HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha y hora: 08/10/15 8.30 am
anamnesis: Directa, confiable

Tipo de

Servicio: Medicina A
1) DATOS DE FILIACIN :

Nombre y apellidos:
Leslie Gutierrez de Tantalen
Edad:
53 aos
Gnero:
Femenino
Etnia:
Mestiza
Estado civil:
Casada
Religin:
Catlica
Grado de instruccin:
Superior Universitaria Incompleta
Ocupacin:
Tcnica Administrativa
Fecha y lugar de nacimiento:
14/02/1960, Trujillo
Procedencia:
Trujillo
Domicilio:
San Luis Abricht 720, Las
Quintanas
Persona responsable:
Juan Tantalean Daz, esposo

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biogrficos:
Paciente hija de Segundo Gutierrez (odontlogo) y Yolanda Domnguez
Arroyo (Empleada de hogar), naci en Trujillo, por parto natural sin
complicaciones, siendo la segunda hija de 5 hermanos, refiere haber
tenido una buena relacin familiar lo que la llevo a mantener una
infancia muy feliz, ingresando al colegio Perpetuo Socorro donde
permaneci hasta iniciar la secundaria, cambindose al colegio
Inmaculada Concepcin en donde concluyo sus estudios secundarios,
nos cuenta que no desarrollo ninguna preferencia por alguna materia en
especial y se califica como una estudiante regular.
Al finalizar sus estudios Secundarios, postula a la carrera de Asistente
Social ingresando a la Universidad Pontificia Catlica de Trujillo,
desarrollando grandes relaciones interpersonales con sus compaeros,
aqu conoci a su actual esposo Juan Tantalen con quien tras un corto
romance contrae matrimonio a la edad de 21 aos, ellos tienen 2 hijos:
Paola y Christian ambos trabajan actualmente.
La paciente refiere desempearse desde los 23 aos en empresa de
Santa Catalina, siendo un trabajo flexible y acogedor, ha permanecido en
Trujillo no realizando viajes al exterior.
La paciente manifiesta una satisfaccin con lo vivido y logrado hasta el
momento, pero con cierta nostalgia por los problemas de salud que
afronta, sin embargo tiene confianza y fe en su recuperacin.

Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Paciente que actualmente vive con su esposo, suegra y
cuado con los que mantiene una relacin familiar muy cercana.
b. Vivienda: De material noble, un piso, posee con sala comedor, bao, 4
habitaciones, cuenta con los servicios bsicos de agua, luz, desage.
Niega crianza de mascotas, refiere que el barrio tiene buenas condiciones
de salubridad puesto que los desechos son recogidos diariamente.
c. Situacin econmica: Paciente refiere regular economa, alcanzado para
cubrir necesidades bsicas y recreativas.
d. Ocupacin y actividades: Tcnica Administrativa en San Pedro de Yoc,
ambiente laboral favorable, en un horario de 7- 2 pm.
e. Recreacin y actividades sociales: A la paciente en sus ratos libes le
gusta salir con su esposo a actividades sociales, reuniones familiares,
dormir, ver televisin y limpiar el hogar.
f. Hbitos: Niega ingesta de alcohol, drogas, cigarrillo, caf, entre otros.
g. Sueo: Duerme unas 8 horas aproximadamente, no tiene problemas para
conciliar el sueo.
h. Higiene: Diariamente se asea, cambia de ropa cada dos das.

i.

Desayuno: es variado 1 taza de avena, chufla, 2 panes con huevo

o queso, etc .
Almuerzo: sopa, arroz, menestra y pollo, pescado.
Cena: caldo de vez en cuando o rara vez arroz con guiso.

Descripcin de un da rutinario:
Habitualmente se levanta a las 6:30 am, realiza su aseo personal, se
alista toma su desayuno a la 7:00 am despus se dirige a su centro
laboral donde almuerza y permanece hasta las 2:00pm, regresa a su
casa, a las 3:30 pm, aqu descansa o realiza alguna compra para el hogar,
despus prepara la cena, a las 8:00 pm cena, ve televisin, y a las 10:00
pm descansa.

MOLESTIA PRINCIPAL:

Fiebre
Disnea
Dolor en la regin sacra

3) ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 26 das
Progresivo

Forma de comienzo: insidiosa

Curso:

Paciente en programa de Radioterapia (2-16 de Octubre del 2014 por

Sarcoma de estroma Mamario) en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martinz
Lima , quien desde el da 14 de Setiembre del 2015 inicia espontneamente
con disuria, Poliaquiuria, orinando aproximadamente 7-8 veces al da, 125
ml por vez, siendo una orina amarillo clara y a veces turbia, inholora,
adems present Tenesmo vesical y sensacin de alza trmica , no
cuantificada, acompaado de escalofros , que no mejora con medios
fisicos , motivo por el cual acude a posta medica en donde le toman
muestra de orina, para Urocultivo que sale positivo a E.Coli ( 1200000
UFC/ml ) y sangre para Hemocultivo e inicia tratamiento con ceftriaxona 1gr
E.V. y ciprofloxacino 750mgr V.O. c/8h x 7 dias y metamizol sodio 500mg V.O
solo si temperatura > 37.5 C , cediendo los sntomas antes descritos
parcialmente.

15 dias antes del ingreso , Paciente inicia con alza trmica, cuantificada de
38.6- 39o C ( axilar ) diaria, dos veces al da maana y tarde, remitiendo
tras ingesta de Metamizol sdico , como sntoma negativos pertinentes: no
sudoracin ni escalofros, adems tras ya tener resultado de urocultivo, E.
Coli 120000 UFC contina el tratamiento antes descrito, sin embargo al
culminar el tratamiento la paciente persista con el cuadro febril dos veces
por dia , acentundose en las primeras horas de la maana , remitiendo tas
ingesta de antipirticos ( paracetamol y antalgina ) , presenta fiebre tipo
remitente , as sta es evaluada por su onclogo en domicilio, indicandole
Rx Trax y que continue con la medicacin antes descrita si persisten los
sntomas.

2 dias antes del ingreso Paciente refiere continuar con fiebre ( 38.6C 39C
) durante las siguientes semanas , dos veces por dia , remitiendo con
ingesta de antipirticos y medios fsicos , no asociado a escalofros ni
sudoracin profusa , motivo por el cual consulta con medico onclogo ,
quien revisa la Rx. Torax y le comenta que presenta diversas
hipodensidades pulmonares en bases pulmonares . Motivo por el cual
deciden iniciar tratamiento con Trimetropin, Vancomicina en domicilio
( Motivo : EVITAR NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ), sin embrago,
paciente a las pocas horas inicia sensacin de falta de aire , disnea a
moderados esfuerzos, cuando caminaba 1 cuadra aproximadamente y
remita al tomar reposo, sin embargo sta aumenta progresivamente con el
transcurrir de los das. Refiere que necesita varias almohadas para poder
descansar , ortopnea , no refiere edemas ni sudoracin nocturna ; pero
refiere persistencia de fiebre a predominio matutino.

1 dia antes del ingreso , La disnea , se va incrementando a sentir la falta de

aire al caminar 1 m, demorando minutos para su remisin al tomar reposo,
adems la Fiebre persiste; concomitantemente se agrega espontneamente
dolor en la region lumbar tipo opresivo , intenso ,no irradiado, que se
exacerbaba al tratar de caminar y disminua de intensidad al acostarse
motivo por el cual es trada al Hospital Belen de Trujillo, donde ingresa por
emergencia, sacndole exmenes de orina, sangre y TC lumbosacra (no

conoce resultados), derivndola al servicio de Medicina donde se encuentra

actualmente,
recibiendo
tratamiento
con
Dextrosa,
NACl,
KCL,
Dimenhinidrato, Metamizol, Acido Valproico, Lamotrigina, Cefuroxima,
Tramadol, Morfina, Bromuro de Ipatropio, actualmente se encuentra estable
pero con molestias desde hace 4 das de dolor de amgdalas y tos
productiva con expectoracin blanquecna y verdosa, motivo por el cual le
hacen un examen de esputo y le comentan que tiene Neumonia Adquirida
en la Comunidad ( NAC ) , causado por Streptococcus Pneumoniae , por lo
cual empieza tratamiento con ampicilina , Levofloxacino y ciprofloxacino.
Actualmente se encuentra en tratamiento para NAC .

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : ligeramente disminuido.

Sed : conservada.
Deposiciones : conservada.
Diuresis : aumentada en frecuencia ( 10 paales al da).
Peso : disminuido 3 k en un 2 meses
Sueo : conservado

4) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamiento:

- Hospital Rebagliati (Lima-2008) Epilepsia secundaria a Malformacin
arteriovenosa por angioma displasico cerebral con tratamiento
regular de cido valproico y lamotrigina 1 tableta cada 8 horas
respectivamente, sin secuelas.
- Hospital Beln: Dx. Cncer de mama ( Sarcoma de estroma mamario
moderadamente diferenciado) en Diciembre del 2012 realizndole
la Mastectomia Radical derecha en Enero-2013 y con 9 sesiones de
QTP y 30 de RTP en marzo
- Miomatosis uterina en 1988 con tratamiento de Histerectoma.
Hospitalizaciones previas: por los problemas mencionados
anteriormente.
Eliminacin de parsitos: durante la poca infantil
Tratamientos quirrgicos:
- Biopsia de mama derecha en el 2012 dando como resultado Cncer
de mama, HBT.
- Histerectoma en 1988, HBT.
- Mastectoma radical derecha en 2013, HBT.
Accidentes y secuelas: ninguna
Traumatismos o fracturas: ninguna
Vacunaciones, sueros y transfusiones: ninguna transfusin, suero.
Recibi las vacunas de la infancia y adultez
ltimo examen radiolgico: hace 3 das, en HBT ( NAC )
Ultimo examen oftalmolgico: se hizo en una ptica (no recuerda el
nombre ni cundo) detectndole miopa y usando lentes
espordicamente.
Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna.

5) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre de 76 aos aparentemente sana.

Padre de 86 aos le dio herpes- zoster hace 1 ao con tratamiento el

cual no recuerda.
Hijos 23 y 28, respectivamente, aparentemente sanos.
Esposo de 55 aos con Dx. De asma bronquial desde nio con
tratamiento con Salbutamol.
Cuado de 47 aos aparentemente sano.
Suegra de 70 aos aparentemente sana.
Refiere no tener antecedentes de enfermedades hereditarias por parte
materno y paterno.

6) REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: refiere fiebre (explicada en enfermedad actual), escalofros,

no diaforesis, fatiga, disminucin de peso (explicada en enfermedad
actual) , disminucin ligera de apetito, sed conservada.
Piel y Anexos: refiere palidez en todo el cuerpo ++/+++ , aumento de
temperatura, sequedad ++/+++ con predominio en miembro inferior
izquierdo, no tiene erupciones, no prurito, no seborrea, no lesiones
vasculares, cicatriz en mama derecha y en regin pbica por
mastectoma e histerectomia, estras longitudinales en las uas de
manos.
Linfticos: no adenomegalia.
Celular Subcutneo: no edema.
Cabeza: no cefalea, no traumatismos.
Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo, tiene miopa por lo que
usa lentes. No diplopa, no escotomas.
Odos: Buena audicin, no secreciones dolorosas y no zumbidos
Nariz: Paciente no presenta estornudos, rinorrea, no prurito, ligera
congestin. No presenta perdida del olfato u algn traumatismo nasal.
No epistaxis.
Boca: no le falta piezas dentarias, no tiene lceras, no refiere molestias
en su lengua, no prtesis.
Faringe-laringe: no dolor farngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en
la fonacin, no estridor larngeo, no amgdalas inflamadas.
Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.
Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones, ausencia de mama
derecha.
Respiratorio: presenta tos (explicada en enfermedad actual), no dolor,
no hemoptisis, disnea, no cianosis, niega exposicin ocupacional, niega
tuberculosis, no asma, no neumona, niega pleuritis.
Cardiovascular: no angina , disnea , ortopnea , no disnea paroxstica, no
edema, no soplo, niega infarto, no hipertensin, no fiebre reumtica, no
claudicacin intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: no nuseas y vmitos, no disfagia, no odinofagia, no
regurgitacin, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no
melena, ardor en la zona epigastrica, no diarrea, no estreimiento, no
ictericia, no hepatitis, no hernias, no empleo de laxantes o anticidos,
no prurito anal y no sangrado rectal.
Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no nicturia, si
disuria, si polaquiuria (ambos explicados en enfermedad actual). no
enuresis nocturna, no clculos, no nefritis.

Ginecolgico: Papanicolaou hace 1 ao con resultados normales,

menarquia a los 13 aos, ultima menstruacin en 1988 tras la
histerectoma, dos embarazos, no abortos, no empleo de
anticonceptivos, no complicaciones en el parto.
Msculo-esqueltico: refiere dolor en regin sacra (explicada en
enfermedad actual), no hiperestesia, no calambres, no debilidad, no
traumatismo, no luxaciones, no dolor articular, no inflamacin, no
rigidez, no dolor de espalda, si coordinacin en los movimientos.
Sistema Nervioso: No refiere sncope y no mareos, no convulsiones, no
parlisis, no temblor, coordinacin en los movimientos, si presenta
sensibilidad, buena memoria y orientacin.
Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz tratando de
afrontar la situacin, No refiere ansiedad o preocupacin, no manifiesta
problemas para dormir, niega depresin, niega pensamientos suicidas.
Tiene una percepcin positiva de s mismo, refiere buena autoestima y
se siente satisfecho con su vida.

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:
Presin Arterial: 110/80 mm.Hg.; esfingomanometro de mango ancho
en brazo derecho , semisentada
Temperatura: 36,8 C. ( axilar )
Pulso:105 /min ( pulso radial )
Frecuencia Respiratoria: 22/min.
SOMATOMETRIA:
Peso: 55Kg.
Talla: 1.52cm.
I.M.C.: 23.81 Kg/m2
ASPECTO GENERAL:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, crnicamente enferma, lcida
poco colaboradora. Fascie anmica. En decbito dorsal preferencial, activa,
lenguaje coherente, fluido y bien articulado. AREG; AREN, con signos de
malestar ( por tratar de expectorar), no presenta movimientos corporales
involuntarios. Regular estado de higiene, no halitosis. Hbito corporal
conservado. Se encuentra vestido con un pijama se nota limpieza y orden
en su persona. Presenta catter venoso en hombro izquierdo.
I. PIEL
Piel lisa, delgada, normotrmica en la mayor parte del cuerpo exceptuando
manos donde presenta frialdad bilateralmente, elasticidad normal, humedad
disminuida, ligeramente spera al tacto, no petequias, no equimosis no
exantemas, no telangiectasias, no nevus, no lceras, no atrofias, no
ictericia. Presenta palidez (++/+++). No presenta lesiones eritematosas, ni
pruriginosas. Cicatriz por Mastectoma de Mama Derecha horizontal, lineal
en tercio medio de mama derecha, de aproximadamente 13 cm, lineal, sin
protrusin, hiperpigmentada y seca, cicatriz horizontal por Histerectoma en
la regin suprapbica, horizontal, lineal, sin protrusin..

II. UAS
Miembros superiores: Rosadas, frgiles, cortas, limpias, lecho ungueal
rosado, palidez en 2/3 inferiores y coloracin rojiza en 1/3 superior,
consistentes, bordes ungeales redondeados y estras longitudinales , no
dolorosas a la palpacin. llenado capilar 2 segundos.
Miembros inferiores: onicolisis en primer dedo de ambos pies, unas de color
amarillo, de consistencia dura, de bordes irregulares, corto y sucio.
III. SISTEMA PILOSO
Escaza cantidad cantidad, de distribucin ginecoide, color negro con
porciones canosas, corto, grueso quebradizo, no hirsutismo, ni alopecia, no
presencia de grasitud, no evidencia de parsitos, movilidad de cuero
cabelludo y sensibilidad conservada.
IV. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
De cantidad regular a predominio de nivel abdominal

V. SISTEMA LINFATICO:
No se evidencian adenopatas.
1) Examen regional:
Cabeza y crneo:
Inspeccin: Normocfalo, Atraumatico, Mesocfalo superficie lisa
y sin depresiones o abultamientos visibles. Caractersticas faciales
simtricas.
Palpacin: Crneo simtrico y liso. Sin edema ni exostosis. No
presenta dolor a la palpacin ni deformidades. No dolor a la
palpacin de senos paranasales. Cabello seco, delgado y
quebradizo. Pulso temporal palpable.
Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal sobre las cejas
ni debajo del occipucio.
Ojos:
En posicin primaria, iris de color marrn oscuro. No se presenta
tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares
conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no
estrabismo, y tampoco presenta nistagmos.
Cejas y pestaas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro,
simtrico, de escasa cantidad, con buena implantacin y
distribuido homogneamente. Pestaas de color negro, alineadas,
con direccin hacia fuera y ligeramente hacia arriba.
Prpados: Hendidura Palpebral: 1 cm, textura lisa, sin elevaciones.
edema palpebral bilateral +/+++. , no ptosis, no ectropin ni
entropin. No presenta lagoftalmos.

 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta

hemorragia, ni cuerpos extraos.
Conjuntivas:
o Palpebral: moderadamente plidas (++/+++), no eritema ni
secreciones.
o Bulbar: Transparente, sin machas.
Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente,
brillante, lisa, no hay presencia de arco senil, ni cicatrices u
opacidades y tampoco ulceraciones.
Pupilas: pupilas isocricas, 2mm, simtricas y redondas. Reflejo
de acomodacin, fotomotor y consensual conservado y presente
en los dos ojos.
Agudeza visual: No se realiz por falta de material.
Fondo de ojo: No se evalu por falta de material.
Glndula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.
Nariz:
En posicin central y simtrica, con forma triangular, recta, afilada, de
color igual al resto de la cara y tamao proporcional, sin desviaciones,
sin secreciones, sin plipos, ni hemorragias.. Superficie regular,
estable, blanda, sin dolor a la palpacin. Narinas ovaladas y
simtricas, permeabilidad ligeramente disminuida por ligera
congestin nasal, no aleteo nasal. Sentido del olfato conservado.
Mucosa nasal rosada y hmeda,
congestionada,
secrecin
transparente, no hemorragias, ni plipos. Senos paranasales no
dolorosos a la palpacin y percusin.
Odos:
Inspeccin: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares
normales, simtricos, implantados a la altura del canto externo de
los ojos, buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se
realiz otoscopia, no se realizo prueba de Rinn o Weber por falta
de material. Audicin conservada a la voz hablada y a la prueba de
susurro positiva.
Palpacin: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la
traccin.
Boca , garganta:
No halitosis, con regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se
observan normales los conductos de glndulas salivales y no hay
aumento de tamao en las glndulas salivales.
Labios: De color rosa plido(+/+++) , delgados, secos, simtricos,
con bordes definidos No presencia de queilitis, queilosis, eritema,
cianosis, aftas ni pigmentaciones.
Dientes: De color marfil, 32 piezas dentarias y presencia de
curaciones en primera y segunda molar derecha e izquierda de
arcadas superior e inferior.
Mucosas y enca: Mucosa y encas labial de color rosado bajo,
palidez ++/+++, sin tumefaccin, lesiones, ulceraciones, ni
sangrados. No presenta supuracin, ni secreciones.

 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa,

brillante, y sin tumoracin, con un frenillo lingual central y a los
lados las venas raninas y los conductos de salida de las glndulas
salivales visibles. Lengua normoglosa, simtrica, hmeda, de
color rosado opaco, y con movimiento conservado. No presenta
dolor, desviacin, temblor o ulceracin y no lengua saburral.
Faringe , amgdalas:
Amgdalas simtricas y normales de color rosa, sin hipertrofia,
congestivas +/+++, no lesiones ni cambios de coloracin. Faringe
granular de color rosa, sin tumefaccin y sin secreciones. La vula en
lnea medial, se eleva uniformemente, no vula bfida, ni desviacin.
Paladar blando movible. No presenta disfona. Reflejo nauseoso
presente
Cuello:
Inspeccin: Simtrico, situado en la lnea media, cilndrico, no
presenta rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones,
coloracin similar a piel del resto del cuerpo. Sin deformidades.
Movimientos activos, pasivos y contra resistencia conservados.
Cartlagos larngeos se movilizan con la deglucin. No tirontraqueal.
Palpacin: Cartlago tiroides mvil a la deglucin, glndula tiroides
no palpable. No presenta dolor a la palpacin. Trquea, en
posicin central, simtrica, movible y dura. Sin dolor a la
palpacin. No congestin venosa, pulso carotideo presenta en
ambos lados. Vena yugular observable en posicin de decbito
dorsal. No ingurgitacin yugular, ni prominencia de arterias
cartidas, sin tirones traqueales. No soplos. No palpacin de
adenopatas en tiroides.
Trax y pulmones:
Inspeccin: Forma elptica, de dimetro antero-posterior menor
que dimetro trasversal, sin presencia de tirajes, zonas de
hiperpigmentacion en cicatriz de mastectoma de mama
derecha, , lineal
en tercio medio de mama derecha, de
aproximadamente 13 cm, lineal, sin protrusin, seca, presencia de
eflides numerosas,
sin evidencia de circulacin colateral.
Movimiento respiratorio simtrico.
Palpacin: Frmito vocal y amplexacin conservado, Indoloro a
palpacin en ambos hemitrax, as como costillas, arcos costales
y esternn. No presenta crepitaciones, ni masas, ni pulsaciones, ni
deformaciones, ni movimiento anormal.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares, matidez
heptica en base anterior derecha, timpnica en base anterior
izquierda.

 Auscultacin: Ruidos respiratorios conservados en ambos

hemitrax. Presenta crepitantes en base de ambos campos
pulmonares. Resonancia vocal ni aumentada, ni disminuida. No
presenta tos. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la
trquea. Ruidos broncovesiculares conservados en segundo
espacio intercostal. Buen pasaje del murmullo vesicular ,
disminuido en pices pulmonares.

Mamas:
Presencia de cicatriz horizontal de 13 cm por Mastectoma de Lado
Derecho zona de hiperpigmentacin y piel seca, no se palpan masas,
aureola de mama izquierda central, coloracin conservada, no
secreciones, no ulceraciones, no dolor, no depresiones,no retraccin,
fijacin o ganglios axilares.

Cardiovascular:
1. Regin Precordial:
Inspeccin: Choque de la punta no visible. No se observa
pulsaciones, ondas o elevaciones en el rea precordial. No hay
presencia de deformaciones o depresiones.
Palpacin: Choque de punta palpable a nivel de quinto espacio
intercostal izquierdo. No se haya frmito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 4era costilla a la
6ta costilla.
Auscultacin: Ruidos cardiacos 72 P/min rtmicos y de tono
conservado. No soplos., desdoblamiento de R2.No se aprecia R3
no R4, no ruidos cardiacos sobreaadidos: no roce pericrdico,
no ruido de galope, no soplos.
2. Regin Epigstrica: No latidos adicionales, no realizado reflujo
hepatoyugular.
Arterias: Pulsos temporal, facial, carotideo, axilar, humeral,
braquial, radial, artico, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio
presentes, de regular frecuencia y amplitud, sincrnicos y
simtricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cpula.
Amplitud se encuentra en un escala de 2 (esperado). No se
palpa pared arterial.
Venas: No vrices, no distensin venosa, no flebitis.
Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Abdomen:

1. Inspeccin:
Globuloso simtrico, ligeramente distendido, hiperpigmentado
en CID y CII, estras numerosas en CII.

 Cicatriz longitudinal por Histerectoma , caractersticas antes

descritas, desde CII hasta CID.
No presenta circulacin colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
No visible latido de la aorta.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni
protrusin, ni elevacin. No edema a su alrededor. No equimosis.
Movimientos peristlticos no visibles.
2. Auscultacin:
Ruidos intestinales audibles, conservados, 12 p/min.
No presencia de soplos venosos y soplos arteriales (aorta, art
renal derecha e izquierda, art iliaca derecha e izquierda y art
femoral derecha e izquierda).
3. Percusin:
Predomina el timpanismo
Matidez heptica en cuadrante superior derecho a nivel del
reborde costal.
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo
4. Palpacin:
Piel normotrmica e hidratada
No presenta dolor a palpacin superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, ndulos ni
granulaciones ubicado en el centro del abdomen.
Hgado:
Palpable 2 cm por debajo del reborde costal derecho, borde
liso y regular.
No dolor a la percusin.
Vescula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicacin. Signo
de Murphy negativo
Bazo: no palpable
Palpacin del pulso artico con palpacin profunda
Vejiga no es palpable
Blumberg negativo (dolor de rebote negativo)
Mc Burney negativo (no apendicitis)
Signo de desplazamiento de matidez negativo

Ano, recto:
No evaluados. (por falta de cooperacin de la paciente)

Sistema Genitourinario : No evaluados. (por falta de cooperacin

de la paciente y materiales )
Riones:

Riones no palpables

No dolor a puopercusin directa e indirecta

Puntos Renoureterales no dolorosos ala palpacin profunda.

 Musculo esqueltico:
Huesos:
Ausencia de deformaciones
No inflamacin
No superficies seas prominentes.
No dolor
Msculos:
Disminucin de la fuerza
en miembros inferiores no
prdida del tono
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonas.
Resiste gravedad y moderadamente la contrafuerza: escala
4
Articulaciones:
No atrofia
No presenta deformaciones a ningn nivel de articulaciones
en el cuerpo
No hinchazn, no presencia de edema
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpacin o al movimiento
No crepitaciones
Columna:
No desviacin: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
Dolor a la digito presin a nivel de columna lumbosacra con
contractura paravertebral.
Lasegue(+) bilateral con predominio izquierdo (10 o),
derecho (300)
Extremidades:
Inspeccin:
Extremidades simtricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema en miembros inferiores.
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo
el cuerpo.
Dolor y ardor de pies y manos
Palpacin:
No se encuentran puntos dolorosos en msculos y ni en
articulaciones de miembros superior e inferior.

Miembros Superiores:
Hombros:
Inspeccin: Contorno de los hombros y cintura escapular sin
alteraciones observables No signos de inflamacin ni luxacin
Simetra al encogerse de hombros

Palpacin: No dolor a la palpacin en las articulaciones

esternoclavicular y acromioclavicular, as como en escpulas,
apfisis coracoides, trocnter mayor del hmero.

Movimiento activo y movimiento pasivo conservado.

Movimientos conservados en ambos brazos

Codo:

Inspeccin: Ausencia de edemas y signos de inflamacin. No

hay presencia de ndulos o tumoraciones

Palpacin:
No se haya puntos dolorosos en el codo,
olcranon, epicndilo y epitrclea.

Manos y Muecas:

Inspeccin:
Simtricas en ambos lados.
No hay desviacin cubital
No presencia de deformidades en dedos: en cuello de cisne,
en ojal
No signos edematosos.
Palpacin:
Ausencia de dolor en articulaciones.
Ausencia de ndulos de Heberden y Bouchard.
Rango de movimientos conservados
Miembros inferiores:

Alineacin de piernas conservado

Rodillas no presentan edema, ni abultamiento en bolsa
suprarrotuliana.
Hueco poplteo no presenta tumefaccin ni dolor a la
palpacin
No hay atrofia muscular
No dolor a la palpacin de articulaciones, huesos
No desviacin de alineacin del antepi
Rango de movimiento conservado.
No deformacin de los dedos.
Prueba del peloteo y abultamiento: negativo
Prueba de McMurray negativo
Prueba de Tinel y Phalen: negativos
Signo de Trendelenburg y Thomas: negativo

1. Sistema nervioso:
Estado de conciencia: lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona
Facies: facies simtrica y sin expresin facial caracterstica.
Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica.
Bipedestacin: no evaluada
Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning
ausente y Brudzinski ausente.
FUNCIN MOTORA:

M. Activo: Conservado.
M. Pasivo: Tono muscular conservado.
Reflejo osteotendinosos: Conservado

REFLEJOS:

Reflejos Patolgicos:
Hoffman:
ausente
Babinsky:
ausente
Clonnus:
ausente
Reflejos Osteotendinosos:
R. Orbicular:
normal
Maseterino:
normal
R. Bicipital:
normal
R. Tricipital:
normal
R. Rotuliano:
normal
R. Aquiliano:
normal
Reflejos Cutneos:
R. Abdominal
normal
Reflejos Mucosos:
R. Conjuntival:
normal
R. Corneal:

normal

SENSIBILIDAD: Conservado.
Funcin Sensitiva:
Superficial:
Dolor:
Temperatura:
Tacto:
Profunda:
Dolor:
Barognosia:
Barestesia:
Palestesia:
Batiestesia:

Conservado
Conservada
Conservado
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada

Coordinacin:

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla negativo

Cronometra: Prueba de Stewart- Holmes negativo
Diadococinesias: prueba de palma dorso negativo

Regularidad del movimiento: movimiento regular sin temblores.

Coordinacin Dinmica: Hay coordinacin.
NERVIOS CRANEALES:
I.- Olfatorio: No se evalu por falta de material.
II.-ptico:
Agudeza visual: no evaluados por falta de material.
Campo visual: conservados
Visin de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:

Pupilas: anisocricas
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada
de los msculos extrnsecos del ojo, todas las versiones y
aducciones estn conservadas
V.-Trigmino:
Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar
superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
Presencia de reflejo corneal
Respuesta esperada en reflejo de arcada
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular
de msculos de la masticacin conservada
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, ni
en abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropin.
Surcos nasolabiales simtricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evalu en lengua
para la identificacin de sabores, por falta de material
Reflejos corneal y palpebral estn presentes
VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conduccin area de sonidos: Conservada.
Conduccin sea de sonidos: No se evalu
IX.-Glosofarngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados
No se evalu el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogstrico:
Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo
de arcada
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamao, forma y fuerza de los
esternocleidomastoideos conservados

msculos

trapecio

XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media que
presenta una ligera palidez, no temblor
y no atrofia, no
desviacin al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado
Funciones Nerviosas Superiores: Conservado

 Lenguaje: Espontneo y canto conservado. Adems comprende

rdenes simples, semicomplicadas y complicadas, lectura
conservada, escritura conservada
Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversacin espontnea y coherente.
Su estado de nimo es bueno
Est orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento
general.

RESUMEN
Paciente mujer de 53 aos, natural de Trujillo, Tcnica Administrativa en
San Pedro de Yoc, con los siguientes problemas : Miomatosis uterina en
1988 con tratamiento de Histerectoma, epilepsia secundaria a
malformacin arteriovenosa
por Angioma Displsico Cerebral con
tratamiento de cido valproico y lamotrigina 1 tableta /8 hrs , Cncer de
mama ( Sarcoma de estroma mamario moderadamente diferenciado ) en
Diciembre del 2012 realizndole Mastectomia Radical derecha en Enero
2013 y con 9 sesiones de Quimioterapia y 30 de Radioterapia en marzo
del mismo ao ( Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ) sin que
se presenten complicacin , quien hace 26 das del presente ao , inicia
espontneamente con disuria, poliaquiuria, poliuria, tenesmo vesical y
sensacin de alza trmica que mediante urocultivo y examen de orina
salio positivo para ITU , tratamiento de ceftriaxona, ciprofloxacino y
metamizol sdico , luego , 15 das despus se agrega fiebre , 38.6- 39o
C diaria, maana y tarde, remitiendo tras ingesta de paracetamol, a
pesar de continar el tratamiento antes descrito persiste el cuadro febril,
por lo que acude a onclogo particular donde le indica que se haga una
radiografia de torax , en donde encuentra manchas hipodensas en bases
pulmonares motivo por el cual inicia tratamiento con trimetropin ,
vancomicina , sin embrago , paciente inicia con cuadro de disnea a
moderados esfuerzos y ortropnea , aumentando de manera progresiva
junto con persistencia de fiebre, y dolor en regin sacra al caminar, es
trada por emergencia al Hospital Belen de Trujillo donde , le han
practicado anlisis de sangre y una resonanacia magntica. Actualmente
recibe tratamiento para sus molestias de ingreso , sin embargo hace 4
dias refiere dolor en amgdalas y tos productiva con expectoracin
blanquecna y verdosa, motivo por el cual le hacen un examen de esputo
y le comentan que tiene Neumonia Adquirida en la Comunidad ( NAC ) ,
causado por Streptococcus Pneumoniae , por lo cual empieza
tratamiento con ampicilina , Levofloxacino y ciprofloxacino. Actualmente
se encuentra en tratamiento para NAC .
Adems presenta pulso 105 lat/ min, FR 22 resp/min, el apetito
ligeramente disminuido con la consecuente prdida de peso de 3 kg
aprox., asimismo presenta palidez generalizada en piel con reas de
hiperpigmentacion y cicatriz de 13 cm en la regin mamaria derecha y
en el CII del abdomen, la cual es delgada, seca , frialdad en ambas
manos, tambin tiene palidez en mucosas, conjuntiva palpebral y labios.
Tiene las uas de manos frgiles con palidez en 2/3 inferiores y

coloracin rojiza en el 1/3 superior, estras longitudinales; su cabello es

seco, delgado y quebradizo con escaza cantidad de vello en el cuerpo.
Presenta crepitantes en bases de ambos campos pulmonares y
desdoblamiento de R2, dolor a digito presin en la regin lumbosacra y
contracturas paraveretebrales, lasegue (+) bilateral. A nivel abdominal
no evidencia lesiones ni signos patolgicos de importancia , los huesos
no evidencian deformacin ni fracturas ala vez que el tono muscular se
encuentra conservado y activo . En relacin al estudio de los reflejos
neurolgicos estos se encuentran conservados sin evidenciar
alteraciones patolgicas de inters medico.