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www.elsevier.es/artroscopia
Artculo de revisin
r e s u m e n
nicamente exigente pero exitoso. Las claves para un buen resultado son la combinacin
On-line el xxx
manejo teraputico de las lesiones debe ser evaluado teniendo en cuenta las consideraciones
personales, anatmicas y biolgicas.
Palabras clave:
Manguito rotador
y denir la estrategia para su reparacin. Tras esto el cirujano debe preparar la huella de
Reparacin
la insercin del manguito y usar una tcnica de reparacin que mejore el contacto tendn-
Artroscopia
hueso. Es fundamental conseguir una reparacin libre de tensin, con liberaciones de tendn
si fuese necesario.
En el postoperatorio es esencial un protocolo que proteja la reparacin tendinosa y a su
vez evite la rigidez.
2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Fundacin Espaola de
Artroscopia.
Arthroscopic repair of rotator cuff disorders is a technically demanding, but successful pro-
Rotator cuff
cedure. The main keys to success are a combination of proper indication, good technique,
Repair
and an adequate rehabilitation protocol. The tears should be evaluated for reparability,
Arthroscopy
Cmo citar este artculo: Ruiz Ibn M, et al. Reparacin artroscpica de las roturas del manguito rotador. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2015.
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The rst step in an arthroscopic procedure should be to identify the tear pattern and
dene the repair strategy. The surgeon should then carefully prepare the rotator cuff footprint and use a repair technique that improves tendon-bone contact. It is essential to obtain
a tension-free repair with tendon releases if necessary.
After surgery a protocol designed to protect the healing tendon without causing stiffness
is essential.
2014 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of Fundacin Espaola de
Artroscopia.
Introduccin
La prevalencia del dolor de hombro en la poblacin general
ronda en torno al 4%1 , y a menudo se relaciona con trastornos del manguito rotador, especialmente en adultos mayores.
La incidencia de lesiones del manguito rotador observada
en estudios en cadveres oscila entre el 7%2 y el 20%3 , llegando hasta el 30%4 si se incluyen las lesiones de espesor
parcial. En aquellos pacientes con tendinopatas degenerativas o inamatorias del manguito el tratamiento conservador
es de eleccin, pero si hay soluciones de continuidad del tendn en pacientes sintomticos se debe plantear el tratamiento
quirrgico.
Aunque la patologa del manguito rotador fue inicialmente
asociada a la aparicin de un compromiso entre el manguito
y el acromion, la evidencia actual sugiere que las lesiones del
manguito se producen por mecanismos ms complejos, y que
este compromiso acromial puede desarrollarse secundariamente a una combinacin de un problema tendinoso primario
y una disfuncin dinmica del hombro5 . Este cambio en el
mecanismo patognico ha modicado el abordaje teraputico,
de enfocarlo al acromion (acromioplastia o descompresin
subacromial) a hacerlo sobre el manguito (reparacin)6 .
La primera reparacin del manguito rotador se atribuye a
Codman7 en 1909. La reparacin abierta mediante un abordaje lateral transdeltoideo ha sido considerada el patrn oro
tras su popularizacin por Coeld, Neer, Jobe y otros8 . En la
dcada de los noventa un grupo de cirujanos pioneros en
la artroscopia inici satisfactoriamente la tcnica de reparacin artroscpica9,10 ; a pesar de su complejidad en aquel
entonces, se hizo popular rpidamente. Hoy hay pocas dudas
de que con el abordaje artroscpico se obtienen al menos
tan buenos resultados como en las tcnicas abiertas, aportando a la par las ventajas signicativas propias de las tcnicas
Protocolo de diagnstico
Evaluacin clnica
Los principales sntomas clnicos de los trastornos del manguito son dolor, rigidez y debilidad o prdida de fuerza. Cuando
un desgarro agudo es el resultado de una lesin traumtica
(por lo general una cada de baja energa sobre un brazo extendido o una luxacin de hombro en un paciente de ms de
40 anos),
los sntomas principales suelen ser dolor y debilidad que se desarrollan sbitamente, remitiendo el dolor en
los siguientes das o semanas, persistiendo la debilidad. En
cambio, las lesiones degenerativas crnicas del manguito se
presentan como dolor asociado a rigidez progresiva e inicio tardo de debilidad. En desgarros importantes en la zona
superior del manguito puede manifestarse una migracin
anterosuperior de la cabeza humeral; sin embargo, la inestabilidad franca es rara y se asocia frecuentemente con las
lesiones extensas del subescapular.
La exploracin fsica del paciente con trastornos del manguito rotador debe estar centrada en la identicacin del
origen del dolor y la evaluacin de los diferentes grados de
rigidez y disminucin de fuerza presentes. El dolor generalmente es difuso sobre la regin subacromial y deltoidea,
siendo necesario un detenido examen de la corredera bicipital
y la articulacin acromioclavicular. A su vez es imprescindible la exploracin del rango de movilidad tanto activo como
pasivo y la evaluacin de las relaciones esttica y dinmicas
entre las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica en
busca de disfuncin. Es esencial, adems, la valoracin de
la fuerza muscular de los 3 componentes mayores del manguito (subescapular, supraespinoso y infraespinoso-redondo
menor).
Pruebas de imagen
La radiografa simple es de ayuda en la identicacin de migracin proximal de la cabeza humeral, de cambios artrsicos
relacionados con la artropata del manguito y de cambios
degenerativos de la articulacin acromioclavicular.
Generalmente se requieren pruebas complementarias para
la correcta valoracin de la patologa del manguito. La ecografa aporta informacin til sobre la naturaleza y extensin de
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SE
B
IE
SB
Figura 1 Clasicacin de Patte18 para roturas del manguito rotador. A) En el plano sagital se divide en 6 zonas. Segmento
1: rotura del tendn subescapular (SB). Segmento 2: rotura en el ligamento coracohumeral. Segmento 3: rotura del tendn
supraespinoso (SE). Segmento 4: rotura del tendn SE y de la parte ms superior del tendn infraespinoso (IE). Segmento 5:
rotura del tendn SE e IE. Segmento 6: rotura de los tendones SB, SE e IE. B) En el plano coronal se clasican en 3 tipos. Tipo
1: no retrada. Tipo II: retrada a nivel de la cabeza humeral. Tipo III: retrada a nivel de la glena.
Indicaciones de ciruga
Algunas roturas, incluso extensas, pueden no requerir reparacin quirrgica en personas mayores, pacientes asintomticos
y, en general, pacientes que presentan un rango aceptable de movilidad y fuerza. Las lesiones traumticas agudas
deben ser tratadas quirrgicamente, especialmente en los
pacientes activos. En estos casos se desarrolla frecuentemente
retraccin, atroa y degeneracin grasa, y un tratamiento conservador prolongado, en caso de no ser exitoso, condicionara
negativamente las opciones de reparacin secundaria.
Las roturas degenerativas crnicas deben manejarse de
forma conservadora, al menos inicialmente. Su tratamiento
debe incluir ejercicios y frmacos centrados en controlar el
dolor y prevenir la rigidez. Si persisten los sntomas (dolor
importante o prdida de fuerza) a pesar de un cuidadoso programa de rehabilitacin, debe valorarse la ciruga. La rigidez es
un problema tpico de estos pacientes, y su aparicin ensombrece los resultados de la intervencin23 . Para prevenirla, es de
vital importancia que tanto el traumatlogo como el sioterapeuta insistan en un programa exhaustivo dirigido a recuperar
completamente el rango de movilidad pasiva de forma previa
a la ciruga.
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Figura 2 Clasicacin de Burkhart (Davidson y Burkhart19 ). A) Tipo I: en cuarto de luna sin o con leve retraccin. Tipo II:
roturas longitudinales en forma de U (B) o L (C). D) Tipo III: roturas masivas retradas.
Tabla 1 Clasicacin de Toussaint para roturas del tendn subescapular
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Intacta
Rota sin continuidad con el tendn
Rota en continuidad con el tendn
De Toussaint et al.20 .
senalados.
Para realizar una correcta indicacin quirrgica se deben
tener en cuenta las caractersticas personales de cada
paciente. La edad avanzada no debe ser considerada por s
misma una contraindicacin, ya que se han obtenido buenos
resultados de forma sistemtica en cualquier grupo de edad24 .
Sin embargo, los pacientes ancianos y frgiles pueden no ser
capaces de hacer frente con xito al protocolo de rehabilitacin. Por idntico motivo, personas con dcits cognitivos o
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5
Grado
Descripcin
0
1
2
3
4
Tcnica quirrgica
malos cumplidores no son habitualmente buenos candidatos
para una reparacin artroscpica de manguito; los pacientes
fumadores o con conictos laborales25,26 tienen peor pronstico.
Es fundamental una valoracin preoperatoria e intraoperatoria de las caractersticas anatmicas de la rotura. La
retraccin de los tendones puede no ser un problema en lesiones agudas aunque diculta la reparacin, pero es un factor
importante en casos evolucionados, porque se asocia a atroa
y puede hacer desaconsejable la reparacin. (g. 1B) El cirujano
debe tener como objetivo la obtencin de una reparacin libre
de tensin, utilizando para ello una combinacin de tcnicas
quirrgicas como las liberaciones, los puntos de convergencia e incluso la reinsercin medial del manguito (como se
detalla ms adelante), ya que la tensin en la zona de reparacin incrementa la probabilidad de fallo durante la fase de
curacin27 .
A pesar de ser tcnicamente posible, algunos condicionantes biolgicos pueden hacer que una reparacin tendinosa
sea de mal pronstico. La presencia de atroa muscular y de
inltracin grasa son indicadores de mal resultado28,29 . As,
Goutalier describi una clasicacin para la evaluacin de la
inltracin grasa en TC que ha sido adaptada para su uso en
RM (tabla 3)30 . Una atroa muscular e inltracin grasa importantes se asocian a un incremento en la tasa de re-rotura y a
peores resultados funcionales29 . En presencia de estos condicionantes no se debera realizar una sutura, salvo en pacientes
jvenes o tras valoracin conjunta con el paciente.
La presencia de migracin proximal de la cabeza humeral observada en la proyeccin radiolgica anteroposterior
Planicacin preoperatoria
El cirujano que va a realizar la reparacin artroscpica del
manguito rotador ha de conocer que algunos procedimientos pueden ser tcnicamente muy exigentes. Se debe disponer
de instrumentacin especca para artroscopia de hombro.
Estos procedimientos se pueden realizar indistintamente en
decbito lateral o en silla de playa.
Es necesario poder contar con un ambiente estable
durante el desarrollo de los procedimientos de reparacin, a
menudo prolongados, de lesiones del manguito. El control de
la presin arterial (hipotensin) facilita enormemente la labor
del cirujano y contribuye sin duda a que disminuya el tiempo
quirrgico. Por ello es conveniente suscitar la colaboracin del
mdico-anestesista en lograr este cometido.
Consideraciones generales
Antes de cualquier reparacin el cirujano debera realizar una
exploracin artroscpica sistemtica del hombro que incluya
el espacio glenohumeral y el subacromial34 , e identicar lesiones asociadas desbridando la bursa o tejido cicatricial si fuera
necesario, para objetivar el patrn de rotura tendinoso. Luego
se ha de comprobar si el cabo tendinoso alcanza la huella sea
sin tensin. En caso contrario se deber evaluar la posibilidad
de practicar liberaciones o dar puntos de convergencia de mrgenes que permitan obtener una reduccin libre de tensin.
El objetivo del cirujano debera ser conseguir una reparacin tendinosa que permita la curacin de los tejidos
blandos adyacentes al hueso. Aunque es imposible obtener
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una curacin perfecta de la zona tendn-hueso con los mtodos actuales de reparacin, la consecucin de un tejido
cicatricial tendn-hueso potente aporta la suciente fuerza
con resultados funcionales excelentes35 . Es importante el
manejo cuidadoso de los tejidos en el procedimiento. La capacidad de regeneracin del tendn es limitada, y es el hueso
el que juega un papel clave en el aporte de clulas y factores
que promueven la cicatrizacin36 . La zona de reparacin en el
hueso (huella de la insercin tendinosa original) ha de ser previamente preparada, limpiada y desbridada de tejidos blandos
residuales, as como realizar perforaciones seas hasta hueso
medular que puedan servir de aporte de factores biolgicamente activos37 . En pacientes mayores, especialmente si hay
presencia de osteoporosis, la cortical ha de preservarse lo
mximo posible a n de conseguir un agarre suciente de
los anclajes. Por otro lado, el tendn se tiene que preparar
adecuadamente, estando contraindicada la reseccin de grandes porciones de tendn para alcanzar tejido sano, no as la
reseccin limitada (1-2 mm) de los bordes tendinosos. Como
se ha mencionado, es importante buscar una aproximacin
tendinosa hacia la huella libre de tensin.
En la actualidad hay disponibles muchas alternativas de
jaciones seas. La oferta de anclajes y suturas es considerable
y aportan diferentes ventajas a los cirujanos. Existen anclajes
de metal, materiales reabsorbibles, polmeros de termoplstico (PEEK) o anclajes compuestos nicamente de suturas,
dependiendo su utilidad de la tcnica de implantacin que
se use. Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema
de suturas, denominadas transseas38 , que replican de forma
artroscpica a los puntos transseos realizados de forma clsica. Aunque son tcnicamente ms complejas, pueden ser
una buena alternativa, ya que tienen caractersticas biomecnicas excelentes y pueden ser de utilidad cuando existe poca
reserva sea medial.
La eleccin del implante por parte del cirujano es menos
importante que la conguracin de la sutura usada para jar
el tendn. Las suturas simples, que ejercen tensin en lnea
con la direccin de las bras tendinosas aumentando el riesgo
de desgarro, se deben reservar para la realizacin de puntos de
convergencia de mrgenes donde la tensin es perpendicular
a las bras tendinosas. Las conguraciones ms complejas,
como la utilizacin de puntos de colchonero horizontales o
los puntos de tipo Masson-Allen modicado, son ms adecuados para asegurar una correcta jacin del tendn al hueso
(g. 4)39 . Aunque biomecnicamente ms estables40 , las conguraciones en doble hilera no siempre son posibles o est
indicada su realizacin. Tampoco han demostrado, por otra
parte, proporcionar resultados con mayores ndices de funcin, de recuperacin de fuerza muscular, de satisfaccin del
paciente o de retorno laboral40 .
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Figura 5 Rotura en cuarto de luna del supraespinoso (A). Tras la preparacin de la huella sea y colocacin de los
implantes, se pasan las suturas a travs del tendn (B) y se anudan (C).
Roturas parciales
Las roturas denominadas PASTA (partial articular supraespinatus tear avulsion) son identicadas con el artroscopio en el
espacio glenohumeral y generalmente se encuentran en la
parte anterior de la huella del supraespinoso. Un desbridamiento suave ayuda a evaluar la anchura y la longitud de
estas roturas. La determinacin precisa del porcentaje de
tendn afecto se puede realizar mediante la medicin de
la supercie sea expuesta y compararla con la medicin
del grosor en la insercin tendinosa observada en la RM o
la TC.
Las lesiones que afectan menos de un 33% del tendn son
benignas y tienden a la cicatrizacin si son tratadas mediante
un desbridamiento limitado. Las lesiones mayores del 66%
generalmente requieren que se complete la rotura y se traten como una rotura de espesor completo posterosuperior.
Si la lesin afecta entre un 33 y un 66% del espesor del tendn, existen varias opciones: los pacientes con baja demanda
funcional con roturas que afectan a menos del 50% puede
ser tratados con un simple desbridamiento. En cambio, en
pacientes ms activos o jvenes la reparacin es obligatoria, pudindose completar la rotura o realizar una reparacin
transtendinosa50 .
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Figura 6 Gran rotura del tendn del supraespinoso (A) con retraccin del tendn a nivel de la glena, pero con parte del
tendn a ambos lados no retrado. Se colocan 3 puntos de convergencia (B) y son anudados de forma secuencial (C y D).
pequenas
pueden ser tratadas simplemente con desbridamiento. En cambio, las lesiones mayores deben ser tratadas
ampliando la rotura y suturndolas como si de una lesin
completa se tratara54 .
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Procedimientos asociados
La porcin intraarticular de la cabeza larga del bceps es tanto
una causa importante de dolor en el hombro como una localizacin esencial de la propiocepcin (en especial para atletas
de lanzamiento). Cuando se identica una rotura del manguito
rotador, el cirujano debe buscar adems lesiones asociadas
en el bceps y evaluar la afectacin de la porcin proximal
de la corredera bicipital. En caso de lesin, algunos autores intentan la reconstruccin del anillo original, pero tanto
la tenotoma como la tenodesis son alternativas simples y
efectivas57 .
La articulacin acromioclavicular tiene que ser valorada en
la patologa del manguito rotador. Las degeneraciones observadas radiolgicamente pero asintomticas podran no ser
tratadas, pero la presencia de sensibilidad en la articulacin
acromioclavicular durante la exploracin, especialmente tras
un test de inltracin anestsica positivo, son criterio de
reseccin artroscpica de la clavcula distal58 . Se trata
de un procedimiento tcnicamente sencillo, rpido, con buenos resultados y baja morbilidad siempre que se consiga una
reseccin completa y uniforme sin lesionar la pared superior
de la articulacin.
Complicaciones
La reparacin artroscpica del manguito rotador es un procedimiento con una baja incidencia de complicaciones13 . Las
complicaciones intraoperatorias incluyen: posibles fallos del
material de implante o defectos de funcionamiento del instrumental; los problemas para liberar y reparar los tejidos
de escasa viabilidad constituyen actualmente la fuente de
complicacin intraoperatoria ms frecuente. La tasa de infeccin despus de una reparacin del manguito es menor del
0,5%13,59 , pero se deben obtener cultivos en fallos crnicos.
La rigidez postoperatoria es un problema que puede afectar
hasta a un 20% de los pacientes despus de los 6 meses23 . La
persistencia de limitacin que requiera tratamiento quirrgico ocurre en menos del 5% de los casos, y su tratamiento
es efectivo la mayora de las veces60 . Los factores de riesgo
para rigidez postoperatoria son: una lesin PASTA o roturas tendinosas simples, depsitos de calcio asociados, rigidez
preoperatoria, trabajadores que reclaman indemnizaciones y
los pacientes muy jvenes y de mayor edad23,61 .
Las lesiones neurovasculares son complicaciones infrecuentes pero relevantes: el nervio supraescapular puede ser
danado
durante la liberacin extensa del supraespinoso e
infraespinoso, y los vasos axilares, as como el plexo braquial,
estn en peligro durante la liberacin del subescapular13 .
Manejo postoperatorio
Existe una gran controversia acerca del protocolo ideal de
rehabilitacin despus de la reparacin del manguito rotador. El objetivo debe ser evitar la rigidez del hombro, la atroa
muscular y la disfuncin escapulotorcica mientras se produce la cicatrizacin tendinosa. Para lograr la curacin, las
fases de regeneracin del tendn (inamatoria, proliferativa
y de remodelado) deben ser tenidas en cuenta y adaptarse
los ejercicios en funcin de cada fase para proteger la reparacin y conseguir una adecuada cicatrizacin del manguito35 .
El protocolo presentado a continuacin es un modelo de las
mltiples opciones disponibles62 .
Inicialmente, en la primera semana, se inmoviliza el hombro en ligera abduccin. La crioterapia es til en el control
del dolor hasta los 10-14 das. Es recomendable iniciar ejercicios de cuello, codo y mano prolcticos tan pronto como
sea posible. Entre la 2.a y la 4.a semana se inician ejercicios
pasivos en el rango de movilidad, asistidos por un sioterapeuta cuando sea posible. De la 5.a a la 9.a semana se permite
la movilidad activa asistida en el rango de movilidad y se pueden iniciar ejercicios para mejorar la propiocepcin, seguidos
de ejercicios activos.
Cuando el rango de movilidad se alcanza de forma completa sin signos de discinesia escapular se da comienzo a los
ejercicios de fortalecimiento del manguito y de los estabilizadores escapulares para mejorar el control neuromuscular del
hombro62 .
Resultados
Los resultados funcionales y el grado de satisfaccin del
paciente despus de la reparacin artroscpica del manguito
rotador son altos11,12,46,47,63-66 . Las puntuaciones obtenidas en
las escalas de valoracin se sitan en ms del 90% de los
casos en la categora de excelente o bueno, pero la recuperacin completa del hombro no es la norma. Los pacientes
suelen recuperar movilidad normal y mejorar en gran medida
el dolor, pero la recuperacin de la fuerza es difcil de lograr,
particularmente en las roturas extensas.
Los ndices de cicatrizacin de la zona de unin de tendn
a hueso no son tan benvolos65,66 . Existe una amplia variacin descrita en la literatura: las roturas simples no retradas
pueden curar en ms del 90% de los casos, y las roturas de
3 tendones con retraccin pueden tener tasas de curacin
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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
bibliograf a
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