22-Hemodiafiltracion y Terapias de Remplazo Renal

PROTOCOLO MDICO
HEMODIAFILTRACION Y TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL
UCIA.PRM.025U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 1
ALCANCE
Este protocolo se realiza basado en la evidencia alrededor de las decisiones que se deben
tomar para el inicio de la terapia de reemplazo de la funcin renal en la UCI.
OBJETIVOS
Examinar las indicaciones convencionales para la TRFR de emergencia y valora la evidencia
emergente para comenzar tempranamente las terapias y el papel de las indicaciones
expandidas de TRFR en Sepsis, falla renal aguda
y falla orgnica mltiple
DEFINICIONES
Falla renal aguda se define como cualquiera de las siguientes situaciones:
Aumento de SCr en 0,3 mg/dl (26,5 mol/l) en 48 horas; o
Aumento de SCr hasta 1,5 veces el valor basal, que se sabe, o se presume, se ha
producido en los 7 das anteriores, o
Volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 horas
Terapia de remplazo renal intermitentes: Tcnicas de depuracin renal que se realizan en
paciente hospitalizado o ambulatorio en el caso particular de la clnica nos adherimos a las
guas del servicio de dilisis de la empresa Fresenius medical care.
Terapias de remplazo renal continuo :Conjunto de tcnicas de depuracin extracorprea
continua, que permiten el reemplazo de la funcin renal en el paciente en estado crtico,
cuya
inestabilidad
clnica
imposibilita
las
tcnicas
de
dilisis
convencionales;
las
especificaciones de las distintas modalidades de TRRC son definidas en el siguiente cuadro :
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:53:24 AM
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La Dilisis peritoneal: es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y

eliminar lquido en pacientes (adultos y peditricos) que sufren Enfermedad renal engloban
todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal que utilizan el
peritoneo como membrana dialtica, sta es una membrana biolgica semipermeable a
lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico la DP consigue eliminar sustancias
txicas y agua del organismo.
Indicaciones convencionales:
Existe una gran variabilidad en la prescripcin de la terapias de reemplazo de la funcin
renal lo que refleja es la falta de guas de consenso sin embargo existen algunos estados
fisiopatolgicos que son considerados indicaciones absolutas

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Indicaciones convencionales de TRFR

1. Sobrecarga de volumen intravascular que no responde al manejo
diurtico
2. Acidosis Metablica (pH < 7.1) Refractaria al manejo mdico
3. Hiperkalemia (K > 6.5 mEq/L) refractaria al manejo medico
4. Uremia (Encefalopata, pericarditis, Ditesis hemorrgica)
5. Intoxicacin con una droga o toxina Dialzable
6. Hipertermia refractaria a tcnicas de enfriamiento convencional
7. Alteraciones electrolticas severas en Injuria Renal Aguda
8. Azohemia progresiva u oliguria que no responde a la administracin de
lquidos
Sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar que no responde a la terapia

diurtica:
El papel del balance negativo o neutro en le balance de lquidos en la Injuria
Renal aguda (IRA) con edema pulmonar sin injuria pulmonar aguda no es clara Estudios
llevados a cabo en nios con IRA despus de ciruga cardiaca sugieren que el inicio
temprano d ela TRFR despus de ciruga cardiaca mejora los parmetros ventilatorios con
mejora en los desenlaces clnicos.
13
No hay Estudios clnicos aleatorizados (RTC) en
adultos, quizs los estudios observacionales indican que un balance positivo de lquidos en
paciente crtico con IRA est asociado de una manera independiente con una alta mortalidad
a los 60 das ( Hazard Risk de 1.21 p< 0.001).
No hay evidencia que soporte la prctica comn de diuresis en IRA asociada a edema
pulmonar. Adems el uso de diurticos puede incrementar la probabilidad de no recuperar
la funcin renal. Adems estudios en modelos animales sugieren que la ultrafiltracin es
ms efectiva que la diuresis en reducir el agua pulmonar extra vascular en injuria pulmonar
aguda. En conclusin, la TRFR debe ser considerada tempranamente en pacientes con IRA
complicada con edema pulmonar refractario.
Acidosis metablica refractaria al manejo mdico: Es una complicacin comn de la IRA
resultando en una combinacin de lquidos con cloro, lactato, fosfatos, y cidos metablicos

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sin excretar. TRFR puede ser altamente efectiva en corregir esta acidosis. La terapia de
reemplazo de la funcin renal continua (TRFRC) es una modalidad que puede ser superior a
la Hemodilisis intermitente (HDI) en trminos de duracin efecto del tratamiento. Las TRFR
evitan la administracin de bicarbonato de sodio que est asociada al riesgo de aumentar la
sobrecarga de volumen y la hipernatremia. Los lmites de pH o dficit de base en la cual
comenzar la TRFR no han sido establecidos. Debido a que un pH < de 7.1 est asociado con
efectos inotrpicos y metablicos negativos se podra considerar intervenir antes de que
este nivel sea alcanzado Hiperkalemia refractaria al manejo mdico.
Ningn lmite al tratamiento especfico ha sido establecido para el manejo de la
hiperkalemia con TRR. En general la toxicidad miocrdica es considerada improbable cuando
la concentracin de potasio srico est en < 6.5 meq/lt
La excrecin de potasio por la
diuresis es generalmente inefectiva en la falla renal por esta razn los valores para
comenzar la TRR en IRA deben ser bajados especialmente si hay una mnima respuesta al
manejo medico inicial con insulina, Glucosa, Beta agonistas inhalados, resinas de
intercambio ionico.
El estado Urmico
Las manifestaciones del estado urmico incluyen la encefalopata, pericarditis, y ditesis
hemorrgica. Los cambios en el estado mental y la tendencia al sangrado pueden ser multi
en el paciente sptico crticamente enfermo y puede ser difcil atribuir solamente a la falla
renal. La pericarditis urmica requiere iniciar el soporte renal de manera urgente una vez es
diagnosticado por el riego de hemorragia pericrdica y taponamiento cardiaco Intoxicacin
con una droga o toxina dializable.
Las toxinas de bajo peso molecular que estn en el espacio extracelular que se unen o no a
protenas pueden ser removidas por TRR. En general la HDI es preferible a la TRRC para
este propsito en limpiar los solutos ms rpidamente. Una revisin del centro de
envenenamientos de USA con su sistema de vigilancia de exposicin a txicos registr de
1985 a 2005,
19,351 casos, que recibieron remocin de toxinas extracorpreas en este
periodo la remocin de toxinas con sistema extracorpreo se us. HDI fue ms comnmente
usada para el tratamiento de envenenamientos con Litio, etilen glicol, salicilatos, valproato,
acetaminofn, metanol, etanol, y teofilina, Quizs algunos casos de HDI para la remocin de

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metotrexate y fenobarbital fueron reportados. Las tcnicas de hemoperfusion fueron ms

comnmente usadas para la remocin de envenenamientos con teofilina, carbamazepina y
paraquat.
Alteraciones electrolticas severas
IRA puede estar asociada con un grupo de alteraciones electrolticas, incluyendo
hiponatremia,
hipernatremia,
hiperfosfatemia
hipocalcemia
hipercalcemia
hipermagnesemia. TRRC puede ser til en el manejo de muchos de estos desordenes.

Falla renal progresiva u oliguria que no responde a la administracin de lquidos.
En la era moderna la TRFR es ms frecuentemente iniciada antes de que pase el tiempo
suficiente para que se presenten las complicaciones. La decisin de comenzar el tratamiento
es hecha cuando los niveles de creatinina y nitrgeno ureico aumentan y el gasto urinario
cae a pesar de las medidas conservadoras. Los valores lmites de estos parmetros que
pueden iniciar una decisin de comenzar la TRFR no han sido establecidos.
Debera la Terapia de reemplazo renal ser iniciada en IRA antes de que las complicaciones
se desarrollen.
Las indicaciones de TRR son como un remedio de rescate, empleada cuando otras medidas
han fallado. Un nmero de estudios han examinado el valor del comienzo temprano de la
terapia en mejorar la evolucin de los pacientes crticos.
Desde el inicio uno debera notar que no hay consensos claros sobre que significa iniciacin
temprana de la TRR; La iniciacin con niveles ms bajos de urea y creatinina, la iniciacin
ms cercana la injuria renal aguda, la iniciacin tan pronto cae el gasto urinario, y el inicio
despus del ingreso a UCI ha sido estudiado. Esto hace que la comparacin y los meta
anlisis sea ms difcil. Adems el efecto del inicio temprano de TRR est influenciada por
la etiologa de la IRA; la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas hace que los meta
anlisis sean ms difciles.
Un pequeo estudio retrospectivo en IRA post traumtica us un nivel de Nitrgeno Ureico
sanguneo (BUN) de 60 mgr% para el inicio de TRR, mostr una disminucin significativa de

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la mortalidad comparada con la cohorte que retardo la TRR (Riesgo Relativo (RR) de muerte
de 0.77; 95% intervalo de confianza de [CI], 0.58 to 1.0; P 14 .04).
15
Estos resultados
sugieren que la TRR debe considerarse cuando el BUN est en 60 mgr%.

Hay estudios retrospectivos de ciruga cardiaca en pacientes sometidos a Revascularizacin
coronaria de inicio temprano de la TRR. Estos estudios usaron la reduccin del gasto
urinario
(<100 mL dentro de las 8 horas siguientes despus de la ciruga a pesar de la
administracin de furosemida) como criterio de iniciacin temprana de TRR. El comienzo

tardo con niveles de BUN, creatinina, o potasio fue el marcador del inicio tardo de la
terapia. El primero de estos estudios examino la evolucin de 64 pacientes con ICC estado
III-IV y enfermedad renal crnica (ERC). Reporto una tasa de supervivencia de 78% en el
grupo de iniciacin temprana comparado con 57% del grupo de iniciacin tarda (P <.05). El
grupo de iniciacin temprana tuvo una estancia hospitalaria ms corta (12.5 versus 8.5
das; P < .05), Estancia hospitalaria ms corta (20.9 versus 15.4 das; P < .05), y una ms
baja tasa de falla multiorganica (FOM) (19% versus 29%; P 14 .01). El segundo estudio es
un anlisis retrospectivo de IRA en ciruga cardiaca usando un grupo de control histrico,
Otra vez se mostr mejora significativa de la supervivencia (77% versus 45%; P 14 .016),
estancia en UCI ms corta (12 versus 8 das; P 14 .0001), y estancia hospitalaria ms
corta (30 versus 15 das) en el grupo de tratamiento temprano.
Los beneficios clnicos del inicio temprano de la TRR fueron tambin reportados en un
anlisis secundario de una base de datos de IRA. A pesar de tener un promedio de sistemas
orgnicos en falla en el grupo de intervencin temprana, el riesgo relativo de muerte
asociado con el inicio tardo fue de 1.85 (95% CI, 1.16 - 2.96) despus d elos ajustes
covariados para la edad, falla heptica, sepsis, trombocitopenia, creatinina srica sitio de
estudio, y modalidad de terapia inicial
Cul es el papel de la TRR (Terapia de Reemplazo Renal) en la UCI
Evaluacin de estudios del momento de iniciar la TRR

Teschan, 1960 IHD Series de Casos 15 <100 mg/dL Supervivencia Temprana Vs Tarda 33%
Parsons, 1961 IHD Brazo Unico 33 BUN Alcanzar deterioro clnico 75% 12% (120-150 mg/dL or BUN 200 mg/dL

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Fischer, 1966 IHD Retrospectivo 162 Deterioro Clnico BUN 43% 26% Estudio de Cohorte BUN 150- 200 mg/dL
Kleinknecht, 1972 IHD Estudio de cohorte retrospectivo n=500 Mantener BUN <93 mgr% Vs 163 mg/dL 73% 58%
> 350mg/dL) or severeel
Conger, 1975 IHD Estudio clnico aleatorizado n=18 BUN < 70 vs 150 mg/dL, 64% 20% Crs < 5 vs 10 mg/dL
Gillum, 1986 IHD Estudio Clnico Aleatorizado n=34 BUN 41% 53% BUN < 60 vs 100 mg/dL
Gettings et al, CRRT Retrospectivo n=100 BUN < 60 mg/dl BUN > 60 mg/dl 39% 20% 1999 estudio cohorte 42.6
(mean 5 mg/dL)
Elahi et al, 2004 CVVH Retrospectivo 64 GU < 100 ml Estudio de cohorte 8 h despus de ciruga BUN > 84 , 78%
57% sCr > 2.8 mg/dL,or sK > 6 mEq/L
Demirkilic et al, CVVHDF Retrospectivo 61 GU < 100 ml Crs > 5 mg/dl 77% 45% Estudio cohorte 8h > ciruga
Liu et al, 2006 IHD, cohorte Prospectiva 243 BUN < 76 vs BUN > 76 mg/d 65% 59% CRRT
Bouman et al, 2002 CVVH EAC n=106 <12 hr GU < 20 mL/hr and Cr cl< 20 ml/min 69% 75%
Estos estudios observacionales soportan la evidencia de iniciar la TRR tempranamente La

evidencia de alto nivel es menos convincente. En un estudio prospectivo RCT (Estudio
Clnico aleatorizado) con 106 pacientes se examinaron los efectos del momento de iniciacin
de la dilisis y la dosis de dilisis y la supervivencia a los 28 das en IRA (Injuria Renal
Aguda)
No hubo ventaja en la supervivencia con el inicio temprano de la TRR
(supervivencia 69% en el grupo de bajo volumen temprano versus 75% en el grupo de bajo
volumen tardo no significativa). Adems los autores no encontraron
una ventaja en la
supervivencia a altas dosis de la terapia comparada con bajas dosis (supervivencia de 74%
en el grupo de alto volumen versus 69% en el grupo de bajo volumen). En este estudio los
pacientes fueron aleatorizados a tres diferentes grupos de tratamiento HF con alto volumen
temprano, un grupo de HF de bajo volumen temprano y un grupo de HF de bajo volumen
tardo El tratamiento temprano fue definido como la iniciacin del tratamiento dentro de
las 12 horas de reunir la definicin de IRA del estudio mientras que el tratamiento tardo fue
iniciado cuando el paciente tena un BUN de >112 mgr% o hiperkalema (>6.5 meq/ L) o se
desarroll edema pulmonar. El BUN promedio del grupo de intervencin temprana fue de
48 mg%, comparado con un promedio de BUN de 105 mg% en el grupo de tratamiento
tardo. Desafortunadamente este estudio no tuvo el poder suficiente para detectar un efecto
del tratamiento clnicamente significativo y la evolucin en este grupo relativamente
pequeo de pacientes fue sesgada porque seis pacientes del grupo tardo no requirieron
dilisis porque recuperaron la funcin renal o murieron.

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La contribucin ms importante de la IRA en la UCI moderna es en el choque sptico, el

cual lleva un incrementado riesgo de mortalidad comparado con las otras formas de IRA y
est asociado con falla concurrente de otros rganos (Falla orgnica mltiple),
pero hay
preguntas sin respuesta hablando de la evidencia.

COMPLICACIONES:
Hipotensin arterial
Coagulacin del circuito
Infeccin del sitio de insercin

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y falla orgnica mltiple

especificaciones de las distintas modalidades de TRRC son definidas en el siguiente cuadro :

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El papel del balance negativo o neutro en le balance de lquidos en la Injuria

No hay Estudios clnicos aleatorizados (RTC) en

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La excrecin de potasio por la

19,351 casos, que recibieron remocin de toxinas extracorpreas en este

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hipermagnesemia. TRRC puede ser til en el manejo de muchos de estos desordenes.

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sugieren que la TRR debe considerarse cuando el BUN est en 60 mgr%.

(<100 mL dentro de las 8 horas siguientes despus de la ciruga a pesar de la

administracin de furosemida) como criterio de iniciacin temprana de TRR. El comienzo

Evaluacin de estudios del momento de iniciar la TRR

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Estos estudios observacionales soportan la evidencia de iniciar la TRR tempranamente La

No hubo ventaja en la supervivencia con el inicio temprano de la TRR

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La contribucin ms importante de la IRA en la UCI moderna es en el choque sptico, el

preguntas sin respuesta hablando de la evidencia.

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