APENDICITIS AGUDA

Nombre: Evelyn Echeverra Q.

Anatoma
El
apndice
cecal
es
una
prolongacin del ciego, a 2 cm del
orificio ileocecal. Se encuentra
normalmente ubicada en la fosa
ilaca derecha. Mide entre 6 - 10 cm.
de largo y entre 3- 5 mm de
dimetro. Irrigacin: Dada por la
arteria apendicular
rama de la
arteria cecal posterior, rama de la
arteria ileocecoapendiculoclica. Las
venas drenan a la vena mesentrica
superior.
Anatmicamente formado por
cuatro capas del intestino. En la
submucosa
presenta
folculos
linfoides que aparecen desde la
segunda semana de vida, aumenta
al mximo entre los 12 y 20 aos de
edad y a los 30 aos, se reduce a la
mitad. Al mismo tiempo que se
atrofia el tejido linfoide se produce
una fibrosis progresiva que puede
llegar a ocluir total o parcialmente
su luz en los ancianos. (1)

Variantes anatmicas
La implantacin en el ciego es
constante,
sin
embargo
la
localizacin del ciego y la posicin
del apndice pueden variar, estas
variaciones son el resultado de una
alteracin en la rotacin del ciego
durante la etapa embrionaria. Es
importante tener en cuenta estos
datos, que desde el punto de vista
clnico, son importantes para el
diagnstico de una apendicitis
aguda,
y
de
su
tratamiento
quirrgico.(1)

Se han identificado 5 variantes en

cuanto
a
la
localizacin
del
apndice:

Apndice ascendente en el
receso retrocecal (65%)
Apndice descendente en la
fosa iliaca (31%)
Apndice transverso en el
receso retrocecal (2,5%)
Apndice ascendente,
paracecal y preileal (1%)
Apndice ascendente,
paracecal y postileal (0,5%).
(2)

Etiologa
El
mecanismo
exacto
de
la
apendicitis aguda aun no est bien
descrito, pero la etiologa parece ser
multifactorial.
Desde
el
dao
isqumico de la mucosa con
invasin
bacteriana,
puede
asociarse a veces con obstruccin
por un fecalito, hiperplasia folicular,
cuerpo extrao o la presencia de
algn parsito. (3)
Es ms frecuente en nios de edad
escolar, con mxima incidencia
entre los 9 y 12 aos, pero muy rara
en menores de un ao.

Fisiopatologa
La inflamacin del apndice es
desencadenada por la obstruccin
proximal de la luz apendicular
provocando una obstruccin en asa
cerrada y la continua secrecin de la
mucosa
apendicular,
consecuentemente se produce una
rpida distensin, secundaria a un
rpido incremento de la presin

intraluminal. (capacidad
NORMAL: 0.1ml)

luminal

constante, en ocasiones con clicos

intermitentes superpuestos.

La distensin del apndice estimula

terminaciones nerviosas de fibras
viscerales aferentes causando dolor
sordo, vago y difuso en abdomen
medio
o
epigastrio
vago.
Conjuntamente se estimula el
peristaltismo por la distensin tan
sbita, lo cual puede dar una
caracterstica clica al dolor. La
distensin aumenta rpidamente
por
la
acelerada
proliferacin
bacteriana residente en el apndice
sumado a la continua secrecin
mucosa, esto distiende an ms la
luz apendicular donde se excede la
presin
venosa
y
linftica,
ocluyendo capilares y venas, el flujo
arteriolar
permanece
constante
llevando
a
ingurgitacin
y
congestin de tipo vascular (la
mucosa del tracto digestivo, incluido
el apndice, es susceptible a un
deterioro del riego de forma
temprana). Una distensin de esta
magnitud suele causar nauseas y
vmitos reflejos, y el dolor visceral
difuso aumenta su intensidad.

Despus de un periodo variable

desde 1 a 12 horas (por lo general
en 4-6 horas) el dolor se localiza en
el
cuadrante
inferior
derecho.
Aunque el dolor puede iniciar en
dicho cuadrante y permanecer ah
en algunos casos. La variacin de la
ubicacin del dolor va en relacin a
la
ubicacin
anatmica
del
apndice.
La
apendicitis
se
acompaa muy frecuentemente de
anorexia. En casi un 75% de los
pacientes presentan vmitos los
cuales
no
son
notables
ni
prolongados y por lo general son
uno o dos episodios, secundarios a
estimulacin neural. La mayora de
los pacientes refieren un episodio de
constipacin
previo
al
dolor
abdominal, el cual creen que alivia
con la defecacin, aunque en
algunos casos podemos encontrar
diarrea principalmente en nios, por
lo que el patrn de la funcin
intestinal
tiene
poco
valor
predictivo. (4).

El proceso inflamatorio avanza e

incluir la serosa del apndice y el
peritoneo parietal de la regin,
provocando la migracin del dolor
hacia el cuadrante inferior derecho.
Como
consecuencia
de
la
distensin, proliferacin bacteriana,
alteracin del riego y la necrosis,
ocurre una perforacin. Por lo
general la perforacin ocurre en un
punto distal a la obstruccin, ms
que en la punta propiamente. (4)

Manifestaciones clnicas
El principal sntoma de la apendicitis
aguda es el dolor abdominal, el cual
se centra de modo difuso en el
epigastrio bajo o el rea umbilical,
moderadamente
intenso
y

La sintomatologa que produce la

apendicitis se puede agrupar en
sntomas
tpicos(50-70%)
y
sntomas atpicos. La edad en la que
se presenta es un factor muy
importante,(47 % de las apendicitis
en los nios menores de 5 aos de
edad y el 51 % de las apendicitis en
las personas mayores de 65 aos ya
estn perforadas al momento del
diagnstico). (5)

Exmen fsico
Los
hallazgos
semiolgicos
dependen en mayor parte de la
ubicacin anatmica del apndice.
Los signos vitales cambian muy
poco en casos de apendicitis aguda
no complicada, generalmente las

variaciones en temperatura (1C) y

la frecuencia de pulso apenas
elevada o normal. Cambios de
mayor magnitud nos orientan ms a
una complicacin. Respecto a la
postura es de preferencia posicin
supina, con los muslos hacia arriba
y en especial el derecho para evitar
acentuar el dolor. (4)
Los hallazgos clsicos en fosa iliaca
derecha : hipersensibilidad mxima
en el punto de Mac Burney o cerca
de l, si se asocia a un rebote
directo, nos debe hacer pensar en
irritacin
peritoneal
localizada.
Signo de Rovsing, dolor en el
cuadrante inferior derecho al ejercer
presin en el cuadrante inferior
izquierdo. La apendicitis aguda se
acompaa de hiperestesia cutnea
en el sector inervado por los nervios
raqudeos T10, T11 y T12 del lado
derecho. La resistencia muscular
que presenta la pared abdominal a
la palpacin, al inicio de la
enfermedad
predomina
la
resistencia voluntaria, a medida que
avanza el cuadro predomina la
resistencia muscular involuntaria,
reflejando contraccin muscular. El
tacto rectal dirigido hacia la FID
produce dolor, pero hoy en da es un
examen que no se practica sino en
casos seleccionados. En mujeres es
importante el tacto vaginal para
excluir diagnsticos diferenciales.(4)

Exmenes
complementarios
Radiografa simple de abdomen:
No se recomienda para el estudio de
un paciente con sospecha de
apendicitis aguda, ya que en el 68
% de los casos los hallazgos son
inespecficos. Sin embargo, se han
descrito
signos
radiogrficos
clsicos:

leo reflejo (51 -81 %)

Aumento de la opacidad del
cuadrante inferior derecho
del abdomen (12- 33 %).
Engrosamiento de las paredes
del ciego (4 - 5 %).
Mala definicin de la lnea
grasa del msculo psoas del
lado derecho.
En menos del 5% de los casos
es posible ver el apendicolito
(imagen
nodular,
con
densidad
de
calcio,
proyectada sobre la fosa
iliaca derecha.)
Signo de la carga fecal en el
ciego, que consiste en la
presencia de un material con
una densidad de tejidos
blandos
y
de
burbujas
radiolcidas en su interior,
que ocupa el ciego (materia
fecal) en pacientes con dolor
en la fosa iliaca derecha. (2)

La ecografa abdominal Es una

excelente proyeccin herramienta
para la apendicitis aguda, con una
alta sensibilidad 88% y especificidad
94%. El diagnstico por lo general
se puede hacer si el apndice es
incompresible y el dimetro exterior
mayor que 6 mm. La ecografa
tambin
puede
establecer
diagnsticos alternativos, que se
revelan en el 20-30 % de los nios
con sospecha de apendicitis. (6)
TC
tiene
una
sensibilidad
ligeramente
superior
94%
y
especificidad 95% que la ecografa.
Los signos ms relevantes son un
dimetro apendicular mayor de 6
mm, el engrosamiento de la pared,
la presencia de un apendicolito,
alteracin de la grasa pericecal,
lquido
libre,
linfoadenopatas,
engrosamiento de la pared del
intestino vecino y la presencia de
aire o colecciones. (3)

Un estudio cohorte retrospectivo ha

demostrado que imgenes por
resonancia magntica (IRM) tiene
una alta sensibilidad 100% y
especificidad
96
%
para
el
diagnstico apendicitis en nios con
ecografa
no
concluyente.
Sin
embargo, la RM es relativamente
cara y requiere anestesia general en
la mayora de los nios, lo que limita
su uso.(6)
Exmenes de Laboratorio:
Hemograma: Debido al proceso
inflamatorio inicial, los leucocitos
son los primeros en aumentar a
expensas de los linfocitos, esto se
refleja en un recuento alto a las
pocas
horas
de
iniciada
la
sintomatologa. Despus de las 48
horas puede haber un secuestro
celular en el tejido inflamado
disminuyendo
los
leucocitos
circulantes, lo que explicara que en
algunos casos existe una leucopenia
relativa. Cuando se combina con el
recuento de blancos y la desviacin
izquierda en el hemograma, llega a
una sensibilidad de un 98%.(3)
Protena C reactiva: Es una
protena no glicosilada sintetizada
por los hepatocitos en respuesta a
procesos inflamatorios, infecciosos o
de dao tisular. El valor considerado
normal no debe superar los 6 mg/dl.
Se ha demostrado que la PCR
aumenta
significativamente
despus de las 24 horas de iniciado
los sntomas, independientemente
de
la
rapidez
del
proceso
inflamatorio, por lo que su valor
puede ser normal durante las
primeras horas de evolucin. (3)

Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis
aguda se basa en la compensacin
inicial del paciente y el tratamiento

quirrgico definitivo. El estado

hemodinmico del paciente al
momento
del
diagnstico
es
importante, por ello el mdico debe
preocuparse inicialmente por la
administracin
de
fluidos
endovenosos
y
antibiticos
preoperatorios. El antibitico de
eleccin debe ser activo contra la
flora encontrada en el apndice,
correspondiente principalmente a
microorganismos anaerobios as
como bacterias gram negativas. El
uso
de
antibiticos
preoperatoriamente
est
firmemente
justificado,
pues
disminuye
complicaciones
postquirrgicas como la infeccin de
la herida quirrgica y formacin de
abscesos
intra-abdominales.
En
caso de apendicitis aguda no
perforada una dosis nica de
cefalotina o ampicilina resulta
beneficioso. Sin embargo en casos
de apendicitis perforada se ha
utilizado una triple asociacin
antibitica
con
ampicilina,
gentamicina
y
metronidazol/clindamicina. El uso de
antibiticos postoperatorios no han
mostrado
beneficio
en
el
tratamiento de los pacientes con
apendicitis aguda no perforada y a
su vez aumentan los costos.(2)
En resumen, el tratamiento ptimo
en los casos de apendicitis aguda no
perforada seria:
1. Resucitacin inicial con fluidos
endovenosos.
2. Administracin de una dosis
nica
de
antibitico
preoperatorio,
pudiendo
ser
cefalotina o ampicilina.
3. Apendicectoma en calidad de
urgencia.
Sin embargo esto no aplica para
casos de apendicitis perforada,
donde se ha propuesto el manejo no

quirrgico,
con
tratamiento
antibitico
y
posterior
apendicectoma luego de 8-12
semanas de resuelto el cuadro.
Respecto
al
procedimiento
quirrgico se discute cual es el
abordaje ms beneficioso, si la
tcnica
laparoscpica
o
la
apendicectoma abierta. En adultos
la tcnica
laparoscpica ha
mostrado
disminucin
en
la
aparicin de infecciones de herida,
dolor postoperatorio y estancia
hospitalaria, teniendo en su contra
un aumento en la incidencia de
abscesos
intra-abdominales.
Recientemente se ha promovido la
aplicacin de la apendicectoma
laparoscpica
para
casos
de
apendicitis complicada.(2)

3.

Castro F, Del Ro R, Castro I.

Revista Pediatra Electrnica
Apendicitis aguda en el nio:
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4.

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5.

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6.

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Fallas J. Apendicitis Aguda.

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