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Asesora
BELKIS ALEJO RIVEROS
Docente Metodologa de Investigacin
Master en Investigacin y Docencia Universitaria
Tesis
Seores
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Seores:
Nosotras Diana Carolina Bernal Ruiz y Natalia Garzn Zea, identificadas con
C.C. No. 35.534.421 de Facatativa y 52.156.504 de Bogot, respectivamente,
autoras del trabajo de grado titulado EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA
ATENCIN
DE
ENFERMERA
EN
UNIDADES
DE
CUIDADOS
_______________________
________________________
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos
Nombres Completos
BERNAL RUIZ
DIANA CAROLINA
GARZON ZEA
NATALIA
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos
Nombres Completos
ALEJO RIVEROS
BELKIS
Nombres Completos
FACULTAD: ENFERMERA
PROGRAMA:
Carrera ______ Especializacin
Doctorado _______
Maestra ____
ESPAOL
INGLES
Evento adverso
Adverse event
Patient safety
Cuidado crtico
Critical care
Calidad
Quality
RESUMEN
La seguridad del paciente se considera un indicador importante en la calidad
de la atencin, un evento adverso es una situacin inesperada, lesiva para el
paciente producto de la relacin de este con el equipo de salud, el contexto
hospitalario, la actividad y la condicin humana. La aparicin de un suceso
de este tipo condiciona negativamente la calidad, de ah que enfermera deba
conocer y tener en cuenta los eventos adversos de manera que preste una
atencin integral y con excelencia. El cuidado brindado a pacientes en
estado crtico no es ajeno a la presentacin de dichas situaciones.
ABSTRACT
The patient safety is considered an important indicator in the quality of care;
an adverse event is an unexpected situation, prejudicial to the patient
proceeds of this relationship with the health team, the hospital setting, activity
and the human condition. The occurrence of an event of this nature adversely
affects the quality of nursing that there should know and take into account the
adverse events within its act, significantly during the provision of
comprehensive care. The care provided to patients in critical condition is no
stranger
to
the
filing
of
such
situations.
After a thematic review found that the circumstances that determine the
occurrence of an error are linked to health status of the patient, the degree of
intervention that precise, specific conditions of professional such as the
shortage of skills, motivation, overloading and labor conditions inherent in the
health system and the workplace. The adverse event can be avoided by using
.
Diana
Natalia
AGRADECIMIENTOS
CONTENIDO
Pg.
Introduccin
1. Marco conceptual
1.2 Propsito
1.3 Objetivos
1.4 Justificacin
2. Marco terico
2.1 Calidad
17
21
24
30
32
35
38
41
3. Desarrollo metodolgico
42
42
43
47
4. Resultados
50
52
60
64
5. Conclusiones
69
Anexo 1
71
Bibliografa
134
TABLA DE GRFICAS
GRAFICA No.
Pg.
51
51
53
54
55
58
62
65
67
INTRODUCCIN
Florence Nightingale
son
proceso de
1. MARCO CONCEPTUAL
1.2 PROPSITO
Informar y reflexionar sobre los eventos adversos ms frecuentes derivados
del proceso de atencin de enfermera en la unidad de cuidados intensivos,
con el fin de hacer aportes que permitan minimizar los mismos, evitar
situaciones que aumenten la morbimortalidad de los pacientes y a la vez
contribuir para que enfermera preste servicios en los que el cuidado sea ms
racional, continuo, organizado, veraz y de mayor calidad.
1.3 OBJETIVOS
1.4 JUSTIFICACIN
y el profesional de
uso de medidas
de
Moraima WD, Leiva D, Bujardn A, Bandera T, Vera JE. Biotica. Una mirada hacia la
enfermera. Revista Cubana de Enfermera. ISSN 0864-0319 versin impresa.
2. MARCO TERICO
2.1 CALIDAD
Calidad es un concepto que tiene diferentes acepciones y percepciones
dependiendo del contexto en el que se describa o de la persona a quien se
le pregunte, dicha multiplicidad responde a la subjetividad y ambigedad del
trmino, de ah que podamos hablar de calidad desde la perspectiva de
labor, usuario, produccin, tecnologa o estrategia teniendo en cuenta que
para todas las anteriores, el punto en comn es el que describe el trmino
como
que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su
especie3.
La Sociedad Americana para el Control de Calidad (A.S.Q.C) define el mismo
trmino como el conjunto de caractersticas de un producto, proceso o
servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades del
usuario o cliente.4 La norma ISO 9000, concibe la calidad como el grado en
el que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con los requisitos,
necesidades o expectativas establecidas, que suelen ser implcitas u
obligatorias.
Definir calidad en s es entender los preceptos de algunas personas que han
sido las principales exponentes del tema, que se han interesado por su
significado, lo han estudiado, discutido, puesto en prctica y perfeccionado,
es por esto que es importante citar la interpretaciones que sobre el teme
tienen:
Joseph
Juran,
quien
considera
calidad
como
el
conjunto
de
Edwards Deming para quien "la calidad no es otra cosa ms que una
serie de cuestionamientos hacia una mejora continua. Es satisfaccin del
cliente."6
10
Philip Crosby quien afirma que calidad significa conformidad con las
necesidades, cumplimiento de los requisitos 7
7 Crosby Philip B. Quality is free. New York. Mc Graw Hill. Book co pgina 7 1979.
8
Shewart Walter. Economic Control of Quality of Manufactured Product. New York. D. Van
Nostrad co. Pginas 53 54, 1931.
11
la
banca y la
constitucin
de agremiaciones,
ligas
12
10
13
11
14
Taylor
con
principios
de
regulacin
detallada,
decisiones
15
de
aseguramiento
de
la
calidad,
satisfaccin
del
Posguerra
(Resto del
mundo)
Control de
Calidad
Tcnicas de inspeccin en
Satisfacer las necesidades
Produccin para evitar la
tcnicas del producto.
salida de bienes defectuosos.
Sistemas y Procedimientos de
Aseguramiento la organizacin para evitar
de la Calidad
que se produzcan bienes
defectuosos.
16
- Satisfacer al cliente.
- Prevenir errores.
- Reducir costos.
- Ser competitivo.
Calidad Total
Teora de la administracin
empresarial centrada en la
permanente satisfaccin de
las expectativas del cliente.
17
18
la
aplican
(mdicos,
enfermeras,
administradores)
con
12
19
su
13
14
20
2.3.1 PROFESION
Una profesin es una actividad humana y social en la que se presta un
servicio especfico de forma institucionalizada. Este servicio debe ser nico,
claramente definido y sobre todo debe hacerse o generarse por ser
indispensable, es decir aquel del que la sociedad necesita para obtener o
mejorar la salud, educacin, convivencia, entre otros.
15
21
Quienes ejercen una profesin tienen inherente una misin y vocacin que
exige de ellos una preparacin especfica y dedicacin de su tiempo de ocio
para su perfeccionamiento, obteniendo con esta su medio de vida, as mismo
este perfeccionamiento, esta dedicacin vocacin le otorga a este la
autonoma necesaria para tener un sentido de pertenencia con la profesin
que le otorga el ttulo de experto en el saber correspondiente.
La prctica de cualquier profesin exige que esta sea ejercida con presteza y
entrega, desarrollando las destrezas necesarias para poner al servicio de la
poblacin que requiera de dicho servicio, aquellas cualidades y aptitudes que
caractericen el ethos de la misma.
22
16
23
lugar que rodearon los hechos y las precauciones que frente al mismo
hubiera aplicado un profesional de enfermera prudente y diligente17.
Con lo anterior podemos llegar a la conclusin de lo que est en juego en la
tica en enfermera es nada mas y nada menos que la dignidad y la vida
de la persona, algo cuya defensa y promocin nos ha sido confiadas a todos
los hombres y especialmente a los mdicos y enfermeras -, en tanto que
nuestro actuar es directamente interdependiente de las otras vidas humanas,
y de las que en conciencia debemos sentirnos responsablemente deudores,
puesto que de nosotros depende acrecerlas o arruinarlas.18
concepto
es
importante
entenderlo
ya
que
muchos
de
los
17
Ministerio de la Proteccin social. Ley 911, octubre de 2004. Por la cual se dictan
disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de
Enfermera en Colombia. Ttulo III, articulo 11
18
Ibid. P 26
19
Opus cit. 1
24
2.4.2 IATROGENIA
La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: mdico y genia: origen. Segn
el diccionario de la Real Academia de la lengua espaola: Dcese de toda
alteracin del estado del paciente producida por el mdico". Siguiendo estos
preceptos al optar un tratamiento o intervencin la primera consideracin
debiera ser el principio Hipocrtico de evitar el dao: "Priman non nocere".
Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos los actos mdicos
(entindase estos como toda intervencin por cada uno de los integrantes del
equipo de salud).
Son muchas las causas de iatrogenia, entre ellas se encuentran: error
mdico, negligencia mdica o procedimientos inadecuados (mala praxis),
errores al escribir la formulacin, interaccin de los medicamentos recetados,
tratamientos no seguros, diagnstico errneo, rechazo por parte del mdico a
tomar en consideracin los efectos negativos que el paciente dice sufrir,
infeccin nosocomial, experimentacin mdica no tica, entre otras.
20
Ibid. 9
25
21
Wu AW. Medical error: the second victim. West J Med 2000; 172(6): 358-9.
22
26
27
Diagnsticos:
o Error o retardo en el diagnostico
o Falla en el uso de las pruebas indicadas
o Uso de pruebas teraputicas desactualizadas
o Falla para actuar sobre los resultados ofrecidos por la monitoria
o la prueba
Teraputicos:
o Error en la realizacin de una operacin, un procedimiento o
una prueba
o Error en la administracin del tratamiento
o Error en el mtodo o la dosis de un medicamento
o Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta a una
prueba anormal
23
28
Preventivos:
o Falla para proveer un tratamiento profilctico
o Seguimiento del tratamiento inadecuado
De otro tipo:
o Falla en la comunicacin
o Falla en el equipo
o Falla de otros sistemas24
24
29
de
multifactoriales
organizacin,
reconociendo
que
estos
eventos
son
individuo.
Se define como evento adverso a la situacin o suceso no deseado
imputable a la atencin de salud y no derivado de la enfermedad o condicin
de salud del paciente. Ocurren debido a que algo que fue planificado como
parte de la atencin mdica no funcion como era deseable o porque esa
planificacin fue la equivocada. No debe entenderse como error mdico los
cometidos por los mdicos, sino las situaciones adversas que se presentan
por la prestacin de salud. Todo el sistema es el involucrado en los errores
mdicos, profesionales y personal no profesional de la salud, infraestructura,
procesos desarrollados dentro de la institucin, entre otros.
30
- Situacin que ocurre durante el cuidado clnico y que resultan en dao fsico
o psicolgico secundario a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad
o a condiciones propias del paciente, diferente de aquellos eventos adversos
que no se pueden prevenir llamado complicaciones o reacciones adversas.
Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible prevenir utilizando
medidas razonables, es entonces por definicin un error mdico.25
- El Ministerio de la proteccin social en su anexo tcnico, Resolucin 1446
de 2006 define como efecto adverso a las lesiones o complicaciones
involuntarias que ocurren durante la atencin de salud, los cuales son mas
atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a
la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud26 del paciente,
a la demora del alta, a la prolongacin del tiempo de estancia hospitalizado y
al incremento de los costos de no calidad.
- Hecho inesperado no relacionado con la historia natural de la enfermedad,
como consecuencia del proceso de atencin medica.27
Los eventos adversos (EA) pueden ocurrir debido a la conjuncin de
mltiples fenmenos, como procesos mal desarrollados, tecnologas mal
aplicadas o interacciones humanas fallidas. El error es una de las causas de
eventos adversos, pero dao y error no siempre van ligados.
25
31
28
GOMEZ, Isabel. ESPINOSA, ngela. Dilemas ticos frente a la seguridad del paciente.
Cuidar es pensar. Aquichan volumen 6 del 2006.
32
29
33
Prescripcin:
o Necesidad del medicamento y uso correcto
o Individualizacin del rgimen teraputico
o Obtencin de la respuesta teraputica deseada
Distribucin:
o Revisin de la orden
o Procesamiento de la orden
o Composicin y procesamiento del medicamento
o Entrega a tiempo
Administracin:
o Administracin de la droga correcta al paciente correcto
o Administracin en el momento indicado
o Informacin al paciente acerca de la administracin del
medicamento
Seguimiento:
o Seguimiento y documentacin de la respuesta del paciente
o Identificacin
reporte
de
las
reacciones
adversas
medicamentos
o Reevaluacin de la seleccin del medicamento, el rgimen, la
frecuencia y duracin
34
35
30
ROBLE, R. Maria. Frecuencia de eventos adversos durante el aseo del paciente crtico.
Sociedad espaola de Enfermera intensiva y Unidades Coronaria; 2002. Vol. 13. Pg. 47-56
36
31
Ortiz, Zulma. Error en medicina: un flagelo oculto. Academia nacional de medicina. Centro
de investigaciones epidemiolgicas. Argentina. 2004
37
32
33
38
35
39
40
41
3. DESARROLLO METODOLOGICO
3.1
BSQUEDA DE DOCUMENTOS
perodo de
revista da Escola de
42
43
uso
de
medicamentos
opioides,
bloqueadores
la
implicacin del mismo dentro del desarrollo de las labores en el rea cuidado
intensivo.
Pese a que la poblacin objeto de estudio no es homognea por estar
conformada por enfermeras(os), auxiliares / tcnicos (para los pases que
44
TABLA 1.
CARACTERSTICAS DE LOS ARTCULOS SELECCIONADOS
TITULO
AUTOR
Errores en la
administracin de
medicamentos: Anlisis de
situaciones relatadas por
los profesionales de
Enfermera.
- Bartoli
Cassiani de
Silvia
- Helena Tosta
de Carvalho
Paro cardiorrespiratorio en
la unidad de cuidado
intensivo: consideraciones
tericas sobre los factores
relacionados a las
ocurrencias iatrognicas
- Da Silva
Sandra Cristine
- Grillo Padilha
Ktia
Ocurrencias iatrognicas
con pacientes sometidos a
ventilacin mecnica en la
unidad de cuidados
intensivos
- Moreira Rosa
Maria
- Padilha Ktia
Grillo
Frecuencia de efectos
adversos durante el aseo
del paciente crtico
- Ala Robledo
MI. - Arias
Rivera
Fomento de la seguridad
en la atencin en UCI
- Dorman Todd
- Morlock Laura
PAISIDIOMA
Brasil
Espaol
Brasil
Portugs
Brasil
Portugus
Espaa
Espaol
Estados
Unidos
Ingles
45
PUBLICACION
Revista:
Investigacin y
educacin en
Enfermera.
Universidad de
Antioquia. Vol. XIX
No. 2 septiembre de
2001
Revista:
Revista da Escola
de Enfermagem
2001; Volumen 35,
Nmero 3, pginas
361-365
Revista:
Acta Paulista de
Enfermagem
14(2):9-18, 2001
Revista:
Enfermera
Intensiva.
Ao 2002/ abril junio Vol.:13 /
Nmero 2 Pginas:
47-56
Revista:
Journal of Critical
Care
Vol.17. Pginas 7885
10
11
12
13
Ocurrencias iatrognicas
con medicamentos en
unidad de cuidados
intensivos: conductas y
sentimientos de los
enfermeros
Frecuencia del evento
centinela en la unidad de
terapia intensiva de la
Clnica Londres
Ocurrencias iatrognicas
con medicacin en las
Unidades de Cuidado
Intensivo
Las lceras por presin en
pacientes sometidos a
ventilacin mecnica en la
unidad de cuidados
intensivos e intermedios del
INER
- Gonalves
Alinen
- Hatsuye
Kitahara
Garca
Martnez Silvia
Anglica
- Grillo Padilla
Ktia
- Vieira de
Camargo Maria
Nilda
- Bautista
Paredes
Lorena
- Guerrero
Esparza
- Herrera Rojas
Janeth
- Rodrguez
Ortega Nancy
urea
Gutirrez
Alejandro
Anlisis de la Planeacin
de los Horarios de
Administracin de
Medicamentos en Unidad
de Terapia Intensiva
Cardiolgica
La seguridad de los
pacientes en cuidados
intensivos: resultados de un
estudio multinacional sobre
evaluacin de eventos
centinela (SEE)
- Araujo
Thelma Leite
- Fontenele
Rhanna
Emanuela
Bauer Meter y
otros.
Brasil
Portugus
Mxico
Espaol
Brasil
Portugus
Mxico
Espaol
Colombia
Espaol
Espaa
Espaol
Brasil
Portugues
Estados
Unidos
Ingles
46
Revista:
Revista da Escola
Enfermagem
2002; Vol. 36. Pg.
50-7.
Revista:
Medicina Interna de
Mxico
2003; Volumen 19,
N. 4, pginas 206208
Revista:
Acta paulista de
Enfermeagem
164):69-76. 2003.
Revista:
Instituto Nacional
de Enfermedades
Respiratorias.
Mxico. Vol. 17. No.
2, 2004.
Revista:
Actualizaciones en
Enfermera.
Fundacin Santa Fe
de Bogota. Volumen
7, No. 1, marzo de
2004
Revista:
Enfermera
Intensiva
. Ao 2005/ julio
septiembre. Vol.16.
N. 3 Pg.100-109
Revista:
Enfermera UERJ.
Vol.14, no.3, p.342349. Ao 2006
Revista:
IntensiveCare
Medical. Volumen
32, Nmero 10,
pginas 1591 a 1598.
Julio de 2006
14
15
16
17
18
19
20
Ocurrencias iatrognicas
en la unidad de cuidados
intensivos (UCI): anlisis de
los factores relacionados
Grillo Padilla
Ktia
- Hwang WeiTing
- Rogers Ann
E.
Consecuencias de los
errores de medicacin en
unidades de cuidados
intensivos - semi
intensivos.
La energa de la
colaboracin con
programas de seguridad de
pacientes: paso seguro
constructivo para los
pacientes, las enfermeras,
y el personal clnico
- Padilha Grillo
katia
- Toffoletto
Maria Ceclia.
- Kerfoot
Karlene
- Rapala,
Kathryn;
- Ching-Huey
Chen
- Fu-In Tang.
Ien-Lan
Resultados de una
encuesta sobre la
seguridad de los pacientes
- Hogan
Patricia
- Heberlein
Valeri.
- Hwang,
Raymond
- Herndon,
James
Brasil
Portugus
Estados
Unidos
Ingles
Brasil
Portugus
Estados
Unidos
Ingles
Taiwan
Ingles
Espaa
Espaol
Estados
Unidos
Ingles
Revista :
Acta Paulista de
Enfermgem.
Volumen 25 n.1 So
Paulo. Marzo de
2006
Revista:
American Journal of
Critical Care. 2006.
Volumen 15: pginas
30-37.
Revista:
Escola Enfermagem
USP.
2006; 40(2):247-52.
Revista:
JONA: The Journal
of Nursing
Administration.
Volumen 36(12),
Diciembre 2006, pp
582-588
Revista:
Nursing Journals
of Clinical Nursing
Volumen 16 Nmero
3 Paginas 447-457,
Marzo 2007
Revista:
Nursing
2007. Volumen 25,
Nmero 5. Pginas
10 a 19
Revista:
Nursing
2007 Volumen 37
(9), Septiembre. p 49
55
47
48
medicamentos,
dos
con
ventilacin
mecnica,
uno
con
paro
49
4. RESULTADOS
en
marcha
para
evitar
su
advenimiento
disminuir
las
50
GRAFIICA 1.
N
NMERO
DE PERSO
ONAS INC
CLUIDAS EN
E LOS ES
STUDIOS
998
8
ENFERM
MERAS
333
AUXILIAR
RES
PACIENT
TES
5445
5
Fue
ente: Anlisiss de resultados
GRAFIICA 2.
NUMER
RO DE INS
STITUCIONES UC
CIS INCLUIIDAS EN LOS
L
ESTU
UDIOS
INSTITUCIONES
245
UCIS
17
78
Fue
ente: Anlisiss de resultados
51
1
DONOSO, Alejandro y FUENTES R, Iris. Eventos adversos en UCI. En: Revista chilena de
pediatra, mayo de 2004, volumen 75, nmero.3, paginas 233-239
38
52
cambiantte y com
mplejo nmero de procesoss que esstos abarrcan, la
interrelaccin extenssa entre fa
armacolog
ga, anatom
ma, fisiolog
ga, fisiopa
atologa,
matemtiica y el hecho
h
de asumir no
o solo lo relacionad
do con pro
oveer el
medicam
mento, con la colocaccin de alg
gunos catteres, su vvigilancia sino
s
que
tambin lo que tie
ene que ve
er con si solicitud, provisin, almacena
amiento,
posesin, manejo, inicio y ad
dministraciin facilita que el errror aparez
zca y su
incidencia
a sea ms probable.
GRAFIICA 3.
PORC
CENTAJE DE
D ARTC
CULOS QU
UE HABLA
A DE SITUA
ACIONES QUE
PROPICIAN LA
A APARIC
CIN DE EV
VENTOS ADVERSO
A
OS EN LA UCI
ADMON
N. MEDICAMENTOS
41%
16%
%
LINEAS
S Y CATETERE
ES
PCR*
BALANCE LIQUIDOS
6%
BAO
VENTIL
LACION
9%
DISPOS
SITIVOS
6%
3%
19
9%
Fue
ente: Anlisiss de resultados
53
3
medicam
mentos por poli farmacoterapia
a y dar un
n uso diferrente para
a lo que
estn diseados.
GRAFIICA 4.
NME
ERO DE AR
RTCULOS
S QUE ME
ENCIONAN
N EVENTO
OS ADVER
RSOS
RELA
ACIONADO
OS CON LA
L ADMINIISTRACI
N DE MED
DICAMENTOS
DOSIS ERRADA
OMIS
SION
INTE
ERACCIN
1
4
PACIIENTE ERRAD
DO
HOR
RARIO ERRADO
O
VIA E
ERRADA
MEDICAMENTO ER
RRADO
INES
SPECFICOS
Fue
ente: Anlisiss de resultados
e en el artculo No. 2,
2 que cobra importancia por
Situacin
54
4
GRAFIICA 5.
NME
ERO DE AR
RTCULOS
S QUE ME
ENCIONAN
N EVENTO
OS ADVER
RSOS
RELACIONADOS CON
C
LNEA
AS, DRENES Y CAT
TTERES
FALLO PERMEABILIDAD
DESPLA
AZAMIENTO O SALIDA
CONTA
AMINACION
FIJACIO
ON INADECUAD
DA
DESCO
ONEXION
Fue
ente: Anlisiss de resultados
En lo que respecta
a al bao del paciente las ma
ayores alte
eraciones son las
relaciona
adas con la
complicacciones
modificacin
de
las constantess
vitales..
Estas
estn
e
relaccionadas n
no directamente con el proce
eder de
55
5
56
57
GRAFIICA 6.
NM
MERO DE ARTCULOS QUE NOMBRAN
N
N LOS ACTORES QUE
Q
PA
ARTICIPA
AN EN LA APARICI
N DE EVENTOS AD
DVERSOS
S
ENFE
ERMERA
EQUIIPO DE TRA
ABAJO
10
INSTITUCION
PACIENTE
6
COND
DICIONES
LABO
ORALES
6
Fue
ente: Anlisiss de resultados
Detallada
as las cond
diciones so
on:
1. Caracctersticas del
pro
ofesional de enferm
mera que
e condicio
onan la
NO.
ARTICULOS
apariccin de eve
entos adve
ersos:
FA
ALTA DE
CONO
OCIMIENTO
O
FALTA
A DE
EXPERIE
ENCIA
SALUD
S
FISICA
F
Y
ME
ENTAL
APACITACIO
ON Y
CA
EN
NTRENAMIE
ENTO
58
8
NO.
ARTICULOS
eventos adversos:
COMUNICACION
AUSENCIA EN LA
DEFINICION DE
TAREAS
COMBINACION DE
ESPECIALIDADES
NO.
ARTICULOS
adversos:
EQUIPOS
PROCESOS
POLITICAS
FALTA DE
PERSONAL
ENTORNO
FISICO
NO.
ARTICULOS
Adversos:
CONDICION
DE SALUD
GRADO DE
INTERVENCIN
AGITACION
ESATANCIA
PROLONGADA
BARRERA
COMUNICAC.
59
NO.
ARTICULOS
adversos:
SOBRECARGA
LABORAL
JORNADA
LABORAL/
DESCANSO
ESCASEZ DE
PERSONAL
39
60
Es por esto, que para el individuo enfermo los eventos adversos repercuten
de manera negativa en su estado de salud comprometindolo desde una
manera leve hasta incapacitante, datos tales que se ven en la Grfica No. 7.
Donde se discrimina cada tem.
40
Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC:
National Academy Press; 2000.
61
No obsta
ante, las au
utoras opin
nan que dicha clasifficacin de
epende dell tipo de
error y la
a implicac
cin, objetivizacin yy/o alcance
e del mism
mo que a su vez
puede esstar desfigurada y en
nmascarad
da por la misma
m
con
ndicin y situacin
s
del pacie
ente lo que
e hace que
e muchas veces
v
no se
s defina d
de manera
a clara y
especfica
a la relacin caussa efecto con lo que se permita eludir
e
la
problem
tica y su im
mplicacin
n.
El pacien
nte en esta
ado CRTIC
CO dada su
s condici
n es muy lbil y propenso a
sufrir de manera r
pida y esspontnea cambios que empe
eoren su situacin
s
ebido a essto en algunas oportu
unidades puede
p
ser difcil relac
cionar la
actual, de
ocurrenciia de un evvento adve
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a implicaron
n clnica re
eal del mismo.
GRAFIICA 7.
NM
MERO DE ARTCUL
LOS EN LO
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OS EVENTO
OS ADVERSOS DEL PACIEN
NTE EN ES
STADO
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JURIA
MUERTE
4
7
5
PC
CR
ES
SCALONAMIE
ENTO
TE
ERAPIA
MORBILIDAD
AU
UMENTO DE LA
ES
STANCIA
HO
OSPITALARIA
A
Fue
ente: Anlisiss de resultados
62
2
Sea cual fuese la repercusin para las personas lo que si es claro, es que el
evento representa una sobrecarga fsica, para quien tiene la autora, lo que
es referido por 7 artculos los cuales hablan del aumento del trabajo por tener
que vigilar de manera mucho ms constante y precisa las condiciones,
constantes vitales, bioqumicas y fsicas del paciente, reacomodar, reparar o
iniciar nuevo tratamiento y/o nuevo esquema teraputico para solucionar lo
hecho.
Para el sistema sin duda el tener que iniciar las disposiciones que permitan
enmendar el error, reacomodar las situaciones y enfrentar los nuevos
desafos que deja el evento adverso como consecuencia genera sobrecarga
econmica por que hay mayor gasto, mayor utilizacin de recursos y
equipos, mayor estancia hospitalaria lo que deriva en menores ganancias e
incluso prdidas.
63
Como las causas para que ocurra un evento adverso son multifactoriales las
soluciones tambin deberan plantearse de manera que se abarque todos los
mbitos y de una u otra forma se pueda condicionar de manera positiva
todas las variables para logra la disminucin e incidencia. El error durante la
atencin de enfermera es responsabilidad de todos: del profesional, de las
instituciones, de las polticas, de los gobiernos y de la academia, agentes
susceptibles de modificacin, caracterstica principal en la evitacin de la
ocurrencia de eventos adversos, no siendo as la situacin de salud del
paciente las cuales son invariables.
64
Las instituciones por su parte para que ese saber no sea disperso y sea
aplicado de acuerdo al bien parecer de cada persona, a su razonamiento, a
lo que puede alcanzar en un momento determinado, a lo que entiende o
considera, deben
65
calidad, d
disponibilid
dad, revisi
n de los p
procesos y protocolo
os y de forrma muy
importantte por lo anteriorm
mente expu
uesto, la caracterizzacin del evento
adverso. Grfica No
o. 9
GRAFIICA 8.
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1
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2H
15
Fue
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66
6
67
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EQU
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2
7
CAR
RACTERIZA
ACION
REV
VISION DE
PRO
OCESOS
2
Fue
ente: Anlisiss de resultados
68
8
5. CONCLUSIONES
69
70
ANEXO 1
FICHAS DESCRIPTIVAS ANALITICAS
1. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Errores en la administracin de medicamentos: Anlisis de
situaciones relatadas por los profesionales de Enfermera.
AUTORES: Cassianic de Bartoli Silvia Helena. Tosta de Carvalho Viviane.
FECHA DE PUBLICACION: Septiembre de 2001
PAIS: Brasil. So Paulo.
IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: BDENF Base de
datos de enfermera. (BVS). Fuente: Revista: Investigacin y educacin en
Enfermera. Universidad de Antioquia. Vol. XIX No. 2 septiembre de 2001.
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Inferido: Prospectivo, transversal, descriptivo, cualitativo.
POBLACION Y MUESTRA: La poblacin const de 10 enfermeros, 4
tcnicos y 46 auxiliares de enfermera. Se excluyo los enfermeros que estn
a cargo de la jefatura, los que estuvieran en licencia y los que se negaran a
participar del estudio por lo que la muestra qued constituida por 7
enfermeros, 1 tcnico de enfermera y 23 auxiliares de enfermera;
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva, utiliza para exposicin de los
resultados una tabla en la que se muestra la distribucin de las situaciones
71
APORTES
Cuatro situaciones de riesgo llevan a cometer errores en la administracin de
medicamentos:
1) Falla en el cumplimiento de polticas y procedimientos: Informacin
equivoca
sobre
medicamentos.
efecto,
reacciones
adversas
interacciones
de
72
73
2. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO:
Parada
cardiorrespiratoria
na
unidade
de
terapia
intensiva:
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo. Cualitativo. Artculo de revisin.
POBLACION: Profesionales que laboran en las unidades de cuidado
intensivo y que por su formacin estn en capacidad de atender una
reanimacin cardiopulmonar.
NIVEL DE INTERPRETACION: 3.
Los autores describen y analizan con base en artculos e investigaciones de
otros escritores la relacin existente entre
74
APORTES
Atender un paro cardiorrespiratorio exige rapidez, eficiencia, conocimiento
cientfico y habilidad tcnica en conjunto con una infraestructura adecuada y
la realizacin de un trabajo en equipo armnico y sincronizado en aras de
prestar un servicio calificado, en el que las actuaciones sean dirigidas a
alcanzar la recuperacin del paciente, restaurar el proceso de vida y no
prolongar el proceso de muerte. Sin embargo, no siempre las condiciones
anteriores se dan y en muchas ocasiones se prescinde de ellas permitiendo
que se cometan errores, que las ocurrencias iatrognicas se tornen
frecuentes y que los riesgos sean evidentes lo que propicia situaciones
lesivas de total de inseguridad.
Al respecto autores como Shorh, Hart, Beckmann, Baldwin, Runcimans,
Buckley, Padilha
aportan
que la
75
Lopez,
Gray, Capone, Most, Lane teniendo en cuenta lo anterior citan que no es solo
la situacin estresante la que propicia la falta si no que la desorganizacin y
el entrenamiento inadecuado son responsables del error por un forma de
atender precario y catica.
Es por esto que todos los autores en conjunto refieren que es necesario
hacer frente a dicha situacin y que por lo mismo se debe realizar protocolos
estratgicos, educar, capacitar y actualizar de manera peridica, constante
en conjunto con propiciar el desarrollo de habilidades tcnicas conforme a
las que son recomendadas por la American Heart Association.
Frente a los problemas relacionados con los recursos materiales y los de
equipamientos, se debe adoptar la cultura de reposicin y revisin peridica
con lo que se garantiza adecuada y oportuna funcionalidad
Nunca se debe suprimir el elemento humano y por lo mismo los seres
humanos tengamos la responsabilidad de ejercer una vigilancia continua y de
propiciar entornos seguros.
76
3. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION:
TITULO: Ocorrenciasn iatrogenicas com pacientes submentidos ventilaao
mecanica em Unidade de terapia Inrensiva Ocurrencias iatrognicas con
pacientes sometidos a ventilacion mecanica en la unidad de cuidados
intensivos.
AUTORES: Moreira Rosa Maria; Padilla Ktia Grillo
FECHA DE PUBLICACION: Mayo Agosto de 2001
PAIS: Brasil. Sao Paulo
IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLUCACION: Base de datos electronica: LILACS; Fuente: evista
Acta Paulista de nfermagem; Volumen 14, nmero 2, pginas: 9-18, 2001.
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: inferido: Retrospectivo, transversal, descriptivo,
cualitativo con uso de la tcnica del incidente crtico.
POBLACION: Enfermeros que laboran en una unidad de cuidados intensivos
de un hospital de Sao Pablo, Brasil con capacidad para atender 17 personas
adultas.
MUESTRA: 53 personas de las cuales 4 son profesionales de enfermera y
49 son auxiliares
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva. Los resultados se presentan en
cuatro tablas. La primera de ellas expone las situaciones que favorecen la
aparicin de eventos adversos, la segunda muestra los comportamientos que
77
APORTES
Las unidades de cuidado intensivo dado su nivel de complejidad y la
condicin de los pacientes all atendidos constituye por si misma un factor de
riego para propiciar la aparicin de eventos adversos, de manera general la
inexperiencia del personal que labora en dicho mbito la falta de
conocimiento tcnico cientfico, la cantidad insuficiente de personal y los
problemas derivados de los equipos o de la disponibilidad de los mismos
contribuye para comprometer de forma potencial la seguridad de los
pacientes.
En lo que respecta al paciente sometido a ventilacin mecnica con
intubacin orotraqueal o traqueostoma son cinco las situaciones que
favorecen la aparicin de errores. En orden decreciente estas son: la
realizacin de procedimientos, el empeoramiento clnico, los problemas
relacionados con los equipamientos, la admisin del paciente en UCI y una
categora definida como otros. Dentro de las realizacin de procedimientos
se agrupan las situaciones que se relacionan con actividades de higiene y
confort, fijacin y mantenimiento de la permeabilidad del tubo o cnula
endotraqueal, el movimiento del paciente, la administracin de dieta por
sonda y el traslado del paciente a otros servicios o la realizacin de
procedimientos como rayos X.
78
deficiente para la
79
4. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Frecuencia de efectos adversos durante el aseo del paciente crtico
AUTORES: Ala Robledo MI. Arias Rivera S. Cantos de la Cuesta Y. Crcoles
Gallego T. Muoz Ruiz E.
Lizcano M.
FECHA DE PUBLICACION: Abril Junio de 2002
PAIS: Espaa. Toledo.
IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Revista Enfermera Intensiva. Ao 2002. Abril
junio. Volumen13, nmero 2, pginas: 47-56
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, descriptivo, cuantitativo, longitudinal de
tipo cohorte.
POBLACION: 331 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos polivalente del hospital universitario de Getafe durante el perodo
comprendido entre el 01 de agosto de 2001 y el 31 de diciembre de 2001.
MUESTRA: 90 pacientes mayores de 18 aos cuya patologa no fuera
quemadura y que cumpliera con uno o ms de los siguientes criterios en las
24 horas previas a su inclusin en el estudio:
- Respiratorio: Ventilacin mecnica con FIO2> 50% y/o peep > 10 cm.
- Hemodinmico: Perfusin de vasoactivos: dopamina > 6 mcg/k/min y/o
noradrenalina.
80
ventricular,
taquicardia
supraventricular
con
repercusin
hemodinmica.
- Neurolgico: Paciente con patologa aguda del sistema nervioso o Glasgow
menor de 8.
- Neuroquirrgico: Paciente portador de catter intraventricular con monitoreo
de PIC.
- Traumatismo abdominal grave.
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva e Inferencial. Para mostrar y analizar
la variables se utilizo crculos como figura y mediana, promedio y desviacin
estndar como tcnica numrica. La comparacin y correlacin se hizo a
travs de la T de student y el anlisis de varianza.
NIVEL DE INTERPRETACION: 2.
Se establece condiciones propias del paciente crtico, de su teraputica o de
su estado que pueden ser modificadas y/o alteras luego de la realizacin del
bao como procedimiento y actividad habitual que realiza enfermera para
brindar confort.
APORTES
Al paciente ingresado en la unidad de cuidados Intensivos se le proporcionan
diferentes cuidados con la finalidad de cubrir prcticamente la totalidad de
sus necesidades bsicas. El aseo como parte fundamental de las actividades
de higiene es un procedimiento realizado a diario durante el que surgen
situaciones que repercuten en el estado y evolucin clnica lo que modifica la
integridad, la estabilidad del paciente y se considera un evento adverso.
81
82
A tenor de los
83
5. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Building safety into ICU care. Fomento de la seguridad en la atencin
en UCI
AUTORES: Dorman Todd. Morlock Laura. Pronovost Meter.
FECHA DE PUBLICACION: Junio de 2002
PAIS: Estados Unidos. Baltimore
IDIOMA: Ingls.
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos: Science Direct. Elsevier. Revista:
Journal of Critical Care, Volumen 17, nmero 2, Paginas 78-85
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Estudio de caso de tipo descriptivo, retrospectivo,
cualitativo, explicativo.
MUESTRA: Un paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos
de un hospital de Baltimore, Estados Unidos junto con el equipo del rea de
salud que lo atendi: mdicos y enfermeras.
TECNICA ESTADISTICA: No se emplea ninguna para recopilar o presentar
la informacin. Los datos se describen a lo largo de todo el artculo.
NIVEL DE INTERPRETACION: 3.
A partir del anlisis de un caso se describe la compleja relacin existente
entre la aparicin de un acontecimiento adverso y las condiciones de los
pacientes internados en cuidado crtico, los servicios administrativos, los
84
APORTES
La seguridad de los pacientes es un deber que deben procurar todas las
organizaciones dedicadas a prestar servicios de salud. En condiciones de
particular riesgo y de entorno intenso y complejo como lo es el cuidado crtico
su consecucin involucra factores gubernamentales, polticas institucionales,
sistemas de atencin y el personal que por su formacin atiende a los
pacientes.
La aparicin de un incidente adverso incrementa los costos en el servicio de
salud y puede incluso lleva a la muerte de las personas. Los factores que
pueden contribuir a la aparicin de un evento indeseable son:
pacientes
en
UCI
reciben
aproximadamente
el
doble
de
85
86
6. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Ocorrncias iatrognicas com medicao em unidade de terapia
intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros.
Ocurrencias iatrognicas con medicamentos en unidad de cuidados intensivos:
conductas y sentimientos de los enfermeros
AUTORES: Gonalves Alinen Claudia, Hatsuye Kitahara Paula, Padilla Grillo
Katia. Sanches Laurenti.
FECHA DE PUBLICACION: septiembre de2002
PAIS: Brasil
IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: LILACS. Fuente:
Revista Escola Enfermagem. USP 2002; 36(1): 50-7.
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO
DE
ESTUDIO:
Inferido:
Retrospectivo,
descriptivo,
cualitativo,
87
APORTES
Segn el orden de prioridad, las conductas asumidas por los enfermeros
luego de presentarse una iatrogenia con medicamentos son la comunicacin
al personal mdico, la intensificacin de controles, la comunicacin de los
sucedido al coordinador o jefe de enfermera, asumir un cuidado directo del
paciente, reprender verbalmente a un funcionario y/o registrar la ocurrencia.
De las conductas asumidas se plantea como hiptesis que se informa al
mdico por tener conocimiento cientfico y saber los riesgos potenciales de la
droga administrada en una dosis incorrecta, para iniciar acciones preventivas
que disminuyan el riesgo, por que el mdico es un profesional ms
capacitado, responsable del paciente y que necesita ser notificado por ser la
persona que puede prescribir otra teraputica medicamentosa e intervenir en
el error segn sea el caso.
88
89
7. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Frecuencia del evento centinela en la unidad de terapia intensiva de la
Clnica Londres
AUTORES: Garca Martnez Silvia Anglica. Lpez Lpez Alva Leticia.
Villagmez Ortiz Assclo de Jess.
FECHA DE PUBLICACION: Julio - Agosto de 2003
PAIS: Mxico.
IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Revista Medicina Interna de Mxico 2003;
Volumen 19, Nmero 4, pginas 206-208
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Retrospectivo. Cuantitativo, descriptivo
POBLACION: 220 pacientes atendidos en la unidad de terapia intensiva de
la clnica Londres, Mxico, en quienes se preciso monitoria invasiva con
sondas, catteres, tubos y/o drenajes.
MUESTRA: 25 pacientes hospitalizados en la unidad de terapia intensiva de
la clnica Londres, Mxico, con monitoria invasiva mediante sondas,
catteres, tubos o drenes a quienes les ocurri un evento centinela entendido
este de acuerdo a la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organization como el suceso inexplicado que produce la muerte o serias
secuelas fsicas o psicolgicas.
90
APORTES
Como consecuencia del aumento en la esperanza de vida de los pacientes y
la mejora en la supervivencia de algunos padecimientos vivimos un
incremento constante de pacientes muy graves que requieren ser tratados y
monitorizados en las unidades de terapia intensiva en donde se requiere la
aplicacin de diversos procedimientos que permitan hacer seguimiento o
ayudar para evitar el dao establecido en algn rgano, revertirlo, impedir su
progresin y proporcionar estabilidad.
A menudo el monitoreo y el tratamiento implican tcnicas avanzadas e
invasivas que incluyen la intubacin, la colocacin de accesos venosos y/o
arteriales, sondas o sistemas de drenaje. De estos, de su uso y de su
posicin emergen eventos centinela, la mayora asociados a desplazamiento,
movilizacin o retiro que en orden de frecuencia involucra las sondas naso
gstricas,
91
92
8. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Ocurrencias iatrognicas con medicacin en las Unidades de Cuidado
Intensivo
AUTORES: Grillo Padilla Ktia, Vieira de Camargo Maria Nilda
FECHA DE PUBLICACION: 2003
PAIS: Brasil, Sao Pablo
IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: LILACS. Fuente: Acta
PaulistaEnfermagem; 16(4):69-76, out.-dez. 2003. btab.
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, cualitativo, exploratorio, retrospectivo,
transversal. Con adaptacin de la tcnica de incidente CRTICO como gua
metodolgica.
POBLACION: Personal de enfermera que labora en cuatro unidades de
cuidado intensivo de un hospital pblico de Sao Pablo, Brasil
MUESTRA: 38 enfermeras, 2 tcnicos y 64 auxiliares de enfermera
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva. Los resultados del estudio se
presentan en cinco tablas en las que por orden de porcentaje se muestra las
situaciones relacionadas con la iatrogenia alrededor de la administracin de
medicacin en una unidad de cuidados intensivos y sus consecuencias.
93
NIVEL DE INTERPRETACION: 3.
Con el estudio se caracterizan, conductas,
situaciones, y consecuencias
APORTES
La administracin de medicamentos en una tarea propia de enfermera y una
de las ms importantes y de las que ms le exige responsabilidad y
conocimiento dado las implicaciones que esta accin lleva inmersa. En UCI,
la condicin de los pacientes, la tecnologa, los equipamientos utilizados, el
grado de formacin de los profesionales y el tipo de medicamentos
empleados convierte el proceso en un acto ms complejo no exento de
errores o de Iatrogenia entendida esta como los efectos indeseados, no
planeados que pueden causar resultados perjudiciales al paciente y que son
producto de la negligencia o de la falta de atencin profesional.
Los errores o las faltas ocurridas ms comunes al rededor de la
administracin de medicamentos son en orden de aparicin la administracin
de una dosis errada, omisin de la dosis, medicacin cruzada, dilucin
errada, tiempo de infusin errado, paciente equivocado, valoracin
inadecuada de paciente, horario errado, va de administracin equivocada e
identificacin inadecuada del medicamento.
Lo anterior representa para el paciente empeoramiento de su cuadro clnico,
muerte, interrupcin del esquema teraputico, necesidad de nuevos
procedimientos, paro cardiorrespiratorio o en una proporcin importante
ninguna consecuencia lesiva.
94
95
9. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Las lceras por presin en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica en la unidad de cuidados intensivos e intermedios del INER
AUTORES: Bautista Paredes Lorena. Guerrero Esparza Maria Mnica. Ortega
Angulo Julia
FECHA DE PUBLICACION: Junio de 2004
PAIS: Mxico DF. Calzada de Tlalpan.
IDIOMA: espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: Scielo. Fuente: Revista
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Mxico, v. 17, n. 2, 2004.
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Cualitativo. Retrospectivo. Diseo de investigacin
dividido en dos fases: primera de tipo transversal y descriptivo y segunda
fase de tipo longitudinal.
POBLACION: Pacientes con ventilacin mecnica de la Unidad de Cuidados
Intensivos Respiratorios (UCIR) y la Unidad de Cuidados Intermedios
Respiratorios (UTIR) del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER), y enfermeras de la UCIR y UTIR de los diferentes turnos del INER.
MUESTRA: Pacientes con ventilacin mecnica que presentan lceras por
decbito de la UCIR y UTIR del INER.
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva utilizando porcentaje representado en
grficas y tablas e inferencial para la que se utiliz la prueba "t" de student
96
APORTES
Uno de los principales problemas con el que se enfrenta el personal de
enfermera al proporcionar cuidados es la aparicin de lceras por presin
que suelen agravar el pronstico de los pacientes sometidos a ventilacin
mecnica, prolongar la estancia hospitalaria y por consiguiente, el aumento
del costo econmico.
Las medidas que se utilizan para prevenir las lceras por presin son de tipo
rutinario e incluyen la movilizacin del paciente dos veces por turno y
emplear ms de dos sustancias para el cuidado de la piel y la curacin. El
personal desconoce de algn ndice para valorar las condiciones que facilitan
o ponen en peligro frente a la aparicin de las ulceras por presin. Los
factores de riesgo ms importantes asociados a la aparicin de ulceras son el
estado nutricional y la obesidad seguidos por el uso de ventilacin mecnica
durante largos periodos, la estancia prolongada y la necesidad de utilizar
sedacin. La localizacin ms frecuente de las lceras
en orden de
97
98
10. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Iatrogenia relacionada con el acto de enfermera: diagnstico en las
unidades de cuidado intensivo de adultos
AUTORES: Herrera Rojas Janeth. Rodrguez Ortega Nancy
FECHA DE PUBLICACION: Marzo de 2004
PAIS: Colombia, Bogot
IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: BDENF Base de
datos de enfermera. (BVS).
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Exploratorio, descriptivo, cualitativo y retrospectivo. Para
la recoleccin de la informacin de utiliz un instrumento diseado por las
autoras a partir de cual se especificaba el tipo, horario, factores relacionados
y repercusin del efecto adverso una vez ocurriese.
POBLACION: Total de los incidentes relacionados con el acto de enfermera
reportados en las unidades de cuidado intensivo de adultos de dos
instituciones de salud de tercer nivel de Bogot en el ao 2002.
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva se hace utilizacin de figuras y
grficas para la representacin de los datos obtenidos con el estudio.
99
NIVEL DE INTERPRETACION: 1.
A lo largo del artculo y posterior al estudio se enuncian los incidentes ms
comunes que derivan del proceso de atencin enfermera paciente, las
consecuencias de estos y las actividades que para el mejoramiento se ponen
en prctica.
APORTES
El incidente ms comn documentado para las dos instituciones estudiadas
es la flebitis seguido en la institucin 1 por errores en el cuidado bsico
39.13% (incluyen actividades de higiene y comodidad como bao de paciente
en cama y en bao, control de signos vitales, control de peso, balance de
lquidos, ingesta, inmovilizacin y fijacin de sondas, tubos y sistemas de
drenaje, cambios de posicin y prevencin de lesiones de piel, toma y
marcacin de laboratorios) , errores en la administracin de medicamentos
26%, cadas 13%, errores administrativos 13%, errores con
soporte
100
101
11. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Estudio para la disminucin de errores en el registro de los balances
hdricos de pacientes crticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos
AUTORES: urea Gutirrez Alejandro. Calvo Buey Jorge Andrs. Marcos
Camina Rosa Mara
FECHA DE PUBLICACION: Julio septiembre de 2005
PAIS: Espaa. Palencia
IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Revista Enfermera Intensiva. Ao 2005, Julio
Septiembre, volumen 16, nmero 3, pginas: 100-109
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO
DE
ESTUDIO:
Estudio
descriptivo,
cuantitativo,
prospectivo,
102
APORTES
El control y registro del balance hdrico de los pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos es importante porque permite ajustar la
fluidoterapia, la nutricin, mantener el equilibrio de la osmolaridad sangunea,
evitar la aparicin de desajustes hidroelectrolticos, calcular el gasto
energtico y
Totalizacin del balance una sola vez al da, por parte del turno de la
noche en la ultima hora luego de laborar 10 horas y cuando ms carga de
trabaja existe.
103
Asumir que los datos obtenidos en los resultados son siempre correctos.
104
105
12. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Anlise do Planejamento dos Horrios de Administrao de
Medicamentos em Unidade de Terapia Intensiva Cardiolgica.
Anlisis de la Planeacin de los Horarios de Administracin de Medicamentos
en Unidad de Terapia Intensiva Cardiolgica
AUTORES: Araujo Thelma Leite. Fontenele Rhanna Emanuela
FECHA DE PUBLICACION: Septiembre de 2006
PAIS: Brasil. Fortaleza, Cear.
IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: Scielo Fuente: Revista
Enfermera UERJ. Vol.14, no.3, p.342-349. Ao 2006
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, cualitativo. Transversal con anlisis
documental que no es especifico dentro del estudio.
POBLACION: Todos los pacientes admitidos en la
unidad de cuidados
106
APORTES
Una de las actividades ms frecuentes hechas por el personal de enfermera
en las unidades de cuidado intensivo es la administracin de medicamentos,
para su correcto desarrollo y consecucin se hace necesario poseer
conocimientos especficos sobre farmacologa. Cuando se habla de cuidado
intensivo, dicho proceso es ms complicado teniendo en cuenta la
complejidad de
los
medicamentos
administrados
la
gravedad
107
13. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel
Events Evaluation (SEE) study
La seguridad de los pacientes en cuidados intensivos: resultados de un estudio
multinacional sobre evaluacin de eventos centinela (SEE)
AUTORES: Bauer Peter. Capuzzo Maurizia. Dolanski Lorenz. Guidet Bertrand.
Metnitz Philipp. Moreno Rui. Valentin Andreas.
FECHA DE PUBLICACION: 28 de Julio de 2006
PAIS: Estados Unidos
IDIOMA: Ingls
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: Pub Med. Revista
Intensive Care Medical. Vol. 32, Nmero 10, pg.1591 a 1598. Julio de 2006
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Transversal, prospectivo, cualitativo, multinacional de
prevalencia y observacional con un perodo de estudio de 24 horas para
incluir el turno da y el turno noche.
POBLACION: 1913 pacientes hospitalizados en Unidades de cuidado
intensivo de cuatro continentes y 29 pases.
MUESTRA: 391 pacientes mayores de 18 aos en quienes se documento la
incidencia de un evento centinela en 220 Unidades de cuidados intensivos
tipo polivalente, quirrgica o mdica
Austria,
108
APORTES
La seguridad de los pacientes considerada como el intento por asegurar que
un tratamiento mdico sea oportuno, proceda de manera correcta y logre el
mejor resultado es hoy, una prioridad para muchos sistemas de asistencia
sanitaria y un componente esencial en la prctica en especial en la de
medicina intensiva, en la que por la complejidad de los procesos,
las
109
110
14. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Ocorrncias Iatrognicas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI):
anlise dos fatores relacionados. Ocurrencias iatrognicas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI): anlisis de los factores relacionados.
AUTOR: Grillo Padilla Ktia
FECHA DE PUBLICACION: Marzo de 2006
PAIS: Brasil.
IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: Scielo Fuente: Revista
Acta Paulista Enfermgem. Volumen 25, nmero1. Marzo de 2006
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, cuantitativo. Transversal con utilizacin de
la tcnica del incidente crtico.
POBLACION: Todos los pacientes admitidos en siete unidades de cuidados
intensivos de un municipio de Sao Pablo Brasil en conjunto con los
enfermeros que les prestaron cuidado.
MUESTRA: Pacientes a quienes se les documento una ocurrencia
iatrognica entendida esta como un evento indeseable de naturaleza daosa
o perjudicial que ocurre en el marco de la asistencia prestada por los
profesionales de enfermera.
TECNICA ESTADISTICA: En cuanto al tratamiento estadstico inicialmente
se
111
APORTES
Los resultados del anlisis de 113 ocurrencias iatrognicas sucedidas en 88
pacientes e identificadas durante un mes por los enfermeros en 7 unidades
de cuidado intensivo permitieron deducir que:
Los eventos adversos que con mayor frecuencia suceden son los
relacionados con catteres, tubos endotraqueales, sondas y drenes,
seguidos por errores en la medicacin, los problemas con equipos utilizados
y las faltas que tienen que ver con la ejecucin de procedimientos. En
relacin con catteres, tubos y drenes el problema ms frecuente es su
salida o retiro no programado seguido por obstruccin, fijacin inadecuada,
desconexin accidental y contaminacin. En lo que respecta a medicamentos
los errores se relacionan con incumplimiento en el horario de administracin,
112
va de
suministro o el
113
15. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Effects of Critical Care Nurses Work Hours on Vigilance and Patients
Safety. Efecto de las horas trabajadas sobre el cuidado y la seguridad de los
pacientes crticos.
AUTORES: Hwang Wei-Ting. Rogers Ann E. Scott Linda D. Zhang Yawei
FECHA DE PUBLICACION: 2006
PAIS: Estados Unidos. Pensilvania, Filadelfia.
IDIOMA: Ingls
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: PUBMED. Revista:
American Journal of Critical Care. 2006. Volumen 15: pginas 30-37
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, exploratorio, prospectivo, cualitativo,
transversal
POBLACION Y MUESTRA: Para la realizacin del estudio fueron
seleccionados 24550 enfermeros adscritos a la American Nurses Association
de los cuales aleatoriamente se escogieron 14776 y posteriormente 5261 por
fraccionamiento al azar. De estos 5261 escogidos solo 2184 aceptaron ser
parte del estudio siendo elegibles 1148 personas de las que por criterios de
inclusin (miembro de la American Nurses Association, trabajo de 36 horas
semanales en UCI, cuidado directo) e exclusin (haber participado en
estudios anteriores sobre fatiga y sobre carga laboral, tener funciones
administrativas, gerenciales o ser enfermero especialista) solo quedaron 502
enfermeros en su mayora mujeres, blancas de edad promedio 40 aos con
114
para
APORTES
Para reducir al mnimo la aparicin de eventos adversos entre los pacientes
que dada su condicin se encuentran en unidades de cuidado intensivo es
necesario que enfermera brinde cuidado altamente especializado, integral,
de excelente calidad capaz de reconocer de forma precisa y rpida cambios
sutiles en las condiciones de los pacientes para as responder de forma
oportuna con acciones que propendan por la estabilidad, el bienestar y la
vida.
Aunque se espera que en esa interrelacin de cuidado no se comentan
errores, los errores se producen, y algunos han provocado lesiones graves o
la muerte lo que constituye un factor que aumenta las tasa de morbi
mortalidad.
115
no son
enunciados.
Condiciones tales como fallas en la organizacin institucional, alteracin e
incumplimiento de las normas o protocolos de prctica, interrupcin o
distraccin durante la ejecucin de acciones y/o comunicacin ineficaz entre
el equipo de trabajo han sido enunciadas y asociadas como causa de error.
Dadas las condiciones laborales, en la actualidad se est empezando a
contemplar adicionalmente las jornadas de trabajo largas como factor
predisponente, que aunque contrariamente a toda expectativa no se
relaciona de manera directa con la disminucin de la vigilia si tienen que ver
con que trabajar 12.5 o ms horas consecutivas disminuye la capacidad
cognitiva, retrasa el nivel de reaccin, genera dficit motor y produce un
estado comparable al que se asocia con niveles elevados de alcohol en
sangre.
Se recomienda entonces para minimizar el riesgo, limitar a las enfermeras a
trabajar no ms de 12 horas consecutivas en un perodo de 24 horas y no
tener turnos mayores a 12 horas.
116
16. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Conseqncias dos erros de medicao em unidades de terapia
intensiva e semi-intensiva. Consecuencias de los errores de medicacin en
unidades de cuidados intensivos - semi intensivos.
AUTORES: Padilha Grillo katia, Toffoletto Maria Ceclia.
FECHA DE PUBLICACION: 2006 PAIS: Brasil IDIOMA: Portugus
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica: LILACS. Fuente:
Revista Escola Enfermagem USP. 2006; Volumen 40, nmero 2, pginas 24752. www.ee.usp.br/reeusp/
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Cuantitativo, descriptivo comparativo, retrospectivo.
POBLACION:
Pacientes
de
cuidado
intensivo
semi
intensivo
117
NIVEL DE INTERPRETACION: 1.
Se enumeran y muestran los datos relacionados con los errores en la
administracin de medicamentos, su implicaron dentro de la condicin clnica
del paciente y las consecuencias de estos para el trabajo de enfermera.
APORTES
El anlisis de las condiciones y situaciones alrededor de la administracin de
medicamentos permiti identificar que de 50 pacientes hospitalizados en la
Unidad de cuidados intensivos y en la Unidad de cuidados semi intensivos
el 96 % sufri durante su estancia de un error durante la administracin de
medicamentos.
en orden
dosis errada,
118
119
17. ARTCULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: The Power of Collaboration With Patient Safety Programs: Building
Safe Passage for Patients, Nurses, and Clinical Staff. La energa de la
colaboracin con programas de seguridad de pacientes: paso seguro
constructivo para los pacientes, las enfermeras, y el personal clnico
AUTOR: Kerfoot, Karlene; Rapala, Kathryn; Ebright, Patricia; Rogers, Suzanne
M.
FECHA DE PUBLICACION: Diciembre de 2006
LUGAR: Indianpolis. Estados Unidos. IDIOMA: Ingls
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos OVID: Revista: JONA: The Journal
of Nursing Administration. Volumen 36, nmero 2, pginas 582-588. Diciembre
2006.
INFORMACION METODOLOGICA:
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, transversal, cualitativo.
POBLACION: Personal de enfermera que labora en el Hospital de la
Universidad de Indiana, Hospital infantil James Whitcomb Riley y Hospital
Metodista de Indiana en Estados Unidos durante 1997.
NIVEL DE INTERPRETACION: 3.
Se describe el cmo a partir del diseo de un plan elaborado por enfermeras
que incluye deteccin, divulgacin, proceso de evitacin y correccin de
errores disminuye de manera considerable el nmero y efecto de errores en
la prctica clnica.
120
APORTES
La aparicin de eventos adversos en nuestros das es una situacin que ha
venido cobrando gran importancia debido a la frecuencia con la que se estn
presentando en la prctica clnica y a las consecuencias que se derivan de
su aparicin.
Dentro de estas ltimas se encuentran como las de mayor incidencia el
aumento de los das de hospitalizacin con todo lo que para el paciente
genera esta condicin: mayor estrs, mayor riesgo de sufrir un nuevo evento
adverso y el sobrecosto econmico que abarca no solo la estancia
prolongada sino el costo que en si genera el error mismo en lo que respecta
por ejemplo a reformulacin, uso de ms insumos, cambio de tratamientos
entre otros.
Para compensar esta situacin que en trminos generales repercute
directamente y de manera grave la calidad de atencin y la satisfaccin del
cliente paciente,
121
122
18. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Nurses relate the contributing factors involved in medication errors
Enfermeras relatan los factores involucrados en los errores con medicacin
AUTORES: Ching-Huey Chen. Fu-In Tang. Ien-Lan. Shuh-Jen Sheu. Shu Yu
FECHA DE PUBLICACION: Marzo de 2007
PAIS: Taiwn IDIOMA: Ingls
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos electrnica:
Nursing Journals
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, cuantitativo, retrospectivo, en el que para la
recoleccin de la informacin un grupo de 9 estudiantes de la Nacional Yang
Ming University, Taipei, Taiwn, que posea por lo menos tres aos de
experiencia clnica trabajando con pacientes hospitalizados elabor y aplic
un cuestionario semiestructurado
validado
por
cinco
expertos:
tres
123
APORTES
La administracin de medicamentos sigue siendo una competencia
tradicional de las enfermeras que consume hasta un 40% del tiempo total de
su trabajo y que por su alcance constituye una tarea compleja de mucha
responsabilidad. Pese a los esfuerzos acadmicos y tericos, sigue siendo
una actividad en la que ocurren errores; la UCI por el tipo de pacientes que
atiende y por su complejidad constituye un lugar propicio para la aparicin de
los mismos.
En orden de frecuencia, los errores que ms se presentan al administrar
medicamentos son: proveer una dosis errada, usar un medicamento que no
es, darle un uso diferente para el que est diseado, administrar el
medicamento en tiempo errado, en la hora o momento en el que disminuye
su efecto o no se aprovecha al mximo su farmacocintica, darlo al paciente
que no le corresponde y/o usar la va equivocada. Los medicamentos
124
la
posibilidad
de
administrarlos
por
diversas
rutas
las
125
126
19. ARTICULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Resultados de una encuesta sobre la seguridad de los pacientes
AUTORES: Hogan Patricia. Heberlein Valeri. Manno Martin. Mee Cheryl.
Nyakiti Josephine.
FECHA DE PUBLICACION: Mayo de 2007
PAIS: Espaa IDIOMA: Espaol
MEDIO DE PUBLICACION: Revista Nursing 2007. Volumen 25, Nmero 5.
Pginas 10 a 19
INFORMACION METODOLOGICA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, cualitativo, retrospectivo. Utiliza la encuesta
como instrumento para la recoleccin de informacin con respecto a las
variables objeto de estudio.
POBLACION: Profesionales de enfermera de Estados Unidos y Canad.
MUESTRA: 4826 enfermeros seleccionados sin aplicacin de tcnicas de
muestreo
cuyo
ejercicio
profesional
se
realizaba
en
unidades
127
NIVEL DE INTERPRETACION: 1.
Se muestra los resultados con relacin a lo que los enfermeros consideran
que es, que influye, que previene, disminuye o que participa en la ejecucin
de errores, de eventos adversos y de seguridad para los pacientes.
El estudio se limita a presentar las caractersticas y la distribucin de las
variables a estudiar, relaciona las respuestas pero no considera hiptesis
causales.
APORTES
Los fallos humanos, del sistema y de la comunicacin contribuyen a la
aparicin de errores durante el proceso de atencin de enfermera, sin
embargo los correspondientes a la comunicacin representan el factor ms
significativo.
Para prevenir la aparicin de los eventos adversos es necesario:
128
129
20. ARTCULO
DATOS DE IDENTIFICACION
TITULO: Reduce the risks of high-alert drugs. Protecting Patientes From Harm.
Reduciendo los riesgos de las drogas de alta implicacin. Protegiendo del dao
a los pacientes
AUTOR: Cohen Hady
FECHA DE PUBLICACION: 2007
LUGAR DE PUBLICACION: Huntington Valley. Estados Unidos
IDIOMA: Ingls
MEDIO DE PUBLICACION: Base de datos OVID, Fuente: Revista Nursing:
Volumen 37 (9), Septiembre de 2007. p 49 55
INFORMACION METODOLOGICA:
TIPO DE DISEO: Descriptivo, retrospectivo, cualitativo, transversal.
POBLACION: 160 hospitales de los Estados unidos en los que se identifico
problemas con la administracin de insulina, heparina, opioides, cloruro de
potasio, bloqueadores neuromusculares y antineoplsicos
TECNICA ESTADISTICA: Descriptiva. Se utilizan tablas y grficos para la
presentacin de la informacin.
NIVEL DE INTERPRETACIN: 2.
El artculo muestra la interconexin existente entre la formulacin, solicitud,
preparacin y administracin de los medicamentos denominados de alto
riesgo: insulina, heparina, opioides, cloruro de potasio, bloqueadores
neuromuscular y antineoplsica con el empleo de tcticas que puede adoptar
130
APORTES
Insulina,
heparina,
opioides,
cloruro
de
potasio,
bloqueadores
131
132
Realizar
controles
dobles.
Dos
personas
verifican
dosis,
va,
medicamento.
133
BIBLIOGRAFIA
AIKEN, L; ET AL. Equipo de enfermeras en el hospital y mortalidad de
pacientes. Burnout en enfermeras e insatisfaccin en el trabajo. JAMA
(2002); 288: 1987-1993.
AGUIRRE-GAS, HCTOR; VZQUEZ, FELIPE. REVISTA CIR CIRUJIA
Volumen 74, No. 6, noviembre diciembre de 2006
ALA ROBLEDO MI. ARIAS RIVERA S. CANTOS DE LA CUESTA Y.
CRCOLES GALLEGO T. MUOZ RUIZ E.
ROBLES RANGIL MP.
Ao 2005/ julio -
134
135
DA
SILVA
Sandra
Cristine,
GRILLO
PADILHA
Ktia.
Parada
136
Katia.
SANCHES
Laurenti.
Ocorrncias
iatrognicas
com
137
138
Volumen 14 numero 2,
139
140