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Terapia dellipertensione arteriosa

resistente

A.M. Maresca
Dipartimento di Medicina Clinica,
Universit degli Studi dellInsubria, Varese.
Centro per la Diagnosi e Terapia dellIpertensione arteriosa
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione
Macchi, Varese

Ipertensione resistente
Definizione
Pressione arteriosa non controllata
nonostante luso di 3 farmaci antipertensivi di
classi differenti.
Idealmente, 1 dei 3 farmaci dovrebbe essere
un diuretico e tutti i farmaci dovrebbero essere
prescritti al dosaggio pi adeguato.

AHA Guidelines 2008

Definizione
Uso del diuretico raccomandato ma non
mandatorio per la diagnosi.
Dosi ottimali non necessariamente massimali
per la diagnosi.
Ipertensione resistente controllata: pressione
arteriosa controllata con luso di 4 farmaci.

AHA Guidelines 2008

Caratteristiche del paziente con


ipertensione resistente
Valori pressori elevati di partenza

Et avanzata
Obesit
Insufficienza renale cronica
Diabete
Ipertrofia ventricolare sinistra
AHA Guidelines 2008

Fattori dietetico-comportamentali
associati allipertensione resistente

Dieta ipersodica
Inattivit fisica
Dieta a basso contenuto di fibre, alto contenuto
di grassi
Consumo alcolico importante

AHA Guidelines 2008

Obiettivi della valutazione


Confermare la vera resistenza
Compliance
Misurazione accurata della PA
Escludere effetto white coat
Screening per ipertensione secondaria
Iperaldosteronismo primario
Stenosi arteria renale
Sindrome delle apnee ostruttive
Documentare il grado di danno dorgano
IVS, retinopatia, IRC, proteinuria
AHA Guidelines 2008

Terapia

Raccomandazioni non farmacologiche


Calo ponderale (10 kg SBP 6 mmHg, DBP 4.6 mmHg)
Esercizio fisico regolare (almeno 30 min maggior parte della
settimana)
Dieta iposodica (<100 mEq sodium/24-hr SBP 5-10 mmHg,
DBP 2-6 mmHg)
Uso moderato degli alcolici (2 drinks/day per uomini e 1 drink/
day per le donne)
Dieta ipolipidica e ad alto contenuto di fibre

Spironolactone versus double blockade RAS

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Alvarez-Alvarez, Beatriz; J of Hypertension. 28(11):2329-2335, 2010.

Terapia
Raccomandazioni farmacologiche
Uso di un diuretico tiazidico long acting, preferibilmente
clortalidone
Combinare farmaci con differenti meccanismi dazione
Raccomandata lassociazione tripla di
-ACE inibitore or ARB
- Calcio antagonisti
- Diuretico tiazidico
Considerare aggiunta di antagonista recettoriale dei
mineralcorticoidi (spironolattone, eplerenone, canrenone)
Uso di diuretico dellansa pu essere necessario in
pazienti con IRC (creatinine clearance <30 mL/min)

Reductions in SBP, DBP with placebo and all


darusentan doses after 14 weeks of treatment
Patient group

Reduction in SBP, mm
Hg

Reduction in DBP, mm Hg

Placebo

-9

-5

50 mg

-17

-10

100 mg

-18

-10

300 mg

-18

-11

Darusentan

Effetto collaterale edema periferico e ritenzione idrosalina


Weber MA et al. Lancet 2009;

SN autonomo e ipertensione resistente

E.A. Martin Curr Cardiol report 2011;13:86-92

Localizzazione anatomica dei


nervi simpatici renali
Nascono da T10-L1
Seguono larteria renale
Collocati principalmente nellavventizia
Vessel
Lumen
Media

Adventitia
Renal
Nerves

Trattamento di denervazione renale con


radiofrequenza

Limiti
Completezza della denervazione renale
Possibile reinnervazione nel tempo
Effetti del simpatico muscolare e
splancnico?

Kroon ESH 2010

Kroon ESH 2010

Kroon ESH 2010

Kroon ESH 2010

Kroon ESH 2010

Bakris ISH 2010

Bakris ISH 2010

Bakris ISH 2010

Bakris ISH 2010

Bakris ISH 2010

Bakris ISH 2010

Kroon ESH 2010

Bakris ISH 2010