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Medical rationalities and integrality

Charles Dalcanale Tesser 1

Madel Therezinha Luz 2

Departamento de Sade
Pblica, Universidade
Federal de Santa Catarina.
Campus Universitrio,
Trindade. 88040-970
Florianpolis SC.
charlestesser@ccs.ufsc.br
2
Instituto de Medicina
Social, UERJ.

Abstract The purpose of this article is to examine

integrality as the ruling principle of Brazils National Health System (SUS) from a comparative
perspective, based on works coordinated by LUZ
and cols. on the concept of medical rationality
and also on Flecks epistemology. Integrality has
different meanings according to patients and specialized healers; it is more relevant to the latter, for
whom it represents a permanent mission, being
linked to the healer patient relationship. Integrality constitutes a difficult problem for biomedicine,
whose expertise has torn the patient apart and
focused its actions on biomedical diseases. For
this field of medicine, the more specialized the environment, the more integrality is blocked. The
possibility of mitigating these blocks lies on the
outskirts of specialized circles, found in the work
of multidisciplinary teams, properly ranked by
Brazils National Health System (SUS) as the focus of Primary or Basic Healthcare. On the other
hand, other rationalities such as homeopathy or
traditional Chinese medicine have facilitative
knowledge and practice for the inner circles of integrality, and the challenge in addition to its
incipient presence in this System is to draw integrality away from its original esoteric circles into
the world of its practices.
Key words Integrality, Medical rationalities,
Alternative medicine, Public health

Resumo O objetivo deste artigo discutir aspectos da integralidade, princpio normativo

do SUS, a partir de pesquisas organizadas ao redor da categoria racionalidade mdica e da
epistemologia de Ludwik Fleck. O artigo discute
a categoria integralidade, defendendo que a mesma tem distintos significados para doentes e curadores especializados; tem maior relevncia e
significa uma misso permanente para estes ltimos; vincula-se ao relacionamento curadordoente e eficcia da ao teraputica. A integralidade constitui um grave problema para a
biomedicina, cujo saber esquartejou o doente e
centrou sua ao nas doenas biomdicas. A,
a integralidade est tanto mais bloqueada quanto mais especializado o ambiente. A atenuao
desses bloqueios passa pela periferia dos crculos
especializados e pelo trabalho em equipes multidisciplinares, traduzidos no SUS, acertadamente, como prioridade para a ateno primria ou
bsica. Inversamente, outras racionalidades,
como a homeopatia e a medicina tradicional
chinesa, comportam um saber/prtica facilitador da integralidade nos seus crculos esotricos
e seu desafio, alm de sua presena incipiente no
SUS, levar ao mundo de suas prticas, a integralidade de seus crculos esotricos originais.
Palavras-chave Integralidade, Racionalidades
mdicas, Medicinas alternativas, Sade pblica

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Racionalidades mdicas e integralidade

Tesser, C. D. & Luz, M. T.

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Introduo
O tema da integralidade, princpio normativo do
Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), tem sido
objeto de discusso recente no Brasil1,2,3,4. O senso comum do uso institucional e profissional do
termo deixa poucas dvidas: objetiva-se que essa
diretriz oriente, no mbito dos servios pblicos,
e da ao de seus profissionais, uma ateno
sade de boa qualidade, que considere as mltiplas dimenses e d conta das vrias complexidades dos problemas de sade pblica e das pessoas, bem como dos riscos da vida moderna.
Espera-se, com isso, que os profissionais tenham
uma abordagem integral, ampla e pluridimensional da sade individual e coletiva.
Apesar dos esforos em precisar e discutir o
tema da integralidade, ele continua um princpio
normativo, um chamamento tico e um slogan
poltico. Assim, uma polissemia se esconde sob
este agregado semntico 4, e as tentativas de
precis-lo ou transform-lo em um conceito tm
sido frustradas. Entretanto, problemas concretos, como o comum baixo teor de integralidade, conhecido dos que enfrentam os servios, as
filas, corredores e consultrios do SUS, demandam uma abordagem urgente do tema. H um
grande campo de estudos e trabalho institucional de gesto do SUS, no sentido de viabilizar o
acesso a diversos servios de tipos e complexidade variada, de modo a melhorar a integralidade
da ateno sade. No nos aprofundaremos
nesse aspecto do tema, embora reconheamos
sua importncia e urgncia. Em vez disso, exploraremos outra possibilidade dessa discusso,
desenvolvendo-a a partir de estudos com novos
enfoques sociohistricos, antropolgicos e filosficos, a exemplo do Grupo de Pesquisas CNPq
Racionalidades Mdicas, liderado por Madel Luz.
Desde 1992, tal grupo enfoca o campo da sade
coletiva no Brasil, levando em conta a multiplicidade de saberes e prticas presentes na sociedade
e nas instituies de sade, em sua diversidade
poltica, cultural e epistemolgica5.
O projeto desse grupo desenvolveu-se inicialmente em torno da categoria operacional racionalidade mdica, criada por Luz6,7 moda de
um tipo ideal weberiano. Uma racionalidade
mdica um conjunto integrado e estruturado
de prticas e saberes composto de cinco dimenses interligadas: uma morfologia humana (anatomia, na biomedicina), uma dinmica vital (fisiologia), um sistema de diagnose, um sistema
teraputico e uma doutrina mdica (explicativa
do que a doena ou adoecimento, sua origem

ou causa, sua evoluo ou cura), todos embasados em uma sexta dimenso implcita ou explcita: uma cosmologia6,7. Atravs dessa delimitao,
precisa e especfica, pode-se distinguir entre sistemas mdicos complexos como a biomedicina
ou a medicina tradicional chinesa e terapias ou
mtodos diagnsticos isolados ou fragmentados,
como os florais de Bach ou a iridologia, que hoje
proliferam na cultura alternativa do ps-anos
60 e da nova era8.
Com isso, o grupo de Luz pde estudar medicinas complexas, averiguando seu potencial de
resposta a estes seis quesitos, tendo produzido
quadros comparativos sintticos9,10 de quatro
medicinas, analisadas como racionalidades mdicas: a biomedicina11, a medicina tradicional chinesa12, a ayurveda13 e a homeopatia14. Muito diversas, embora permitindo algum grau de comparao, estas medicinas mostram-se como portadoras de razo mdica e de eficcia teraputica prprias, coerentes com seu estilo de pensamento,
contradizendo o senso comum de que somente a
biomedicina seria portadora de racionalidade.
Os estudos do grupo aprofundaram-se em
vrios aspectos socioepistemolgicos e histricos
das prticas, dos saberes e da interao sociopoltica de algumas dessas medicinas, mais presentes
no Brasil, como a homeopatia15, a medicina chinesa16,17,18 e, evidentemente, a biomedicina, continuando sua produo a expandir-se12,19,20,21,22, 23.
Como seria pensado o tema da integralidade
a partir da perspectiva e da viso construda e
acumulada por esse tipo de estudo? Uma possibilidade ensaiada neste artigo, atravs da discusso de alguns aspectos do tema da integralidade luz da produo do grupo de Luz e de
uma de suas referncias tericas, a saber, a epistemologia de Ludwik Fleck24.
Fleck cunhou os conceitos de estilo de pensamento e coletivo de pensamento na dcada de
1930. Entretanto, eles permanecem muito atuais25. Pode-se afirmar, como exemplo, que os
conceitos de paradigma e comunidade cientfica
de Kuhn26,27 so casos particulares de estilos de
pensamento e de coletivos de pensamento. Um
estilo de pensamento constitui-se em uma instncia ao mesmo tempo cognitiva, psicolgica e
sociolgica a orientar e restringir o pensamento
e as percepes, as prticas e as teorias, as indagaes e as respostas dos membros de um coletivo que o compartilham.
Segundo Fleck24, os estilos de pensamento
estruturam-se em crculos concntricos quanto
especializao: os especialistas esotricos so os
centros de produo, inovao e desenvolvimen-

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A integralidade e os doentes
Todo curador procurado por um doente devido
a algum problema de sade: sofrimento ou queixa. Para o doente, a dimenso, o significado, as
verdadeiras causas de seu problema e sofrimento so geralmente obscuras ou desconhecidas. Sua
limitao no trato autnomo do mesmo, seu sofrimento e/ou sua impacincia para esperar uma
remisso espontnea so motivos para a procura
do especialista28, seja ele qual for.
A primeira ponderao pertinente que, para
o doente, a questo da integralidade tem um va-

lor importante, porm relativo. Os doentes esperam e valorizam um compartilhamento simblico e um acolhimento emocional na relao
com o curador. Isso importante para que uma
reorganizao simblica possa acontecer juntamente com o tratamento, facilitando o que LvyStrauss29 designou eficcia simblica.
Mas os doentes tm uma perspectiva pragmtica. Tal pragmatismo e o sofrimento inerente condio de doente tornam muito flexvel e
adaptvel esta necessidade de compartilhamento, principalmente nos tempos atuais nas populaes urbanizadas, onde j no vigora uma cultura homognea muito arraigada (e ali est a
maioria dos pacientes do SUS).
Por sua vez, o especialista, o curador, detm
uma expertise prpria que lhe permite interpretar as queixas do doente, reorganizar o vivenciado dando sentido a ele e executar aes em sade-doena, preventivas e/ou teraputicas.
A eficcia simblica exige envolvimento de
crenas e emoes, mas no to detalhada quanto s explicaes. O que interessa para o doente
uma resoluo favorvel de seus sofrimentos e
adoecimentos; melhor quando facilitado por
empatia emocional e por uma reorganizao simblica que no exija crenas ou prticas muito
diferentes das habituais do seu universo cultural.
Entretanto, os doentes dispem-se, via de regra,
a participar de tratamentos e interpretaes,
mesmo com precria compreenso dos termos
especializados. Normalmente, o doente mais
exigente quanto empatia, relao humana e
tica envolvidas no pacto de cura do que quanto compreenso da interpretao e da ao propostas pelos curadores. Ele quer ser curado e satisfaz-se com sentir esse compromisso na inteno e na ao do curador, aderindo ao tratamento sem exigir explicaes pormenorizadas dessa
ou daquela natureza19,20.
A partir desse ponto de compreenso genrica, podemos esboar a nossa primeira hiptese:
em termos gerais, a questo da integralidade no
problemtica do ponto de vista dos doentes.
Com isso salientamos que, satisfeita minimamente a relao de cura, os doentes so pouco
exigentes: aceitam a explicao e a teraputica
orientada de forma relativamente harmoniosa e
acrtica, independente da profundidade da interpretao, da globalidade dela ou da integralidade da abordagem do curador.
Essa tese, por outro lado, ressalta a extrema
importncia para os doentes do pacto de cura, o
qual diz respeito, por um vis especfico, ao tema
da integralidade: tal pacto remete sempre rela-

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to de saber (os cientistas de ponta para a biomedicina). Eles so referncia para a periferia dos
crculos esotricos (crculos intermedirios, mdicos clnicos), que servem de referncia e prestam servios para os crculos exotricos, que so
os leigos, pacientes dos servios de sade, usurios dessa medicina. O saber sofre transformaes nas duas vias entre os extratos sociocognitivos mencionados, que participam ativa e distintamente na sua produo, havendo uma interinfluncia mtua entre os saberes esotricos e exotricos. Essa diferenciao ser til para a discusso de integralidade, nosso tema central.
Apesar das dificuldades de preciso do termo
j comentadas, adiantamos um sentido para essa
palavra que julgamos satisfatrio como descritor do uso clnico corriqueiro e simultaneamente
amplo e abstrato o suficiente para nossa discusso, que parte de um ambiente de comparao
entre distintas racionalidades mdicas: integralidade seria um atributo, usado no contexto da
ateno sade especializada (mas no s), qualificador de uma ao interpretativa e teraputica, preventiva ou curativa o mais ampla e global possvel e, ao mesmo tempo, precisa, que integra muitas dimenses dos adoecimentos e da
vida dos doentes, tanto do ponto de vista dos
pacientes como do saber especializado que orienta o curador. Esse sentido permite algumas
reflexes que se seguem.
Iniciaremos por uma discusso do ponto de
vista dos doentes (crculos mais exotricos de
qualquer racionalidade mdica), e depois do ponto de vista dos curadores especializados (crculos
esotricos - clnicos e cientistas, na biomedicina).
Relacionaremos, a seguir, o tema com as racionalidades, dedicando biomedicina, racionalidade mdica hegemnica no Brasil, uma ateno
maior para, finalmente, tecermos algumas consideraes guisa de concluso.

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o curador-doente. Ou seja, o doente espera ser

ele mesmo o objeto da ateno do curador. Isso
parece ser bvio, mas um detalhe que ganha
grandes dimenses e implica dificuldades considerveis, merecendo considerao.
Grosso modo, a relao de cura est pautada
na dade curador-doente, ou, ensinam os antroplogos, na trade curador-doente-comunidade. Para simplificar a discusso, usaremos a dade mencionada. O doente espera, como pessoa,
ser o destinatrio de quaisquer que sejam as interpretaes e aes do curador. Este carrega um
cabedal que permitir uma interpretao e uma
teraputica. Ambos, diagnstico e teraputica,
devem estar a servio da cura do doente e do
reforo ou recuperao de sua sade. Esse aspecto primitivo da integralidade, esse centramento da ateno e da ao no sujeito, o mais relevante do ponto de vista dos doentes. O desvio
desse foco pode significar um enfraquecimento
da relao de cura e um rebaixamento significativo do grau de integralidade possvel. Esse pressuposto tico e quase emocional estritamente
necessrio, porm no suficiente, do ponto de
vista do curador especializado.
Isso nos permite adiantar uma segunda hiptese: a integralidade constitui-se em um problema essencialmente do ponto de vista dos curadores especializados. Ela uma questo tanto
mais relevante quanto mais esotrico for o ambiente de discusso, dentro de um estilo de pensamento especializado em sade-doena.

A integralidade nos ambientes esotricos

A questo da integralidade ganha importncia
dentro do universo dos curadores especializados
a partir de duas perspectivas entrelaadas. A primeira, comum aos doentes, a j mencionada
dimenso tica e emocional: o doente o objeto
de ateno primordial e final do saber e fazer do
curador. Quanto mais integral a interpretao
produzida sobre o universo trazido pelo doente,
maior ser a intimidade da relao com o doente, o pacto de cura, a comunicabilidade da interpretao/ao e, assim, a eficcia simblica.
Essa perspectiva tica no se reduz misso
social do curador ou a princpios, como o da
beneficncia (da biotica), nem a uma questo
de confiana e de adeso. mister compreender
que ela est amalgamada com questes epistemolgicas, referentes: a) estrutura e configurao do saber especializado do curador; e b)
relao do curador com esse saber; temas esses

que transcendem a j complexa questo da relao de cura e da eficcia simblica, aos quais
retornaremos adiante. Por ora, frisamos que a
integralidade, nessa perspectiva, est ligada
misso tica/social de cura do doente enquanto
pessoa e funo que o saber especializado, sua
articulao interna e seu uso, desempenham nessa misso.
A segunda perspectiva, que pode ser etiquetada de epistemolgica, mais restrita aos ambientes esotricos, que quanto mais ampla, detalhada, global, profunda, sofisticada, precisa e
acurada a interpretao do curador - ou seja,
quanto mais integral a abordagem - maior ser
a completude, a extensividade e a veracidade da
interpretao construda: melhor ser o diagnstico e mais eficaz, precisa, harmoniosa e sustentvel poder ser a ao teraputica.
A extensividade diz respeito capacidade de
interligar, unir, simplificar e ressignificar vrios
aspectos distintos de um fenmeno, ou mesmo
vrios fenmenos aparentemente distintos, atravs de uma nica interpretao (explicao ou
compreenso). A veracidade refere-se ao contedo de verdade, que na teraputica est ligada
eficcia e efetividade do tratamento, estando
ambas entrelaadas e embebidas no estilo de pensamento orientador da interpretao/ao especializada (se houver um). A completude refere-se
capacidade da interpretao especializada de
integrar os vrios aspectos ou fenmenos do
adoecimento e da vida do doente num conjunto
com sentido e significado simblico, histrico e
existencial para ambos, curador e paciente30,31.
Assim, pode-se entender a integralidade como
idia reguladora do ambiente esotrico, ou seja,
um objetivo permanente dos curadores, nunca
suficientemente alcanvel, porm indispensvel.
As interpretaes esotricas geraro verdades
sempre parciais e incompletas (os diagnsticos,
biomdicos ou no), e as aes teraputicas e seu
resultado, ou sua avaliao, tambm sero parciais e limitadas, passveis de aperfeioamento.
Em racionalidades mdicas com um estilo de
pensamento complexamente elaborado, todo o
processo interpretativo e teraputico restringido e dirigido por suas caractersticas, valores,
mtodos e limites estilsticos, sendo que todo saber e ao em sade/doena sero mais ou menos completos, extensos e verazes em coerncia
com as respectivas concepes e caractersticas
das racionalidades.
Avaliaes comparadas sobre eficcia, veracidade, extensividade e completude de diversas
medicinas podem ser feitas, mas demandam ade-

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A integralidade e as racionalidades mdicas

Para estabelecer relao entre integralidade e racionalidades mdicas, convm considerar dois
movimentos distintos: primeiro, um olhar dirigido ao mundo das outras racionalidades mdicas
presentes em nossa cultura ou em outras, com
estilos de pensamento estruturados e elaborados.
Segundo, uma imerso na prpria biomedicina.
No primeiro movimento, estudos do grupo
Racionalidades Mdicas contribuem sobremaneira. Segundo Luz32, as medicinas homeoptica,
chinesa e ayurvdica tem traos tericos vitalistas, caracterizando-se por uma abordagem dos
problemas de sade em perspectiva integradora,
centrada na unidade individual do doente e suas
relaes com seu meio. Suas cosmologias, que
integram o homem e natureza numa perspectiva
de macro e microuniversos, e que postulam a integralidade do sujeito humano como constituda
de dimenses psicobiolgica, social e espiritual,
tm profundas repercusses tanto em suas doutrinas mdicas quanto nos sistemas diagnsticos
e teraputicos. Esta dupla integrao as leva a considerar a doena como fruto da ruptura de um
equilbrio interno e relacional ao mesmo tempo.
Interno no que concerne ao microuniverso que
constitui o homem; relacional no que concerne s
relaes entre o homem e o meio no qual se insere: natural, social e espiritual. Tal integrao permitida, estimulada e ativamente buscada pelos
saberes/prticas esotricos dessas medicinas.
Uma vez que o saber/fazer especializado est
remetido ao sujeito doente, visando recuperao e ao fortalecimento da sua sade, em sua
unidade e globalidade, a integralidade est pressuposta como prtica e como valor estruturante
da articulao dos saberes e de sua funo na
misso de cura desses curadores. Ela, assim, no
somente uma misso tica, um projeto ideal e
uma idia reguladora, deslocada da estrutura e
dos valores que configuram os saberes e as pr-

ticas especializados. Nessas racionalidades mdicas, ela tambm alicerce fundador de que se
parte, organizador do saber, sobre o qual se trabalha na construo da diagnose e da teraputica. Isso no significa que, nos ambientes intermedirios da prtica clnica, ela estar sempre
garantida de forma absoluta, mas que ser subproduto natural da ao e da interpretao suficientemente esotricas, certeiras e eficazes, conforme o significado desses termos para essas prprias medicinas. Desse modo, essas racionalidades parecem administrar tranqilamente o tema
da integralidade, tanto do ponto de vista dos
doentes como dos curadores (na perspectiva tica e epistemolgica).
Seus problemas evidenciam-se, como de se
prever, nas limitaes das prticas intermedirias
e exotricas. Por exemplo, a homeopatia trabalha
geralmente com boa dose de individualizao interpretativa e teraputica nos seus ambientes muito
esotricos. Mas pode ser trabalhada, na prtica
intermediria e no uso popular (exotrico), com
integralidade bem menor, sem ampla abordagem
ou grande integrao dos aspectos dos adoecimentos, apresentando eficcia relativa. Ou seja,
pode ser usada quase sem escrpulo individualizador, com baixo coeficiente de integralidade,
ao modo sintoma-remdio, como se faz com a
dipirona no mundo biomdico. Nesses usos, a
homeopatia apresenta, como outras racionalidades, vrios graus de eficcia e efetividade relativa,
com maior ou menor integralidade sob o ponto
de vista dos seus crculos esotricos.

A integralidade e a biomedicina
No segundo movimento, voltado para a biomedicina, necessrio compreender que muitas caractersticas epistemolgicas e prticas dessa medicina so indissociveis de seus processos sociohistricos, e algumas delas merecem destaque para
uma compreenso do problema da integralidade. Esboaremos alguns comentrios sobre elas,
objetivando sustentar nossa terceira hiptese: a
integralidade um problema epistemolgico para
a racionalidade biomdica e, sendo esta a referncia terico/prtica e institucional do SUS, o problema desloca-se para o prprio SUS.
Na biomedicina, a construo das teorias das
doenas associou-se organizao institucional
de prtica clnica especializada e de produo de
saber esotrico em torno das especialidades. E
estas se organizaram em torno das doenas e
partes especficas do homem (rgos, aparelhos,

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so a algum padro ou critrio norteador metaterico ou metaparadigmtico. De nosso ponto

de vista, qualquer padro desse tipo ser suficientemente abrangente somente se levar em conta
a verso do interessado maior, objeto de qualquer medicina: o doente, com alguma referncia
geral evoluo de seus adoecimentos enquanto
unidade individual. Parece-nos que o adoecimento reduzido pela interpretao paradigmtica ou
estilstica de uma ou outra medicina nunca ser
suficientemente amplo para esse fim.

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sistemas). Essa racionalidade apresenta uma cosmologia de carter analtico, embasada no imaginrio mecnico da fsica clssica, e uma doutrina implcita que v a doena como entidade concreta, que se expressa por sinais e sintomas objetivveis, manifestaes de leses que devem ser
buscadas no mago do organismo fsico e corrigidas por algum tipo de interveno concreta11.
As patologias no s ganharam centralidade
terica e metodolgica no ambiente de produo de saber esotrico, como sofreram um processo de ontologizao que lhes imprimiu existncia independente no iderio biomdico. E esse
processo simblico permeou todos os extratos
sociocognitivos desse estilo de pensamento, dos
mais esotricos aos mais exotricos. Assim, as
doenas dominaram cognitivamente o exerccio
clnico dos crculos intermedirios, dos clnicos,
transformando-se no objeto principal da ateno dos curadores biomdicos32,33.
Desse modo, a interpretao e a ao biomdicas ficaram progressivamente centradas no diagnstico das doenas, o que hipertrofiou sobremaneira a diagnose. Mais ainda, uma dicotomia instalou-se entre diagnose e teraputica: aquela, acomodando-se bem ao ambiente de prticas
e ao imaginrio cientfico das cincias naturais,
desenvolveu-se espetacularmente. O saber teraputico ficou centrado no combate e controle das
doenas, desviando-se do paciente e sua vida,
tornando-se progressivamente padronizado,
num processo de apagamento e desindividualizao da ao biomdica em relao aos sujeitos
reais. Estes passam a serem vistos cada vez mais
como unidades homogneas34.
O tratamento dos doentes, ligado misso
social e tica da cura, longe de poder conformarse e enquadrar-se nos cnones cientficos, foi externalizado para o lado artstico da prtica clnica, ou atribudo a especialidades que abordariam o sujeito em termos de sua psique, instituindo-se a dicotomia psique-soma tpica da cultura
ocidental.
Por sua vez, a vitria espetacular da cincia
como produtora oficial de verdades no mundo
moderno e a cientificizao progressiva da medicina, a partir do sculo XIX, significaram influncias importantes na conformao da recente
tradio biomdica.
Uma delas foi uma dose grande de impunidade nas relaes de seus curadores com os doentes, j que sua legitimidade est garantida pelo
pertencimento a uma corporao. Isso, associado com a ideologia da eficcia tcnica comprovada - depurada do efeito placebo e a espeta-

cular proliferao de tecnologias diagnsticas

duras, que se interpem entre curador e doente, levou a um progressivo desleixo, na prtica,
desses curadores quanto construo microssocial de legitimidade, comunicabilidade e cumplicidade, fundadoras da ancestral relao de cura
e da eficcia simblica da medicina.
Outra influncia est relacionada a um dinmico equilbrio entre duas dimenses existentes
em qualquer medicina. Segundo Luz32, em toda
racionalidade mdica, h uma lgica mais racional ou terica, centrada no saber, e outra, sinttica, intuitiva, artstica (que tambm porta um
saber historicamente construdo), centrada na
misso curadora de acolher, mobilizar os doentes e orientar o tratamento individualmente. Na
biomedicina, essas duas lgicas esto em flagrante
e progressivo desequilbrio, com a primeira parte sobrepujando e dominando a segunda26. Isso
incentivado pela supremacia de carter mitolgico que a cincia conquistou no mundo moderno e nessa medicina.
Se a integralidade pode ser fomentada e facilitada pelo saber especializado, e assim construda parcialmente pela primeira parte mencionada
(terica), como ocorre nas outras racionalidades j citadas, deve ficar claro que sua concretizao se d eminentemente na segunda parte
(prtica), toda voltada para o doente em sua situao de vida real. Essa segunda parte a protagonista da integralidade e ela que, na biomedicina, est sendo sufocada e enfraquecida pela
primeira e seus infinitos saberes e tecnologias especializadas, que no vislumbram um retorno
globalidade do sujeito doente. Esse um dos fatores importantes que tornam a integralidade
nessa medicina um problema grave de difcil resoluo.
Mas esse problema agravado por outro,
que pode ser considerado nossa quarta hiptese: a primeira dimenso mencionada, vinculada
aos saberes biocientficos nessa medicina, no
ajuda a construir a integralidade, pelo contrrio.
Seu saber e sua teraputica so dirigidos s doenas em seus mecanismos fisiopatognicos e semiognicos ou respectivos riscos, de forma idealmente especfica35,36. Tal saber no contribui
para a construo da integralidade e o mesmo
domina a ao cognitiva e teraputica dos clnicos biomdicos.
Reconhecemos aqui as dificuldades essenciais
inerentes biomedicina para o trato da questo
da integralidade, nos seus crculos esotricos e em
aspectos eminentemente epistemolgicos, alm de
ticos e poltico-institucionais: a centralidade ope-

201

Outras caractersticas epistemolgicas dessa

medicina tambm dificultam a integralidade.
Segundo Lacey30, a cincia em geral rica em extensividade e relativamente pobre em completude, e isso certamente vale para a biomedicina. A
extensividade cientfica de uma espcie particular. Ela est atrelada a um valor ao mesmo tempo cognitivo, social, poltico e psicolgico: o controle. Ou seja, unifica e simplifica vrios fenmenos ao explic-los de um modo tal que almeja
sempre uma interveno controladora sobre os
mesmos, sobre os sintomas, as doenas e seus
riscos, na ao curadora ou preventiva.
O saber biomdico desenvolveu sua extensividade eminentemente nas direes de um tipo
particular de controle, o controle heternomo,
por um agente especializado e cientificizado,
como comum na cincia. Sua extensividade
explorada atravs dos mecanismos moleculares
e agora genticos, como peas constituintes e determinantes do processo sade-doena, sendo a
teraputica desenvolvida a partir dos saberes da
derivados, ao menos idealmente. Assim, a extensividade biomdica restringiu-se praticamente s
dimenses biolgicas e biomecnicas das doenas e do corpo, ou s relaes (anti)ecolgicas
com outros seres vivos, tratados via de regra
como inimigos a serem exterminados quando
envolvidos em adoecimentos.
Compreensivelmente, a completude do saber biomdico est diminuindo nos crculos intermedirios: conforme a mquina humana
esquadrinhada em peas cada vez menores, os
saberes especializados hipertrofiam-se e seu funcionamento geral vai ficando cada vez mais longe
da visada. Parece que as possibilidades mercadolgicas abertas pela tecnologia e pelo assim
chamado complexo mdico-industrial, bem
como a crena nas promessas cientficas e tecnolgicas para o futuro, tornam cada vez mais distante a possibilidade de uma completude.
Com tudo isso, os termos explicativos biomdicos tendem a afastar-se do mundo vivido
pelos doentes de forma global, restringindo-se
s peas, riscos e ao poder de interveno sobre
os mesmos. A integralidade, parenta prxima da
completude, vai ficando tambm longnqua.
A biomedicina vive um situao sui generis:
bloqueada internamente pela sua prpria conformao institucional e paradigmtica, perdeu
progressivamente, ou no desenvolveu sua capacidade de exerccio clnico com alto teor de integralidade - tanto do ponto de vista dos doentes
quanto do ponto de vista dos crculos esotricos.
Na verdade, a situao dos biomdicos tris-

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racional e terica dessa medicina nas doenas e

seus riscos, alm de sua pulverizao institucional
nas especialidades mdicas, excluiu dos seus crculos esotricos a pretenso de integralidade.
A influncia centrfuga e poderosa desses crculos se deu para a periferia intermediria e exotrica de forma coerente, contribuindo muito para
o processo de medicalizao social37,38. Nesse processo, os leigos (exotricos) aprendem a conceberem-se apenas como carentes de exames para diagnsticos precisos e quimioterpicos (ou cirurgias) de ao quase mgica. Assim, a concepo
de uma integralidade possvel vai sendo transformada na biomedicina, tanto no meio esotrico
como exotrico, direcionando-se para o consumo
de procedimentos especializados que devem suprir as necessidades de sade-doena do cidado.
Nessa medicina, a unidade fundamental, o
doente, objeto da ateno do curador especializado, rompida e esquartejada, tanto no saber
como no fazer. A integralidade foi deslocada na
sede, no espao e no tempo: da relao com o
curador para o conjunto dos servios e curadores das profisses da sade. Do espao dos encontros entre curador-doente para o priplo pelas profisses, especialidades, instituies e laboratrios. Do tempo de tratamento personalizado centrado na evoluo do doente e com ele
compartilhado, que pode ser muito longo, para
o tempo varivel, indefinido e muitas vezes angustiante e vitalcio dos prazos, filas, consultas,
coletas e realizao de exames, retornos aos especialistas, uso dos remdios, administrao e
consertos dos efeitos adversos (estes, por vezes,
geradores de novos diagnsticos, exames, tratamentos, etc.); tempo este que pouco se liga com a
perspectiva do doente e sua evoluo clnica, j
que centrado na evoluo das investigaes e controles das doenas e riscos.
H saberes mltiplos sobre partes e aspectos
dos pacientes, ou sobre patologias e seus riscos,
sem um saber a integr-los. A integralidade nessa medicina s pode ser obtida no exerccio do
seu aspecto artesanal, atravs de um discurso que
busque dar algum sentido lista, por vezes extensa, de diagnsticos e riscos de doenas. As regras ou tradies prticas para a construo desse
discurso no tm tido lugar na biomedicina enquanto saber-sntese aplicado, j que no h em
seu interior saber ou tradio amplamente instituda, reconhecida e legitimada como suficientemente competente para tal (embora movimentos ou especialidades se proponham essa misso, como, atualmente, no mbito da ateno
clnica, a Medicina de Famlia e Comunidade).

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202

te: eles so cobrados pelos doentes e pela sua

misso tica de curadores, e agora pelo SUS e
pelo PSF, para que faam uma ateno integral
sade, mas seu saber e sua tradio recentes so
centrados em algo que se assemelha ao contrrio
mesmo da integralidade.
Essa misso herclea s pode ter alguma
chance de sucesso no ambiente intermedirio e
exotrico, a ser levada a cabo pela inventividade,
pela criatividade, pela intuio e dedicao tica e
artstica dos profissionais em equipes multidisciplinares. Estas tornam-se agora indispensveis
para qualquer tentativa de construo de um
mnimo de integralidade na ateno sade, seja
na ateno ambulatorial ou hospitalar.
Logicamente, as melhores possibilidades recaem sobre a ateno bsica, ambiente, de certo
modo, mais exotrico e menos comprometido
historicamente com a cultura das especialidades
biomdicas. Todavia, mesmo na rede bsica e no
PSF, tal equipe multidisciplinar mantm-se condio necessria, j que cada profissional est
habilitado e preparado, no geral, para abordagem de problemas e aspectos especficos dos adoecimentos, com aes a eles restritas, bem longe
do global adoecimento do doente.
Certamente que essa situao est presente
na crise da medicina em sua relao com os doentes, e mesmo com a sociedade, j que os seus
custos astronmicos no correspondem a equivalentes melhorias da sade, e suas iatrogenias
vo sendo aos poucos reconhecidas39,40. Essa percepo pode estar envolvida na gnese da crescente procura por outras racionalidades mdicas, cujo saber e prtica parecem apresentar maior
teor de integralidade.

A transcendncia
da questo da integralidade
Contextualizada a maior pertinncia do problema da integralidade ao ambiente dos curadores
especializados, resta comentar sobre sua transcendncia desse ambiente. Essa transcendncia
est justamente assentada na relao estreita e
direta, j comentada, entre integralidade e eficcia/efetividade num sentido geral, tanto do ponto de vista dos doentes como dos curadores.
Comentamos que a integralidade na biomedicina precria, por vrias razes que dizem
respeito sua construo sociohistrica, sua conformao epistemolgica e institucional, hoje
hegemnica. Todavia, a transcendncia do problema da integralidade torna-se relevante por

uma ordem mais geral de razes: todo o conjunto das especialidades e servios biomdicos limitado e isso vale para quaisquer outras racionalidades mdicas, em que pese o fato delas poderem ser mais integrais. Sabemos que todas
as medicinas e culturas apresentam limites no
seu trato do processo sade-doena, na sua eficcia/efetividade/veracidade, tanto na promoo
da sade como na diagnose e preveno de adoecimentos e teraputica. So esses limites que fazem com que seja relevante e de interesse pblico
o tema da integralidade, independente da racionalidade mdica analisada.

Consideraes finais
Vimos que os problemas, desafios e reivindicaes sintetizados no princpio normativo da integralidade dizem respeito eminentemente biomedicina contempornea, que sedimentou a ateno sade, fragmentando-a por inmeros especialistas a partes restritas do corpo humano,
suas doenas e riscos de adoecimento. Quando
tm acesso, os doentes so tratados por muitos
especialistas de doenas distintas, sofrendo variadas intervenes, como se fossem pacientes diferentes. Acaba ocorrendo freqentemente um
conluio do anonimato, em que ningum se responsabiliza pela globalidade do cuidado e do tratamento, nem pelas suas conseqncias, como j
discutia Balint42 na dcada de 1950. Enquanto
sujeitos, vivos e individuais, os doentes no so
tratados por ningum, embora sejam tratados
de vrias doenas35. Espera-se que a soma dos
tratamentos parciais e especializados resulte num
tratamento integral. O que gera frustrao tanto
em curadores como em pacientes.
Na biomedicina, a integridade do pacto de
cura est sempre sob ameaa e limitao, j que
a ao dos curadores biomdicos est constantemente se desviando do doente como pessoa.
Ela tende a focalizar-se nas doenas e seus riscos,
e no raramente a se fixam a mente e o corao
desses curadores. E isso percebido mais ou
menos conscientemente pelos doentes. Assim,
mesmo na perspectiva dos doentes (uma perspectiva pouco problemtica, como vimos), a integralidade na biomedicina torna-se um grande
problema.
Por sua vez, o desenvolvimento do saber esotrico biomdico no sculo XX na direo indicada ressalta as dificuldades para uma ateno integral nessa medicina do ponto de vista esotrico,
tanto do ponto de vista tico como epistemolgi-

203

trrio, como vem fazendo a tendncia hegemnica biomdica31.

Em paralelo, nas outras racionalidades mdicas mencionadas, a situao inversa: a integralidade pouco problemtica e pode subsistir
nos crculos esotricos tanto no saber como em
sua aplicao clnica, ficando seus desafios remetidos propagao dessa integralidade para a
periferia intermediria e exotrica dessas medicinas, cuja amplitude no Brasil pequenssima se
comparada biomedicina. E ainda menor, se levarmos em considerao o acelerado processo
de medicalizao social ora em vigor no Brasil.
Por outro lado, o consistente aumento na
procura dessas outras racionalidades mdicas
torna importante para o SUS e a Sade Coletiva
o desafio da propagao da sua integralidade dos
meios esotricos, muito restritos em nosso pas,
para a periferia intermediria e exotrica, bem
como a prpria expanso dessa periferia.
Tal desafio importante tambm por outras
razes associadas entre si: tal procura se d num
pas globalizado, marcado por grande injustia
social e pobreza, no qual sempre h certa urgncia na resoluo dos problemas de sade; as pessoas esto progressivamente medicalizadas, cada
vez mais dependentes de procedimentos, rituais
e exames com alta tecnologia; h uma mercantilizao das medicinas alternativas e complementares, decorrente de sua existncia no mundo
privado e liberal das prticas curadoras, que enfatiza certos aspectos das mesmas; h uma incorporao lenta, mas progressiva, ao establishment biomdico de tcnicas dessas racionalidades como procedimentos especializados restritos a especialistas (acupuntura, por exemplo).
Tudo isso significa uma presso formidvel no
sentido contrrio ao desejvel: no sentido do desmonte dos valores ticos e da fragmentao dos
saberes e prticas mais integrativos, promotores
e preventivos, relativamente comuns nos crculos esotricos dessas racionalidades e em seus
ambientes de origem, transformando-os em terapias e procedimentos especializados e fragmentrios, a serem consumidos no mercado, de forma semelhante biomedicina, relativamente pobres em integralidade.
O SUS constitui-se em locus privilegiado de
desenvolvimento da expanso dessas outras racionalidades mdicas e de sua integralidade. E,
recentemente, inicia-se um movimento de reconhecimento e valorizao das mesmas, atravs
da edio da primeira Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC SUS), pela Portaria 971 do Ministrio da Sa-

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co. A integralidade foi remetida para o lado artstico da prtica clnica, uma misso difcil para a
qual o saber esotrico parece contribuir cada vez
menos. A tal ponto ficou dificultada a integralidade nessa racionalidade mdica que h tempos
no se almeja uma integralidade centrada na relao doente-curador, em que o curador uma s
pessoa. A fragmentao e a especializao de seu
saber e prtica so tamanhas que a integralidade
passou a ser projetada para o conjunto das aes
institucionais, famosa equipe multidisciplinar
ou multiprofissional, que aparece ento como
uma necessidade incontornvel para aumentar o
seu coeficiente de integralidade.
Desse modo, fica clara a imperativa necessidade de reforar e transformar as prticas clnicas intermedirias e mais exotricas, em torno
das quais se deve priorizar e centralizar a organizao da ateno sade: a ateno primria, a
rede bsica. Esse ambiente onde, e quase somente onde, alguma integralidade pode ocorrer para
a maioria da populao. Tal recomendao j
antiga pelos organismos de sade pblica internacionais e nas experincias de vrios pases com
sistemas pblicos bem organizados de ateno
sade. Nossa discusso indica que a construo
da integralidade como um atributo das polticas
e aes de sade institucionais no SUS est na
direo correta enquanto aposta na absoluta
priorizao da rede bsica como local principal
da ateno sade, e na responsabilizao de
um equipe local multiprofissional de referncia
pelo cuidado personalizado dos cidados.
Por paradoxal que seja, nessa medicina, os
centros esotricos de produo de saber mdico
afastaram-se tanto das suas misses ticas e sociais que preciso afastar-se deles para que uma
arte da cura com alguma integralidade possa
ocorrer.
De outra parte, nossa tese de que a integralidade na biomedicina s possvel no ambiente
de sua prtica clnica, e no de seu saber, no
significa uma condenao ou um desencanto com
tal medicina. Ao contrrio, ela refora a importncia histrica, cultural, pedaggica e epistemolgica do redirecionamento do SUS e das instituies formadoras de profissionais para a priorizao da rede bsica (de que o PSF um exemplo), local privilegiado de prtica clnica, que permite ateno e acompanhamento continuado das
pessoas, e que pode viabilizar uma necessria revoluo copernicana nessa medicina: fazer as
doenas biomdicas, seus riscos, seus tratamentos e seus respectivos especialistas e profissionais
orbitarem ao redor dos doentes, em vez do con-

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204

de de 03 de maio de 2006, em consonncia com

recomendaes internacionais sobre o tema41.
Nossa reflexo sugere que um investimento
cuidadoso num movimento de legitimao de outras racionalidades mdicas no SUS e sua oferta
populao na rede bsica uma estratgia promissora de enriquecimento e ampliao do coeficiente de integralidade nas prticas do SUS. Algumas experincias pioneiras de municpios, entre
os quais podemos mencionar Rio de Janeiro, Volta Redonda, Campinas e So Paulo, indicam que
tais racionalidades so amplamente aceitas e alteram para melhor a prtica da biomedicina, nos
locais em que com ela coexistem e interagem.
Por fim, deve-se ressaltar a necessidade de clareza poltica e epistemolgica, pelos gestores pblicos e pelos movimentos sociais, quanto aos
perigos da simples submisso validao cientfica para a legitimao de outras racionalidades
mdicas no SUS. A biomedicina se considera a
representante da Cincia e sempre busca, ferozmente, ser a nica capaz de validar qualquer prtica em sade-doena, mantendo sua hegemonia
socioinstitucional. Submeter tal legitimao e
validao social ao seu controle pode significar o
sacrifcio de grande e relevante parte da integralidade das outras racionalidades mdicas.

Parece-nos que outras formas de legitimao

e validao epistemolgica e social esto para serem construdas no SUS, de forma a viabilizar a
contribuio de outras racionalidades mdicas
para o cuidado dos doentes e a promoo da
sade. Formas mais democrticas, discutidas e
co-responsabilizadoras de pacientes, instituies e profissionais. As poucas iniciativas nesse
sentido tm tido xito, recebem ampla aceitao
de profissionais de sade (no sem tenses e receios de alguns e suas corporaes, em geral mdicos) e principalmente de usurios. Em geral,
tais iniciativas transcorrem harmoniosamente
nos interstcios das instituies ou legitimadas
em ambientes institucionais locais, raramente
mais amplos que o municpio, e indicam que a
participao ativa e a co-responsabilizao conjunta microssocial de gestores, profissionais e
usurios podem ser um caminho complementar
e eficaz, ao lado das regras corporativas das profisses da sade, para legitimao e institucionalizao de outras racionalidades mdicas nos servios pbicos de sade. Na construo da presena das medicinas tradicionais e complementares no SUS, para que contribuam no que elas
so fortes, como, por exemplo, na sua integralidade, praticamente tudo est ainda por fazer.

205

CD Tesser participou na concepo, elaborao e

reviso. MT Luz participou na reviso inicial, atualizao bibliogrfica, reformulao de trechos
do texto e reviso final para publicao.

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Artigo apresentado em 12/03/2006
Aprovado em 05/12/2006
Verso final apresentada em 30/01/2007