3 - Restriccion Del Crecimiento Uterino

GUA MDICA UCIN 10AS CAUSAS
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO
UCIN.UCIN.006U
UCI NEONATOS (UF)
Versin: 1
INTRODUCCION
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recin
nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional.
Este punto de corte, prctico para realizar comparaciones internacionales, se basa en
observaciones epidemiolgicas que los recin nacidos menores de 2.500 gramos tienen una
probabilidad 20 veces ms alta de morir comparados con los bebs de mayor peso. El BPN
es ms comn en pases de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y
contribuye a una variedad de resultados pobres en salud, especialmente morbilidad y
mortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y
enfermedades crnicas en la edad adulta.
Los recin nacidos con BPN se clasifican en tres grupos: (1) recin nacidos prematuros:
nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2)
recin nacidos prematuros con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes
de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad gestacional, y (3) recin nacidos a
trmino con RCIU: nacidos despus de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad
gestacional.
DEFINICION
Restriccin del crecimiento intrauterino: es el Crecimiento fetal por debajo de su potencial
para una edad gestacional dada. Desde el punto de vista prctico, es difcil determinar si
esto est ocurriendo, por lo que se debe comparar el crecimiento del feto con estndares
poblacionales. Feto pequeo para la edad gestacional es el que tiene
parmetros
ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un
valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el percentil
10. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que estn creciendo por debajo del
percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y simplemente pueden ser
constitucionalmente pequeos; esto ocurre aproximadamente en el 70% de los fetos que
crecen por debajo del percentil 10. Recin nacido pequeo para la edad gestacional Es el
recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.
CLASIFICACIN
RCIU simtrico (tipo I)
Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn
disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia
celular en todos los rganos fetales, como aneuploidas cromosmicas e infecciones
congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30 % de los casos de RCIU. Las tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.
Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

Revis: ALBERTO AVILA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Juan Francisco Benavides - 10/26/2015 12:26:45 PM
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RCIU asimtrico (tipo II)

Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el
70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la
hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a
insuficiencia placentaria. La disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos
fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a
favor de rganos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que la edad gestacional en que
interacta el factor de riesgo es ms importante que su naturaleza misma. Por ejemplo, las
formas ms severas de insuficiencia tero-placentaria con inicio temprano en la gestacin,
ETIOLOGIA
1.FACTORES MATERNOS: sndrome de anticuerpos anti fosfolpidos, hipertensin arterial
severa no controlada o anemia de clulas falciformes, Materno- Placentarios
2.FACTORES SOCIODEMOGRFICOS:
Edad < 16 - > 35 aos
Bajo nivel socioeconmico
Bajo nivel educativo
3.FACTORES AMBIENTALES:
Altitud sobre el nivel del mar
Estrs emocional
Estrs fsico
4.FACTORES GENTICOS/CONSTITUCIONALES:
Etnia
5.FACTORES NUTRICIONALES:
IMC bajo pregestacional
Pobre ganancia de peso durante la gestacin
Enfermedad inflamatoria intestinal
Bypass ileoyeyunal

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6.FACTORES HEMATOLGICOS:
Anemia
7.FACTORES HIPXICOS:
Enfermedad pulmonar severa
Cardiopata cianosante
Anemia de clulas falciformes
8.FACTORES VASCULARES:
HTA crnica
Pre eclampsia
Enfermedades del colgeno
Diabetes mellitus tipo 1
9.FACTORES RENALES:
Glomerulonefritis
Nefritis lpica
Nefrosclerosis arteriolar
Trasplante renal
Anticuerpos anti fosfolpidos
10.FACTORES ABUSO DE SUSTANCIAS:
Cigarrillo
Alcohol
Sustancias psicoactivas (cocana,
herona)
11.FACTORES MEDICAMENTOS:
Antimetabolitos
Anticonvulsivantes

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Anticoagulantes
12.FACTORES HISTORIA OBSTTRICA PREVIA:
Abortos recurrentes
Mortinatos previos
Nacimiento previo de fetos con RCIU
Prematuros previos
Invasin trofoblstica anormal
Infartos placentarios mltiples
Anomalas vasculares umbilicoplacentarias
Insercin anormal del cordn (insercin velamentosa)
Placenta previa
Placenta circunvalata
Corioangioma
13.FACTORES ANOMALAS CROMOSMICAS:
Trisoma 13, 18, 21
Monosoma (45X0)
Delecciones
Disoma uniparental
Mosaicismo placentario
14.FACTORES MALFORMACIONES CONGNITAS:
Ausencia de pncreas fetal
Anencefalia
Hernia diafragmtica
Onfalocele
Gastrosquisis

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Agenesia/displasia renal
Malformaciones mltiples
15.FACTORES GESTACIONES MLTIPLES:
Gemelos monocorinicos
Transfusin feto-fetal
Gemelos discordantes
Triples
16FACTORES Infecciones:
Rubeola
Citomegalovirus
Sfilis
Toxoplasma
DIAGNSTICO PRENATAL
Historia perinatal
*Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en
forma sistemtica, siendo til emplear modelos precodificados de historia clnica maternoperinatal.
*La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como mtodo de
tamizacin de crecimiento fetal anormal. Su medicin a las semanas 32-34 tiene una
sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96 %. Cuando se sospeche RCIU basndose
en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse
por ecografa obsttrica.
*La pobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con nacimientos de
nios pequeos para la edad gestacional y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. El
aumento de menos de siete kilogramos durante la gestacin se relaciona con mayor riesgo
de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco das. El peso fetal
estimado empleando diferentes medidas biomtricas fetales es el mtodo ms comn para
establecer el diagnstico de RCIU. Se requieren tres criterios para determinar el diagnstico
de RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado y (3) un percentil de
peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional. Estimacin de la edad
gestacional No siempre se conoce la fecha de la ltima menstruacin (FUM) o esta no es

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confiable. La ecografa realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad

gestacional. Cuando exista discrepancia de siete das o ms entre la FUM y la longitud
corona-cadera, se debe confiar en el parmetro ecogrfico. En el segundo trimestre, se
emplea la medicin de la circunferencia ceflica, circunferencia abdominal y longitud
femoral, con un margen de error de siete das en la edad gestacional estimada. En el tercer
trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografa.
*El volumen de lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo
sanguneo renal. El oligoamnios, definido ecogrficamente como un lago vertical menor de
un centmetro, es otro parmetro usado para diagnosticar RCIU.
El volumen de lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo
sanguneo renal. Al disminuir el aporte de sustratos, el feto redirecciona sangre desde
rganos menos esenciales hacia rganos ms esenciales. Esto se manifiesta en la
circulacin cerebral fetal como un aumento de la velocidad del flujo diastlico a medida que
decrece la resistencia vascular y se incrementa el flujo sanguneo.
DIAGNSTICO NEONATAL
El crecimiento intrauterino es uno de los signos ms importantes de bienestar fetal.
Los recin nacidos con malnutricin intrauterina tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones en el corto y largo plazo. Por lo tanto, es importante evaluar el estado
nutricional del neonato al nacimiento.
*Al examen fsico inicial, se puede encontrar disminucin de los pliegues cutneos y la piel
puede ser seca, descamativa y algunas veces teida de meconio, al igual que las uas, las
cuales pueden observarse largas. El cordn umbilical puede hallarse ms delgado de lo
usual y observarse de color verde amarillento debido al paso de meconio al lquido
amnitico. La apariencia general es la de un nio con cara de viejo,
hiperalerta y en
ocasiones tembloroso. Puede observarse rubicundo. No es fcil determinar la edad
gestacional por examen fsico puesto que los pliegues plantares estn aumentados y la piel
parece ms madura de lo que realmente es. Contrariamente, los ndulos mamarios, las
orejas y los genitales externos femeninos aparentan menos madurez de la correspondiente
a la edad gestacional.
En todos los recin nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil
3, se debe buscar malformaciones congnitas y estigmas de infecciones congnitas, como
exantema cutneo,
y anomalas oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o
coriorretinitis.
Cuando el peso al nacer es menor del percentil 10 para la edad gestacional, solo podremos
asegurar que el recin nacido es pequeo para la edad gestacional (PEG).

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Debemos recordar que no todos los recin nacidos PEG presentan RCIU; aproximadamente
la mitad simplemente es constitucionalmente pequea.
*El ndice ponderal (IP) en el recin nacido se calcula con la siguiente frmula: peso al
nacer (g) /talla (cm)3 x 100
El IP ayuda a identificar al recin nacido con poca cantidad de tejido blando, evidenciado
clnicamente por prdida del tejido graso subcutneo y de la masa muscular, aun si el peso
al nacer es adecuado para la edad gestacional.
En los recin nacidos con RCIU asimtrico, el IP es bajo; mientras que en los casos de RCIU
simtrico es normal.
El feto con restriccin de su crecimiento (RCIU) tiene riesgo de muerte sbita intrauterina
debido a hipoxia crnica, asfixia perinatal o malformaciones congnitas. La
severidad del RCIU se relaciona directamente con el riesgo de muerte fetal.
Asfixia perinatal
Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal por insuficiencia
placentaria e hipoxia intrauterina crnica, y toleran menos la disminucin transitoria del
flujo sanguneo placentario durante las contracciones uterinas en el trabajo de parto.
Comparados con los recin nacidos a trmino de peso adecuado, los neonatos con RCIU
tienen el doble de incidencia de puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, pH umbilical <
7,0 y mayor necesidad de maniobras de reanimacin neonatal. Como resultado, se aumenta
el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio, usualmente asociado a hipertensin
pulmonar persistente neonatal.
Hipotermia
La hipotermia neonatal es ms frecuente en los recin nacidos con RCIU debido al volumen
ceflico y rea de superficie corporal mayor en relacin con el peso, menor tejido celular
subcutneo y menores depsitos de grasa parda que limitan la termognesis no asociada a
escalofros. Si adicionalmente ocurre asfixia perinatal, se afecta an ms la actividad
muscular, el consumo de oxgeno y la produccin de calor.
Hipoglicemia
La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24 % de los recin nacidos con RCIU, es siete veces ms
frecuente que en los recin nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los
primeros tres das de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas. Los factores
contribuyentes incluyen disminucin del glucgeno heptico y muscular, decrecimiento de
sustratos alternos de energa como cidos grasos libres, hiperinsulinismo o mayor
sensibilidad a la insulina, reduccin de la glucogenlisis y gluconeognesis, y deficiencia de
hormonas contra regulatorias.

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Hipocalcemia
Los niveles de calcio srico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes
son prematurez y asfixia perinatal No se recomienda la medicin rutinaria de calcio srico
en los recin nacidos a trmino con RCIU saludables a menos de que haya ocurrido asfixia
perinatal; mientras que en los recin nacidos prematuros con RCIU s se deben monitorear
los niveles de calcio.
Policitemia
Los recin nacidos con RCIU son ms propensos a desarrollar policitemia neonatal
(hematocrito = 65 % despus de las 12 horas de vida), con una incidencia reportada del 15
al 17 %. Es ms comn en los casos de RCIU asimtrica por encima de las 34 semanas de
gestacin, en la medida en que la hipoxemia crnica aumenta el nivel de eritropoyetina, con
el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria. La policitemia contribuye a hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recin nacidos con
RCIU.
Sepsis neonatal
Los neonatos con RCIU tienen compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo
disminucin de la concentracin de IgG, ndice fagoctico y lisozimas. Algunos estudios han
demostrado mayor incidencia de sepsis neonatal, especialmente en los recin nacidos a
trmino con peso al nacer menor al percentil 3 para la edad gestacional. En los prematuros
extremos, sobre todo en casos de preeclampsia, la neutropenia aumenta an ms el riesgo
de sepsis neonatal.
Enterocolitis necrotizante
Se ha reportado mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en recin nacidos
prematuros con RCIU. Los neonatos que tuvieron flujo reverso o ausente al final de la
distole en la arteria umbilical presentaron mayor incidencia de enterocolitis La asfixia
perinatal resulta en redistribucin del flujo sanguneo a favor del cerebro, llevando a
isquemia mesentrica. Si adicionalmente ocurre policitemia, la predisposicin a desarrollar
enterocolitis es mayor.
Enfermedad de membrana hialina
Aunque tradicionalmente se sostiene que la restriccin en el crecimiento intrauterino acelera
la maduracin pulmonar fetal y disminuye el riesgo de enfermedad de membrana hialina,
varios estudios que han comparado neonatos con y sin RCIU de la misma edad gestacional,
sexo y raza, han desvirtuado dicha teora.

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Otros problemas
Los recin nacidos con RCIU tienen niveles significativamente menores de factores de
coagulacin V y VII, y recuentos plaquetarios menores. Se ha reportado hemorragia
pulmonar masiva como causa de muerte sbita en neonatos con RCIU severo. El riesgo de
anomalas genticas o anatmicas es 2 a 3 veces mayor, comparado con recin nacidos con
crecimiento intrauterino normal. La duracin y el costo de la estancia hospitalaria son
mayores.
MORTALIDAD PERINATAL
La tasa de mortalidad perinatal en los recin nacidos con RCIU es 10 a 20 veces ms alta
que la de los neonatos de peso adecuado para la edad gestacional. En una cohorte de nios
< 1.500 gramos de peso al nacer se report un incremento en 3 veces la tasa de mortalidad
neonatal. Se ha observado un efecto de dosisrespuesta con mayor mortalidad en los nios
con RCIU severo (peso al nacer menor del percentil 5) comparados con los neonatos con
RCIU con peso al nacer entre el percentil 5 y 10.
TRATAMIENTO
Cuando se confirme el diagnstico de RCIU, el nacimiento debe ocurrir en el tercer nivel de
atencin, con disponibilidad de unidad neonatal y personal entrenado en reanimacin del
recin nacido y manejo adecuado de los problemas asociados. La posibilidad de asfixia
perinatal y lquido amnitico teido de meconio es mayor. Se debe secar rpidamente al
beb, cubrindolo con campos precalentados y mantenindolo bajo lmpara de calor
radiante.
A continuacin, se debe colocar un gorro precalentado para evitar las prdidas de calor.
El cuidado piel a piel es una medida til para evitar la hipotermia.
Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la lactancia materna lo ms pronto posible.
En los recin nacidos con asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria, edad
gestacional menor de 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del
percentil 3 para la edad gestacional, se debe tener precaucin con el inicio
de la alimentacin enteral, debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.
En dichos casos, se deben iniciar lquidos endovenosos con tasa de infusin de glucosa

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entre 4 a 6 mg/kg/min. Si la glicemia es menor de 40 mg/dl en las primeras

menors de
24 hrs, o
60 mg/dl si es mayor de 24 hrs se debe administrar un bolo de 200
mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusin de glucosa a 6 a 8

mg/kg/min.
En forma rutinaria, se debe solicitar hematocrito debido al riesgo de policitemia
neonatal. Si el hematocrito es > 65 % y la policitemia es sintomtica, se debe realizar
exsanguineotransfusin parcial con solucin salina normal.
Las indicaciones para hospitalizacin:unidad neonatal son:
*peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional, edad gestacional
menor de 35 semanas.
*puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos.
*presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congnitas al
examen fsico.
PRONSTICO
Pronstico neurolgico
La restriccin del crecimiento intrauterino se asocia con mayor incidencia de parlisis
cerebral. El riesgo es mayor en los prematuros de 33 a 37 semanas y peso bajo para la
edad gestacional.
Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de nios con RCIU han demostrado
menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento acadmico, bajo nivel de
competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo sndrome de
atencin deficitaria con hiperactividad.
El pronstico neurolgico es peor mientras ms temprano se haga el diagnstico prenatal
de RCIU y cuando se evidencia disminucin o ausencia del flujo al final de la distole en
el Doppler de arteria umbilical.

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Crecimiento posnatal
Los nios con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional
usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el primer ao de vida, fenmeno
llamado catch-up (aceleracin en el crecimiento que ocurre cuando se restauran las
condiciones favorables). Si bien los mecanismos no se han comprendido por completo,
tal recuperacin se asocia con mayores concentraciones de hormona
del crecimiento e IGF-1. Sin embargo, cerca del 20% de los nios con RCIU son de
talla baja a los 4 aos de edad; a los 18 aos, el 8% contina teniendo talla baja.
Consecuencias en la vida adulta
Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiolgicos
permanentes en el feto. Dicho fenmeno se denomina programacin fetal y aumenta la
susceptibilidad de enfermedades crnicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensin
arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFIA
1.Rosenberg A. The IUGR newborn. Semin Perinatol 2008;32(3):219-24
2.Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: tradicional biometry. Semin Perinatol
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Clin
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8.Deorari AK, Agarwal R, Paul VK. Management of infants with intra-uterine

growthrestriction. Indian J Pediatr 2008;75(2):171-4.

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DOCUMENTO = RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO

Cdigo = UCIN.UCIN.006u-v.1
Unidad responsable = UCI NEONATOS (UF)
Tipo = Gua Mdica UCIN 10as Causas
Estado de la versin = Aprobado
Consecutivo = 6 ::: Versin = 1
Equipo responsable de la APROBACION del documento
. - Miguel Antonio Parrado Gutierrez (Coordinador de aprobacin)
. - Katalina Forero Moreno (Verificado)
. - Martha Bustos Vargas (Verificado)
. - Germn Rodriguez Rodriguez (Verificado)

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UCI NEONATOS (UF)

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60 mg/dl si es mayor de 24 hrs se debe administrar un bolo de 200

mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusin de glucosa a 6 a 8

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