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CONFIDENCIAL
En dlares
redondos
Activo
Efectivo en mano y en bancosConsulte el
$
Anexo A
Valores emitidos por el gobiernoConsulte el
Anexo B
Valores cotizadosConsulte el Anexo B
Valores no cotizadosConsulte el Anexo B
Otros intereses de capitalConsulte el Anexo B
Cuentas y pagars por cobrar
Bienes races de los cuales es propietario
Consulte el Anexo C
Hipotecas y contratos de tierras por cobrar
Consulte el Anexo D
Seguro de vida con valor en efectivoConsulte
el Anexo E
Otros activos: Detalle
ACTIVO TOTAL
el Anexo A
Pagars por pagarParientes
Pagars por pagarOtros
Cuentas y facturas vencidas
Impuestos impagos
Hipotecas sobre bienes races por pagar
Consulte
el Anexo C o D
Contratos de tierras por pagarConsulte el Anexo
CoD
Prstamos de seguro de vidaConsulte el Anexo
E
Otras obligaciones: Detalle
En dlares
redondos
$
En dlares
redondos
PASIVO TOTAL
PATRIMONIO
TOTAL DE PASIVO Y PATRIMONIO
Fuentes de ingresos
Salario
Bonos y comisiones
Dividendos
Ingresos por bienes races
*Otros ingresos: Detalle
Pasivo y patrimonio
$
$
$
Informacin general
Empleador
Puesto o profesin
Direccin del empleador
No. de aos
No. de telfono
Es socio, funcionario o propietario en algn otro
emprendimiento? No S
En caso afirmativo, explique:
$
TOTAL
*No es necesario revelar pagos de alimentos, mantenimiento de hijos o
mantenimiento separado
salvo que sean la base para la extensin del crdito. Si
se revelan, pagos recibidos bajo orden judicial acuerdo
escrito acuerdo verbal.
No
S Detalle en el Anexo A
En dlares
redondos
Obligaciones contingentes
Como endosante, fiador o garante
Sobre arrendamientos
Reclamos legales
Disposicin para impuestos federales a los ingresos
Otra deuda especial, por ejemplo, obligacin de recurso o
recompra
TOTAL
Anexo A: Bancos, operadores burstiles, asociacin de ahorro y crdito, empresas financieras, cooperativas
de crdito. Enumere aqu los nombres de todas las instituciones en las cuales mantiene una cuenta de depsito y/o
donde haya obtenido prstamos.
Nombre de la Nombre en la
institucin
cuenta
TOTAL
Saldo del
depsito
Crdito alto
Importe
adeudado
TOTAL
Anexo B: Bonos del gobierno de los EE.UU., acciones (cotizadas y no cotizadas), otros bonos (del gobierno y
comerciales) e intereses en sociedades (generales y limitadas).
Nmero de Indique:
Pignoradas
acciones, valor1. Agencia o nombre de la empresa que emite el valor o nombre En nombre de *Valor de S
No
nominal de la sociedad
mercado
()
()
(bonos) o % de2. Tipo de inversin o clasificacin de capital
propiedad 3. Nmero de acciones, bonos o % de propiedad de la cual es
titular
4. Base de la valuacin*
TOTAL
*Si es un valor no cotizado o un inters de sociedad, suministre estados contables actuales para apoyar las bases para
la valuacin.
Anexo C: Bienes races de los cuales es propietario (y deuda asociada, si corresponde)
Descripcin de la
Ttulo en
Fecha
Costo +
Valor actual
Hipoteca o contrato de tierras por
pagar
propiedad o direccin nombre de
de
mejoras
de. mercado
Saldo
Pago
Titular
adquisicin
adeudado
mensual
No
TOTAL
Anexo D: Bienes races: Hipotecas y contratos de tierras por cobrar (y deuda asociada, si corresponde)
Descripcin de la
Ttulo en
Fecha
Saldo
Pago
Hipoteca o contrato de tierras por
pagar
propiedad o direccin nombre de
de
por cobrar
mensual
Saldo
Pago
Titular
adquisicin
adeudado
mensual
TOTAL
Anexo E: Seguro de vida que mantiene
Nombre de la empresa
Importe nominal
Valor de rescate en
efectivo
Prstamos
Beneficiario
TOTAL
He/hemos ledo cuidadosamente y presentado la informacin que antecede suministrada en las tres
pginas de esta declaracin al banco antes nombrado. La informacin se presenta como una declaracin
verdadera y precisa de mi/nuestra condicin financiera en la fecha indicada. Esta declaracin se
suministra con el objetivo de obtener y mantener crdito con dicho banco. Acepto/aceptamos que si se
produce algn cambio material en mi/nuestra condicin financiera notificar/notificaremos
inmediatamente a dicho banco sobre tales cambios y, salvo que el banco sea notificado de ese modo,
puede continuar basndose en este estado financiero y las declaraciones realizadas en este documento
como verdaderas y precisas respecto a mi/nuestra condicin contable y financiera.
Autorizo/autorizamos al banco a realizar cualquier investigacin crediticia que considere necesaria en
conexin con este estado contable. Autorizo/autorizamos y damos instrucciones a cualquier persona o
agencia de informes al consumidor para brindar al banco cualquier informacin que puedan tener u
obtener en respuesta a tales investigaciones crediticias.
Por el presente documento certifico/certificamos que ninguno de los requerimientos de pago
enumerados aqu est en mora o impagos salvo lo siguiente; si no hay NINGUNO indquelo.
Firma del
solicitante ________________________________
Firmado
el _____________
Fecha de
nacimiento ____
Firma del
cnyuge o
solicitante conjunto _________________________
Firmado
el _____________
Fecha de
nacimiento ____