Dr.

Jos Magarios

El acmulo o incremento del liquido pleural se denomina derrame pleural.

Cuando ste existe, en cantidad apreciable, en general est indicado su estudio.
En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de fluido.

Se considera patolgico un volumen de lquido pleural s se detecta radiolgicamente.

La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por toracocentesis
Mtodo por aspiracin del lquido mediante una jeringa en los siguientes tubos
- recuento celular
- estudio bioqumico
- microbiolgico
- anatomopatolgico

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el
mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada
hemitrax.

Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal y pleura

visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la
transicin entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.

Est constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre

una membrana basal y una o ms capas fibroelsticas, con sus
correspondientes vasos sanguneos y linfticos.
La clula mesotelial, de origen mesodrmico, no se limita a cumplir la
funcin de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad
metablica, en estrecha relacin con el pulmn vecino, pudiendo
producir diferentes protenas, fundamentalmente colgeno y elastina.

Presiones intrapleurales

Presin negativa de unos -5cm de agua

Formacin y absorcin de lquido pleural

Las capas actan como membranas
semipermeables
Glucosa es similar a la del plasma
Protenas muy inferior

Ultrafiltrado plasmtico

Filtracin pleural
Reabsorcin linftica (a travs de la parietal)

Si el derrame pleural es un trasudado no hay

que investigar ms pero si es un exudado hay
que investigar su etiologa.

DRENAJE DE LIQUIDO
PLEURAL POR TORACOCENTESIS
CON PERFUS

Componente celular de respuesta inflamatoria

El factor quimiotctico es la IL8

La IL8 se correlaciona con el nmero

Presentes en neumonas, embolismo pulmonar,

absceso subfrnico, tuberculosis en estadios
precoces, LES, DP por asbestos, DP maligno inicial

Con porcentaje > 10%

Por aire o sangre en la cavidad pleural

Asbestosis
Reaccin a frmacos
Enfermedades parasitarias
Hidatidosis
Amebiasis
Ascaridiasis

Linfoma de Hokqkin
Sndrome de Churg Strauss

Con porcentaje >50%

Sospecha de tuberculosis
Enfermedad maligna
Linfomas
Pleuritis reumatoidea
Pleuritis crncia
Sarcoidosis

Determinar subclase de linfocitos T o B

Poca utilidad (70% son T y un 10% son B)

Si es linftica crnica o un linfoma

CD4 y CD8 sin evidencia clnica de utilidad.

Clulas de probable origen tumoral

Informar como clulas mesoteliales atpicas
Informar las anomalas que vemos

Hipervacuolacin
Hiperbasofilia
Hipersegmentacin nuclear
Modificacin de la relacin ncleo citoplasma

Glucosa: menor a 60 mg/dl

DP paraneumnico, tuberculosis, neoplasia, artritis
reumatoide.
DP paraneumnico: valores de glucosa inferior a 40
mg/dl, indicacin de drenaje.
En neoplasias indica un gran nmero de clulas

En la artritis reumatoide hay un bloqueo de paso

Protenas:

Sirven para diferenciar exudado de trasudado

No sirven para diferenciar exudados entre s
Albmina superior a la de plasma
Relacin IgG+IgM+IgA pleura/suero < 1

LDH
ndice de inflamacin de la pleura
Carece de efectividad en diagnstico diferencial
Isoenzimas: poca utilidad excepto en DP maligno
Se espera ascenso de LDH4 y LDH5

Alfa amilasa
Exudados es til para definir

Etiologa pancretica (> en pleura que en suero)

Rotura esofgica (de origen salivar isoenzimas)
Neoplasia
En DP de heroinmanos

Triglicridos
En diagnstico de quilotrax (>110 mg/dl)
Valores < 50 mg/dl descartan el quilotrax
Valores entre 50 y 110 realizar electroforesis

til para el diagnstico diferencial de exudados

Normal 7.64
Sirve si descartamos acidosis sangunea
pH < 7,2

Derrame paraneumnico complicado

Rotura esofgica, artritis reumatoide
Tuberculosis pleural, neoplasia pleural
Hemotrax, acidosis sistmica, LES

pH<7,0

Indicacin de drenaje.

En trasudados siempre es mayor que el pH de la arterial

Creatinina
Urinotrax por uropata obstructiva.
Cociente Crea LP/suero > o = 1 se confirma.
ADA
Se requiere para diferenciar clulas linfoides e
intervienen en la duracin de monocitos-macrfagos.
Diagnsticos de TBC
(Sensibilidad del 97% con valores mayores a 45.

Tambin est elevada en leucemias, linfomas,

mesoteliomas y derrames malignos.

Lisozima elevada en pleuritis tubercolosa.

Lisozima pleural/sangre > 1,2
Tambin se encontr elevada en casos de:
Artritis reumatoide
Enfermos con empiema

Factor reumatoide
Slo si hay sospecha se realiza.
El ttulo debe ser >1:320 para considerarlo
Ttulos inferiores a 1:320
Pensar en paraneumnico
Pensar en DP malignos

Anticuerpos antinucleares
Son positivos ttulo >1/160 (DP reumatoide)
o relacin LP/suero > 1 DP lpicos

Resultados contradictorios
CEA (adenocarcinomas de pulmn, mama, GI)
El nivel es superior a 12 ng/ml.
Orosomucoide
Antgeno hstico polipeptdico
Fosfohexosaisomerasa
AFP, enolasa neuroespecfica,
Factor de crecimiento de las plaquetas
Mucina

Tinciones de Gram, cido alcohol resistente y

otras que puedan servir.

Cultivos en medios de aerobios y anaerobios

Cultivos para micobacterias y para hongos

Se pueden detectar antgenos bacterianos para

S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae.

Virus (PCR)
Cromatografa de gas lquido para aerobios
Muy cara y compleja

Si el nico criterio que se cumple es que la

LDH del LP supera los 2/3 del lmite superior
de la concentracin srica de dicha enzima,
no solo clasifica al DP como de origen
exudativo sino que adems nos orienta hacia
una etiologa neoplsica o paraneumnica.
La ausencia de los tres criterios nos lleva a
calificar al LP como trasudado.

Los trasudados de larga evolucin o los que

inciden en enfermos que recibieron enrgico
tratamiento diurtico, pueden transformase
en exudados

El contador de clulas slo se debe utilizar para este

menester y se debe tener la precaucin al informar los datos
de verificar el rango de deteccin que el instrumento posee.
Los valores pueden estar afectados seriamente si la
concentracin de protenas en el lquido es muy pequea.

No informar el hematcrito calculado por el instrumento.

Bastan 2 ml de sangre en un litro de LP para que ste adopte

un tinte rosado.

Si el lquido tiene escasa concentracin

proteica para evitar artefactos de coloracin
es importante pincelar con suero libre de
clulas al extendido seco antes de colorearlo,
o la ms recomendable disminuir el tiempo
de tincin con Giemsa o el colorante de
contraste a menos de 1/3 del tiempo
estipulado para la coloracin de sangre
perifrica.

La perfusin por va intravenosa de suero

glucosado en el derrame de origen
tuberculoso consigue elevar sus valores de
glucosa hecho que no ocurre en los derrames
de la artritis reumatoidea.

Una concentracin elevada de glucosa en LP

prcticamente slo se encuentra en los
pacientes con Diabetes Mellitus
descompensada.

La baciloscopa del LP tiene poca rentabilidad

pero no debe omitirse por cuanto un
resultado positivo es fuerte indicio de bacilos
cido alcohol resistentes.

La coloracin de Gram, Ziehl-Neelsen, yoduro

potsico es un criterio de buena prctica para
el estudio sistemtico de LP.

Se comprob que ante la presencia de neoplasia en la pleura, sta ha resultado positiva

en la primera citologa en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% de los casos y en
la tercera en el 74% de ellos. Con estos resultados se deduce que dos muestras para
citologa son suficientes.

El rendimiento citolgico puede verse afectado por la extensin de la neoplasia en la

pleura y por el comportamiento descamativo del tumor primario.

Valores inferiores a 40 clulas malignas/microlitro, aunque confirma el diagnstico de

tumor, no indican que el mecanismo productor del DP se la invasin pleural del tumor.

Si el nmero se establece entre las 40 y las 1.000 clulas malignas/microlitro, ello

establece que hay una liberacin hacia el LP de clulas provenientes de metstasis
pleurales.

Si las cifras superan las 1.000 clulas malignas/microlitro ello indica que hay un
crecimiento activo en el seno del LP.

El primer aspecto a considerar es la posibilidad de que se

relacione con una toracocentesis traumtica.

LP por puncin traumtica

Color no uniforme del LP a medida que se avanza en la
extraccin.
Coagulacin rpida (invalida el recuento pero no la observacin
cualitativa del nmero de elementos).
Ausencia de macrfagos cargados con hemosiderina.
Si existe evidencia de toracocentesis traumtica, se desecharn
las porciones de lquido contaminado por la sangre, enviando
para su estudio el resto.

Estas clulas se desprenden de las superficies pleurales. En

los DP tuberculosos, paraneumnicos complicados y
neoplsicos, no se observan o si estn presentes son muy
escasos.

En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando

grupos o nidos, las clulas mesoteliales reactivas pueden
confundirse con clulas neoplsicas y se requiere de un
estudio anatomopatolgico para diferenciarlas.

La presencia de abundantes clulas plasmticas en el LP

orienta hacia el diagnstico de mieloma mltiple.

Lquido hemtico
Protocolo 1

Lquido turbio blanquecino

Protocolo 2

Lquido amarillento seroso (verdoso)

Protocolo 3

El primer aspecto a considerar es la posibilidad de que se

relacione con una toracocentesis traumtica.

LP por puncin traumtica

Color no uniforme del LP a medida que se avanza en la
extraccin.
Coagulacin rpida (invalida el recuento pero no la
observacin cualitativa del nmero de elementos).
Ausencia de macrfagos cargados con hemosiderina.

Si existe evidencia de toracocentesis traumtica, se

desecharn las porciones de lquido contaminado por la
sangre, enviando para su estudio el resto.

Si se descart la posibilidad de puncin traumtica entonces

estaremos frente a un probable hemotrax.

Frente a esta situacin la conducta mdica es la colocacin de un

tubo de drenaje y el monitoreo de las prdidas de sangre. Si en
cambio el derrame es serosanguinolento no es precisa esta conducta
mdica.

En cualquiera de las dos situaciones el protocolo ulterior de estudio

de LP, ser el mismo, pero el manejo clnico es diferente.

En cualquiera de los casos se deber utilizar el protocolo 1 para LP

hemticos que comprende el protocolo bsico de estudio de LP, al
que se agregar el estudio del antgeno carcinoembrionario (CEA) y
de la adenosina desaminasa (ADA).

Pleuritis TB

Cuando se toman biopsias pleurales, deben ser enviadas tanto para anlisis
histolgico como para cultivo, para mejorar la sensibilidad diagnstica de la
TB.

El frotis para bacilos es positivos en el 10-20% de los derrames TB y el 25-50%

positivo de los cultivos del LP. La asociacin histologa y cultivo de la BP
mejora la tasa en alrededor del 90%.

Adenosina Deaminasa (ADA) en lquido pleural tiende a ser ms elevada en TB

que en otros exudados.

Otras Causas de niveles de ADA elevados:

Empiema
Pleuresa Reumatoide
Tumores malignos

Esto hace que la prueba sea menos til en pases con baja prevalencia de TB.

* BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions

G Antunes, E Neville, J Duffy, and N Ali Thorax 2003 58: ii29-ii38

En nuestro medio, TB pleural es la localizacin ms frecuente de las

formas extrapulmonares de TB. El estudio histolgico de la biopsia
pleural es el mtodo de diagnstico de eleccin, con una
sensibilidad de 56 a 78% y una especificidad del 95% para el
hallazgo de granulomas caseificados.

La adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos

durante la etapa de modulacin de la respuesta inmune inflamatoria.
El nivel de ADA en el Lquido pleural refleja la presencia de clulas
en el compartimiento pleural, principalmente de linfocitos T
activados.

* Zerbini E, Imaz MS, R. Franco R, Togneri A, Kusznierz G, Etchart A, Barrera L, y Sequeira MD Utilidad de la
determinacin de la actividad de Adenosindeaminasa en el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar. IX
Congreso Argentino de Microbiologa, 2001
* Consenso Argentino de TB . AAMR

Por experiencias recientes, realizadas en laboratorios de la Red Nacional de

Bacteriologa de la TB, que investigaron un total 151 pacientes con derrame
pleural tuberculoso, se asumi un valor de ADA 60U/lpara diferenciar a
los casos de TB. Adoptando ese valor, la prueba tiene una sensibilidad de
84% y una especificidad de 94%, (Valor Predictivo Negativo de 92%, Valor
Predictivo Positivo de 88%)

La determinacin de la actividad de ADA no reemplaza al cultivo ni a la

puncin biopsia pleural, que siguen siendo los procedimientos de eleccin
para el diagnstico. La decisin de iniciar un tratamiento de TB pleural
basndose en el valor de ADA, el cuadro clnico y/ la epidemiologa del
paciente, debera quedar reservado para casos puntuales, en los que la
disponibilidad de la biopsia, las contraindicaciones a la misma otros
factores limiten su realizacin

* Carbone M, Nahabedian S, Maldonado M y Togneri AM. Utilidad de la Biopsia pleural como mtodo de estudio XVII
Congreso de Tisiologa y Neumonologa. Villa Gesell. Marzo de 2005.
* Consenso Argentino de TB. AAMR

DERRAME PLEURAL
MASIVO POR
TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS
PULMONAR

DERRAME
PLEURAL

El asma bronquial es una enfermeda

DP en el LES

El nivel de ANA del LP no debe medirse ya que refleja el nivel

srico y por lo tanto no es til.

Son pequeos y bilaterales.

Hasta el 50% de los pacientes con LES tendrn enfermedad

pleural en algn momento en el curso de su enfermedad.

La presencia de clulas LE en lquido pleural es diagnstico de

LES.

* Porcel JM, Light RW diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician
2006.73:1211-20.

DP debido a Embolia Pulmonar

No hay caractersticas especficas del lquido pleural para distinguir los

causados por la embolia pulmonar.

Para este diagnstico el mdico debe tener un alto ndice de sospecha.

Pequeos derrames pleurales estn presentes en hasta un 40% de los

casos de embolismo pulmonar.

80% son exudados y 20% transudados.

DP en la infeccin por VIH

En ptes con infeccin por VIH, el diagnstico

diferencial de DP es muy amplio.

Sus tres principales causas son sarcoma de

Kaposi, derrames paraneumnicos, y
Tuberculosis.

Urinotrax

Si se sospecha urinotrax, se debe medir el nivel de creatinina

en LP y ser mayor que el nivel de creatinina srica.

Es una complicacin rara de un rin obstruido.

Se piensa que la orina pasa a travs del retroperitoneo y entra

al espacio pleural, ocurriendo el derrame homolateral al rin
obstruido.

El LP huele a orina y se resuelve cuando se soluciona la

obstruccin.

El LP es un trasudado y tiene un pH bajo.

El 40% de los ptes con Neumona bacteriana tendr DP.

A pesar de una toma de muestra cuidadosa el LP es

negativo en el 20% de los Empiemas.

La Estreptoquinasa o la Uroquinasa intrapleural pueden

disolver las membranas de fibrina y facilitar el drenaje
del espacio pleural.

DERRAME PARANEUMONICO NO COMPLICADO

NEUMONIA CON EMPIEMA

NEUMONIA CON EMPIEMA

CONTROL

NEUMONIA CON EMPIEMA

EMPIEMA ENQUISTADO

DP benigno por Amianto

Se diagnostica en las dos primeras dcadas despus de la

exposicin al amianto.

El derrame es por lo general pequeo, asintomtico, y a

menudo hemorrgico.

Existe una tendencia a la resolucin dentro de los 6 meses,

dejando un engrosamiento residual pleural difuso.

Como no hay pruebas definitivas, el diagnstico slo puede

realizarse con seguridad despus de un perodo de
seguimiento prolongado.
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983

UN CASO
Varn de 82 aos que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes.

Antecedentes personales
Entre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzo
y edemas maleolares, habiendo sido diagnosticado de
insuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina y
tiazidas. Operado hace 3 aos de prostatectoma suprapbica
por adenoma de prstata. Joyero de profesin y ya jubilado
en la actualidad.
Enfermedad actual
A su ingreso, a su sintomatologa se ha aadido un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes, y en los ltimos das dolor en punta de costado
derecho y disnea que ya es de reposo.

Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;

Frmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1 hora;
PT 5,7 g/l;
Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc
y proteinograma normales;
LDH 125 UI/l.

Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de

lquido de aspecto serohemtico que mostr
la siguiente bioqumica:
PT 4,3 g/l;
Glucosa 0,92 g/l ;
LDH 301 u/l;
Hemates 950 mm3;
Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos;

Test de Papanicolau en LP
negativo para clulas malignas.
Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formacin
tumoral de aspecto maligno que en el estudio histolgico
muestra proliferacin de clulas de estirpe epitelial, con
ncleos hipercromticos y pleomorfismo compatible con
carcinoma metastsico indiferenciado

Clula escamosa