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A GTO tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento,
autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de
servio) e faturar os procedimentos odontolgicos realizados por cirurgiesdentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas. Pode ser
utilizada para transaes de solicitao e/ou cobrana de procedimentos. Uma vez
preenchida, a GTO no poder sofrer alteraes no tocante ao plano de tratamento.
Caso necessrias, tais alteraes de procedimentos j solicitados sero acordadas
entre operadora e prestador. No caso de incluso de novos procedimentos, isto
dever ser feito em uma nova Guia. Para isso, esta nova guia dever conter no
campo Nmero da Guia Principal o nmero da guia a qual ela est ligada. Uma
mesma GTO pode ser referente a faturamento parcial ou total.
ao
nmero
da
guia
principal,
caso
exista.
Em
situaes
de
Dados do Beneficirio
Beneficirio a pessoa fsica que, de acordo com os termos do contrato, tem o
direito de usufruir de qualquer parte dos servios de assistncia sade
contratados junto operadora (RDC 29/2000).
Campo 8 - NMERO DA CARTEIRA
Corresponde ao nmero do cadastro do beneficirio na operadora.
Campo 9 PLANO
Refere-se ao nome do plano do beneficirio.
Campo 10 EMPRESA
Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficirio.
Campo 11 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA
Refere-se data de validade constante na carteira do beneficirio.
Campo 12 NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE
Corresponde ao nmero do Carto Nacional de Sade do beneficirio.
Campo 13 NOME
Refere-se ao nome do beneficirio do plano odontolgico.
Campo 14 TELEFONE
Refere-se ao nmero do telefone para contato do beneficirio.
Campo 15 NOME TITULAR DO PLANO
Refere-se ao nome do titular do plano.
quantidade
de
Unidade
de
Servio
(US)
do
procedimento
solicitado/executado.
Campo 36 VALOR R$
Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado.
Campo 37 - FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$
Refere-se ao valor, em reais, de franquia/co-participao por procedimento
solicitado/executado. Para o preenchimento desse campo, entende-se como
FRANQUIA o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de
assistncia sade e/ou odontolgico, at o qual a operadora no tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de
pagamento rede credenciada ou referenciada. A CO-PARTICIPAO a parte
efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado de
assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente realizao do
procedimento (CONSU 8/ANS).
Campo 38 AUT
Refere-se ao indicador de existncia de autorizao da operadora para o
procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo ser feito atravs
das letras S (sim) e N (no).
Campo 39 DATA DE REALIZAO
Refere-se data em que o procedimento foi realizado. Este campo condicionado
execuo do procedimento.
Campo 40 ASSINATURA
relacionado
com
total
de
US
de
todos
os
procedimentos
de
todos
os
procedimentos
solicitados/executados.
Campo 45 VALOR TOTAL R$
Corresponde
ao
valor
total
em
reais
solicitados/executados.
Campo 46 TOTAL FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$