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TEMA: INSUFICIENCIA CARDIACA

TITULO: HPERTENCION ARTERAL COMO FACTOR


INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO MAYOR.

DE

RESGO

PARA

LA

PROBLEMA: Hipertencion Arterial no controlada es factor de riesgo para la


insuficiencia cardiaca en el adulto mayor?
HIPOTESIS:
JUSTIFICACION:
OBJETIVOS:
-

GENERALES:
ESPECIFICOS:

1. Marco Terico
La insuficiencia Cardiaca (IC) es un sndrome plurietiolgico que afecta a
un porcentaje muy relevante de la poblacin mundial. El nmero de
sujetos que se diagnostican de IC va aumentando progresivamente
debido a la mayor longevidad de la poblacin, lo que implica ms tiempo
de exposicin a los factores de riesgo deletreos que pueden producir
este sndrome.1
Su prevalencia aumenta con la edad y se duplica en cada dcada, por lo
que se espera incremento de casos debido al envejecimiento progresivo
de la poblacin y el aumento de la expectativa de vida. 2
Los nuevos avances quirrgicos con la cada en incidencia de la fiebre
reumtica han hecho descender la patologa valvular como causante de
insuficiencia cardiaca.3
En los ltimos aos, el manejo de los pacientes con IC en el mbito de
unidades especializadas (Unidades de Insuficiencia cardiaca) ha
demostrado un impacto
favorable en su evolucin: en esta lnea, la Unidad de Insuficiencia
cardiaca (UIC) del Servicio de Cardiologa del Hospital del Mar, que entr
en funcionamiento el ao 2000, demostr que el manejo especializado de
los pacientes en IC en una estructura asistencial de estas caractersticas
reduce la mortalidad, la hospitalizacin y la frecuentacin a urgencias
respecto del manejo convencional. 14
Actualmente
la
hipertensin
arterial
conjuntamente
con
la
arteriosclerosis coronaria, son las dos causas ms frecuentes de
insuficiencia cardiaca.3

En poblacin general, en Espaa, como en otros pases occidentales, al


menos un 2% de los individuos con edad superior a 40 aos padece IC;
esta frecuencia aumenta progresivamente con la edad, y llega al 6-10%
en los sujetos mayores de 60-70 aos 4
Abdhelafis planteo que desde los 65 hasta los 75 aos de edad, mas de
5% de las personas la padecen, y para los mayores de 80 aos la cifra
estara entre 10 y 20%. 2
El cuadro 1 muestra la incidencia y prevalencia en el Reino Unido, que
evidencia como esta enfermedad es un problema de ancianos. 2
Cuadro 1. Incidencia y prevalencia de insuficiencia cardiaca, segn edad
y sexo.
Edad (aos)

Hombres

Incidencia*

< 65
> 65

1
11

Mujere
s
0.4
5

Prevalencia*

< 65

1
40

1
30

> 65
* Por cada mil habitantes

La incidencia de la IC aumenta con la edad y suele superar ligeramente


el 1% anual en la poblacin mayor de 65 aos.4
En el Per, segn el Ministerio de Salud (Minsa), en el ao 2000 la IC fue
responsable del 2,6% de mortalidad y ocup el decimo lugar dentro de
todas las causas de muerte.5
Existen numerosas clasificaciones de la insuficiencia cardiaca. Desde el
punto de vista fisiopatolgico es interesante dividirlas en fallo izquierdo
y/o derecho.3
Conviene clasificarlas en: Causas potencialmente curables o con cierto
grado de reversibilidad y causas progresivas e irreversibles.3
Dentro de las primeras destacaramos valvulopatas con tratamiento
quirrgico o intervencionista, miocardiopata alcohlica y miocardiopata
isqumica con evidencia de tejido viable y revascularizable. 3
La fisiopatologa de la IC se basa en la disfuncin y/o muerte de los
miocitos que origina cambios en la geometra del ventrculo (dilatacin,
hipertrofia, remodelacin) con la activacin adrenrgica, del sistema
renina-Angiotensina-aldosterona y de los pptidos natriurticos. 5
Esto da lugar a cambios fenotpicos como incremento en el grosor y/o la
longitud del miocito, lo cual origina hipertrofia y dilatacin ventricular. 6
Este proceso es conocido como remodelacin ventricular que al inicio, es

til al tratar de realizar un trabajo en la parte optima de la curva de


Frank-Starling. 6
Esta sobrecarga de trabajo provocara mayor prdida de miocitos en un
periodo ms o menos prolongado (segn la causa o la severidad del
dao) durante el cual, el individuo que se encuentra asintomtico, en
realidad tiene elementos de disfuncin ventricular, esto puede durar
aos y ser desencadenados o no por factores agravantes. 6
Por las cmaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y
la forma global.7
En general el paciente con IC se presenta en tres diferentes formas: 5
1. Con un sndrome de disminucin a la tolerancias al ejercicio,
originando disnea y/o fatiga. Estas manifestaciones son
fundamentalmente de la insuficiencia Cardiaca izquierda,
presentando grados progresivos de gravedad: disnea de
esfuerzo; ortopnea; disnea paroxstica nocturna; y, disnea en
reposo. 6
2. Con un sndrome de retencin de fluidos, presentndose con
edemas en los miembros inferiores y signos que
fundamentalmente son de insuficiencia cardiaca derecha que
corresponden a la presencia de hipertensin en la aurcula
derecha, la cual origina ingurgitacin yugular, reflujo
hepatoyugular, hepatomegalia; y, eventualmente, ascitis. 6
3. Con signos o sntomas de enfermedad cardiaca como
cardiomegalia. Galope ventricular (tercer ruido), soplos
orgnicos o con manifestaciones clnicas de otra enfermedad no
cardiaca. 6
Ante cualquier paciente con IC, hay que buscar siempre la/s causa/s
predisponente y precipitante.8 La causa predisponente o factor de
riesgo suele corresponder a la cardiopata subyacente. 8 La causa
precipitante o agravante es el factor que desencadena, en ltima
instancia, la aparicin de manifestaciones de IC.8
Los factores relacionados a la causa de la IC son:
Enfermedad coronaria
Hipertensin arterial (HTA)
Miocardiopata dilatada idioptica
Valvulopatias
Cardiopatas congnitas en el adulto
Enfermedad pericrdica

Entre los factores de riesgo de la IC destacan, sobre todo, la hipertensin


arterial y la enfermedad isqumica del corazn.4 Si bien el riesgo relativo

de muerte por IC es mayor en el infarto agudo de miocardio que en la


hipertensin, sta, mucho ms frecuente en la poblacin, es el factor de
riesgo causante del mayor nmero de casos de IC, en torno al 50% del
total de los casos en la comunidad de Framingham en estados Unidos, y
tambin en torno a esa cifra en Espaa. 4
El diagnostico de IC incluye: Signos y sntomas compatibles con IC,
disfuncin ventricular por ecocardiograma, respuesta favorable al
tratamiento mdico. 10
Aunque los sntomas y signos clnicos de insuficiencia cardiaca son
reducidos de forma aislada. Por lo que, si se agrupan, tal como ocurre
con los criterios de Framingham, dan una mayor certeza diagnostica. 5
Requiere de la presencia simultnea de al menos dos criterios mayores
de Framingham o de un criterio mayor y dos criterios menores.5
Criterios mayores
- Disnea paroxstica nocturna
- Ingurgitacin yugular
- Estertores
- Cardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en
la radiografa del trax)
- Edema pulmonar agudo
- Galope con tercer ruido
- Reflujo hepatoyugular
- Prdida de Peso >4,5Kg en cinco das en respuesta al
tratamiento.
Criterios Menores
- Edema bilateral de miembros inferiores
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Disminucin de la capacidad vital a un tercio de la mxima
registrada
- Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/minuto)
El tratamiento clsico que consista en reposo, retirada absoluta de la sal
en la dieta y tratamiento basado en diurticos y digoxina ha quedado
obsoleto. 3 La dieta sin sal no es muy bien recibida por los pacientes. 5
Estos suelen abandonarla pronto.5
En todo caso, hay que insistir en que eviten los alimentos salados y que
no echen mas sal a la comida que la que fue agregada durante la
preparacin.5
Restriccin de lquidos, a 1 500- 2 000 mL/d, se debe instaurar en los
casos donde exista hiponatremia dilucional o severa retencin de
lquidos.6

En relacin a la dietoterapia, es fundamental mencionar la condicin del


aporte calrico es decir, del valor calrico que tendr el plan alimentario.
12

Sabemos que un paciente con IC y sobrepeso aumenta el riesgo


cardiovascular. Sobre todo, si el sobrepeso est localizado en la zona
abdomino-visceral, en la zona central donde los factores de riesgo se
potencian. 12
Debemos hacer hincapi en la valoracin de la retencin hdrica,
debiendo discernir entre la existencia del aumento de masa corporal real
o la retencin de lquidos. 12
El primer objetivo ser alcanzar un peso levemente menor al normal, de
esta forma, tiene menos sobrecarga, por lo tanto, la existencia
circulatoria de nuestro paciente y todos los parmetros estaran ms
aliviados 12
Los nutrientes que debemos que tratar de disminuir para mejorar la
evolucin de la IC, y en forma de aporte no farmacolgico, son: 12
- Disminucin del consumo del sodio
- Disminucin del consumo de grasas saturadas y colesterol.
- Disminucin del consumo de harinas refinadas con aumento de fibras
solubles y esteroles vegetales.
La prctica de ejercicios es, actualmente, parte del arsenal teraputico,
por lo que a todos los pacientes se les debe instar a realizar alguna
actividad fsica (caminar, trotar, montar bicicleta) al menos por 30- 45
min, 3 veces/ sem con lo cual en mltiples estudios se ha logrado reducir
sntomas.6
Por tanto es recomendable que (excluyendo a pacientes en clase
funcional IV) en situacin clnica estable se siga un programa de ejercicio
fsico aerbico, guiado por una prueba de esfuerzo previa.5
Reduccin de la ingesta de alcohol, hasta el 21% de los pacientes con
miocardiopata dilatada beben alcohol en exceso. En el 25% de los casos
con miocardiopata alcohlica mejora la funcin cardiaca tras suprimir el
alcohol.3
Control de los factores de riesgo cardiovasculares, tales como
hipertensin, tabaquismo e hirpercolestermia, que en muchos casos, es
la causa que subyace en la disfuncin ventricular.3
Control de los factores precipitantes, una adecuada educacin y
seguimiento del tratamiento (principal causa de recadas) y medidas para
evitar infecciones respiratorias (vacuna antigripal) pueden evitar muchas
hospitalizaciones.3

Diurticos, muy tiles en el manejo de los edemas de la IC 5. Emplear


furosemida o hidroclorotizaida. 5
Vasodilatadores, Pueden ser inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de Angiotensina II o
antagonistas de los canales de calcio.5 La idea es disminuir la poscarga tal
que se facilite el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo. 5
Antagonistas de aldosterona, se recomienda la espironolactona a baja
dosis, 25 mg diario, en el caso de IC con una fraccin de eyeccin igual o
menor a 35%. 5
La respuesta clnica al tratamiento de la IC no es suficiente para
establecer el diagnstico, pero puede ser de ayuda si no se puede
establecer un diagnstico certero tras realizarse las pruebas diagnsticas
oportunas. 9
La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su
desarrollo: hipertensin arterial y cardiopata isqumica. 11
Controlar todos los factores de riesgo:
En hipertensos mantener la PA < 140/ 90 mmHg en toda edad, sea HTA
sistlica y/o diastlica en diabticos el valor optimo es <130/80 mmHg. 11
El control efectivo de la PA en hipertensos reduce hasta en un 50% la
incidencia de IC. 11
En pacientes con FEVI <40% sin sntomas de IC, debe administrarse IECA para prevenir el desarrollo de IC clnica. 11
En pacientes con FEVI 40 post infarto reciente, el tratamiento con I-ECA
+ -bloqueantes reduce la mortalidad 11
Existen dos clases de prevenciones, mostradas en el siguiente cuadro:

11

En relacin a la dietoterapia, es fundamental mencionar la condicin del


aporte calrico es decir, del valor calrico que tendr el plan alimentario.
12

Sabemos que un paciente con IC y sobrepeso aumenta el riesgo


cardiovascular. Sobre todo, si el sobrepeso est localizado en la zona
abdomino-visceral, en la zona central donde los factores de riesgo se
potencian. 12
Debemos hacer hincapi en la valoracin de la retencin hdrica,
debiendo discernir entre la existencia del aumento de masa corporal real
o la retencin de lquidos. 12
El primer objetivo ser alcanzar un peso levemente menor al normal, de
esta forma, tiene menos sobrecarga, por lo tanto, la existencia
circulatoria de nuestro paciente y todos los parmetros estaran ms
aliviados 12
El incremento de la carga sistlica que ocurre en la HTA determina
hipertrofia miocitaria, caracterizada por el aumento de las dimensiones
laterales de los miocitos. Esta HVI se acompaa de alteraciones del
estado contrctil, pero con mantenimiento inicial de la fuerza de
contraccin.13
La sntesis de cadenas lentas de miosina se altera al igual que los
sistemas de activacin, lo que se manifiesta por una menor y ms lenta
velocidad de contraccin y un retardo de la repolarizacin. 13

Esto se manifiesta por preservacin de la capacidad de vaciamiento


ventricular y volumen diastlico con fraccin de eyeccin normales, pero
tanto los tiempos sistlicos como diastlicos estn prolongados a una
determinada frecuencia cardiaca, y como los espesores parietales estn
aumentados, las presiones diastlicas tienden a elevarse. 13
Por lo tanto, en esta etapa es posible observar signos de congestin
venosa pulmonar, y aun edema agudo de pulmn con funcin sistlica
normal.13
Se debe considerar tambin la perdida de la contraccin auricular; la
sobrecarga excesiva de sodio puede tener los mismos efectos. Este
concepto es el que ha definido a la insuficiencia cardiaca (IC) por
disfuncin diastlica o IC con funcin sistlica conservada. 13

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14. INTERVENCION

MULTIDISCIPLINARIA

INTEGRADA

BASADA

EN

ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA. Programa


de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar- SAP Litoral. 2007. 1- 22