CARCINOMA EPIDERMOIDE

http://www.galderma.com.mx/pac/Pac9/d9_p40.htm
El cncer de la piel es el grupo de neoplasias que afecta ms frecuentemente al ser humano;
muchos factores se han implicado, tanto del medio ambiente como genticos, para el desarrollo
del cncer de piel. Actualmente se reconocen varios factores que influyen para el desarrollo de
estas neoplasias, el de mayor importancia es la exposicin solar crnica.
El carcinoma epidermoide se origina a partir de los queratinocitos epidrmicos o bien del
epitelio de las mucosas oral o genital. Es un tumor maligno que tiene la capacidad de infiltrar,
destruir localmente y diseminarse a distancia, llevando a la muerte al paciente en los casos en
que no se diagnostique y trate oportunamente.
INCIDENCIA
Se ha visto en relacin a diferentes estadsticas tanto de Estados Unidos como europeas (ya
que en nuestro pas no se cuenta con una estadstica confiable) que la frecuencia del
carcinoma epidermoide ha aumentado de 4% a 8% por ao a partir de 1960. Las campaas de
educacin han dado lugar a diagnsticos y tratamientos tempranos con disminucin de la
mortalidad, sin embargo, esto no ha podido frenar el aumento en la frecuencia de esta
neoplasia ya que ello depende del tiempo que el individuo se expone al sol, del uso o no de
proteccin adecuada y de la disminucin de la capa de ozono que se encuentra en la
estratsfera y que se ha deteriorado por el uso de clorofluorocarbonos, se sabe que el ozono
detiene 100% de las radiaciones ultravioletas C y 85% de las radiaciones ultravioletas B que
llegan a la superficie de la tierra. Se estima que una disminucin de 5% en lacapa de ozono
aumenta 20% la posibilidad de desarrollar carcinoma epidermoide. En muchos pases, como en
Australia, existen campaas importantes de educacin para la poblacin y se piensa que sus
resultados podrn ser valorados hasta dentro de algunas dcadas.
CARCINOGNESIS
La carcinognesis se refiere a la capacidad que tienen diversas sustancias de inducir el
desarrollo de cncer.
El primer carcingeno qumico
cutneo reconocido fue el holln; fue Percival Potts quien primero hizo
referencia a la alta incidencia de carcinoma del escroto en deshollinadores. En 1887, Jonathan
Hutchinson reconoci la asociacin entre la administracin de un derivado arsenical (solucin
de Fowler, utilizada como tratamiento de la psoriasis y el asma) y el desarrollo de cncer
interno; posteriormente, a principios del siglo XX, se reconoce el poder carcinognico de los
rayos X. Es hasta 1917 que Hyde hace referencia al poder carcinognico de las radiaciones
solares.
Aunque se reconocen en la actualidad varios factores carcinognicos para la piel, el ms
importante es la exposicin solar crnica. Dentro de otras causas se incluyen la radiaciones
ionizantes, el arsnico, los hidrocarburos aromticos, lceras y cicatrices crnicas. En la
actualidad se ha desarrollado un gran avance en el conocimiento del mecanismo de
carcinognesis a nivel molecular de algunos factores como las radiaciones ultravioleta y
algunos virus del papiloma humano.
En la actualidad existen una serie de pasos reconocidos para que una clula normal progrese a
una clula maligna, en algunos puntos de esta secuencia de eventos hacia la progresin de
malignidad, el proceso puede ser detenido e incluso en algn punto puede ser revertido.
La carcinognesis en la piel es un proceso que comprende tres etapas que dan lugar a clones
de clulas que se escapan de los mecanismos de control del crecimiento normal; estas etapas
son iniciacin, promocin y progresin.
Iniciacin
El factor iniciador puede ser aplicado en pequeas dosis repetidas o bien en una sola y aunque
el dao provocado es irreversible, en ausencia de ms estmulos puede no generarse un
cambio clnico.
El mecanismo de accin es comn a los diferentes tipos de iniciadores, stos tienen la
capacidad de actuar a nivel de los nucletidos e interferir con la unin de la doble hlice del
DNA celular.

Entre los iniciadores ms conocidos y estudiados se encuentran las radiaciones ultravioleta, los
hidrocarburos aromticos que se encuentran presentes en el medio ambiente, mostaza
nitrogenada y las nitrosaminas (incluyendo las que se encuentran en el humo del cigarro).
Promocin
Se piensa que los promotores tumorales, aunque se desconoce exactamente el mecanismo de
accin, producen un medio ambiente que condiciona el desarrollo de las clulas previamente
alteradas; esto se logra con la exposicin repetida del promotor. Los efectos de estas
sustancias no incluyen cambios estructurales, y si en etapas tempranas de la aplicacin de un
promotor ste se retira, el proceso puede detenerse. La manifestacin clnica de esta etapa es
el desarrollo de lesiones premalignas.
Dentro de los promotores ms co nocidos se encuentran la antralina, los fenoles y el perxido
de benzoilo entre otros.
Progresin
Esta etapa se genera si la lesin premaligna previamente descrita sigue recibiendo el estmulo
por el tiempo necesario, lo cual genera clnicamente el carcinoma.
El concepto de cocarcingeno es importante y describe un efecto aditivo y en algunos casos
sinrgico de algunas sustancias al utilizarse al mismo tiempo, como ejemplo tenemos la
utilizacin de la radiacin ultravioleta con mostaza nitrogenada.
Oncogenes y genes supresores tumorales
En las ltimas dcadas ha habido un mayor entendimiento de los procesos de transformacin
maligna con el descubrimiento de los oncogenes. stos se originan de genes normales,
mismos que son elementos genticos y que estn en relacin con el control del crecimiento
celular normal. Estos genes pueden estar en la membrana celular como el gen ras, en el
citoplasma o bien en el ncleo. Como ejemplo de estos genes existen el factor transformador
de crecimiento beta (TGF-B), el ras y la protena p53, si estos genes o protenas se ven
alterados por alguna mutacin, pierden su capacidad de controlar las diferentes fases del
crecimiento celular dando lugar a un crecimiento descontrolado y prdida de la diferenciacin
celular.
Uno de los genes de supresin tumoral ms estudiados es la protena p53 que acta en el ciclo
celular, se piensa que a nivel de G1 y G2, esta protena tiene la capacidad de detectar
alteraciones en la doble hlice del DNA y acta deteniendo el ciclo celular de una clula daada
para favorecer que los mecanismos de reparacin acten, o en caso necesario favorecer la
apoptosis. Por lo tanto, las mutaciones en la protena p53 favorecern que clulas daadas se
multipliquen y se desarrollen las neoplasias. La protena p53 puede sufrir diferentes tipos de
mutaciones y de hecho se han detectado algunas en enfermedades de tipo inflamatorio, pero la
que en algunos estudios se ha relacionado con el desarrollo de carcinomas epidermoides es la
que se conoce como mutacin CC-TT.
La familia de protooncogenes ras incluye a una serie de protenas que se encuentran en la
membrana celular, cuando existe una mutacin, da lugar al oncogen H-ras. Aunque existen
estudios en animales en los cuales se implica este oncogen en el desarrollo de carcinomas en
el humano an los estudios no son concluyentes, sin embargo, Surez y colaboradores han
demostrado en forma consistente este gen en pacientes con xeroderma pigmentoso y
carcinomas.
FACTORES PREDISPONENTES
Radiacin UVB
En los seres humanos la radiacin ultravioleta es el carcingeno ms importante, se le
denomina carcingeno completo ya que tiene efectos tanto de iniciador como de promotor.
La luz solar contiene un espectro muy amplio de energa electromagntica, pero slo las
longitudes de onda entre 290 y 400 nanmetros atraviesan la capa de ozono para alcanzar la
superficie terrestre. Las longitudes de onda que van de 290-320 (UVB) son las ms importantes
desde el punto de vista de carcinognesis, aunque las longitudes comprendidas entre 320-400
nanmetros (UVA) tienen menor energa y un efecto carcinognico probado.
El dao de una clula a travs de la radiacin ultravioleta se da a nivel del DNA cuando ste
absorbe fotones de luz dando lugar a un reacomodo de electrones, la unin de la doble hlice

del DNA se ve alterada generando una clula diferente la cual se conoce con el nombre de
fotoproducto, estas alteraciones del DNA inducidas por la radiacin ultravioleta darn lugar a
carcinomas nicamente si persisten. Existen mecanismos de reparacin de estas alteraciones
que permiten el reconocimiento y la eliminacin de dichas alteraciones, estos mecanismos son
conocidos como reparacin por escisin, reparacin recombinante y fotorreactivacin, en
condiciones normales cuando una alteracin no es corregida o se escapa al primer mecanismo,
se corrige en el segundo o tercer mecanismo.
Otra de las alteraciones que provoca la radiacin ultravioleta son mutaciones directamente
sobre p53 las cuales limitan su funcin reguladora.
Adems del efecto carcinognico de la radiacin ultravioleta, sta tiene un efecto a nivel
inmunolgico. La implementacin de una respuesta
inmune en contra de los tumores o cualquier otro antgeno que se in- troduce en la piel requiere
de la inmunidad celular, y de una adecuada interaccin entre clulas presentadoras de
antgeno y antgenos especficos de linfocitos T.
Se ha demostrado que la radiacin ultravioleta provoca una serie de eventos que alteran la
funcin de las clulas presentadoras de antgeno dando como resultado una falta de accin de
los linfocitos en contra de determinados antgenos. Una de las principales clulas
presentadoras de antgenos es la clula de Langherhans que es una de las clulas ms
afectadas por la radiacin ultravioleta.
Virus
El grupo de virus con inters a nivel de la carcinognesis cutnea es el grupo del virus de
papiloma humano (VPH), hasta la fecha se reconocen 80 genotipos de VPH. La regin E de
estos virus codifica con dos genes en particular E6 y E7emismas que se unen a la protena p53
y la protena RB dando como resultado la inmortalidad de esta clula lo que a su vez genera el
riesgo de transformacin maligna. Aunque existen informes aislados de la identificacin del
VPH en lesiones como queratosis actnicas, enfermedad de Bowen y algunos otros tumores, no
existen estudios donde se demuestre la presencia de dichas partculas virales en series
importantes a diferencia de lo que ya se ha podido demostrar en el carcinoma de crvix. Por
otro lado, existe evidencia de la relacin existente entre el VPH5 y VPH8 y el desarrollo de
carcinomas epidermoides en pacientes con epidermodisplasia verruciforme y tambin en cierta
proporcin de tumores desarrollados en pacientes inmunosuprimidos por medicamentos.
Arsenicismo
Desde las primeras descripciones hechas por Jonathan Hutchinson se han informado muchos
casos de cncer cutneo en relacin con el arsnico. ste es un metaloide que se extrae de los
minerales que lo contienen en aleacin. Se puede encontrar en el agua, en el suelo, en algunos
vegetales y puede provenir de los volcanes. Se utiliza en forma industrial en la fabricacin de
vidrios, esmaltes, fabricacin de pintura, como germicida y raticida. El arsnico es
carcinognico tanto por va oral como respiratoria y es dependiente de la dosis, los individuos
ms expuestos tienen el riesgo no slo de desarrollar cncer de piel sino tambin carcinomas
internos.
Inmunosupresin
La inmunosupresin ya sea por alteraciones congnitas, defectos inmunolgicos adquiridos o el
uso de inmunosupresores se ha relacionado con el desarrollo de ciertas neoplasias. El
desarrollo de neoplasias malignas en estos pacientes es de considerable inters, sin embargo,
no se trata de un simple aumento en el nmero de neoplasias de cualquier tipo, como se
pudiera esperar si slo se tratara de una alteracin de los mecanismos inmunolgicos para la
deteccin de clulas tumorales. Los dos tipos de neoplasias malignas ms desarrollados son el
cncer cutneo y los linfomas.
Los pacientes que se encuentran con mayor riesgo son los trasplantados renales ya que son
los que tienen mayor supervivencia postrasplante, se informa un riesgo entre 48% a 92% de
desarrollar neoplasias en pacientes con supervivencia mayor de cinco aos, Ferrandiz y
colaboradores demostraron en un estudio que despus de tres aos del trasplante el riesgo de
desarrollar un carcinoma es de 18.1%.
En pacientes inmunosuprimidos, a diferencia de lo que sucede en la poblacin general, es ms
frecuente el desarrollo de carcinoma epidermoide, se ha informado en algunos estudios que la
posibilidad de desarrollar

carcinoma epidermoide es 250 veces ms que en la poblacin general mientras que para
carcinoma basocelular es nicamente 10 veces mayor.
PUVA y cncer
La posibilidad de desarrollar carcinoma epidermoide en pacientes tratados con PUVA est bien
documentada, estos pacientes presentan 10 veces ms posibilidad de desarrollar estas
neoplasias a 10 aos del tratamiento que la poblacin general, esto tambin depender de las
dosis, los pacientes que reciben dosis altas son los de mayor riesgo, se consideran factores de
importancia ms de 200 tratamientos o dosis mayores de 1,000 J/cm2.
Caractersticas clnicas
El carcinoma epidermoide es una neoplasia que se desarrolla en sujetos de edad adulta, por
arriba de los 60 aos, en personas de piel blanca, mientras que en personas de raza negra la
edad de presentacin es alrededor de los 50 aos.
Se presenta ms frecuentemente en el sexo masculino con una relacin que vara segn los
diferentes estudios, de 2 a 4:1; en individuos de raza negra, la relacin hombre/mujer es casi la
misma.
Formas clnicas
Esta neoplasia ha recibido diversos sinnimos, Krompecher en la dcada de los treinta lo
denomin epitelioma espinocelular por la presencia de filamentos de unin entre las clulas
malignas similares a las clulas espinosas de la capa de Malpighi, se han utilizado otras
denominaciones pero en nuestro medio es conocido ms frecuentemente como carcinoma
epidermoide.
El aspecto clnico de los carcinomas epidermoides es ms uniforme que el de los carcinomas
basocelulares.
Cabe recalcar que para hablar de una clasificacin clnica de esta neoplasia hay que
remontarse a la del Dr. Degos en la dermatologa francesa, ya que en la literatura anglosajona
no existen clasificaciones morfolgicas sino slo clasificaciones topogrficas. En la
dermatologa mexicana se utiliza una clasificacin propuesta por el Dr. Jorge Peniche, estas
dos clasificaciones se pueden ver comparadas en el cuadro 1.
Carcinoma epidermoide superficial intraepidrmico
Descrito inicialmente por Borst en 1904, es una forma descrita como poco frecuente, esta
variedad clnica puede manifestarse clnicamente como una placa eritematosa de uno o varios
centmetros, de lenta evolucin, entre 3% a 5% puede llegar a carcinoma invasor, tambin se
puede manifestar como enfermedad de Bowen, misma que se caracteriza por una placa nica,
eritematosa, de bordes bien definidos y que en la superficie est recubierta como una costra
amarillenta. Cuando esta forma de carcinoma in situ se localiza en pene, se presenta
generalmente en pacientes no circuncidados, no se asocia con malignidad interna y se
presenta como una placa de superficie aterciopelada, la progresin a carcino ma invasor de

esta lesin se observa en 30%.

Cuadro 1. Clasificacin clnica de
carcinoma epidermoide
Superficial
Nodular queratsico
Ulceroso
Nodular
Vegetante

Intraepidrmico
Epitelioma papilar crneo
Ulceroso
Epitelioma papilar
proliferante y vegetante

Nodular-queratsico
Epitelioma papilar crneo
Esta variedad clnica se supone se genera de novo, es decir sin lesin precancerosa
previa. Clnicamente se presenta como una lesin levantada de tipo nodular o de tipo
placa pero que caractersticamente presenta queratosis importante en la superficie, en la
base de esta lesin se observa un borde levantado eritematoso de consistencia firme, la
evolucin es lenta. Esta forma es la que en determinados casos puede evolucionar a
cuerno cutneo.
Ulceroso
Esta forma clnica es la ms frecuente (cuadro 2). En un estudio de 414 lesiones
realizado en nuestra poblacin esta forma ocup el primer lugar con 36%, puede afectar
piel o mucosas, puede presentarse desde su inicio como lcera o bien de una lesin
nodular que posteriormente se ulcera dejando en la periferia un collarete infiltrado, en la
parte central de dicha lesin se puede encontrar una lesin de tipo costroso. Esta forma
puede confundirse desde el punto de vista tanto clnico como histolgico con un
queratoacantoma.
Nodular
La forma nodular pura ocup en nuestro estudio el segundo lugar con 25%, se
caracteriza por ser una lesin nodular de superficie lisa o discretamente costrosa de base
infiltrada cuyo tamao vara dependiendo del tiempo de evolucin.
Vegetante
Epitelioma papilar
proliferante y vegetante
Esta forma se inicia generalmente como una lesin nodular en cuya parte central se
desarrolla una lesin vegetante, esta variedad clnica tiende a ser de mayor tamao, y
tambin es frecuente que sea este tipo clnico el que se desarrolle sobre cicatrices. En
nuestro estudio se present ms frecuentemente en las extremidades.
Los carcinomas epidermoides pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo pero la
mayor parte de ellos se desarrollan en reas de exposicin solar.
Cuadro 2. Carcinoma epidermoide, distribucin de las lesiones por su forma clnica
Forma Clnica
Ulcerada
Nodular
Vegetante
Eritem atoescamosa
Hiperqueratsica

No. de Lesiones
151
107
85
36
35

%
36.47
25.84
20.53
8.69
8.45

n=414 lesiones
Carcinomas epidermoides exclusivos de piel
Dentro del estudio realizado en el Hospital General, de las 414 lesiones analizadas, 72% se
localizaron en la cabeza, de stas, la mayora se ubicaron en cara y en menor proporcin en
piel cabelluda. Otras topografas importantes para estas lesiones fueron extremidades

superiores en 12% de los casos y las inferiores en 8% (Cuadro 3).

De lo anterior se concluye que en este estudio la topografa ms frecuente fue la cara, y de la
cara, las zonas ms frecuentemente afectadas fueron mejilla, dorso de nariz y labio superior.
Carcinomas epidermoides de zonas cutaneomucosas
La importancia de este tipo de lesiones es que tienen mayor riesgo de desarrollar metstasis
tanto por la topografa como por la variedad
clnica, que en general es la ulcerosa. A nivel del labio inferior estas lesiones ulcerosas tienen
asiento en
lesiones precancerosas tipo leucoplaquia o queilitis actnica.
Cuando se localizan en pene afectan preferentemente el glande, su aparicin puede estar
condicionada por la presencia de liquen escleroso y atrfico o de fiSmosis, clnicamente son
tumores ulcerados muy indurados y agresivos, otras localizaciones menos frecuentes son a
nivel de cltoris y de vulva y tambin corresponden a la variedades ulcerosas.

Cuadro 3. Carcinoma epidermoide topografa de las lesiones

Topografa
Cara
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Piel Cabelluda
Genitales
Tronco
Cuello

No. Lesiones

280
50
34
20
15
9
6

67.63
12.07
8.21
4.83
3.62
2.17
1.44

n= 414 lesiones

Tipos histolgicos
Histolgicamente las clulas del carcinoma epidermoide pueden preservar su capacidad de
maduracin, lo que se manifiesta por el grado de queratinizacin

Brothers clasific al carcinoma epidermoide en cuatro grados dependiendo del porcentaje de

clulas queratinizadas contra las no diferenciadas.

Grado I. Ms de 75% de clulas bien diferenciadas

Grado II. De 75% a 50% de clulas bien diferenciadas
Grado III. De 50% a 25% de clulas bien diferenciadas
Grado IV. Menos de 25% de clulas bien diferenciadas
PRONSTICO
La tendencia a la invasin y a la metstasis en el carcinoma epidermoide vara con relacin a
varias determinantes, denominadas factores de riesgo; de acuerdo con esto Rowe estableci
los criterios ms importantes que son:
Etiologa. Se ha informado que los carcinomas epidermoides que se generan sobre queratosis
actnicas son menos agresivos que los que se desarrollan sobre cicatrices de quemadura o
queratosis arsenicales.
Sitio anatmico. Las lesiones de mayor riesgo son las desarrolladas en uniones
cutaneomucosas.
Tamao. Lesiones menores de 2 cm tienen mejor pronstico.

Profundidad. Lesiones que invaden dermis reticular y tejido celular subcutneo son de peor
pronstico.
Velocidad de crecimiento. Son de mayor riesgo las que se desarrollan en menor tiempo.
Grado de diferenciacin histolgica. Los de peor pronstico son los menos diferenciados.
Inmunosupresin. Como ya se coment anteriormente el comportamiento de estas neoplasias
en inmunodeprimidos es ms agresivo.
TRATAMIENTO
Existen varios mtodos eficaces para el tratamiento del carcinoma epidermoide, la seleccin
del mtodo, incluye una serie de consideraciones respecto a la localizacin del tumor, el
tamao, la profundidad, el grado de diferenciacin histolgica, la edad y el estado clnico del
paciente.

La carcinognesis en la piel es un proceso que comprende tres etapas que dan lugar a
clones de clulas que se escapan de los mecanismos de control del crecimiento
normal; estas etapas son iniciacin, promocin y progresin.

Uno de los genes de supresin tumoral ms estudiados es la protena p53

Acta deteniendo el ciclo celular de una clula daada para favorecer que los
mecanismos de reparacin acten

El dao de una clula a travs de la radiacin ultravioleta se da a nivel del DNA cuando
ste absorbe fotones de luz dando lugar a un reacomodo de electrones

Se ha demostrado que la radiacin ultravioleta provoca una serie de eventos que alteran
la funcin de las clulas presentadoras de antgeno dando como
resultado una falta de accin de los linfocitos en contra de determinados antgenos

Los pacientes que se encuentran con mayor riesgo son los trasplantados
renales ya que son los que tienen mayor supervivencia postrasplante, se informa un
riesgo entre 48% a 92% de desarrollar neoplasias en pacientes con supervivencia mayor
de cinco aos.