8-Emergencia Hipertensiva

GUA MDICA URGENCIAS 10AS CAUSAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
UR.GMU.015U
URGENCIAS (UF)
Versin: 1
DEFINICION
Se considera que hay emergencia (crisis) hipertensiva cuando existe un nuevo dao
vascular progresivo que requiere que la PA sea controlada en minutos u horas, para
prevenir lesin irreversible o muerte.
Urgencia hipertensiva. Es la hipertensin severa asociada con obvio dao vascular agudo,
que coloca al paciente en riesgo si la PA no es controlada en horas o das.
OBJETIVO GENERAL:
Identificar las caractersticas clnicas de Emergencia Hipertensiva, para pacientes que estn
en condicin de riesgo para una descompensacin hemodinmica por sus potenciales
consecuencias, debido a su elevada morbimortalidad, a sus limitaciones fsicas a largo plazo
y al alto costo socio-econmico que esta patologa entraa
ALCANCE:
Estas normas o guas ofrecen sintticamente las recomendaciones actuales para un mejor
diagnstico, tratamiento y control del paciente hipertenso, resaltando, como principales
recomendaciones, lograr el mayor descenso posible de la presin arterial, sobre todo en
algunos subgrupos de pacientes como en los diabticos, realizar una estratificacin del
riesgo individual como base para la estrategia teraputica y que la eleccin del o los
frmacos a utilizar se realice individualmente segn las caractersticas de cada paciente
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cualquier condicin capaz de causar hipertensin puede asociarse con una emergencia
hipertensiva.
Aunque el nivel de PA es indiciador clave para lesin de rgano, la rapidez de elevacin
de la misma es importante para paciente normotenso previo ( Ej.: HIE, glomerulonefritis)
En un gran porcentaje de pacientes la elevacin severa de la PA no representa de crisis
hipertensiva.
En situaciones en que el peligro es mnimo, la reduccin rpida de la PA puede acarrear
mayor riesgo que beneficio.
Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Revis: JUAN CARLOS MENENDEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 10:08:56 AM
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TABLA 1. EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Emergencias (crisis hipertensiva)
1. Hipertensin maligna
2. Encefalopata hipertensiva
3. Hemorragia intracraneana
4. Diseccin artica aguda
5.
Edema
pulmonar
agudo
hipertensin
6. Crisis de feocromocitoma
7. Preeclampsia severa o Eclampsia
con
Urgencias
1. Hipertensin
no controlada en
paciente que requieren ciruga de
urgencia
2.hipertensin post operatoria severa
3.
Suspensin
de
medicamentos
antihipertensivos
4.Trauma crneo enceflico (TCE)agudo
5.Hipertensin severa sin dao a rgano
blanco
Son dos las preguntas que debe enfrentar el mdico ante el manejo inicial del cuadro:
1. Qu tan rpido?
2. Qu tnto reducir la presin arterial?
La mayora de los medicamentos disponibles pueden normalizar instantneamente la PA en
casi todas las crisis, pero se han visto complicaciones reversibles e irreversibles aun en
normo tensos.
Por tal razn se prefiere una reduccin gradual.
En la mayora de las situaciones clnicas no es necesaria la normalizacin completa de la PA
y, con contadas excepciones, ella no debe ser el objetivo del tratamiento.
EDAD
Los ancianos, por su mayor incidencia de enfermedad coronaria o cerebro vascular activa o
no tiene mayor riesgo ante los descensos abruptos de cifras tensinales que llevan a
procesos isqumicos.
La capacidad de autorregulacin es reducida, lo que contribuye an ms a la hipoperfusin
con presiones arteriales bajas. Adems, los ancianos tienen una mayor sensibilidad a los
efectos farmacolgicos de los antihipertensivos.
VOLUMEN DE LQUIDOS
Se ha preconizado el uso de los diurticos de asa como tratamiento primario o adyuvante
de la crisis hipertensiva.
En presencia de sobrecarga de volumen, se recomienda el uso de los mismos.
En ausencia de sobrecarga evidente de volumen se debate su uso inicial por precipitar
cadas muy peligrosas de TA.

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TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL

La ingesta usual de antihipertensivos antes de presentarse la crisis, adems de fallar en
controlar la presin arterial, puede haber bloqueado los reflejos compensatorios o haber
reducido el volumen intravascular. En este caso, la adicin aguda de otro hipotensor puede
reducir la PA drsticamente. En tales situaciones es preferible el uso continuo, y no en
forma de bolos, de drogas que acten rpidamente.
EVALUACIN INICIAL (DIAGNSTICO):
Se debe obtener historia clnica breve y completa que informe tiempo de evolucin,
severidad y tratamiento de la hipertensin adems de indagar sobre uso de drogas
ilegales, legales y antecedentes de enfermedad cardiovascular o renal preexistentes.
EXAMEN FSICO
El examen debe iniciarse con la medicin apropiada de la PA. Se deben apreciar los
pulsos carotideos, braquial, femoral y pedio y realizar examen cardiovascular y neurolgico
cuidadoso.
La evaluacin debe definir existencia y severidad de compromiso de rgano blanco
Adems de aportar datos
que
sugieran
existencia de una forma secundaria de
hipertensin. Se debe hacer un cuidadoso examen de fondo de ojo (fundoscopia) para
detectar hemorragias, exudados y papiledema.
EXMENES DE LABORATORIO
- Uroanlisis con sedimento (proteinuria o cilindros hemtico o celulares)
- glicemia
-Creatinin
-Nitrgeno ureico sanguneo
-Ionograma completo
Electrocardiograma
- La tomografa axial (TAC) de crneo est indicada cuando el examen fsico sugiera un
accidente cerebro-vascular.
Las caractersticas clnicas de las emergencias hipertensiva se enumeran a continuacin.
El solo nivel de PA no determina la emergencia hipertensiva; es el grado de compromiso de
rganos blanco lo que determina la rapidez con que se debe reducir la misma a un nivel
seguro para prevenir o limitar el dao.
TABLA 2. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Presin Arterial:
Usualmente > 220/140 mmHg
Fundoscopa:
Hemorragias, exudados, papiledema

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Neurolgico:
Cefalea, confusin, somnolencia, estupor, prdida visual,

convulsiones, dficit neurolgico focal,
Cardiaco:
congestiva
Renal:
Digestivo:
Apex prominente, hipertrofia cardaca, falla cardaca

Azohemia, proteinuria, oliguria
Nusea, vmito
TABLA 3. EVALUACIN EN TRIAGE

PRESIN
PA
ALTA
180/110
URGENCIA
180/110
Sntomas
Cefalea
Ansiedad
Asintomtico
Cefalea severa
Disnea
Edema
Examen
No dao rgano
blanco
Sin
enfermedad
cardiovascular
evidente
Dao rgano blanco
Observe 1-3 horas.

Inicie/resuma
medicacin.
Aumente dosis de
drogas.
Observe 3-6 horas.

Baje PA con droga
oral deaccin corta
Ajuste la terapia
actual.
Terapia
Plan
Control en 3 das.
Enfermedad
cardiovascular
presente/estable
Evaluacin
y
seguimiento <= 24
horas
EMERGENCIA
220/140
usualmente
Disnea
Precordialgia
Nicturia
Disartria
Debilidad
Conciencia alterada
Encefalopata
Edema
pulmonar
Insuficiencia renal
ACV,
Isquemia
cardiaca.
Laboratorio
Lnea IV
Monitorice PA
Inicie terapia IV en
urgencias.
Admisin UCI.
Trate hasta objetivo
inicial de PA
Estudios
adicionales.
HIPERTENSIN MALIGNA Y ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA

La hipertensin maligna se caracteriza por la presencia de hipertensin extrema,con
manifestaciones diversa como en retina por hemorragias, exudados y en algunos casos,
papiledema; en el rin, por insuficiencia renal aguda y sedimento urinario que contiene
glbulos rojos y cilindros granulares o celulares; en el cerebro, por encefalopata; y, en
algunos casos en el organismo en general por anemia.

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Tales cambios revierten con el control de la PA y se resuelven a los pocos das de

tratamiento.
El examen fsico en la hipertensin maligna revela hipertensin severa, lesiones retinianas
y, si existe encefalopata hipertensiva, signos y sntomas no localizados tales como
inquietud, cefalea, nusea, vmito o confusin.
Hallazgos neurolgicos focales pueden estar presentes en algunos casos. Las
anormalidades neurolgicas son generalmente reversibles en 24-48 horas con terapia
antihipertensivos efectiva, aunque las hemorragias y los exudados retinianos no se
resuelven completamente sino despus de semanas o meses.
TRATAMIENTO
La hipertensin maligna debe ser tratada en el hospital donde, adems de reducir
rpidamente la PA, el posible dao a los rganos blanco puede ser monitorizado
cercanamente. El objetivo de la terapia debe ser reducir la presin diastlica a un nivel
seguro (100-105 mmHg) ms que retornar la PA a lo normal, debido a que la perfusin de
rganos vitales puede estar comprometida por vasoconstriccin.
Se inicia terapia parenteral con nitroprusiato y se agrega terapia oral convencional una vez
la PA est controlada.
La terapia oral sola puede ser exitosa, pero su uso debe estar limitado a aquellos pacientes
con hipertensin maligna que estn menos graves y pueden, por lo tanto, ser tratados como
urgencia hipertensiva.
En comparacin, la encefalopata hipertensiva es una enfermedad aguda, que atenta contra
la vida y requiere reduccin inmediata de la PA. El nitroprusiato es la droga de eleccin,
debido a que su muy corta duracin de accin permite el control minuto a minuto de la PA.
Si se observa que los hallazgos neurolgicos se deterioran a medida que baja la PA, debe
reducirse la dosis, permitiendo el alza de la misma a un nivel que mantenga la funcin
cerebral.
La deteccin de la causa de la disfuncin neurolgica es importante, pues las indicaciones
de terapia son diferentes si se trata de un accidente cerebro vascular (ACV) trombtico.
Comnmente la presin arterial se eleva inmediatamente despus de un ACV y en este caso
el reducir la PA puede causar ms isquemia y aumentar el tamao de la lesin. Se debe
mantener la terapia antihipertensivos a menos que el paciente presente falla cardaca,
presin diastlica mayor de 120-130 mmHg, o haya evidencia de encefalopata hipertensiva.
HIPERTENSIN Y HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
En contraste con el paciente hipertenso con un ACV isqumico, la hemorragia
intracerebrales requiere reduccin rpida, pero controlada, de la PA para evitar un sangrado
mayor. Existe, sin embargo, el riesgo de exacerbar la isquemia

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en el tejido cerebral que rodea el rea y aumentar el dficit neurolgico. De nuevo, la

droga de eleccin es el nitroprusiato, mientras se decide el tratamiento quirrgico.
DISECCIN ARTICA AGUDA
La principal causa de mortalidad es la ruptura artica, generalmente al espacio pericrdico o
a la cavidad pleural izquierda, o la oclusin de un vaso que irrigue un rgano mayor, como
el hgado o el rin.
El aneurisma disecante se observa ms comnmente en el paciente masculino anciano con
hipertensin crnica que acude, tpicamente, con dolor persistente en el pecho o la espalda.
Pulsos distales asimtricos, dficits neurolgicos focales y falla renal aguda oligrica pueden
estar presentes, de acuerdo al nivel de diseccin y de posible oclusin de una arteria mayor.
El diagnstico radiolgico de la diseccin aguda de aorta es sugerido por un doble contorno
artico o ensanchamiento del mediastino en la placa de trax.
Aunque el diagnstico definitivo se hace por aortografa, la ecocardiografa (seguridad del
70-90%), la TAC con contraste o la resonancia nuclear magntica (ambos con 90%),
permiten el diagnstico rpido, no invasor, en la mayora de los pacientes.
Si se sospecha diseccin artica, el manejo inicial a corto plazo consiste en la reduccin de
la presin arterial al nivel ms bajo posible que mantenga una adecuada perfusin renal,
cerebral y coronaria. Sin embargo, vasodilatadores directos tales como el nitroprusiato o el
diazxido no deben ser usados solos, debido a que estas drogas estimulan la contractilidad
ventricular, lo cual aumenta las fuerzas tangenciales articas y posiblemente agrava la
diseccin. El rgimen ms usado consiste en nitroprusiato ms un bloqueador adrenrgico
El labetalol intravenoso puede ser usado como mono terapia debido a que disminuye
directamente la actividad de los receptores.
HIPERTENSIN Y FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA
Cuando se desarrolla hipertensin severa en pacientes con falla cardaca congestiva, el
aumento de la postcarga eleva los requerimientos de oxgeno del miocardio. El control
inmediato de la presin arterial, en este caso, reduce el riesgo de isquemia miocrdica y, al
mismo tiempo mejora el gasto cardaco y los sntomas de congestin pulmonar.
Se puede lograr una pronta reduccin de la PA con agentes antihipertensivos intravenosos
(nitroprusiato o nitroglicerina), orales (bloqueadores de canales de calcio o inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina I), o sublinguales (dinitrato de isosorbide). No se
deben usar diazxido o hidralazina, ya que aumentan el trabajo miocrdico por la
estimulacin refleja de la frecuencia cardaca y la contractilidad miocrdica.
Es importante recordar que una reduccin excesiva de la PA puede exacerbar la
isquemia coronaria o causar infarto de miocardio, problema que ha sido observado
con la nifedipina.

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Existe controversia acerca de la importancia de la reduccin aguda de la PA en el pacientes

con isquemia o infarto pero sin falla cardaca.
Se recomienda reducir la presin arterial gradualmente en estos casos, con nitroprusiato o
nitroglicerina endovenosa, siendo cuidadosos para no disminuir la presin diastlica por
debajo de 90-100 mmHg, ya que una mayor reduccin podra comprometer la perfusin
coronaria.
COMPLICACIONES
ACV (hemorrgico, o isqumico
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia renal
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LECTURAS RECOMENDADAS (BIBLIOGRAFA)

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