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ATAQUE CEREBRAL (ACV) Trombly.

Como resultado de un ACV, el paciente puede quedar paralizado (hemipljico) o debilitado


(hemipartico) del lado opuesto al sitio del ataque. Puede haber deficiencias neurolgicas
de todo tipo y de los signos motores. El sitio exacto y la extensin de la lesin en el cerebro
determinan qu deficiencias neurolgicas se manifestaran despus del ataque.

Etiologa
La trombosis u oclusin total de un vaso sanguneo debido a aterosclerosis, es la causa ms
comn de ACV. Luego la hemorragia, la hipertensin. Y por ltimo la embolia (cogulo que
se desplaza y bloquea un vaso) y la hemorragia subaracnoidea. En el ataque emblico
existe una mayor tendencia a sufrir una recurrencia en un plazo de 5 aos.

Sntomas
El ataque cerebral causa una lesin anxica al tejido nervioso. Los sntomas varan de qu
arteria resulta afectada.

Arteria cerebral media: la interrupcin del flujo sanguneo en esta arteria puede dar
como resultado: hemipleja contralateral con prdida sensorial; hemianopsia homnima
contralateral; alteracin cortical sensorial con prdida de la sensibilidad espacial y
discriminativa; afasia expresiva.

Arteria cerebral anterior: La extremidad inferior resulta ms afectada que la


superior. Hay prdida sensorial de tipo cortical, especialmente en la extremidad inferior.

Arterias cartidas internas: se ramifica para formar las arterias cerebrales anterior
y media. La oclusin de esta arteria da como resultado sntomas de lesin en ambas ramas.

Arteria cerebral posterior: si est afectada slo la arteria de un hemisferio, los


sntomas: hemianopsia homnima contralateral, agnosia visual, alteracin de la memoria
visual, ataxia cerebral homolateral, disfona, disfagia, sndrome de Horner, parlisis facial y
prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Si el tracto piramidal
est afectado: hemipleja contralateral.

Arteria basilar: se divide para formar las dos arterias cerebrales posteriores. El dao
puede provocar: hemipleja, cuadripleja, ataxia ipsilateral, sndrome talmico, alteraciones
contralaterales en la sensacin al tacto, dolor y temperatura, dolor ardiente, asinergia
cerebelar contralateral y temblor.

Pronstico
El pronstico en la recuperacin es mejor en el paciente joven, ya que tiene mejor
condicin fsica y su cerebro mayor plasticidad.
Las cardiopatas, obesidad, enfermedad vascular perifrica e hipertensin son comunes en
pacientes con enfermedad cardiovascular y van en contra de la recuperacin funcional.

Proceso de recuperacin
Puede presentarse recuperacin espontnea debido a que el edema desaparezca o se
reactiven neuronas no funcionales pero viables. Tambin puede deberse a la gemacin
neuronal, reorganizacin de los cuerpos celulares o estimulacin.
Otro proceso subyacente en la recuperacin de la funcin puede ser el desarrollo, por el
paciente, de estrategias alternas de comportamiento para resolver tareas conductuales.

Evaluacin de la TO despus de un ataque cerebral


La TO trata las deficiencias sensorio motrices, perceptuales y cognoscitivas del paciente
con ataque cerebral a fin de incrementar el funcionamiento independiente en las tareas
ocupacionales. Durante la evaluacin la TO debe determinar qu tareas ocupacionales son
de esperar de manera realista que el paciente pueda desempear en el futuro, cules
puede efectuar en la actualidad y cules son las condiciones de sensacin, tono, control
motor, percepcin y conocimiento. Adems, obtener informacin acerca de otros factores
que afectan la habilidad de la persona para progresar o aprender.
Debe hacerse una evaluacin para poner de manifiesto las deficiencias y sus probables
interrelaciones antes de poder formular un plan de tratamiento.

Alteraciones del habla y del lenguaje


La afasia es una alteracin del lenguaje. Afasia expresiva o de Broca es la incapacidad
para decir lo que uno desea debido a una lesin en la corteza del habla anterior (puede ser
capaz de cantar o hablar en otras formas automticas, por ej. rezar).
La agrafia es la incapacidad de escribir lo que uno desea.
La afasia receptora o de Wernicke es la incapacidad de comprender el lenguaje hablado por
una lesin en la corteza del habla posterior. Una combinacin de afasia receptora
(sensorial) y expresiva (motora) es llamada afasia global.
La alexia es la incapacidad de comprender smbolos o lenguaje escrito, leer.
La disartria es un habla tartamuda debida a una parlisis o incoordinacin de la
musculatura del habla.
El proporcionar oportunidades sin stress de comunicacin es un auxiliar para el proceso del
paciente.

Evaluacin y tratamiento de la deficiencia motora.


Las deficiencias motoras bsicas son cambios en el tono neuromuscular (sntomas
positivos) y la falta de trasfondo de movimientos automticos y hbiles (sntomas
negativos). El problema es una prdida de la capacidad para mover cada articulacin en
forma aislada o para dirigir el miembro en otros movimientos aparte de aquellos
estereotipados basados en reflejos.
La alteracin del movimiento se debe a la prdida del control voluntario.
El tratamiento se basa en el reaprendizaje de patrones motores sobre un continuo, desde
movimientos reflejos hasta voluntarios aislados.
La rehabilitacin es un proceso de aprendizaje, y si el paciente es capaz de recibir e
interpretar el input sensorial entonces pueden reaprender habilidades motoras. La
adquisicin de estas habilidades requiere mucha repeticin.
Las deficiencias motoras secundarias comprenden subluxacin del hombro y contracturas;
sndrome de hombro-mano que puede llevar a un hombro congelado

Evaluacin de cambios en el tono


hipertono: El tono aumentado no deber ser indiscriminadamente inhibido. Algunos
pacientes se apoyan en su espasticidad y en los reflejos posturales hiperactivos para poder
funcionar.
hipotono: Si el tono es bajo, puede no ocurrir movimiento debido a que muy pocas
unidades motoras son suficientemente excitadas. Las terapeutas utilizan tcnicas de
estimulacin sensorial para facilitar las neuronas motoras.

Evaluacin del control motor


El curso natural del retorno de la funcin es de la parte proximal a la distal, y de los
movimientos masivos, indiferenciados a los movimientos finos, aislados. El proceso de
recuperacin puede interrumpirse de manera inesperada en cualquier momento. Es comn
que la mayora de los pacientes no recuperen el funcionamiento completo de la extremidad
superior, en particular el funcionamiento hbil de la mano.
Secuencia del proceso de recuperacin (segn Brunnstrom)
1) Flaccidez o falta de tono muscular.
2) Espasticidad en los msculos antigravedad.
3) El movimiento ocurre en sinergias. Movimiento estereotipado en todo el miembro y
ocurre de manera refleja y no en respuesta a un esfuerzo para moverse. La sinergia
flexora se desarrolla antes que la extensora.
4) El paciente es ms capaz de fraccionar los patrones masivos y aislar los movimientos
en una sola articulacin. Desaparece espasticidad.

Tratamiento de las deficiencias del control motor


El tratamiento est encaminado a disminuir la espasticidad y aumentar los movimientos
voluntarios, disminuir o prevenir la espasticidad flexora/ aductora e incrementar la
posibilidad de contraccin de los grupos musculares extensores/ abductores.
En el paciente incapaz de efectuar un movimiento es til que se le efecte pasivamente el
movimiento que se pretende lograr activamente. Esto le suministra informacin sensorial
acerca de la extensin y objetivos del movimiento, le proporciona acceso en su memoria al
programa correcto que se debe utilizar.

Deficiencias motoras secundarias


Subluxacin de hombro: ocurre secundariamente a parlisis de los msculos
escapulohumerales y/o escapulares. Se debe evitar la sobrecarga de la articulacin
glenohumeral mientras el miembro afectado se encuentra flccido.
Se utilizan cabestrillos, tablas para el brazo y charolas para colocar en el regazo cuando el
paciente est en una silla de ruedas para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al
hombro hemipljico.
El objetivo del tratamiento es mejorar la movilidad de la escpula, restablecimiento de la
orientacin normal de la fosa glenoidea hacia arriba, hacia adelante y hacia afuera.
Prevencin de contracturas: las contracturas son detrimentales para la funcin y la
higiene, por eso debe evitrseles. Se desarrollan contracturas cuando los miembros
permanecen en una sola posicin; por lo general en el patrn hemipljico tpico: aduccin
de hombro y rotacin interna, flexin del codo, pronacin del antebrazo y flexin de la
mueca y los dedos.
Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro y posicin opuesta a la deformidad
tpica.
El desgarro del manguito rotador por lo general es la causa de dolor de hombro en
hemipljicos y con frecuencia trae como resultado un hombro congelado debido a que el
paciente se rehsa a moverlo.

Otros objetivos motores


Sndrome de hombro-mano: dolor en el hombro y mano y edema no depresible de sta. El
tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento pasivo
para aumentar la gama de movimiento.

Cuando el paciente ha logrado el control voluntario del movimiento aislado, puede lograrse
el reforzamiento de los msculos dbiles utilizando los mtodos del enfoque biomecnico.
La extremidad superior no afectada tambin puede requerir tratamiento para incrementar
la fuerza y coordinacin.

Precauciones relacionadas con el ejercicio


El tratamiento debe ser modificado para pacientes con sntomas cardacos para incluir
ejercicios de calentamiento y de enfriamiento. Debe evitarse el ejercicio contra la
resistencia.

Evaluacin y tratamiento de la deficiencia sensorial


La negligencia unilateral, desorientacin espacial y corporal y apraxia bilateral son graves
impedimentos para el xito de la rehabilitacin.
Al evaluar la sensacin de un paciente hemipljico, los miembros no afectados deben ser
valorados para calibrar los niveles esperados de respuesta en las extremidades afectadas.
Sin embargo, hay cierta evidencia de que las llamadas extremidades normales se
encuentran en realidad tambin afectadas en menor grado despus de un ACV.

Terapia para las prdidas o alteraciones sensoriales


Intentos de readiestramiento sensorial mediante tcnicas como la frotacin vigorosa del
miembro con una toalla afelpada mientras el paciente observa, antes de mover
repetidamente el miembro. Para mejorar la estereognosis, primero hacer sentir el objeto al
paciente con los ojos cerrados y despus con los ojos abiertos para retroinformacin y
refuerzo inmediatos.
La TO intenta ensear al paciente a compensar visualmente la sensacin perdida. A
recordar por s mismo la localizacin de sus extremidades anestsicas. Se pueden utilizar
unos brazaletes que hagan ruido, como recordatorio auditivo. El xito es limitado si el
paciente es hemianptico o confuso. Los pacientes distrables son incapaces de estructurar
un input sensorial. Para esto, el tratamiento aconsejado es la eliminacin de estmulos,
luego la reintroduccin gradual de estmulos a medida que el paciente sea capaz de
asimilarlos.

Evaluacin y tratamiento de las alteraciones visuales


Las alteraciones visuales ms comunes son la hemianopsia y la percepcin de profundidad
alterada. La hemianopsia es un defecto del campo visual en el cual el paciente es incapaz
de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante.
(Hemianopsia homnima derecha: el paciente es incapaz de ver hacia la derecha de la lnea
media).
Cuando la hemianopsia se combina con prdida sensorial del lado afectado, el paciente
puede tambin descuidar dicho lado. Tambin puede hacerlo en ausencia de estos dos
sntomas debido a mal funcionamiento en el sistema central de procesamiento del lbulo
parietal derecho.
En el descuido unilateral el paciente ignora el espacio personal y extrapersonal.
El tratamiento est orientado a readiestrar al paciente con la exploracin de su ambiente.

Evaluacin y tratamiento de las deficiencias perceptuales


El paciente tiene incapacidad para desenvolverse en su mundo y para manipular los
componentes de su ambiente para un funcionamiento normal. Los pacientes con lesin del
hemisferio derecho presentan desorientacin o incapacidad para relacionarse con el
espacio presente y ausente.

Tienen una imagen corporal alterada, desorientacin topogrfica, percepcin perturbada de


la posicin en el espacio, percepcin de profundidad alterada, apraxia para vestirse,
apraxia construccional, y posiblemente una perturbacin en el reconocimiento de las caras.

Imagen corporal: Incapacidad para percibir la localizacin y la relacin de las partes


del cuerpo.
El paciente con alteracin del esquema corporal tiene dificultad para vestirse, para
transferirse o deambular con seguridad. El objetivo de la terapia es incrementar la
conciencia de las relaciones espaciales y la atencin al lado afectado.

Figura-fondo: dificultad para distinguir entre la figura y el trasfondo.


Orientacin topogrfica: habilidad para encontrar nuestra ruta con o sin el uso de
mapas. Una persona que tiene una lesin del lbulo parietal del hemisferio derecho no
puede seguir mapas utilizando claves visuales o hpticas.

Posicin en el espacio y relaciones espaciales: una persona con alteracin


de la percepcin de la posicin en el espacio es incapaz de manejar conceptos espaciales
como arriba, abajo, detrs, etc. La percepcin alterada no permite que el paciente perciba
la posicin de objetos en relacin consigo mismo o con otros objetos.

Apraxia: incapacidad de efectuar movimientos complejos o con propsito, a pesar de que


la inmovilidad, la sensacin y la coordinacin se encuentren intactas. Apraxia ideomotora:
desconexin entre la idea de movimiento y su ejecucin motora. Apraxia ideacional:
defecto para manejar y usar objetos, incapacidad para ejecutar el acto automticamente.
Apraxia del vestido: incapacidad para vestirse de manera adecuada. Apraxia
construccional: incapacidad para copiar, dibujar o construir diseos en dos o tres
dimensiones.

Verticalidad: el paciente hemipljico puede recibir errneamente la verticalidad cuando


se eliminan claves ambientales.

Agnosia: incapacidad para reconocer objetos familiares. Agnosia tctil (astereognosis) es


la incapacidad para identificar objetos por el tacto. La agnosia visual es la incapacidad para
reconocer objetos o caras, aunque la agudeza visual est intacta. Agnosia visual-espacial es
la incapacidad de percibir relaciones espaciales entre objetos o entre el yo y el objeto.
Agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer sonidos o palabras.

Descuido unilateral del espacio y el cuerpo: es una deficiencia perceptual


que se acompaa de lesin del hemisferio cerebral derecho. La persona se comporta como
si estuviera ignorando de manera selectiva todo lo que acontece sobre el lado afectado. La
terapia sugerida es forzar la atencin a travs de la lnea media. La terapeuta estimula los
miembros descuidados utilizando hielo o estmulos tctiles mientras el paciente observa;
despus el paciente se aplica los estmulos por s mismo.

Diferencias en el hemisferio izquierdo y derecho


Cada mitad del cerebro atiende diferentes aspectos de la misma experiencia.
HEMISFERIO DERECHO

HEMISFERIO IZQUIERDO

Implicado en la percepcin visual


espacial y en operaciones
mentales que implican distancia.

Procesamiento secuencial de la
informacin

El paciente con lesin del


hemisferio derecho tiende a
omitir o minimizar problemas.

Implicado en el pensamiento
analtico lgico y en las funciones
simblicas (lenguaje, conceptos,

ideas y nmeros)
Efecta las tareas con excesiva
rapidez y no pode atencin a los
detalles.

Lleva a cabo las tareas con


mucha lentitud en un esfuerzo
para hacerlas correctamente.

La pantomima y las instrucciones


demostradas lo confunden pero
puede comprender las
instrucciones orales o escritas.

Tiene dificultad para recibir y


comprender instrucciones orales,
comprende la pantomima.

Los hemipljicos izquierdos (lesin en el h. derecho) tienen un problema primario con la


informacin procesada por medio de la modalidad visual, mientras el hemipljico derecho
tiene un problema primordial con el procesamiento a travs de la modalidad auditiva.
Los pacientes hemipljicos derechos (lesin izq.) deben ser animados a persistir en llevar a
cabo una tarea. Necesitan retroinformacin especfica frecuente en el sentido de que estn
procediendo de manera correcta.

Otras deficiencias observadas como resultado de una lesin


cerebral
Dos indicadores generales de lesin cerebral son la imposibilidad de persistir en una tarea
motora y la perseveracin (continuacin de una respuesta despus de haberse
interrumpido el estmulo).
La lesin cerebral causa una deficiencia en la capacidad de aprendizaje, habiendo dificultad
para recibir y procesar la informacin, para asimilar o retener informes, relacionar nueva
informacin con la previamente disponible o recuperar informacin de la memoria para
poder desarrollar un comportamiento.
El paciente necesita ser capaz de actuar en situaciones naturales en vez de depender de
otras adaptadas.
El paciente puede ser emocionalmente lbil. Puede rer, llorar o expresar ira. Es importante
indicarle que la labilidad es un sntoma del ataque cerebral.

Tareas ocupacionales
Antes de que el paciente sea dado de alta se debern valorar todos los aspectos de la vida
diaria en los que el paciente intente participar despus de su salida, a fin de asegurarse
que puede efectuarlos con xito y seguridad.
Un objetivo esencial es incrementar la autoatencin independiente y los propsitos
ocupacionales y recreativos.

Empleo: el paciente necesitar ser ayudado para lograr un ajuste emocional saludable,
al igual que su familia. Esta ayuda ser orientada por ejemplo a como comunicarse,
modificar el medio o la tarea, orientacin sexual, etc.
Antes de ser dado de alta, el paciente necesita ser reintegrado a su comunidad a un nivel
donde pueda funcionar adecuadamente.
EL OBJETIVO CONSISTE EN MEJORAR LA INDEPENDENCIA EN LA ACTIVIDAD
OCUPACIONAL Y DE ESTE MODO INCREMENTAR LA CALIDAD DE VIDA.