Hemorragia Subaracnoidea

GUA MDICA UCIA 10AS CAUSAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
UCIA.UCIA.014U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 1
DEFINICION
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) no traumtica es una emergencia neurolgica definida
por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo entre la membrana aracnoides y la
piamadre.
La principal causa de HSA no traumtica es la ruptura de aneurismas
intracraneales aproximadamente en un 80 85%, con altas tasas de complicaciones y
mortalidad.
ALCANCE
Esta Gua es una referencia para la atencin de los pacientes con hemorragia subaracnoidea
(HSA) que ingresan en la unidad de cuidado intensivo de la Clnica del Meta.
OBJETIVOS
Reducir la mortalidad de los pacientes con HSA
Reducir la morbilidad y secuelas derivadas de la HSA
Ayudar a la organizacin de la atencin de pacientes con HSA
Mejorar sustancialmente la prctica clnica actual en el manejo de las personas con
HSA, utilizando la mejor evidencia disponible.
Facilitar el acceso a un manejo eficiente y eficaz de las pacientes con HSA
Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento
355
Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1
Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Niveles de
evidencia
Tipo de estudio en que se basa la

clasicacin
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos

aleatorizados (con homogeneidad)
Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de
conanza estrecho
Revisin sistemtica de estudios de
cohortes (con homogeneidad)
Estudio de cohorte individual (incluyendo
ensayo clnico aleatorizado de baja calidad,
por ejemplo seguimiento inferior al 80%)
Revisiones sistemticas de estudios de casos
y controles (con homogeneidad)
Estudio de casos y controles
1b
2a
2b
3a
3b
4
5
Grados de recomendacin
A
B (extrapolacin)
B (extrapolacin)
B
C (extrapolacin)
C (extrapolacin)
C (extrapolacin)
C (extrapolacin)
Series de casos o estudios de cohorte o

casos y controles de baja calidad
Opinin de expertos sin valoracin crtica
explcita o basada en la siologa o
siopatologa.
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D (estudios no
concluyentes)
D
Adaptada del Cent re f or Evidence Based Medicine (CEBM). (http://www.cebm.net)
de 5) en el 49% de los casos. Hasta el 64% de los pacientes

HSA perimesenceflicas y hasta en el 10% el estudio de imaalcanzan el grado de independencia (denidos como GOS
gen fue normal. Los pacientes con HSA perimesenceflica o
4-5, equiparable a 0-2 puntos en la escala de Rankin modicon neuroimagen normal presentan recuperacin completa
cada), siendo este porcentaje de hasta el 58% en el caso de
a los 6 meses hasta en el 90%13 .
HSA aneurismtica, dato que concuerda con los resultados
En el caso de las HSA aneurismticas, la localizacin ms
internacionales 3,16 .
frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior
(36%), seguida de cerebral media (26%), comunicante posterior (18%) y cartida interna (10%). Un 9% de los casos
Factores de riesgo y prevencin
son aneurismas de circulacin posterior y aneurismas mltiples en un 20%. La incidencia de malformacin arteriovenosa
Los principales FRV modicables siguen siendo la hiperten(MAV) asociada es inferior al 2%. En Espa
na, se realiza trasin arterial (HTA)17 , que duplica el riesgo para la presin
tamiento reparador del aneurisma en el 85% de las HSA
arterial sistlica (PAS) > 130 mm Hg y lo triplica para PAS >
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA
aneurismticas, un dato signicativamente mayor que en
170 mm Hg18 , el tabaco y el alcohol. Otros factores de riesgo
Revis:
FRANCO RODRIGUEZ
las ADRIANA
series americanas
publicadas 14,15 . Dicho tratamiento se
como el ejercicio fsico intenso se describen en series comoP.
Aprob:
MIGUEL
ANTONIO
PARRADO
GUTIERREZ
realiz
en las
primeras
72 h en el
64% de los pacientes prela australiana ACROSS 19 . Por otro lado, la diabetes mellitus
Imprimi:
Adriana
Franco
Rodriguez
10/26/2015
9:12:05
AM
rindose
el tratamiento
endovascular
en el y56%
casos.
El contenido
de este
documento y/o sus
anexos son propiedad
parade
usolos
exclusivo
de INVERSIONES
CLINICA
META
S.A.
se relaciona
soloDEL
con
el subtipo
de HSA perimesenceflica13 .
Est prohibida
su retencin,
grabacin, utilizacin
o divulgacin
propsito
La tasa
de mortalidad
global,
medida con
al cualquier
alta, es
del sin la autorizacin de sta.
1 de 16

UCIA.UCIA.014U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 1
Epidemiologia
La HSA es una de las enfermedades neurolgicas ms temidas por su elevada mortalidad y
generacin de dependencia, con un impacto econmico superior al doble del estimado para
el ictus isqumico1. La HSA representa un 5% de los ictus. Esta cifra ha experimentado un
leve incremento en los ltimos 30 aos debido al descenso en la incidencia de los otros
subtipos de ictus asociado al mejor control de los factores de riesgo vascular (FRV), pero
que no repercute de la misma manera en la HSA cuya incidencia permanece invariableen 9
casos/100.000 habitantes-ao, segn el estudio European Registers of Stroke (EROS).
Hasta el 5% de los pacientes fallece antes de llegar al hospital o de obtener una prueba de
imagen. La tasa de mortalidad global, medida al alta, es del 22%, que se incrementa hasta
el 26% si se consideran solo las aneurismticas.
DIAGNOSTICO
La forma ms comn de presentacin de la HSA es la cefalea. Se trata usualmente de una
cefalea intensa de comienzo sbito
El nmero de errores diagnsticos en la HSA es elevado, hasta de ms del 30% en algunos
estudios, y se deben esencial- mente a no solicitar una TC por interpretar la cefalea como
benigna; bien porque no se recoge debidamente al quedar enmascarada en un trastorno
inicial de conciencia, o por la confusin del propio paciente
Recomendaciones para el diagnostico:

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:12:05 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.
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356

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J. Vivancos et al
Versin: 1
Tabla 3 Recomendaciones para el diagnstico de la hemorragia subaracnoidea aneurismtica: niveles de evidencia

y recomendaciones
Recomendaciones
Diagnst ico de la HSA
Ante la sospecha clnica de HSA, se debe referir inmediatamente a un centro
especializado y adecuadamente dotado
La HSA es un proceso grave con un amplio espectro en su presentacin clnica. Esto
lleva a que sea con frecuencia mal diagnosticada, hasta en un 25-30% de los casos,
con graves repercusiones. Por ello es preciso un buen conocimiento de sus formas
de presentacin y un alto nivel de sospecha clnica ante toda cefalea de inicio
sbito con o sin otros sntomas
El estudio diagnstico de eleccin es la TC sin contraste, ms accesible que la RM,
algunas de cuyas secuencias son igualmente sensibles. La rentabilidad disminuye
con el paso de los das, de forma que en los 5 primeros, la TC puede tener una alta
sensibilidad, para decrecer paulatinamente
Si la TC es negativa y la sospecha clnica persiste se aconseja la prctica de una
puncin lumbar, dejando transcurrir unas horas desde el inicio. La presencia de
hemates y/o de xantocroma conrma el diagnstico. Pasadas 3 semanas tanto la
neuroimagen como el LCR suelen ser ya normales
El estudio de eleccin para identicar la fuente de sangrado es la RM, y la
angiografa si se sospecha un aneurisma. La angio-RM y la angio-TC son muy
sensibles para aneurismas de los vasos del polgono de Willis mayores de 5 mm de
dimetro. Si un primer estudio angiogrco es negativo se recomienda repetirlo en
unas 2 semanas, salvo en la HSA perimesenceflica
Los estudios sonogrcos son tiles para el diagnstico y seguimiento del
vasoespasmo
Se recomienda el cribado en aquellas personas con al menos 2 familiares con
aneurismas, desde los 18 a los 80 anos, con una angio-RM cada 7 anos
Nivel de evidencia y clase de

recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
3-5. Grado
C
2. Grado
B
Nivel de evidencia 2. Grado

de recomendacin B

de recomendacin B

de recomendacin B
Nivel de evidencia
de recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
2. Grado
B
4. Grado
C
(AAS), un estudio reciente parece demostrar que los pacienaneurismtica; estas constituyen alrededor de un 85% de los
tes con aneurisma cerebral que toman regularmente AAS
casos. Algunos tipos de HSA, como las corticales puras (HSA
tienen un riesgo disminuido de rotura respecto a los que no
atraumtica de la convexidad28 ), pueden tener una presen25
la usan Las
.
tacin ms
indolente,lacon
cefalea sorda,
crisis o focalidad
escalas de Hunt-Hess y de la WFNSpermiten
cuantificar
gravedad
del estado
clnico;
Aunque existe una tendencia a la mejora en el pronstico
neurolgica relacionada con la localizacin2932 . En la
escala de
basada
en gracias
la cantidad
distribucin
de las
la diferentes
hemorragia,
de esta la
enfermedad
enFisher,
los ltimos
30 anos,
a los y tabla
4 se recogen
causasayuda
de HSA.aLapredecir
exploraavances el
teraputicos
alcanzados,
todava
genera
casi
un
60%
cin
puede
ser
completamente
normal,
o
presentar
rigidez
riesgo de vasoespasmo. Existe una versin ms reciente de esta escala, la escala
de
de morbimortalidad en el caso de la HSA aneurismtica, lo
de nuca, ausente al principio, o en los casos leves, o cuando
Fisher
modificada,
que otorga
valor cualitativo
a signo,
la presencia
a nivel
que sumado
a los datos
de dano cognitivo
crnico16 un
nos debe
hay coma. Otro
adems dede
los sangre
focales de
pares
de alentar
hacia
el
estudio
y
avance
en
el
manejo
de
esta
craneales,
corticales
o
de
vas,
presentes
eventualmente,
intraventricular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor riesgo de
enfermedad.
son las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo. El
vasoespasmo. El origen de la HSA se identifica
con TC,
RM oenangiografa
cerebral
nmero de errores
diagnsticos
la HSA es elevado,
hasta
de msEn
delcaso
30% en
estudios,
y se deben
esencialconvencional de 4 vasos por sustraccin digital.
dealgunos
sospecha
de fstula
o MAV,
se
Manifestaciones clnicas y sistematologa
mente a no solicitar una TC por interpretar la cefalea
recomienda incluir el estudio de ambas cartidas
externas.
patrn
derecoge
sangrado
permite
como benigna;
bienElporque
no se
debidamente
al
diagnstica
enmascarada
en un puro
trastorno
de conciencia,
sospechar un carcter aneurismtico (losquedar
patrones
cortical
y, inicial
sobre
todo, el
o por la confusin del propio paciente3336 . Es importante
Las recomendaciones
para el diagnstico de la hemorragia
perimesenceflico son menos indicativos de aneurisma
resaltar que las HSA que estuvieron precedidas de un
subaracnoidea aneurismtica se resumen en la tabla 3.
aviso (hemorragia cent inela) cursan con mayor gravedad,
La forma ms comn de presentacin de la HSA es la cefapues en realidad constituyen un resangrado 6,3744 . Los
lea. Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo
estudios complementarios pretenden por un lado conrmar
sbito, que alcanza su acm en segundos o minutos. En un
el diagnstico y, por otro, identicar el origen del sangrado.
tercio de los casos es la nica manifestacin, y son aquellos
La sospecha de HSA debe llevar a la realizacin de una TC
en losRevis:
que el
diagnstico
puede
pasarse
por
alto.
Pueden
ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
P. 3 de 16
sin contraste. Algunas secuencias de RM pueden igualar
asociarse
sntomas
como
prdida
de
conciencia,
que
predice
26 - 10/26/2015 9:12:05 AM
e
incluso
mejorar
la
sensibilidad
de
la
TC
para
detectar
Imprimi:
Adriana
Franco
Rodriguez
hemorragia
aneurismtica , nuseas o vmitos, focalidad
Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin
la autorizacin
sta.
sangre
en de
espacios
subaracnoideos (especialmente econeurolgica
o crisis comiciales. No todas las cefaleas sbitas
ples en un 20%. La incidencia de malformacin arteriovenosa

Los princip
(MAV) asociada es inferior al 2%. En Espa
na, se realiza trasin arter
tamiento reparador del aneurisma en el 85% de las HSA
arterial si
aneurismticas, un dato
GUAsignicativamente
MDICA UCIA 10AS CAUSAS mayor que en
UCIA.UCIA.014U
170 mm Hg
14,15
las series americanas publicadas
. Dicho tratamiento se
como el ej
UCI ADULTOS
realiz en las primeras 72 h en
el 64%(UF)
de los pacientes pre-Versin: 1
la australi
rindose el tratamiento endovascular en el 56% de los casos.
se relacion
La tasa de mortalidad global, medida al alta, es del
Los princi
ESCALA
DE HUNT
Y HESS
22%,
que
se incrementa
hasta el 26% si se consideran solo
familiar d
las aneurismticas. Estos resultados son equiparables a los
la inciden
encontrados en los meta-anlisis publicados, que muestran
poliquisto
una mortalidad del 25-30% calculada a los 30 das de evolugiectasia h
cin en pases de alta renta per cpita4,16 . Existe una clara
neoplasia
tendencia hacia el descenso en la mortalidad en los ltimos
121 . La cor
30 a
nos, no asociado a una mayor tasa de dependencia3 . Los
toda la p
pacientes presentan una recuperacin complet a (denida
HSA22 , no
como una puntuacin en la Glasgow Outcome Scale [GOS]
sino por
res presen
Tabla 2 Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos
riesgo de
ESCALA DE LA FEDERACION MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS (WNFS)
de anticoa
Grados
Escala de Glasgow
Presencia de defecto motor
resangrado
I
15 puntos
No
nita que o
II
13-14 puntos
No
recidiva f
III
13-14 puntos
S
enfermeda
IV
7-12 puntos
Puede o no tener
y reciente
V
3-7 puntos
Puede o no tener
la posibilid
estos paci
VALORACIN POR IMAGEN:
1. TAC cerebral simple al ingreso:
2. Escala de Fisher

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Versin: 1
3. Angio TAC cerebral con reconstruccin 3D. Aporta datos de la angioarquitectura

del aneurisma, sus relaciones con los vasos cerebrales adyacentes, las estructuras
de la base craneal y de la existencia de vasoespasmo.
4. Valoracin por Neurociruga para definir el tipo de manejo de la malformacin
vascular antes de 48 horas.
El manejo temprano disminuye el riesgo de
vasoespasmo y de resangrado.
Si el TAC resulta negativo, y la sospecha persiste, el segundo paso es la realizacin de
una puncin lumbar, que conviene demorar entre 6 y 12 h desde el inicio de los
sntomas para permitir que la sangre se difunda en el espacio subaracnoideo y que la
lisis de los hemates d utilidad a la deteccin de xantocroma, en caso de que haya
dudas de que el eventual contenido hemtico sea por HSA o por puncin traumtica;
hacia las 3 semanas de evento el lquido cefalorraqudeo (LCR) llega a ser normal.
ETIOLOGIA

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Versin: 1
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

1. Monitorizacin:
a. Pulsioximetra: Mantener Saturacin mayor de 90%
b. EKG: Vigilar arritmias, cambios dinmicos del ST
c. Lnea arterial: Mantener TAM mayor de 100 - 120 mm Hg (si esta corregido el
aneurisma) y entre 90- 110 mm Hg si no est corregido.
d. Catter venoso central: Mantener PVC entre 8 12 mm Hg. o asegure
normovolemia
e. Diuresis: Gasto urinario mayor 1 cc/kg/h
f. Temperatura: Mantener temperatura menor 37C
g. Hoja neurolgica horaria
h. Gasometra Arteriovenosos: Mantener CO2 normal Saturacin venosa
mayor de 65 Lactato menor de 2
2. Exclusin del aneurisma de la circulacin cerebral
La exclusin del aneurisma de la circulacin cerebral se puede hacer, bien mediante
tratamiento endovascular, bien mediante tratamiento quirrgico. En el International
SubarachnoidAneurysm Trial (ISAT) se compararon los tratamientos quirrgicos y
endovascular para el tratamiento del aneurisma roto. Se observaron los siguientes
datos acerca del tratamiento endovascular frente al quirrgico: mortalidad de 8,1
frente a 10,1%, discapacidad del 15,6 frente al 21,6%, morbimortalidad del 23,5
frente al 30,9%, mayores tasas de resangrado y menores de oclusin completa en el
grupo endovascular, y mayor tasa de epilepsia en el grupo quirrgico. Actualmente
se considera de primera eleccin la terapia endovascular siempre que el aneurisma
sea abordable por esta tcnica. En caso contrario, se puede optar por el clipaje del
aneurisma, o el empleo de terapias combina- das. En los pacientes que han sido
embolizados se realizan controles angiogrficos peridicos (a los 6 meses, un ao y 2
aos) para volver a embolizar en aquellos casos en los que ha habido una reapertura
del cuello del aneurisma. En otra gua se abordar de forma pormenorizada las
tcnicas de tratamiento de los aneurismas cerebrales.
3. Reposo en cama
Para el CooperativeAneurysmStudyGroupel reposo en cama por s solo fue inferior
que la ciruga para prevenir el resangrado en el anlisis global y tambin fue inferior
al tratamiento antihipertensivo, ciruga y ligadura carotdea en los grupos que
completaron el tratamiento. Aunque el reposo en cama, hoy en da, se contempla en
todos los protocolos de HSA, debe ser combinado con otras medidas teraputicas
ms eficaces en la prevencin del resangrado. Como Intervencionismo
neurovascular. El paciente debe estar en una habitacin tranquila, con pocas visitas,
y con la cabecera a 30 para facilitar el drenaje venoso. Es importante evitar los
esfuerzos que producen un aumento de la presin intracraneal (tratamiento
sintomtico de la tos, nuseas y vmitos, y del estreimiento).

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Versin: 1
4. Paraclnicos
Cuadro hemtico, BUN, creatinina, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Tiempos de
coagulacin
Radiografa de trax, Electrocardiograma de 12 derivaciones, Glicemia
5. Glicemia
Se encontr una correlacin entre hiperglicemia, severidad de la HSA y mal
pronstico. Se recomienda mantener 180-200 mg/dL, con insulina cristalina de
acuerdo a las glicemias.
6. Temperatura
La fiebre se asocia con peor desenlace neurolgico e incremento del gasto metablico
cerebral, edema cerebral, dao cerebral isqumico, disminucin de la diferencia de
saturacin de oxgeno y mayor incidencia de vasoespasmo sintomtico.
Se recomienda mantener normotermia (temperatura 37)
7. Control de la Presin arterial
Si se tiene PAS mayor de 160 o PAM mayor de 120 considere el inicio de
antihipertensivos parenterales titulable. Previa valoracin del estado hemodinmico
corregir la hipovolemi el dolor.
Labetalol: 0,5 2 mg/h
Objetivo: Mantener PAM entre 90 y 110 mmHg
Debe usarse con cautela el nitroprusiato por la tendencia a aumentar la PIC
8. Manejo de la Hipotensin arterial
Debe mantenerse la PAM mayor 90 mmHg, la norepinefrina es probablemente el
agente de eleccin, ha demostrado producir un mayor incremento en el flujo
sanguneo cerebral.
9. Control de la PIC
El drenaje ventricular externo ayuda en el control de la PIC, mejora la presin de
perfusin, y est generalmente indicado en todos los pacientes con HSA, en estado de
estupor o coma o Glasgow menor a 8. Opcional Glasgow entre 8 y 12 segn
neurocirujano caractersticas del TAC y criterio de l.
Mantener PIC por debajo de 20 (Seguir gua de manejo de Hipertensin
Endocraneal)
10.Sedacin
Se prefiere infusin de agentes de accin corta, para una valoracin frecuente, lo cual
permite la minimizacin de dosis sedantes y ms rpido retiro del soporte ventilatorio.
Propofol a dosis de 1 a 4 mg/kg/h
Se puede asociar a fentanyl (1-3mcg/kg/min)
Considerar midazolam (0,05 2 mg/kg/h) si no se logra sedacin
11.Optimizacin de PPC
Una PPC disminuida, desencadena un reflejo vasodilatador, cuando la autorregulacin se
mantiene intacta, pero con una PPC es excesivamente elevada, puede causar una

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UCI ADULTOS (UF)
Versin: 1
progresin del edema cerebral y vasodilatacin circulatoria por va de fuerzas

hidrostticas.
Mantener PPC de 60 a 70 mm Hg para minimizar el riesgo de resangrado
12.Equilibrio Hidroelectroltico
La Hiponatremia (Na <135mEq/l) es ms frecuente y se observa en la fase aguda (da
4-10) en el 10 a 34% de los casos, puede ser factor de riesgo de vasoespasmo
sintomtico, edema cerebral e isquemia cerebral.
La hipomagnesemia ocurre con frecuencia en las fases iniciales de la HSA y se
correlaciona con la magnitud del sangrado. Es precoz y puede ser un predictor
independiente de mal desenlace.
13.Profilaxis de Vasoespasmo
a. Antagonistas de los canales de calcio
El uso de Antagonistas de los canales de Ca++ de los cuales se encuentran mayores
estudios con nimodipina, la cual ha demostrado mejorar el resultado luego de HSA
NIMODIPINO: 60 mg cada 4 horas VO o Nimodipina 1 2 mg/h IV.
Paciente con Fisher > 3 Iniciar nimodipino IV
b. Magnesio
Dosis inicial: 2 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 150 ml de Lactato de
Ringer en 15 minutos
Continuar con 12 ampollas en infusin (20%) para 24 horas. Hasta el da 12 del
evento.
Mantener niveles sricos de magnesio el doble del basal
No iniciar la infusin o suspenderla en caso de hipotensin arterial, bradicardia y
alteraciones de la conduccin auriculoventricular.
Controles de magnesio en suero, al ingreso, a las 3 horas y luego cada 8 horas.
c. Estatinas
Reducen la inflamacin vascular, inhibe la proliferacin de clulas del msculo liso
vascular, disminuye la agregacin plaquetaria, promueve la vasodilatacin mediada
por el ON. Continuar por 14 das.
- Simvastatina
Dosis de 80 mg iniciada dentro de las 48 h. del evento de HSA
- Pravastatin
Dosis de 40 mg iniciado dentro de las 72 horas de la HSA (6, 8, 10)
14.NO Usar Profilaxis Anticonvulsivante
No debe darse profilaxis anticonvulsivante solo administrar en caso de convulsiones.
Aunque las convulsiones son poco comunes, la aparicin de estas, pueden producir
resangrado.
Hunt & Hess III IV que han presentado convulsiones o que presenten patologa
cortical focal, es razonable el continuar con la profilaxis por el lapso de 7 das.
Fenitoina (20 mg/kg IV) dosis inicial y continuar 125 mg IV cada 8h o 300 mg VO /
da)
Acido valproico 30 mg /kg/ bolo y continuar a 500mg cada 12 IV .

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Versin: 1
15.Tromboprofilaxis:
Desde el ingreso a la UCI
No suspender si va a terapia endovascular del aneurisma
Reiniciar 24 despus de ciruga convencional.
Si no est corregido el aneurisma, se debe iniciar sistemas de compresin mecnica.
16.Seguimiento Imagenologico
Doppler Transcraneal (DTC): Las lesiones isqumicas enceflicas secundarias a la
presencia de vasoespasmo son una complicacin frecuente de la HSA y aumenta su
morbi-mortalidad. Para el diagnstico de esta patologa, el examen debe ser realizado a
diario desde el momento del ingreso del paciente con HSA, hasta que el paciente
abandone el perodo terico de Vasoespasmo (da 21).
TAC de crneo: Diario por 72 horas.
Tratamiento Intervencionista del Vasoespasmo Sintomtico.
La angioplastia transluminal con baln produce una dilatacin de las arterias espsticas
en un 80 a 100% de los pacientes; con una mejora clnica del 30 al 80%.
La administracin intraarterial de vasodilatadores como nimodipina, verapamilo,
Nicardipino y papaverina se usa para el manejo del vasoespasmo.
La mejora
angiogrfica ocurre en el 30 al 100% de los pacientes tratados con estos agentes,
presentan una mejora clnica del 30 al 50%.
Antifibrinolticos
En estudios publicados en aos anteriores, los antifibrinolticos se mostraban como una
mala alternativa para la prevencin del resangrado, por relacionarse con una alta tasa de
efectos secundarios de tipo isqumico. Estudios recientes, que emplean tandas cortas y
precoces de medicacin, han obtenido mejores resultados. En 2002, fue publicado un
estudio aleatorizado en el que los pacientes que reciban 1 g intravenoso de cido
tranexmico en el momento del diagnstico de la HSA, seguido de 1 g/6 h hasta la oclusin
del aneurisma, asociaban significativamente menores tasas de resangrado y mejor
evolucin clnica. En esta lnea de actuacin, un estudio prospectivo con cidoaminocaproico durante un mximo de 72 h tras el inicio del sangrado, ha observado que
disminuye las cifras de resangrado sin que aparezcan complicaciones isqumicas mayores.
Se observ una mayor tasa de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar.
La mortalidad fue similar con respecto al grupo placebo, pero el pronstico mostr
tendencia no significativa a la mejora en el grupo tratado
RECOMENDACIONES DE VENTILACION MECANICA
Volumen Tidal: 6- 8 ml/kg
Frecuencia Respiratoria: 12 x min.
Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2): Metas de oxigenacin mantener Saturacin de O2
mayor de 90% y una PaO2 mayor de 60 mmHg, utilizando la menor FiO2 posible
para evitar toxicidad por oxgeno y lesin por radicales libres.
Mantener normocapnia PaCO2 30 - 35

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UCI ADULTOS (UF)
Versin: 1
PEEP: Iniciar con PEEP de 5 cm H2O. En teora PEEP mayores a la PVC producen aumentos
de la PIC, pero en estudios realizados con PEEP de 15 cm H2O no se ha visto
aumento de la PIC.
INICIO DE REHABILITACION INTEGRAL TEMPRANA
Terapia respiratoria, fsica y fonoaudiolgica.
NUTRICION ENTERAL TEMPRANA
Se recomienda uso de nutricin enteral temprana o vi oral temprana de acuerdo al estado
neurolgico de la paciente, y siguiendo el protocolo de nutricin de la unidad de cuidados
intensivos.
Gua
de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento
359
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO
Tabla 7 Recomendaciones paraGENERALES
el tratamiento deDEL
la hemorragia
subaracnoidea
aneurismtica. Niveles de evidencia y
recomendaciones
Recomendaciones
Resangrado
Se recomienda realizar el tratamiento de exclusin del aneurisma de la circulacin en
la fase precoz tras su rotura
El reposo en cama, el tratamiento analgsico o el tratamiento antihipertensivo son
tiles como medidas coadyuvantes
Se debe considerar el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una
buena situacin clnica inicial (HSA con puntuaciones I-II en la escala de Hunt y Hess,
caracterizados por la preservacin de un buen nivel de conciencia), reservando la
unidad de cuidados intensivos para puntuaciones 3-4
Los antibrinolticos, utilizados precozmente y por un perodo corto de tratamiento,
pueden ser una opcin teraputica a tener en cuenta para prevenir el resangrado, en
aquellos pacientes en los que se va a demorar el tratamiento del aneurisma y que no
presenten mayor riesgo de vasoespasmo
Prevencin del vasoespasmo
Se recomienda el tratamiento con nimodipino, iniciado precozmente, indistintamente
por va oral o intravenosa, para mejorar la evolucin clnica y el pronstico de los
pacientes con HSA aneurismtica
Trat amient o del vasoespasmo
En los pacientes con vasoespasmo establecido se recomienda el tratamiento precoz
del aneurisma, y mantener una situacin de normovolemia con el empleo de
soluciones cristaloides
El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia, puede ser considerada
una opcin teraputica alternativa en el vasoespasmo establecido, siendo
potencialmente perjudicial en los pacientes con signos de sobrecarga hdrica
En casos de vasoespasmo resistente, o en aquellos pacientes en los que el aumento de
la volemia y de la presin arterial cause efectos secundarios sistmicos, se puede
recurrir la intervencionismo neurovascular
En los pacientes con sndrome perdedor de sal el empleo de hidrocortisona y
udrocortisona se considera una alternativa para prevenir y corregir la hiponatremia
Complicaciones neurolgicas
En los pacientes con hidrocefalia aguda sintomtica, el drenaje ventricular mediante
ventriculostoma puede resultar benecioso
La administracin prolctica de anticomiciales no est indicada como tratamiento
generalizable a todos los pacientes con HSA. No obstante, puede ser considerada, en
casos seleccionados, en el perodo posthemorrgico precoz
Nivel de evidencia y clase de

recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
Nivel de evidencia
recomendacin C
2b. Grado
B
3-5. Grado
C
4. Grado de
Nivel de evidencia 1b. Grado

de recomendacin D
Nivel de evidencia 1a. Grado

de recomendacin A
Nivel de evidencia 3-5. Grado

de recomendacin C
Nivel de evidencia 3-5. Grado
de recomendacin C
de recomendacin B
de recomendacin B
Nivel de evidencia
de recomendacin
Nivel de evidencia
de recomendacin
2b. Grado
B
2b. Grado
B
(hiponatremia por sndrome perdedor de sal o por sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
e hipernatremia por diabetes inspida), complicaciones carLas recomendaciones para el tratamiento mdico de la
dacas (arritmias, infarto agudo de miocardio o sndrome
hemorragia subaracnoidea aneurismtica y sus complicaciode Tako-Tsubo), gastrointestinales (hemorragia digestiva),
nes se resumen en la tabla 7. En la gura 2 se puede consultar
o respiratorias (sndrome de dicultad respiratoria, edema
un algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismtica.
Elabor:
ESPECIALISTA
pulmonar neurognico o tromboembolia pulmonar).
El MEDICO
tratamiento
mdico UCIA
de la HSA tiene como princiRevis:
ADRIANA situar
FRANCO
Ante la sospecha clnica de HSA, se debe derivar inmepal objetivo
al RODRIGUEZ
paciente en las mejores condiciones
Aprob:
MIGUEL
PARRADO
GUTIERREZ
diatamente al paciente a un centro especializado para el
clnicas
paraANTONIO
que se pueda
abordar
la exclusin de la cirImprimi:
Adrianadel
Franco
Rodriguez - roto
10/26/2015
AM
mejor manejo y tratamiento. Todo paciente con HSA debe
culacin
aneurisma
con9:12:06
las mximas
garantas.
EstAs,
prohibida
retencin,
grabacin,
o divulgacin
propsito sinser
la autorizacin
sta.
asistido de
preferentemente
en hospitales que dispongan
en su
estos
casos
y en utilizacin
aquellos
en los con
quecualquier
no existe
Tratamiento
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COMPLICACIONES
Resangrado
Es una complicacin muy grave que conlleva entre un 50- 70% de mortalidad, por lo que lo
primordial en un paciente que se presenta con una HSA, una vez est estabilizado, es evitar
la posibilidad del resangrado del aneurisma roto. El perodo de mayor riesgo para el
resangrado es el de las primeras 24 h tras el episodio y se produce en el 4% de los
pacientes. En los 14 das siguientes el riesgo acumulado de resangrado se mantiene en
torno al 15-25%, para posterior- mente disminuir al 0,5%/da durante los das 15 a 30.
Cuanto antes se realice el tratamiento del aneurisma, menor riesgo correr el paciente, y el
manejo del resto de las complicaciones se podr realizar con mayor margen de confianza
(como el caso del tratamiento del vasoespasmo o de la hipotensin arterial). Los factores
de riesgo de resangrado son: la demora en el ingreso y en el inicio de tratamiento; la PAS >
160 mm Hg (aunque est ms relacionado con cambios en la presin sangunea, que con
una cifra determinada), y la mala situacin neurolgica al ingreso. Se recomienda una
monitorizacin del paciente, y emplear antihipertensivos de vida media corta como el
labetalol en casos de elevaciones tensionales. Se debe evitar a su vez una situacin de
hipotensin arterial que favorezca complicaciones de tipo isqumico, que puedan ser
promovidas por la presencia de vasoespasmo.
Vasoespasmo establecido
Para el tratamiento del vasoespasmo establecido es esencial la exclusin de la circulacin lo
ms precozmente posible del aneurisma, para con ello evitar el riesgo de resangrado, por
si hemos de incrementar la volemia y la presin arterial del paciente. A pesar de que
tradicionalmente se ha recurrido a la terapia triple H (hipervolemia, HTA y hemodilucin)
como primera lnea de terapia cuando el vasoespasmo est ya instaurado y es sintomtico,
su eficacia no ha sido demostrada en ensayos controlados, lo que impide recomendar su
empleo de forma generalizada en los pacientes con HSA. Actualmente es considerada una
alternativa teraputica razonable. El objetivo en la HSA es evitar una situacin de
hipovolemia, buscando un estado de normovolemia con un balance de lquidos neutro,
debido a que el forzar la hipervolemia se asocia a efectos indeseables en forma de
sobrecarga cardaca o edema pulmonar, entre otros. Adems, la terapia triple H tiene el
riesgo de provocar el resangrado del aneurisma de no estar este cerrado. Para producir
hipervolemia o normovolemia, se pueden emplear bolos de salino a dosis de 15 ml/kg en 1
h. Las soluciones coloides sintticas y las transfusiones sangu- neas, a diferencia de las
soluciones cristaloides, se pueden asociar a peor pronstico funcional en los pacientes con
HSA. Para inducir HTA se pueden emplear vasopresores como la dopamina y la dobutamina;
la vasopresina no es recomendable, por el riesgo de desencadenar hiponatremia. La
hemodilucin no ha mostrado eficacia en el tratamiento del vasoespasmo. En caso de
coexistencia de otro aneurisma cerebral no roto, deberan usarse con precaucin las
medidas de hipertensin e hipervolemia. Si el paciente es resistente a estas medidas, o
presenta algn criterio que las contraindique (edema cerebral, infarto cerebral establecido,
edema pulmonar, hemoglobina < 10, hiper tensin intracraneal, cardiopata isqumica,
aneurisma no excluido), se puede recurrir al intervencionismo neurovascular mediante la
infusin de sustancias vasodilatadores locales como el nimodipino intraarterial o el
verapamilo, o directamente con angioplastia (ms efectiva y duradera, pero que conlleva un
5% de riesgo de rotura de la arteria). La papaverina, otro vasodilatador local que se

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aplicaba antiguamente, ha cado en desuso por los efectos secundarios que produce en
forma de hipertensin intracraneal. Una de las limitaciones para que la terapia
hipervolmica acte eficazmente es que se desarrolle un sndrome perde-dor de sal con la
consiguiente hiponatremia. La deplecin hdrica osmtica por la excesiva natriuresis es un
factor de riesgo para la complicacin del vasoespasmo. Un estudio aleatorizado con 72
pacientes ha observado cmo el empleo de hidrocortisona es capaz de mantener las cifras
de natremia, y observa tambin una tendencia no significativa en cuanto a la reduccin de
las cifras de vasoespasmo y el pronstico de los pacientes tratados. Tambin un par de
estudios aleatorizados han observado que la fludrocortisona consigue prevenir la
hiponatremia al disminuir la natriuresis. La milrinona, un inhibidor de la fosfodiesterasa III
con efecto inotrpico positivo, administrada por va intravenosa, se perfila como un frmaco
seguro para el tratamiento del vasoespasmo.
Hidrocefalia
El desarrollo de hidrocefalia es una complicacin precoz, que se puede instaurar desde las
primeras horas. La hidrocefalia sintomtica afecta al 20% de los pacientes. Se consideran
factores de riesgo para su desarrollo la demora en el ingreso y el inicio de tratamiento, y la
mala situacin neurolgica al ingreso (puntuacin en la escala de Hunt y Hess: 3-5).
Cuando la hidrocefalia se manifiesta clnicamente con alteracin del nivel de conciencia, se
puede recurrir a diversas medidas para su tratamiento como la colocacin de un drenaje
ventricular transitorio o una vlvula de derivacin ventriculoperitoneal o ventriculoauricular
permanente. Este tipo de tcnicas aumentan el riesgo de ventriculitis y de resangrado. Un
ensayo aleatorizado con 84 pacientes ha observado menores tasas de hidrocefalia en los
pacientes en los que se realiza un drenaje precoz de lquido cefalorraqudeo (LCR) en la fase
aguda, en el momento que se emboliza el aneurisma. A veces se recurre a punciones
lumbares repetidas, preferiblemente con el aneurisma responsable ya tratado, para evitar
tambin el riesgo de resangrado. Excepcionalmente, tambin con el aneurisma excluido de
la circulacin, se puede recurrir a la fibrinlisis intraventricular en hidrocefalias resistentes
que presenten escaso drenaje debido a la obstruccin del catter por material hemtico.
Crisis epilpticas
A da de hoy, no hay estudios que hayan demostrado los beneficios del tratamiento
anticomicial profilctico en los pacientes con HSA aneurismtica. De hecho, un trabajo ha
observado que esta terapia se relaciona con peor pronstico funcional y mayor tasa de
complicaciones intrahospitalarias. Otro estudio que compar aleatorizadamente el empleo
de fenitona con el de leviteracetam observ que a igualdad en la capacidad para prevenir la
aparicin de crisis, los pacientes tratados con leviteracetam presentaban un mejor
pronstico funcional. Otras guas recientes consideran que la administracin profilctica de
anticomiciales puede ser considerada en el perodo posthemorrgico precoz.
Otras complicaciones
En cuanto a la hipertensin intracraneal, el suero salino hipertnico al 7,2% con hidroxietilo
ha demostrado en un estudio aleatorizado, que inclua 22 pacientes con HSA en ventilacin
mecnica, ser capaz de reducir las cifras de presin intracraneal y mejorar la presin de
perfusin cerebral con respecto al placebo. Esto ha sido refrendado por otros grupos de
trabajo, que comparan esta solucin hiperosmolar frente a soluciones de manitol al 15% y

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de suero salino al 10%. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con HSA

aneurismtica van a presentar una complicacin en forma de infarto cerebral. La presencia
de este se asocia a peor evolucin clnica, y los factores de riesgo que se han relacionado
con su aparicin son la edad avanzada, la mala situacin clnica al ingreso, la HTA, la
diabetes, los aneurismas de mayor tamao, la induccin de hipertensin profilctica o
teraputica, la temperatura mayor de 38 C a los 8 das del sangrado y el vasoespasmo
sintomtico. Este ltimo constituye el factor de riesgo ms importante, potencialmente

tratable. En la HSA, como en el resto de los ictus, el estrs en el que entra el organismo con
el evento vascular agudo genera una liberacin de catecolaminas que fomentan un estado
de hiperglucemia. Adems, la tendencia a las cifras elevadas de glucosa se prolonga
durante los siguientes das, y su presencia aumenta la frecuencia del vasoespasmo, lo cual
ensombrece el pronstico del paciente. Las modalidades de control glucmico estricto con
terapia insulnica intensiva no han demostrado mejorar las cifras de vasoespasmo ni la
evolucin final de los enfermos. Se recomienda mantener unas cifras de normoglucemia y
evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, pues las cifras anormales de glucosa se
asocian a peor curso clnico. A pesar de que la utilizacin de heparinas de bajo peso
molecular disminuye el riesgo de complicaciones tromboemblicas en pacientes con
hemorragia intracerebral parenquimatosa sin incrementar el riesgo de sangrado, en el caso
de la HSA aneurismtica no se han encontrado claros beneficios con el uso de heparina de
bajo peso molecular para la prevencin de la trombosis venosa profunda. Datos obtenidos
de registros prospectivos de pacientes con HSA aneurismtica sealan que las cifras
elevadas de hemoglobina se asocian con un mejor pronstico evolutivo. La transfusin de
concentrados de hemates para tratar la anemia debe pues ser considerada en aquellos
pacientes con riesgo de desarrollar isquemia cerebral diferida, sin que se haya an
determinado una cifra ptima de hemoglobina. Entre las complicaciones cardacas que
podemos encon- trar en los pacientes con HSA destacan las arritmias, el infarto agudo de
miocardio y el sndrome de Tako-Tsubo. La liberacin de catecolaminas por el aumento del
tono simptico que acontece en la HSA es susceptible de ocasionar alteraciones
miocrdicas. Un meta-anlisis, que incluye 25 estudios y 2.930 pacientes, concluye que la
elevacin de la troponina I, de la creatincinasa MB, y del pptido natriurtico cerebral, junto
con la presencia de taquicar- dia, descenso del segmento ST, alteraciones de la onda T y las
alteraciones de la contractilidad se asocian significativamente a mayor mortalidad, peor
evolucin clnica o a mayor frecuencia de isquemia cerebral diferida.

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FLUJOGRAMA
CEFALEA SEVERA - SIGNOS DE FOCALIZACION

MENINGISMO - ALTERACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIACONVULSIONES
TAC DE CRANEO
NO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PUNCION
LUMBAR
ANGIOGRAFIA / /ANGIOTAC
Quirrgico Endovascular
MANEJO MEDICO
VASOESPASMO
NORMAL
ANORMAL
PVC CAP; LINEA ARTERIAL

SONDA VESICAL
LEV : Iso - Hipertnicos
Inotrpicos
Vasopresores
Osmoterpia
Control de TA
Nimodipino
ANGIOGRAFIA
CEREBRAL
Estatinas
Insulina
Gastroproteccion
Analgesia
Sedacin
Medidas antitrombosis
PAM MAYOR 90 MMHG

POAP 16 18
Si diuresis 5 cc/kg/h
Vasopresina / Fludocortisona
Angioplastia qumica manejo
endovacular
NORMAL
ALTERADA
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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P. 16 de 16

Hemorragia Subaracnoidea

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Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tipo de estudio en que se basa la

Revisin sistemtica de ensayos clnicos

Series de casos o estudios de cohorte o

Adaptada del Cent re f or Evidence Based Medicine (CEBM). (http://www.cebm.net)

de 5) en el 49% de los casos. Hasta el 64% de los pacientes

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Tabla 3 Recomendaciones para el diagnstico de la hemorragia subaracnoidea aneurismtica: niveles de evidencia

Nivel de evidencia y clase de

Nivel de evidencia 2. Grado

Nivel de evidencia 2. Grado

Nivel de evidencia 2. Grado

ples en un 20%. La incidencia de malformacin arteriovenosa

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3. Angio TAC cerebral con reconstruccin 3D. Aporta datos de la angioarquitectura

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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

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progresin del edema cerebral y vasodilatacin circulatoria por va de fuerzas

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aneurismtica. Niveles de evidencia y

Nivel de evidencia y clase de

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Nivel de evidencia 1a. Grado

Nivel de evidencia 3-5. Grado

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de suero salino al 10%. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con HSA

sintomtico. Este ltimo constituye el factor de riesgo ms importante, potencialmente

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PVC CAP; LINEA ARTERIAL

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