Uni 1 Epidemiología - INS

Manual de epidemiologa - Unidad 1
Curso 30-30- G
Principios de
epidemiologa
Segunda edicin
Introduccin a la epidemiologa aplicada

y la bioestadstica
Versin en espaol:
Instituto Nacional de Salud
Bogot, D.C., Colombia
Versin de prueba Prohibida su reproduccin
Unidad 1
Introduccin a la epidemiologa
La epidemiologa es considerada la ciencia bsica de la salud pblica, por una buena razn. La
epidemiologa es: a) una ciencia bsica cuantitativa, estructurada con base en un conocimiento
operacional de la probabilidad, la estadstica y los mtodos de investigacin; b) un mtodo de
razonamiento causal fundado en el desarrollo y la comprobacin de hiptesis pertinentes a la
ocurrencia y la prevencin de la morbilidad y la mortalidad; y, c) una herramienta de accin
para la salud pblica que permite promover y proteger la salud de las personas, basada en la
ciencia, el razonamiento causal y una dosis de sentido comn(2).
Como disciplina de la salud pblica, la epidemiologa est fundamentada en la concepcin de
que la informacin epidemiolgica debe ser utilizada para promover y proteger la salud pblica.
De hecho, la epidemiologa supone tanto el quehacer de la ciencia como la prctica de la salud
pblica. El trmino epidemiologa aplicada se utiliza algunas veces con el fin de describir la
aplicacin o prctica de la epidemiologa enfocada a problemas concretos de salud pblica.
Ejemplos de epidemiologa aplicada incluyen los siguientes:
* La monitorizacin de la notificacin de casos de enfermedades transmisibles en la comunidad.
* El estudio del papel que un componente diettico concreto podra tener en el riesgo de
desarrollar cncer.
* La evaluacin de la efectividad y el impacto del programa de educacin sobre el colesterol.
* El anlisis de las tendencias histricas y los datos actuales para obtener proyecciones de los
recursos requeridos para la salud colectiva.
Objetivos
Despus de estudiar esta unidad y haber respondido a las preguntas de los ejercicios, el alumno
participante deber ser capaz de:
* Definir qu es la epidemiologa.
* Resumir la evolucin histrica de la epidemiologa.
* Describir los elementos que intervienen en la definicin de caso y establecer el efecto que se
produce al cambiar el valor de cualquiera de los elementos.
* Enumerar las caractersticas principales y las aplicaciones de la epidemiologa descriptiva.
* Enumerar las caractersticas principales y las aplicaciones de la epidemiologa analtica.
* Enumerar y describir los diferentes mecanismos de transmisin de las enfermedades transmisibles
en una poblacin.
2
Introduccin
La palabra epidemiologa viene del griego epi que significa sobre o encima, demos que significa
poblacin y logos que significa estudio de. Se han propuesto muchas definiciones de
epidemiologa; creemos que la siguiente definicin expresa los principios subyacentes y el
espritu de salud pblica de la epidemiologa:
Epidemiologa es el estudio de la distribucin y los determinantes de los eventos relacionados
con el estado de salud de poblaciones especficas y la aplicacin de este conocimiento a la
prevencin y el control de los problemas de salud (17).
Esta definicin de epidemiologa incluye varios trminos que reflejan algunos de los principios
importantes de esta disciplina. Mientras estudia esta definicin, le ser necesario referirse a los
siguientes trminos:
Estudio. La epidemiologa es una disciplina cientfica, llamada algunas veces "la ciencia bsica
de la salud pblica", cimentada slidamente en los mtodos de la indagacin cientfica.
Distribucin. A la epidemiologa le conciernen la frecuencia y los patrones de distribucin
de los eventos de salud en una poblacin; la frecuencia incluye no solamente el nmero de
eventos en la poblacin, sino tambin la tasa o el riesgo de enfermar que sta tiene. La tasa
(nmero de eventos dividido sobre el tamao de la poblacin) es importante para la
epidemiologa, porque permite hacer comparaciones vlidas entre diferentes poblaciones.
Los patrones de ocurrencia se refieren a la forma en que se distribuyen los eventos relacionados
con la salud de acuerdo con el tiempo, el lugar y las caractersticas de las personas.
* Las caractersticas temporales incluyen la ocurrencia anual, estacional, diaria o, an,
horaria de los eventos, durante una epidemia.
* Las caractersticas de lugar incluyen la variacin geogrfica, las diferencias urbanorurales y la localizacin de los sitios de trabajo o escuelas.
* Las caractersticas personales incluyen factores demogrficos como edad, raza, gnero,
estado civil, estado socioeconmico, conductas y exposiciones ambientales.
Esta caracterizacin de la distribucin de los eventos relacionados con la salud representa una
buena parte del quehacer de la epidemiologa y se denomina epidemiologa descriptiva. La
epidemiologa descriptiva responde a las preguntas: qu, quin, cundo y dnde de los eventos
relacionados con la salud, como se discute ms adelante en la pgina 16.
Determinantes. La epidemiologa tambin se usa para buscar las causas y otros factores que
influyen en la ocurrencia de los eventos de salud. La epidemiologa analtica responde al porqu
y al cmo de dichos eventos, al comparar grupos con diferentes tasas de ocurrencia de la
enfermedad y con diferencias en las caractersticas demogrficas, genticas o en marcadores
inmunolgicos, comportamientos, exposiciones ambientales u otros factores potenciales de riesgo.
Bajo circunstancias ideales, los hallazgos epidemiolgicos dan suficiente evidencia para dirigir
pronta y efectivamente las medidas de control y de prevencin.
Estados o eventos relacionados con la salud. Originalmente, la epidemiologa se ocupaba

de epidemias de enfermedades transmisibles; luego, se extendi a las enfermedades endmicas
transmisibles y a las enfermedades infecciosas no transmisibles. Ms recientemente, los mtodos
epidemiolgicos han sido aplicados a enfermedades crnicas, lesiones de causa externa, defectos
congnitos, salud materno-infantil, salud ocupacional y salud ambiental. En la actualidad, an el
comportamiento y su relacin con la salud y el bienestar (cantidad de ejercicio, uso del cinturn
de seguridad, etc.) son reconocidos como objetos de estudio vlidos para la aplicacin de los
mtodos epidemiolgicos. En el curso, utilizamos el trmino "enfermedad" para referirnos al
rango completo de estados o eventos relacionados con la salud.
Poblacin especfica. Aunque tanto el epidemilogo como el clnico estn interesados en la
enfermedad y su control, difieren grandemente en cmo ven al "paciente". A los clnicos les
interesa la salud del individuo; a los epidemilogos les concierne la salud colectiva de los
individuos en una poblacin dada. Frente a un paciente con diarrea, por ejemplo, el clnico y el
epidemilogo tienen diferentes responsabilidades; aunque ambos estn interesados en establecer
el diagnstico correcto, el clnico usualmente se centra en el tratamiento y el cuidado del
individuo; el epidemilogo se centra en la exposicin (accin o fuente que origin la
enfermedad), en identificar el nmero personas que pueden haberse expuesto de manera
similar, en determinar el potencial de diseminacin de la enfermedad en la comunidad y en
definir la intervencin necesaria para prevenir casos adicionales o recurrencias.
Aplicacin. La epidemiologa no es solamente "el estudio de"; como una disciplina de la salud
pblica, proporciona datos para dirigir acciones de salud en las poblaciones. Sin embargo, el
uso de los datos epidemiolgicos es tanto una ciencia como un arte. Considere el modelo
mdico usado anteriormente: para tratar a un paciente, el clnico debe poseer tanto
conocimiento cientfico, como experiencia y creatividad. De manera similar, el epidemilogo
usa el mtodo cientfico de descripcin y anlisis epidemiolgico en el diagnstico de salud,
pero, tambin requiere experiencia y creatividad para planear cmo llevar a cabo el control y
la prevencin de la enfermedad en la comunidad.
Evolucin
Aunque el pensamiento epidemiolgico se remonta, por lo menos, hasta Hipcrates (hacia el
400 a. C.) pasando por Graunt (1662), Farr, Snow (ambos de mediados del siglo XIX) y otros, la
disciplina no floreci como tal sino hasta finales de la segunda guerra mundial. La contribucin
de stos y algunos otros pensadores contemporneos, se describe a continuacin.
Hipcrates (400 a.C.) trat de explicar la ocurrencia de la enfermedad, desde un punto de vista
racional ms que sobrenatural. En un ensayo titulado Sobre los aires, aguas y lugares, Hipcrates
sugiri que los factores del medio ambiente y del hospedero, tales como los comportamientos,
podan influir en el desarrollo de la enfermedad.
Otra contribucin temprana a la epidemiologa fue hecha por John Graunt, un comerciante de
telas londinense que public su histrico anlisis de datos de mortalidad en 1662; fue el primero
que cuantific los patrones de nacimiento, muerte y ocurrencia de enfermedad, anotando las
diferencias entre hombres y mujeres, la alta mortalidad infantil, diferencias entre la poblacin
urbana y la rural, y las variaciones estacionales. No hubo contribuciones mayores a esta ciencia
sino hasta mediados de 1800 cuando William Farr comenz a reunir y analizar de manera
sistematizada las estadsticas de mortalidad de Gran Bretaa. Farr, considerado como el padre
de las estadsticas vitales modernas y de la vigilancia de salud pblica, desarroll muchas de las
bases prcticas utilizadas actualmente en estadsticas vitales y clasificacin de enfermedades;
extendi el anlisis de la epidemiologa a los datos de morbilidad y mortalidad, considerando los
efectos del estado civil, la ocupacin y la altitud; tambin, desarroll conceptos y tcnicas
epidemiolgicas an vigentes.
Mientras tanto, un anestesilogo llamado John Snow condujo una serie de investigaciones que
luego le merecieron el ttulo de "padre de la epidemiologa de campo". Veinte aos antes del
desarrollo del microscopio, Snow condujo estudios de epidemias de clera para descubrir la
causa de la enfermedad y prevenir su recurrencia. Dado que su trabajo ilustra de forma magistral
la secuencia seguida desde la descripcin epidemiolgica, el paso por la generacin y la prueba
de hiptesis (epidemiologa analtica), hasta la aplicacin de sus hallazgos, consideraremos dos de
sus contribuciones en detalle.
Snow condujo su estudio clsico en 1854, cuando una epidemia de clera se desarroll en
Golden Square de Londres; inici sus investigaciones determinando el rea donde vivan y
trabajaban los enfermos de clera; us esta informacin para dibujar un mapa con la distribucin
de los casos, lo que los epidemilogos llaman un mapa de puntos. Su mapa se reproduce en la
figura 1.1.
Debido a que Snow crea que el agua era fuente de infeccin del colera, marc la ubicacin de
las bombas de agua en su mapa, y verific la relacin entre la distribucin de los domicilios con
casos de colera y la ubicacin de las bombas. Not que se presentaban ms domicilios con casos
al rededor de la Bomba A y de la bomba de la calle Broad, que cerca a las bombas B o C, y por
ello concluy que la bomba de la calle Broad Street era la ms probable fuente de infeccin. Al
preguntar a los residentes cercanos a las otras bombas, descubri que evitaban la Bomba B
porque estaba altamente contaminada y que la Bomba C estaba localizada en un sitio demasiado
inconveniente para la mayora de los residentes del rea de Golden Square. A partir de esta
informacin, Snow deduj que la bomba de la calle Broad era probablemente la fuente primordial
de agua para la mayora de personas con colera en el rea de Golden Squad. Se di cuenta, sin
5
Figura 1.1. Distribucin de casos de clera en el rea de Golden Square de Londres, agosto a septiembre,
1854.
Marshall Street
Carnaby St
Resent Street
reet
X Bomba
Work
house
Bomba A
Bomba C X
Poland Street
Bomba B
Broad Street
Bomba X
re et
Si lv er St
N
O
E
S
Fuente: 27
embargo, que era apresurado llergar a tal conclusin pues el mapa no mostraba casos de colera
en un rea de dos manzanas al este de la bomba de la calle Broad. Tal vez no haban residentes
en esa rea o quizas los residentes estaban de alguna manera protegidos.
Despus de otras pesquizas, Snow encontr que haba una cervecera en el lugar que contaba
con un pozo profundo del que los trabajadores, quienes adems eran residentes de la zona,
obtenan su agua. Adems, la cervecera entregaba a sus operarios una cuota diaria de licor de
malta. El consumo de estas raciones no contaminadas podra explicar porque ninguno de los
empleados de la cervecera contraj colera.
Para confirmar que la bomba de la Broad Street era la fuente de la epidemia, Snow reuni
informacin del sitio donde los enfermos haban obtenido agua. El consumo de agua de la
bomba de Broad Street fue el factor comn entre los pacientes con clera. La leyenda dice que
Snow removi la manija de la bomba y abort de esta forma la epidemia.
La segunda gran contribucin de Snow involucr otra investigacin de la misma epidemia de
clera, ocurrida en Londres en 1854. Con anterioridad, durante la epidemia de 1849, Snow
haba advertido que los distritos con ms alta mortalidad reciban su abastecimiento de agua de
dos compaas: Lambeth y Southwark & Vauxhall que, a su vez, obtenan el agua del ro Tmesis,
en puntos que estaban localizados en la parte baja de Londres. En 1852, la compaa Lambeth
traslad su planta a la parte alta de la ciudad obtuvo as agua libre de contaminacin del drenaje
de la ciudad. Cuando el clera regres a Londres en 1853, Snow se dio cuenta de que la
reubicacin de la toma de agua de la compaa Lambeth le permitira comparar los distritos que
reciban agua de la parte alta con aquellos que la reciban de la parte baja de Londres. El cuadro
1.1, muestra lo que Snow encontr al comparar la mortalidad por clera en un perodo de 7
semanas durante el verano de 1854.
6
Figura 1.2. Agua contaminada por el clera mortal de la bomba de Broad Street.
Los datos del cuadro 1.1 muestran que el riesgo de morir por clera era cinco veces mayor en
los distritos que eran servidos por la compaa Southwark & Vauxhall, que en aqullos que eran
abastecidos por la compaa Lambeth. De particular inters, la tasa de mortalidad de los
distritos abastecidos por ambas compaas caa en un punto medio entre las tasas de los distritos
servidos de manera exclusiva por cualquiera de las dos. Estos datos eran consistentes con la
hiptesis de que el agua obtenida de la parte baja de Londres era la fuente de clera; de otra
manera, las poblaciones servidas por las dos compaas podran haber diferido en un nmero
de factores que afectaran el riesgo de padecer clera.
Para verificar su hiptesis acerca del agua, Snow se concentr en el anlisis de los distritos
servidos por ambas compaas, porque las casas dentro de cada distrito eran, en general,
comparables entre s, excepto en la compaa que las abasteca de agua. En estos distritos, Snow
identific la compaa de abastecimiento para cada casa en donde haba ocurrido una defuncin
por clera durante ese perodo de 7 semanas. El cuadro 1.2, resume los hallazgos.
7
Cuadro 1.1. Mortalidad por clera en los distritos de Londres abastecidos por aguas de las compaas
Southwark & Vauxhall y Lambeth, 9 de julio a 26 de agosto de 1854.
Compaa que abastece
el distrito
Southwark & Vauxhall
Lambeth
Ambas
Poblacin
(censo de 1851)
Defunciones por
clera
Tasa de defuncin por

clera por 1.000 habitantes
167.674
19.133
300.149
844
18
652
5,0
0,9
2,2
Fuente: 29
Cuadro 1.2. Mortalidad por clera en los distritos de Londres relacionada con el suministro individual
de agua a viviendas en distritos abastecidos por ambas compaas, Southwark & Vauxhall y Lambeth, 9
de julio a 26 de agosto de 1854.
Suministro individual de
la vivienda por:
Southwark & Vauxhall
Lambeth
Poblacin
(censo de 1851)
Defunciones por
clera
98.862
154.615
419
80
Tasa de defuncin por

clera por 1.000 habitantes
4,2
0,5
Fuente: 29
Este ltimo estudio aadi soporte a la hiptesis de Snow e ilustra la secuencia de pasos usados
hoy en da para la investigacin de epidemias. Basado en la caracterizacin de los casos y la
poblacin en riesgo de acuerdo con tiempo, lugar y persona, Snow desarroll una hiptesis
comprobable. Luego, verific esta hiptesis con un diseo de estudio ms riguroso, asegurndose
de que los grupos por investigar fueran comparables. Despus de este estudio, los esfuerzos
para controlar la epidemia fueron dirigidos a cambiar la localizacin de la toma de agua de la
compaa Southwark & Vauxhall, y as, evitar fuentes de contaminacin. Entonces, sin el
conocimiento de la existencia de microorganismos, Snow demostr, a travs de los estudios
epidemiolgicos, que el agua poda servir como vehculo para la transmisin del clera y que la
informacin epidemiolgica poda ser usada para dirigir acciones de salud pblica prontas y
apropiadas .
Desde mediados y hasta finales del siglo XIX, muchos otros investigadores en Europa y Estados
Unidos empezaron a aplicar los mtodos epidemiolgicos para investigar la ocurrencia de la
enfermedad. En aquel tiempo, muchos se centraron en enfermedades infecciosas agudas. En el
siglo XX, los epidemilogos extendieron sus mtodos a las enfermedades no infecciosas. Despus
de la segunda guerra mundial, hubo un auge en el desarrollo de los mtodos de investigacin,
as como en la fundamentacin terica de la epidemiologa y su aplicacin a todo el espectro
de los eventos de salud, comportamientos y an conocimientos y actitudes. Los estudios de Doll
y Hill (13) que relacionan el tabaquismo con el cncer de pulmn y el estudio de la enfermedad
cardiovascular entre los residentes de Framingham, Massachussets (12), son dos ejemplos de
cmo los investigadores pioneros aplicaron los mtodos epidemiolgicos a enfermedades
crnicas, despus del final de la segunda guerra mundial. Finalmente, durante los aos sesenta
y comienzos de los setenta del siglo XX, los trabajadores de la salud aplicaron los mtodos
epidemiolgicos para erradicar la viruela del mundo; esto constituy de la epidemiologa aplicada
un logro de proporciones sin precedentes.
Hoy en da, los profesionales de la salud pblica de todo el mundo aceptan y utilizan la
epidemiologa de manera rutinaria. La epidemiologa es usada y practicada con frecuencia por
muchos que no son epidemilogos para caracterizar la salud de sus comunidades y para resolver
8
problemas cotidianos de salud. Este logro en la evolucin de la disciplina es menos espectacular

que la erradicacin de la viruela, pero no deja de ser por ello menos importante a la hora de
mejorar la salud de las personas en todos los rincones del mundo.
Aplicaciones
La epidemiologa y la informacin generada por los mtodos epidemiolgicos tienen muchas
aplicaciones que se clasifican y describen a continuacin.
Evaluacin del estado de salud de una comunidad o poblacin. Para instaurar polticas
y planear programas, las autoridades de salud pblica deben evaluar el estado de salud de la
poblacin o comunidad con la cual trabajan y determinar si el servicio de salud est disponible,
si es accesible, efectivo y eficiente; para lograrlo, deben encontrar respuesta a muchas preguntas
como: cules son los problemas presentes y potenciales de salud en la comunidad?, dnde se
localizan?, quin est en riesgo?, cules pueden disminuir con el tiempo?, cules estn
aumentando o estn en riesgo de aumentar?, cmo se relacionan estos patrones de ascenso o
disminucin con la distribucin de la disponibilidad de servicios de salud? Los mtodos de la
epidemiologa descriptiva y analtica dan respuesta a stas y otras preguntas. Con las respuestas
dadas por la epidemiologa, los funcionarios pueden tomar decisiones que permitan estructurar
acciones de salud para la poblacin que sirven.
Decisiones individuales. Las personas pueden no darse cuenta de que usan la informacin
epidemiolgica en las decisiones que toman todos los das; cuando deciden dejar de fumar,
subir las escaleras en lugar de tomar el ascensor, ordenar una ensalada en lugar de una
hamburguesa con papas fritas o escoger un mtodo de planificacin familiar en lugar de otro, y
de manera consciente o inconsciente estn influidas por las evaluaciones epidemiolgicas de
los riesgos. A partir de la segunda guerra mundial, los epidemilogos han dado informacin
relacionada con todas estas decisiones; en la dcada de los cincuenta, los epidemilogos
documentaron el aumento del riesgo de cncer de pulmn entre los fumadores; en los sesenta
y los setenta, los epidemilogos evidenciaron una variedad de beneficios y riesgos asociados
con diferentes mtodos de planificacin familiar; a mediados de los ochenta, los epidemilogos
evidenciaron el riesgo incrementado de personas con ciertos comportamientos sexuales y
usuarios de drogas intravenosas con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH); tambin, documentaron el papel del ejercicio y una dieta adecuada para disminuir el
riesgo de enfermedad coronaria. Estos y cientos de otros hallazgos epidemiolgicos inciden
directamente para que la poblacin escoja cada da entre las opciones que afectan su salud a lo
largo de su vida.
Completar el cuadro clnico. Cuando se estudia un brote de una enfermedad, los
epidemilogos dependen de los clnicos y de los cientficos de laboratorio para el diagnstico
individual adecuado de los pacientes; el epidemilogo tambin contribuye a que los clnicos
comprendan el espectro clnico y la historia natural de la enfermedad. Por ejemplo, a finales de
1989, se vieron tres pacientes en Nuevo Mxico con mialgias severas y eosinofilia inexplicable;
los clnicos no pudieron identificar la causa de sus sntomas o colocarle un nombre a este desorden;
los epidemilogos empezaron a buscar otros casos con sntomas similares y, en pocas semanas,
se haban encontrado suficientes casos de eosinofilia-mialgia como para describir la enfermedad,
sus complicaciones y las tasas de mortalidad. De manera similar, los epidemilogos documentaron
el curso de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, desde su exposicin
inicial hasta el desarrollo de una amplia variedad de sndromes clnicos incluidos en el sndrome
10
de la inmunodeficiencia humana, (sida). Adems, se documentaron numerosas condiciones

que se asociaron con el hbito de fumar cigarrillos, que van de la enfermedad pulmonar y
coronaria, cncer pulmonar y de cuello uterino.
Bsqueda de causas. Gran parte de la investigacin epidemiolgica est dedicada a la
bsqueda de causas y factores que influyen en el riesgo de padecer las enfermedades. Algunas
veces es una bsqueda acadmica, pero, ms a menudo, la meta consiste en encontrar la causa,
de manera que se puedan tomar acciones adecuadas de salud pblica. Se ha dicho que la
epidemiologa nunca puede probar la asociacin entre una exposicin y la enfermedad; sin
embargo, la epidemiologa da la suficiente informacin para apoyar la toma de medidas efectivas.
Ejemplos como el de Snow al quitar la bomba o el retiro del mercado de una marca de tampones
que se relacionaban con el sndrome de choque txico son dicientes. Frecuentemente, la
epidemiologa y el laboratorio convergen para dar la evidencia necesaria para establecer una
relacin de causalidad; por ejemplo, un equipo de epidemilogos fue capaz de identificar una
variedad de factores de riesgo durante un brote de neumona entre personas que asistieron a la
Convencin Americana de Legionarios, en Filadelfia, durante 1976. Sin embargo, el brote no
fue "resuelto" sino hasta que se identific el bacilo de la enfermedad de los Legionarios en el
laboratorio casi seis meses ms tarde.
11
Ejercicio 1.1
A principios de la dcada de los ochenta, los epidemilogos reconocieron que el sida ocurra
ms frecuentemente en hombres que tenan relaciones sexuales con hombres y en personas
que utilizaban drogas intravenosas.
Describa cmo puede ser usada esta informacin para:
a. Evaluar el estado de salud de la comunidad.
b. Tomar decisiones individuales.
c. Buscar las causas.
Respuestas en la pgina 62
12
El enfoque epidemiolgico
Al igual que el reportero de un peridico, el epidemilogo determina el qu, cundo, dnde,
quin y por qu. No obstante, es ms probable que el epidemilogo describa estos conceptos
utilizando trminos algo diferentes: definicin de caso, tiempo, lugar, persona y causas.
Definicin de caso
La definicin de caso es una serie de criterios estandarizados para decidir si una persona tiene
una enfermedad en particular u otra condicin relacionada con la salud. Al utilizar una definicin
estandarizada de caso, se asegura de que cada caso sea diagnosticado de la misma manera,
independientemente de cundo o dnde ocurri, o quin lo identific. Se puede comparar el
nmero de casos de la enfermedad ocurridos en un tiempo y lugar dados con el nmero de
casos ocurridos en otro tiempo y otro lugar. Por ejemplo, con una definicin de caso, se pueden
comparar el nmero de casos de hepatitis A ocurridos en Nueva York, durante 1991, con el
nmero ocurrido durante 1990; adems, se puede comparar el nmero de casos ocurridos en
Nueva York, durante 1991, con los de San Francisco el mismo ao. Con una definicin de caso
estndar, cuando se encuentra una diferencia en la ocurrencia de la enfermedad, se sabe que
es una diferencia real y no el resultado de posibles variaciones en la forma como se hizo el
diagnstico.
El apndice C muestra las definiciones de caso de varias enfermedades de importancia de salud
pblica, utilizadas en los Estados Unidos. Una definicin de caso se basa en criterios clnicos,
algunas veces limitados por criterios de tiempo, lugar y persona. El criterio clnico usualmente
incluye confirmacin de laboratorio, si es posible, o una combinacin de sntomas (quejas del
paciente), signos (hallazgos objetivos al examen fsico) y otros hallazgos. Por ejemplo, en la
pgina 13, se puede leer un resumen de la definicin de caso de rabia tomada del apndice C;
ntese que se requiere confirmacin de laboratorio.
Compare sta con la definicin de caso para el sndrome de Kawasaki, que se presenta en el
ejercicio 1.3 (pgina 15). El sndrome de Kawasaki es una enfermedad infantil que consiste en
fiebre y erupciones cutneas, la cual no tiene una causa conocida, ni hallazgos distintivos de
laboratorio. Observe que su definicin de caso est basada en la presencia de fiebre, al menos,
otros cuatro de cinco hallazgos clnicos especficos y la ausencia de una explicacin ms
razonable.
Una definicin de caso puede tener diversos grupos de criterios, segn el grado de certeza del
diagnstico. Por ejemplo, durante un brote de sarampin, podramos clasificar a una persona
con fiebre y erupciones cutneas como un caso sospechoso, probable o comprobado de
sarampin, segn las pruebas adicionales de sarampin que aparecieran. En otras situaciones,
clasificamos temporalmente un caso como sospechoso o probable, hasta que se dispone de los
resultados del laboratorio. Cuando recibimos el informe del laboratorio, volvemos a clasificar el
caso como demostrado o bien lo consideramos "no caso", segn los resultados. En medio de un
gran brote de una enfermedad causada por una agente desconocido, podemos clasificar
permanentemente algunos casos como sospechosos o probables, porque es innecesario y excesivo
llevar a cabo pruebas de laboratorio sobre cada paciente con un cuadro clnico coherente y un
historial de exposicin (por ejemplo, varicela). Las definiciones de caso no deben basarse slo
13
en los resultados del cultivo de laboratorio, porque los organismos algunas veces estn presentes
sin causar enfermedad.
Las definiciones de caso tambin pueden variar segn el propsito que se tiene a la hora de
clasificar las apariciones de una enfermedad. Por ejemplo, los profesionales de la salud necesitan
saber lo ms pronto posible si alguien tiene sntomas de plaga o toxi-infeccin botulnica, de tal
forma que puedan comenzar a planear las acciones que se pueden tomar. Para tales poco
frecuentes, pero potencialmente graves enfermedades transmisibles, donde es importante
identificar cada caso posible, los profesionales de la salud utilizan una definicin de sensible de
caso o "laxa". Por otro lado, la investigacin de las causas de un brote de una enfermedad
requiere que cualquier persona incluida en el estudio como "caso" tenga realmente la
enfermedad. En este caso, el investigador prefiere una definicin especfica o "estricta". Por
ejemplo, en un brote de Salmonella agona, los investigadores probablemente identifiquen ms
fcilmente la fuente de la infeccin si incluyen slo personas que demuestren haber sido infectadas
con ese organismo, ms que al incluir a alguien con diarrea grave, porque algunas personas
pueden haber tenido diarrea debido a una causa diferente. En este contexto, el nico
inconveniente de una definicin estricta de caso es una subestimacin del nmero total de
casos.
Rabia humana
Descripcin clnica
La rabia es una encefalomielitis aguda que casi siempre progresa a coma y muerte durante los 10
primeros das de evolucin.
Criterios de laboratorio para el diagnstico
* Deteccin de antgenos virales por fluorescencia directa en muestras clnicas (preferiblemente de
corteza cerebral, asta de Amn, corteza cerebelosa, mdula espinal o los nervios alrededor de los
folculos pilosos de la nuca).
* Aislamiento (en cultivo celular en un animal de laboratorio) del virus rbico de la saliva, del lquido
cefalorraqudeo (LCR) o del tejido del sistema nervioso central.
* Identificacin de ttulos de anticuerpos neutralizantes iguales o mayores a 5 (neutralizacin
completa), en el suero o en el LCR de una persona no vacunada.
Clasificacin de casos
Confirmado: cuadro clnico compatible con la enfermedad con confirmacin por el laboratorio.
Comentario
Se recomienda la confirmacin de laboratorio por todos y cada uno de los mtodos listados aqu.
Fuente: 3
14
Ejercicio 1.2
En la definicin de caso que forma parte de un aparente brote de triquinosis, los investigadores
usaron la siguiente clasificacin:
Criterio clnico
Caso confirmado: signos y sntomas, ms confirmacin por laboratorio
Caso probable: inicio agudo de un episodio de enfermedad de, al menos, tres de los
siguientes cuatro hallazgos: mialgia, fiebre, edema facial o eosinofilia
mayor de 500/mm3.
Caso posible: inicio agudo y dos de los cuatro hallazgos, adems del diagnstico mdico
de triquinosis.
Casos sospechoso: eosinofilia inexplicada.
No caso: falta de todos los criterios de caso confirmado, probable, posible o sospechoso.
Tiempo
inici despus del 26 de octubre de 1991.
Lugar
Atlanta.
Persona
cualquiera.
Asigne la clasificacin adecuada para cada persona incluida en la lista (todos eran residentes de
Atlanta con inicio agudo de sntomas en noviembre).
ID
Apellido
Mialgia
Fiebre
facial
Edema
Eosinfilos
Diagnstico
mdico
1
2
3
4
5
Abels
Baker
Corey
Dale
Ring
S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
No
S
No
No
No
495
Pendiente
1.100
2.050
600
Triq.
Triq?
Triq.
SME?
Triq.
Confirmacin
Laboratorio
Clasificacin
S
Pendiente
Pendiente
Pendiente
15
Ejercicio 1.3
La siguiente es la definicin de caso que recomienda el CDC para el sndrome de Kawasaki
Sndrome de Kawasaki
Definicin clnica de caso
Una enfermedad febril de, al menos, cuatro das de evolucin con al menos, cuatro de los cinco
siguientes hallazgos fsicos, que no puedan ser explicados por otra razn:
* Congestin conjuntival bilateral
* Cambios orales (eritema de labios u orofaringe, lengua de fresa o fisuras en los labios)
* Cambios en las extremidades (edema, eritema, descamacin periungueal)
* Exantema
* Linfadenopata cervical (por lo menos, un ndulo linftico de 1,5 cm o ms)
Criterios de laboratorio para el diagnstico
Ninguno
Clasificacin de caso
Confirmado: un caso que llene la definicin clnica de caso.
Comentario
Si la fiebre desaparece despus de que se ha iniciado la terapia con gammaglobulina IV, la fiebre
puede durar menos de 5 das y el evento puede an cumplir con la definicin de caso.
Fuente: 3
Discuta los pro y los contra de esta definicin de caso para los propsitos listados a continuacin.
(para una descripcin breve del sndrome de Kawasaki, consulte el Manual del control de las
enfermedades transmisibles en el hombre, editado por el doctor Chin).
a. Diagnstico y tratamiento individual de pacientes
b. Seguir la ocurrencia de la enfermedad con base en las historias clnicas
c. Investigar e identificar la causa de la enfermedad
16
Nmeros y tasas
Una tarea bsica de los servicios de salud es el cmputo de los casos para medir y describir la
morbilidad. En los Estados Unidos, cuando los mdicos diagnostican un caso de una enfermedad
de notificacin obligatoria, se enva un informe de caso al departamento de salud local. Estos
informes son una exigencia de ley; cada informe contiene informacin de tiempo (cundo
ocurri), lugar (dnde vive el paciente) y persona (gnero, edad y raza/etnia) del paciente. El
departamento de salud local combina los reportes y resume la informacin por tiempo, lugar y
persona; de estos resmenes, determina la extensin y los patrones de ocurrencia de una
enfermedad e identifica la ocurrencia de conglomerados de enfermedades y brotes en el rea.
Un simple conteo de casos, sin embargo, no da toda la informacin que los servicios de salud
requieren. Para comparar la ocurrencia de la enfermedad en diferentes poblaciones o durante
tiempos diferentes, los servicios locales convierten los nmeros de casos en tasas, las cuales
relacionan el nmero de casos con el tamao de la poblacin donde ocurrieron.
Las tasas son tiles en muchos sentidos; con ellas, los servicios de salud pueden identificar en la
comunidad grupos con elevado riesgo de padecer la enfermedad. Estos grupos de alto riesgo
pueden ser evaluados posteriormente para intervenciones especiales, para identificar factores
de riesgo que se relacionen con la ocurrencia de la enfermedad; este conocimiento sobre los
factores de riesgo puede guiar a los individuos sobre decisiones de hbitos que influyan en la
salud (la unidad 2 discute las tasas con mayor detalle).
Epidemiologa descriptiva
La epidemiologa descriptiva organiza y resume la informacin de los casos de acuerdo con
tiempo, lugar y persona; estas tres caractersticas son llamadas las variables epidemiolgicas.
Es preferible recopilar y analizar los datos por tiempo, lugar y persona, por varias razones: 1) el
investigador se familiariza ntimamente con los datos y con la magnitud del problema de salud
que investiga; 2) obtiene una descripcin detallada de la salud de la poblacin que es fcil de
comunicar y 3) el anlisis permite identificar la poblacin que est en riesgo de adquirir una
determinada enfermedad. Esta informacin da importantes claves para encontrar la causa de la
enfermedad y estas pistas se pueden convertir en hiptesis comprobables.
Tiempo
Las tasas de las enfermedades cambian con el tiempo; algunos de los cambios ocurren
regularmente y pueden predecirse. Por ejemplo, el incremento de casos de influenza con el
inicio de la poca de invierno es un patrn familiar para cualquiera. Si se sabe cundo se
iniciar un brote de una infeccin respiratoria de origen viral, los servicios de salud pueden
tener tiempo para llevar a cabo campaas efectivas de inmunizacin. Otros cambios en las tasas
de algunas enfermedades pueden ser impredecibles. Con el examen de los eventos que preceden
al aumento o la disminucin de las tasas, se pueden identificar las causas y tomar las medidas
apropiadas de control para prevenir la ocurrencia ulterior de la enfermedad.
Generalmente, se muestran los datos de tiempo en una grfica; se coloca el nmero o tasa de
casos o muertes en el eje vertical o eje de las Y, u ordenadas; se colocan los perodos de tiempo
en el eje de las X, o abscisas. A menudo, en una grfica se indica cundo ocurri el evento que
se sospecha est relacionado con el problema particular de salud descrito en la grfica. Por
17
ejemplo, se puede indicar el perodo de exposicin o la fecha cuando se organizaron las medidas
de control; la grfica da una visin descriptiva y simple del tamao del problema, su tendencia
en el pasado y el curso potencial hacia el futuro y otros eventos que pueden estar relacionados
con el problema. Al estudiar cada grfica, a menudo se obtiene una clave sobre la probable
causa del problema.
Dependiendo de cul es el evento descrito, se puede estar interesado en un perodo de aos o
dcadas o en perodos ms limitados de tiempo como das, semanas o meses, cuando el nmero
de casos reportados es mayor que lo esperado (perodo epidmico). Para algunas condiciones,
por ejemplo, para las enfermedades crnicas, puede ser interesante ver los cambios a largo
plazo en el nmero de casos o tasas de la condicin estudiada. Para otras condiciones, puede
ser de mayor importancia dar un vistazo a la ocurrencia de la condicin por estacin, mes, da
de la semana o, incluso, hora del da. Para reconocer un problema nuevo, se necesita evaluar la
ocurrencia del problema en una variedad de formas en el tiempo hasta descubrir la ms apropiada
y relevante. Algunos de los tipos de grficas temporales ms comnmente empleadas se describen
a continuacin.
Tendencia secular (a largo plazo)

Al hacer la grfica anual de la distribucin de casos o tasas de la enfermedad sobre un perodo
de aos, se muestra la tendencia secular de esta enfermedad. De igual manera, se usa esta
tendencia para sugerir o predecir la incidencia futura de la enfermedad. Tambin, se usa para
evaluar programas o decisiones polticas, para sugerir qu caus el aumento o la disminucin
de la enfermedad, particularmente si la grfica indica cundo tuvieron lugar los hechos
relacionados, como lo hace la figura 1.3. (nota: si tiene dificultad en entender los grficos de
esta seccin, acuda a la Unidad 4 para encontrar informacin sobre cuadros, grficas y mapas).
Figura 1.3. Malaria por ao, Estados Unidos, 1930-1990.
Progresos de los trabajos de la Administracin del Programa del de Drenaje y Control de Malaria
1.000
Recadas de casos de ultramar
10
Regreso de veteranos de Corea
Casos X 100.000
Regreso de veteranos de Vietnam
Inmigracin
-1
1930
1935
1940
1945
1950 1955 1960
1965 1970
Ao
Fuente: 9
18
1975 1980 1985 1990
Patrn estacional
A travs de la representacin grfica de la aparicin de una enfermedad por semana o mes, en
el transcurso de un ao o ms, podemos mostrar su patrn estacional, si es que existe. Se sabe
que algunas enfermedades tienen distribucin estacional; por ejemplo, lo mencionado
anteriormente acerca de la influenza que tpicamente aumenta en invierno en los pases
templados y durante los monzones en los trpicos. Los patrones estacionales pueden sugerir
hiptesis de cmo se transmite la infeccin, cules son los comportamientos de riesgo y otros
posibles factores contribuyentes a la enfermedad o condicin. En la figura 1.4, se observa el
patrn estacional de las muertes por tractor ocurridas en una finca. Qu factores pueden
contribuir a la existencia de este patrn estacional?.
Figura 1.4. Defunciones asociadas con lesiones por tractores agrcolas, por mes de defuncin, Georgia,
1971-1981.
Defunciones
30
20
10
0
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Mes
Fuente: 15
La figura 1.5, muestra la ocurrencia de un evento durante el curso de un ao. Examnela y

decida si se puede concluir que la enfermedad tendr el mismo patrn cada ao.
De los datos de un ao de la figura 1.5, es difcil concluir si el pico de junio representa una
caracterstica estacional que se repetir cada ao o si simplemente ocurri una epidemia en la
primavera y el verano de este ao en particular. Se pueden requerir los datos de ms de un ao
para concluir que este cambio en el patrn estacional es representativo de la enfermedad.
19
Figura 1.5. Casos de enfermedad desconocida por mes de inicio.

450
400
Casos
350
300
250
200
150
100
50
0
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Mes
Fuente: 14
Da de la semana y hora del da

Puede ser importante mostrar los datos por das de la semana u horas del da. El anlisis de estos
cortos perodos es importante para condiciones que estn potencialmente relacionadas con
exposiciones ambientales u ocupacionales que puedan tener esquemas regulares de exposicin.
En la figura 1.6, las muertes por tractor en una finca se muestran por los das de la semana. Se
puede a partir del anlisis de intervalos cortos, generar alguna hiptesis?
En la figura 1.6, el nmero de las muertes por tractor en una finca en domingo es cerca de la
mitad que en los otros das. Slo se puede especular sobre este aspecto. Una hiptesis probable
es que los trabajadores de la finca pasan pocas horas trabajando en sus tractores los das domingo.
Figura 1.6. Defunciones asociadas con lesiones por tractores agrcolas, por da de defuncin, Georgia,
1971-1981.
40
Defunciones
35
30
25
20
15
10
5
0
Lunes
Martes Mircoles Jueves
Viernes Sabado Domingo
Da de la semana
Fuente: 15
20
Examine el patrn de muertes asociadas con las lesiones por tractores, por hora, en la figura 1.7.
Cmo puede explicar el pico los lunes a las 11:00 de la maana, la disminucin al medioda y
el pico a las 4:00 de la tarde?
Figura 1.7. Defunciones asociadas con lesiones por tractores agrcolas, por hora del da de la defuncin,
Georgia, 1971-1981.
Defunciones
35
30
25
20
15
10
5
0
8 a.m.
9 a.m. 10 a.m. 11 a.m.
12 m.
1 p.m. 2 p.m.
3 p.m.
4 p.m. 5 p.m.
6 p.m.
Hora del da
Fuente: 15
Perodo epidmico. Para mostrar el curso de un brote o una epidemia de una enfermedad,
se puede utilizar una grfica especial, la curva epidmica. Como con las otras grficas, se coloca
el nmero de casos en el eje vertical de las Y u ordenadas y el tiempo en el eje horizontal, de
las X o abscisas. Para graficar el tiempo, se utiliza la fecha de inicio de sntomas o la fecha de
diagnstico. Para enfermedades agudas con un perodo de incubacin corto (es decir, el perodo
entre la exposicin y el inicio de los sntomas) se pueden utilizar intervalos tan cortos como
horas o fraccin de horas. Para enfermedades con un perodo ms largo de incubacin, se
puede mostrar el tiempo en uno, dos o tres das, una semana o cualquier otro intervalo adecuado.
La figura 1.8, muestra una curva epidmica que usa intervalos de 3 das para un brote de una
enfermedad transmitida por alimentos. Por convencin, se usa este formato llamado histograma
para curvas epidmicas. La forma de una curva epidmica puede sugerir una hiptesis sobre la
fuente y duracin de la exposicin, el modo de transmisin y el agente causal. Las curvas
epidmicas se discuten en ms detalle en las unidades 4 y 6.
Lugar
Se hace la descripcin de un dao a la salud por lugar para poder entender mejor la distribucin
geogrfica del problema. El lugar puede ser la residencia, el de nacimiento, el sitio de trabajo,
el distrito escolar, el departamento de un hospital, etc., segn como pueda relacionarse con la
ocurrencia del evento de salud. En forma similar, se pueden utilizar unidades geogrficas grandes
o pequeas: la regin, el departamento, el municipio, la direccin de las calles, el corregimiento,
el nombre de la vereda, las coordenadas de un mapa o cualquier otra medida geogrfica estndar.
A veces, es til analizar los datos segn las categoras de lugar, como "urbano" o "rural", "autctono"
o "extranjero", "institucional" o "no institucional".
21
Figura 1.8. Fecha de inicio de la enfermedad en pacientes con infeccin por Yersinia enterocolitica
confirmadas por cultivo, Atlanta, 1 de noviembre de 1988 al 10 de enero de 1989.
8
Casos
Ao nuevo
Da de accin de gracias
Navidad
4
3
2
1
1
4 7 10 13 16 19 22 25 28 1
7 10 13 16 19 22 25 28 1 4 7 10
Fecha de inicio
Fuente: 15
No todos los anlisis por lugar dan la misma cantidad de informacin; por ejemplo, examine los
datos del cuadro 1.3. Dnde se estn diagnosticando los casos de malaria? Cules son las
categoras de lugar de los casos utilizadas en el cuadro? Acaso hubiera sido ms til analizar los
datos segn la "residencia" de los casos?.
Creemos que mostrar la informacin del cuadro 1.3, segn el sitio de adquisicin de la infeccin
es ms util que hacerlo por el sitio de residencia de los casos; al analizar los casos de malaria de
acuerdo con el sitio de adquisicin de la infeccin, es posible determinar dnde es mayor el
riesgo de contraer la enfermedad.
Cuando se realiza un anlisis por lugar, es posible determinar mejor dnde vive, dnde se
multiplica, quin puede acarrear o transmitir y cmo se disemina el agente causal de una
enfermedad. Cuando se encuentra que la ocurrencia de una enfermedad se asocia con un
lugar, se puede inferir que los factores de riesgo para adquirirla estn presentes en las personas
que viven all (factores del hospedero), en el ambiente o en ambos. Por ejemplo, las enfermedades
que se transmiten de persona a persona se diseminan ms rpidamente en las zonas urbanas
Cuadro 1.3. Distribucion de los casos de malaria segn el sitio de adquisicin de la infeccin y de la
especie de Plasmodium involucrada, Estados Unidos, 1989.
Especies
Sitio de contagio
Vivax
Africa
Asia
Centroamrica y el Caribe
Norteamrica
(Estados unidos)
Suramrica
Oceana
Sin identificar
To t a l
52
207
107
131
(5)
10
19
6
532
Falciparum
382
44
14
3
(0)
1
2
2
448
Fuente: 6
22
Otras
64
29
9
13
(0)
2
5
0
122
To t a l
498
280
130
147
(5)
13
26
8
1.102
que en las zonas rurales, porque hay ms oportunidades de contacto entre personas infectadas
y personas susceptibles. Por otro lado, las enfermedades transmitidas de animales a personas son
ms frecuentes en reas rurales y suburbanas, porque all las personas tienen ms posibilidad de
entrar en contacto con los animales infectados o sus parsitos. Por ejemplo, es posible que la
enfermedad de Lyme sea ms comn ahora, porque la gente se ha mudado a reas boscosas
donde pueden entrar en contacto con las garrapatas de los ciervos infectadas.
Aunque se pueden mostrar los datos de lugar en un cuadro (como en el cuadro 1.3), con
frecuencia es mejor mostrarlos en forma visual en un mapa. En el mapa, se pueden utilizar
tonos para indicar las diferentes tasas de una enfermedad en distintas reas, como en la figura
1.9.
Figura 1.9. Casos de sida por 100.000 habitantes, Estados Unidos, julio de 1991 a junio de 1992.
10,2
2,6
10,0
3,8
2,4
4,6
0,2
4,5
1,1
7,3
12,8
27,5
9,6
7,0
16,0
6,8
7,8
18,3
44,8
8,5
11,6
6,8
6,9
13,7
3,9
4,9
8,2
19,2
10,3
10,3
12,2
14,5
28,5
15,6
21,2
132,5
9,5
9,4
8,5
8,7
4,4
14,2
3,1
3,9
19,6
3,8
5,4
24,0
38,8
14,8
2,8
50,9
Puerto Rico
0 - 4,9
10,0 - 14,9
5,0 - 9,9
> 15,0
Fuente: 4
Cuando se trata de una enfermedad rara o un brote, es til preparar un mapa de puntos, como
el mapa de Golden Square, en Londres, de John Snow (figura 1.1), donde se marca la ubicacin
de cada caso (su vivienda o su sitio de trabajo) con un punto o una X. Tambin se pueden
marcar los sitios de exposicin para mostrar la orientacin de los casos.
La figura 1.10, muestra un mapa de puntos para un brote de parotiditis que ocurri entre los
empleados de la Bolsa de Valores de Chicago. Estudie la ubicacin de cada caso en relacin con
los otros y las subreas de trabajo. Las cuatro reas enumeradas y delimitadas con lneas gruesas
son los reas de trabajo. Ayuda la ubicacin de los casos en el desarrollo de una hiptesis sobre
la fuente de infeccin?
Usted probablemente note que los casos ocurrieron principalmente entre los trabajadores de
los patios de canje 3 y 4; este agrupamiento de la enfermedad, dentro de los patios de canje,
proporciona evidencia indirecta de que la parotiditis se transmiti persona a persona.
23
Figura 1.10. Casos de parotiditis en patios de canje de la Bolsa de Valores de Chicago, Illinois, 18 de
agosto a 25 de diciembre de 1987.
#1
#3
#2
#4
Los patios de canje estn enumeradoss y delineados por lneas gruesas.

* Los patios individuales dentro de las reas comunes estn delineados por lneas
Persona afectada No. 43
Fuente: Datos sin publicar, CDC, 1988.
Pe r s o n a
Cuando se organizan o analizan los datos por persona en la epidemiologa descriptiva, hay
varias categoras de persona disponibles. Se pueden utilizar las caractersticas inherentes (por
ejemplo, edad, gnero, raza o etnia), las adquiridas (ocupacin, aficiones, uso de medicamentos,
tabaco o drogas), o las condiciones de vida (estado socioeconmico, acceso a servicios de
salud). Estas categoras determinan, en gran medida, quin tiene mayor riesgo de experimentar
un quebranto de salud. Se pueden mostrar los datos de persona en cuadros o en grficas.
Cuando se realiza un anlisis de datos de persona, muchas veces hay que probar varias categoras
diferentes antes de encontrar cules son ms tiles. La edad y el gnero son las ms importantes
y, casi siempre, es necesario analizar los datos por estas categoras. Segn el dao que se est
investigando, se puede profundizar en otras categoras; con frecuencia, se quiere analizar ms
de una categora en forma simultnea; por ejemplo, se puede observar la edad y el gnero al
mismo tiempo para ver si hay una diferencia en el desarrollo de una enfermedad segn la edad
y el gnero, como en la enfermedad coronaria.
Edad. La edad es la caracterstica de persona ms importante, puesto que casi todos los daos
a la salud varan con la edad. Varios factores, que tambin varan con la edad, estn detrs de
esta asociacin: la susceptibilidad, la oportunidad para exponerse, el perodo de incubacin de
la enfermedad y la respuesta fisiolgica (que influye, entre otras cosas, en el desarrollo de las
enfermedades).
24
Cuando se analizan los datos por edad, se intenta utilizar grupos de edad que son suficientemente
estrechos, para detectar los patrones de asociacin con la edad que pueden existir. En una
categorizacin inicial por edad, es tradicional usar intervalos de 5 aos: 0 a 4 aos, 5 a 9 aos,
10 a 14 aos, etc. Los intervalos ms largos, como de 0 a 19 aos, 20 a 39, etc., pueden
esconder variaciones relacionadas con la edad que podran ser tiles para identificar la poblacin
en riesgo. A veces, aun los intervalos de 5 aos pueden esconder diferencias importantes. Qu
deben hacer las instituciones de salud para reducir el nmero de casos de tos ferina, segn los
datos presentados en la figura 1.11a?.
Es probable que piense que las instituciones de salud deben inmunizar a los nios menores de
un ao. Examine la figura 1.11b. Qu deben hacer las instituciones de salud?. Hubieran sido
tan efectivas y eficientes estas sugerencias?
Es probable que piense que las instituciones de salud deben vacunar a los nios menores de 5
aos. Esta recomendacin hubiera sido efectiva, pero no eficiente, porque hubiera llevado a
vacunar ms nios y desperdiciar recursos.
Figura 1.11a. La Incidencia de tos ferina por grupo de edad, Estados Unidos, 1989.
Casos X 100.000
50
40
30
20
10
0
<1
1-4
10 - 14
5-9
Grupo de edad
15 - 19
20 +
Fuente: 9
Gnero. En general, para muchas enfermedades, los varones tienen tasas de enfermedad o
muerte ms altas que las mujeres; estas diferencias relacionadas con el gnero se deben a las
diferencias genticas, anatmicas y hormonales entre los gneros, que influyen en la
susceptibilidad y en las respuestas fisiolgicas de las personas. Por ejemplo, las mujeres
Figura 1.11 b. Incidencia de tos ferina por grupo de edad, Estados Unidos, 1989.
Casos X 100.000
60
50
40
30
20
10
0
0-4
5-9
10 - 14
Grupo de edad
Fuente: 9
25
15 - 19
20 +
premenopasicas tienen un riesgo ms bajo de sufrir enfermedad coronaria que los hombres
de la misma edad; esta diferencia se debe a la mayor cantidad de estrgenos en las mujeres. De
otra manera, las diferencias en la ocurrencia de enfermedades relacionadas con el gnero
pueden deberse a diferencias en el grado de exposicin a algn patgeno. Por ejemplo, la
figura 1.12, muestra que las lesiones crnicas de las manos y las muecas ocurren dos veces ms
frecuentemente en las mujeres que en los hombres. Cules son algunas de las diferencias
entre los gneros que podran explicar este hallazgo?
Es probable que usted haya explicado la incidencia elevada de lesiones en las mujeres por su
alta exposicin a actividades que llevan a movimientos repetidos de mano mueca, tales como
la de escribir a mquina. Con las enfermedades ocupacionales, es comn que las diferencias
entre los gneros reflejen el nmero de trabajadores en estas ocupaciones; tambin, es posible
explicar la alta incidencia de estas lesiones en las mujeres en trminos de diferencias anatmicas
(tal vez las mujeres tienen muecas ms susceptibles a lesiones crnicas).
Grupos tnicos y raciales. Cuando se examinan los datos epidemiolgicos, es importante
identificar grupos de personas que hayan vivido juntas por suficiente tiempo para tener
caractersticas en comn, sean biolgicas o sociales. Hay varios trminos de uso comn para
identificar estos grupos: raza, nacionalidad, religin, grupos reproductivos o sociales como tribus
y otros aislados geogrfica o socialmente.
Figura 1.12. Prevalencia de trastornos derivados de traumatismos acumulados en mano y mueca por
gnero, Compaa Papelera A, 1990.
16
14
Prevalencia
12
10
8
6
4
2
0
Hombres
Mujeres
Fuente NIOSH, datos sin publicar, 1991.
Las diferencias que se observan entre grupos raciales o tnicos pueden deberse a la susceptibilidad
o la exposicin o pueden reflejar otros factores que influyen directamente en el riesgo de
enfermarse, como el estado socioeconmico y el acceso a los servicios de salud. En la figura
1.13, se muestran las tasas de suicidio en cinco grupos diferentes.
Es claro que esta grfica muestra un rango de tasas de suicidio para los cinco grupos, que podran
orientar programas de prevencin e investigaciones posteriores.
Estado socioeconmico. El estado socioeconmico es difcil de cuantificar; est conformado
por variables tales como la ocupacin, los ingresos familiares, el nivel educativo, las condiciones
de vida y el estatus social. Las variables que son ms fciles de medir no necesariamente reflejan
todo el concepto. Sin embargo, con frecuencia se miden la ocupacin, los ingresos familiares y
26
el nivel educativo, aunque se reconoce que estos factores no reflejan en forma precisa el estado
socioeconmico.
Figura 1.13. Tasas de suicidio en personas de 15 a 24 aos de edad segn a su raza o etnia, Estados
Unidos, 1988.
Defunciones X 100.000
30
20
10
Nativos
americanos
o de Alaska
Asiticos e
insulares
del Pcifico
Afroamericanos
Hispanos
Blancos
Fuente: 22
La frecuencia de muchas enfermedades aumenta con la disminucin en el estado

socioeconmico. Por ejemplo, la tuberculosis es ms comn en personas del estrato
socioeconmico ms bajo. Tanto la mortalidad infantil como el ausentismo laboral por incapacidad,
estn asociados con bajos ingresos familiares. Estos patrones reflejan exposiciones a patgenos,
una resistencia ms baja y menor acceso a los servicios de salud. Tambin, pueden formar parte
de una relacin interdependiente que es difcil de desenredar. Por ejemplo, uno se puede
preguntar lo siguiente: el estado socioeconmico contribuye a la incapacidad o la incapacidad
contribuye al estado socioeconmico bajo?
Algunas enfermedades son ms frecuentes entre personas de estado socioeconmico ms alto.
Estas condiciones incluyen el cncer de mama, el sndrome de Kawasaki y el codo de tenista
(epicondilitis). Nuevamente, las diferencias en la exposicin pueden explicar, al menos, algunas
de estas diferencias.
27
Ejercicio 1.4
La siguiente serie de cuadros muestra informacin de persona sobre casos de la enfermedad
desconocida que se describe en la figura 1.5.
Observe de nuevo la figura 1.5, estudie la informacin que aparece en los cuadros del ejercicio
y describa, a continuacin, en sus propias palabras, de qu forma se distribuye el brote de la
enfermedad por tiempo y persona. Escriba aqu su descripcin.
28
Ejercicio 1.4 - continuacin
Cuadro 1. Incidencia de enfermedad por edad y gnero en 24 aldeas encuestadas en un ao.

Masculinos
Grupo de edad
(aos)
<1
1
2
3
4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
4044
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70
* To t a l
Poblacin
327
233
408
368
348
1.574
1.329
1.212
1.055
882
779
639
469
372
263
200
164
106
80
10.812
Femeninos
No. casos
Tasa por
1.000
Poblacin
0
2
30
26
33
193
131
4
1
1
4
4
10
7
13
5
9
4
6
483
0
8,6
73,5
70,7
94,8
122,6
98,6
3,3
0,9
1,1
5,1
6,3
21,3
18,8
49,4
25,0
53,6
37,7
75,0
44,7
365
205
365
331
321
1.531
1.276
1.510
1.280
997
720
646
485
343
263
228
153
105
114
11.238
No. casos
0
1
16
28
32
174
95
17
51
75
47
51
34
18
12
6
3
2
2
664
Tasa por
1.000
0
4,9
43,8
84,6
99,7
113,7
74,5
11,3
39,8
75,2
65,3
78,9
70,1
52,5
45,6
26,3
19,6
19,1
17,5
59,1
* Segn enumeracin del 1 de mayo al 15 de julio.
Cuadro 2. Incidencia de enfermedad en mujeres por estado marital y edad.

Casadas
Grupo de edad
(aos)
16-29
30-49
50
To t a l
Poblacin
1.905
1.684
.387
3.976
No. de casos
Solteras
Tasa por
1.000
Poblacin
46,7
58,2
10,3
48,0
1.487
141
26
1.654
89
98
4
191
29
No. de casos Tasa por

1.000
16
4
0
20
10,7
28,4
0
12,1
Ejercicio 1.4 - continuacin

Cuadro 3. Incidencia de enfermedad por ocupacin, edad y gnero.
Gnero
Trabaja en el molino? Grupo de edad
Enfermos
Sanos
To t a l
% Enfermos
Femeninos
<10
10-19
20-29
30-44
45-54
>54
0
2
4
2
0
0
0
330
194
93
9
5
0
332
198
95
9
5
0,6
2,0
2,1
0
0
Femeninos
No
<10 28
10-19
20-29
30-44
45-54
>54
5
12
16
4
1
200
204
220
91
92
205
216
236
95
93
2,4
5,6
6,8
4,2
1,1
Masculinos
<10
10-19
20-29
30-44
45-54
>54
0
3
1
|3
0
1
0
355
361
318
93
51
0
358
362
321
93
52
0,8
0,3
0,9
0
1,9
Masculinos
No
<10
10-19
20-29
30-44
45-54
55
23
4
1
0
1
4
629
161
12
10
14
26
652
161
13
10
15
30
3,5
2,4
7,7
0
6,7
13,3
Cuadro 4. Incidencia de enfermedad por estatus socioeconmico en 24 aldeas* encuestadas en un ao.

Estatus socioeconmico de la familia
Estrato1 (e inferior)
Estrato 2
Estrato 3
Estrato 4
Estrato 5
Estrato 6
Estrato 7 (y superior)
To t a l
Casos
Poblacin
Tasa por 1.000
99
240
260
177
132
23
2
933
796
2.888
4.868
5.035
5.549
1.832
769
21.737
124,4
83,1
53,4
35,2
23,8
12,6
2,6
42,9
*Restringido a casos que se desarrollaron despus de 30 das de residencia.
30
Epidemiologa analtica
Como se puede observar, gracias a la epidemiologa descriptiva podemos identificar diversas
caractersticas de las personas que padecen una enfermedad y podemos cuestionarnos si estos
rasgos distintivos son realmente inslitos; sin embargo, la epidemiologa descriptiva no da
respuesta a esa pregunta. Para responder a esta pregunta, hay que acudir a la epidemiologa
analtica, usando un grupo de comparacin. Los grupos de comparacin, que proporcionan
datos basales a partir de los cuales se pueden comparar, son una caracterstica clave de la
epidemiologa descriptiva.
Por ejemplo, en un brote de hepatitis A, se encontr que casi todas las personas infectadas
haban comido unos pasteles de una pastelera especfica y haban tomado directamente el
agua municipal (26). Sin embargo, sin conocer los hbitos de las personas que no se infectaron,
fue imposible concluir que los pasteles o el agua municipal eran la fuente de transmisin. Para
resolver este problema, tambin se investig un grupo de personas sanas de la misma poblacin;
dentro de este grupo de comparacin, casi todos haban tomado el agua municipal pero pocos
haban comido los pasteles, lo cual indic que los pasteles de la pastelera especfica eran un
factor de riesgo para contraer la hepatitis A.
Cuando se encuentra que las personas con una caracterstica particular tienen una mayor
posibilidad de padecer una enfermedad que las personas que carecen de ella, se dice que la
caracterstica se asocia con la enfermedad. La caracterstica puede ser un factor demogrfico
como edad, gnero, raza, un factor constitucional como el grupo sanguneo o el estado
immunolgico, un comportamiento o una accin como fumar o comer una ensalada de papas,
o una circunstancia como vivir cerca a un sitio de desechos de materiales txicos. La identificacin
de los factores que se asocian con una enfermedad ayuda en la identificacin de las poblaciones
de alto riesgo que pueden ser el blanco de las actividades de prevencin y control. La
identificacin de factores de riesgo tambin orienta la investigacin de las causas de la
enfermedad.
Entonces, la epidemiologa analtica tiene que ver con la bsqueda de las causas y los efectos,
de los por qu y los cmo de una enfermedad. La epidemiologa analtica se utiliza para
cuantificar la asociacin entre variables de exposicin y variables de resultado, y para probar las
hiptesis sobre las relaciones causales. Aunque la epidemiologa no puede demostrar
definitivamente que una determinada exposicin caus una enfermedad en particular, s puede
proporcionar evidencia suficiente para tomar medidas adecuadas de prevencin y control.
Se pueden clasificar los estudios epidemiolgicos en experimentales y de observacin. En un
estudio experimental, se asigna la exposicin para cada individuo (estudio clnico) o comunidad
(estudio comunitario); despus, se hace un seguimiento de los individuos o las comunidades
para detectar los efectos de la exposicin. En un estudio de observacin, solamente se observa
el estado de exposicin y su efecto en los participantes, como se hizo en el ejemplo de hepatitis
A, que representa un estudio de observacin.
Dos tipos de estudio de observacin son los estudios de cohorte y los de casos y controles. Un
estudio de cohorte se asemeja conceptualmente a un estudio experimental. Se clasifica a los
participantes segn su exposicin y despus se los observa para detectar la enfermedad bajo
estudio. A diferencia de un estudio experimental, no se manipula la exposicin, slo se la
observa. Despus de un tiempo, se compara la tasa de enfermedad en el grupo de exposicin
31
con la tasa en el grupo no expuesto; el tiempo del seguimiento vara desde unos pocos das,
para una enfermedad aguda, a varias dcadas, para las enfermedades cardiovasculares, el cncer
y otras enfermedades crnicas. El estudio de Framinghan es un estudio de cohorte bastante
conocido, donde se hizo un seguimiento a ms de 5.000 personas desde los principios de los
cincuentas para establecer los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.
El estudio de casos y controles es ms comn que el estudio de cohortes. En un estudio de
casos y controles, se selecciona un grupo de personas con una enfermedad (casos) y un grupo
sin la enfermedad (controles) y se hace una comparacin entre sus patrones de exposicin. El
estudio de hepatitis A descrito arriba es un ejemplo de un estudio de casos y controles. Es
indispensable identificar un grupo control apropiado para estimar la prevalencia de exposicin
esperada.
En resumen, el propsito de un estudio epidemiolgico es cuantificar la relacin entre una
exposicin y el resultado es el estado de salud. Siempre hay, por lo menos, dos grupos, uno de
los cuales funciona como grupo de comparacin. En un estudio experimental, el investigador
asigna la exposicin de un grupo de participantes; en un estudio de observacin, no se asigna
la exposicin. En un estudio de cohortes, se seleccionan los participantes segn su estado de
exposicin y se los sigue para detectar el dao a la salud; en un estudio de casos y controles, se
seleccionan los participantes segn si tienen o no la enfermedad, y despus, se investiga su
exposicin previa.
32
Ejercicio 1.5
Clasifique cada uno de los siguientes estudios en experimental, de observacin de cohorte, de

observacin de casos y controles, o estudio no epidemiolgico.
_______________
a. Estudio de la experiencia de Vietnam: los casos estaban compuestos

por cientos de soldados estacionados en Vietnam desde 1969-1971
y cientos de soldados estacionados en Europa desde 1969-1971. A
mediados de los aos ochenta, los investigadores determinaron
y compararon la tasa de mortalidad y la prevalencia de enfermedad
en ambos grupos.
_______________
b. Los sujetos eran 59 pacientes con cncer terminal. A todos se les

administr un nuevo tratamiento. La supervivencia mensual fue
registrada durante dos aos.
_______________
c. Los sujetos estaban formados por personas con triquinosis confirmada por laboratorio y un amigo sano de cada uno de ellos. A todos
los casos se les pregunt sobre su consumo de cerdo y otros productos
crnicos.
_______________
d. Los sujetos eran nios inscritos en una organizacin prestadora de

servicios prepagados de salud. A los 18 meses, a cada nio se le
administr al azar uno o dos tipos de vacuna contra Haemophilus
influenzae. Se les pidi a los padres que anotaran en una tarjeta
cualquier efecto secundario que surgiera y enviaran la tarjeta por correo
despus de dos semanas.
33
Causalidad
Aunque se utiliza la epidemiologa analtica para establecer las causas de las enfermedades, sta
no es una tarea fcil. Primero, no todas las asociaciones entre exposiciones y enfermedades
reflejan relaciones causales. Adems, los modelos de causalidad requieren la interaccin precisa
de factores y condiciones. Finalmente, todava se est discutiendo el concepto filosfico de
causa en la literatura cientfica. No obstante, los siguientes modelos y directrices proporcionan
un marco. A continuacin, se presentan los pasos para la consideracin de la causalidad de un
modo prctico.
En este curso, se define la causa de una enfermedad como el factor (o caracterstica) que influye
en la ocurrencia de una enfermedad; un aumento en el factor lleva a un incremento en la
enfermedad. La reduccin en el factor lleva a una reduccin en la enfermedad. Si la enfermedad
no se desarrolla sin presencia del factor, se dice que es un factor causal necesario. Si la
enfermedad siempre ocurre en la presencia del factor, se dice que es un factor causal suficiente.
La exposicin a Mycobacterium tuberculosis es necesaria para el desarrollo de una Tuberculosis,
pero este factor no es suficiente, puesto que no todas las personas que se infectan desarrollan la
enfermedad. Por el contrario, la exposicin a un inculo grande del virus de la rabia es suficiente
para causar la enfermedad en las personas susceptibles, puesto que el cuadro clnico de rabia
siempre es mortal.
Se han propuesto varios modelos de causalidad de las enfermedades. Los modelos son representaciones simplificadas a propsito. En este caso, el propsito del modelo es facilitar la comprensin
de la naturaleza, la cual es compleja. Dos de estos modelos se discuten a continuacin.
L a trada epidemiolgica:
Agente, hospedero y ambiente
El tringulo epidemiolgico o trada epidemiolgica es el modelo tradicional de la causalidad
de las enfermedades infecciosas. Tiene tres componentes: un agente externo, un hospedero
susceptible y un ambiente que facilita la interaccin entre el agente y el hospedero; en este
modelo, el ambiente influye en el agente, en el hospedero y en la va de transmisin desde una
fuente de infeccin al hospedero. La figura 1.14, muestra dos versiones de este modelo en
forma de diagrama.
Figura 1.14. Tringulo epidemiolgico trada (viga balanceada).
Agente
Agente
Hospedero
Ambiente
34
Hospedero
Ambiente
Factores del agente

El agente, originalmente, se refera a un microorganismo infeccioso (virus, bacteria, parsito u
otro microbio). Generalmente, estos agentes deben estar presentes para que ocurra la enfermedad. Es decir, son necesarios pero no siempre suficientes para causar una enfermedad.
Conforme la epidemiologa se ha aplicado a las enfermedades no infecciosas, se ha modificado
el concepto de agente para incluir las causas fsicas y qumicas de las enfermedades. Estas incluyen
los contaminantes qumicos, como el contaminante L-triptfano que causa el sndrome de
eosinofilia-mialgia, y las fuerzas fsicas, como las mecnicas repetitivas asociadas con el sndrome
del tnel carpiano. Este modelo no es tan apropiado para algunas enfermedades no infecciosas,
especialmente cuando no es fcil determinar si un factor especfico debe clasificarse como un
agente o como un factor ambiental.
Factores del hospedero

Los factores del hospedero son factores intrnsecos que influyen en la exposicin, la
susceptibilidad o la respuesta individual a un agente causal. Los factores que influyen en la
posibilidad de exposicin de una persona incluyen la edad, la raza, el gnero, el estado
socioeconmico, el comportamiento (hbitos de fumar, abuso de drogas narcticas, estilos de
vida, prcticas sexuales, uso de anticonceptivos, etc.), por mencionar solamente algunos de
ellos. Los factores que influyen en la susceptibilidad y la respuesta a un agente dado incluyen la
edad, la composicin gentica, el estado nutricional e immunolgico, la presencia de otras
enfermedades o drogas y su composicin psicolgica.
Factores ambientales
Los factores ambientales son factores extrnsicos que influyen en el agente y en la posibilidad de
una exposicin. Generalmente, los factores ambientales incluyen factores fsicos, como geologa,
clima y ambiente fsico que nos rodea (v.gr, en un ancianato, o un hospital, etc.); los factores
biolgicos, como los insectos que transmiten agentes, y los factores socioeconmicos como
hacinamiento, saneamiento y la disponibilidad de servicios de salud.
Los factores del agente, el hospedero y el ambiente se interrelacionan en compleja variedad de
formas para producir una enfermedad. El balance y la interaccin necesarios para la ocurrencia
de enfermedades difieren de una enfermedad a otra. Cuando se buscan relaciones causales,
hay que investigar cada uno de los componentes y analizar sus interacciones para encontrar
medidas de prevencin y control, prcticas y efectivas.
Los componentes de la causa y los pasteles de causalidad

Puesto que el modelo agente-hospedero-ambiente no funciona bien para algunas enfermedades
no infecciosas, se han desarrollado modelos diferentes; uno de los ms recientes se basa en la
naturaleza causal mltiple de muchas enfermedades.
Este modelo se ilustra en la figura 1.15. Los pedazos del pastel demuestran los factores que
actan para causar una enfermedad, con la causa suficiente representada por todo el pastel.
Cul es la parte de la causa necesaria para la enfermedad hipottica mostrada en este ejemplo?
35
Figura 1.15. Pasteles causales de Rothman: esquemas conceptuales de causas hipotticas de

enfermedades.
I
II
D
E
A
H
C
III
J
F
A
B
I
F
A
C
Fuente: 25
Los factores (representados por las partes del pastel en este modelo) son causas componentes
de una causa suficiente. Estos factores incluyen tanto factores intrnsicos del hospedero, como
los factores extrnsecos del modelo agente-hospedero-ambiente. Rara vez es suficiente un componente nico. Por ejemplo, an la exposicin a un agente altamente contagioso, como el virus
del sarampin, no siempre causa la enfermedad (el hospedero tiene que ser susceptible); otros
factores del hospedero tambin son importantes.
En el otro extremo, un agente que no causa una enfermedad en una persona sana puede ser
patgeno en otras circunstancias; por ejemplo, Pneumocystis carinii coloniza a las personas
sanas sin causarle problemas, pero causa una neumona potencialmente fatal en personas con
sida. Entonces, la presencia de Pneumocystis carinii es una causa necesaria, pero no suficiente,
de la neumona neumocstica. En la figura 1.15, est representado por el componente A en
cada pastel.
Si los tres pasteles del modelo representan todas las causas suficientes de una enfermedad
particular, el componente A se considera una causa necesaria para la enfermedad, as como P.
carinni lo es para la neumonia por neumosistis. Dado que el componente A se incluye en todas
las causas suficientes para la enfermedad, este componente tendra que estar presente
generalmente con varias combinaciones de varios factores, para que se presente la enfermedad.
En general, los agentes infecciosos son representados por el componente A. Saba de antemano
que "A" era una causa necesaria de la enfermedad hipottica representada en cada pastel?
Una enfermedad particular puede ser el resultado de muchas causas diferentes, cada una
siguiendo una va diferente al mismo fin; por ejemplo, el cncer del pulmn puede resultar de
una causa suficiente que incluye el hbito de fumar como el componente de una causa; el
hbito de fumar no es una causa suficiente, puesto que no todos los fumadores desarrollan el
cncer del pulmn; tampoco es una causa necesaria, puesto que hay personas con cncer del
pulmn que nunca han fumado; el hbito de fumar podra representarse por el componente B,
que est presente en las causas suficientes I y II, pero no en la III, la exposicin al asbesto podra
representarse por el componente C, presente en I y III, pero no en II. Puesto que personas que
nunca han fumado ni tenido exposicin a asbesto pueden desarrollar el cncer del pulmn,
tendra que existir, por lo menos, una causa suficiente que no incluye ni el componente B ni el
C.
Para aplicar este modelo, no es necesario identificar cada componente de una causa suficiente
antes de implementar acciones de prevencin. Se puede bloquear cualquier componente de
una causa suficiente para prevenir una enfermedad a travs de esta va. Por ejemplo, si se
eliminara el hbito de fumar, se podra prevenir el cncer del pulmn causado por las causas
suficientes I y III, aunque algunos casos seguiran ocurriendo a travs de la causa suficiente II.
36
Ejercicio 1.6
Utilice los dos modelos (agente-hospedero-medio ambiente y los pasteles causales) para
describir lo siguiente:
a. Utilice el modelo agente-hospedero-medio ambiente para describir el papel del virus de

inmunodeficiencia humano (VIH) en el sida.
Agente:
Hospedero:
Ambiente:
b. Algunos de los factores de riesgo de la enfermedad cardaca son fumar, la hipertensin,

la obesidad, la diabetes, los niveles altos de colesterol, la inactividad fsica, el estrs y la
personalidad del tipo A. Son estos factores de riesgo causas necesarias, causas suficientes
o causas componentes?
37
La epidemiologa en la prctica de la salud pblica

La epidemiologa es una herramienta esencial para realizar cuatro funciones fundamentales: la
vigilancia en salud pblica, la investigacin de enfermedades, los estudios analticos y la evaluacin
de programas. Aunque una unidad de epidemiologa activa tambin puede realizar otras
funciones, stas son las reas claves a travs de las cuales se puede utilizar la epidemiologa para
promover la salud pblica.
Vigilancia de salud pblica

A travs de la vigilancia en salud pblica, un servicio de salud recoge, analiza, interpreta y
difunde los datos de salud, en forma continua y sistemtica. Un servicio local de salud utiliza la
vigilancia en salud pblica para evaluar la salud de una comunidad. Cuando un departamento
dispone de informacin sobre los patrones de ocurrencia de las enfermedades y el potencial de
otros daos a la salud, puede investigar, prevenir y controlar efectivamente las enfermedades
de la comunidad.
Localmente, los informes de casos de enfermedades de notificacin obligatoria, como sarampin,
clera o sfilis, notificados por los prestadores de servicios de salud, son la fuente de datos de
vigilancia en salud pblica ms comunes. Adems, se puede disponer de datos procedentes de
informes de laboratorios, certificados de defuncin, encuestas, registros de enfermedades y
datos de programas de salud (por ejemplo, sobre la cobertura de vacunacin). Tambin, los
departamentos de salud pueden tener informacin sobre investigaciones de casos o
conglomerados de casos.
La mayora de los servicios locales de salud utilizan sistemas de vigilancia sencillos. Monitorizan
informes individuales de morbilidad y mortalidad, registran una cantidad limitada de informacin
sobre cada caso y buscan establecer patrones por tiempo, lugar y persona. Infortunadamente,
un servicio local de salud puede recibir informes de slo 10 a 25% de los casos de enfermedades
de notificacin obligatoria que ocurren. No obstante, los servicios de salud han encontrado que
an un sistema de vigilancia sencillo puede ser invaluable para la deteccin de problemas y la
orientacin de acciones de salud pblica. El jefe de epidemiologa de un servicio local de salud
dijo que "la vigilancia en salud pblica es la ocupacin principal del epidemilogo; impregna y
da la pauta de todas sus actividades".
Investigacin de enfermedades
Como ya se mencion, la vigilancia en salud pblica suministra "informacin para la accin". La
primera accin de un servicio local de salud cuando recibe un informe de un caso o un brote es
la de investigarlo. La investigacin puede limitarse a una llamada telefnica, para aclarar las
circunstancias de un caso, o puede involucrar una extensa investigacin de campo, de manera
coordinada con docenas de personas para determinar la magnitud y las causas de una epidemia
de gran tamao.
Los objetivos de las investigaciones varan. Con una enfermedad de notificacin obligatoria, un
objetivo puede ser la identificacin de casos adicionales que no han sido notificados o
reconocidos, para controlar la transmisin de la enfermedad. Por ejemplo, una parte fundamental
38
de la investigacin de las enfermedades de transmisin sexual es la identificacin de los contactos

sexuales del caso; cuando se realizan entrevistas y exmenes de laboratorio de estos contactos,
muchas veces se encuentran infecciones sintomticas; al tratar a estas personas, el servicio local
de salud puede prevenir la ocurrencia ulterior de la enfermedad.
Para otras enfermedades, el objetivo de la investigacin puede ser identificar una fuente o
vehculo de una infeccin que puede controlarse o limitarse. Por ejemplo, cuando se investiga
un caso de botulismo, se trata de identificar el vehculo contaminado con el txico del botulismo.
Una vez que se encuentra el vehculo, los investigadores pueden establecer cuntas personas
se han expuesto y cuntas estn en riesgo de exposicin, e implementar medidas para prevenir
la exposicin. En Taiwn, los investigadores de un brote de botulismo encontraron que las latas
de man de una casa comercial estaban asociadas con la infeccin 10. Con base en lo cual se
retir el producto del mercado nacional, de las bodegas, tiendas y hogares, para disminuir el
riesgo de exposicin de otras personas.
Para algunas enfermedades, el objetivo de la investigacin puede ser el de aprender ms sobre
la enfermedad (su historia natural, su espectro clnico, su epidemiologa descriptiva y los factores
de riesgo). En el brote nacional del sndrome de choque txico, durante 1980 en los Estados
Unidos, las investigaciones iniciales se enfocaron en establecer una definicin de caso basado
en los sntomas clnicos y describir las poblaciones en riesgo por tiempo, lugar y persona. A
partir de la epidemiologa descriptiva, los investigadores lograron desarrollar unas hiptesis que
podan probar con estudios analticos. Se llev a cabo una serie de estudios cada vez ms
enfocados, desde mujeres menstruando hasta mujeres que usaron tampones, y finalmente,
mujeres que usaron una marca especfica de tampones, informacin que impuls el retiro del
mercado de este producto y a investigaciones posteriores para averiguar cules componentes
del tampn eran responsables del sndrome 8.
Las investigaciones antes descritas son a veces referidas como "epidemiologa gasta-suelas" lo
que invoca imgenes de dedicados y acaso fatigados epidemilogos aplanando el pavimento
en la bsqueda de los casos adicionales que entrevistar y de las pistas para identificar las fuentes
y el modo de transmisin de la enfermedad. A este enfoque se le rinde tributo con el smbolo
del Servicio de Inteligencia Epidmica, los cuadros de detectives de enfermedades del CDC:
un zapato con un agujero en la suela. (figura 1.16).
Figura 1.16. Huella de zapato de suela rota del Servicio de Inteligencia Epidmica (EIS).
39
Estudios analticos
Algunas veces, la vigilancia en salud pblica y la investigacin de casos son suficientes para
identificar las causas, las vas de transmisin y las medidas de prevencin y control. Sin embargo,
a veces hay que probar las hiptesis generadas, mediante tcnicas analticas.
Al principio, los investigadores utilizan la epidemiologa descriptiva para investigar agrupamientos
o brotes de casos; examinan la incidencia de la enfermedad y su distribucin por tiempo, lugar
y persona; calculan tasas e identifican la poblacin de alto riesgo. Cuando encuentran una
asociacin fuerte entre una exposicin y una enfermedad, los investigadores pueden establecer
medidas de control apropiadas de forma inmediata. Sin embargo, con ms frecuencia, los estudios
descriptivos generan hiptesis que hay que probar con estudios analticos.
Los epidemilogos deben familiarizarse con todos los aspectos de un estudio analtico, incluyendo
el diseo, la realizacin, el anlisis y la interpretacin, y deben comunicar claramente los hallazgos
de sus investigaciones.
* El diseo del estudio incluye el diseo metodolgico ms apropiado, el protocolo y las
justificaciones, el clculo del tamao de las muestras, los criterios para la seleccin de los
participantes (por ejemplo, la escogencia de los controles), el diseo de las encuestas y
varias otras tareas que son parte del plan del estudio.
* Para realizar el estudio, hay que obtener las autorizaciones necesarias, extraer la informacin
de archivos y registros, localizar y entrevistar individuos, recolectar y manejar las
muestras y los datos.
* El anlisis empieza con una descripcin de los datos y progresa a un clculo de tasas a
la creacin de cuadros comparativos (por ejemplo, cuadros de 2 x 2), medidas de
asociacin (por ejemplo, riesgos relativos, razn de disponibilidad), pruebas de
significacin estadistica (por ejemplo, ji cuadrada), lmites de confianza, etc. Muchos
estudios epidemiolgicos requieren tcnicas ms avanzadas de anlisis, tales como
anlisis estratificado, regresin y modelacin.
* Finalmente, durante la interpretacin, hay que poner en perspectiva los hallazgos y hacer
las recomendaciones idneas.
Evaluacin
La evaluacin de medidas de prevencin y control es otra responsabilidad de los epidemilogos.
Para realizar una evaluacin, hay que tener en cuenta tanto la efectividad como la eficacia. La
efectividad se refiere a la capacidad del programa para producir los resultados esperados en el
campo. La efectividad difiere de la eficacia en la capacidad de producir resultados bajo
condiciones ideales. Finalmente, la eficiencia se refiere a la capacidad de producir los resultados
esperados, con un gasto mnimo de tiempo y recursos. Por ejemplo, la evaluacin de un programa
de inmunizacin podra comparar la eficacia terica con la efectividad de campo, y podra
evaluar la eficiencia con la cual se puede lograr resultados aceptables.
40
Temas especficos en la epidemiologa y las enfermedades

Aunque se podra aplicar el abordaje epidemiolgico a todo tipo de enfermedad, lesiones y
condiciones de salud, la cadena de infeccin para las enfermedades infecciosas est entre lo
mejor entendido por la epidemiologa. Adems, las enfermedades infecciosas siguen siendo
importantes para las actividades de los servicios locales de salud pblica locales y estatales o
regionales. Por esto, se presenta una descripcin de los conceptos claves de la epidemiologa
de las enfermedades infecciosas. Aunque estos conceptos se basan en las enfermedades
infecciosas, se pueden aplicar a las enfermedades no infecciosas.
La historia natural y el espectro de las enfermedades

La historia natural se refiere al progreso en el tiempo de una enfermedad en un individuo en
ausencia de intervencin. El proceso empieza con la exposicin o acumulacin de factores de
riesgo capaces de causar la enfermedad; sin la intervencin mdica, el proceso termina con la
recuperacin, la incapacidad o la muerte. La mayora de las enfermedades tienen una historia
natural caracterstica (pobremente entendida en muchas), aunque la duracin y las
manifestaciones clnicas pueden variar de un individuo a otro. En un individuo especfico, el
curso normal de la enfermedad puede interrumpirse en cualquier momento por el uso de
medidas de prevencin o control, factores del husped y otras influencias.
Como se muestra en la figura 1.17, la historia natural empieza con la exposicin o la acumulacin
de factores de riesgo suficientes para desencadenar la enfermedad en un husped susceptible.
Para las enfermedades infecciosas, la exposicin es, en general, a un microorganismo. Para el
cncer, los factores crticos pueden requerir tanto los iniciadores del cncer (como las fibras de
asbesto o los componentes del humo del tabaco para el cncer pulmonar) como los promotores
de cncer (estrgenos, para el cncer del endometrio).
Figura 1.17. Historia natural de la enfermedad.
Tiempo usual
de diagnstico
Exposicin
Etapa de
susceptibilidad
Cambios Inicio de
patolgicos sntomas
Etapa de
Etapa de enfermedad
subclnica
enfermedad clnica
Etapa de recuperacin,
incapacidad o defuncin
En general, hay un perodo de cambios patolgicos subclnicos despus de una exposicin, que
termina con el inicio de los sntomas; para las enfermedades infecciosas, este perodo se llama
"perodo de incubacin"; para las enfermedades crnicas, se llama "perodo de latencia"; este
perodo puede ser tan breve como de unos segundos para las reacciones txicas y de
hipersensibilidad o tan largo, como varias dcadas para algunas enfermedades crnicas. An
para una enfermedad especfica, el perodo de incubacin caracterstico tiene un rango. Por
41
ejemplo, para hepatitis A, el rango es de dos a seis semanas. Para la leucemia asociada con la
bomba atmica en Hiroshima, al rango fue de 2 a 12 aos, con un pico a los 6 a 7 aos (11).
Aunque la enfermedad no se manifiesta clnicamente durante el perodo de incubacin, algunos
cambios patolgicos pueden detectarse a travs de pruebas de laboratorio, radiografas u otros
mtodos de tamizaje. La mayora de los programas de tamizaje pretenden identificar la
enfermedad durante esta etapa de su historia natural, puesto que la intervencin temprana
puede ser ms eficaz que en etapas ms avanzadas.
El inicio de los sntomas marca la transicin entre la enfermedad subclnica y la clnica. Sin
embargo, en algunas personas, la enfermedad nunca progresa hasta establecer manifestaciones
clnicas. En otras personas, la enfermedad puede causar un amplio rango de manifestaciones
clnicas, desde leves, hasta graves o fatales.
Se utilizan tres trminos para describir una enfermedad infecciosa segn la evolucin despus
de la exposicin a un agente infeccioso.
* La infectividad, que se refiere a la proporcin de las personas expuestas que desarrollan
la infeccin.
* La patogenicidad, que se refiere a la proporcin de personas infectadas que desarrollan
una enfermedad clnica.
* La virulencia, que se refiere a la proporcin de personas con la enfermedad clnica
que enferman gravemente o que mueren.
Por ejemplo, el virus de la hepatitis A tiene una patogenicidad y una virulencia bajas en nios,
puesto que la mayora son asintomticos y muy pocos desarrollan una enfermedad grave. En
personas con buena nutricin, el virus del sarampin tiene una patogenicidad alta pero una
virulencia baja, puesto que casi todas las personas infectadas desarrollan el exantema
caracterstico, pero muy pocas desarrollan las complicaciones graves del sarampin como lo son
la neumona y la encefalitis; en personas con mala nutricin, el sarampin es una enfermedad
ms virulenta, con una mortalidad de 5-10%. Finalmente, el virus de la rabia es altamente
patognico y virulento, puesto que casi el 100% de las personas infectadas (que no reciben
tratamiento) desarrollan la enfermedad y fallecen.
La historia natural y el espectro de la enfermedad son un reto para el mdico y el trabajador de
salud pblica. Dado el amplio espectro clnico, los casos de una enfermedad diagnosticados por
el mdico en la comunidad son solamente la punta del iceberg. En muchos casos, puede ser
demasiado temprano para diagnosticarlos o pueden permanecer asintomticos. Para el trabajador
de salud pblica, el reto es que hay personas asintomticas o con enfermedades no diagnosticadas
que pueden, sin embargo, transmitir la enfermedad a los dems. Tales personas, que son
infecciosas pero que no tienen una enfermedad clnica, se llaman "portadores". Con frecuencia,
los portadores son personas con la enfermedad en el perodo de incubacin o con infecciones
sin manifestaciones clnicas. Las personas con sarampin, hepatitis A y varias otras enfermedades
son infecciosas varios das antes del inicio de los sntomas clnicos. De otra manera, los portadores
pueden ser personas que se han recuperado de una enfermedad clnica, como los portadores
crnicos del virus de la hepatitis B.
42
Cadena de infeccin
Como ya se mencion, el modelo tradicional (trada epidemiolgica) ilustr a las enfermedades
infecciosas como el resultado de la interaccin entre el agente, el husped y el ambiente.
Especficamente, la transmisin ocurre cuando el agente sale de su reservorio o hospedero a
travs de una puerta de salida y es llevado a travs de algn modo de transmisin a entrar a
travs de una puerta de entrada a un hospedero susceptible a quien infecta. Este proceso se
llama la cadena de infeccin, como se ilustra en la figura 1.18.
Figura 1.18. Cadena de Infeccin.
Reservorio
Mecanismo de transmisin
Agente
Hospedero susceptiPuertas de entrada
Contacto
directo
Vector
Gotas
Areo
Vehculo
Reservorio
El reservorio de un agente es el hbitat donde vive, crece y se multiplica normalmente. Los
reservorios incluyen personas, animales y el ambiente; el reservorio puede ser la fuente de
transmisin de la infeccin a los humanos. Por ejemplo, el reservorio de Clostridium botulinum
es la tierra, aunque la fuente de la mayora de las infecciones son las comidas enlatadas que
contienen esporas de C. botulinum.
Reservorios humanos. Muchas enfermedades infecciosas comunes tienen un reservorio
humano; las enfermedades que se transmiten persona a persona, sin intermediarios, incluyen
las enfermedades de transmisin sexual, el sarampin, la parotiditis, las infecciones
estreptoccicas, la mayora de los patognos respiratorios y muchos otros. Se logr erradicar la
viruela despus de identificar y aislar el ltimo caso, porque el ser humano es el nico reservorio
del virus. Existen dos tipos de reservorio humanos:
* personas con infecciones asintomticas.

* portadores.
43
Un portador es una persona que no tiene manifestaciones clnicas pero que puede transmitir la
enfermedad. Los portadores pueden ser asintomticos (nunca tienen manifestaciones clnicas),
en incubacin o convalecientes que son capaces de transmitir la enfermedad, antes o despus
de padecer la enfermedad clnica). Un portador crnico es alguien que es reservorio de un
agente (como el virus de la hepatitis B o Salmonella typhi) por mucho tiempo (meses o aos)
despus de la infeccin inicial. Es muy comn que estos portadores transmitan la enfermedad a
otros porque no saben que son infecciosos y, por eso, no realizan actividades para reducir la
transmisin. De otra manera, las personas sintomticas tienen menos probabilidad de transmitir
la infeccin porque tienen ms probabilidad de diagnosticarse y tratarse, reduciendo as la
oportunidad de infectar a los dems.
Reservorios animales. Las enfermedades infecciosas que se transmiten de los animales
vertebrados a los humanos se llaman zoonosis. En general, estas enfermedades se transmiten de
animal a animal con el humano como un husped incidental. Estas enfermedades incluyen la
brucelosis (vacas, cabras y cerdos), el ntrax (ovejas), la peste (roedores), la triquinosis (cerdos)
y la rabia (murcilagos, perros y otros mamferos).
Otro grupo de enfermedades con reservorios animales son las causadas por los virus transmitidos
por insectos y por parsitos que tienen ciclos de vida complejos, con reservorios distintos en las
diferentes etapas de su desarrollo; estas enfermedades incluyen la encefalitis de San Luis y la
malaria (ambas transmitidas por artrpodos vectores) y la esquistosomiasis (transmitida por
caracoles de agua dulce). La enfermedad de Lyme es una enfermedad zoontica de los ciervos,
que se transmite incidentalmente a los humanos a travs de la garrapata de los ciervos.
Reservorios ambientales. Las plantas, la tierra y el agua tambin son reservorios de algunos
agentes infecciosos. Muchos hongos, como los que causan la histoplasmosis, viven y se multiplican
en la tierra. El reservorio primario del bacilo de la enfermedad de los Legionarios son las
colecciones de agua, incluyendo las de los tanques de enfriamiento y los condensadores de
evaporacin.
Puertas de salida
Las puertas de salida son las rutas que toma el agente para abandonar el hospedero fuente o
reservorio. La puerta de salida generalmente corresponde al sitio donde se localiza el agente.
Por ejemplo, el bacilo de la tuberculsosis y los virus de la influenza salen del tracto respiratorio,
los esquistosomas a travs de la orina, Sarcoptes scabiei a travs de las lesiones cutneas y el
enterovirus 70, un agente de la conjuntivitis hemorrgica, a travs de las secreciones conjuntivales.
Algunos agentes que se transmiten por la sangre pueden salir a travs de la placenta (rubola,
sfilis, toxoplasmosis) mientras que otros salen a travs de la piel (va percutnea), a travs de
heridas o agujas (hepatitis B) o a travs de vectores que se alimentan de la sangre (como la
malaria).
Mecanismos de transmisin
Despus que el agente sale de su reservorio natural, puede transmitirse al husped susceptible
en varias formas, que se clasifican como:
44
* Directa
-
contacto directo
por gotas
* Indirecta
-
aerosol
a travs de un vehculo
a travs de un vector
mecnico
biolgico
Transmisin directa, hay una transferencia inmediata del agente desde su reservorio natural
al husped susceptible por contacto directo o aerosol. El contacto directo ocurre a travs de
besos, contacto de piel a piel o relaciones sexuales; el contacto directo tambin se refiere al
contacto con la tierra o la vegetacin. Por ejemplo, la mononucleosis infecciosa ("la enfermedad
del beso) y la blenorragia se transmiten de persona a persona por contacto directo; las uncinarias
se transmiten por contacto directo con tierra contaminada. La transmisin por aerosol se refiere
al roco con gotas relativamente grandes y con un rango corto que se produce cuando se tose,
estornuda, o an habla; se clasifica la transmisin por gotas como contacto directo porque la
transmisin es por un roco directo a una distancia de pocos metros, antes de que las gotas
entre en contacto con el suelo.
Transmisin indirecta, un agente se transmite de su reservorio a un husped susceptible a
travs de partculas suspendidas en el aire o intermediarios animados (vectores) o no animados
(vehculos). La mayora de los vectores son artrpodos tales como zancudos, pulgas o garrapatas.
Pueden transmitir el agente a travs de mecanismos puramente mecnicos. Por ejemplo, las
moscas transmiten Shigella en sus patas; las pulgas transmiten Yersinia pestis (el agente de la
peste) en sus intestinos y lo deposita en la piel de un nuevo hospedero. En la transmisin
mecnica, el agente no se multiplica ni se transforma de ninguna manera dentro del vector; en
contraste, en la transmisin biolgica, el agente realiza parte de su ciclo de vida dentro del
vector antes de ser transmitido al nuevo husped. Cuando el agente se transforma dentro del
vector, el vector sirve como husped intermediario y como medio de transmisin a la vez. Este
tipo de transmisin es una transmisin biolgica.
La dracunculiasis y muchas otras enfermedades trasmitidas por vectores tienen ciclos de vida
complejos que requieren un husped intermediario; siga el ciclo de vida de Dracunculus
medinensis ilustrado en la figura 1.19 (pgina 45). Cul es el tipo de transmisin que se ilustra?
Puesto que el agente completa parte de su ciclo de vida en el husped intermediario no puede
transmitirse desde el husped intermediario hasta que complete esta parte de su ciclo de vida;
se trata de una trasmisin biolgica, indirecta por un vector.
Vehculos, que pueden transmitir un agente indirectamente incluyen la comida, el agua, los
productos biolgicos (sangre) y objetos no animados (pauelos, sbanas y bisturs quirrgicos).
Tal como sucede con los vectores, los vehculos pueden transmitir el agente pasivamente (el
45
Figura 1.19. El ciclo de vida complejo de Dracunculus medinensis (gusano de Guinea).
46
agua o la comida pueden transmitir el virus de la hepatitis A) o puede proporcionar un ambiente

dentro del cual un agente puede crecer, multiplicarse o producir una toxina (por ejemplo, la
comida enlatada puede proporcionar un ambiente dentro del cual C. botulinum puede producir
su toxina).
Transmisin por va area, es por partculas suspendidas en el aire. Hay dos tipos de partculas:
el polvo y los ncleos de las gotas; el polvo del aire contiene partculas infecciosas provenientes
de la tierra y material de las superficies que se suspendi en el aire. Los ncleos de las gotas son
los residuos de gotas secas, tienen un tamao menor que 5 y pueden permanecer suspendidos
en el aire por perodos largos; pueden ser transportados a distancias largas y entrar fcilmente a
los pulmones durante la inhalacin. Por eso, son una va importante de transmisin de algunas
enfermedades. Por ejemplo, la tuberculosis se cree que se transmite con ms frecuencia
indirectamente, a travs de los ncleos de las gotas, que directamente por gotas. La enfermedad
de los Legionarios y la histoplasmosis se transmiten por va area.
El agente, Dracunculus, se desarrolla en un husped intermedio (coppodos de agua dulce). El
hombre adquiere la infeccin mediante la ingestin de coppodos infectados en agua para
tomar.
Puerta de entrada
Un agente entra a un husped susceptible a travs de una puerta de entrada, la cual debe dar
acceso a los tejidos dentro de los cuales un agente puede multiplicarse o una toxina puede
actuar. Con frecuencia, los organismos utilizan la misma puerta para entrar a un nuevo hospedero
que para salir del hospedero fuente de infeccin. Por ejemplo, el virus de la influenza sale del
tracto respiratorio del hospedero fuente y entra por el tracto respiratorio del nuevo husped. La
va de transmisin de muchos agentes patgenos intestinales es la va fecal-oral porque los
organismos salen con las heces, son transmitidos a travs de las manos mal lavadas y despus son
transferidos a travs de un vehculo (como comida, agua o cubiertos) a la boca de un nuevo
hospedero. Otras puertas de entrada incluyen la piel (uncinariasis), las membranas mucosas
(sfilis, tracoma) y la sangre (hepatitis B).
El hospedero
El ltimo eslabn de la cadena de infeccin es el hospedero susceptible. La susceptibilidad del
husped depende de factores genticos, de la inmunidad adquirida especfica y de otros factores
que influyen en la capacidad del individuo para resistir una infeccin y limitar su patogenicidad.
La constitucin gentica de un individuo puede aumentar o disminuir su susceptibilidad. Los
factores generales que protegen contra una infeccin incluyen la piel, las membranas mucosas,
la acidez gstrica, los cilios del tracto respiratorio, el reflejo de la tos y la respuesta inmunolgica
inespecfica. Los factores generales que pueden aumentar la susceptibilidad incluyen la
desnutricin, el alcoholismo, la enfermedad y los tratamientos que influyen negativamente en
la respuesta inmune. La inmunidad adquirida especfica se refiere a los anticuerpos protectores
contra un agente especfico; los individuos pueden adquirir anticuerpos protectores de dos
maneras: 1) se pueden desarrollar anticuerpos como respuesta a una infeccin, una vacuna o
un toxoide, a lo que se denomina inmunidad activa; 2) se pueden adquirir anticuerpos maternos
antes del nacimiento a travs de la placenta o recibir inyecciones de antitoxinas o de
inmunoglobulinas hiperinmunes, a lo que se denomina inmunidad pasiva.
47
La cadena de infeccin se puede interrumpir cuando un agente no encuentra un hospedero

susceptible y ocurre si hay una alta proporcin de personas resistentes al agente. Esta situacin
limita la transmisin porque disminuye la probabilidad de contacto entre las personas infectadas
y las personas susceptibles. Este concepto se llama inmunidad de rebao. El grado de inmunidad
de rebao necesaria para prevenir o abortar una epidemia depende de la enfermedad.
Tericamente, la inmunidad de rebao significa que no todos los miembros de una comunidad
tienen que ser resistentes (inmunes) para prevenir la transmisin u ocurrencia de un brote. En
la prctica, la inmunidad de rebao no ha prevenido los brotes de sarampin y rubola en
poblaciones con niveles de inmunidad tan altos como del 85 al 90%. Un problema en poblaciones
con altos niveles de inmunidad, es que con frecuencia las pocas personas susceptibles tienden
a agruparse, generalmente segn factores socioeconmicos o culturales; si se introduce un
agente en uno de estos subgrupos, es posible que un brote ocurra.
Implicaciones para la salud pblica

Si se dispone de informacin de cmo un agente entra y sale de un husped y sobre las vas de
transmisin, se pueden planear las medidas de control. En general, hay que dirigir las medidas
de control contra el eslabn en la cadena de infeccin que sea ms susceptible a la intervencin,
a menos que por razones prcticas est indicado hacerlo de otra manera.
Para algunas enfermedades, la intervencin ms apropiada puede ser el control o eliminacin
del agente desde su fuente. En el ambiente hospitalario, se pueden manejar o aislar los pacientes
con "precauciones entricas", "precauciones respiratorias" y "precauciones universales", y as
para los diferentes tipos de puertas de salida. En la comunidad, la tierra puede descontaminarse
o taparse para prevenir la transmisin del agente.
Algunas veces, se dirigen las intervenciones al mecanismo de transmisin. Para la transmisin
directa, se puede tratar el husped original o educarlo para evitar el tipo de contacto especfico
asociado con la transmisin. En el ambiente hospitalario, donde la mayora de las infecciones se
transmiten por contacto directo, el lavado de las manos es el mecanismo ms importante para
disminuir la transmisin. En las enfermedades transmitidas por vehculos, se puede descontaminar
o eliminar el vehculo. Para la transmisin fecal-oral, se puede reorganizar el ambiente o educar
a las personas involucradas, en medidas bsicas de higiene. Para la transmisin por va area, se
puede modificar la ventilacin o la presin del aire y filtrarlo o tratarlo. Para la transmisin por
vectores, generalmente tratamos de controlar (es decir, reducir o erradicar) la poblacin de
vectores.
Finalmente, se pueden realizar prcticas para proteger las puertas de entrada de un husped
susceptible o reducir la susceptibilidad del husped potencial. Por ejemplo, una mscara y unos
guantes pueden proteger a un odontlogo de la sangre, las secreciones y las gotas de saliva
provenientes de un paciente y, al mismo tiempo, proteger al paciente del odontlogo. Los
antibiticos profilcticos y la vacunacin pueden aumentar las defensas de un husped potencial.
48
Ejercicio 1.7
En las pginas siguientes proporcionamos la informacin que describe la fiebre amarilla y la
hepatitis A. Luego de estudiar cada una de las enfermedades, esboce la cadena de transmisin
de cada enfermedad, identifique sus reservorios, puertas de salida, mecanismos de transmisin,
puertas de entrada y factores de susceptibilidad del hospedero.
Fiebre amarilla
Reservorios:
Puertas de salida:
Mecanismos de transmisin:
Puertas de entrada:
Factores de susceptibilidad del hospedero:
49
Hepatitis A
Reservorios:
Puertas de salida:
Mecanismos de transmisin:
Puertas de entrada:
Factores de susceptibilidad del hospedero:
50
Fiebre amarilla
CIE-10 A95
1. Descripcin. La fiebre amarilla es una enfermedad vrica infecciosa aguda con una duracin
breve y una gravedad variable. Los casos ms leves presentan un cuadro clnico inespecfico; los
ataques tpicos se caracterizan por un cuadro similar al del dengue que incluye comienzo repentino,
fiebre, escalofros, cefalalgia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin, nusea y vmito. A medida
que avanza la enfermedad, el pulso se vuelve ms lento y dbil, aunque la temperatura sea elevada
(signo de Faget); a veces, se observan albuminuria (en ocasiones intensa) y anuria. Es comn una
curva febril en "silla de montar". La leucopenia se presenta en los comienzos y es ms intensa hacia el
quinto da. Los sntomas hemorrgicos comunes incluyen epistaxis, hemorragia vestibular y bucal,
hematemesis (vmito en cuncho de caf o negro) y melenas. La ictericia es moderada en los comienzos
de la enfermedad y se intensifica ms tarde. La tasa de letalidad en la poblacin autctona de las
regiones endmicas es menor del < 5%, pero puede exceder el 50% entre grupos no autctonos y
durante epidemias.
El diagnstico de laboratorio se hace por el aislamiento del virus en la sangre, por inoculacin de
ratones lactantes, mosquitos o cultivos celulares (especialmente, los que tienen clulas de mosquito);
por demostracin del antgeno vrico en la sangre o en el tejido heptico por tcnicas como ELISA o
anticuerpos inmunofluorescentes y en tejidos por empleo de anticuerpos especficos marcados y por
demostracin del genoma vrico en tejido heptico por sondas de hibridacin. El diagnstico
serolgico se corrobora al demostrar la presencia de IgM especfica en los sueros iniciales, o el
aumento del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros obtenidos en la fase aguda y en la
de convalescencia. Se dan reacciones serolgicas cruzadas con otros flavivirus. La infeccin reciente
se puede diferenciar por fijacin de complemento. El hallazgo de lesiones tpicas en el estudio
histopatolgico del hgado apoya el diagnstico.
2. Agente infeccioso. El virus de la fiebre amarilla es un flavivirus, de la familia Flaviviridae.
* * *
4. Reservorio. En las zonas urbanas,los reservorios son el hombre y el mosquito Aedes aegypti; en
las zonas selvticas, otros vertebrados diferentes del hombre (en su mayor parte, los monos y,
posiblemente, los marsupiales) y mosquitos de la selva sirven de reservorios. La transmisin transovrica
en los mosquitos puede contribuir a la persistencia de la infeccin. El hombre no interviene de
manera esencial en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica ni en la perpetuacin del virus.
5. Modo de transmisin. En las zonas urbanas, la enfermedad es transmitida al hombre por la
picadura de mosquitos Aedes aegypti infectantes. En las selvas de Suramrica, es transmitida por la
picadura de varias especies de mosquitos selvticos del gnero Haemagogus. En Africa oriental, Aedes
africanus es el vector en la poblacin de monos, en tanto que las especies semidomsticas Aedes
bromeliae y Aedes simpsoni, y quiz otras especies de Aedes, transmiten el virus del mono al hombre.
En grandes epidemias de Etiopa, una serie de pruebas epidemiolgicas de gran peso sealan a Aedes
simpsoni como el vector de persona a persona. En Africa occidental, Aedes furcifer taylori, Aedes
luteocephalus y otras especies son causantes de la diseminacin entre los monos y el hombre. Aedes
albopictus se introdujo en el Brasil y los Estados Unidos proveniente de Asia y tiene la capacidad de
combinar los ciclos selvtico y urbano de la fiebre amarilla en el continente americano. Sin embargo,
no se ha corroborado caso alguno de participacin de dicha especie en la transmisin de la
enfermedad.
* * *
8. Susceptibilidad y resistencia. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se
conocen recidivas. En las zonas endmicas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La
inmunidad pasiva transitoria de los nios nacidos de madres inmunes puede persistir hasta por seis
meses. En infecciones naturales, los anticuerpos aparecen en la sangre en el curso de la primera
semana de la enfermedad.
Este material ha sido tomado de Chin J S, editor. Manual de enfermedades transmisibles 17 edicin,
con permiso de la American Public Health Association.
51
Hepatitis viral A 2
CIE-10-B 15
(Hepatitis infecciosa, hepatitis epidmica, ictericia epidmica, ictericia catarral, hepatitis tipo A, HA)
1. Descripcin. El comienzo de la enfermedad en adultos en reas no endmicas es, por lo
general, repentino e incluye fiebre, malestar general, anorexia, nuseas y molestias abdominales y, en
pocos das, aparece ictericia. En la mayora de los pases en desarrollo ocurre asintomticamente o
con una enfermedad leve en la niez. Estas infecciones solamente pueden ser detactadas por pruebas
de laboratorio o de funcin heptica. La enfermedad vara desde la forma leve, que dura de una a
dos semanas, hasta una forma grave e incapacitante (en raras ocasiones), que dura varios meses. En el
15% de los casos ocurre una hepatitis recurrente y prolongada; se desconoce que ocurra una
enfermedad crnica. La convalescencia, por lo regular, es prolongada. En trminos generales, la
gravedad de la enfermedad aumenta con la edad, pero lo ms comn es que haya recuperacin
completa sin secuelas ni recurrencias. La tasa de letalidad es baja, de 0,1 a 0,3% y se eleva a 1,8 en
adultos de 50 y ms aos; los ancianos tienen riesgos de una enfermedad con un curso fulminante
y mortalidad elevada.
El diagnstico se confirma por la demostracin de anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A en
el suero de los pacientes con la forma aguda o que en fecha reciente estuvieron enfermos. El
diagnstico tambin puede hacerse por el incremento, de 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos
especficos en sueros pareados. Los virus y los anticuerpos se detectan por radioinmunoensayo o
ELISA (en el comercio se cuentan con estuches de pruebas para la deteccin de IgM y anticuerpos
totales contra el virus). Si no hubiese disponibles pruebas de laboratorio, la evidencia epidemiolgica
puede apoyar el diagnstico.
2. Agente infeccioso. El agente es el virus de la hepatitis A (VHA), un picornavirus de 27 nm (es
decir un virus de ARN con cordn positivo), clasificado como un Hepatovirus y es miembro de la
familia Picornaviridae.
* * *
4. Reservorio. El reservorio es el hombre y, en raras ocasiones, chimpancs y otros primates no
humanos.
5. Modo de transmisin. La transmisin es de persona a persona por va fecal-oral; el agente
infeccioso est presente en las heces y su concentracin llega el mximo una o dos semanas antes de
comenzar los sntomas, para disminuir rpidamente despus de que surge la disfuncin heptica o
los sntomas, que coinciden con la aparicin de los anticuerpos circulantes contra el virus de la
hepatitis A en el suero.
Los brotes de fuente comn se deben, por lo regular, a agua, alimentos contaminados por
manipuladores infectados incluyendo alimentos que no se han cocido o que han sido manipulados
despus de cocinar, moluscos cosechados de aguas contaminadas y productos agrcolas contaminados
como la lechuga y las fresas.
Se han notificado casos en Estados Unidos y Europa por uso de drogas inyectadas y no inyectadas.
Aunque rara, ha habido casos de transmisin por transfusin de sangre y factor de coagulacin
obtenidos de donadores virmicos durante el perodo de incubacin.
* * *
8. Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es general. La baja incidencia de enfermedad
declarada en los lactantes y preescolares sugiere que las infecciones leves y anictricas son comunes.
La inmunidad homloga despus del ataque dura toda la vida.
Este material ha sido tomado de Chin J S. Manual de enfermedades transmisibles. 17 edicin, con
permiso de la American Public Health Association.
52
Ocurrencia epidmica de las enfermedades

Nivel de enfermedad
La cantidad de una enfermedad particular que est usualmente presente en una comunidad es
el nivel de base de esta enfermedad. Este nivel, no necesariamente es el nivel ideal, el cual de
hecho debera ser cero; ms que el nivel observado. Tericamente, si no se hace intervencin
y el nivel es suficientemente bajo para no agotar el grupo de personas susceptibles, la enfermedad
puede continuar en el mismo nivel indefinidamente. De esta manera, el nivel de base es, a
menudo, considerado el nivel esperado de la enfermedad. Por ejemplo, si durante los 4 aos
anteriores el nmero de casos reportados de poliomielitis tuvo un rango de 5 a 9, asumiendo
que no hay cambios en la poblacin ni en las polticas de salud, deberamos esperar
aproximadamente 7 casos reportados para el prximo ao.
Diferentes enfermedades, en diferentes comunidades, muestran diferentes patrones de
comportamiento: 1) un nivel persistente de ocurrencia con niveles bajos o moderados es conocido
como un nivel endmico; 2) un nivel persistentemente alto de ocurrencia es llamado un nivel
hiperendmico; 3) un patrn irregular de ocurrencia, con casos ocasionales a intervalos irregulares
es llamado espordico.
Ocasionalmente, el nivel de enfermedad supera francamente el nivel esperado. Cuando la
ocurrencia de una enfermedad en un rea especfica es claramente superior al nivel esperado
para un perodo determinado, se habla de una epidemia. Los trabajadores en salud pblica, con
frecuencia utilizan el trmino brote con el mismo significado, porque es menos alarmante para
el pblico. Cuando una epidemia se disemina a diferentes pases o continentes, afectando a un
gran nmero de personas, nos referimos a una pandemia.
Las epidemias ocurren cuando un agente y un husped susceptible estn presentes en nmero
suficiente y sus interrelaciones con el ambiente y en el entorno socio-cultural hacen posible
una efectiva transmisin al husped susceptible; ms especficamente, una epidemia puede resultar
de:
* Un reciente incremento en circulacin o virulencia del agente.
* La reciente introduccin de un agente en un grupo de poblacin dnde no se conoca.
* Un cambio en la forma de transmisin de tal manera que ms personas susceptibles
estn expuestas.
* Algn cambio en la susceptibilidad del husped que condicione menos respuesta al
agente.
* Diversos factores que incrementan la exposicin del husped o que implican transmisin
a travs de nuevas puertas de entrada (16).
Patrones epidmicos
Generalmente, se clasifican las epidemias por la forma en la cual se diseminan en la poblacin,
as:
53
* Fuente comn, con diferentes modalidades

- De punto
- Intermitente
- Continua
* Propagada
* Mixta
* Otras
Brote de fuente comn, es aquel en el cual un grupo de personas se expone en comn a un

dao, tal como un agente infeccioso, una toxina, etc. Si el grupo est expuesto por un tiempo
relativamente corto, de tal forma que todos desarrollan la enfermedad al final de un perodo de
incubacin, el brote de fuente comn es clasificado como un brote de fuente comn de punto.
En Hiroshima, la epidemia de leucemia que se present posteriormente a la explosin de la
bomba atmica y la epidemia de hepatitis A que se present entre los jugadores de ftbol de un
colegio quienes consumieron agua contaminada un da al terminar el entrenamiento, son tpicos
ejemplos de una fuente de exposicin puntual (11, 12). Cuando el nmero de casos en una
epidemia de fuente puntual es graficado en el tiempo, resulta una curva epidmica clsicamente
con un ascenso muy rpido y un descenso ms gradual (llamada distribucin log-normal). La
figura 1.20 es un ejemplo de la distribucin tpica log-normal de un brote de fuente puntual.
Casos
Figura 1.20. Ejemplo de brote de fuente comn con fuente de exposicin de punto: casos de hepatitis
A por fecha de inicio, Fayetville, Arkansas, noviembre a diciembre de 1978, con una curva log-normal
sobreimpuesta.
Caso
Caso en manipulador de alimentos
Caso secundario
10
13
Octubre
19
25
31
12
18
24
30
Noviembre
Fecha de inicio
12
18
24
Diciembre
Fuente: CDC, datos sin publicar, 1979
En algunos brotes de fuente comn, los casos pueden estar expuestos por perodos de das,
semanas, o ms largos, con la exposicin de manera intermitente o continua. La figura 1.21 es
una curva epidmica de un brote de fuente comn con exposicin continua. Cuando nosotros
graficamos los casos de un brote de fuente comn continua en el tiempo, el rango entre los
54
Figura 1.21. Ejemplo de brote de fuente comn de exposicin continua: enfermedad diarreica entre
residentes de una ciudad por fecha de inicio y tipo de deposicin, Cabool, Missouri, diciembre de 1989 a
enero de 1990.
20
Casos con sangre en heces

Casos sin sangre en heces
Casos
15
Orden de hervir el agua
Falla del suministro

prinicipal
10
Clorinacin
15
17
19
21
23
25
Diciembre
27
29
31
Fecha de inicio
10
12
14
16
18
20
Enero
Fuente: Datos no publicados, CDC, 1990.
perodos de exposicin e incubacin tienden a suavizar y ampliar la curva epidmica.

Similarmente, cuando se grafica un brote de fuente comn intermitente, frecuentemente se
encuentra un patrn irregular que refleja la naturaleza intermitente de la exposicin.
Un brote que no tiene una fuente comn, pero que se extiende gradualmente de persona a
persona (usualmente creciendo a medida que se extiende) es denominado un brote propagado.
Usualmente la transmisin es por contacto directo, persona a persona como en la sfilis. La
transmisin tambin puede ser a travs de un vehculo, como en la transmisin de hepatitis B o
VIH por compartir agujas o a travs de un vector como en la transmisin de la fiebre amarilla
por mosquitos.
En una epidemia propagada, los casos ocurren durante un perodo mayor que un perodo de
incubacin. En teora, la curva de una epidemia de fuente propagada tendra una sucesiva serie
de picos, reflejando el incremento del nmero de casos en cada generacin. Las epidemias
generalmente decaen despus de unas pocas generaciones, porque el nmero de susceptibles
disminuye por debajo de los niveles crticos o porque las medidas de intervencin que se
realizan sean efectivas. En la figura 1.22 se grafica una curva epidmica de este tipo. En realidad,
pocos brotes de fuente propagada presentan un patrn clsico como el de la figura 1.22.
Para algunas enfermedades, la variabilidad del perodo de exposicin y el rango del perodo de
incubacin tienden a suavizar los picos y valles como se observa en la figura 1.23. Para la
influenza, el perodo de incubacin es tan corto y la transmisin tan efectiva que la curva
epidmica puede verse como una epidemia puntual.
55
Casos
Figura 1.22. Ejemplo de curva de una epidemia propagada: casos de sarampin por fecha de inicio,
Aberdeen, Dakota del Sur, 15 de octubre de 1970 al 16 de enero de 1971.
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15
22
29
Octubre
12
19
26
Noviembre
10
24
31
17
Diciembre
14
Enero
Fecha de inicio
Fuente: 7
Figura 1.23. Ejemplo de curva de una epidemia propagada que no sigue el patrn clsico: casos de
hepatitis A por fecha de inicio, Condado Barren, Kentucky, junio de 1970 a abril de 1971.
14
12
Casos
10
8
6
4
2
0
7 21 5 19 2 16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25 2
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
May
Mar
Abr
Fecha de inicio
Fuente: 5
Algunas epidemias, al ser graficadas, pueden tener rasgos de fuente comn o propagada. El
patrn de un brote de fuente comn seguido por una extensin secundaria por transmisin
persona a persona es relativamente frecuente; stas son denominadas epidemias mixtas. Por
ejemplo, la figura 1.24 ilustra una epidemia de fuente comn de shigellosis que ocurri entre
un grupo de 3.000 mujeres que asistieron a un festival nacional de msica. Algunas desarrollaron
sntomas despus de regresar a sus casas. Durante unas pocas semanas posteriores, diferentes
servicios de salud estatales detectaron una subsiguiente generacin de casos de Shigella
diseminados por transmisin persona a persona a partir las asistentes al festival.
56
Casos
Figura 1.24. Ejemplo de curva de una epidemia de origen mixto: casos de infeccin por Shigella en un
festival de msica por da de inicio, Michigan, agosto de 1988.
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
rea administrativa
Asistentes
10
12
14
Festival
16
18
20
22
24
Fecha de inicio
Fuente: 19
Finalmente, algunas epidemias de fuente comn no se propagan de persona a persona como es

de esperarse. Los brotes de enfermedades transmitidas por vectores y de zoonosis pueden
resultar del suficiente nivel de infeccin en las especies de hospederos o reservorios, suficiente
presencia de vectores y suficiente interaccin entre stos y las personas susceptibles. Hay muchos
ejemplos, entre ellos, la epidemia enfermedad de Lyme la cual ha afectado diferentes estados
del noreste de los Estados Unidos en la ltima parte de la dcada de los 80 y en la gran epidemia
de encefalitis de San Luis, ocurrida en Florida, durante 1990.
57
Ejercicio 1.8.
Usted ha estudiado lo concerniente a tres patrones epidmicos:
1) puntual, 2) intermitente o continuo, y 3) propagada. Para cada uno de los siguientes brotes
propuestos, escoja el patrn epidmico correcto.
Patrn
Escenario del brote
______________
a. Brote de salmonelosis a causa de una comida conservada a una

temperatura inadecuada y servida en la cena.
______________
b. Brote de influenza entre residentes de un ancianato. Los casos nuevos

ocurrieron durante un perodo de 3 semanas (pista: el perodo de
incubacin de la influenza es menor de cinco das).
______________
c. Casos episdicos de enfermedad de los legionarios en pacientes

hospitalizados rastreado al uso de regaderas y al tanque de agua
con que se abasteca al hospital.
58
Resumen
Como una disciplina de la salud pblica, la epidemiologa incluye el estudio de la frecuencia,
los patrones y las causas de los eventos que condicionan el proceso salud-enfermedad u otros
eventos en las poblaciones y la aplicacin de la informacin obtenida a asuntos de la agenda de
la salud pblica. En epidemiologa, nuestro "paciente" es el pblico en general -la comunidady para "tratar" a este paciente es necesario realizar distintas tareas, incluyendo la vigilancia en
salud pblica, la investigacin de enfermedades, la epidemiologa analtica y la evaluacin.
Con la vigilancia en salud pblica, se monitoriza constantemente la salud de la comunidad, para
detectar algn cambio en la ocurrencia de la enfermedad, para lo cual se requiere recolectar,
analizar, interpretar y difundir la informacin regularmente , para que sea utilizada oportuna y
apropiadamente en la toma de decisiones en salud pblica cuando se identifica un problema.
La epidemiologa provee sistemticas aproximaciones para determinar qu, quin, dnde,
cundo, por qu y cmo. Contamos con una definicin estandarizada de caso para determinar
qu, es decir, si una persona dada tiene una enfermedad especfica. La epidemiologa descriptiva
permite describir la ocurrencia de la enfermedad en las personas (quin), lugar de ocurrencia
(dnde) y en el tiempo (cundo); tambin para caracterizar el estado de salud-enfermedad de
la poblacin o de la comunidad.
Dos conceptos esenciales en esta aproximacin sistemtica son la poblacin y las tasas. La
epidemiologa identifica las poblaciones en las cuales ocurren los casos y calcula las tasas de
enfermedad para las diferentes poblaciones. Las diferencias entre las tasas de las enfermedades
de las poblaciones blanco de las distintas intervenciones, es utilizada para propuestas de
intervencin y para generar hiptesis acerca de los posibles factores de riesgo y las causas de las
enfermedades. La epidemiologa analtica se utiliza para establecer y cuantificar factores
potenciales de riesgo y su relacin con la enfermedad (por qu).
Los epidemilogos que llevamos a cabo estas tareas, formamos parte de un equipo ms grande
de instituciones e individuos, incluyendo los proveedores de atencin a la salud, los lderes del
gobierno y los trabajadores, los laboratoristas y otras personas dedicadas a promover o a proteger
la salud del pblico.
59
Respuestas a los ejercicios

Respuesta al ejercicio 1.1 (pgina 11)
a. Se han identificado dos comportamientos de alto riesgo. Si cualquiera de estos es comn en
la comunidad, las autoridades de salud pblica podrn esperar un nmero importante de
casos de sida con el tiempo. Por tanto, los oficiales de salud pblica habrn de preguntarse
qu extensin tienen estos comportamientos en nuestra sociedad?, (otra forma de llegar a
lo mismo sera preguntar cuntas personas o grupos de personas de nuestra comunidad
siguen estas conductas), dnde estn localizadas estas personas?, qu tipos de programas
de salud podran ser ms efectivos para llegar a estos grupos? Las respuestas a esta serie de
interrogantes ayudara a las autoridades de salud a desarrollar polticas y programas de
salud adecuados.
b. El individuo puede utilizar esta informacin para escoger entre opciones personales en cuanto
a su conducta sexual y al uso de drogas por va intravenosa. Por ejemplo, los hallazgos podran
convencer a alguien que slo usa drogas endovenosas ocasionalmente, a abandonarlas.
c. El investigador pregunta, de estas conductas, qu es lo que especficamente puede asociarse
a la enfermedad?, estn las personas que practican estas conductas con ms frecuencia en
mayor riesgo de enfermedad?, qu otros factores de riesgo podemos identificar?, qu ruta
comn podra haber?, podra el sida ser causado por algn agente txico (qumico) utilizado
por ambos grupos?, podra ser causado por algn agente infeccioso que se transmita por
intercambio de sangre, como el caso de la hepatitis B?, podra ser causado por una simple
sobrecarga inmunolgica? A travs del intento de dar respuesta a estas preguntas e hiptesis
con mtodos epidemiolgicos y de laboratorio, los investigadores identificaron las vas de
transmisin (y, por tanto, las estrategias de prevencin) y, eventualmente, el virus causante.

ID
Apellido M i a l g i a Fiebre
No.
1
2
3
4
5
Abels
Baker
Corey
Dale
Ring
S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
Edema
facial
No
S
No
No
No
eosinfilos
495
Pendiente
1.100
2.050
600
Diagnstico
mdico
Triq.
Triq?
Triq.
SME?
Triq.
Confirmacin
Clasificacin
laboratorioi m{emedicomd
S
Pendiente
Pendiente
Pendiente
No hecha
Confirmado
Probable
Probable
Sospechoso
Posible

Fjese que la causa del sndrome de Kawasaki es desconocida y que no disponemos de ninguna
prueba de laboratorio. Muchas otras enfermedades de la infancia producen fiebre, exantema y
adenopatas, pero ninguna causa habitualmente la constelacin de hallazgos que se detalla en la
definicin de caso. Por tanto, la definicin de caso necesariamente es estricta para excluir otras
enfermedades infantiles. Sin embargo, esta definicin describe una enfermedad bastante grave
que dura, al menos, cinco das. Con toda probabilidad habr un espectro de enfermedad que
60
se extienda desde una afectacin leve o incluso asintomtica (ciertamente no incluida en esta
definicin de caso) hasta las enfermedades de gravedad mayor (incluida en la definicin).
a. La definicin de caso es til en la exclusin de otras enfermedades exantemticas febriles,
pero sera algo estricta para dirigir la actitud teraputica. Consideremos a un nio que ha
tenido fiebre de, al menos, cinco das de duracin, tres de los cuatro primeros hallazgos
clnicos, y linfadenopatas cervicales de 1,0 cm, de dimetro del mayor ganglio (no 1,5 cm,
como requiere la definicin). Si existiese un tratamiento seguro, eficaz y conveniente para
el sndrome de Kawasaki, tratara usted al nio que no cae dentro de la definicin de caso
por 1/2 cm? Muchos lo haran, lo cual nos indicara que esta definicin de caso es muy
estricta en lo referente a las intenciones teraputicas.
b. Para fines de vigilancia epidemiolgica, una definicin de caso debe ser firme en cuanto a
tiempo y espacio, as como fcil de usar. Con la difusin de una definicin estndar,el CDC
confa en que ser utilizada de forma consistente. Infortunadamente, el nmero de casos
declarados ser menor del nmero total real de casos.
c. Como se anota anteriormente, los cientficos que investigan las causas prefieren definiciones
estrictas. Para identificar exposiciones asociadas con la enfermedad, los investigadores deben
estar seguros de que los "casos" realmente padecen la enfermedad que se est estudiando y
que los "no-casos" (controles) no la tienen. Por tanto, esta definicin es apropiada si logra
excluir satisfactoriamente a los dems exantemas febriles de la infancia.

Tiempo
* variacin estacional con picos en primavera y comienzos de verano.
* Rapido incremento en los ltimos 5 aos
Persona
* distribucin por grupos de edad
- no hay casos en nios <1 ao.
- aumento de la incidencia entre nios de hasta 14 aos de edad.
- aumento de la incidencia entre las mujeres entre 2 y 50 aos.
- baja incidencia entre varones entre 15 y 40 aos.
- aumento de la incidencia entre varones >50 aos.
* las mujeres casadas tienen mayor riesgo que las solteras a cualquier edad.
* la incidencia est relacionada inversamente con el nivel socioeconmico.
* los trabajadores textiles tienen menor riesgo que el resto.
61

a. Un estudio observacional de cohortes, porque los sujetos se tomaron sobre la base de su
exposicin (estacionados en Vietnam o en Europa).
b. No es un estudio epidemiolgico pues no existe un grupo de comparacin.
c. Un estudio observacional de casos-controles, ya que los sujetos se tomaron sobre la base de
si tenan triquinosis o no.
d. Un estudio experimental, pues son los investigadores y no los sujetos en s mismos, quienes
controlan la exposicin.

a. Papel del virus de la inmunodeficiencia humana en el sida:
Agente
virus de la inmunodeficiencia humana.
Husped
* factores de conducta que aumentan las probabilidades de exposicin, como el uso de
drogas endovenosas, relaciones homosexuales entre varones, etc.
* factores biolgicos que determinan si una persona expuesta se infecta, como la presencia
de lceras genitales.
* factores biolgicos, ampliamente desconocidos hoy, que determinaran si (o cundo)
una persona infectada va a desarrollar las manifestaciones clnicas del sida.
Medio
* factores biolgicos, como las personas infectadas que transmiten la infeccin.
* factores fsicos, como posiciones inadecuadas de las camas o el diseo de las agujas,
que contribuyen a las lesiones por pinchazo entre los trabajadores sanitarios.
* factores socioeconmicos y sociales, como aqullos que derivan en el consumo de
drogas.
b. Clasificacin de factores de riesgo de enfermedad cardiaca.
Todas son causas componentes.
62

Fiebre amarilla
Reservorios: humanos, mosquitos Aedes aegypti, monos, posiblemente marsupiales, mosquitos
del bosque y otros vertebrados.
Puerta de salida: a travs de la piel
Vas de transmisin: transmisin indirecta a humanos a travs de vectores-mosquitos
Puerta de entrada: la sangre
Factores de susceptibilidad del husped: falta de inmunidad activa (1)
Hepatitis viral A
Reservorios: humanos y algunos primates no humanos
Puerta de salida: heces
Vas de transmisin: transmisin indirecta a travs de vectores contaminados (por ejemplo,
manos sin lavar) a vehculo (por ejemplo, comida, agua); la transmisin directa ocurre entre
homosexuales y a travs de transfusiones sanguneas.
Puerta de entrada: boca y sangre
Factores de susceptibilidad del husped: dficit de inmunidad activa o pasiva (1)

a. fuente de punto
b. propagada
c. intermitente o continua
63
Prueba de autoevaluacin 1
Ahora que ha ledo la unidad 1 y ha concluido los ejercicios, debe estar preparado para
realizaruna prueba de auto-evaluacin. Esta prueba est diseada para ayudarle a establecer si
ha asimilado correctamente el contenido de la unidad. Podr volver a repasar la leccin en
cualquier momento que est inseguro de su respuesta, pero recuerde que el examen final
deber realizarlo a libro cerrado. Encierre con un crculo todas las respuestas correctas a cada
pregunta.
1 . En la definicin de epidemiologa, los trminos "distribucin" y "determinantes" tomados
conjuntamente, se refieren a:
a. frecuencia, patrn y causas de eventos de salud
b. diseminacin de la informacin a los que necesitan saberla
c. conocimiento, actitudes y prcticas relacionadas con la salud
d. servicios de salud pblica y recursos
2 . La epidemiologa descriptiva incluye todo lo siguiente, excepto:
a. qu
b. quin
c. cundo
d. dnde
e. por qu
3 . La epidemia de clera en Londres en 1854, fue atribuida a la bomba de agua de Broad Street,
por quin?
a. Graunt
b. Farr
c. Snow
d. Doll
e. Hill
4 . Los cuatro componentes de una definicin de caso son:
________________
________________
________________
________________
64
5 . El curso temporal de un brote de una enfermedad es habitualmente reflejado como:

a. tendencia secular
b. tendencia estacional
c. curva epidmica
d. curva endmica
Para las preguntas 6-12: cada semana, cada departamento estatal de salud enva al CDC una
lista lineal computarizada de personas diagnosticadas de una enfermedad de notificacin
obligatoria (por ejemplo, sarampin o hepatitis A). Las variables incluidas en el listado lineal se
muestran en las preguntas 6-12. Identifique cul de las siguientes categoras (A-F) describe cada
variable del listado.
a. Qu (informacin clnica)
b. Cundo (tiempo)
c. Dnde (lugar)
d. Quin (persona)
e. Por qu (causa o factor de riesgo)
f. Otros
6. _________
Nmero de identificacin (ID)
7. _________
Cdigo de enfermedad
8. _________
Raza
9. _________
Condado
10. _________
Fecha de comienzo
11. _________
Fecha de declaracin
12. _________
Desenlace (vivo o muerto)
65
13.
Cuando se analizan datos segn la edad, las categoras deberan ser:
a. las mismas para todas las enfermedades

b. <1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 9 aos, de 10 a 14 aos, de 15 a 19 aos, y 20 aos,
para enfermedades de notificacin obligatoria, pero no necesariamente para enfermedades
crnicas.
c. apropiadas para cada condicin patolgica y lo suficientemente estrechas para poder
detectar cualquier patrn relacionado con la edad, presente en los datos.
d. grupos de cinco aos para todas las enfermedades a no ser que los datos sugieran la
necesidad de categoras ms estrechas para encontrar algn patrn de distribucin o
anormalidad
14.
Como el estatus socioeconmico es difcil de cuantificar, habitualmente utilizamos

los siguientes como sustituto, excepto:
a. nivel de estudios
b. ingresos familiares
c. ocupacin
d. posicin social
15. El estudio Framingham, en el cual un grupo de ciudadanos fue seguido desde los aos
cincuentas con el fin de identificar la aparicin de enfermedades cardiovasculares y
posibles factores de riesgo, qu tipo(s) de estudio es?. (Encierre con un crculo lo que
aplique).
a. Experimental
b. Observacional
c. De cohortes
d. De casos y controles
e. Ensayo clnico
16. El estudio de cncer y hormonas esteroideas (CASH), en el que se investig el uso previo de
anticonceptivos orales ("la pldora") en mujeres con cncer de mama y un grupo comparable
de mujeres sin cncer mamario, qu tipo de estudio es? (Encierre con un crculo lo que
aplique).
a. Experimental
b. Observacional
c. De cohortes
d. De casos y controles
e. Ensayo clnico
66
17. La diferencia primordial entre un estudio experimental y uno observacional es:

a. El investigador est "ciego" (se evita que conozca la exposicin de cada sujeto hasta el
final del estudio) en un estudio experimental, lo cual no ocurre en el observacional.
b. El investigador controla la exposicin de los sujetos en un estudio experimental, no en
uno observacional.
c. El investigador controla las consecuencias sobre el sujeto en un estudio experimental, no
en uno observacional.
d. Los estudios experimentales se realizan en animales; los estudios observacionales se
desarrollan con humanos.
18.
Si una enfermedad determinada est causada por alguna de las tres causas suficientes
que se esquematizan en la figura 1.25 (pero slo esas tres), qu componentes, si los
hay, son una causa necesaria? (Encierre con un crculo lo que aplique).
a. A
b. B
c. C
d. D
Figura 1.25. Pasteles de causalidad que representan todas las causas suficientes de una enfermedad en
particular.
e. E
f. F
g. Ninguno
19. Las funciones de la vigilancia epidemiolgica en salud pblica, de los siguientes, qu
incluyen? (Encierre con un crculo lo que aplique).
a. Recoleccin de datos de salud
b. Anlisis de datos de salud.
c. Interpretacin de datos de salud.
d. Distribucin de los datos de salud
e. Desarrollo de acciones de control de enfermedades desarrolladas a partir de la informacin
recolectada, anlisis e interpretacin de los datos de salud.
67
20.
Para cada uno de los siguientes momentos, identifique la letra apropiada de la lnea
temporal de la figura 1.26, que representa la historia natural de una enfermedad.
_________
Comienzo de los sntomas
_________
Momento habitual de diagnstico
_________
Exposicin
Figura 1.26. Cronograma de la historia natural de la enfermedad.

B
Estado de
susceptibilidad
Estadio de
enfermedad subclnica
Estadio de
enfermedad clnica
Estadio de recuperacin,
incapacidad o defuncin
21. De las siguientes vas de transmisin, cules seran las de transmisin directa?. (Encierre
con un crculo lo que aplique).
a. Diseminacin por gotas de saliva
b. Transmisin a travs de vehculos
c. Transmisin a travs de vectores
d. Transmisin area
Las preguntas 22-24 describen el patrn de declaracin de casos de una enfermedad X en tres
comunidades. Todas ellas tienen la misma poblacin. Identifique cul de los siguientes trminos
(A-D) describe mejor la aparicin de la enfermedad en cada caso.
a. Endemia
b. Epidemia
c. Hiperendemia
d. Pandemia
22.
________ Comunidad A: habitualmente 10 casos/semana; la semana pasada, 28 casos.
23.
________ Comunidad B: 50-70 casos/semana; la semana pasada, 55 casos.
24.
________ Comunidad C: habitualmente 25 casos/semana; la semana pasada, 28 casos.

68
25. Una curva epidmica que sigue el clsico patrn logartmico-normal de aumento rpido y
descenso ms gradual, con qu tipo de diseminacin sera mas consistente?
a. Fuente continua
b. Fuente intermitente
c. Fuente puntual
d. Propagada
e. Mixta
Las respuestas se encuentran en el apndice J.
Si ha respondido, por lo menos, 20 preguntas correctamente, usted ha comprendido la
Unidad 1 lo suficientemente bien para pasar a la Unidad 2.
69
Referencias
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American Public Health Association; 2000.
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71

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c. Buscar las causas.

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b. Seguir la ocurrencia de la enfermedad con base en las historias clnicas

c. Investigar e identificar la causa de la enfermedad

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Tendencia secular (a largo plazo)

Recadas de casos de ultramar

Regreso de veteranos de Vietnam

1950 1955 1960

1975 1980 1985 1990

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La figura 1.5, muestra la ocurrencia de un evento durante el curso de un ao. Examnela y

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Figura 1.5. Casos de enfermedad desconocida por mes de inicio.

Da de la semana y hora del da

Martes Mircoles Jueves

Viernes Sabado Domingo

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9 a.m. 10 a.m. 11 a.m.

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Los patios de canje estn enumeradoss y delineados por lneas gruesas.

Persona afectada No. 43

Fuente: Datos sin publicar, CDC, 1988.

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Fuente NIOSH, datos sin publicar, 1991.

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La frecuencia de muchas enfermedades aumenta con la disminucin en el estado

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Ejercicio 1.4 - continuacin

Cuadro 1. Incidencia de enfermedad por edad y gnero en 24 aldeas encuestadas en un ao.

* Segn enumeracin del 1 de mayo al 15 de julio.

Cuadro 2. Incidencia de enfermedad en mujeres por estado marital y edad.

No. de casos Tasa por

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Ejercicio 1.4 - continuacin

Trabaja en el molino? Grupo de edad