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1.

INTRODUCCIN:

Una de las razones ms habituales por las que los pacientes solicitan tratamiento en el
servicio de urgencias es el dolor abdominal y las molestias abdominales. Las
patologas gastrointestinales ms frecuentes pueden amenazar la vida y requieren en
algunos casos tratamiento quirrgico de urgencia.
La apendicitis es una de las causas ms comunes de ciruga abdominalde
emergencia, generalmente ocurre despus de una obstruccin del apndice por heces
o por un cuerpo extrao. Se ha descrito una incidencia anual de 1,33 casos por mil
hombres y 0,99 casos por mil mujeres.DONDE? FUENTE
Las peritonitis son causadas por la introduccin de una infeccin proveniente de una
perforacin del intestino; tal como la ruptura del apndice o de un divertculo.
La apendicitis, la obstruccin intestinal, la colostoma y la peritonitis forman parte de
las enfermedades ms frecuentes de los rganos abdominales. Todas requieren una
intervencin quirrgica.
La apendicitis aguda es la causa ms comn de peritonitis localizada en el hombre. El
mecanismo causal aceptado actualmente y definido por Zwalemberg en 1905 implica
fenmenos obstructivos de la luz apendicular como el mecanismo fisiopatolgico
bsico de la entidad. Wilkie, en 1930, reprodujo en forma experimental el cuadro de
apendicitis gangrenosa introduciendo

materia fecal y ligando el extremo cecal en

apndices de conejos. Posteriormente, a finales de 1940, Wangesteen estudiando


sistemticamente la anatoma y fisiologa comparada del apndice en diversas
especies, concluy que la apendicitis aguda suele estar causada por obstruccin
proximal del apndice, ocasionndose el fenmeno conocido como Sndrome de Asa
Cerrada.
Esta situacin, ms frecuente

en la juventud y que se manifiesta por signos y

sntomas vagos que pueden ser atribuidos a mltiples situaciones relacionados con
diferentes sistemas , desconcierta al enfermo y allegados retardando con relativa
frecuencia la consulta al profesional de la salud, permitiendo que la entidad progrese a
etapas ms avanzadas, llegando a las etapas de perforacin y contaminacin
peritoneal.

2. OBJETIVOS:
Proporcionar cuidados de enfermera al adulto con afecciones
gastrointestinales: apendicitis, peritonitis, aplicando el proceso de

enfermera en los tres niveles de prevencin.


Desarrollar actitudes, habilidades y destrezas en el cuidado de
enfermera en el adulto con apendicitis, peritonitis, obstruccin intestinal
y colostoma.

APENDICITIS
ANATOMIA
El apndice es una saliente en forma de de 5-10cm que protruye del ciego,
con su base adherida a l en la confluencia de la teniacoli al continuarse
sobre el ciego formando una capa muscular longitudinal externa completa.
El dimetro de su luz es pequeo, en promedio alrededor de 7 mm.
El apndice surge de un sitio bastante constante del ciego, pero su
posicin en el abdomen varia con la del ciego; el cuerpo del apndice
puede encontrarse detrs del ciego (retrocecal), en la fosa ilaca o pelvis o
en posicin paracecal o paraileal.
La arteria del apndice corre cerca del extremo libre del mesoapndice y
llega hasta la punta; las venas drenan al sistema venoso portal y su epitelio
es similar al del colon con glndulas tubulares y criptas de Lieberkuhn. El
tejido linfoide es prominente en las capas mucosa y submucosa del
apndice abarcando ms de la mitad de su superficie en un
transversal en los paciente ms jvenes. Al avanzar

corte

la edad esto

disminuye y apenas si se ve en etapas posteriores de la vida. Al nacimiento


se encuentran slo pequeas cantidades del tejido linfoide, pero se va
incrementando y alcanza su mximo desarrollo al principio de la
adolescencia. PRECISAR, RESUMIR ES SOLO UN RECORDAR

DEFINICIN
La apendicitis, una enfermedad inflamatoria del colon, se refiere a la
inflamacin del apndice vermiforme, que se localiza en el vrtice del
ciego.

En el adulto el apndice vermiforme mide 9 10 cm; se implanta en el


borde inferior del ciego a unos 3cm. Su situacin es variable: interna
ascendente, descendente interna, anterior o posterior (retrocecal).

I.

Patogenia: ESPECIFICAR ------

-----

Las aglomeraciones de materia fecal de poco tamao o la hipertrofia


del tejido linfoide reducen de manera significativa su luz, provocando
oclusin y stasis distal. La multiplicacin bacteriana contina y esto,
unido a la secrecin de la mucosa, causa un rpido aumento de la
presin intraluminal . Sigue progresando la oclusin venosa , se
trombosa la arteria del apndice, que es una arteria terminal y hay
isquemia y gangrena del apndice.
a obstruccin mecnica es causada con mayor frecuencia por un
fecalito que se impacta en la base del apndice. Los fecalitos son
aglomeraciones de materia fecal y se encuentran en cerca del 40%
de los pacientes con apendicitis aguda, mientras que su presencia
aumenta del 90% en los pacientes con rotura de apndice
gangrenado.
La hipertrofia de los abundantes agregados linfoides intramurales ;
esta hipertrofia posiblemente es causada por una infeccin viral
intercurrente. Esto hace ms creble la frecuente , pero anecdtica
observacin de que existe una incidencia estacional o epidmica de
apendicitis;
Con menor frecuencia la obstruccin se debe a restos de vegetales,
lombrices intestinales o cuerpos extraos ingeridos.
En otros casos puede deberse a un tumor y la apendicitis hace que se
descubra un adenocarcinoma del ciego o cncer del apndice que
disminuye su luz.
TIPOS

En el medio estancado de las primeras fases de la apendicitis, prolifera el


nmero de microorganismos y aumenta su virulencia con la consiguiente
invasin de la pared isqumica del apndice; as se desarrolla la apendicitis
infecciosa. La inflamacin se extiende por la pared del apndice hacia la
serosa; el examen histolgico muestra edema submucoso y congestin de
los vasos con bacterias en la pared del apndice, infiltracin leucocitaria y
ulceracin de la mucosa; esto se denomina apendicitis catarral aguda o
apendicitis focal.
retrocecal
El exudado inflamatorio de la apendicitis se acumula en la cavidad
peritoneal adyacente al apndice. En la misma regin se desarrolla una
peritonitis localizada; sin embargo, los cultivos del lquido de esta regin
generalmente son estriles en los estados iniciales de la apendicitis.
Mientras el cuadro anterior va evolucionado, el epipln recibe un estmulo
para envolver al apndice inflamado para tender a localizar mecnicamente
el proceso inflamatorio y cualquier absceso que pudiera estarse formando.
Uno de los hallazgos operatorios ms tempranos es el apelmazamiento del
epipln sobre el apndice.

Al progresar la obstruccin del apndice la presin intraluminal sigue


aumentando y el apndice mismo aumenta de volumen por edema
inflamatorio de las paredes y acumulacin de pus. Al examen microscpico
se observa pus en las paredes y en el interior de la luz; esto se llama
apendicitis supurada aguda. Cuando se presenta un infarto se desarrolla
una apendicitis gangrenosa. Las reas infartadas permiten el paso
relativamente libre del material infectado a la cavidad peritoneal adyacente
y finalmente se abran o rompen; este estadio de la enfermedad se
denomina apendicitis rota o perforada.
Aquellos pacientes, en especial aquellos con apendicitis ms avanzada y
peritonitis generalizada, desarrollan abscesos en otros sitios del abdomen,
por lo general en el espacio plvico o en el espacio subfrnico derecho.
Antes de que se trate la apendicitis con ciruga temprana, una complicacin
frecuente era la flebitis portal y la diseminacin venosa de la infeccin
causaba abscesos hepticos. Ahora esto es raro, pero en una poca esta fue
la causa ms frecuente de los abscesos hepticos.

II.

ETIOLOGA / EPIDEMIOLOGA:
La apendicitis es un proceso secundario a la obstruccin de la luz del
apndice (fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linftico). La
obstruccin y la acumulacin de moco distienden el rgano con la
consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente
isquemia. La obstruccin estimula la proliferacin y virulencia de
grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y
licuefaccin.
Los fecalitos o apendicolitos resultan de la acumulacin de material fecal y
sales inorgnicas en el lumen, son una causa frecuente de obstruccin y

estn presentes en 11% de los pacientes con apendicitis aguda segn las
series9-10. RETIRAR YA ESTA
Hasta 7% de la poblacin general se ve afectada por esta patologa. La
mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos de edad y es infrecuente
en menores de 5 y mayores de 50 aos. El sexo masculino tiene una
incidencia de 20% ms. Es rara en los extremos de la vida, pero tiene
mayor mortalidad por la dificultad diagnstica y por peor respuesta
inmunolgica.UNIR EN NANTERIOR
III.

Bacteriologa:INCLUIR EN DEFINICIN
La flora de un apndice inflamado es polimicrobiana , compuesta
principalmente por microorganismos anaerobios, en particular de la
especie bacteroides. La flora aerobia ms frecuente est compuesta por
EscherichiaColi y Streptococcus. En cerca de la mitad de los pacientes las
muestras de lquido peritoneal que rodea al apndice inflamado muestran
crecimiento de bacterias. En el 78% de estos cultivos se encuentran
Bacteroides y es ms fcil aislar microorganismos de los apndices
perforados.

IV.

FISIOPATOLOGA: UNIR CON CLASIFICACIN, RESUMIR


El episodio inicial de la apendicitis aguda parece ser la obstruccin por
clculos, pero es una cuestin controvertida. Las teoras ms aceptadas
parecen ser la obstruccin por heces, las enfermedades neoplsicas, las
adherencias o los cuerpos extraos que dan lugar a una infeccin
bacteriana. En las fases iniciales, el apndice puede estar slo ligeramente
inflamado; pero a medida que avanza la enfermedad, aparece hiperemia,
caliente y cubierta por exudado. Esto se sigue de un incremento de la
presin intraluminal, una disminucin del drenaje venoso, trombosis,
hemorragias, edema e invasin bacteriana de la pared del apndice.
En

las

ltimas

fases,

aparece

gangrenoso

puede

perforarse.

Microscpicamente, el cuadro va desde los cambios inflamatorios agudos,


con ulceraciones mucosas superficiales. El aumento de la presin
intraluminal, la hinchazn transmural y la inflamacin acaban por
comprometer la arteria apendicular terminal y provocan la perforacin.

IV.1. ESTADOS:
Apendicitis congestiva o catarral:
La enfermedad comienza con un apendicitis catarral aguda,
una inflamacin de la mucosa acompaada de edema e
hiperemia; as como proliferacin del epitelio glandular.
Este estado puede desaparecer de forma espontnea. Si la
inflamacin se extiende incluso hasta la submucosa, se llega
a un estado ulcerativo, en el que el rgano se enrojece, se
engruesa y aumenta de tamao.

Apendicitis congestiva o catarral

Apendicitis flemosa o supurativa:


La mucosa est muy edematosa y muestra innumerables
erosiones y ulceraciones.
La luz del apndice se ve rellena de moco y pus, en la
serosa se van depositando capas fibrinosas y en el
mesoapndice

aparecen

todos

inflamacin peritoneal aguda.

los

signos

de

una

Apendicitis gangrenosa o necrtica:


Corresponde a una apendicitis gangrenosa, se forman
lceras y necrosis en la pared del rgano, que con la
extensin progresiva de la infeccin y la

isquemia

secundaria a la edema, producen trombosis de la pared


celular.
En esta fase se puede producir una perforacin del rgano
que originar una peritonitis difusa.

VI.DIAGNSTICO:

CLNICO
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la
historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras
pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en de cbito,
ecografa abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin
de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la
mitad inferior delaregin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por
ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le
superponen calambres intermitentes.[]Luego desciende hasta localizarse
en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el
ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los


signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis.

6.1 Signos diagnsticos:


6.1.1 Signo de Cope:
Consiste en la secuencia dolor abdominal, vmitos alimentarios y
febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca
derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la
presin leve de una palpacin superficial.
6.1.2 Signo de Rovsing:
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir
dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual
describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos
usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el
colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior
derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. La
presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del
gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas
al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se
produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio,
conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio
derecho, Signo de Cheig.

6.1.3Signo del Psoas:


A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del
llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con
la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el
foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma
haciendo que el paciente se acueste en decbito supino
mientras que el examinador lentamente extienda el muslo
derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es
positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este
signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de
absceso del psoas.

6.1.4Signo del obturador:


Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en
contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis,
causando irritacin del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera
hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en
posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es
positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en
el hipogastrio.

6.1.5Escala de Alvarado:
La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se
incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones
clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de
puntuacin denominada la Escala de Alvarado.

Sntomas

Puntaje

Dolor migrante fosa ilaca derecha

1 punto

Anorexia

1 punto

Nusea y vmitos

1 punto

Signos
Dolor en la fosa ilaca derecha

2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin

1 punto

Fiebre

1 punto

Laboratorio
Leucocitosis

2 puntos

Neutrfilos inmaduros

1 punto

Puntaje total

10 puntos

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente


sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 56 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir
la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la
apendectoma.

AYUDAS DIAGNSTICAS: ECOGRAFAS, EXAMENES LABORATORIO.


HEMOGRAMA COMO ESTA? ES INFECCIOSO CON LEUCOCITOSIS
CONOCIDO COMO DESVIACIN IZQYUIERDA.

VII. Apendicitis de Diagnstico Complicado (Difcil, Tardo) SOLO MENCIONAR

- Nios: La apendicitis en lactantes es una entidad rara debido a que la luz es amplia
hasta los dos aos de edad pero no infrecuente, en la literatura mdica existen
descritos casos de apendicitis en recin nacidos e incluso en prematuros. Su
frecuencia asciende en pico desde los dos aos hasta los once, luego declina hasta
los quince para disminuir rpidamente a partir de esa edad. El problema ms serio
para diagnosticarla es la dificultad de realizar el examen semiolgico especialmente si
el nio an no puede expresarse, esto produce demora en la operacin haciendo que
la morbi-mortalidad sean mayores en nios de edad preescolar que en los mayores de
5 aos. Es clsico el estudio de Jackson realizado en nios hasta los 12 aos con
apendicitis aguda donde el 50% ya tenan un apndice perforado en el momento del
ingreso. Por lo tanto es importante reconocer y tener alta sospecha de apendicitis
aguda en nios pequeos cuyo cuadro clnico es atpico. El frecuente cambio de dolor
observado desde el epigastrio al cuadrante inferior derecho en los adultos rara vez es
visto siendo mucho ms frecuente encontrar un dolor generalizado y si a esto se
acompaa sensibilidad y defensa localizada en la fosa iliaca derecha hay enorme
probabilidad se trate de una apendicitis aguda.
Ancianos: La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano flucta entre el 3 y 10%
del total de apendicitis diagnosticadas. En este grupo de pacientes, la apendicitis tiene
un peor pronstico que en las otras edades, primero por tener en la mayora de los
casos enfermedades sobreaadidas y en segundo lugar por estar relacionado con una
mayor incidencia de perforaciones apendiculares en el momento operatorio, del 32 al
70% del total de apendicitis operadas.
En el diagnstico clnico de estos pacientes hay un hecho fundamental que debe
tenerse en cuenta y es que la enfermedad puede empezar en una forma insidiosa con
dolor poco intenso y temperatura normal o poco elevada. Generalmente existe
parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los sntomas ms frecuentes, a
tal punto que hace pensar se trate de una obstruccin intestinal. Esta evolucin
silenciosa y solapada ensombrece el pronstico en las personas de edad.
Embarazo :La frecuencia con la que se presenta la apendicitis aguda en al embarazo
es similar a cualquier persona no grvida y su distribucin es igual por cada uno de los
trimestres. El diagnstico de apendicitis durante el primer trimestre puede confundirse
con signos y sntomas observados normalmente en el embarazo como dolor, nausea y
vmitos lo que generalmente retrasa el diagnstico.
La apendicitis es la complicacin no obsttrica ms comn del embarazo y se observa
en aproximadamente uno entre 1.500 nacimientos. En los perodos iniciales del
embarazo, el dolor provocado es similar al observado en pacientes sin embarazo,
luego segn crece el tero durante segundo y tercer trimestre, la posicin del apndice
tambin se eleva, haciendo an ms difcil el diagnstico. La leucocitosis, asociada
con apendicitis puede ser confundida con la leucocitosis fisiolgica observada durante
el embarazo o puerperio. El diagnstico diferencial es complejo, siendo la presencia de
infecciones urinarias una de las patologas no quirrgicas ms frecuente en la
embarazada superior al 30% y en la cual siempre hay que estar alerta para no
demorar el tratamiento.
VIII. Complicaciones.

.Complicaciones de la apendicitis aguda.


Preoperatorias

Postoperatorias

- Plastrn apendicular caliente.


- Plastrn apendicular fro.
- Peritonitis generalizada.
- Sepsis.
- Muerte.

- leo posquirrgico.
- Infeccin del sitio operatorio I.S.O.
- Dehiscencia del mun apendicular.
- Fstula cecal
- Abscesos intraabdominales.
- Obstruccin intestinal por bridas.
- Sepsis.
- Muerte.

).
IX. VALORACIN: DATOS OBJETIVOS SUBJETIVOS

Dolor abdominal localizado o generalizado con una evolucin de 12 a 48 y que


puede estar en epigastrio o en el flanco derecho del abdomen y regin
periumbilical.

Anorexia

Nuseas y vmitos

Positividad de los signos de Mc Burney, Aaron, Rovsing y psoas.

Fiebre de 37,2C a 38,9 C, si no hay perforacin del apndice , y una cifra


mayor, en caso de perforacin del apndice el paciente posiblemente
presentar:
Dolor de rebote a la palpacin.
Desaparicin de ruidos intestinales.
Rigidez abdominal.

X. CUIDADOS DE ENFERMERA SEGN NIVELES:


Control de las constantes vitales.
Colocar un catter intravenoso.
Extraer sangre
hematimetra.

para

analticas,

hemograma

completo,

electrolitos

Introduccin de sonda nasogstrica y posiblemente comenzar la aspiracin ,


por orden mdica.
Colocar al paciente en posicin Fowler para disminuir el dolor y que tenga la
mayor comodidad posible.

Muchas ocasiones no se administran analgsicos o se reduce su


administracin para evitar la enmascaracin de los sntomas de perforacin.
El paciente permanecer en ayuno.
Si se confirma el diagnsticos de apendicitis, el paciente ser sometido a una
intervencin quirrgica ( apendicectoma).
Prepare al paciente para la intervencin segn el protocolo.
Administrar antibioterapia profiltica segn rdenes mdicas.
Reduzca la ansiedad del paciente y familiares:
o

Aclarndole las posibles dudas que tenga.

Informndole del proceso de la intervencin y postoperatorio.

Actuaciones y observaciones en el postoperatorio:


Valorar los signos vitales.
Control de temperatura para observar posibles signos de infeccin.
Administrar antibiticos y analgsicos segn rdenes mdicas.
Control de drenajes si tiene.
Observar el contenido aspirado de la sonda nasogstrica.
Evaluar las funciones del aparato gastrointestinal , comprobando los ruidos
intestinales, expulsin de gases por el ao y defecaciones , signos de que ha
recuperado la actividad de los intestinos.
Observar al paciente en busca de signos de infeccin : Incremento de
leucocitos, fiebre, dolor pueden denotar la aparicin de peritonitis o la
formacin de un absceso quirrgico.
Revisar el apsito para identificar el drenaje de la herida y cualquier lquido que
puede denotar la presencia de infeccin.
Evitar las complicaciones pulmonares, estimulando al paciente a toser,
realizando respiraciones profundas y cambios de posicin.
Orientar al paciente de la conveniencia de la realizacin de la tcnica de
sujecin del abdomen con las manos, para as aminorar la tensin que impone
la tos u otro esfuerzo en la incisin quirrgica.
De ambulacin del paciente lo ms pronto posible, por lo regular en 12 a 24
horas.
Se comenzar con la tolerancia de lquidos por boca segn rdenes mdicas.

VALORAR APSITOS , CFV,BALANCE HDRICO, DIURESIS, DEAMBULACIN


PRECOZ-. ANALGESIA DIETA POS OPERATIA.

PERITONITIS

I.

DEFINICION:
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado
de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin
bacteriana, necrosis local por la perforacin de un rgano hueco en el
abdomen en la cual escapa lquido y sangre a la cavidad peritoneal al
que normalmente es estril.

II.

ETIOLOGA / EPIDEMIOLOGIA:
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
a) Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones
agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas,
diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc.
Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o
traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.
b) Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c) Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
d) Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas):
escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina,
etc.

Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia


habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor,
tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1. Va Directa o local: En donde la contaminacin puede tener lugar
por:
a) Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o
traumtica,
b) Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier
vscera,
c) Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.

Habitualmente la mortalidad oscila entre un 20-40% por la peritonitis


primaria en s, aunque aumenta de manera global por la situacin de la
propia enfermedad causal de la peritonitis. Los pacientes con PBE del
cirrtico han mejorado su pronstico en los ltimos aos por 2 causas:
1) Es mejor conocida y se hace por tanto un diagnstico ms precoz, 2)
Las pautas antibiticas son ms eficaces. Los pacientes con peor
pronstico

tienen

encefalopata

insuficiencia
hemorragia

renal,

digestiva

hipoalbuminemia

severa,

acompaando

cuadro

al

peritontico.

III.

FISIOPATOLOGA:
La fisiopatologa en la peritonitis es bastante sencilla. Cuando se
produce la irritacin peritoneal, se produce una respuesta inflamatoria a
ese nivel en la que participan mastocitos; y la histamina, provocando en

conjunto una gran vasodilatacin a ese nivel, que facilita el paso de


lquido al intersticio. Se produce as el fenmeno del tercer espacio,
desde donde el lquido pasar a la cavidad abdominal y al interior del
intestino, provocando una hipovolemia marcada (en la cavidad
abdominal se puede llegar a albergar hasta 10 litros de lquido).
Por otra parte, tambin se pierde la barrera intestinal y peritoneal,
facilitando as el paso de bacterias al torrente circulatorio, lo que
conducir a una situacin de sepsis. Se producirn alteraciones en el
funcionamiento de diferentes rganos: disminuye el gasto cardaco por
la hipovolemia, hay taquicardia, oliguria, acidosis metablica y acabar
por llevar aun fallo multiorgnico.

IV.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS:
La peritonitis se puede clasificarse de las siguientes maneras:
a) POR SU EXTENSIN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas: Como su nombre lo indica son
aquellas que se localizan en un determinado espacio a
consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por
ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.
Generalizadas, Difusas o Propagantes:Localizadas en toda la
cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica
inicialmente circunscrita.

b) POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:


Spticas:Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de
bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las
ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram
negativos (Escherichiacoli) y anaerobios (Bacteroidesfragilis) y
de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Aspticas:Se deben a irritacin del peritoneo por causa no


bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la
cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas
con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o
almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre,
bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales
casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est
infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la
peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se
torna infecciosa.
c) POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU
ORIGEN: Pueden ser:
Primarias (no causa intraabdominal, monobacteriana):Peritonitis
de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en
sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los
organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o
neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por
medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a
travs del tracto genital femenino.
Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana):Son entidades
que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea
traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La
peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de
mucha

gravedad.

Generalmente

son

polimicrobianas.

d) POR SU EVOLUCIN: Pueden ser:


Agudas: Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis
secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice,
agudos:

infecciosos,

perforacin

de

vscera

hueca,

estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo


corto y evolucin rpida.

Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero


cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin,
ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa,
actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las


bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad
peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:
a) Respuesta Primaria:
Inflamacin de la Membrana: El peritoneo se torna hipermico,
hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de
electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los
neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas
mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia
radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina
que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias
para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas
se hacen fibrosas y firmes.
Respuesta Intestinal:Ante la injuria se produce parlisis intestinal
con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).
Hipovolemia:Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes
cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces
comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona
(reteniendo sodio y eliminando potasio).

b) Respuesta

Secundaria:

(Fallas

organismo por manejo tardo).

diferentes

niveles

del

Respuesta Endocrina:El paciente se encuentra plido, sudoroso


y taquicrdico.
Respuesta Cardiaca:Disminuye el retorno venoso y la Presin
Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto
cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general.
Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el
miocardio

alteracin

en

la

contraccin

cardiaca.

Respuesta Respiratoria:Hiperventilacin con disminucin de la


Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del
diafragma).
Respuesta

Renal:Disminuye

la

filtracin

glomerular

por

disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce


mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.
Respuesta Metablica:Se altera el metabolismo de los hidratos
de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia
V.

a anaerobio y hay aumento de cido lctico.


DIAGNSTICO:
-CLNICO
La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y
para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

El dolor abdominal,

La contractura muscular, y

Los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica
en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este
cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor
abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros
peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo
temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas.

V.1

Signos Fsicos:
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es
imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando
no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general
pueden presentar:
a) Apariencia general o aspecto:El paciente generalmente se
encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las
piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el
dolor.
b) Shock:Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y
luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de
perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central
disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido
y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato
disminuido (acidosis metablica).
c) Temperatura:Puede ser muy variable, al principio puede ser
normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave
significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.
d) Pulso:Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio
lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.
e) Respiraciones: Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea).
De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y
del diafragma.
f)

Apariencia de la Lengua:Saburral y hmeda al principio y luego


seca y acartonada.

g) Ictericia
En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para
el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se
puede encontrar mediante la:

INSPECCIN:Tenemos un abdomen con ausencia o marcada


disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El
paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el
dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente
es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones
quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo
la distensin ser tambin mayor.
AUSCULTACIN:Los ruidos intestinales aislados conservados
en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio
abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el
leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio
sepulcral en el abdomen.
PALPACION:Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al
paciente que miccione o defeque previamente si es posible para
detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la
presencia

de

alguna

masa

lquido

anormal.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:

Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.

Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.

Los EXMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO.


ECOGRAFA. RADIOGRFIS.
INCLUIR EN DIAGNSTICO: MDICO ORDENAR
El doctor puede pedir las pruebas de laboratorio siguientes:
Cuenta completa de la sangre

para determinar sus

leucocitos o glbulos blancos.


Radiografa de trax (porque la pulmona en el pulmn
derecho

ms

abdominal).

bajo

puede

tambin

causar

dolor

Examen de la orina, generalmente para descartar una


infeccin de vas urinarias, que simulan los sntomas de
apendicitis.
Un anlisis de sangre evidencia un incremento moderado en el recuento
de glbulos blancos, en respuesta a la infeccin.
El diagnstico se basa en los hallazgos de la exploracin fsica.
VALORACIN

VER MANIFESTACIONES FUE CONSIDERADO EN SIGNOS

FSICOS-

I.

CUIDADOS DE ENFERMERA SEGN NIVELES


NIVEL PRIMARIO
-NO COLOCAR ENEMAS ANTE UN DOLOR ABDOMINAL POR EL
RIESGO DE PERFORACIN INTESTINAL.
NIVEL SECUNDARIO
Es necesario indicar al paciente sobre:
a) La higiene:

3. VALORACIN: ANTES DE CUIDADOS DE ENERMERA


A) DATOS OBJETIVOS:

En la apendicitis :
Vmitos, anorexia, fiebre, distencin abdominal, aumento de la presin
intraluminal, disminucin del drenaje venoso, trombosis, edemas y
ruidos intestinales bajos.

En la peritonitis :

Distensin del abdomen, fiebre, palidez, diaforesis, taquicardia,


hipotensin arterial y respiraciones superficiales y rpidas.

B) DATOS SUBJETIVOS:
DOLOR:

En la obstruccin se debe a actividad peristltica aumentada.

En la apendicitis se debe a la presencia de


proceso

inflamatorio

en

la

fosa

derecha.

En la peritonitis se debe a la infeccin.

NUSEAS

Nuseas sin vmitos. Nuseas con vmitos.

ilaca

un

C) DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Apendicitis:
Dolor relacionado con la inflamacin.
Elevado riesgo de infeccin relacionado con la rotura del apndice.
Peritonitis:
Dolor abdominal relacionado con la obstruccin intestinal.
Apendicitis Y peritonitis :
Dficit de conocimientos relacionados con el proceso patolgico, la
intervencin quirrgica y su tratamiento.
Dficit

de

volumen

de

lquidos

relacionado

con

prdidas

alimenticias por vmitos.


Riesgo de aspiracin relacionado con los vmitos.
Alteracin del intercambio gaseoso derivada de la distensin.
Alteracin de la nutricin: inferior a las necesidades orgnicas en
relacin con los vmitos y la obstruccin.
Ansiedad

relacionada

con

la

intervencin

hospitalizacin.

4. EJECUCIN:

A) PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN:

quirrgica

No hay manera de prevenir estas enfermedades. Sin embargo es menos


comn en la gente que come alimentos que contienen fibra y que son ms
digeribles tales como vegetales y frutas crudas.
Es importante remarcar la necesidad de tomar alimentos que contengan
abundante fibra como son frutas, verduras, legumbres, etc., que permitirn
un trnsito digestivo adecuado as como, una regularidad en las
deposiciones.
Al principio y debido a los cambios en la alimentacin tambin puede
producirse estreimiento. En estos casos lo mejor es tomar zumos y
verduras, no se aconseja el uso de laxantes excepto cuando se los
aconseje su especialista.
La fibra ayuda a regularizar el trnsito intestinal al aumentar el volumen
de las heces.

INCLUIR EN DIAGNSTICO Y TRATMIENTO


TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS:
A no ser que est francamente contraindicado, el nico tratamiento de la
apendicitis aguda es el uso profilctico de antibiticos (cefuroxima o el
metronidazol)y la extirpacin quirrgica del apndice. Dado que la
mortalidad se corresponde con la perforacin y sta con la duracin de
los sntomas, el diagnstico y la apendicectoma precoces son
fundamentales para obtener la morbilidad y mortalidad ms bajas
aceptables.
Cuando la intervencin se lleva a cabo al comienzo de la afeccin en un
individuo por lo dems sano, la mortalidad slo es ligeramente superior
a la que se asocia a la anestesia general.
Si la perforacin es muy probable, se inicia la aspiracin nasogstrica y
se administran antibiticos.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO :Extirpacin del
apndice.

INCLUIR EN CUIDADOS DE ENFERMERA


NIVEL PRIMARIO
prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda
secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo


de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:
Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de
una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin
cuadro de obstruccin o fiebre.
Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en
las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis.
Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.
Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

NIVEL SECUNDARIO ORDENAR SEGN PASOS QUE UDS. CONOCEN

PLAN DE CUIDADOS: VER REFERENCIAS DE ENFERMERA, IR A BIBLIOTECA


DE ENFERMERA, VER LIBROS DE ENFERMERA
REFORMULAR
El enfermo empieza a caminar el primer da del postoperatorio y puede
ser dado de alta el tercero o quinto das, si no hay problemas. Si se ha
producido un absceso o una peritonitis, la estancia en el hospital ser
ms prolongada. Este enfermo puede tener drenajes y una sonda
nasogstrica y precisar antibiticos intravenosos durante unos 5 das.
Controlar el volumen de lquidos y el equilibrio electroltico, as como los
signos y sntomas de infeccin. La herida se puede dejar abierta con
instruccin para cambiar el apsito varias veces al da. Durante el
cambio del mismo, se valoran la cicatrizacin y los signos de infeccin.
Si el enfermo es dado de alta antes del cierre total de la herida,
ensearle a l o a su familia a cambiar el apsito y a valorar la herida.

II.

EVALUACION:
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS:
La complicacin principal de la apendicitis es perforacin del apndice, que
conduce a peritonitis o formacin de absceso.

Peritonitis.
La frecuencia de perforacin es de 10 a 32%, y es mayor en nios pequeos y
en ancianos. Por lo general ocurre a 24 horas de iniciado el dolor con sntomas
como fiebre de 37.7 C o mayor, aspecto txico y dolor abdominal continuo.

COMPLICACIONES DE LA PERITONITIS:
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo
plazo TARDAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
a) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente.
Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista
fisiopatolgico son bsicamente tres:

P.A. Sistlica menor de 90mmHg.

P.V.C. menor de 7 cm de H20.

Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:
Hematocrito disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.

b) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto


y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en
respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre
que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia
pulmonar.
c) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la
velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el
postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los
cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da
en las primeras 48 horas.
d) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y
Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena
porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e
ictericia.
e) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida
quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas.

Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora


de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un
clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se
manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde
seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las
representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente
abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por
induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas
del proceso.
Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como


resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las
catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de
localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin,
las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la
gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares
ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios:

Subfrnico o Subdiafragmticos
Subhepticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesoclicos
Interasas
En parietoclicos derecho e izquierdo
En fosas ilacas derecha o izquierda

Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES


INTESTINALES; aunque debe reconocerse que stas pueden darse en
cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms
frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos
aos despus de ocurrido el suceso.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

BEARE / MYERS: Enfermera mdico quirrgico. 3 ed. Volumen III. Ed.:


Mosby Espaa.

C. SMELTZER, Suzanne / G. BARE, Brenda: Enfermera mdico quirrgico.


10 ed. Ed.: Mc Graw Hill Interamericana S.A de C.V. Mxico..

Brunicardi, F. Captulo 27: Intestino delgado.. Schwartz: Principios de ciruga


(8va edicin).

D.O. Potter M.B. Rose: Urgencias en Enfermera Interamericana.

LilliamSholtis Brunner: Enfermera Medico Quirrgica 6ta edicin. Volumen 1


Interamericana.M.c Graw-Hill.

Pamela Kidd / Patty Sturt:Urgencias en Enfermera Volumen 1. HarCourt /


Ocano.

Beare / Myers.: El tratado de Enfermera Mosby / Mosby / Doyma Libros


Volumen 4.

LINKOGRAFA

http://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis

http://www.mamut.net/homepages/Chile/1/17/usachcirugia/clase
%20apendicitis.pdf

http://www.medicinageneral.org/revista_110/pdf/662-669.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/signos.pdf

ENFERMERA EN SALUD ADULTO I


CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON APENDICITIS Y
PERITONITIS
SITUACIN SIMULADA

El joven A.M.P de 27 aos de edad ingres al servicio de emergencia en posicin


antlgica, refiriendo dolor abdominal por un da, motivo por el cual acude a un Policlco
XX le administran antiespasmdico, presento: ojos hundidos, piel y mucosas resecas,
nauseoso lleg al vomito, abdomen muy doloroso, rgido, ausencia de ruidos
hidroreos, orina color t cargado escasa, no eliminaba gases va rectal.
El hemograma revel 20,000 leucositos, 18 abastonados, 38% de hematocrito.
El examen de orina muestr: leucocitos= 0 x campo
Le indicaron : - N.P.O
-Cloruro de Sodio 9%o 1 litro 300 c.c. a chorro y luego a 80 gt x
-Metronidazol 500 mg. c/8 hs.
-Ciprofloxacino 200 mg. c/12 hs.
- Control diuresis.
-Balance hdrico.
Ud. encuentra al paciente en pos operatorio inmediato, muy quejumbroso, piel y
mucosas as como labios resecos, abdomen distendido, doloroso a la palpacin
superficial, con apsito de herida operatoria seco y sellado, apsito contralateral
hmedo de secrecin amarillenta, con sonda nasogstrica, drenando secrecin
amarillenta, sonda Foley con orina amarillo. Al controlar las funciones vitales Ud.
encuentra : T= 38.7C, P= 104,

R= 28x,

P.A = 85/50 mmHg. El paciente tiene

temor de movilizarse manifiesta temor que se abran sus heridas. Se torna triste por
faltar a su trabajo, es empleado eventual en un supermercado.
ACTIVIDADES
-

Realizar revisin bibliogrfica respectiva.


Elaborar el Proceso de Enfermera en forma individual.
MARGARITA HUAAP GUZMN