ENDODONCIA II

Introduccin
La PBM es una de las fases mas
importante del tratamiento endodntico.
Medios mecnicos:
rotatoria o ambas.

instrumentacin

manual

Medios no mecnicos: irrigacin, medicacin intraconductos, lser, terapia fotoactivada, medicacin

sistmica.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
IRRIGACIN.
Hipoclorito de sodio.
Clorhexidina.
EDTA.
Otros u Asociaciones de irrigantes.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
La irrigacin acompaada de la aspiracin constituye un
procedimiento auxiliar indispensable en la PBM.

Los objetivos fundamentales de la irrigacin son:

Remover o disolver los detritus dentro del conducto
radicular.
Reducir las bacterias existentes en el conducto
radicular (acto mecnico del lavado y accin
antibacteriana).

Lubricacin.

Clegg M.S., Vertucci F.J., Walker C., Belanger M.,and Britto L.R. The Effect of Exposure to
Irrigant Solutions on Apical Dentin Biofilms In Vitro. J Endod 2006, 32: 434-437.

La irrigacin es un procedimiento
indispensable en la terapia
endodntica, pero si no va
acompaada de la aspiracin, podra
no tener el efecto deseado.

Objetivos de soluciones irrigadoras

Facilitar la accin del instrumento endodntico.
Alterar el pH del contenido.
Controlar una posible infeccin.
Retirar sangre de la cmara pulpar.
Prevenir la decoloracin dentaria.
Neutralizar el contenido del conducto.

Objetivos de soluciones irrigadoras

Retirar materia orgnica e inorgnica.
Liberar y/o solubilizar el material orgnico.
Permitir la accin ms directa e intensa del agente

antimicrobiano con la microbiota endodntica.

Presentar compatibilidad biolgica con los tejidos

periapicales.

Cuando no se usa irrigante durante la PBM,

aprox. 70% de detritos y remanentes
dentinarios quedan en el conducto radicular.

Siqueira J, Rocas I, Santos S. Efficacy of instrumentation techniques regimens in reducing the bacterial
population within root canals. J Endon 2000, 28(3):181-4

Propiedades del irrigante ideal

Biolgicamente compatible.
Solvente de tejidos o residuos.

Baja tensin superficial.

Lubricante.
Que pueda lograr esterilizar y/o desinfectar el

sistema de conductos.

Propiedades del irrigante ideal

Que pueda eliminar el barro dentinario.

Que no manche, no se evapore.

Otros factores

Bajo costo
Fcil de almacenar.
Que perdure sus propiedades por un tiempo
adecuado.
Disponibilidad
Que no manche.

Momentos de la irrigacin

Antes de la instrumentacin.

Durante la instrumentacin.

Despus de la instrumentacin.

La irrigacin es constante.
La cmara pulpar debe estar llena de irrigante
al iniciar la instrumentacin

LA IRRIGACIN SE REALIZA CON

FRECUENCIA Y COPIOSAMENTE.
SE DEBE LLENAR LA CAVIDAD PULPAR
PARA QUE LOS INSTRUMENTOS
TRABAJEN CON LUBRICACIN.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
IRRIGACIN.
Hipoclorito de sodio.
Clorhexidina.
EDTA.
Otros u Asociaciones de irrigantes.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
IRRIGACIN.
Hipoclorito de sodio.
NaOCl 5% (soda clorada).
NaOCl 2,5% (solucin de Labarraque).
NaOCl al 1% con Cloruro de sodio al 16% (Solucin de Milton).

NaOCl 0,5% con cido brico 4% para reducir pH (Solucin de Dakin).

NaOCl 0,5% con bicarbonato de sodio (Solucin de Dausfrene)

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Odontologa:1792

(agua

de

Javele,

mezcla

hipoclorito de sodio con potasio).

Labarraque (1820), NaOCl 2.5%: curacin de heridas.

de

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Dakin (1915): Desinfeccin de heridas con NaOCl
2.5% retardaba cicatrizacin por gran cantidad de
hidrxido

de

sodio.

Propone

NaOCl

0.5%,

neutralizado con cido brico 4% (solucin de

Dakin), mejores resultados por pH de NaOCl casi

neutro.
NaOCl 0.5% no es la solucin de Dakin.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Solucin de NaOCl ph 11-12% es ms estable y
liberacin de cloro ms lenta.
Si se reduce el pH (cido brico o bicarbonato de
sodio -solucin de Dausfrene- ), la solucin queda
muy inestable y se pierde cloro rpidamente,
tiempo de vida corto.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Propiedades del NaOCl son:
Buena capacidad de limpieza.

Antibacteriano.
Neutralizante de productos txicos.
Disolvente de tejido orgnico y tejido necrtico
Desodorizante y blanqueante.

ESPECIES BACTERIANAS, VIRALES Y

PROTOZOICAS
SENSIBLES A LA ACCIN DEL HIPOCLORITO DE
SODIO
Tifus abdominal Salmonella
Paratifus Salmonella paratipos A y B
Disentera bacteriana Shigella
disenteriae
Disentera ambica Entamoeba
histoltica
Colera Vibrio colerae Vibrio El Tor
Poliomelitis Poliovirus
Tuberculosis Microbacterium
tuberculosis
Ttanos Clostridium tetani
Difteria Corynebacterium
Sfilis Treponema palidum
Blenorragia Neisseria ganorroeae
Brucelosis Coccobacteris

Leptospirosis Leptospiros
Toxinfecciones
alimentarias Estafilococos
Hepatitis virica A Virus
hepatitis A
Hepatitis virica B Virus
Hepatitis B
Gastroenteritis virales
Virus
Viruela Virus
Lepra Microbacterium
leprae
Peste Pasteurella pestis
HIV Virus HIV
Carbunclo Bacillus
anthracis
Afta epizoica

IRRIGAR NO ES INYECTAR!!
SE DEBE VERIFICAR QUE LA AGUJA NO
QUEDE AJUSTADA EN EL CONDUCTO Y
PERMITA EL REFLUJO DEL IRRIGANTE.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Tiene efectos txicos sobre los tejidos vitales: hemlisis,
lceras y necrosis (Pashley et al 1985).
pH de 11-12, puede causar injuria por oxidacin de
protenas.
Puede daar la ropa del paciente.

En contacto con los ojos, genera un dolor agudo y

eritema. Requiere proteccin del

operador y del

paciente.
Hlsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case
reports. Int End J 33: 186193, 2000.

Hlsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case
reports. Int End J 33, 186193, 2000.

Fotografas tomadas del Libro Terapia Pulpar, Dr. Hernn Villena.

Caso presentado en Post-grado Endodoncia UPCH

Apariencia facial del paciente 3 das despus de la

filtracin accidental de NaOCl a travs del dique de
goma durante un tratamiento de conductos.
Ahmet Serpe, Murat zbek, and Semra C. Accidental Sodium Hypochlorite-Induced Skin
Injury During Endodontic Treatment. J Endod 2004, 30:180-181.

SINTOMATOLOGA POR LA INYECCIN

INADVERTIDA DE NaOCl
Dolor severo e inmediato.
Edema inmediato de los tejidos blandos.
Posible extensin del edema en el lado facial afectado.

Sangrado profuso del conducto.

Equimosis de tejidos blandos.
Posible infeccin secundaria.
Posible parestesia.

Gernhardt GR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite

used as an endodontic irrigant. Int End J 37:272-280 2004.

Gernhardt GR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite

used as an endodontic irrigant. Int End J 37:272-280 2004.

TERAPIA LUEGO DE LA INYECCIN

INADVERTIDA DE NaOCl
Informar al paciente sobre la causa y severidad del accidente.

Control del dolor: analgsicos.

Irrigar con suero fisiolgico en forma abundante.
Antibiticos, analgsicos y corticoesteroides.
Casos severos: referir a un hospital.
Compresas faciales de agua fra para reducir la inflamacin.
Despus de 1 da, compresas faciales calientes y enjuagatorios
con agua caliente para fomentar la circulacin.

ACCIDENTES POR HIPOCLORITO DE SODIO

Prevencin
Facilitar el acceso de la aguja, Colocar irrigante
independiente de la angulacin
suavemente.
del diente

lenta

No colocar la aguja tan Dejar de irrigar si la aguja se

profundamente como para que
obstruye. Utilizar calibre de
tope con las paredes.
aguja adecuado.
Hacer oscilar la aguja dentro y Comprobar que el capuchn de
fuera del canal para evitar
la aguja tenga ajuste y evitar
resistencia del irrigante
que lquido caiga a los ojos.

DESCARGA LATERAL

27mm

24mm

21mm

18mm

Puntas Endo-Eze

30G

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MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Las concentraciones de 2.5-6% estn contraindicadas en casos
de pulpa vital, reabsorciones dentinarias internas y pices
abiertos.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
La luz solar y la temperatura elevada provocan liberacin
de cloro y dejan una solucin ineficaz.

El irrigante endodntico ms utilizado en el mundo.

Pueden alterar la calidad de la solucin: pH, el tenor del

cloro, el almacenamiento y la temperatura.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Raphael et al (1981): aumento de

temperatura de NaOCl

5.25% no da mayor eficacia bactericida de sobre E. faecalis, S.

aureus y P. aeruginosa.
Raphael D, Wong TA, Moodnik R, Borden BG The effect of temperature on the bactericidal
efficiency of sodium hypochlorite. J Endod 1981; 7:330-334.

Abou-Rass y Oglesbly (1981): Concentracin de NaOCl fue ms

eficaz a 140F (60C) que a 73.2F (25.1C). NaOCl 5.25% fue
ms eficaz que al 2.5% en ambas temperaturas.
Abou-Rass M y Oglesbly SW. The effects of temperature, concentration and tissue type on
ability of sodium hipochlorite. J Endod 1981; 7:376-377.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Machtou y Yana (1990): Precalentamiento de NaOCl no sera
necesario, pues en conducto llega rpidamente a temperatura del
cuerpo humano.
Machtou PP y Yana Y. LIrrigation en endodontie. Chir Dent France 1990; 60:25-30.

Pcora et al (1987): 4 meses a Luz solar: NaOCl pierde el 80% de

cloro. Temperatura ambiente: pierde el 60% de cloro y solo pierde
el 20% de cloro cuando se almacena a baja temperatura (9C) y sin
luz. El 30% de las marcas comerciales presentaba el tenor de cloro

dentro de las especificaciones.

Pcora JD, Murgel CAF, Savioli RN, Costa WF, Vansan LP. Estudo sobre o shelf life da soluo de
Dakin. Rev Odont Univ So Paulo 1987; 1:3-7.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA

El NaOCl debe almacenarse en vidrio de color

mbar y bien sellado.

La prdida de cloro es directamente proporcional

al tiempo, independiente de las condiciones de
temperatura.

Pcora JD, Guerisoli DMZ, Silva RS, Vansan SP. Shelf-life of 5% sodium hypolcorite solutions.
Brazilian Endod J 1997; 2:43-45.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Guerisoli et al (1998): efecto de NaOCl 0.5%, 1%,
2.5% y 5% - sobre dentina.
A mayor concentracin de la solucin de NaOCl, hay
una mayor prdida de
masa de dentina
desmineralizada (colgeno).

Guerisoli DMZ, Souza Neto RS, Pcora JD. Evaluation of some physico-chemical properties of different
concentrations of sodium hypoclorite solutions. Braz Endod J 1998; 1:7-11

Cmo diluir NaOCl ?

Ejemplos:
Tengo 1000 ml (1 lt) de NaOCl de 5.25%. Deseo reducirlo
a 2.5%
OPERACIN
1000 x 5.25/2.5% = x a
a= 1000 x 5.25
2.5%

(a)= 2100
2100- 1000= 1100 ml que debo agregar.

Cmo diluir NaOCl ?

Ejemplos:
Tengo 500 ml (1/2 lt) de NaOCl de 2.5%. Deseo reducirlo
a 1%
OPERACIN
500 x 2.5/1% = x a
a= 500 x 2.5
1%
(a)= 1250
1250 500 = 750 ml que debo agregar.

El lquido de dilucin debera ser agua

desionizada.

SOLUCION DE MILTON (NaOCl 1%)

Ejemplos:
Tengo 10 ml (1jeringa) de NaOCl de 4.9% (Nombre
Comercial Clorox). Deseo reducirlo a 1%
OPERACIN
10 x 4.9= 1% x a
a=

10 x 4.9
1%

(a)= 49

SOLUCION UTILIZADA
CLINICA
ULADECH-CHIMBOTE

49 10 = 39 ml que debo agregar.

El lquido de dilucin debera ser agua

desionizada.

Acciones del hipoclorito de

sodio
Hidrxido de sodio es un potente solvente orgnico y de
grasas formando jabones (saponificacin).

cido hipocloroso, potente agente antimicrobiano. Libera

cloro naciente que se combina con el grupo amina de las
protenas, formando las cloraminas.
El cido hipocloroso (HOCl) sufre descomposicin por la
accin de la luz, del aire y del calor liberando cloro libre
y, secundariamente oxigeno naciente.
Neutraliza productos txicos - acta sobre las protenas.

Bactericida, libera cloro y oxigeno naciente.

Acciones del hipoclorito de

sodio
pH alcalino - Neutraliza la acidez del medio, tornndolo
impropio para el desarrollo bacteriano.
Deshidrata y solubiliza las protenas, transformndolas
en materiales fcilmente removibles.
No irrita los tejidos vivos (solucin de Dakin) y las
soluciones ms concentradas pueden y deben ser usadas
en dientes con pulpas necrticas con y sin lesiones
periapicales.
Agente clareante - potente fuente de agente oxidante.

Agente desodorizante por actuar sobre productos en

descomposicin.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
IRRIGACIN.

Clorhexidina.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA

CLORHEXIDINA
Antisptico catinico bacteriosttico y bactericida.
Potencial irritativo bajo.
No posee capacidad disolvente de tejido orgnico.
La concentracin recomendada es 2%.
Indicado su uso en piezas dentarias vitales, con necrosis pulpar
y con reabsorciones.
Accin anti-bacteriana de amplio espectro.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
CLORHEXIDINA
Sustantividad: se une a la superficie del esmalte y dentina
como tambin a las glicoprotenas.
Si la concentracin de esa sustancia baja, se mueve para el
medio a fin de mantener una concentracin mnima por un
largo perodo de tiempo (actuacin prolongada).

Molcula con carga positiva que se une a la superficie

bacteriana (cargada negativamente), por la electrosttica. Eso
promueve la adsorcin de la clorhexidina en la superficie
bacteriana.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
La accin bacteriosttica
La solucin de clorhexidina es utilizada en pequeas
concentraciones y se debe a la inhibicin de sntesis de ATP
de las bacterias.
La accin bactericida

Soluciones ms concentradas: ruptura de la membrana

citoplasmtica de microorganismos. Generalmente, las
soluciones de clorhexidina utilizadas en endodoncia son
bactericidas.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
(Span, 1999) : La clorhexidina es inestable e ineficiente
cuando se mezcla con sustancias de pH menor que 5 y mayor
que 8.
Por lo tanto no viabiliza la asociacin de la clorhexidina con
sustancias con pH extremo tanto de carcter cido bsico
como el hipoclorito de sodio cuyo pH es generalmente mayor
que 12 excepto para el lquido de Dakin cuyo pH puede variar
de 7 al 9.

SPANO, J.C.E. Estudo "in vitro" das propriedades fsico-qumicas das solues de hipoclorito de sdio,
em diferentes concentraes, antes e aps a dissoluo de tecido pulpar bovino. Ribeiro Preto, 1999,
96p. Dissertao (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Sus principales indicaciones complementarias son los
casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio por
razones obvias; rizognesis imperfecta debido a la

biocompatibilidad y en el tratamiento de las necrosis

pulpares por la accin antimicrobiana contra bacterias
anaerobias.

SPANO, J.C.E. Estudo "in vitro" das propriedades fsico-qumicas das solues de hipoclorito de sdio,
em diferentes concentraes, antes e aps a dissoluo de tecido pulpar bovino. Ribeiro Preto,
1999, 96p. Dissertao (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So
Paulo.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
La clorhexidina ha demostrado en endodoncia muy
buenos resultados. Agente bactericida comparable con
el hipoclorito de sodio, y que presente un efecto
residual de hasta 48-72 horas de su utilizacin (White
1999).
En contacto con bacterias Gram + y Gram se fija en su
superficie, atraviesa la membrana y precipita los
elementos del citoplasma bacteriano.

White RR, Hays GL, Janer LR. Residual antimicrobial activity after canal irrigation with
chlorhexidine. J Endod 1997; 23(4):229-31.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
EDTA (ACIDO ETILEN DIAMINO TETRACETICO)
Propuesto por Nygaard Ostby (1957).
Su principal empleo es para conductos estrechos.
Empleado para remover el barro dentinario (smear layer).
El lavado esta indicado al terminar la PBM.

Aumenta la permeabilidad dentinaria, por lo que favorece la

accin de los medicamentos intraconductos.
Favorece la mejor adaptacin de los selladores.

Takeda FH, Harashima T, Kimura Y, Matsumoto K. A compaative study of the removal of smear
layer by three endodontic irrigants and two types of laser. Int End J 32, 32-39, 1999.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA
Barro dentinario: residuos de dentina, restos orgnicos
de pulpa viva o necrotica, bacterias y restos
inorgnicos, que impiden una adecuada sanificacion del
sistema de conductos radiculares y representa una
barrera fsica a la accin desinfectante de las
sustancias qumicas auxiliares, as como de la
medicacin intraconducto.
El acido ctrico parece ser eficaz en remover el barro
dentinario en concentraciones de 10, 25 y 50%.
Martos J, Rodrigues D, Rodriguez Dutra, Soldatelli AP, Suita de Castro LA. Evaluacion del efecto del
acido citrico en distintas concentraciones en la permeabilidad dentinaria.
Endodoncia 2006; 24(3):148-153.

Interaccin entre el Hipoclorito de Sodio y el Gluconato de Clorhexidina.

Microtubos
que
contienen
diferentes
concentraciones de NaOCl con 2% de Clorhexidina.
La concentracin de NaOCl decrece de 6% (primer
tubo de la izquierda) hasta 0.023% (9tubo).
El 10 y 11 tubo contienen NaOCl control al 6% y
2% de Clx solos
Basrani B, Manek Sh, Sodhi R, Fillery E and Manzur A. Interaction between Sodium Hypoclorite and
Chlorhexidine Gluconate. J Endod Agosto 2007; 33(8):966-969.

MEDIOS NO MECNICOS DE REDUCCIN

BACTERIANA EN ENDODONCIA

Conclusiones
La PBM con NaOCl 2.5% reduce significativamente el
nmero de bacterias en el conducto pero falla en cuanto a

dejar el conducto libre de bacterias cultivables en mas de

la mitad de los casos.
Dejar CaOh2 + PMCFA por 7 das podra incrementar
significativamente el nmero de cultivos negativos.
Jos F. Siqueira Jr, Karen M. Magalhes, and Isabela N. Ras. Bacterial Reduction in Infected Root
Canals Treated With 2.5% NaOCl as an Irrigant and Calcium Hydroxide/Camphorated
Paramonochlorophenol Paste as an Intracanal Dressing.
J
Endod 2007 Junio;33(6):667-672