Coxartroza

Definitii
Artroza boala neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizata clinic prin durere,
limitarea mobilitatii si marirea de volum a articulatiei si anatomopatologic prin alterarea
structurii cartilajului articular cu leziuni eroziv distructive si a structurii osului subcondral cu
scleroza sa si formarea de chisturi osoase si osteofite
Coxartroza afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului, aparind in conditii
etiologice variate dar avind acelasi efect final deformarea invalidanta a articulatiei
Istoric
Hunter Atlasul anatomic prima mentiune 1759
Cruveilhier uzura cartilajului, condensarea osoasa, osteofitoza
Colles aspectul neinflamator (morbus coxae senilis)
Adams rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri (morbus coxae juvenilis)
Redfern transformarea cartilajului hialin in fibrocartilaj (1850)
Nichols si Richardson degenerarea cartilajului = leziunea esentiala (1909)
Pommer si Lang uzura cartilaginoasa este consecinta solicitarilor mecanico-functionale
exagerate
Generalitati
Frecventa 3-6 % din populatia peste 55 ani
Bilateral 45 50%
Femei > barbati
Gonartroza/coxartroza = 2/1
Debut clinic:
>60 ani coxartroza primitiva

<50 ani coxartroza secundara

Etiologia
Necunoscuta
Factori favorizanti:
Senescenta (>55 ani 80% leziuni Rx)

Sexul
B artroza monoarticulara, posttraumatica, <45 ani
F poliartroza, >50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA)
Ereditatea

Rasa rara la rasa galbena

Factori metebolici dieta hiperlipidica

Factori endocrini acromegalie, diabet, menopauza, obezitate

Factori vasculari

Factori mecanici foarte importanti

Clasificare etiologica
Coxartroza primitiva
Cauzate de factori generali necunoscuti

>60 ani

Frecvent bilaterale

Rx forme centrale
Coxartroza secundara
Page 1 of 11

Cauzate de factori locali

Uni- sau bilaterale

Aspecte Rx variate
Coxartroze secundare
Consecutive alterarii staticii articulare:
Malformatii coxofemurale congenitale
DLS
Coxa valga subluxans
Coxa vara congenitala
Protruzia acetabulara
Anteversia exagerata a colului femural
Displazia poliepifizara (Morquio)
Malformatii coxofemurale dobindite
Sechele de epifizioliza esentiala
Sechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)
Traumatisme
Boala Paget
NACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)
In absenta alterarii staticii articulare:
Coxite infectioase subacute sau cronice

Coxite reumatismale (PAR, SA)

Condromatoza soldului

Sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologica
Macroscopic
Cap femural deformat (in maciuca)
Capital drop
Osteofitoza in coroana
Turtire polara superioara
Cartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos, inelastic (datorita edemului)
Subluxatie progresiva
Pseudochiste (geode)
Cotil afectat in oglinda (De Marneffe)
zona portanta osteocondensare (conul de presiune Trueta)
cotil plat, largit, in farfurie cu cap subluxat si fund dublu
geode in oglinda kissing cysts
uzura cartilaginoasa
osteofite marginale (pericotiloidiene)
Cartilajul
Suprafata neomogena, fragmentata,
fisurata, ulcerata

Evolueaza spre expunerea osului subcondral

Edematiat,

consistenta moale

Galben opac, lucios

Leziuni osoase:
Necrobioza osteocitului (oncoza)
Page 2 of 11

Zona portanta:

Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide

condensare trabeculara os compact cu structura pseudohaversiana
Microfisuri
Petrificari precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in
osteocit
Osul subcondral
Osteoscleroza (cresterea densitatii)
Prin formarea de noi straturi pe trabeculele existente
Mai accentuata in zonele de presiune maxima
Chisturi osoase
Uneori precede osteoscleroza
Contin tesut mixoid, fibros sau cartilaginos
Osteofitele
Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase

Acoperite de cartilaj hialin

Localizare
La limita dintre cartilaj si os osteofit marginal
De-a lungul insertiei capsulei osteofit capsular
Intraarticular osteofit central
In zona de descarcare
infero-mediala - capital drop (tte coule)
supero-laterala mai putin intinsa
In centrul cotilului fund dublu
Capsula articulara
Ingrosata si aderenta la os
Sinoviala
Modificari inflamatorii
Ingrosata hipervasculara
Lichid sinovial
redus, vascozitate , mucina , proteine
Vascularizatia
initial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara fibroza
ischemica (De Marneffe)
Forme clinico-radiologice
1. Coxartroza primitiva
Frecvent bilaterala

F>B, virsta >60 ani

Rx

Pensare interliniu articular

Scleroza subcondrala
Geode
Osteofitoza capitala si acetabulara
2. Coxartroza secundara DLS
Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%)
Page 3 of 11

Adesea bilaterala

Debut precoce (decada a III-a)

F/B = 5

Clinic RoI limitata, Abd buna

Rx

Pensare polara superioara

Scleroza in zona de sprijin
Osteofit capital inferior (capital drop)
Osteofit fund acetabul (fund dublu)
3. Coxartroza secundara epifiziolizei
Bilaterala in 40% din cazuri

Debut precoce (decada a III-a)

Rx

AP marginea superioara a colului dreapta sau usor convexa

Profil alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)
4. Coxartroza secundara protruziei acetabulare
Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala, osteoporoza)

Debut in decada a V-VI-a

F>B, adesea bilaterala

Clinic limitare precoce a abductiei

Rx

Pensare articulara centrala

Infundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului depasesc linia ilioischiatica)
Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dublu
Osteofitoza circulara la baza capului
5. Coxartroza secundara osteocondritei
5% din coxartrozele secundare

Secundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii luxatiei congenitale

Evolutie spre coxa plana

Debut precoce (decada a III-a)

Rx

Col scurt, turtit (coxa plana)

6. Coxartroza posttraumatica
Secundara deformarii extremitatilor
Fractura sprincenei acetabulare
Fractura fundului de cotil
Fractura pertrohanetriana cu consolidare in coxa vara
Secundara necrozei osoase posttraumatice
Luxatie coxo-femurala traumatica
Fractura col femural
7 Coxartroza secundara NACF
Idiopatica (cea mai frecventa)
Frecventa la B, decada a V-a
Page 4 of 11

Frecvent bilaterala (boala Chandler)

Posttraumatica

Medicamentoasa (glucocorticoizi)

Rx

Densificare polara superioara cap femural

Infundare cu denivelarea conturului
Fara pensare interliniu
8. Coxartroze secundare bolilor inflamatorii
Artrite infectioase (TBC, artrite piogene)

Artrite reumatismale (SA, PAR)

Rx

Pensare articulara uniforma

Osteoporoza regionala
Contur sters al interliniului
9. Coxartroza secundara coxa vara
Congenitala, mai rar dobindita

Surmenaj articular polar superior prin tulburari de statica

Insuficienta fesier mijlociu

Rx

Micsorarea unghiului cervico-diafizar (frecvent spre 90 grade)

Pensare polara superioara
Osteofitoza acetabul si cap femural

Diagnostic
Anamneza antecedente
DLS

Boala LCP

Traumatisme (fracturi, luxatii)

Corticoterapie prelungita

Boli metabolice obezitate, diabet, guta

Ocupatie sedentarism, profesie presupunind ortostatism prelungit

Insidios, evolutie lenta, progresiva

Durere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata in genunchi, accentuata de efort

Debutul

Durata 6 luni 3 ani

Perioada de stare
Durerea
Localizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau fesier, iradiata
antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu sciatalgie)
Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)
La mers (500 1000m) in special pe teren denivelat, scari
In ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu coxita)
Redoare matinala
Schiopatare, mers cu baston
Dureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau sacroliaca
Page 5 of 11

Limitarea progresiva a miscarilor

Impiedica efectuarea activitatilor zilnice
Poate precede durerea
Ext, Abd, RoI - afectate precoce
Flx ramine mult timp conservata (dg dif cu coxita)
Dureri la sfirsitul cursei miscarilor
Obiectivabila prin mai multe semne
Semnul Patrik limitarea Abd si RoE, obiectivata prin asezarea maleolei externe pe genunchiul opus
si atingerea patului cu fata externa a genunchiului afectat
Semnul pantofului (Duvernay) limitarea Flx, in coxartroze avansate, pacientul incalta pantoful pe
la spate prin flexia genunchiului
Semnul rulmentului (Joyeux) limitarea RoI, apare precoce, in decubit dorsal, membrele intinse
care se roteaza inauntru si in afara
Semnul rulmentului de bile (Forestier) limitarea rotatiilor, in decubit ventral cu genunchiul
flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari dureroase de rotatie interna si externa
Aprecierea mobilitatii soldului
Activa-pasiva

Decubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin echilibrat, SIAS la acelasi nivel

Flexie 130
Ext 10-20
Abd 60
Add 30
RoE 60
RoI - 30
Atitudinea vicioasa
Determinata de contracturi antalgice urmate de retractii
Moderata, tardiva si inconstanta
Flx, Add, RoE (dg dif cu coxite Flx + Abd)
Mascata de miscarile bazinului
Hiperlordoza mascheaza flexia
Scolioza mascheaza adductia
Antepulsia mascheaza rotatia externa
Mers schiopatat cu ajutorul bastonului

Tulburari trofice (atrofie musculara)

Cracmente articulare

Blocaj articular (semnul acrosajului Duvernay)

Tulburari circulatorii periferice

Scurtare membru (SIAS vf maleola interna)

Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli Heberden), gonartroza,

suprasolicitare sold sanatos
Perioada terminala
Impotenta functionala cvasitotala

Atitudine vicioasa extrema

Dureri intense, la cel mai mic effort si chiar in repaus

Amiotrofie locala
Page 6 of 11

 Mers foarte dificil

Diagnostic diferential
Coxopatii
Coxita reumatismala izolata
Instalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral, aspect Rx sugestiv,
raspuns favorabil la antireumatismale
Coxita infectioasa
Foarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala alterata, atitudine
vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si Rx sugestiv, raspuns bun la
antibiotice
Coxita SA sau PAR
Atingeri poliarticulare
NACF
Dg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza sec
Boala Paget
Incurbari, deformari membre, aspect Rx sugestiv
Condromatoza
Pe baza artrografiei, CT, biopsiei
Afectiuni pararticulare
Sciatalgia
Examen clinic minutios, Rx coiloana lombara
Soldul in resort
Usor de diferentiat pe baza Rx
Spondilolistezis
Nivel L4, dg Rx
Gonalgia reflexa

Psoita
Evolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgica
Metastaze
Dureri intense, permanente, aspect Rx distructiv

Evolutia
Lenta, progresiva, ireversibila, accentuarea durerilor si a impotentei functionale
15-30 ani, perioade de acutizare si de remisiune (+/- tratament)
Factori favorizanti
Traumatismele

Surmenajul fizic

Sexul (mai rapid progresiva la femei)

Profesiunea

Forma clinico-radiologica

Tratamentul
Tratamentul conservator
Indicat in cazul:
Formelor incipiente, de debut

Pacientilor tarati, cu virste inaintate si contraindicatii chirurgicale

Page 7 of 11

Pacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu coxartroze depasite dpdv al

interventiilor functionale (osteotomii)
Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin tratament chirurgical
Igiena vietii
Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in special pe teren accidentat),
urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic, sedentarismului
Utilizarea bastonului

Gimnastica medicala, bicicleta, inot

Tratament ortopedic
Rar folosit

Corectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze, tractiune continua

Tratamentul medicamentos
Medicatie patogenetica condroprotectoare
Stimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba enzimele de degradare a
matricei
Arteparon, Rumalon, Alflutop
Medicatie antialgica, antiinflamatoare si decontracturanta
Analgetice Algocalmin, Paracetamol
AINS AAS, Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac
Corticoterapie locala
Decontracturante Clorzoxazona, Mydocalm
Balneofizioterapia
Cura balneara, impachetari cu namol, hidroterapie, gimnastica medicala

Radioterapia

Cobaltoterapia

Razele ultrascurte

Ultrasonoterapia

Ionizarile cu Ca
Tratamentul de recuperare medicala
Recistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin kinetoterapie

Impotriva redorii

Impotriva disarmoniei musculare

Impotriva atitudinilor vicioase

Asuplizarea articulatiei

Remusclarea
Tratament chirurgical
Din ce in ce mai frecvent practicat, datorita imaginarii unei mari varietati de tehnici operatorii
si datorita rezultatelor nesatisfacatoare ale tratamentului conservator
Osteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze, artroplastii
Osteotomiile femurale
Efectuate la nivel intertrohanterian
Obtin incetinirea evolutiei artrozei
Se apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului de congruenta maxima
(Rx functionale de recentrare in Abd-Add)
Page 8 of 11

Efecte
Micsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea suprafetei portante si
detenta musculara
Modificarea regimului circulator
Reordonarea structurii trabeculare in osul subcondral
Osteotomiile femurale
Osteotomia de medializare
Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate realiza Flx de 60 si
Abd de 25
Translatia mediala a fragmentului diafizar ce contine micul trohanter pe o distanta de
din latimea diafizei
Detensioneaza muschii adductori si psoas, produce decompresiune vasculara

Efecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in medie 10 ani

Ameliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomia de varizare
Indicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa valga, Flx >70

Rx de centraj in abductie

Micsorarea ungiului cervicodiafizar prin

Extragerea unui ic osos cu baza mediala (osteotomie de inchidere)
Deschiderea laterala a transei de osteotomie (osteotomie de deschidere)
Scade presiunea intraarticulara prin augmentarea suprafetelor portante si detenta
musculara (relaxeaza toate grupele)
Osteotomia de valgizare
Singura utilizabila in coxartroze avansate

Augmentarea unghiului cervicodiafizar prin extragerea unui ic osos cu baza lateral

Indicata in cazurile cu flexie >50, cu centraj in Add

Osteotomiile pelvine
Indicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS)

De augmentare
Marirea suprafetei de sprijin
Acetabuloplastii cu interpozitie capsulara
Butee artroplastic cu grefe corticospongioase
Chiari
De reorientare
Juxtaacetabulare - Wagner
Periacetabulare
Simple Salter
Triple Ganz, Kotz
Osteotomia pelvina Chiari
Indicata in displaziile adultului cu cap femural centrat incorect in cotil, subluxatii
dureroase de sold cu artroza precoce
Osteotomie curba supraacetabulara, augmentare acetabul insufficient prin deplasarea
mediala fragmentului inferior cu din gros aripii iliace
Osteotomia Salter
Indicata in displaziile copilului
Page 9 of 11

Osteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare acoperire acetabulara prin rotirea si

coborirea fragmentului inferior cu o grefa, folosind simfiza ca balama
Osteotomiile triple
Dificile

Detasarea unui fragment de coxal continind cotilul, reorientarea sa si fixare ca in

cazul fracturilor de bazin

Artroplastia
Cu interpozitie organica
Lambou autolog fascia lata, cutanat, etc
Cu interpozitie anorganica
Cu endoproteza cefalica
Totala a soldului
Cel mai utilizat procedeu
Artroplastia cu PT
Principiu crearea unei interfete artificiale stabile pentru transmiterea greutatii corpului in conditii
de mobilitate cu coeficient de frecare minim
Fixare
Cu ciment acrilic

Dezavantaje

Indicatii

Fara ciment
Mecanic (press-fit)
Biologic (bone on-growth)
Loosening/decimentare aseptice (boala particule)
Initial
Pacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare generala buna
Actual
Coxartroze primitive indiferent de virsta
Coxartroze secundare DLS, NACF, posttraumatice, postepifizioliza, boala
LCP, depasite de indicatia de tratament conservator

Prognostic

Complicatii

Bun, supravietuire a protezei de 15 ani

Intraoperatorii
Perforarea fundului cotilului
Fractura diafizei femurale
Hemoragia (pina la 1500 ml)
Leziuni nervoase (sciatic, femural)
Stopul cardiorespirator
Postoperatorii (secundare)
Hematomul postoperator
Infectia postoperatorie
Luxatia protezei
Insuficienta musculara
Generale
Tardive
Page 10 of 11

 Osificari heterotope
Decimentare/loosening aseptic
Hematomul postoperator
Frecvent

Hemostaza insuficienta, supradozaj anticoagulante

Favorizeaza infectia

Necesita evacuare (prin punctie sau operatie)

Infectia postoperatorie
Complicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu, germeni de spital

Favorizata de timp de operatie prelungit, hematoame, antecedente de infectii,

antibioterapie profilactica insuficienta, interventii chirurgicale anterioare sold
Prognostic prost, necesita reinterventii, antibioterapie prelungita i.v., eventual ablatia
protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie antibiotica 2 saptamini pre- si 2
luni postoperator
Luxatia protezei
Frecventa in primele 3 saptamini

Cauzata de
Malpozitionare, defecte de tehnica
Insuficienta musculara
Traumatisme, miscari gresite
Reducere ortopedica si imobilizare gipsata 10-14 zile pentru luxatiile recente

Luxatiile tardive tratament chirugical

Complicatii generale
Tromboembolia
Tromboflebite si TVP
Embolii pulmonare
Se face obligatoriu profilaxia cu anticoagulante
Factori de risc
Episod anterior tromboembolic
Varice, virsta inaintata, obezitate
Tumori, operatii in antecedente, imobilizari
Insuficienta cardiaca
CCO

Page 11 of 11