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Alejandro Rodrguez
Mdico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Tarragona
Joan XXIII.
Responsable del Grupo de Investigacin Sepsis e infeccin respiratoria grave del Instituto
de Investigacin Sanitaria Pere Virgili.
Profesor asociado de Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona.
Mara Bod
Jefa del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII.
Profesora Asociada de Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona.
Coordinadora Territorial de Trasplantes del Camp de Tarragona i Terres de lEbre.
Marcos Restrepo
Director mdico de la Unidad de Cuidados Intensivos, Texas Veterans Health Care System Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital, Medical Intensive Care Unit (MICU),
San Antonio, Texas.
Importante: Se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la informacin brindada y en describir las prcticas aceptadas por la mayora de la comunidad mdica. No obstante, los autores, traductores, correctores y editores no son
responsables por errores u omisiones ni por las consecuencias que puedan derivar de poner en prctica la informacin contenida
en esta obra y, por lo tanto, no garantizan de ningn modo, ni expresa ni tcitamente, que esta sea vigente, ntegra o exacta. La
puesta en prctica de dicha informacin en situaciones particulares queda bajo la responsabilidad profesional de cada mdico.
Los autores, traductores, correctores y editores han hecho todo lo que est a su alcance para asegurarse de que los frmacos
recomendados en esta obra, al igual que la pauta posolgica de cada uno de ellos, coinciden con las recomendaciones y prcticas
vigentes al momento de publicacin. Sin embargo, puesto que la investigacin sigue en constante avance, las normas gubernamentales cambian y hay un constante flujo de informacin respecto de tratamientos farmacolgicos y reacciones adversas, se insta
al lector a verificar el prospecto que acompaa a cada frmaco a fin de cotejar cambios en las indicaciones y la pauta posolgica
y nuevas advertencias y precauciones. Esta precaucin es particularmente importante en los casos de frmacos que se utilizan
con muy poca frecuencia o de aquellos de reciente lanzamiento al mercado.
Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproduccin parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la
transmisin o la transformacin de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrnico o mecnico, mediante
fotocopias, digitalizacin u otros mtodos, sin el permiso previo y escrito de Ediciones Journal S.A. Su infraccin est penada
por las leyes 11.723 y 25.446.
A Sandra (mi compaera de destino), a mis hijos (mi trascendencia) y a mis padres (mis
fundamentos). Sin ellos, nada podra haber sido finalizado...
A. Rodrguez
A todos aquellos que suean y luchan incansablemente por alcanzar nobles objetivos.
J. L. do Pico
Editores de seccin
Mnica Magret
Emili Daz
ngel Pobo
Colaboradores
Aguinaco Mara Reyes
Auguet Teresa
Albaiceta Guillermo
Barahona Diego
Aramendi Ignacio
Barcenilla Fernando
VIII
Bardaj Alfredo
Blanquer Jos
Cos Elisabet
Escosa Marcos
Colom Helena
Colaboradores
IX
Manzanares Willians
Giannasi Sergio
Ma Alba
Oliva Iban
Rosich Sara
Rosich-Estrag Marcel
Ochagava Ana
Sol Candela
Papiol Elizabet
Pascual-Rubio Vicen
Sol-Violn Jordi
Pellis Anna
Suberviola Borja
Susunaga Paola
Pryluka Daniel
Torrabadella Pau
Ulldemolins Marta
Colaboradores
XI
Vadillo Jordi
Valdez Pascual
Vias Jaume
ndice
Prlogo | XVII
Prlogo | XIX
Prefacio | XXI
Abreviaturas y siglas | XXII
XIV
Asma | 143
Hiponatremia | 178
Hipernatremia | 181
Hiponatremia | 185
Hipernatremia | 187
ndice
XV
XVI
Miscelnea | 379
Prlogo
Es para nosotros, veteranos intensivistas de la prctica asistencial y docente, un gran honor y una enorme satisfaccin presentar este magnfico libro denominado Medicina Intensiva: Bases fisiopatolgicas del tratamiento, realizado
por un grupo tan numeroso como prestigioso de especialistas en Medicina Crtica y Terapia Intensiva de habla
hispana.
Sin duda, los doctores Alejandro Rodrguez, Mara Bod, Jos Luis do Pico y Marcos Restrepo (todos ellos con
una amplia experiencia adquirida en distintos mbitos de Hispanoamrica, como Argentina, Espaa y Estados
Unidos) han sabido no solo seleccionar un magnfico conjunto de autores, sino tambin disear un temario sumamente completo y de gran utilidad prctica para los profesionales del equipo de salud de la Unidad de cuidados
intensivos (UCI).
Los variados temas seleccionados, basados en las alteraciones fisiopatolgicas respectivas, cubren todos los aspectos necesarios para la identificacin del problema y su posterior resolucin mediante fundamentos de gran actualizacin y utilidad prctica.
Temas de especial vigencia, como la fisiopatologa general de los estados crticos, la respuesta inflamatoria, la disfuncin multiorgnica, el metabolismo del oxgeno, la monitorizacin de signos vitales, la fisiopatologa del shock, el
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), los trastornos hidroelectrolticos y renales, las alteraciones agudas
del metabolismo y del tubo digestivo, las alteraciones del sistema nervioso y de la hemostasia, entre otros, han sido
extensamente desarrollados con una interesante y actualizada visin por parte de los autores.
Seguramente estos son los motivos por los que SATI, SEMICYUC y FEPIMCTI comprendieron la importancia de patrocinar esta obra que estimamos ser muy apreciada en todos los pases de la regin iberoamericana.
Sabemos del trabajo ciclpeo que representa la coordinacin editorial de un libro de esta envergadura. Por eso,
felicitamos a los editores principales y, a travs de ellos, a todos los autores por el magnfico esfuerzo realizado y por
la calidad lograda del material que se presenta.
Con total seguridad, esta nueva publicacin ha llegado para instalarse no solo como material de consulta,
sino tambin como herramienta imprescindible destinada a la formacin de generaciones actuales y futuras de
intensivistas.
Jorge A. Neira
Expresidente SATI
Expresidente SPT
Daniel H. Ceraso
Expresidente SATI
Expresidente FEPIMCTI
Prlogo
Nos refera hace unos aos nuestro buen amigo y colega el Dr. Juan Antonio Gmez Rub, humanista y cientfico
(muy conocido tambin en Latinoamrica), en un captulo de uno de los numerosos libros que escribi, y en relacin
con la proximidad clnica de las bases fisiopatolgicas: Con frecuencia cuando estudiamos Medicina creemos que
los conocimientos fisiopatolgicos bsicos adquiridos no tienen una repercusin prctica directa en la atencin de
los enfermos. La Medicina Intensiva, al ser una disciplina muy directamente relacionada con los conceptos fisiopatolgicos bsicos, puede brindar la oportunidad de comprobar la aplicacin prctica de conceptos como perfusin
tisular, gasto cardaco, metabolismo anaerbico, etc. La asimilacin de estos conceptos puede contribuir a establecer
el puente de unin entre las disciplinas bsicas y clnicas, necesarias para en el futuro desarrollar el espritu cientfico del mdico. Tenemos pues que intentar acercarnos ms al metabolismo celular, en cuyo fallo reside la llave que
conduce al shock y al fracaso multiorgnico.
Medicina Intensiva: Bases fisiopatolgicas del tratamiento pretende unir y explicar la relacin existente entre los
trastornos fisiopatolgicos, la clnica y las medidas diagnstico-teraputicas que deben aplicarse en las distintas
situaciones y procesos, de cualquier tipo y condicin, que ocurren en el paciente grave.
Esta obra nace del desvelo de una nueva generacin de intensivistas espaoles y latinoamericanos, con inquietud
cientfica y colaborativa, que tratan de buscar una mejora en la prctica clnica mediante el anlisis de los entresijos
de las alteraciones fisiopatolgicas, como tambin un mejor y ms especfico tratamiento de estas ltimas, que sin
duda redundar en mejores resultados.
La obra dirigida por los doctores Rodrguez, Bod, do Pico y Restrepo, y desarrollada en 11 secciones, con ms
de 70 captulos, y firmada por ms de 115 autores, analiza las alteraciones agudas de la fisiopatologa de distintos
metabolismos y sistemas orgnicos, incorporando en cada seccin apartados relacionados con los sndromes clnicos
resultantes, as como su tratamiento dirigido.
Se trata de una obra basada en una idea loable, ambiciosa, bien planteada y llevada a cabo con gran sentido crtico
y prctico, que cubre todo el espectro de la fisiopatologa del paciente grave e incorpora de forma novedosa aspectos teraputicos basados en las alteraciones detectadas en la fisiologa. En definitiva, estos autores han intentado y
conseguido una mayor aproximacin entre la fisiopatologa, la clnica y el tratamiento.
En los ltimos aos, hemos asistido a una mejora en la tradicional lnea de relacin amistosa y fluida entre
SEMICYUC y FEPIMCTI, y unos de los objetivos entre ambas sociedades cientficas es estimular proyectos de investigacin y lneas formativas que faciliten la mejora del conocimiento entre los profesionales que hablan el mismo
idioma y que se dedican al cuidado del paciente grave. Este libro constituye una oportunidad histrica para el inicio
de esta andadura de colaboracin cientfica mutua, que estamos seguros redundar en una ms solida y ptima
cooperacin cientfica.
Agradecemos desde la SEMICYUC el trabajo desarrollado por este centenar de autores, que tratan de mejorar
nuestros conocimientos en este tpico. Tambin queremos agradecerles a los Coordinadores su excelente trabajo de
coordinacin y direccin, que ha permitido como producto final este excelente y til manual.
Jos Cuat
Presidente SEMICYUC
Cristbal Len
Expresidente SEMICYUC
Soando muy alto alcanzaremos mucho ms. La ciencia no es cara, lo caro es la ignorancia.
Bernardo Houssay (1887-1971)
Primer latinoamericano ganador del premio Nobel de Medicina y Fisiologa - 1947
Prefacio
En estos ltimos aos, la prctica de la Medicina Intensiva ha evolucionado rpidamente de la mano de los numerosos adelantos tcnicos, los cuales permiten la monitorizacin y el control de mltiples parmetros vitales y de
laboratorio. Esta cascada de datos surge, en no pocas ocasiones, de forma desordenada y, en lugar de esclarecer,
solo contribuye a aumentar la confusin reinante sobre los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el paciente. Por eso, es necesario remarcar que estos adelantos tcnico-cientficos solo podrn brindar todo su potencial
y su aplicabilidad si se plantean dentro de un marco de racionalidad que requiere necesariamente la conjuncin del
conocimiento cientfico y la experiencia clnica para la seleccin de aquellos conceptos que resulten slidos y esencialmente tiles para nuestra labor docente y asistencial.
Medicina Intensiva: Bases fisiopatolgicas del tratamiento pretende revisar desde la ptica de una aplicacin prctica
aquellas caractersticas fisiopatolgicas que, no por inespecficas, dejan de ser extremadamente complejas para dar
lugar a la implementacin de un tratamiento ms racional en diversas entidades nosolgicas de gran inters. Con
nuestra obra no buscamos otra cosa que llamar la atencin sobre la importancia de conocer la fisiologa con la finalidad de comprender de forma adecuada la enfermedad y, tal vez, generar en el lector la inquietud de profundizar en
temas que exceden los objetivos de este texto. Si al menos logramos esto, podremos sentirnos satisfechos de haber
podido editar, con todo el esfuerzo que ello impone, algo ms que simplemente un nuevo libro de Medicina.
Deseamos agradecer a SEMICYUC, SATI, FEPIMCTI y URV por el apoyo institucional brindado a esta obra,
y a Ediciones Journal por creer (en una fra Buenos Aires invernal) en este proyecto (o ms bien, sueo) a pesar de
ser tiempos para la desesperanza. Finalmente, queremos agradecer de forma muy especial a cada uno de nuestros
colaboradores, quienes no han rechazado el convite y se han erguido, de una u otra manera, como el nima que
todo libro necesita.
Los editores
XXII
Siglas y abreviaturas
AMPc
AMP cclico
AP
Arteria pulmonar
AT-III
Antotrombina III
ATB
Antibiticos
ATP
Adenosina-trifosfato
AV
Aurculo-ventricular
AVP
Arginina-vasopresina
BNP
CaO2
CARS
COX-2
Ciclooxigenasa 2
CPT
CRF
CvO2
DAMP
DMO
Disfuncin multiorgnica
DO2
Disponibilidad de oxgeno
dPmx
DvaCO2
EFNa
ELWI
EPAP
ETE
Ecocardiografa transesofgica
EVLW
FC
Frecuencia cardaca
FEM
FiO2
FSC
FV
Fibrilacin ventricular
GC
Gasto cardaco
GCS
GEDI
GEDV
GEF
GH
GHRH
GI
Tracto gastrointestinal
HAD
Hormona antidiurtica
Hb
Hemoglobina
HNF
Heparina no fraccionada
IAM
IFC
IGF-1
IPAP
Presin inspiratoria
IRVS
ITBI
Siglas y abreviaturas
ITBV
ITTV
LPA
MARS
MO
NIRS
OPS
PaCO2
PAF
PAI
PaO2
PAOP
PAS
PAS
PBV
PCO2
PEEP
PIT
Presin intratorcica
PMAP
PO2
PP
Presin de pulso
PRR
PTV
PvO2
PVPI
QSS
RAA
Eje renina-angiotensina-aldosterona
ROS
RR
Riesgo relativo
rSO2
rTTPa
RV
Retorno venoso
RVS
SatO2
Saturacin de oxgeno
SDRA
SIRS
StO2
SvcO2
SvO2
TA
Tensin arterial
TAD
TAM
TAS
TCE
Trauma craneoenceflico
TEP
Tromboembolismo pulmonar
TFPI
Siglas y abreviaturas
TNF
TTPA
TV
Taquicardia ventricular
TVP
UCI
VAFO
VC
Capacidad vital
VCI
VCS
VD
Ventrculo derecho
VEF1
VEF1 / CVF
VFDVD
VFDVI
VI
Ventrculo izquierdo
VM
Ventilacin mecnica
VNI
VO2
Consumo de oxgeno
VR
Volumen residual
Vt
VVS