Introduccin

ElbalancedesaludenlaRegindelasAmricasesmotivodecelebracin.Laesperanzadevidaalnaceraumentde69,2aosa76,1
aosenlaReginensuconjuntoentre1980y2011.Dehecho,AmricaLatinayelCaribeeslareginendesarrolloconlaesperanza
devidamsalta.De1990a2010,laproporcindepersonasdesnutridasdisminuysistemticamenteenlaReginylatasade
desnutricininfantiloscilentornoa4%.Pesealacrisisalimentariade2008,latasasehamantenidoconstante,enmenosde10%,
desde2005(1).
Lacoberturadevacunacincontraelsarampin(conlavacunatriplevrica)alcanz94%entodalaReginen2009(2)yentre1990y
2009,latasademortalidadentrelosniosmenoresde5aosseredujomsdelamitad,de42a18defuncionespor1.000nacidos
vivos(3).LaRegintambinocupaunodelosprimeroslugaresensaludreproductiva:secalculaque95%delasembarazadas
recibieronasistenciaprenataly93%delosnacimientosfueronatendidosporpersonalsanitariocapacitadoentre2007y2009(2).
Apesardeestosavances,siguehabiendodesigualdadesyalgunosdelosindicadoreshalageosmencionadosocultandiferencias
alarmantesentrelospases.Porejemplo,aunqueelpromediodelacoberturadevacunacincontraelsarampinenlaReginesde

94%unporcentajeadmirablementeelevado,enHait,ParaguayyBolivialacoberturaentrelosniossoloalcanz60%,71%y86%,
respectivamente(2).Paralograrunainmunidadcolectivaconfiablecontraelsarampinserequiereunacoberturadealmenos90%,lo
cualsignificaquelaspoblacionesdelostrespasesmencionadossiguensiendovulnerablesaesaenfermedad.
LapobrezatambinestgeneralizadaenlaRegindelasAmricas:casi1decada5habitantesviveconmenosdeUS$2alda(4).En
losEstadosUnidosdeAmrica,15%delapoblacinvivepordebajodelumbraldelapobreza(5)y,enelcasodeCanad,11%(6).La
mejoradelaesperanzadevidaenlaRegindurantelosltimos20aostambinocultadiferenciasdentrodelaReginporejemplo,
en2010laesperanzadevidaenCanadfuede83,4aos,encomparacincon69,1aosenBolivia.EnlaRepblicaDominicana,la
esperanzadevidaesde76,3aosyenHaitde63,5aos,loquerepresentaunadiferenciade12,8aosentrepasesqueselocalizan
enlamismaisla(7).
Laexclusinsocialylasinequidadespersistentesenladistribucindelariquezayenelaccesoylautilizacindelosserviciosse
reflejanenlosresultadosdesalud.Estosfactoressiguensiendolosprincipalesobstculosparaeldesarrollohumanoinclusivoenla
Reginyobstaculizanlasestrategiasdeluchacontralapobreza,ascomolaunidadsocialyelmejoramientodelascondicionesde
saluddelapoblacin.Ladiscriminacinracialyporrazndegneroagravananmslaexclusinsocialylainequidad.
Generalmenteseutilizantresmedidasprincipalesparadescribirlasinequidades:lasdesventajasenmateriadesaluddebidasalas
diferenciasentrelossectoresdelapoblacinolassociedadeslasbrechasdesalud,queseformanporlasdiferenciasentrelas
personasqueestnenpeorsituacinyelrestodelapoblacinylosgradientesdesalud,relacionadosconlasdiferenciasencontradas
alolargodetodoelespectrodelapoblacin.
Losdatosprobatoriosindicancadavezmsquelosmspobresentrelospobrestienenlapeorsaludesteesunfenmenomundialque
sepresentaenlospasesdeingresosbajos,medianosyaltos.Losdatosdentrodelospasesindicanque,engeneral,cuantomsbaja
eslaposicinsocioeconmicadeunapersona,peoressusalud.Aestoseleconocecomogradientesocialdelasalud(8)ysignifica
quelasinequidadesensaludafectanatodos.Porejemplo,siseconsideralatasademortalidadentrelosmenoresde5aospornivel
deriquezadelhogardondeviven,seobservaquedentrodeunmismopaslarelacinentreelnivelsocioeconmicoylasaludmuestra
ungradiente.Losmspobrestienenlastasasdemortalidaddemenoresde5aosmselevadasylapoblacindelsegundoquintilde
riquezatienetasasdemortalidadensuprogeniemsaltasquelasdelaprogeniedelquintilmsrico.
Asimismo,lasinequidadessonmanifiestascuandoseexaminaelingresonacionalbrutodelospasessesabe,porejemplo,que
guardaunarelacininversaconlamortalidadyqueunniveleducativobajoesunfactorderiesgodemuerteprematura.EnColombiay
Mxico,laspersonasconpocaeducacinpresentanunriesgotresvecesmayordemorirqueaquellasconunniveldeeducacinalto,
independientementedelaedadoelsexo.EnBolivia,lamortalidadentrelosbebsdelasmujeressineducacinsuperalas100
defuncionespor1.000nacidosvivos,encambio,lamortalidadentrelosbebsdemadresconalmenoseducacinsecundariaesmenor
de40defuncionespor1.000nacidosvivos(9).
Sinembargo,lasdiferenciasenmateriadesaludnoestnpresentesnicamenteentrelaspersonasmsprivilegiadasylasms
marginadaslosestudiossealanasociacionespositivasyprogresivasentrelasaludymuchosfactoressociales,loqueindicaqueestas
desigualdadesexisteninclusoenlospasesdeingresosmedianosyaltos(10,11).
Lasinequidadestambinsereflejanenlatransicinepidemiolgicaquecolocaunadoblecargadesaludsobreloshabitantesdela
Regin.Porunlado,algunossubconjuntosdelapoblacinsevenparticularmenteafectadosporlacargaexacerbadaquerepresentan
elmayorriesgodepadecerciertasenfermedadesnotransmisibles(ENT),comoladiabetesylahipertensinlascondicionesdesalud
relacionadasconlamigracinyeldesplazamientodelaszonasruralesalasurbanasylaexposicinamayoresndicesdeviolencia,
accidentesylesiones.Porotrolado,haygruposdepoblacinquesiguenacosadosporenfermedadescomunesdelaniezyproblemas
relacionadosconlasaludmaterna.Enmarzode2005,selanzenChilelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud(CDSS)
delaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),alaqueseencomendlatareadereunirpruebassobrelasinequidades,afinde
comprenderlosdeterminantessocialesdelasaludysusrepercusionessobrelaequidadsanitaria,yformularrecomendacionesparala
adopcindemedidas.Ensuinformede2008,laComisindefinilosdeterminantessocialesdelasaludcomo"lascondicionesenque
laspersonasnacen,crecen,viven,trabajanyenvejecen,ylosfactoresestructuralesdeesascondiciones,osea,ladistribucindel
poder,eldineroylosrecursos"(9).As,aunqueunabuenaatencinmdicaesdeimportanciafundamental,elbienestarnoselograra
menosqueseabordenlascausassocialessubyacentesquesocavanlasaluddelagente.LaCDSSformultresrecomendaciones
integrales:
1)

mejorarlascondicionesdevidacotidianas

2)

lucharcontraladistribucindesigualdelpoder,eldineroylosrecursosy

3)

mediryentenderelproblemayevaluarlarepercusindelasmedidas.

Teniendoencuentaestasrecomendaciones,unmovimientomundialyregionaldedicadoabuscarsolucionesparalasinequidadesen
saludylosproblemasrelacionadosconelgradientesocialhaapoyadoeltrabajodelaCDSSylaaplicacindesusrecomendaciones.
ElpresentecaptuloexploralaimportanciadehacerfrentealasinequidadesenlaRegindelasAmricasmedianteelanlisisdelos
determinantessocialesdelasalud:lascausasdelascausas.DeconformidadconelmarcoestablecidoenelinformedelaCDSS,enla
primerapartedelpresentecaptulosedescribirladistribucindelosdeterminantesintermediosyestructuralesdelasalud,yenla
segundaparteseexaminarnlastresmegatendenciasqueafectanlaRegin:latransicindemogrficayelgradientesocial,el
crecimientourbanoylamigracin.Adems,seanalizarlaformaenqueelgradientesocialconfiguralasdesigualdadesylas
inequidadesenmateriadesaludylamaneraenqueestoinfluyeenelbienestardeloshabitantesdelaRegin.Porltimo,se
examinarlamaneraenquelospasesdelaReginhantratadodelograrunamayorequidadmedianteunenfoquededeterminantes
socialesdelasalud.

DeterminantesEstructuralesEIntermediosDeLaSalud
ElmarcoconceptualutilizadoenestecaptuloparaanalizarlosdeterminantessocialesdelasaludsebasaeneltrabajodelaCDSSde
laOMS(2008).Descansaendospilaresprincipales:elconceptodelpodersocialcomoelementofundamentaldeladinmicadela
estratificacinsocial,yelmodelodelaproduccinsocialdelaenfermedad,concebidoporDiderichsenysuscolegas(12).
Laposicindeunapersonaenlasociedadtienesuorigenendiversascircunstanciasquelaafectan,comolossistemas
socioeconmicos,polticosyculturales.Lasinequidadesenlasaludpuedenaparecercuandoestossistemasdanlugara"una
distribucinsistemticamentedesigualdelpoder,elprestigioylosrecursosentrelosdistintosgruposqueconformanlasociedad"(13).
Laestratificacinsocialdeterminalasinequidadesenlasaludmediante:a)laexposicindiferencialalosriesgosparalasalud,b)las
vulnerabilidadesdiferencialesencuantoacondicionesdesaludydisponibilidadderecursosmateriales,yc)lasconsecuencias
diferencialeseconmicas,socialesysanitariasdelamalasaludparalosgruposylosindividuosenunaposicindemayoromenor
ventaja.

IDENTIFICACINDELOSDETERMINANTESSOCIALESDELASALUD
Loscomponentesbsicosdelmarcoconceptualdelosdeterminantessocialesdelasalud(13)incluyen:a)lasituacinsocioeconmica
ypoltica,b)losdeterminantesestructuralesyc)losdeterminantesintermedios.
Lafigura2.1muestralasrelacioneseinteraccionesentrelosprincipalestiposdedeterminantesylasvasquegeneraninequidadesen
salud(14).Estemarcoindicaquelasintervencionespuedenorientarseaadoptarmedidasenrelacincon:
Lascircunstanciasdelavidadiaria,incluidalaexposicindiferencialalosfactoresqueinfluyeneneldesarrollode
1)

enfermedadesenlaetapatempranadelavida,entornosfsicosysociales,trabajoasociadoalaestratificacinsocialy
respuestasdelsistemadeatencinsanitariaalapromocindelasaludyalaprevencinyeltratamientodelas
enfermedades.

2)

Losfactoresestructurales,queabordanlanaturalezayelgradodeestratificacinsocialenlasociedad,ascomolasnormasy
losvaloresdelasociedad,laspolticaseconmicasysocialesenlosnivelesmundialynacional,ylosprocesosde
gobernanzanacionalesylocales(9).

Elcontextosocioeconmicoypoltico
Elcontextosocioeconmicoypolticoabarcaelconjuntoampliodeaspectosestructurales,culturalesyfuncionalesdeunsistemasocial
queejercenunapoderosainfluenciaformativaenlospatronesdeestratificacinsocialy,porlotanto,enlasoportunidadesdesaludde
lagente(13).Incluyelosmecanismossocialesypolticosquegeneran,configuranymantienenlasjerarquassociales,entreellos,el
mercadodetrabajo,elsistemaeducativoylasinstitucionespolticas.
Nosoloesfundamentalreconocerlarepercusindelosdeterminantessocialessobrelasaluddelaspersonasylosgruposde
poblacintambinesnecesarioconsiderarlosmecanismosporloscualeslaspolticasredistributivas,olafaltadeellas,pueden
configurarlospropiosdeterminantessocialesdelasalud.As,losmecanismosdeestratificacinsocial,juntoconloselementosdel
contextosocioeconmicoypoltico,constituyenloquesedenominacomodeterminantessocialesdelasinequidadesensalud(13).Los
elementosbsicosquedebenconsiderarseincluyenlagobernanzaysusprocesos,laspolticasmacroeconmicas,laspolticas
sociales,laspolticaspblicas,losvaloresculturalesysociales,ylosresultadosepidemiolgicos.

Determinantesestructurales
Elconceptodedeterminantesestructuralesserefiereespecficamenteaaquellosatributosquegeneranofortalecenlaestratificacinde
unasociedadydefinenlaposicinsocioeconmicadelagente.Estosmecanismosconfiguranlasaluddeungruposocialenfuncinde
suubicacindentrodelasjerarquasdepoder,prestigioyaccesoalosrecursos.Eladjetivo"estructural"recalcalajerarquacausalde
losdeterminantessocialesenlageneracindelasinequidadessocialesenmateriadesalud(13).
Posicinsocial
Sehademostradoquelasmejorasenlosingresosylaeducacinguardanunarelacincadavezmsfavorableconlasalud.La
ocupacintambinespertinenteparalasalud,nosoloporlaexposicinariesgosespecficosenellugardetrabajo,sinotambin
porquesitaalaspersonasenlajerarquasocial.Losdatosestadsticosdesaludrevelanlainfluenciadeestetipodevariableenlas
desigualdadesdesaludenlosdistintosnivelesdeagrupacin.
Lafigura2.2muestralospasesdelaReginclasificadosportercilesdelproductointernobruto(PIB)percpita(ajustadoparateneren
cuentalainflacinylaparidaddelpoderadquisitivo)duranteelperodocomprendidoentre1980y2010(4).Seobservaqueenlos
pasesdeltercilmsbajo("mspobres")elingresopromedioponderadohacambiadomuypocoalolargodeunperodode30aos,a
diferenciadelospasesdeltercilmsalto("msadinerado"),dondesehaduplicado.Ladisparidadentreeltercilmsaltoyelmsbajo
implicaqueladesigualdadgeneraldelosingresosseduplicentre1980y2010,mientrasqueelingresopromedioponderadoper

cpitasoloaumentalrededorde40%enelmismoperodo.Ladesigualdaddelosingresoshaestadocreciendodeformaconstanteya
unritmomsrpidoqueelaumentodelosingresosenlaRegin.

EncuantoalaesperanzadevidaenlaRegin,fuede76,1aosen2011paratodalapoblacin,peroenBoliviafuede69,1aosyen
Chilede79,2aos(7),loquerepresentaunabrechade10,1aosdevidaentredospasesgeogrficamentecontiguos.De2001a
2010,lamortalidadentrelosnioscolombianosde1a4aosdeedadfue11,3vecesmayorenloshogaresdelquintilmspobreque
enlosdelquintilmsadinerado:7,9frentea0,7por1.000nacidosvivos,respectivamente(15).
Gnero
Elgneropuedefuncionar,juntoconlaposicinsocialyelgrupotnico,comodeterminanteestructuraldebidoalainfluencia
fundamentalquetieneenelestablecimientodejerarquasenladivisindeltrabajo,laasignacinderecursosyladistribucinde
beneficios.Ladivisindelasfuncionessegnelsexoyelvalordiferencialasignadoaesasfuncionessetraducenenasimetras
sistemticasenelaccesoycontrolderecursosdeproteccinsocialfundamentalescomolaeducacin,elempleo,losserviciosdesalud
ylaseguridadsocial.
EnlaRegindelasAmricas,lasmujeres,comogrupo,handejadoatrsaloshombresencuantoaescolaridadsinembargo,esta
paridadrelativanosehareflejadoenotrasesferas,comolosingresosylarepresentacinpoltica.Revela,sinembargo,quelamatrcula
escolar,undeterminantefundamentaldelasalud,seveafectadaporelgneroylaposicinsocial.
Comoseobservaenlafigura2.3,lasniasmatriculadasenlaescuelaprimariasuperanennmeroalosniosenlaescuela
secundaria,lamatrculaparaambossexosseemparejaenciertamedida,peroenlaescuelaterciaria,esmayorentrelasniasdetodos
loscuartilesdedesarrollohumano,enparticular,elmselevado(4).

Lossiguientesejemplosilustranconmayordetalleloanterior:
Laparticipacindelasmujeresenelmercadodetrabajoesconsiderablementeinferiorqueladeloshombres.Losdatosde2009
indicanqueen14de19paseslatinoamericanos,elporcentajedemujeresqueparticipabanenelmercadodetrabajoerade
aproximadamente50%,mientrasqueen18delos19pasessecalculquelaparticipacindeloshombreserade70%,llegando
aalcanzar80%en11delos19pasesanalizados(16).
Enlospasesdondelasmujeresformanpartedelafuerzalaboral,tiendenaestarsobrerrepresentadasenelsectordeltrabajo
informal,dondelostrabajadorestienenengeneralmenosaccesoaprestacionesdeseguridadsocial(16).
Enloqueserefiereadisparidaddeingresosporgnero,en2009losingresospromediosdelasmujereslatinoamericanas,como
porcentajedelosingresosdeloshombres,fluctuaronentre62%(MxicoyRepblicaDominicana)y81%(ElSalvador)(16).
Conrespectoalaautonomaeconmica,enAmricaLatina31,8%delasmujerescarecandeingresospropios,encomparacin
con12,6%deloshombres(16).
Laproporcindemujeresrepresentadasenlosparlamentosvaraampliamenteentrelospaseslatinoamericanos,conun
promediode22,4%(16).
Lasdiferenciasentrelossexosnosiempredanlugararesultadosfavorablesparaloshombres.Porejemplo,lamayorbrechade
mortalidadentrelossexosestasociadaalosaccidentesylaviolencia:enlaRegindelasAmricas,latasademortalidadporestas
causasentreloshombresesde106por100.000habitantes,adiferenciade28,7por100.000habitantesentrelasmujeres(16).
Razaygrupotnico
Ladiscriminacinylaexclusinracialytnicaafectantodaslasesferasdeoportunidadesalolargodelavida,incluidaslas
relacionadasconlasalud.Dadoquenoesfcilconseguirdatosdesglosadosporrazaogrupotnico,laspruebasactualizadasy
empricassobrelasconsecuenciasdeladiscriminacinracialotnicasonfragmentariasylimitadas.
Losdatosquesepresentanenlafigura2.4(17)sobrelapoblacinactivadeBoliviaindicanqueelgrupotnicoinfluyeenladistribucin
delosingresosenesepas:losindgenasbolivianosconstituyen37%delapoblacinactiva,perosologanan9%deltotaldelos
ingresosnacionalesderivadosdeltrabajo.

Lafigura2.5ofreceotroejemplodelpapelquelarazayelgrupotnicodesempeanenlosresultadosdesalud(18).Alolargodecasi
30aosdeseguimientodelatasademortalidadmaternaajustadaporedadenlosEstadosUnidos,seobservaquemejorenforma
sostenidaentrelasmujeresblancas,perofuededosatresvecesmsaltaentrelasmujeresafroestadounidenses,conunaumento
notableenlosltimosaos.

Adems,losdatospublicadosporlaComisinEconmicaparaAmricaLatinayelCaribe(CEPAL)indicanqueennuevepases
latinoamericanoshayunretrasogeneralizadoenlaescolaridadentrelosniosindgenasyafrodescendientes,encomparacinconla
poblacinengeneral(19).EnlosEstadosUnidos,laesperanzadevidadelosafroestadounidenses,enloreferentealosindicadoresde
salud,esconsiderablementemenoraladelapoblacinblanca(19).De2004a2008,porejemplo,aunquelatasadeincidenciadel
cncerdemamafuemayorentrelasmujeresblancas(127,3por100.000habitantes)queentrelasafroestadounidenses(119,9por
100.000habitantes),latasademortalidadporestacausafuemayorentreestasltimas:32,4por100.000habitantesfrentea23,4para
lasmujeresblancas(20).
LasdesigualdadesylasinequidadesconrespectoalcncerdemamasonevidentesenlosEstadosUnidos.Lasdiferencias
relacionadasconeltamizaje,eldiagnsticoyeltratamientodentroyentrelascomunidades,yentrelasmujeresderazas,grupostnicos
yantecedentessocioeconmicosdistintossonpertinentesysignificativasenelcasodelaincidenciadelcncerdemama(21).
Lascondicionesdevidadiarias,comolasoportunidadesdetrabajoylascondicionesparalasmujeresyelequilibrioentrelavida
laboralydomstica,influyenenlasituacinsocioeconmica,queasuvezrepercuteenlosfactoresderiesgoconductualesy
ambientalesdelcncerdemama(21).Unexamendelosdeterminantessocialesdelamortalidadporcncerdemamaentrelasmujeres
derazasblancaynegraindicaquelasdesigualdadessonevidentesalolargodetodoelprocesodeatencindeestetipodecncer,
desdelaprevencinyladeteccinhastaeltratamientoylasupervivencia(22).SegnGerendyPai,lasdesigualdadesylas
inequidadesestnrelacionadasconobstculosderivadosdelapobreza,vinculadosalafaltademdicodeatencinprimaria,factores
geogrficos,prioridadesdesupervivenciaquecompitenentres,comorbilidades,segurodeenfermedadinadecuado,faltade
informacinyconocimiento,modosdevidariesgosos,factoresaniveldelosproveedoresydelsistema,susceptibilidadpercibidaal
cncerdemamaycreenciasyactitudesculturales.
Lafigura2.6arrojaluzsobrelacontinuatransmisinintergeneracionaldelapobrezaydecondicionessocialesdesfavorablesenlas
poblacionesindgenas(23).SeobservaqueenGuatemalaelniveleducativoprevistoparalosniosestmuyrelacionadoconelnivel
educativodelpadre,esdecir,cuantomayoreselniveldeescolaridaddelpadre,mayoreselnmerodeaosquesushijosreciben
instruccin.Adems,enelcontextoguatemalteco,losniosindgenasestnendesventajaconrespectoalosaosdeeducacin
terminados,encomparacinconlosdemsnios(ladinos),independientementedelniveleducativodesuspadres.

LosdatosdeGuatemalaindican,porunlado,queelniveleducativoprevisto(ylasoportunidadesenlavida)paralosniosladinos
(mestizos)estfirmementecorrelacionadoconlaeducacindelpadre,esdecir,lospadresquehanrecibidomseducacinpueden
esperarquesuprogenietambinlarecibasinembargo,estonoesvlidoparalosniosindgenas.Elnmerodeniosindgenas
matriculadosenlaescueladisminuyeconformeaumentaelnmeropromediodeaosdeescolaridad,loqueindicaqueabandonanlos
estudiosantes.Estefenmeno,queHermida(23)denominatransmisinintergeneracionaldeladesigualdadeducativa,reproducela
desigualdadeducativaentredosgeneracionesysevecomplicadoporlasinequidadesenrazndelgrupotnicoyelgnero.
Accesoalaeducacin
En2010,laRegindelasAmricasensuconjuntotenaunatasaelevadadeaccesouniversalalaenseanzaprimaria,aunquehaba
diferenciasdeunpasaotromientrasqueelaccesoalaeducacinpreescolarerauniversalenalgunospases,enotroserabajo
(alrededorde30%)ydesigual(19).Adems,haydiferenciaspronunciadasentrelaszonasurbanasyrurales,yenlosgruposindgenas
(19).
Lafigura2.7ilustralascondicioneseducativasenalgunospasesdelaRegindelasAmricas.Latasadealfabetizacinmediaenla
Reginesde93%ylamediadelaperseveranciaenlaescuelahastaelquintogrado1 Laperseveranciaenlaescuelahastaelquinto
grado(porcentajedelacohortequellegaalquintogrado)eslaproporcindeniosinscritosenelprimergradodelaescuelaprimaria
quelleganalquintogrado.esaproximadamente90%.Lastasasnetasdeasistenciaalaescuelaprimaria,secundariayterciariason
94%,70%y25%,respectivamente,loquedestacalafaltadecontinuidadenlaescolaridadamedidaquelaspersonasalcanzansu
edadproductiva.Labrechaenlaeducacinterciariaentrelospasesesdelordendeochovecessuperiorenloscuartilesmsaltos
frentealosmsbajosdeldesarrollohumano,comopuedeobservarseenlafigura2.8(24).

Haydiferenciaspronunciadasconrespectoalafinalizacindelaescuelasecundariaporquintildeingresos,sexoyresidenciarural.En
loreferentealosingresos,porejemplo,enelquintilmspobrelatasadefinalizacindelaescolaridadfuede23%entreloshombresy
de26%entrelasmujeres,yenelquintilmsadineradofuede81%y86%paraloshombresylasmujeres,respectivamente.El
desequilibrioserevierteenlascomunidadesruralesindgenas,dondelatasadefinalizacinesde22%entreloshombresy20%entre
lasmujeres(19).Losdatosprobatoriosindicanquelasdesigualdadesmsgravesobservadasenlosnivelesdeeducacinporingresos
yporresidenciaurbanafrentearesidenciaruraldanlugaraunciclodepobrezaqueseperpetaasmismo,yaquelasfamiliascon

menoseducacinpresentanunmayorriesgodedesnutricininfantilydeembarazosentreadolescentes(19,25).
Laeducacintambindeterminalasoportunidadesdeempleo,losingresosfamiliaresylaparticipacinenlosprogramasdeproteccin
social.Adems,estosfactoresinfluyenmuchoenlaaccesibilidadalosserviciosdesalud,demaneraquenoessorprendentequelas
familiasconmenoseducacintenganpeoresresultadosdesalud.EnBolivia,latasademortalidaddelosmenoresde5aosfue3,1
vecesmayorentrelosniosdemujeressineducacinqueentrelosniosdemujeresconalmenosescolaridadsecundaria(134,2
frentea43,6por1.000nacidosvivos)enelperodode1999a2008(15).
Accesoalempleo
AmedidaqueAmricaLatinayelCaribeentranenunperodocaracterizadoporunabonificacindemogrfica,laeconomayel
mercadodetrabajotambincambian.Elaumentodelapoblacinenedaddetrabajar(personasde15a64aosdeedad)durantelos
ltimosdeceniosyelaumentodelaurbanizacinhanrepercutidosobrelaeconomayelmercadodetrabajodelaRegin,aligualque
lohanhecholaglobalizacinylacrisiseconmicade2008.Lossectoresquesiemprehabansidofuertes,comoelagrcolayel
manufacturero,hanempezadoadecaerenlaReginylacreacindetrabajossehaconcentradoenelsectordeservicios.
LosdatosmsrecientesindicanunaumentodelastasasdesubempleoydesempleoenlaRegin,consecuenciadequelaproporcin
delapoblacinenedaddetrabajarhaaumentadoenmediodelacrisiseconmicamundial.Enestascircunstancias,elsectorinformal
haprosperadoytenidoconsecuenciasimportantesparalostrabajadoresqueemplea(4).Lasconsecuenciassongeneralizadas,yaque
granpartedelafuerzalaboraldelaRegintrabajaenelsectorinformal,yaseaennegociosinformalesomediantearreglosinformales
concompaasformales.Secalculaqueelsectorinformalemplea70%delafuerzalaboralenunpaslatinoamericanocaracterstico
(26).
Lanaturalezadelsectorinformalvaradeunpasaotro,perolosdatosprobatoriosindicanque,independientementedelpas,tiendea
emplearalsectormsnecesitadodelapoblacin,incluidaunagranproporcindemujeres.Dadoqueelempleoenelsectorinformal
suelelimitarelaccesoabeneficioscomolaproteccinsocialolosplanesdesaludyjubilacin,lostrabajadoresdeestesectorsonms
vulnerablesalapobrezaynotienenaccesoalaatencindesalud.Porotrolado,elempleoenelsectorinformalpuedepredisponerala
malasalud,yaquesehademostradoquelainseguridadlaboraltieneefectosnegativossobrelasalud(9).
UnestudiosobrelascondicionesdetrabajoylasaludmentalenMxico,realizadoconayudadelasencuestaslongitudinalessobrela
vidafamiliarenMxico(MxFLS),ofreceunbuenejemplo.Alanalizarselamovilidadlaboralylaconstanteinseguridadenelempleoen
relacinconcambiosenlasmedidasdesaludmental(27),seencontrquelastransicionesdentroyfueradelempleoparecen
relacionarseconelbienestardesaludmental:lostrabajadoresconsalariosbajosqueexperimentanmsinseguridadenelempleo
presentanmssntomasrelacionadosconlasaludmental,entreellos,insomnioyansiedad(27).
Enlaeconomaactual,determinadosgruposestnmsdesfavorecidosqueotros.Unanlisisenquesecomparaeltrabajoremunerado
conelnoremuneradoindicaquelajornadalaboraldelasmujeresesmslargaqueladeloshombresenEcuador,lasmujeres
trabajanunpromediode77horasalasemana,mientrasloshombrestrabajan62horasenMxico,lasmujerestrabajan59horasala
semanayloshombrestansolo48horas(28).EntodalaRegin,lacargadelaatencindomiciliariasiguerecayendoenlasmujeres,lo
quelimitadrsticamentesucapacidadparaparticiparenlaeconomaadems,latasadedesempleourbanaessistemticamentems
elevadaentrelasmujeres.Losdatostambindemuestranquelasmujeresenlosquintilesdeingresosinferioresestnespecialmente
desfavorecidas,yaqueamenudonopuedencostearayudaexternaparaasistenciadomiciliaria.Porotraparte,lasmujeressiguen
predominando,encomparacinconloshombres,enlosempleosdelossectoresdebajaproductividadcomoelagrcola,elindustrial,
detransporteycomercio,loquelimitasuaccesoatrabajosdeingresosmselevadosyaumentaladiferenciadeingresosqueyaexiste
entrelossexos.
Lacrecientebrechadeingresosquesevieneformandodurantelosltimos30aosilustralasinequidadesentodoelgradientesocial,
nosoloentrelosextremos.EnvariospasesdelaRegin,lapobrezapersisteenmuchosquintiles.EnNicaragua,porejemplo,se
calculaque42,5%delapoblacinvivaconmenosdeUS$2,5pordaen2009,yenelvecinopasdeHonduras,39,4%delapoblacin
vivaconesacantidad(29).
EntodalaRegin,elniveleducativodesempeaunafuncinimportanteenladeterminacindelosingresoslaboralesylaseguridad
delempleo.Laspersonasconmsde12aosdeescolaridad,amenudoprocedentesdeloshogaresenlosquintilessuperiores,siguen
teniendosueldosconsiderablementemayoresqueotrostrabajadores,ascomomayorseguridaddelempleo.Adems,losdatosindican
queladisparidadentrelostrabajadoresconunnivelintermediodeeducacin(9a12aosdeescolaridad)yaquellosconunnivel
mnimo(menosde8aosdeescolaridad)escadavezmenor.Perosibienlabrechaentreestosgruposseestcerrando,elanlisis

indicaqueestonosedebeaunaumentodelsalariodelostrabajadoresmenoscalificados,sinoaunareduccindelsalariodeaquellos
connivelesintermediosdeeducacin.LaampliacindelosesfuerzosenmateriadeeducacinenlaReginhadadolugaraqueuna
proporcinmayordetrabajadoresalcanceunniveldeeducacinintermedio,loqueasuvezhaoriginadounamayorcompetenciapor
losempleosqueexigenaptitudesdenivelintermedio.

Determinantesintermedios
Losdeterminantesestructuralesoperanmediantelosdeterminantesintermediosdelasaludparaproducirresultadosdesalud.Los
determinantesintermediossedistribuyensegnlaestratificacinsocialydeterminanlasdiferenciasencuantoalaexposicinyla
vulnerabilidadalascondicionesperjudicialesparalasalud.
Lasprincipalescategorasdedeterminantesintermediosdelasaludsonlascircunstanciasmateriales,lascircunstanciaspsicosociales,
losfactoresconductualesybiolgicos,lacohesinsocialyelpropiosistemadesalud.Acontinuacinseproporcionanejemplosde
cadaunadeestascategoras:
Circunstanciasmateriales:calidaddelaviviendaydelvecindario,posibilidadesdeconsumo(mediosfinancierosparaadquirir
alimentossaludables,ropaapropiada,etc.)yelentornofsicodetrabajo.
Circunstanciaspsicosociales:factorespsicosocialesdetensin,circunstanciasdevidayrelacionesestresantes,apoyoyredes
sociales.
Factoresconductualesybiolgicos:nutricin,actividadfsica,consumodetabaco,drogasyalcohollosfactoresbiolgicos
tambinincluyenlosfactoresgenticos.
Cohesinsocial:laexistenciadeconfianzamutuayrespetoentrelosdiversosgruposysectoresdelasociedadcontribuyeala
maneraenquelaspersonasvaloransusalud(30).
Sistemadesalud:exposicinyvulnerabilidadalosfactoresderiesgo,accesoalosserviciosyprogramasdesaludparamediar
lasconsecuenciasdelasenfermedadesparalavidadelaspersonas(14).

LasTresMegatendenciasEnLaReginDeLasAmricas
EnlaRegindelasAmricassedistinguentresmegatendencias,asaber:unatransicindemogrficacaracterizadaporunaproporcin
crecientedejvenesypersonasmayores,unamayormigracinyuncrecimientourbanorpido.

LATRANSICINDEMOGRFICAYELGRADIENTESOCIAL
Lacombinacindelaumentodelaesperanzadevidayladisminucindelatasadefecundidadhancambiadodeformaextraordinaria
lacomposicindemogrficadelaRegindesdeladcadade1950.Entre1950y2000,lapoblacindeAmricaLatinayelCaribe
aumenttresveces,pasandode175millonesamsde515millones.Seprevqueentre1950y2050laesperanzadevidaaumente
56%enAmricaLatinayelCaribey21%enAmricadelNorte(7)enotraspalabras,seprevqueunapersonanacidaen2050en
AmricaLatinayelCaribeviva29aosmsqueunanacidaen1950,yqueunanacidaen2050enAmricadelNorteviva15aosms
queunanacidaen1950(31).
LadisminucindrsticadelatasadefecundidadenlaRegin,combinadaconelenvejecimientodelapoblacin,hacenqueAmrica
LatinayelCaribesealareginendesarrolloconlamenortasadecrecimientoprevistopara2050(32).Latasatotaldefecundidadenla
Reginesdealrededorde2,3niospormujer(32)yseprevquedisminuyaacercade1,9niospormujerpara2030(33).Aunquelas
tasasdefecundidadsiguensiendomayorenlosnivelesinferioresdeingresos,lacontribucinalapoblacintotalesevidenteenlos
tercilesmselevados.Sinembargo,ladisminucindelatasadefecundidadnoeshomogneaenlaReginyfluctaentre1,3ycasi4
niospormujer.
Ladistribucindelapoblacinysucomposicinporedadessondeterminantescrucialesdelosserviciossociales,econmicosy
relacionadosconlasalud(34),comoseilustraenlafigura2.9.

Lafigura2.9muestraunasituacindemogrficadistintivaparacadaunodelostresgruposdeingresoscuantomenoreslaposicinen
elgradientedeingresos,mayoreselretrasodelasociedadconrespectoalatransicindemogrfica(4,35).Aunquede1980a2010
huboavancesenlatransicindemogrficadelastressituaciones,lasdesigualdadespersisten.Aspues,enloqueserefiereala
distribucindelosingresos,lamayordiferenciaobservadaestenladistribucinporedades.En2010,porejemplo,eltercilmspobre
delaRegindelasAmricastienelamismaformaqueeldelospasesdeingresosmedianos30aosantes,loqueindicaquesibien
latransicindemogrficahaavanzadodeformaimportantedesdeeldeceniode1980,ladistribucindelosingresosenelcasodel
tercilmspobrenohacambiadoenelmismogradoqueladelostercilesmediosymsadineradosestosignificaquelospobresan
tienenque"ponersealda"encuantoaingresos.
Lapoblacinactualde15a24aosdeedaddeAmricaLatinayelCaribe,quesumaaproximadamente205millonesdepersonas,
nuncaanteshabasidotannumerosa(35).EstedividendodemogrficopodraserunrecursorealparalaReginentrminos
econmicos,siempreycuandosecumplanlasexigenciasdelosjvenesenmateriadeeducacin,serviciosdesalud,empleoyotros
determinantessociales.
LacrecientepoblacindepersonasmayorestambinesunatendenciaimportanteenlaRegin,y,juntoconlatasadefecundidad
decreciente,tieneconsecuenciasparalasituacineconmica,socialysanitariadeloshabitantesdelaRegin.Aunquelaspersonas
vivenmstiempoquenunca,nonecesariamentevivenmejor.Lavejezestcadavezmslastradaporlasenfermedadescrnicasylas
discapacidades,queasuvezsetraducengeneralmenteenmayorescostosdeatencindesaludydelargoplazo,yaumentanlacarga
delasfamiliasquecuidandesusfamiliaresmayores.Lafaltadesistemasdepensionesfiablesenlospaseslatinoamericanosy
caribeoscontribuyealporcentajedeancianosquevivenenlapobreza.Unavezms,lasdiferenciassonpatentesenlaRegin.
Comoseobservaenlafigura2.10,elgradientesocial,definidoporlostercilesdeingresos,tambinreproduceungradienteenelndice
deenvejecimiento(porcentajedelapoblacindemsde65aosconrespectoalporcentajedelapoblacindemenoresde15aos)
(4,35).Cuantomayoreselgradientesocial,msavanzadoeselprocesodeenvejecimientoenlapoblacin,loqueasuvezaumentala
dependencia.En2010,secalculquelarazndedependenciatotal(dependenciaeconmicadelaspersonasmenoresde15aosy
delasmayoresde64aos)erade53,3enAmricaLatinayelCaribe,yde49,0enAmricadelNorteseprevqueen2050aumentea
57,0y67,1,respectivamente(35).Enotraspalabras,entodalaReginhabadospersonaseconmicamenteactivasporpersona
econmicamenteinactivaen2010,yseprevquepara2050laproporcinseade1,5a1.

ValelapenasealarquelastasasdedependenciamselevadasenlaReginseobservanenlosescalonesinferioresdelaescala
social,segnsedefineporelniveldeingresos(vaselafigura2.11).Enlafigura2.11seapreciaque,sibienlaproporcindela
poblacinqueestenvejeciendoesmayorenlospasesmsricosdelaRegin,lamayortasadedependenciadelospasesms
pobrespuededeberseaotrosfactoresademsdelaedad(35).Estosignificaquelacargaeconmicaesmselevadaentrelas
personasconlosingresosmsbajosylosdatosapuntanaqueestopuedeperpetuarelciclodelapobreza.

Lastendenciasenlatasadedependenciadelosancianos(uncomponentedelatasadedependenciatotal)tambinsondignasde
mencin.En2010,enAmricaLatinayelCaribehaba9,4personasenedadeconmicamenteactivaporpersonade65aosoms,y
seprevqueen2050estaproporcincaera3,3personasenedadeconmicamenteactivaporpersonade65aosomslosdatos
correspondientesaAmricadelNorteson5,1y2,8,respectivamente.Estosdatosindicanquelosadultosmayorespuedenserms
vulnerablesenloqueserefierealaatencinsinoseadoptanmedidassociales.

CRECIMIENTOURBANO
ElsigloXXIsehacaracterizadoporelaumentodelnmerodemegaciudades,quehadadolugaraunanuevatendencia,elcrecimiento
de"megarregiones".AmricaLatinayelCaribeyaeslareginmsurbanizadadelmundo:77%desushabitantesresidenenlaszonas
urbanas(vaselafigura2.12)yseprevqueesteporcentajesigaaumentandoenlosprximosaos.LasNacionesUnidaspronostican
quepara2025,nuevedelas30ciudadesmsgrandesdelmundoestarnenAmrica:Bogot,BuenosAires,Chicago,Lima,Los
ngeles,CiudaddeMxico,laciudaddeNuevaYork,SoPauloyRodeJaneiro(36).

Delasnuevemegaciudadesmencionadas,seisestarnenlospasesclasificadoscomoendesarrollo,asaber:Argentina,Brasil,
Colombia,MxicoyPer.Losdatosprobatoriosindican,cadavezms,queelaumentodeloscentrosurbanosconllevaunaumentode
lasinequidades.Porejemplo,lasprincipalesciudadesdelosEstadosUnidos,comoAtlanta,Washington,D.C.yNuevaYork,presentan
losgradosmselevadosdedesigualdadenelpas,similaresalosdeAbidjn,NairobiySantiago.Adems,haydiferenciasdentrodela
Regin:enBelice,GuatemalayPermsde50%delapoblacinurbanaviveenbarriospobres,mientrasesaproporcinesmenorde
10%enBarbados,Chile,GuyanayUruguay(37).
Tambincabesealarquelamortalidadinfantilvarade6,5%enunazonacentraldelazonametropolitanadeBuenosAiresa16%en
otraszonas.As,hayinequidadesdentrodelaspropiasciudades,loquequedademostradoanmsenBolivia,donde93%delos
niosqueresidenenlasciudadesylospueblospequeosestnmatriculadosenlaescuelaprimaria,encomparacincon68%enla
capitalyotrasciudadesgrandes,y72%enlaszonasrurales(37).Apesardequeelcrecimientourbanosiempresehaconsiderado
signodeexpansineconmicayprosperidad,cadavezseasociamsconloquehavenidoaconocersecomo"penalizacinurbana".
Esteconceptoconsideralasnotablesinequidadesenmateriadesaludqueaquejanalosresidentesdelosbarriospobresdelas
ciudades,encomparacinconlaspersonasquevivenenotrosbarriosurbanoseinclusoenlaszonasrurales(38).
Dadoqueenloscentrosurbanosseconcentranlosrecursos,sucrecimientosindudabrindamsoportunidadesdeparticipacinsocial
ypoltica,ascomoaccesoalosmediosdecomunicacin,alainformacin,alatecnologayalempleo.Laszonasurbanastambin
aumentanelaccesodelpersonalsanitarioalosgruposdepoblacindestinatariosyproporcionanalosresidentesmayordisponibilidad
deserviciosdeaguapotable,saneamiento,educacin,establecimientosdesaludytransporte(39).Laconcentracindelapoblaciny
losrecursosenlaszonasurbanastambinpromuevelaequidaddegnero,alofreceralasmujeresmayoresoportunidadesde
incorporarsealafuerzalaboralyalasredesdeapoyosocial(39).Comparadasconlaszonasrurales,lasciudadestambinofrecena
lasmujeresmejoresestablecimientoseducativosymsopcionesdiversasdetrabajo,quepuedenayudarlesaromperelciclodela
transmisinintergeneracionaldelapobreza.
Noobstante,laurbanizacinnoplanificadatambinpuedeexacerbarlasdesigualdadessocialesalexponeralosresidentesauna
mayorcontaminacindelaireyaunaescasezdelosserviciosbsicos.Eldesarrollourbanoincontroladotambinpuedeaumentarla
propagacindeentornosquenosonpropiciosparalasaludyquepuedenllevaraunmododevidasedentarioyalaadopcinde
regmenesalimentariosmalosparalasalud,quesonriesgosconocidosparalasenfermedadescardiovasculares,ladiabetesyotras
enfermedadesnotransmisiblesqueafectandemaneraexcesivaalosresidentespobresyalosancianosdelasciudades(40).Enla
RegindelasAmricas,lasenfermedadescrnicasnotransmisiblesrepresentan74%delosaosdevidaajustadosenfuncindela
discapacidadquesepierdenenloscentrosurbanosylaobesidadestclaramenteenaumentoyentrelosniosesteaumentonotiene
precedentes(40).
SegnuninformedelProgramadelasNacionesUnidasparalosAsentamientosHumanos(37),laincidenciarelativadelapobreza

urbanaenlaRegindisminuyde41%en1990a29%en2007,peroelnmeroabsolutodepobresenlasciudadesaumentde122
millonesa127millonesduranteelmismoperodo,unaumentoasociadoalcrecimientourbano.Estefenmenoseexplica,porunlado,
porlaincidenciaelevadadelapobrezaenelcampo,quehaincitadoalapoblacinruralamigraralaszonasurbanasy,porelotro,por
elavancedelaglobalizacin,quehaquitadoaalgunasciudadesypaseslacapacidaddecompetireficazmenteymantenerniveles
adecuadosderemuneracindelosempleosurbanosquevayanalapardelcrecimientodelapoblacin.

MIGRACIN
LospatronesdemigracinestncambiandoelperfilepidemiolgicodeloshabitantesdelaReginyloscambiosdelaspoblaciones
ruralesaurbanassonunadelastendenciasmigratoriasmsimportantes.SeprevqueCostaRica,ElSalvador,Hait,Honduras,
PanamyParaguaytendrnelmayorcrecimientodepoblacinurbanaentre1990y2030(36).
Lamigracinpuedeperturbarlossistemasdeapoyosocialyconduciraaislamientosocial,ausenciaodisminucindeproteccinsocial,
cambiosdeposicinsocialyempleo,ydesempeolaboraldeficiente.Losmigrantessuelenafrontardificultadesparticularesdesaludy
sonvulnerablesadiversosriesgosdesaludfsicaymental.Apesardeello,sesabepocodesusnecesidadesparticularesenmateriade
salud,lacomunicacinentrelosproveedoresdeatencinsanitariaylosmigrantessiguesiendoinsuficienteylossistemasdesaludno
estnpreparadosparaatenderadecuadamenteaestegrupodepoblacin.Estasituacinseagravaporlasdificultadesquelos
migrantesafrontanparacomprendersusderechoshumanosyobteneraccesoalosserviciosdesaludyotrosserviciosbsicos,yporel
hechodequesonrelegadosatrabajosmalpagadosyamenudopeligrososlosproblemasmsgravesafectanalosmigrantes
indocumentados,alasvctimasdelatratadepersonasyalossolicitantesdeasilo.Estafaltadeconocimientoseatribuyeprincipalmente
alaescasezdedatos(41).
Desde1990,AmricaLatinayelCaribetambinhanexperimentadounaumentoconstantedelnmerodepersonasquesevandela
reginentre2005y2010,elnmeronetodemigrantes(inmigrantesmenosemigrantes)fuenegativo(5.232.729)(42).Aunquenotodos
pasestienenunnmeronetonegativodemigrantes,lamayoradelospaseslatinoamericanosycaribeosnotificaroncifrasnegativas.
Delosnuevepasesquenotificaroncifraspositivas,cincoerancaribeos(Aruba,AntillasNeerlandesas,Bahamas,BarbadosyGuayana
Francesa)ysolocuatroestabanfueradeestasubregin(CostaRica,Chile,PanamyVenezuela)(43).
Enlamedidaenquepuedanhacersegeneralizacionesconlainformacindisponibleentodoslospasesygruposmigrantes,los
migrantesparecensermsvulnerablesalasenfermedadestransmisibles,alasenfermedadesocupacionalesyaunamalasalud
mental.Lavulnerabilidadsedebe,enparte,acondicionesdevidadesfavorables,empleoprecarioyaltraumaquepuedeestar
asociadoadiversascausasdelamigracin.
UnestudiorecienterealizadoporlaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeCaliforniaenDavisyelInstitutoNacionaldePsiquiatra
deMxico(44)revelqueesmuchomsprobablequelosmexicanosquemigranalosEstadosUnidosexperimentenepisodios
importantesdedepresinyansiedadquelosquenomigran.Elestudiocomparalosmigrantesconfamiliaresdelamismaedadque
permanecieronenMxicoydeterminqueduranteelperodoposteriorinmediatoasullegadaalosEstadosUnidos,laprobabilidadde
quepadecieranunprimerepisodiodetrastornodepresivoodeansiedaderacasidosvecesmayor(razndeprobabilidadesde1,8)que
ladesusfamiliaresquenomigraban.Resultainteresanteconstatarqueelriesgoelevadoafectcasiexclusivamentealosdosgrupos
demigrantesmsjvenes(18a25aosy26a35aosenelmomentodelestudio).Elmayorriesgofueexperimentadoporlos
migrantesmsjvenes,quetenande18a25aosdeedadenelmomentodelestudio:laprobabilidaddequepadecieranalgn
trastornodepresivofuede4,4(casicuatrovecesmayorqueladequienesnomigraron),encomparacincon1,2paratodalamuestra.
Enestegrupodeedad,laprobabilidaddeexperimentaruntrastornodeansiedadentrelosmigrantesfuede3,4(casitresvecesymedia
mayorqueladequienesnomigraron),encomparacincon1,8paratodalamuestra.Esprobablequelosmigrantesexperimentenuna
ampliagamadeproblemasmentalesqueseagravanporelestrsadicionalquesuponelaprivacindesusderechospolticos,sociales
yeconmicos(44).

ElGradienteSocialEnLaSaludDeLasAmricas
Enestaseccinseexaminanlaspruebassistemticasdelaestratificacinsocialdelasdesigualdadesdesaludentreydentrodelos
pasesdelaRegin.Seexaminanlascuestionesrelacionadasconelgradientesocialenlasaludencuantoalaesperanzadevidaylas
desigualdadeseinequidadesenmateriadesaludqueaumentanelriesgodemorirdeenfermedadestransmisibles,enfermedadesno
transmisiblesylesiones.Asimismo,sedescribenlasdesigualdadesdesaludalolargodelgradientesocialenloreferenteamorbilidad
(incidenciaycargadelasenfermedades)yaccesoalosserviciosdeatencinsanitaria.Sepresentan,enlamedidaenquela
disponibilidaddedatoslopermite,pruebasdelasdesigualdadesylasinequidadesenmateriadesaludentreydentrodelospases.

LAESPERANZADEVIDAALNACERYLOSGRADIENTESDELATRANSICINEPIDEMIOLGICA

LAESPERANZADEVIDAALNACERYLOSGRADIENTESDELATRANSICINEPIDEMIOLGICA
Engeneral,lastasasdemortalidadparatodaslascausassedistribuyensocialmenteenlaRegin.Desdehacemuchotiemposesabe
quehayunadiferenciaentrelossexosenlamayoradelosdatosdemortalidadyesperanzadevida.Enlafigura2.13seapreciauna
tendenciaclaraenladistribucindelastasasgeneralesdemortalidadenlospasesestratificadosporcuartilesdendicededesarrollo
humanolabrechageneralentreloscuartilesdelosextremosesde1,9por1.000habitantes(7,24).Asimismo,sedestacala
homogeneidaddelosdoscuartilesinferiores.

Unodelosmejoresindicadoresdisponiblesactualmenteparaabordarlasaludyelbienestarenlasociedadeslaesperanzadevidaal
nacer.Casitodoslospasescuentanconestosdatosdemogrficosbsicosydemortalidadparacalcularelnmerodeaosquese
puedeesperar,portrminomedio,queunrecinnacidoviva.Esteindicadorpuedeexplorarsecondistintasvariablespararevelarel
gradientesocial.Enlafigura2.14,porejemplo,seobservaelgradientesocialenfuncindelaccesoalagua.EnlospasesdelaRegin
dondelaposicinsocialesavanzadaenloquerespectaalaccesoalagua,laesperanzadevidaalnaceresmayorqueenlospases
deposicionessocialesinferiores.

Lafigura2.15muestralarelacinentrelaesperanzadevidaylasituacineconmicatransversal,segnlodeterminadoporlos
ingresosajustadosporparidaddelpoderadquisitivo($PPP)encuatromomentosdelperodocomprendidoentre1980y2008enla
RegindelasAmricas.Seobservaqueunavezquelosingresosponderadossegneltamaodelospasesmejoran,laesperanzade
vidaaumenta.Coneltranscursodeltiempo,losingresosaumentanylasmuertesprematurasdisminuyenlaforma,ladistribucinyla
tendenciadelaesperanzadevidatambincambianalolargodelgradientedeingresos,yladesigualdadenlaesperanzadevidaen

funcindelniveldeingresostambindisminuye.En1980habaunabrechade18aos(74frentea56)entrelospasesdelosextremos
delgradientedeingresosestabrechaseredujoa11aosen2008(80frentea69).

Lacombinacindecambiosdemogrficos,aumentodelasupervivenciaycambiosenloscontextossocial,conductualyambiental
impulsalatransicinepidemiolgica.Enlafigura2.16semuestranloscambiosenlatransicinepidemiolgicaportercilesdeingresos
(4,45).Elaumentode8%enlatasaproporcionaldemortalidadporenfermedadesnotransmisiblesenlospasesdeltercilsuperiorde
ingresoseslamayordiferenciaqueseobservalosaumentosenlospasesdeingresosmedianosybajosfueronde5,4y6,1,
respectivamente.

Cuandoseconsideranlastasasdemortalidadajustadasporedad,causaycuartilesdendicededesarrollohumano,lospasesdela
Reginsedistribuyendeotramanera.Comoseobservaenlafigura2.17,ladiferenciaentrelastasasdemortalidaddeloscuartilesde
ingresosmsbajosymselevadosesde2,78paralasenfermedadestransmisibles,0,8paralasneoplasias,0,73paralas
enfermedadescerebrovasculares,3,3paraladiabetessacarinay2,1paratodaslaslesiones.Elcasodelasenfermedades
cerebrovascularesyladiabetespuededenotarproblemasdeaccesoaatencinadecuada(24,45).

ENFERMEDADESTRANSMISIBLES
LatuberculosisesunacausaimportantedemorbilidadymortalidadenAmricaLatinayelCaribe,yrepresentaungrancosto
econmicoparalaRegin(46).Laspersonasquevivenenlapobrezaylasafectadasporelhacinamiento,ladesnutricinyla
inadecuadaventilacinsonmssusceptiblesdecontraertuberculosisytambintienenmayoresprobabilidadesdecarecerdeaccesoa
losserviciosdediagnsticoytratamiento.
EnlaRegindelasAmricas,comoenlamayorpartedelmundo,latuberculosissediagnosticamsfrecuentementeenloshombres
(62%deloscasos)laproporcindehombresafectadospormujeresde1,6,perovaraconsiderablementeentodalaRegin,dems
de3enTrinidadyTabagoapocomsde1enHait(46).Porotrolado,mientrasqueenPerlamayoradelospacientescon
tuberculosismultirresistentesonhombres(1,53hombrespormujer)(47),losestudiosrealizadosenotrasregionesdelmundoindican
quelatasadeconversindelatuberculosisordinariaalatuberculosismultirresistenteesigualentrelasmujeresyloshombres,obien,
mayorentrelasmujeres(48,49,50).Estasvariacionesindicanquelasdiferenciasentreloshombresylasmujeresenrelacinconla
infeccintuberculosatienensusracesenlasnormassocialesylascondicionesestructuralesorientadasporelgnero.Adems,los
pocosdatosprobatoriosdisponiblesindicanquelatasadeinfeccinportuberculosisesmayorenlascomunidadesindgenasyquela
discriminacinylaestigmatizacinlimitanelaccesodesusmiembrosalosserviciosdetratamientoyatencindeestaenfermedad.
Lafigura2.18muestraungradienteclaroenlatasadeincidenciadelatuberculosisenlaRegindelasAmricasporcuartilesde
desarrollohumanocuantomselevadaeslaposicindeunapoblacindadaalolargodelgradientesocialregional,menoresel
riesgodequeaparezcaunnuevocasodetuberculosis.Elgradodedesigualdadenelriesgodecontraertuberculosisentodoel
gradientesocialdelaRegin,segnlodefinidoporeldesarrollohumano,esenorme(ndicedeconcentracinensalud=0,44).Como
indicalacurvadeconcentracin(grficodelapartederechadelafigura2.18),enel20%inferior(ladoizquierdodelejedelasx)recae

lacargademsdelamitaddetodosloscasosnuevosdetuberculosisenlaRegin,mientrasqueenel20%msalto(osea,elquintil
delpasquetieneeldesarrollohumanomselevado)solorecae5%deloscasosdetuberculosis.Dehecho,seobservaquealmenos
30%detodosloscasosdetuberculosisenlaReginestnconcentradoseneldecilmsbajo(esdecir,10%)deldesarrollohumano.
EstosdatosindicanquelatuberculosisenlaRegindelasAmricasesunaenfermedaddelapobreza,laexclusinsocialylafaltade
oportunidadesparaeldesarrollohumano,quesonlascausasdelascausas.

ENFERMEDADESNOTRANSMISIBLES
Lasenfermedadesnotransmisibles(ENT)comolasenfermedadescardiovasculares,ladiabetes,elcncerylasenfermedades
respiratoriascrnicassonlacausadeunacargademorbilidadconsiderableenlaRegindelasAmricasydeunos3,9millonesde
defuncionesalao.Representan76%delasdefuncionesenlapoblacintotaldelaReginy29%delasdefuncionesentrelos
hombresylasmujeresmenoresde70aos(45).Adems,lasENTrepresentan74%delosaosdevidaajustadosenfuncindela
discapacidad.
Silastendenciasactualescontinan,lamortalidadporENTpodraaumentarconsiderablementeenlaRegin,peseaquemuchasde
ellaspuedenprevenirseengranmedidaysertratadas.Porotraparte,lacargadelasenfermedadesnotransmisiblesnoafectaatodos
losgrupossocialesdelamismamaneratradicionalmentesehanasociadoalariqueza,perolosdatosactualesindicanqueelriesgode
padecerlasenrealidadesmayorentrelaspersonasdenivelessocioeconmicosbajos.Porejemplo,losclculosindicanquecasi30%
delasdefuncionesprematurasdebidasalasenfermedadescardiovascularestienenlugarenel20%mspobredelapoblacindela
Regin,entantoquesolo13%sepresentanenel20%msadinerado(7).Lospobrespuedentenermenosrecursosparahacer
cambiosdemododevida,ascomomenoraccesoaserviciosdesaluddecalidad,incluidosserviciosdeprevencinydiagnstico,
tratamientoymedicamentosesenciales.
Lacargademorbilidadtambinpuedevariarsegnelgnerooelorigentnico,debidoalaexposicindiferencialalosfactoresde
riesgo(comoconsumodetabaco,contaminacindelaireuoportunidadespararealizaractividadfsica)oaexperienciasdiferenciales
conlosserviciosdesalud.LoanteriorquedademostradoporelhechodequeenlaRegindelasAmricas15%msdehombresque
demujeresmuerenprematuramenteporENT(45).Estoafectaanmsalasmujeresporqueamenudotienenquecuidardelas
personasconENT,generalmentesinrecibirningunaremuneracinacambio,mientrasqueellasmismaspuedenpadecerestetipode
enfermedades.UnestudiorecienterealizadoenEcuador,MxicoyUruguayparadeterminareltiempoquelasmujeresyloshombres
inviertenentrabajosrenumeradosynoremuneradosrevelqueloshombresdedicanentre22%y28%desutiempoatrabajosno
remunerados,adiferenciadelasmujeres,queinviertenentre47%y77%.Loshombresdedicande72%a78%desujornadalaborala
trabajosremunerados,encomparacincon23%a53%enelcasodelasmujeres.
LaactividadfsicaesfundamentalparaconservarlasaludyprevenirlasENT.Desdesiempre,hatendidoasermayorenlospasesde
ingresosbajosdelaRegin,enpartedebidoaqueenesospaseseltrabajoyeltransporteexigenunmayorgradodeactividadsin

embargo,laurbanizacinamenazaconrevertirrpidamenteesatendencia.Muchasciudadesnoestnadaptadasalospeatones,lo
queaumentaladependenciadelosresidentesurbanoseneltransportemotorizado.Latransicindeunsectorpredominantemente
agropecuarioaunsectordeserviciostambinconduceagradosinferioresdeactividadeneltrabajo(51).Yporltimo,lainversinenel
establecimientodeespaciospblicosenlosvecindariosmspobres,enparticularenlosbarriospobresdelasciudades,nosueleser
unaprioridad,loqueprivaasusresidentesyniosdeespacioparahacerejercicio.Auncuandohayaparquespblicosenlos
vecindariosmspobres,generalmenteestosnosonmantenidoscomoesdebidoosonpeligrososdebidoalosndiceselevadosde
violenciacallejerayalapocaproteccinpolicaca.
Conelaumentodelaobesidadinfantil,sehapuestomayorintersenaprovecharelsistemaescolarparadaraccesoalaactividadfsica
yaunanutricinsaludable.Laatencinsehacentradoenincorporarmsalimentossanosalascomidasescolares,ofrecercomidas
adicionalesenlaescuelayhacerhincapienlaactividadfsica.Tambinsehandesplegadoesfuerzosparafrenarlapublicidad
excesivadelaindustriaalimentaria,queengranparteestdirectamentedirigidaalosnios(51).Laplanificacinurbanaesotraesfera
importante,dadoquelosmunicipiostratandecombinarsuampliacinconlacreacindeespaciosexterioresydarcabidaaotros
mediosdetransporte.Lasmejorasqueserealizanalosentornosdondelaspersonasvivenpodrantenerrepercusionesdeamplio
alcancesobreelaumentodelasENT(51).

LAVIOLENCIAENLAREGINDELASAMRICAS
Unconjuntocomplejodefactores,comodesempleo,altogradodedesigualdadenlosingresos,accesoreducidoalaeducacin,cada
vezmenosoportunidadesdeempleo,mayordensidaddepoblacinenlaszonaspobresydivisionesurbanasentrelosdistintosgrupos
deingresos,pornombrarsoloalgunos,generanviolenciaenmuchosniveles(52).
LaviolenciaenlaReginsueleconcentrarseenlaszonasmspobresymarginadasdelasciudadesporejemplo,lastasasde
homicidiosonmselevadasenlaspartesmspobresdeBeloHorizonte(Brasil),Bogot(Colombia),CiudaddeMxico(Mxico)y
Santiago(Chile)(53).Laviolenciatambinparecesermsfrecuenteenloslugaresdondelariquezaylapobrezaextremasecruzan,
comoocurreenlaszonasurbanasdeBrasil,Colombia,MxicoyVenezuela(52).
Alanalizarselastasasdemortalidadporhomicidio,ajustadasporedad,enlospasesdelaRegin(basededatosdelaOPS),tantoel
gnerocomolaposicinrelativaenelgradientesocialparecendesempearunafuncindeterminanteenlaproduccinde
desigualdadesconrespectoalriesgodehomicidio.Porunlado,latasadehomicidioentreloshombresescasidiezvecesmayorque
entrelasmujeresyporelotro,enungradientesocialdefinidoporelalfabetismoenlosadultos,elriesgodehomicidioesexcesivo:73
defuncionesmspor100.000habitantesparaloshombresenelextremoinferiordelgradientedealfabetismo,encomparacinconlos
queseencuentranenelextremosuperior.Estamedidaabsolutadeladesigualdades20vecesmayorqueentrelasmujeresdehecho,
casilamitaddetodaslasdefuncionesporhomicidioestninjustamenteconcentradasenel20%inferiordeloshombresadultosmenos
alfabetizados(figura2.19)(45,54).

LaviolenciaesgeneralizadaenlaRegindelasAmricas,perolosdatosindicanquelosfactoresquecontribuyenalasreacciones
violentasyaseancuestionesdeactitudyconductaocuestionessociales,econmicas,polticasyculturalesmsgeneralespueden
cambiarse,loquepermitiraprevenirlaviolenciay,loqueesigualmenteimportante,reducirlainequidadasociadaaella(55).
UnanlisisexploratoriodelosdatosdemortalidaddeVenezueladelos20ltimosaoshareveladodatossobrelosefectosdela
reduccindelasdesigualdadessocialessobreelriesgodemuerteporhomicidio(figura2.20)(56).

Tantoenvaloresabsolutoscomorelativos,enlaprimeramitaddelperodoobservadotuvolugarunareduccinnotabledela
desigualdad:elndicedelapendientedeladesigualdadyelndicedeconcentracindesalud,calculadosapartirdeungradiente
socialdefinidoporlosingresos,disminuycasiacero,esdecir,hacialaigualdad.Losvaloresfueronpositivos,loqueindicaquela
desigualdadestabaconcentradaenlosescalonessuperioresdelaescalerasocialenotraspalabras,en1990habaunriesgoexcesivo
demuerteporhomicidioentrelosgruposmsadinerados.Losltimosdatosprobatoriosindicanquelabrechasocialasociadaaeste
indicadorestensanchndosenuevamente,peroenladireccinopuesta,esdecir,lastasasmselevadasdehomicidioafectanalas
personasconmenoresingresos.Estasituacinilustralacomplejidaddeladeterminacinsocialdelaviolenciaenunasituacin
dominadaportasasmediasdehomicidioquesiempreestnenaumento.

LESIONES
Enlafigura2.21seindicanlasdesigualdadesenlatasademortalidadporaccidentesdetrnsito,segnelsexo,enlaRegindelas
Amricas.Alexaminarselamortalidadporcausasexternasajustadaporedad,seobservaungradienteentrelostercilesdeingresos
inferiorymedio,ascomoungradientemspronunciadoeneltercilsuperior.Elgradienteesmayorenloshombresy,entrminos
generales,lastasasson25%menoresenlasmujeresqueenloshombres.Sinembargo,elperfildelsuicidioesdiferente,dadoque
representaaproximadamente10%detodaslascausasexternasdelamortalidadenlaReginylatasaajustadaporedadindicaque
alcanzasupuntomximoenlostercilesdeingresossuperioreseinferiores.

Alanalizarselastasasdemortalidadporaccidentesdetrnsitode2007,ajustadasporedad,segnelsexo,seobservaunatendenciaa
tasasmayoresentreloshombresenlaposicinsocialinferioratasasinferioresentreloshombresdeunaposicinsocialmselevada.
Engeneral,elriesgoentreloshombresestresvecesmayorqueentrelasmujeres,yelriesgodequeunhombremueraenunaccidente
detrnsitopuededuplicarsesegnlaposicinqueocupeenelgradientesocial.

MORTALIDADMATERNA
UnavistarpidaalastasasdemortalidadmaternadelaReginindicaunas71defuncionespor100.000nacidosvivosenelConoSur,
encomparacinconunas364defuncionespor100.000nacidosvivosenelCaribelatino,incluidoHait.EnCostaRicahayde30a60
defuncionesmaternaspor100.000nacidosvivos,adiferenciadeGuatemala,dondemuerenunas290mujeres(de140a1.600)por
100.000nacidosvivos(2).
Losfactoressociales,comoelaccesoalaatencindesaludylascondicionesdevida,influyenclaramenteenladistribucindela
mortalidadmaterna.Enlafigura2.22seindicaelgradientedemortalidadmaternaporcuartildelapoblacinquetieneaccesoalagua.

Enlafigura2.23seobservaladeterminacinsocialdelamortalidadmaterna.2 Lafuentededatossobrelosaosdeescolaridadesel
conocidoconjuntodedatosdeBarroLeedelaOficinaNacionaldeInvestigacionesEconmicasdeEstadosUnidos,cuyaversinms
reciente(yrenovada)delndicedeDesarrolloHumanoesutilizadaporelPNUD.Lafuentedelascifrasdemortalidadmaternaesla
IniciativadeIndicadoresBsicosenSaluddelaOPS,queutilizalosclculosconjuntosdemortalidadmaternacorrespondientesal
perodode1990a2008delaOMS,delUNICEF,delFondodePoblacindelasNacionesUnidas(UNFPA)ydelBancoMundial
(publicadosen2010).Semuestranlasprofundasdesigualdadesenelriesgodemorirporcausasrelacionadasconlamaternidad,
segnlaescolaridad,sibienlabrechasocialestreducindose(54,57).En1990,aoenquesefijaronlosObjetivosdeDesarrollodel
Milenio(ODM),msdelamitaddetodaslasdefuncionesmaternasenlaRegindelasAmricas(incluidaAmricadelNorte)estaban
concentradasenelquintildelapoblacinconlaescolaridadmsbaja,mientrasquesolo6%estabaenelquintilmseducado.En
2010,elquintildelapoblacinmenoseducadatodavarepresentabamsde35%delasdefuncionesmaternas,mientrasqueelquintil
mseducadorepresentabacasi10%.

Elanlisistambinrevelalanaturalezanolinealdelarelacinentrelaescolaridadyelriesgodemuertematernadehecho,larelacin
seinviertedemaneraexponencial:siseagregaunsoloaodeeducacinalextremoinferiordelgradientesocialdefinidoporla
escolaridadenlapoblacindemujeres,elefectoenlareduccindelamortalidadmaternaesconsiderablementemayorquelamisma

unidaddecambioencualquierposicinmselevadadelgradientesocial.Dadalanaturalezaglobalyexploratoriadeesteanlisis,los
datosprobatoriospuedenfavorecerlasintervencioneseducativasgeogrficamenteorientadas(esdecir,focalizadas)parareducirla
mortalidadmaternaymejorarlasaludmaterna.

MORTALIDADINFANTIL
Lasdiferenciasenlaposicinsocioeconmica,ellugarderesidenciayelgnerosereflejanenlosresultadosdesalud,tantoregionales
comonacionales,paralosnios.Segnlasencuestasdemogrficasdesaluddelperodocomprendidoentre2005y2006recogidaspor
elFondodelasNacionesUnidasparalaInfancia(UNICEF),laprevalenciadepesoinferioralnormalentrelosnioshondureos
menoresde5aosfuede16%enelsectordelapoblacinqueocupael20%msbajodelaescalaeconmica,encomparacincon
2%enel20%msadinerado(31)enotraspalabras,laprobabilidaddequelosniosdelsectordelapoblacinqueocupael20%ms
bajodelaescalaeconmicapresentaranunpesoinferioralnormalfue8,1vecesmayor.Apesardelasconsiderablesmejorasdelos
ltimosdecenios,enPerlatasademortalidadentrelosmenoresde5aossiguesiendomselevadaenlaszonasruralesqueenlas
urbanas.
Alconsiderarselastasasdemortalidadentrelosmenoresde5aosporcuartilesdendicededesarrollohumano(figura2.24),se
observaqueelriesgodemorirantesdelos5aoses4,9vecesmayorentrelosniosdelcuartilmsbajo,loquerepresentaunexceso
demortalidadde34defuncionespor1.000nacidosvivos(54).Elperfildeestegradienteesmuysimilaraldeladistribucindela
mortalidaddemenoresde5aosporaccesoalagua,loqueapuntaalhechodequelascondicionesambientalesinfluyenenlas
distribucionesobservadasysonunaconsecuenciadelgradientesocial.

LosdatosdeBrasililustrandequmodolaspolticasgeneralesdedistribucineconmicapuedenafectarlasaluddelosnios(figuras
2.25y2.26)(58,59,60).Enlafigura2.25semuestraelaumentodelosingresospordecildeingresosdurantetresperodos:1998a
2001,2001a2004y2004a2007.De1998a2001,todoslosdecilesdelapoblacinexperimentaronunareduccindelosingresos,
quefuemspronunciadaenlosdecilesmsaltosymsbajos(larepercusinrelativafuemayorenlosdecilesinferiores)de2001a
2004,losdecilesdeingresosmsbajostuvieronelmayoraumentoyde2004a2007,todoslosdecilesaumentarondeformabastante
uniforme,sealdelasmejorasestructuralesintroducidasentodalasociedad.

Estasmejorassereflejaronenlaevolucindelamortalidadinfantilenelmismoperodo.EnBrasilseredujo,porunlado,sutasade
mortalidadinfantildecasi40defuncionespor1.000nacidosvivosacercade20,yporelotro,elndicedelapendientedela
desigualdad(de52a23defuncionesexcesivaspor1.000nacidosvivos)entodoelgradientesocialyelndicedeconcentracinde
salud(de0,23a0,19)(52).Loanteriorreflejaunadisminucintantodeladesigualdadabsolutacomodelarelativa.

DESIGUALDADESRURALESYURBANAS
Entrelaspreocupacionesimportantesdelaspoblacionesruralesestnlosproblemasrelacionadosconelaguayelsaneamiento,la
distribucindeloscentrosdesaludyladotacindepersonaldelosestablecimientosruralesdeasistenciasanitaria.Losresidentes
ruralestambintienenunacargademorbilidaddiferentealadelosresidentesurbanos,yaqueestnexpuestosadistintosfactoresde
riesgorelacionadosconlaocupacinyelentorno.Estoseobservaenelcasodelasenfermedadestransmisibles,quesiguen
aquejandoaloshabitantesdelaszonasruralesdeformaimportante,enpartedebidoaqueestnexpuestosavectoresde
enfermedadescomolosmosquitos,sobretodosirealizantrabajosagrcolasyvivencercadezonascadavezmsdeforestadas,y
tambindebidoalainfraestructurainadecuada.
EnBrasil,87%delapoblacinurbanatieneaccesoainstalacionesdesaneamientomejoradas,adiferenciadesolo37%dela
poblacinrural(13).EnPer,39%delosresidentesruralesdependendefuentesdeaguapotableinadecuadassiseconsideraquela

poblacinruralrepresentacasi30%,estamoshablandodetresmillonesdepersonas(msde10%delapoblacin)quedependende
fuentesdeaguadecalidadinferior(13).
Enlafigura2.27seobservacmosemanifiestanlasdiversascondicionessocialesenlosentornosruralesyurbanos.Losltimosdatos
delcensodeSuriname(2004)indicanquelaproporcinderesidentesurbanosconeducacinterciariafue14vecesmayorquelade
residentesrurales(6,6%frentea0,4%),latasadedesempleofuetresvecesmayorentrelapoblacinrural,elaccesoalaguafuecuatro
vecesmayorentrelapoblacinurbanaylatasadeembarazoentreadolescentesfue1,5vecesmayorentrelosresidentesrurales(61,
62).

Laproximidadaloscentrosdesaludesotrapreocupacinimportanteenlaszonasrurales.Encomparacinconlosresidentesurbanos,
losruralestienenquerecorrerdistanciasmayoresparallegaralosestablecimientoslocalesdeasistenciasanitariaademsderequerir
untransporteadecuadoyasequibleentresucomunidadyelcentrodesalud,losresidentesruralestienenquesoportarunacargamayor
enloquerespectaatiempoinvertidoensalud.Porotraparte,tienenquenegociarypagareltransporte,ydestinartiempodesutrabajo
paradesplazarsealconsultorio,loquepodratraducirseenprdidasdesalariosocultivos.Enmuchoscasos,losresidentesdelas
comunidadesruralespuedenverseobligadosarecorrerdistanciastodavamayorespararesolverproblemasdesaludmscomplejos,
comounaoperacinquirrgica,loquecomplicaanmslosproblemasrelacionadosconlostraslados.

ReducirLaBrechaDeEquidad:AbordarLosDeterminantesSociales
DeLaSalud
SibienlaRegindelasAmricashasidoconsideradadesdesiemprelareginmsdesigualdelmundo,AmricaLatinatieneunalarga
tradicindededicaratencinpreferentealasdesigualdadeseinequidades,intentarabordarlosdeterminantesdesaludylucharpor

queestosesfuerzossetraduzcanenaccinpoltica(14).LospasesdelaReginsehanesforzadoporatenuarlosdeterminantes
socialesdelasaludenlassiguientesesferas:gobernanzaparaabordarlascausasfundamentalesdelasinequidadesensalud,funcin
delsectordelasalud,promocindelaparticipacin,accinmundialsobrelosdeterminantessocialesyseguimientodelosprogresos
realizados(8).

ELBUENGOBIERNO
Elreconocimientocrecientedequelasaluddelapoblacinnopuedemantenersecentrandolaatencinexclusivamenteenel
financiamientoyladistribucindelosserviciosmdicos,hallevadoaalgunasinstanciasnormativasypartesinteresadasaproponer
msestrategiasampliaseintegradasquefomenten"lasaludentodaslaspolticas".Esteenfoqueayudaaloslderesyalasinstancias
normativasaintegrarlasconsideracionessobrelasalud,elbienestarylaequidadenlaformulacin,ejecucinyevaluacindelas
polticasylosservicios(63).AlgunospasesdelaReginyahanreconocidolaimportanciadeincorporarlosdeterminantesdelasalud
ensusprocesosdereformasanitariayhanadoptadounagamadecambiosenlaspolticaspblicas:porejemplo,lareglamentacindel
alcoholylosproductosdeltabaco,laampliacindesistemasdetransportemssaludables(ciclovas,caminosyvasadaptadosalos
peatones),mejorasdelacalidaddelaguaydelaire,ampliacindelosserviciosdeatencinprimariadesaludymejorasalos
programasnutricionales.Elenfoquede"lasaludentodaslaspolticas"haayudadoatrasladarlaatencindelosmodosdevida
individualesydelaenfermedadalosdeterminantesymedidasmsgeneralesquerepercutensobrelasaluddelapoblacin(8).

RECUADRO2.1.EjemplosdepolticaspblicassaludablesquehantenidoxitoenlaRegindelasAmricas
Polticasregionalesparacontrolarelconsumodealcohol
En2008,semodificaronlasleyesrelacionadasconconducirenestadodeebriedadenBrasil,conelobjetivodereducir
considerablementeellmitelegalpermitidodelaconcentracindealcoholensangrealconducir(Ley11.705/08,conocidacomo
"toleranciacero").Despusdelaejecucindeunaordenanzalocalqueprohbelaventadebebidasalcohlicasdespusdelas11:00
p.m.enlaciudaddeDiadema,seobservunadisminucinde30%enelnmerodehomicidiosyunadisminucinconsiderabledelas
notificacionesdeviolenciadomstica(Dubalibietal.,2007).
EnCostaRica,lacomercializacindebebidasalcohlicasseharestringidorigurosamenteyrequierelaaprobacindeunconsejo
independiente(basededatosmundialdelaOMSsobreelconsumodealcohol:http://apps.who.int/globalatlas/default.asp).
Polticasregionalesparacontrolarelconsumodetabaco
Colombia,Guatemala,Panam,Paraguay,Per,TrinidadyTabagoyUruguayhansancionadounalegislacinnacionalqueprohbe
fumarenlosespaciospblicosyloslugaresdetrabajo.Argentina,BrasilyMxicocuentanconpolticasnacionalesosubnacionales(en
losnivelesdeEstado,provinciayciudad)aesterespecto.
Fuente:Referencia(64).
Enelmarcodelosdeterminantessocialesdelasalud,elobjetivoeslograrlaequidadensaludentodaslaspolticaspblicasy,conese
fin,sehanconcebidoyfomentadoinstrumentoscomolaevaluacindelosefectossanitarios,3 Permitedeterminarlosefectossanitarios
delaspolticas,losplanesylosproyectosenlosdiversossectoreseconmicosmediantetcnicascuantitativas,cualitativasy
participativas.Adems,ayudaatomardecisionessobrelasopcionesymejorasparaprevenirlasenfermedadesytraumatismos,y
promoveractivamentelasalud.laevaluacinderiesgos4 Laevaluacinderiesgosesunmtodosistemticoconcebidoparacuantificar
lacargademorbilidadodetraumatismosresultantedelosfactoresderiesgo.Losriesgossedefinencomolaprobabilidaddeque
ocurraunfenmenoadverso(porejemplo,ingresoalhospitalporproblemasrespiratorioscuandoaumentanlosnivelesde
contaminacin)ounfactorqueaumentalaprobabilidaddeunfenmenoadverso(porejemplo,vivircercadeuncaminoconcurrido).yel
anlisisdecostosybeneficios.5 Aprovechandoeltrabajodeevaluacinderiesgosquecuantificalacargademorbilidad,seemprendeel
anlisisdecostosybeneficiosdelasintervencionesparaayudaraidentificarquintervencionesreducirnlacargademorbilidad.Hay
muchasmanerasdeemprenderestosanlisisysedisponedemtodosestndarparahacerlo.Enelcampodelasaludpblicasuele
serdifcilconseguirlainformacinnecesariaparallevaracabolosanlisisdecostosybeneficiosdelasintervencionesbasadasenla
poblacin:haymuchamsinformacinacercadelasintervencionesindividuales.Lasaludurbanaesunejemplo,yaqueparaafrontar
estosproblemasdesaludserequierelaintervencindevariossectores.Lafaltadeplanificacinurbana,elcrecimientourbanoyel
envejecimientodelasciudadesafectanlacalidaddevidadelosresidentesurbanos,elfuncionamientodelasinfraestructurasde
serviciospblicosylasdesigualdadeseinequidadescrecientesenelaccesoalosserviciosylasoportunidadesconcebidaspara
mejorarlacalidaddevidayelbienestar.Sinembargo,labuenaplanificacinurbana,quehaceparticiparactivamentealosciudadanos

yfomentalacolaboracinmultisectorial,puedeayudaraprevenireinclusoarevertirestasdesigualdades,alcontribuiracrear
condicionesquepermitanalagentetenerunavidasaludable.

RECUADRO2.2.LaexperienciadeBogot(Colombia)enrelacinconlosdeterminantessocialesdelasalud
Desde2004,BogothapromovidoelprogramaSaludasuHogarconunapticadederechoshumanosparaabordarcinco
componentesbsicos:
1.

necesidadesdealfabetismodelosgruposdepoblacin,

2.

determinacindelasinequidades,

3.

promocindelasactividadesintersectoriales,

4.

ejecucindelapresupuestacinparticipativa,y

5.

empoderamientodelascomunidades.

ElprogramahapermitidoaBogotobtenerresultadosimportantesencuantoalosindicadoresclsicosdesaludpblica,queasuvez
hanmejoradoelndicededesarrollohumano.Porotraparte,laexperienciadeestaciudadsuelecitarsecomounaopcinsatisfactoria
enelmanejodelaspolticaspblicas,habidacuentadelasactividadesparaabordarlosdeterminantessocialesyampliareldebate
sobrelasaludylasenfermedades.Hoyda,laciudadtieneunanuevavisinpolticaquetieneencuentalacalidaddevidayel
bienestardelapoblacin,alaquetodoslossectorescontribuyenconlafinalidaddederribarlosobstculosdelenfoquesectoriallineal.
Elprogramasehacomplementadoconlareorganizacindeldistritoestatalcomounamaneradefortalecerlaparticipacinsocialy,asu
vez,reforzarlaciudadanaactiva.
ElsistemadeproteccinsocialdeChiletambinincorporalosdeterminantesdelasaludenlosprocesosdereformasanitaria.Envirtud
delaLeyN20.379,aprobadaporelCongresoen2009,seestablecielprogramaChileCreceContigo,quegarantizaproteccinsocial
paratodoslosniosdehasta4aosdeedad(65).Loscomponentesfundamentalesdeestaleyabordanelapoyopsicosocialdirecto,el
apoyofinancieroyelaccesoprioritarioalosprogramassociales.
ElcomponentedeapoyopsicosocialdirectodelprogramaChileCreceContigopermitedeterminarconcriteriospredefinidosqu
familiasestnensituacindepobrezaextremaunavezidentificadas,selesinvitaaconcertarunacuerdoconunasistentesocial
designadoquelesayudaafortalecersusvnculosconlasredesderelacionessocialesyaobteneraccesoaprestacionessocialesalas
quetienenderecho.Tambinselesprestaayudaeconmicaenformadetransferenciasdedineroenefectivoypensiones,ascomo
subsidiosparasacaradelanteasufamiliaocubrirloscostosdeaguaysaneamiento.Elsistemadeproteccinsocialtambinconcedea
estasfamiliasaccesopreferenteaprogramaspreescolares,cursosdealfabetizacinparaadultos,programasdeempleoyconsultasde
carcterpreventivoparalasmujeresylosnios.
Quizslomsimportanteseaqueesteprogramacomplementaelesfuerzomultisectorialquepromueveeldesarrollodelnioenla
primerainfancia,desdeelnacimientohastalos4aosdeedad,medianteprogramasdeeducacinpreescolar,revisionesmdicas
preventivas,mejoreslicenciaslaboralesparalospadresymayoresbeneficiosparalosnios.Tambinofreceunmejoraccesoalos
serviciosdeatencininfantil,alavezquehacevalerelderechodelasmadresquetrabajanaamamantarasusbebs,conlafinalidad
defomentarsuparticipacinenelmercadolaboral.Estaexperienciasirvecomomodeloparaabordarlas"causasdelascausas"y
trabajarcontodoslossectoresparalograrlaequidadenmateriadesalud.
Losprogramasdetransferenciascondicionalesdedineroenefectivo,otrotipodeiniciativasdecolaboracinintersectorial,sonuna
importanteherramientadentrodelaspolticassocialesporquehacenfrentealapobrezamediantebeneficioseconmicos,educativosy
sanitarios,eincluyenlacoordinacinentrelosdiversossectores.ElprogramabrasileoBolsaFamiliaesunejemploexcelente,yaque
cuentacon53millonesdebeneficiariosyeselmayorprogramadetransferenciacondicionaldedineroenefectivoenelmundo.El
MinisteriodeDesarrolloSocialdeBrasilloadministra,perolospagosalosbeneficiariosseefectanpormediodelsistemabancarioy
muchosaspectosdesuejecucinestndescentralizadosalos5.561municipiosdelpas(66).
UnestudiorealizadoporelCentroInternacionaldePolticasparaelCrecimientoInclusivodelProgramadelasNacionesUnidasparael
Desarrollo(PNUD)examinloslogrosydesafosdeBolsaFamiliayrevelquemsde80%desusbeneficioslleganalasfamiliasque
vivenenlapobreza(aquellasquegananmenosdelamitaddelsalariomnimopercpita).Elestudiotambinpusodemanifiestoque
graciasaBolsaFamilia,ladesigualdadenBrasilseredujoaproximadamente20%desde2001,unlogrosignificativoenunpasdonde
lasdesigualdadesylasinequidadessonalarmantes.Laigualdadenmateriadeeducacinylascifrasdematriculacinescolartambin
hanaumentadoduranteelltimodeceniocomoconsecuenciadelaumentodelgastopblicoeneducacin.Latasanetade
matriculacinenlaescuelasecundariaaument13%entre2000y2008,estoes,de68,5%a81,5%(67).Nocabedudadequeestas
polticassocialeshantenidounresultadodirectoenlareduccindeladesigualdadenmateriadeeducacinyenelaumentodela
matriculacinescolar.LaampliacindeBolsaFamilia,juntoconloscambiosenlaseguridadsocialylosaumentosenelgastoen
educacinpblica,handesempeadounpapelimportanteenlareduccindeladesigualdadydelapobrezaenBrasil.
LaejecucindeestapolticasocialpermitialBrasilalcanzarsuprimerODMreduciralamitadelporcentajedepersonasquevivenen
situacindepobrezaextremacasidiezaosantesdelafechalmitede2015(68).SegnlaCEPAL,entre2001y2009ladistribucin
delariquezacontribuy54%adisminuirlapobreza,mientrasqueelcrecimientoeconmicocontribuy46%(69).Aspues,sibienel
fuertecrecimientoeconmicodeBrasilhadesempeadounafuncinimportanteenelaumentodelariquezageneraldelpas,sus
polticassociales,ejecutadaspormandatopoltico,sindudahanayudadoadistribuirestariqueza.

RECUADRO2.3.CISALUD(ElSalvador)yCrecer(Per)
En2009,ElSalvadoresbozunapolticasocialyloslineamientosestratgicosdesuplandedesarrolloentornoalapropuestadeun
sistemauniversaldeproteccinsocial.Estesistemaabarcabalascomunidadessolidariasurbanasyrurales,unprogramadeapoyo

temporalalingreso,unapensinbsicauniversal,unprogramaintegralparaadultosmayores,medidasdirigidasalosgruposde
poblacinvulnerables,mayorcoberturadesegurosocialyunregistronicodebeneficiarios.
Dentrodeestecontexto,elMinisteriodeSaludhaformuladounapolticasanitaria,descritoestrategiasparasuejecucine
institucionalizadolaComisinIntersectorialdeSalud(CISALUD),queestintegradaporrepresentantesdelGobierno,lasociedadcivily
otrosinteresadosdirectosprincipales,yfuncionacomounforoparaexaminarlosproblemasmsimportantesdelpasenmateriade
saludysusfactoresdeterminantes.
Fuente:MinisteriodeSaluddeElSalvador,2012.
ElprogramanacionalCrecerdelPer,queincluyemuchossectores(educacin,medioambienteycondicionesdevida,yaccesoala
atencindesalud)afindeabordarlosdeterminantessocialesdelhambre,hacehincapienlaimportanciadeirmsalldemejorarla
saludparabuscaractivamenteformasdetrabajarconotrossectores,entreellos,eleducativo,deaguaysaneamiento,vivienday
agricultura,ylossectoressociales.Colaborarconlosdistintossectoresparaatenuarlosdeterminantessocialesdelasaludesunade
lasrecomendacionesdelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud.
Fuente:Referencia(70).
Aunqueesimportanteconsiderarlosdeterminantessocialesdelasaludentodoelespectrosocioeconmico,lasenormesinequidades
manifiestasenladistribucindelasaludenlaRegindelasAmricasamenudorequerirnintervencionesmsfocalizadas,entreellas,
losprogramasmencionadosdetransferenciascondicionalesdedineroenefectivo.Losdatosindicanquelastransferenciasdedinero
enefectivoaloshogaresdebajosingresoscontribuyendeformaimportantealcumplimientodeobjetivosdesaludpblicaypodran
mejorarconsiderablementeelaccesoalossistemasdesalud.Estosprogramasdeterminanculessonlosgruposdepoblacinms
necesitadosdelpasencuestinyprocuranmejorarsuscircunstancias,generalmenteconcentrndoseenlasaludolaeducacin.A
pesardequeestosprogramassolorepresentanunapartepequeadelgastopblicosocialdecadapas,susbeneficioshansido
considerables,raznporlacualseleshareconocidointernacionalmente.Birdsall(71)sealaaestosprogramascomounelemento
fundamentaldelaspolticassocialesdelospaseslatinoamericanosquemsprogresoshanrealizadoencuantoaigualdadenelltimo
decenio.Aspues,aunqueelobjetivofinaldeunenfoquededeterminantessocialesdelasaludespaliarlasdiferenciasentodoslos
nivelesdelasociedad(elgradientesocial),lascircunstanciasregionalesamenudorequierenintervencionesinicialesdirigidasalos
gruposdepoblacinmsvulnerablesynecesitados.

FUNCINDELSECTORDELASALUD

Ademsdeproporcionarelimpulsonecesarioparahacerfrentealosdeterminantessocialesdelasalud,elsectorsanitariotambin
tienelafuncinfundamentaldeabordarsupropiacontribucinalasinequidadesenmateriadesalud.Lossistemassanitariospueden
transformarseenredistribuidoresdelariquezadelospasessiladistribucindeproductos,suministrosyserviciosrelacionadosconla
saludsefundamentaenlaequidadylasolidaridad,dealgunamaneraesorespondealasnecesidadesdelosdiversosgruposde
poblacinysetraducirenunmecanismoimportantederedistribucinderiqueza.Sibienlaejecucindepolticaspblicasenrelacin
atodoslosdeterminantessocialesesfundamentalparamejorarlasaludyreducirlasdesigualdades,elsectordelasaludpuede
contribuirdelmismomodoaestablecerundilogoqueabordeporqulasaludylaequidadensaludsonobjetivoscompartidosentoda
lasociedad,ascomoadeterminarlamaneraenqueotrossectores(consuspropiasprioridadesespecficas)puedenbeneficiarsede
lasmedidasadoptadasconrespectoalosdeterminantessociales.
Enunsistemadesaluddeterminado,losactores,lasinstitucionesylosrecursos(incluidoslosprogramasdesaludpblica)queactan
paramejorarlasaludconstituyenundeterminantesocial.Aunquelossistemassanitariospuedenserunfactordeterminantedelasalud,
porsmismosnosiemprefomentanlaequidadocontribuyenaaumentarla(72).Dehecho,enalgunoscasoselsectordelasaludpuede
aumentarlasinequidades,quesehacenpatentescuandoelmejoraccesoycalidaddelaatencinbeneficianaalgunossectoresdela
sociedadqueestnmenosnecesitados.Lospagosdirectosporserviciosdesalud,tambinconocidoscomopagosenefectivo,
conducenalapobrezaa100millonesdepersonascadaaoenelmundo(73).
ApesardequeenlosltimosaosAmricaLatinahatenidouncrecimientoeconmicomoderadoyrealizadoprogresosconsiderables
enlareduccindelapobreza,losefectosadversosparalasaludolossucesosnormalesdelciclodevida(comolavejez)nosolo
socavanlasaluddelosindividuos,sinoquetambinpuedenempobreceratodalafamilia.Ademsdeloscostosdeltratamiento,las
familiastienenquesufragarelcostoquerepresentaeltiempolaboralproductivoquepierdencuandocuidandefamiliaresenfermos.
Estacombinacindecostospuedeobligaralosindividuosyalasfamiliasareducirelconsumoextramdico,unasituacinqueafecta
msalapoblacinqueyaespobre.UnestudiorealizadoporelBancoMundialhareveladoque5%delasfamiliasargentinasqueno
eranconsideradaspobrescayeronpordebajodelumbraldelapobrezadurantealmenostresmesesen1997,comoconsecuenciade
gastosdesaludenChileyHondurasseobservaronresultadossimilares.EnEcuador,11%delasfamiliasquenoeranpobrescayeron
pordebajodelumbraldelapobrezaen2000(74).
Sielobjetivodelsectorsanitarioesreducirlasinequidadesensaludenlugardeaumentarlas,sernecesarioincluirlaequidadenel
ncleodelaconcepcindelosserviciosyprogramasdesalud,einstitucionalizarsedentrodelagobernanzadelossistemasdesalud.
Aspues,sibienlaejecucindepolticaspblicasparaabordarlosdeterminantessocialesesesencialparamejorarlasaludyreducir
lasinequidades,elsectorsanitariotambintieneunpapelfundamentalquedesempear.

RECUADRO2.4.CostaRica:elavancehacialaproduccinsocialdelasalud
CostaRicahareconocidoqueelestadodesaluddesupoblacinnodependeexclusivamentedelasmedidasadoptadasporlas
institucionestradicionalmentevinculadasconlasaludylosserviciossanitariosconsideramsbienquelasaluddesupoblacines
productodeundesarrollocoordinadodelasociedadensuconjunto,entendidacomolaproduccinsocialdelasalud.Estarealizacin
histricahasidofundamentalparamejorarlosindicadoresdesaluddeestepas.Elsistemanacionaldesaludabarcaunaseriede
entidadesqueactansinrgicamente,loquegeneraefectosfavorablessobrelasaluddelapoblacinensuconjunto,almismotiempo
quedaprioridadalosgruposdepoblacinmsvulnerables.ElMinisteriodeSaludesresponsabledelagobernanzadelaproduccin
socialdelasaludgarantizalaproteccinyelmejoramientodelestadodesaluddelapoblacinmediantelagestinylarectoradelos
diferentesactoressociales.Larectoraseejercepormediodeochofuncionesfundamentalesdecarcternoexclusivoquesellevana
cabodemaneracontinua,sistemtica,multidisciplinaria,intersectorialyparticipativa:1)direccindepolticas,2)comercializacindela
estrategiadepromocindelasalud,3)culturadelainclusindetodos,4)vigilanciasanitaria,5)planeamientoestratgicodesalud,6)
financiamientosanitario,7)armonizacindelaprestacindeserviciosdesaludy8)regulacinyevaluacindelosefectosdelas
medidasrelacionadasconlasalud.Dadoqueelpasnotieneejrcito,puededestinaralaeducacinyalasaludlosrecursosquede
otramanerautilizaraparamantenerasusfuerzasarmadas.
Fuente:Referencia(75).
Elsectordelasaludtambintienelaimportantefuncindereuniraotrossectoresparaplanificaryejecutarlaboressobrelos
determinantessocialesdelasalud.Aldesempearsufuncincomofacilitador,puededeterminarquproblemasrequierentrabajode
colaboracin,establecerrelacionesyforjaralianzasestratgicasconotrossectores.
Chile,querecientementecomenzareorientarsusprogramasdesaludpblicaparareducirlasinequidadesenlasalud,proporciona
unbuenejemplo.En2008,emprendievaluacionesdelaequidadutilizandounmarcobasadoenelmodelodeTanahashi6 Elmodelo

deTanahashiconsideraelacceso,laprestacinyelusodelosserviciosdeatencinsanitariaparaconceptualizarlasetapasporlas
queunapersonapasadesdequeexperimentaunproblemadesaludhastaquerecibeatencineficaz.Encadaetapa,losserviciosy
programasdesaludpueden"perder"personas,loquegenerasufrimientoevitable.Porejemplo,pararecibiratencineficaz,los
hipertensostienenquesaberquetienenunproblemadesalud,buscaratencinparaesadolencia,obteneraccesoalaasistencia,
recibirasesoramientoapropiado,conseguireltratamientoprescrito,observareltratamiento,obteneralivioeficazconeltratamientoyla
subsiguienteresolucinsatisfactoriadelproblema.enseisprogramasprincipalesdesaludpblica,asaber:saluddelainfancia,salud
reproductiva,saludcardiovascular,saludbucodental,saluddelostrabajadoresyvigilanciadelamarearoja(proliferacindealgas).Las
evaluacionestuvieroncomoobjetivodeterminarlosfactoresdiferencialesqueobstaculizanyfacilitanlaprevencin,ladeteccinde
casosyelxitodeltratamiento,ascomoformularrecomendacionesparamejorarlaequidadencadaprogramaconrespectoalacceso
alaasistencia.
Equiposmultidisciplinariosrealizaronlasevaluacionesconlaparticipacindepersonalsanitariodetodoslosnivelesdelsistemade
salud,representantesdelacomunidad,funcionariosdelsistemadesaludyencargadosdeadoptardecisionesdeotrossectores.Para
2010,todoslosprogramashabanaplicadolasrecomendacionesresultantes.Elprogramadesaludcardiovascularejecut67
intervencionesdebuenasprcticassealadasenlaevaluacinycolaborcontodoslosequiposregionalesdesaludafindeelaborar
planesdeaccinparaponerlasenprctica.Elprogramadevigilanciadelamarearojaelaborestrategiasparamanejarmejoreste
problemayreducirsusefectosnegativossobrelospescadores.Comopartedeestainiciativa,seelaboraronindicadoresymetodologas
paraevaluarlaequidadenlaaccesibilidadalosprogramasdesaludpblica(65).

LaexperienciadeChilesientalasbasesparareorientarlosserviciosylosprogramasdesaludafindereducirlasinequidades,fomentar
lacolaboracinencursoconotrossectoresyvigilarsiloscambiostienenelefectodeseado.Estaestrategiatambinpuedealinearse
conlosenfoquesbasadosenlosderechoshumanosdestinadosafortalecerlossistemasdesalud,loscualessecentranenlograrque
losestablecimientos,losproductosylosserviciosrelacionadosconlasaludestndisponibles,seanaccesiblesacostosasequibles,
aceptables,adecuadosydebuenacalidad.

PARTICIPACIN
EnlospasesdeAmricaLatinayelCaribe,habitualmenteserealizanmovilizacionessocialesymovimientoscomunitariosconla
intencindemejorarlascondicionesdevidadelaspersonas.Porejemplo,durantedecenioshantenidolugarmovimientosorientadosa
laadopcindeenfoquesdepromocindelasalud.Apartirdelosaoscincuenta,elconceptodedesarrollolocalseafianzenmuchos
pasescomounmododemejorarlacalidaddevida,principalmenteenlaszonasrurales.Sinembargo,lamayoradeestasiniciativas
siguieronejecutndoseconunenfoquejerrquicoybajoelsupuestodequelascomunidadesaceptaranlasideasyprioridadesde
saluddefinidasporagentesexternos.Enlosaossetenta,laresistenciadelascomunidadesaumentycomenzaronaintroducirse

nuevasestrategiasintegradasdedesarrollocomunitario,centradasenpromoverunaparticipacincomunitariamsactivayunmayor
accesoalosserviciosdesalud.
Desdelosaosochenta,lospaseslatinoamericanosycaribeoshanexperimentadoconprocesosprofundosdedemocratizaciny
descentralizacin,quehanreconfiguradoconsiderablementesuscaractersticassociales,polticas,culturalesyeconmicas.Estos
procesoshantenidoefectosvariablesenlossistemasdesaluddelaregin.Porunlado,laspolticasneoliberalescentradasenlos
principiosdelmercadolibrehaninfluidoeneldesarrollodelossistemasdesaluddealgunospasesgeneralmente,estosprincipioshan
conducidoapolticasyprogramasincompatiblesconlosprincipiosyvaloresdelapromocindelasalud.Porotrolado,losprocesosde
descentralizacinque,deunamanerauotra,sehanllevadoacaboenlaregintambinhandadolugaraunaredistribucindelatoma
dedecisionesydelosrecursosmediantereformaspolticasyadministrativas.

RECUADRO2.5.Per:elGobiernoylacomunidadforjanunaalianzaparamejorarlasalud
En1994,elgobiernodePeremprendiunprogramanicodegestinenvariosestablecimientosdesaludpblica.Elprograma
comenzafuncionartraslosdisturbiospolticosylasactividadesdeSenderoLuminosoenlaszonasdondehabamuchadesconfianza
haciaelgobiernoylosestablecimientosdesaludestabanenmalascondiciones.Graciasaesteprograma,losmiembrosdela
comunidadqueformanpartedelasComunidadesLocalesdeAdministracindeSalud(CLAS)compartenlatomadedecisionesconlas
autoridadesfederalesymunicipalesenmateriadeasuntosfiscalesyrelacionadosconelpersonal,loquepermitecanalizarlosrecursos
alaatencindelasnecesidadesdelacomunidadyfomentarbuenasrelacionesentreelgobiernoylacomunidad.
ElprogramaCLASsupusounadobleventaja:contribuyarestablecerlasbuenasrelacionesconelgobiernomediantelainclusindela
comunidadenelprocesodegestinypermitiadaptarlosserviciosdesaludalasnecesidadesdelapoblacin.Losestablecimientos
queformanpartedelprogramahansidosometidosanumerosasevaluaciones,quesistemticamentehanreveladomayores
porcentajesdeutilizacinymejoresresultados,encomparacinconlosestablecimientosquenoformanpartedel.Adems,los
establecimientosincorporadosalprogramaCLASproporcionanmsexencionesdehonorarios,loqueaumentalacapacidaddela
poblacindeaccederalaatencinyfomentalaequidadenlasalud.Desdequesepusoenprctica,elprogramasehaampliadoatodo
elpasyactualmenteabarca31%delosestablecimientosdeatencinprimariadelMinisteriodeSalud.
Fuente:Referencia(76).
EnBrasil,losmtodosparticipativosparalatomadedecisionesconrespectoalascuestionesdesaludestninspiradosenlos
movimientossocialesqueimpulsaronelestablecimientodelsistemadesaluduniversaldelpas,ascomoenlasmejorasposteriores
quesehicieronalaatencinprimariadesaludylaproteccinsocial.LaConstitucinBrasileade1988estableciquelasalud,
incluidoelderechodeparticiparenlagobernanzadelasalud,esunderechohumanodetodos.Estecompromisoabrilaposibilidadde
institucionalizarlaparticipacinpblicaenlosasuntosdesaludenlosnivelesmunicipal,estatalynacional.Laparticipacinatravsde
losconsejosdesaludencadaunodeestosniveles(incluidoslosconsejosmunicipalesdesaludde5.564ciudades,dondelamitadde
losconsejerossonusuariosdelsistemadesalud)secomplementaconconferenciasnacionalesdesaludperidicas.Enalgunas
jurisdiccionestambinsehanimplantadomodelosinnovadores,comoporejemplolapresupuestacinparticipativa.
ElprimerprocesoplenodepresupuestacinparticipativadeBrasiltuvolugarenlaciudaddePortoAlegreen1989.Lapresupuestacin
participativaformabapartedevariosprogramasinnovadoresdereforma,quesehabanemprendidoeseaoparasubsanarlasgraves
desigualdadesenlosnivelesdevidadelosresidentesdelaciudad.Actualmente,PortoAlegregastacercadeUS$200millonescada
aoenproyectosdeconstruccinyservicios,ytodosellossesometenalapresupuestacinparticipativa.Elgastoanualfijo,comoel
correspondientealserviciodeladeudaylaspensiones,noessometidoalaparticipacinpblica.Alrededorde3,5%(50.000personas)
delosresidentesdePortoAlegreintervienenenelprocesodepresupuestacinparticipativayelnmerodeparticipantesaumentacada
ao.

LapresupuestacinparticipativahatransformadodeformaimportanteelsistemapolticoylavidacvicadePortoAlegre.Tambinha
dadolugaraungastopblicomsequitativoyaunamayortransparenciayrendicindecuentasporpartedelgobierno.Adems,ha
aumentadoelgradodeparticipacinpblica,sobretododelosresidentesmarginados,aunquelaspersonasmuypobresancarecen
derepresentacin.
Enloquerespectaaparticipacinciudadana,lapresupuestacinparticipativasueledenominarse"laescueladelademocracia"(77).
DesdequesurgienPortoAlegre,sehadiseminadoacientosdeciudadeslatinoamericanasydocenasdeciudadesenEuropa,Asia,
fricayAmricadelNorte.Secalculaquemsde1.200municipioshaniniciadounapresupuestacinparticipativa(78)yenalgunas
ciudadessehaaplicadoalospresupuestosdelasescuelas,universidades,centrosdesaludyviviendapblica(77).

RECUADRO2.6.Bolivia:Laluchacontraladesnutricin
ElProgramaDesnutricinCero,queformapartedelPlandeDesarrolloNacionaldeBolivia,esdecarcterintersectorialybeneficiaa
unas321.000familiasde360comunidades.Casicuatroaosdespusdequeseemprendi,elprogramahamejoradolanutricin
medianteproductosalimenticiosnativos(kallpawawa),promovidolaproduccindealimentosanivelcomunitario,concebidoy
distribuidomaterialesdidcticosrelacionadosconlanutricinyproporcionadoeducacinnutricionalainstructoresde166municipios.
Estosesfuerzoshanllegadoatodaslaspersonasidentificadascomoprioridadnacionalporsuvulnerabilidadnutricional.Actualmente,
elprogramahalogradoreunirlosmovimientossocialesgeneralesydiversos,elinterculturalismofundamental,eldesplieguede
mdicosespecialmentecapacitadosparaejercerenlaszonasruralesylaparticipacinde106delos166municipioselegiblesquese
hancomprometidoamejorarlanutricin.
Fuente:Referencia(79).
Desdelosaosochenta,lamayoradelospasesdelaReginhanemprendido,deunamanerauotra,procesosdedescentralizacin.
Susesfuerzoshandadolugaraunaredistribucindelpoder,mayorautonomaenlatomadedecisionesymscontroldelosrecursos
porpartedelasautoridadeslocales.Losgobiernosregionalesylocaleshanactuadocomofacilitadoresdelaparticipacincomunitaria,
loqueasuvezhaaumentadoyfortalecidolacreacindecapacidadcomunitariaylamovilizacinderecursosporpartedelas
autoridadeslocales.Estasexperienciashandemostradoquelasautoridadeslocalespuedenayudaraestablecercondicionesque
fomentenlapromocindelasaludymejorenlaparticipacinsocial.Amedidaquesucapacidaddeactuaraumenta,losgobiernos
localestambinhandadomuestrasdemayormotivacinycompromisoparaconlasiniciativasencaminadasamejorarlascondiciones
devidadelapoblacin.

RECUADRO2.7.Rosario(Argentina):Laparticipacinenaccin
LaciudaddeRosario,enArgentina,cuyapoblacinesdemsdeunmillndehabitantes,concibirecientementeunsistemadesalud
pblicaquehacehincapienlaimportanciadelaatencinprimaria.Laparticipacinpblicaesunodeloselementosbsicosdelnuevo
sistemadesalud,queestcofinanciadoporlosgobiernosprovincialesymunicipales,yprestaserviciosdesaludgratuitosatodoslos
residentesdelaciudad.Losprincipiosquerefuerzanelsistemasonlaparticipacincomunitaria,laintervencindelpersonalsanitario
enlagestin,elaccesouniversalyequitativo,elderechoalasalud,laplanificacindescentralizadaylaautonomaylaresponsabilidad
delpersonalsanitario.
LoscentrosdeatencinprimariaconstituyenlabasedelnuevosistemadesaludpblicadeRosario.Lasorganizacionescomunitarias
ejercenunainfluenciaimportantesobreestoscentrosycolaboranatravsdeunafederacinparaanalizarytratarlosproyectos
municipales.Elpersonalsanitariotambinparticipaenlagestindeloscentros.
Graciasaestaestrategiaparticipativa,lasaludsehavueltounaprioridadparaelmunicipioylacomunidadhaobtenidomuchos
beneficios.Porejemplo,en1988,elpresupuestosanitariorepresentmenosde8%delpresupuestomunicipal,peropara2003este
porcentajehabaaumentadoa25%.Asimismo,entre1988y2002lamortalidadinfantildisminuyde25,9a11,4por1.000nacidos
vivosy,duranteelmismoperodo,elnmerodeconsultasenloscentrosdesaluddeRosarioaument314%.En2009,laciudad
inaugurunhospitalqueofreceaccesouniversalyencuyodiseoseconsideraronlospuntosdevistadelospacientes.
Fuente:Referencia(80).
Dadoquelasautoridadeslocalessonresponsablesdeestablecerpolticaspblicasparaunazonadecaptacinypoblacin
determinadas,resultanmscapacesdeinfluirenlamovilizacinylaintegracindelasactividadesylosrecursosdeotrosinteresados
directoslocales.Asimismo,puedencolocareficazmentelasaludenunlugarprioritariodesusagendaspolticasyadaptarsuspolticas
pblicasyprogramasalacomposicinculturalytnicadesuscomunidades.Porconsiguiente,losgobiernoslocalesestnenuna
posicinprivilegiadaparaejecutarlosprogramassobrelabasedemodelosdescentralizadosyparticipativos.Muchospasesdela
Reginhanaplicadounaomsdeestasestrategiasconxitoysusexperienciashandemostradolaeficaciadeincorporarunconcepto
integradodelasaludydesituarelnivellocalcomoelementocentraldelosprocesosdedesarrollodelacomunidad.

ABORDARLAAGENDAMUNDIAL
Amedidaquelaeconomamundialestmsinterrelacionada,aumentaelflujotransfronterizodeproductos,servicios,dineroy
personas.Esteaumentoafectalasaludylaequidaddirectamenteymedianteconsecuenciaseconmicas,loqueplanteala
preocupacindequelasexigenciaseconmicasseanteponganalasconsideracionesdesalud(8).Envistadeestasituacin,la
adopcindemedidasparareducirlosdeterminantessocialesdelasaludnosolorequiereesfuerzosaniveldepas,sinotambin
colaboracinanivelinternacional.Siunpas,yasearicoopobre,quiereadoptarunaestrategiadedeterminantessociales,elgobierno
tienequecoordinaryalineareltrabajodelosdiversossectoresytiposdeorganizacionesparalograrlasaludyeldesarrollo.El
establecimientodelagobernanza,porlacualtodoslossectoresasumenlaresponsabilidaddereducirlasinequidadesenmateriade
salud,esfundamentalparaalcanzaresteobjetivomundial.Lasmedidasintersectoriales,esdecir,laejecucineficazdelacolaboracin
integradaentrelosdistintossectores,esfundamentalparaelproceso(8).Porconsiguiente,lagobernanzadebealinearseentodoslos
sectoresafindevigilarlasinequidadesensaludyponerdemanifiestotodaincoherenciaenlaspolticas.
ElcumplimientodelosODMesuncasoilustrativolosavancesenmateriadecambioclimtico,porejemplo,sonnecesariospara
asegurarquelosbeneficiosdelosODMnopeligren.Sinembargo,silacoherenciadelaspolticasesdeficiente,losprogresos
realizadosenrelacinconunadeterminadaprioridadpuedendebilitarotrosobjetivosdedesarrollo.Laincapacidaddeconsiderarla
equidaddentrodelospasesconrespectoalasmetasoriginalesdelosODMplantealacuestindequelosavancesobservadosen
algunospasesreflejanprogresosenresultadospromedio,peroenrealidadocultaninequidades.
Comparadaconotrasregionesdelmundo,laRegindelasAmricasensuconjuntopareceestarencondicionesdealcanzarlosODM.
Esprobable,porejemplo,quecumplalosobjetivosdereducirelhambre,ladesnutricininfantilylamortalidad,ydemejorarelacceso
alaguapotableylaequidaddegneroenlaeducacin.Noobstante,losanlisisindicanqueespocoprobablequealgnpasdela
ReginalcancetodaslasmetasdelosODM,yalgunosdelosmayoresdesafosparalospasesdelaReginresidenprecisamenteen
lasesferasdelasaludylareduccindelapobreza.Sinduda,elprogresovaramuchodeunpasaotroeinclusodentrodelosmismos
pases,deahqueseafundamentalirmsalldelospromediosregionalesyconcentrarseenlosgruposmsvulnerablesdelaszonas
msrezagadas.
Situaralaequidadensaludcomounobjetivotransversaldedesarrollopuedefacilitarunamayoralineacinentrelosgobiernos.Los
determinantessocialesdelasaludsonpertinentesparatodaslasprincipalesprioridadesmundiales,comoseapreciaconlosODM,
cuyocumplimientorequiereintervencionesdesaludpblicaparahacerfrenteacondicionesconcretasderiesgoacompaadasde
intervencionesparareducirpobreza,ypromoverlaproteccinsocial,laeducacinylaautonoma.

AunquelasenfermedadesnotransmisiblesnoseabordanenelmarcodelosODM,cadavezsereconocemsqueconstituyenuna
amenazagraveparaeldesarrollosocialyeconmicodetodoslospases.Sinlaadopcindemedidasparaabordarlosdeterminantes
socialesdelasalud,noserposiblelucharcontralasepidemiasdelasenfermedadesnotransmisibles.Y,parahacerfrenteaestos
desafosesnecesarialaparticipacindeunavariedaddesectores,entreellos,eldefinanzas,comercio,agricultura,planificacin
comunitaria,transporteymedioambiente.Porejemplo,losfactoresderiesgodelasenfermedadesnotransmisiblespuedenabordarse
conpolticasfiscalesencaminadasareducirelconsumodetabacoylaingestadegrasas,alcoholysal,yaprevenirlaobesidady
promoverlaactividadfsica.

RECUADRO2.8.Argentina,MxicoyColombia:Laluchacontralasenfermedadesnotransmisiblesmediante
esfuerzosinnovadoresdecarcterintersectorial
Dadoquelosfactoresderiesgodelasenfermedadesnotransmisiblesseencuentranensumayorpartefueradelsectordelasalud,la
prevencindeestasenfermedadesrequieretrabajoconcertadoconotrossectores.Lafaltadeactividadfsicaesunejemplo,yaque
paraabordarlaesnecesarioquesectorescomoeldeeducacin,planificacinurbana,seguridad,trabajo,economayagricultura
realicenesfuerzosconjuntos.Algunospasesyahanemprendidotalesesfuerzos.
Argentina.Unacomisinintersectorialdeenfermedadesnotransmisibles(ENT),integradaporlosministeriosdeeducacin,desarrollo
socialyfinanzaspblicas,entreotros,encabezaelplandeaccindelgobiernoparaabordarlasENT.Laspolticasdereduccinde
riesgosdeENTsecombinanconintervencionesnacionalesbasadasenlapoblacinparaprevenirycontrolarestasenfermedades.La
comisinintersectorialhaformuladopolticasquerestringenelusodelasgrasastransnocivasenelsuministrodealimentosylasalen
losalimentosprocesados.Asimismo,haayudadoaaumentarlaconcientizacindelpblicoylademandadealimentosfrescos,
asequiblesysaludables,yhatrabajadodirectamenteconlasredesnacionalesdedistribucindealimentosparaasegurarquehaya
frutasyverdurasfrescasdisponiblesenlaszonassubatendidas(MinisteriodeSaluddeArgentina,2011).
Mxico.ElConsejoNacionalparalaPrevencindelasEnfermedadesCrnicas(CONACRO)fuecreadoporelPresidenteFelipe
Caldernenfebrerode2010conelfindeestablecerunarespuestagubernamentalalproblemadelasENT.ElConsejo,queest
integradoporrepresentantesdealtoniveldelosministeriosdesalud,finanzas,trabajo,educacin,agriculturaydesarrollosocial,ha
ayudadoaquetodoslossectoresentiendanlacargadelasENTyloscambiosdepolticaquenecesitanintroducirpararepercutirsobre
esteproblemadesalud.Seestnfortaleciendolosnexosentrelasalud,elsuministrodealimentosyelentornofsicoparaquelos
consumidorestenganmsposibilidadesdevivirbien(MinisteriodeSaluddeMxico,2011).
Colombia.EnBogotsehanconstruidociclovas(caminosparabicicletas)paracombatirlasENT.Laurbanizacinacelerada,la
inactividadfsicaylastasascrecientesdeENTinspiraronlacreacindeunavastareddecallescerradasaltrficofrecuentadasporlos
peatones,ciclistasycorredoresentodalaciudad.Amedidaqueelprogramahacrecido,haatradoalosvendedorescallejerosloque
hageneradonuevostrabajosparalossubempleadosydadoaccesoequitativoalosespaciospblicosparatodoslosresidentesdela
ciudad.
Enlasciclovasparticipanmuchossectoresdelayuntamientodelaciudadtransporte,parquesyrecreacin,lapolica,planificacin
urbanaysaludylasociedadcivil.Estetipodeprogramassonampliamentereconocidoscomomtodosdebajocostoparafomentarel
ejercicio,construircomunidadesyreducirlacontaminacinambiental(MinisteriodeSaluddeColombia,2011).
Permitiralasmadresdaraluzencondicionesdeseguridadesunderechohumano.Conestefin,lospasesdelaRegindelas
Amricashandadoprioridadalareduccindelamortalidadmaterna,peroaunassiguesiendounodelosmayoresretosparael
cumplimientodelosODMenlaRegin,sobretodoporquehastalafechalosesfuerzosdesplegadosnohandadolosresultados
esperados(24).
Actualmente,lasenfermedadesrelacionadasconelembarazosonlosfactoresquemscontribuyenalacargademorbilidadqueafecta
alasmujeresdelospasesendesarrollo(81).Latasademortalidadmaternaeselindicadordesaludpblicaquerevelaunamayor
desigualdadentrelospasesricosypobres.Dentrodelospases,latasademortalidadesconsiderablementemayorentrelosgruposde
poblacinmsdesfavorecidos,asaber,lospobres,lascomunidadesindgenasylaspoblacionesrurales.EnBolivia,porejemplo,la
coberturadelosnacimientosatendidoseninstitucionesen1998fuedesolo39%enelquintilmspobre,comparadocon95%enelms
adinerado.
OtrasdificultadesparaalcanzarlosODMquepersistenenAmricaLatinayelCaribeserelacionanconlainmunizacindelaniez,la
enseanzaprimariauniversal,elsaneamientobsicoylasostenibilidadambiental.Enestecontexto,lasaluddesempeaunafuncin
fundamentalparaafrontarestosdesafos.Aspues,esforzarseporcumplirlosODMrepresentaunaoportunidadhistricapara

aprovecharelgradomsaltoposibledevoluntadpolticaconlafinalidaddereducirlapobrezay,alhacerlo,mejorarsalud.

RECUADRO2.9.Vinculacindelosdiferentesprogramasmundiales
EnlosEstadosUnidos,lasdisparidadessocioeconmicasyracialesenlasaludhansidoamplias,generalizadasypersistentes.Para
eliminarlasesnecesarioabordarsuscausasfundamentalesyconcentrarlaatencinpolticaenlosdeterminantessocialesdelasalud,
queincluyenelmedioambiente.Durantemuchosaos,elmovimientodejusticiaambientalylascomunidadesafectadaspormuchos
problemasambientaleshanabogadoporpolticasambientalesqueabordenlascargasyrepercusionesdesaludambientalqueson
desproporcionadas.Estemovimientocondujoaqueen1994sefirmaralaOrdenEjecutiva12898,lacualexigealosorganismos
federales,incluidalaAgenciadeProteccinAmbiental(EPA),queincorporenlajusticiaambientalasumisinmediantelaidentificacin
yreduccindelosefectosdesproporcionadosdesuspolticaspblicas,actividadesyprogramassobrelasminorasracialesylas
poblacionesdeingresosbajos.
LaEPAestformulandodirectricesparasusanalistasdelareglamentacinyencargadosdeadoptardecisionesquelesproporcionarn
orientacinsobrecmo1)evaluarlosefectosdesaludambientaldesproporcionadosdesuspolticasreglamentariassobrelasminoras
racialesylaspoblacionesdeingresosbajos,y2)aplicarlosresultadosdelaevaluacinparafundamentarlasdecisionesrelativasalas
polticasreglamentarias.LasdirectricespropuestasrepresentanunesfuerzoimportanteporpartedelaEPAparaeliminarlas
disparidadesdesaludatribuiblesalosfactoresambientales.
Fuente:AgenciadeProteccinAmbiental,EstadosUnidos,2011.

Segnundocumentodetrabajoreciente(8),lainterconexinactualtornarinsuficienteslosesfuerzosnacionalesparaabordarlos
determinantessociales,amenosqueestosformenpartedeuncontextomsampliodecarctermundial.Porunaparte,las
organizacionesinternacionales,losorganismosnogubernamentalesylossociosdecooperacinbilateraltienenquealinear
ampliamentesusesfuerzosenmateriadedeterminantessocialesconlosdelosgobiernosnacionalesyporotra,haycabidaparaque
hayamayoralineacinentrelosactoresmundiales.Entrelasprioridadesmundialesestrechamentevinculadasquelosactores
mundialesdebenconsiderarestabordarlasdificultadasparacumplirlosODM,crearproteccinsocial,afrontarelproblemadelcambio
climtico,promovereldesarrollosostenibleyhacerfrentealasenfermedadesnotransmisibles.Todasestasprioridadesrequierenla
adopcindemedidasconrespectoalosdeterminantessocialesyactividadesintersectoriales,queasuveztendrnefectossobrelas
inequidadesenlasalud.Laalineacindelasprioridadesmundialesdebereforzarseconunenfoquecontinuoenlaequidady
considerandoalaequidadensaludunobjetivogeneraldedesarrolloparatodoslossectores.

VIGILANCIADELASINEQUIDADES
Paramedirlosdeterminantessocialesdelasalud,informarsobreellosyestudiarlasdesigualdadesenlosresultadosdesaludse
necesitansistemasdedatosquerecopilen,analicenyproduzcaninformacinpertinenteparalaspolticas.Talessistemasde
informacindebenincluirdatosdecalidadsobrelosindicadoressocioeconmicospertinentes,ascomoindicadoresdesaluddela
morbilidadylamortalidadestratificadosporedad,sexo,grupotnico,ubicacingeogrfica,empleoyvivienda.Eldesglosamientodelos
datosesfundamentalparalaspolticasqueabordanlasinequidades,perotambinpermitemejorarlatomadedecisionesylarendicin
decuentasanivellocal.LarecoleccindedatosdesglosadossiguesiendounretoenlaRegindelasAmricassinembargo,en

algunospasessehanrealizadoesfuerzosimportantesdeloscualeslacomunidaddesaludpblicapuedeaprender.

Canadofreceunejemploexcelente.Durantelosltimosveinteaos,unmarcoparalasaluddelapoblacinhaguiadolapreparacin
dedatosdesaluddelaDireccinGeneraldeEstadsticasdeCanad,elorganismocentraldelGobiernodeCanadresponsabledelos
datosestadsticoseconmicosysociales.Losadelantosincluyenellanzamientodeencuestasdesaludlongitudinalesytransversales,y
elaumentoyperfeccionamientodebasesdedatosquerespaldanelnexoecolgicoyderegistrounitariodedatos,comoelCensode
Poblacin,elRegistrodelCncer,lasestadsticasvitalesylosingresosenhospitalesdeatencincrtica.Aspues,Canadha
aumentadosuconjuntodedatosypublicadotrabajosdeinvestigacinqueexploranyvigilanlosdeterminantessocialesdelasaludy
lasdesigualdadessanitarias(82).
Demaneraanloga,Chilehaimplantadounmtodosistemticoparagenerar,vincular,sintetizarydifundirlosdatosylainformacin
sobrelosdeterminantessocialesdelasaludylaequidadensalud.Graciasaesteesfuerzo,elpashapodidonotificardeformams
integralysistemticalasinequidades.ConbaseenelmarcodesaluddelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,se
seleccionaronindicadoresparacadaaspectodelconjuntobsicopropuestoporlaOMS,entreellos,unamezcladeindicadores
vigentesynuevosconcebidosparaproporcionarunaperspectivasistemticaeintegralencaminadaavigilaryevaluar,demanera
peridica,losdeterminantessocialesdelaequidadensaludenelnivelregionaldelpas.
Elobjetivofinaldeestemtodofueayudarareducirlasdesigualdadesenmateriadesalud,utilizandolainformacindisponibleque
detectaycuantificalasdesigualdadesanivelregional,ygenerandoinformacintilparaconcebirestrategiasypolticasencaminadasa
eliminarlas.Losdiagnsticosregionalesdelasaludhanayudadoamejorarlascapacidadesdelosequipossanitarioslocalespara
tomardecisionesfundamentadasapartirdelainformacindisponible,apoyarlosprogramasdesaludpblicaparaqueserealicenms
eficientemente,yayudaralpersonalatomardecisionessobrelasintervencionesdestinadasareducirlasbrechasdeequidaden
funcindelosdatosprobatorioslocales,aevaluaryvigilarlasituacinydistribucingeneralesdelasaludconbaseenelmarco
analticodelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSaludyacuantificarlosresultadosdelasintervencionesprogramticas
dirigidasalosgruposmsdesfavorecidos(9).

RECUADRO2.10.Mxico:ElseguimientoylaevaluacinparamejorarcontinuamenteelProgramaOportunidades
En1997,MxicopresentelProgramaOportunidades,concebidoparaeliminarlatransmisinintergeneracionaldelapobreza
medianteincentivosparaquelospadresinviertanenelcapitalhumanodesushijos.Losbeneficiariosfueronincorporados
progresivamentealprograma,segnladisponibilidaddelosrecursosfederales,loquepermitievaluarlaeficaciadelprogramadesde
elpuntodevistatico.Lacoberturaseamplideunas300.000familiasruralesen1997aaproximadamente2,6millonesen2000.Para
2007,elprogramahabaatendidoaaproximadamente5millonesdefamiliasdebajosingresos(msdeunadecadacincofamiliasde
todoelpas)tantodeentornosruralescomourbanos(83).

ElcomponentedeevaluacindeOportunidadespermitedeterminarycuantificarlasrepercusionesdelprograma.Institucionesde
investigacinyacadmicas,internacionalesynacionales,realizanevaluacionestantocuantitativascomocualitativasy,aunquesiguen
hacindoseajustesalaconcepcinyejecucindeestas,laevaluacincomprendecuatrocamposprincipales:a)medicindelos
resultadosylasrepercusionesacorto,medianoylargoplazob)identificacindelosresultadosylasrepercusionesdirectamente
atribuiblesalprogramafrentealosatribuiblesaotrosfactores,yaseanpersonales,familiaresocontextualesdelacomunidadc)
anlisisdelosefectosindirectosdelprogramayd)provisinderetroalimentacincontinuaparamejorarelprograma.
ElcomponentedeevaluacindelProgramaOportunidadessehaconvertidoenunpuntodereferenciaenelmbitodelaspolticas
socialesdelaRegin.Ademsdesudiversidaddemtodosyfuentes,sehacaracterizadoporlaampliagamadefactoressocialesque
evala,sobretodolosrelacionadosconlascuestionesrelativasalgnero.Entreesosfactoresseencuentranlossiguientes:
Educacin:matriculacinescolar,nutricinylogrosescolares,desarrolloextraescolar,expectativaseducativasytasasdetransicinala
educacinsecundaria.
Salud:utilizacindelosserviciosdesalud,morbilidadyestadodesalud,obesidad,enfermedadescrnicasysaludreproductiva.
Nutricin:estadodenutricin,desarrolloinfantilyadquisicindellenguajeentrelosniosurbanos.
Aspectossocialesyeconmicos:consumoruralyurbano,efectossobrelasmicroempresasrurales,efectosdemogrficosymigratorios,
trabajodelosniosylosjvenes,participacindelamujerenlafuerzalaboralyequidaddegnero.
Ademsdedeterminarlasrepercusionesdirectasdelprograma,laevaluacintambindeterminaalgunosefectosindirectos,comolos
efectosenlasrelacionesdeparejayentrepadresehijos.Dadoquelasmujeresbeneficiariasdetransferenciasdedineroenefectivolas
recibendirectamente,habaunintersespecialenevaluarlaposiblerepercusinsobrelaviolenciainfligidaporelcompaerontimo
(psicolgica,fsica,sexualyeconmica),unodelosprincipalesproblemasdesaludpblicaenMxico(84).
Fuente:Referencia(84).
Enmuchosentornoshaypocosdatosparalaaccinintegradaenelmbitodelosdeterminantessociales,peroconlasencuestasylos
aportesdelascomunidadesylasorganizacionesdelasociedadcivil,ylapriorizacindelfortalecimientodelossistemasparacapturar
losdatosmsimprescindibles,losgobiernospuedenformularpolticasquereflejenlasnecesidadesdelapoblacinyestn
fundamentadasenlamejorinformacindisponible,comosevioenlosejemplosanteriores.

ELCAMINOHACIAADELANTE
ComorespuestaalasrecomendacionesdelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,variosministeriosdesaluddela
Reginhanestablecidocomisionesnacionalessobreestosdeterminantesparaabordarestascuestionesymejorarlasactividades
intersectorialesencaminadasapaliarlasdesigualdadeseinequidades.
En2006,BrasilcrelaComisinNacionalsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,decarcterintersectorial,queprodujoydifundi
informacinsobrelarelacinentrelosdeterminantessocialesdelasaludyelestadodesalud,ymejorlaspolticasylaconcepcinde
losprogramas.Estacomisinincorporelconceptodedeterminantessocialesdelasaludylasconsecuenciasdelasinequidadesenla
educacindelosprofesionalesdelasalud,ademsdemovilizaralasociedadcivilparaconcientizaracercadelarelacinentrelasalud
ylascondicionesdevida.En2007,elMinisteriodeSaluddeArgentinaestablecilaDireccinNacionaldeDeterminantesdelaSalude
Investigacin,queseencargadeintegrarlasestrategiaspararesponderalosproblemasdesaludyfacilitarlaejecucindelos
programasnacionalesqueabordanespecficamentelosdeterminantessocialesdelasalud.Yen2008,Chilecredentrodesu
MinisteriodeSaludlaSecretaradeDeterminantesSocialesdelaSalud,querealizevaluacioneslocalessobrelosdeterminantes
socialesdelasalud,estableciunprocesoparareorganizarlosprogramasdesaludpblicaenlosnivelesnacionalylocalteniendoen
cuentalosdeterminantessocialesdelasaludylosforosdesalud,ycelebrreunionesparaanalizarlosdeterminantessocialesdela
saludenlosnivelesnacionalylocal.Estaexperienciapermitialpaselaborar,conlaparticipacindelpblico,propuestasde
intervencionesencaminadasamejorarlasaludyelbienestargeneralesdelascomunidades.7 ForosdeSalud:DesafosyPropuestas
Ciudadanas:MinisteriodeSaluddeChile,2009.http://www.equidad.cl/foros/
AlexaminarseyrespaldarseelinformedelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,yenrespuestaalaresolucin
WHA62.14adoptadaporlaAsambleaMundialdelaSaludenmayode2009,secelebrlaConferenciaMundialsobreDeterminantes
SocialesdelaSaludenRodeJaneiro(Brasil)enoctubrede2011.LaConferenciacontconlapresenciademsde125pases,que

compartieronexperienciasacercadelaspolticasylasestrategiasencaminadasareducirlasinequidadesensalud.Duranteel
encuentrodetresdas,losparticipantespudieroncompartirdurantelassesionesplenarias,lassesionesparalelasyunprograma
ministerialespecficodeexperienciasconlaspolticasylasestrategiasquepodranayudarareducirlaenormebrechade36aosenla
esperanzadevidaentodoelmundo.TambinseexaminlamaneraenquelasrecomendacionesdelaComisinylaspropuestas
descritaseneldocumentodetrabajodelaOMSsobrelaConferencia,podrantraducirseenmedidasconcretasdepoltica.
DurantelaConferenciaseadoptlaDeclaracinPolticadeRosobreDeterminantesSocialesdelaSalud,queexpresaelcompromiso
polticomundialparalaejecucindeunenfoquededeterminantessocialesdelasaludencaminadoareducirlasinequidadesensalud
yalograrotrasprioridadesmundiales.Estadeclaracinpretendedarimpulsoenlospasesalaformulacindeplanesdeacciny
estrategiasnacionalesespecficos.

AunquesehanlogradoconsiderablesavancesenlareduccindeladesigualdadylapobrezaenlaRegin,algunospasessiguen
haciendofrenteaunavariedaddefactoressocioeconmicosperjudiciales.Ningunasociedadhalogradounareduccinampliadela
pobrezasinhaberhechoantesinversionesimportantesysostenidasenlosderechosdesushabitantesyenelaccesoalasalud,la
nutricinylaeducacinbsica.Elestadodesaludreflejaunaampliagamadedeterminantes,queincluyenelaccesoaaguadebuena

calidad,saneamientoyentornosaludable.
Hoydasesabequeromperelciclodelapobrezadependedequelosgobiernos,lasociedadcivilylaspropiasfamiliasinviertanenlos
derechosyelbienestardelosniosydelasmujeres.Invertirenlasalud,lanutricinylaeducacindelosnios,ascomoensu
desarrollosocial,emocionalycognoscitivoyenlograrlaigualdaddegnero,nosolorepresentaunainversinparaunasociedadms
democrticayequitativa,sinotambinparaunapoblacinmssaludable,alfabetizaday,enltimotrmino,msproductiva.
Laspolticasquepromuevenlaequidadpuedenimpulsarlacohesinsocialyreducirlosconflictospolticos.Parasereficaces,la
mayoradelaspolticasrequierendeunamplioapoyopoltico,queesmsprobableconseguircuandoladistribucindelosingresosse
percibecomojusta.Muchaspolticasnecesariasparalaaccinsobrelosdeterminantessocialesrequierenmedidasintersectoriales,

cuyaaplicacineficazexigeunagamadecondiciones,entreellas,lacreacindeunmarcodepolticayunenfoquedesaludfavorables
unhincapienlosvalores,interesesyobjetivoscompartidosentrelossocioslacapacidaddeconseguirapoyopolticoyaprovecharlos
factorespositivospresentesenelentornonormativolaparticipacindesdeuniniciodesociosclavequeasumanelcompromisohacia
lainclusindetodosquelossocioscompartanelliderazgo,larendicindecuentasylosbeneficios,yquesefacilitelaparticipacin
pblica.

Referencias
1. UnitedNations,FoodandAgricultureOrganization.Thestateoffoodinsecurityintheworld:addressingfoodinsecurityin
protractedcrises[Internet]2010.Accesoel3demayode2011.
2. OrganizacinPanamericanadelaSalud.SituacindesaludenlasAmricas.Indicadoresbsicos.Washington,DC:OPS2010.
3. UnitedNations,InteragencyGroupforChildMortalityEstimation.NewYork,NY:2011.
4. TheWorldBank.WorldDevelopmentIndicatorsDatabase[Internet]2010.Accesoel27deseptiembrede2011.
5. UnitedStatesCensusBureau.Census2010[Internet].Accesoel3demayode2011.
6. StatisticsCanada.Census2011[Internet].Accesoel3demayode2011.
7. OrganizacinPanamericanadelaSalud.SituacindesaludenlasAmrica.Indicadoresbsicos.Washington,DC:OPS2011.
8. WorldHealthOrganization.Closingthegap:policyintopracticeonsocialdeterminantsofhealth.Discussionpaper[Internet]2011.
Accesoel3demayode2011.
9. WorldHealthOrganization.Closingthegapinageneration:healthequitythroughactiononthesocialdeterminantsofhealth
[Internet]2008.Accesoel3demayode2011.

10. MarmotM.Statussyndrome.London:BloomsburyPublishing2004.

11. WilkinsonR,PickettK.Thespiritlevel:whyequalityisbetterforeveryone.London:PenguinBooks,Ltd.:2009.

12. DiderichsenF,EvansT,WhiteheadM.Thesocialbasisofdisparitiesinhealth.In:EvansT(ed.)ChallengingInequitiesinHealth:
FromEthicstoAction.Oxford:OxfordUniversityPress2011.

13. WorldHealthOrganization.Equity,socialdeterminantsandpublichealthprogrammes.Geneva:WHO2010.

14. SolarO,IrwinA.Aconceptualframeworkforactiononthesocialdeterminantsofhealth.Geneva:WorldHealthOrganization2007.

15. MacroInternational,Inc.MeasureDHSStatcompiler.DHSdatabase[Internet]2011.Accesoel20dejuliode2011.

16. EconomicCommissionforLatinAmericaandtheCaribbean.GenderEqualityObservatoryforLatinAmericaandtheCaribbean
[Internet]2010.Accesoel3demayode2011.

17. HernaniW.PermanentinequalitiesinBolivia.LaPaz:FundacinARU2008.

18. UnitedStates,CentersforDiseaseControlandPrevention,NationalCenterforHealthStatistics.Hyatsville,MD2011.

19. EconomicCommissionforLatinAmericaandtheCaribbean.SocialpanoramaofLatinAmerica[Internet]2010.Accesoel3de

mayode2011.
20. NationalCancerInstitute.SEERstatfactsheets:breast[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

21. NationalCancerInstitute.SEERcancertopicsfactsheets:cancerhealthdisparities[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

22. GerendMA,PaiM.Socialdeterminantsofblackwhitedisparitiesinbreastcancermortality:areview.CancerEpidemiol
BiomarkersPrev200817:2913.

23. HermidaP.Intergenerationaltransmissionofeducation:genderandethnicityinGuatemala.PhDThesis.UniversityofEssex2007.
24. UnitedNations.Theworlddevelopmentreport2009.NewYork,NW:UnitedNations2009.

25. UnitedNationsChildren'sFund.Thestateoftheworld'schildren2007:womenandchildrenthedoubledividendofgender
equality.NewYork,NY:UNICEF2007.

26. LoayzaN,OlaberriaEA,RigoliniJ,ChristiaensenL.Naturaldisastersandgrowthgoingbeyondtheaverages.WorldBankPolicy
ResearchWorkingPaperSeries[Internet]2009.Disponibleen:http://ssrn.com/abstract=1428627Accesoel3demayode2011.

27. ParkerS,RubalcavaL,TeruelGT.WorkingconditionsandmentalhealthinMexico:EvidencefromtheMxFLS.(Mimeografiado).
Washington,DC:InterAmericanDevelopmentBank2008.

28. PanAmericanHealthOrganization.HealthofwomenandmenintheAmericas:profile2009.Washington,DC:PAHO2009.

29. InterAmericanDevelopmentBank.SocialexclusionandviolenceinLatinAmericaandtheCaribbean[Internet]2007.Disponible
en:http://www.iadb.org/res/publications/pubfiles/pubWP613.pdfAccesoel3demayode2011.

30. StanfieldSA.Socialsupportandsocialcohesion.In:MarmotMG,WilkinsonRG(eds.)Thesocialdeterminantsofhealth(2nd.ed).
NewYork,NY:OxfordUniversityPress2006.

31. UnitedNationsChildren'sFund.Progressforchildren:achievingtheMDGswithEquity.NewYork,NY:UNICEF2010.

32. HaubC.WorldPopulationBulletin201065(2):23.
33. MartinezDiazL.LatinAmerica:comingofage.WorldPolicyJ.200825I(3):221227.

34. MitraAK,RodriguezFernandezG.LatinAmericaandtheCaribbean:Assessmentoftheadvancesinpublichealthforthe
achievementoftheMilleniumDevelopmentGoals.IntlJEnvironResPublicHealth.20107:22382255.

35. UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision.worldpopulationprospect:the2010revision

[Internet]2010.Disponibleen:http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htmAccesoel3demayode2011.
36. UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision.Worldurbanizationprospects:the2009revision
[Internet]2009.Disponibleen:http://esa.un.org/unpd/wup/index.htmAccesoel3demayode2011.

37. UnitedNationsHabitat,UnitedNationsHumanSettlementsProgramme.Stateoftheworld'scities2010/2011:CitiesforAll:
bridgingtheurbandivide.London:Earthscan2010.

38. RiceJ,RiceJS.Theconcentrationofdisadvantageandtheriseofanurbanpenalty:urbanslumprevalenceandthesocial
productionofhealthinequalitiesinthedevelopingcountries.IntlJHealthServ.200939(4):749770.

39. UnitedNationsPopulationsFund.Stateoftheworld'spopulation.NewYork:NY:UNFPA2007.

40. WorldHealthOrganization.Globalatlasoncardiovasculardiseasepreventionandcontrol[Internet]2011.Disponibleen:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564373_eng.pdfAccesoel3demayode2011.

41. McKeeM,RechelB,MladovskyP,DevillW,RijksB,PetrovaBenedictR.ThefutureofmigranthealthinEurope[Internet]2011.
Accesoel3demayode2011.

42. UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision.Internationalmigrationinaglobalizingworld:the
roleofyouth[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

43. TheWorldBank.Databasebycountry.NetImmigration[Internet]2012.Accesoel3demarzode2012.

44. BreslauJ,BorgesG,TancrediD,SaitoN,KravitzR,HintonLetal.MigrationfromMexicototheUnitedStatesandsubsequentrisk
fordepressiveandanxietydisorders:acrossnationalstudy.ArchGenPsychiatry.201168(4):42833.

45. PanAmericanHealthOrganization.RegionalMortalityDatabase[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

46. PanAmericanHealthOrganization.TuberculosisintheAmericas:regionalreport2009[Internet]2009.Accesoel3demayode
2011.

47. Per,MinisteriodeSalud.PlanEstratgicoMultisectorialdelaRespuestaNacionalalaTuberculosisenelPer20102019
[Internet]2010.Accesoel3demayode2011.

48. MdivaniN,ZangaladzeE,VolkovaN,KourbatovaE,JibutiT,ShubladzeNetal.Highprevalenceofmultidrugresistant
tuberculosisinGeorgia.IntJInfectDis.200812(6):635644.

49. LomtadzeN,AspindzelashviliR,JanjgavaM,MirtskhulavaV,WrightA,BlumbergHMetal.Prevalenceandriskfactorsfor

multidrugresistanttuberculosisintheRepublicofGeorgia:apopulationbasedstudy.IntJTubercLungDis.200913(1):6873.
50. EjazM,SiddiquiAR,RafiqY,MalikF,ChannaA,MangiRetal.PrevalenceofmultidrugresistanttuberculosisinKarachi,
Pakistan:identificationofatriskgroups.TransRSocTropMedHyg.2010104(8):511517.

51. PanAmericanHealthOrganization.Technicalreferencedocumentonnoncommunicablediseasepreventionandcontrol.
Washington,DC:PAHO2011.

52. BriceoLeonR,VillavecesA,ConchaEastmanA.UnderstandingtheunevendistributionoftheincidenceofhomicideinLatin
America.IntJEpidemiol.200837:751757.

53. BerkmanH.SocialexclusionandviolenceinLatinAmericaandtheCaribbean[Internet]2007.Accesoel27deseptiembrede
2011.

54. PanAmericanHealthOrganization.PAHOCoreHealthIndicatorsInitiativedatabase.Washington,DC:PAHO2011.

55. OrganizacinMundialdelaSalud.Informemundialsobrelaviolenciaylasalud.Ginebra:OMS2003.
56. Venezuela,MinistryofHealth,PAHOWorkshoponMeasuringandAnalyzingSocioeconomicInequalitiesinHealth.Caracas,
October2011.

57. BarroLee.EducationalAttainmentDataset[Internet].Accesoel3demayode2011.

58. UnitedNationsDevelopmentProgram,InternationalPolicyCentreforInclusiveGrowth.NationalHouseholdSampleSurveydata.

Brasilia,DF:IPCIG2008.
59. Brazil,MinistryofHealth.SistemanicodeSade.Basicindicatorsdatabank.Brasilia,DF:MinistryofHealth2011.

60. Brazil,MinistryofHealth.PAHOWorkshoponMeasuringandAnalyzingSocioeconomicInequalitiesinHealth.Brasilia,November
2009.

61. GeselecteerdeCensusVariabelenperDistrict(Censusprofiel).AlgemeenBureauvoordeStatistick.Censuskanton2004.

62. PanAmericanHealthOrganization.PAHOcountrycooperationstrategysituationanalysisexerciseJanuary,2010.
63. OrganizacinMundialdelaSalud,GobiernodeAustraliaMeridional.DeclaracindeAdelaidasobrelasalud:haciauna
gobernanzacompartidaenprodelasaludyelbienestar.Ginebra:OMS2011.

64. RiceM.KeytrendsinhealthpromotionintheRegion.In:TrendsandachievementsinpromotinghealthandequityintheAmericas:
developmentfrom20032011.Washington,DC:PanAmericanHealthOrganization2011.

65. VegaJ.StepstowardsthehealthequityagendainChile.backgroundpaperforGlobalConferenceonSocialDeterminantsof
Health[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

66. PachecoSantosLM,PaesSousaR,MiazagiE,MedeirosdaFonsecaAM.TheBrazilianexperiencewithconditionalcash
transfers:asuccessfulwaytoreduceinequityandtoimprovehealth[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

67. EconomicCommissionforLatinAmericaandtheCaribbean.ReportontheRegionalSeminaronGrowth,EmploymentandEquity:

TheImpactofEconomicReformsinLatinAmericaandtheCaribbean[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.
68. BarrosR,deCarvalhoM,FrancoS.Markets,thestate,andthedynamicsofinequalityinBrazil.In:LpezCalvaLF,LustigN(eds.)
DeclininginequalityinLatinAmerica:adecadeofprogress.Washington,DC:BrookingsInstitutionPress2010.

69. EconomicCommissionforLatinAmericaandtheCaribbean.Brazil,netenrolmentratiobyeducationlevelandsex.CEPALSTAT
[Internet]2010.Disponibleen:http://websie.eclac.cl/sisgen/ConsultaIntegrada.aspAccesoeldiciembrede2011.

70. PanAmericanHealthOrganization.Planningpublichealthaction:acollectivevisionandcommitmenttobetterhealth[Internet]
2008.Accesoel3demayode2011.

71. BirdsallN,LustigN,McLeodD.DeclininginequalityinLatinAmerica:someeconomics,somepolitics.WorkingPaper251
[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

72. OrganizacinMundialdelaSalud.Informesobrelasaludenelmundo2008.Laatencinprimariadesalud,msnecesariaque
nunca.Ginebra:OMS2008.

73. XuK,EvansDB,VarrinG,AguilarRiveraAM,MusgroveP,EvansT.Protectinghouseholdsfromcatastrophichealthspending.
HealthAffairs.200726:972983.

74. TheWorldBank.Beyondsurvival:protectinghouseholdsfromhealthshocksinLatinAmerica[Internet]2006.Accesoel3demayo

de2011.
75. MauriceA,RoblesA.Impactoflongtermpoliciesbasedonsocialdeterminantsofhealth:theCostaRicanexperience.Background
paperforGlobalConferenceonSocialDeterminantsofHealth[Internet]2011.Accesoel3demayode2011.

76. AltobelliL,AcostaSaalC.Localhealthadministrationcommittees(CLAS):opportunityandempowermentforequityinhealthin
Peru.In:BlasE,SommerfeldJ,KurupA(eds.)Socialdeterminantsapproachestopublichealth:fromconcepttopractice.Geneva:

WorldHealthOrganization2011.
77. CFE(ResearchandConsulting).ParticipatorybudgetingfromBraziltoBritain:whatcanyoulearnfromyourlocalauthority?
London:CFE2011.

78. PeixotoTE.Participatorybudgeting:edemocracyfromtheorytosuccess.Zurich:EDemocracyCentre2008.

79. PanAmericanHealthOrganization.ThehealthandtheMillenniumDevelopmentGoals:fromcommitmenttoaction[Internet]2011.

Accesoel3demayode2011.
80. KliksbergB.Strategiesandmethodsforpromotingsocialparticipationinthedevelopmentandimplementationofpoliciesto
combatinequalitiesinhealth.RiodeJaneiro,Fiocruz.Inpress.

81. WorldHealthOrganization.Globalhealthrisks:mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks[Internet]2009.
Accesoel3demayode2011.

82. PublicHealthAgencyofCanada.Towardhealthequity:acomparativeanalysisandframeworkforaction[Internet]2009.Acceso
el3demayode2011.

83. Mexico,SEDESOL(MinistryofSocialDevelopment).OportunidadesProgramforDevelopment.Monitoring,Evaluation,and
ManagementIndicatorsandResultsoftheOportunidadesProgrambyState.MexicoCity:SEDESOL2008.

84. WorldHealthOrganization.FinalreporttoWorldHealthOrganizationCommissionontheSocialDeterminantsofHealthfromthe
MeasurementandEvidenceKnowledgeNetwork.Geneva:WHO2007.

GLOSARIO
Accesoafuentedeaguamejorada.Porcentajedelapoblacinconaccesoaunamejorfuentedeaguapotableenunao
determinado.
Bonificacindemogrfica.Tambinseleconocecomodividendodemogrfico.Serefierealaumentodelcrecimientoeconmico
debidoalaproporcincadavezmayordepersonasenedaddetrabajarenunapoblacindeterminada.Generalmentesepresentaen
laetapatardadelatransicindemogrfica,cuandolatasadefecundidadylatasadedependenciadelosjvenesdecaen.Durante
estaventanademogrficadeoportunidades,laproduccinpercpitaaumenta.

Ciudaddetamaomediano.Tieneunapoblacinde1a5millonesdehabitantes.
Desigualdad.Faltadeigualdad,oportunidad,tratamiento,recursos,posicineconmica.Porejemplo,ladesigualdadenmateriade
saludimplicaqueunapersona(ogrupo)notienelamismaoportunidadqueotrasdeobteneraccesoalasaludoderecibirservicios
equivalentes.
Disparidades.Diferenciasocondicionesquegenerandesigualdades,porejemplo,deedad,categoraottulo.
Gnero.Serefierealascaractersticassocialesquelasociedadatribuyediferencialmentealossexosnoserefierealasmujeresoalos
hombresperse,sinoalasrelacionesdedesigualdadentrelossexosencuantoadistribucindetrabajo,recursosypoder.
Inequidad.Serefierealapresenciadediferenciasevitablesoremediablesentrelaspoblacionesogruposdefinidossocial,econmica,
demogrficaogeogrficamente.(AdaptadoapartirdeladefinicindeequidaddelaOrganizacinMundialdelaSalud:
http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/index.html
Inmunidadcolectiva.Ademsdedisminuirelriesgodecontraerunaenfermedadenparticular,lasvacunacionesprotegenala
comunidadmedianteloqueseconocecomoinmunidadcolectiva,graciasalacuallasprobabilidadesdequeunapersonaquenoha
sidovacunadacontraigaunaenfermedaddisminuyensilaspersonasquelarodeanestnvacunadas.
Megaciudad.LasNacionesUnidasladefinencomounazonametropolitanaconmsde10millonesdehabitantes.
Paridaddelpoderadquisitivo.Condicinenqueunacantidaddedinerodeterminadatieneelmismopoderadquisitivoendiferentes
pases.Lospreciosdelosproductosentrelospasessoloreflejanlostiposdecambio.
Pirmidedepoblacin.Tambinseleconocecomodiagramadeestructuraporedadesesunailustracingrficaquemuestrala
distribucindediversosgruposdeedadenunapoblacin.
Presupuestacinparticipativa.Procesodedeliberacindemocrticaytomadedecisionesuntipodedemocraciaparticipativaenque
losciudadanosdecidencmoasignarpartedeunpresupuestomunicipalopblico.Permitealosciudadanosidentificar,examinary
priorizarproyectosdegastopblicoylesdapoderparatomardecisionesrealesacercadecmosegastaeldinero.Diversosestudios
hanreveladoquelapresupuestacinparticipativadalugaraungastopblicomsequitativo,unacalidaddevidamsalta,mayor
satisfaccindelasnecesidadesbsicas,mayortransparenciayrendicindecuentasporpartedelgobierno,mayorgradode
participacinpblica(especialmentedelosresidentesmarginadosomspobres)yaprendizajedemocrticoyciudadano.
Razaygrupotnico.Serefierealosgrupossocialesqueconfrecuenciacompartenunpatrimonioculturalyunaascendencia,ycuyas
caractersticassonforjadasporsistemasenque"ungruposebeneficiadeldominioqueejercesobreotrosgrupos,ysedefineas
mismoyalosotrosatravsdeesadominacinydelaposesindecaractersticasfsicasselectivasyarbitrarias,porejemplo,elcolorde
lapiel"(14).Elgrupotnicoserefierealatradicin,alcomportamientoaprendidoyalascostumbres,mientrasquelarazaserefierea
lascaractersticasbiolgicas.Puedeincluirelcolordelapiel,eltonodelapielyelcolordelosojosydelcabello,ascomolatendencia
acontraerciertasenfermedades.Noesalgoquepuedacambiarseodisimularse.Larazanocomprendelascostumbresniel
comportamientoaprendido.
Razntotaldedependencia.Nmerodepersonasmenoresde15aosdeedad,mselnmerodepersonasmayoresde65aos,
divididoentreelnmerodepersonasde15a64aosseexpresacomoporcentaje.
Tasatotaldefecundidad.Nmeropromediodehijosquehabratenidounamujer(ogrupodemujeres)durantesuvida,sisusaosde
reproduccintranscurrieranconformelastasasdefecundidadporedadcorrespondientesaunaooperodoypasdeterminados.Por
logeneralserefiereamujeresde15a44aosode15a49aos.Secalculasumandolastasasdefecundidadporedadparatodaslas
edadesconsideradasymultiplicandoelresultadoporeltamaodelintervaloenelcuallasedadesfueronagrupadas,queporlogeneral
esde5aos.
Transferenciacondicionaldedineroenefectivo.Programaqueconsisteentransferirdineroenefectivo,generalmenteafamilias
pobres,acondicindequehaganinversiones(especificadaspreviamente)enelcapitalhumanodesushijos.(Tomadode:(AWorld
BankPolicyResearchReport:CONDITIONALCASHTRANSFERS:)
Transicinepidemiolgica.Describelospatronescambiantesdeladistribucindelapoblacinporedad,mortalidad,fecundidad,

esperanzadevidaycausasdemuerte.(Tomadode:USNationalLibraryofMedicine,NationalInstitutesofHealth.TheEpidemiologic
Transition:ChangingPatternsofMortalityandPopulationDynamics)
ltimaactualizacinelLunes27deOctubrede201416:05