INTRODUCCIN

Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE) correspondientes al ao 2015, las
enfermedades cardiovasculares continan siendo la primera causa de muerte (el 33,7%
de todas las muertes), con la cardiopata isqumica a la cabeza en el caso de los varones
y la enfermedad cerebrovascular en las mujeres. El sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST (SCASEST) es una forma frecuente de presentacin de la cardiopata
isqumica, con una incidencia anual de ingresos hospitalarios de 3 pacientes cada 1.000
habitantes y una mortalidad hospitalaria del 5%, que a los 6 meses aumenta hasta el
13%. Resulta necesario desarrollar Planes de Cuidados Individualizados, que recojan
intervenciones enfermeras, para minimizar el efecto de las secuelas y mejorar la calidad
de vida de los pacientes que sufren esta patologa.

OBJETIVO
Realizar un plan de cuidados especfico a un paciente que ha sufrido un SCASEST.

METODOLOGA

Mediante la observacin clnica y la recogida de datos se realiza una valoracin integral

del estado de un paciente diagnosticado de SCASEST, ingresado en la Unidad TRAUMA
SHOCK del Hospital REGIONAL DE ICA, PER y se confecciona un Plan de Cuidados de
Enfermera.
La valoracin y organizacin de los datos se realiz basado en las 14 Necesidades
Bsicas del modelo de Virginia Henderson.
El lenguaje utilizado para realizar el Plan de Cuidados es el de la Taxonoma NANDA
(Clasificacin de Diagnsticos Enfermeros), NOC (Clasificacin de resultados de
Enfermera) y NIC (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera).

PROCESO DE CUIDADO ESTANDARIZADO

APLICADO A UN PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SICASEST
1. DATOS GENERALES:
Nombre

: J.C.R.C

Edad

: 51 aos

Sexo

: Masculino

Raza

: Mestizo

Religin

: Catlico

Fecha de Nacimiento : 22 11 1962

Lugar de Nacimiento : PISCO - ICA
Domicilio

: Calle Cieneguilla n 333 Pisco

Familiar responsable : hijo Juan

2. DATOS DE HOSPITALIZACION
Hospital

: Hospital Regional de Ica

Servicio

: Trauma Shock

N Seguro

: 649230

Nmero de cama

: 01

Fecha de Ingreso

: 03/05/2015

Va de Ingreso

: Emergencia Adultos

Hora

: 00:45 horas

Forma de llegada

: En silla de ruedas

Dx. Mdico

: SICASEST

3. SITUACION PROBLEMTICA
Persona usuaria de sexo masculino aproximadamente de 51 aos de edad, se
encuentra despierto, orientado, agitado, plido, ventilando con dificultad, con nuseas
y vmitos; llega al servicio de Emergencia a la Sala de Trauma Shock en compaa de
su hijo Juan, el paciente refiere: me duele el corazn y tengo ganas de vomitar

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda

: Material noble, cuenta con servicios bsicos de luz, agua, desage

con 4 ambiente: sala, comedor, cocina y dormitorios

-

Alimentacin

: Alimentacin variada.

Vestimenta : De acuerdo a la estacin y en regular estado de higiene.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

Producto de gestacin parto eutcico.

Desarrollo psicomotriz normal
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Niega

5. EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
T

: 36 C

F.R.

: 24 x

F.C. : 130 x
P.A. : 120/70 mmHg

ANTROPOMETRA

Talla

: 1.60 m

Peso

: 70 kg

EXAMEN GENERAL

Piel :
o

Inspeccin: piel turgente y cianotica

Palpacin: piel fra.

Faneras:
o

Inspeccin: Cabello de poca cantidad y de buena implantacin. Uas

de pies y manos en regular estado de conservacin e higiene.

Tejido Subcutneo:
o

Palpacin: Distribucin aumentada, signo de fvea negativo.

EXAMEN REGIONAL

Cabeza
-

Crneo: normoceflico, no tumoraciones

Cara: simtrico, sin evidencia de lesiones drmicas.

Ojos: normotnicos, cejas y pestaas en regular cantidad, pupilas isocricas, sin

presencia de secreciones.

Nariz: presenta fosas nasales permeables.

Odos: pabellones simtricos de buena implantacin.

Boca y mucosa oral semihmedas.

Cuello: Cilndrico, central y mvil

Aparato respiratorio
o

Inspeccin: trax simtrico, con presencia de tiraje, no presenta retracciones ni

lesiones.

Palpacin: Expansibilidad conservada, no se palpan tumoraciones.

Percusin: Sonoridad pulmonar conservada.

Auscultacin: Presencia de sibilancias.

Aparato Cardiovascular
o

Inspeccin: No se observa choque de punta.

Palpacin: Se palpa el choque de punta.

Auscultacin: Frecuencia cardiaca aumentada.

Percusin: rea cardiaca de lmites normales.

Abdomen
o

Inspeccin: Abdomen globuloso, ligeramente distendido.

Palpacin: duro e indoloro a la palpacin superficial y profunda.

Percusin: Sin alteraciones

Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos

Genitourinario: Genitales externos normales de acuerdo a sexo y edad.

Sistema nervioso
o

Paciente ligeramente somnoliento, responde al llamado, refiere palabras

entendibles y localiza el dolor. Segn la escala de Glasgow 12/15.

6. DIAGNOSTICO MEDICO
Dx.Actual:

SICASEST

7. EXAMENES AUXILIARES

TIPO DE EXAMEN

VALOR

VALOR NORMAL

OBTENIDO

OBSERVACIONES

Hematolgico
Hemoglobina

11.7 16.1 mg/dl

9.9 mg/dl

Hematocrito

35 -47 %

28.80 %

Disminuido

Leucocitos

4000 11000 mm3

6 640 mm3

Aumentado

Rcto. Plaquetas

150 000 350 000 m

Grupo sanguneo

RH A (+)

84 000

Perfil de coagulacin
Tiempo

de

28 40 seg

Tromboplastina
Tiempo de protombina

31.16 seg
10 14 seg

Dentro de los valores

normales

17.10 seg
Bioqumico
Creatinina

0.5 a 1.2 mg/dl

Urea

10 50 mg/dl

1.42 mg/dl

Glucosa

70 110 mg/dl

49 mg/dl

Dentro de los valores

Sodio

135 145 mmol/l

153 mg/dl

normales

Potasio

3.5 5 mmol/l

136 mmol/l
5.22 mmo/l

AGA
PH

7.35 7.45

PCO2

35 45 mmHg

PO2

7.50
38.4 mmHg

SO2

60 80 mmHg

174.9 mmHg

HCO3

95 100%

99.7%

24 26 mmol/l

30.6 mmol/l

Dentro

de

valores normales

los

B. ANEXOS

Toma de EKG

Rx. De Trax

8. TRATAMIENTO
03/05/15
-

Ingreso de Shock Trauma:

Dextrosa 5% 1000cc ms agregado

Ranitidina 50 mg EV.

Tratamiento de Mantenimiento:

Vitamina K 1ampolla c/12 h

Atropina 1 mg Ev

Oxgeno por mscara de Venturi al 50%

ClNa 9% a chorro.

Monitorizacin de constantes vitales

VALORACIN

Paciente varn, Peruano, de 51 aos de edad hospitalizado en el rea de TRAUMA

SHOCK en la cama N 2, se encuentra en camilla postrado en decbito supino con un
diagnostico SCASEST fumador de 12 paquetes/ao y bebedor de 50 gr. de alcohol/da,
sin otros antecedentes de inters, que es atendido por episodio de dolor torcico de
caractersticas isqumicas, a su llegada se realiza exploracin fsica detallada,
electrocardiograma (EKG), monitorizacin y curva enzimtica ante la sospecha de un
evento coronario, en el EKG se evidencia un descenso del ST en cara lateral y leve
elevacin de enzima miocrdica, persiste el dolor precordial acompaado de ligera
sensacin de disnea. Frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto, con una
presin Arterial de 168/98 mmHg, frecuencia cardiaca 120 pulsaciones por minuto.
Saturacin de Oxigeno con apoyo ventilatorio al 35% con mascara de venturi: 98%,
siendo referido al INCORP, con diagnstico de SCASEST.

Los datos son recogidos de la Historia Clnica y a travs de la observacin y entrevista

estructurada con el paciente.

Respiracin: Presenta ligera disnea que precisa oxigenoterapia, para mantener

saturaciones de O2 por encima de 95%. Presenta secreciones, tos productiva.
Gran fumador.

Alimentacin: no tiene restricciones dietticas, come lo que le apetece cuando

quiere, abusando de alimentos precocinados y fritos. Buena hidratacin. Bebedor
habitual.

Eliminacin: Miccin espontnea, control de esfnteres. Hbito intestinal normal.

Movilizacin: Lo hace de forma independiente y sin ayuda, realizando por s solo

las actividades de la vida diaria, bsicas e instrumentales.

Reposo y sueo: Sus hbitos de sueo no son regulares, refiere que cuando pasa
por pocas de preocupacin necesita medicacin para conciliar el sueo.

Vestirse/desvestirse/arreglo personal: No refiere problemas. Presenta ropa

adecuada, sin manchas.

Proteccin de piel, higiene: No presenta heridas. Su aspecto es cuidado, afeitado.

Dentadura completa, ligero color amarillo de dientes, se observa halitosis.

Seguridad, evitar peligros: Consciente, orientado y colaborador. Desde su llegada

a la Unidad, refiere encontrarse nervioso, refiere que es por los cables y el ruido
que producen las mquinas.

Comunicacin: comunicacin correcta, en castellano, mantiene conversaciones

superficiales con el personal de Enfermera que le atiende.

Ocupacin/actividades recreativas: actualmente en situacin de desempleo.

Refiere no tener muchos amigos, aunque se siente a gusto en los bares bebiendo
y fumando. Repite en varias ocasiones que no toma otro tipo de sustancias
txicas.

Creencias y valores: refiere ser cristiano no practicante, aunque evita hablar de su

futuro. Comenta que no se cree lo que le ha pasado, que siempre ha tenido muy
buena salud.

Conocimiento/aprender: Su conducta y comentarios hace pensar que no desea

cambios en su vida. Sabe lo que le ha pasado, pero le resta importancia. Paciente
muestra falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin que dificulta
su recuperacin. La evaluacin del paciente, siguiendo el modelo de V.
Henderson, fue continua durante su estancia en la Unidad.

Resultados
En el momento del ingreso las intervenciones de enfermera iban dirigidas a la
estabilizacin del paciente a nivel hemodinmico. Una vez estabilizado el paciente se
procedi a la construccin de un plan de cuidados atendiendo a las manifestaciones de
dependencia detectadas tras las valoraciones realizadas en cada momento o segn
fueran apareciendo.

Manifestaciones

de

dependencia

Respiracin. Dificultad para respirar por ligera disnea. Gran fumador. Presencia de
secreciones y tos productiva.

Hidratacin/alimentacin: no sigue ninguna restriccin diettica y abusa de

productos precocinados y fritos, come lo que le apetece cuando le apetece. En
cuanto a la ingesta de lquidos nos dice que lquido si bebe, sobre todo cerveza.

Movilizacin: Permanece en cama durante su estancia.

Reposo/sueo: Duerme poco y si lo hace es con ayuda de medicacin prescrita.

Higiene/piel: necesita ayuda durante su estancia.

Comunicacin: en lo que dura su ingreso, slo va un familiar a visitarle. Cuando se

le pregunta por sus familiares, comenta que est solo, tiene una hermana que vive
fuera y sus padres han fallecido, es padre soltero y sus hijos ya son casados.

Aprender: poco colaborador con el plan de cuidados, no reconoce enfermedad

como algo grave, no refiere en ningn momento cambio de hbitos.

Manifestaciones de Independencia

Hidratacin/ alimentacin: Autnomo.

Eliminacin: Independiente.

Movilizacin: Independiente.

Vestirse/desvestirse: Independiente.

Temperatura: Mantiene de forma adecuada.

Higiene/piel. Independiente.

Creencias y valores. Vive solo y no desea saber nada de la nica familia que le
queda.

Aprender. Se comprob que saba lo que le haba pasado y los hbitos que tena
que modificar.

Otros

datos

de

inters

Se observa cmo va en aumento la irritabilidad del paciente, a medida que pasaban los
das, l comentaba que era porque necesitaba fumar y salir de ese sitio. No mostr en
ningn momento decisin de dejar de fumar, de beber, dieta sana, aumento de ejercicio
fsico, incluido revisiones mdicas posteriores. Presentaba un alto grado de ansiedad y de
frustracin

por

su

situacin

de

enfermedad.

Se elabora un Plan de Cuidados especficos para el paciente. El plan de cuidados se

confeccion atendiendo a las manifestaciones de dependencia detectadas tras las
valoraciones

realizadas

en

cada

Plan

momento

segn

de

Problemas

de

fueran

apareciendo.
cuidados
Autonoma

Necesit suplencia parcial durante su estancia en la Unidad, debido a la prescripcin de

reposo y limitacin para movilizarse por presencia de va venosa perifrica, en reas de
Movilidad e Higiene.
Agrupacin de indicadores negativos por patrones funcionales

Patrn Percepcin y Manejo de Salud

Indicadores (-):
- Conoce poco de su enfermedad

Patrn de Actividad y ejercicios

Indicadores:
- Dificultad para movilizarse

- No puede baarse ni alimentarse

- Dependiente capacidad muscular

Patrn de Eliminacin
Indicadores:
- Diuresis colurica 700 por dia

Patrn de Reposo y Sueo

Indicadores:
Patrn alterado

Patrn Cognositivo Perceptivo

Indicadores:
- Facia decada
- Dolor leve en va perifrica
- Visin disminuida

Patrn de Autopercepcin y Autoconcepto

Indicadores:
-

El paciente refiere cierto grado de ansiedad y angustia por su estancia

hospitalaria.

Se deprime.

Presenta cierto grado de ansiedad por no presentar lazo familiar.

 Patrn de Rol y Relaciones

Indicadores:
-

Abandonado por su esposa hace 17 aos

Enfrentamientos con el menor de sus hijos (casado)

Enfrentamiento y discusiones con su ex esposa

Patrn Funcional Sexualidad y Reproduccin

Indicadores:
Patrn no alterado

ESQUEMAS DE VALORACIN
NOMBRE: J.C.R.C.

DX MEDICO: SICASEST

EDAD: 51 aos

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

BASE TERICA

Datos Subjetivos:

Dominio 2:

o Paciente refiere: me duele el corazn y tengo

ganas de vomitar.

Nutricin

Desequilibrio
defecto

Clase 1:
Datos Objetivos:

Ingestin

Peso 60 Kg

Ligera cianosis

Tejido
celular
aumentado.

Segn examen de laboratorio:

Hemoglobina 9.9 g/dl (11 13 g/dl)

Hematocrito 26.8% (33 36%)

Llenado capilar > a 2 seg.

subcutneo

PROBLEMA

nutricional

por

Estado en el que una persona que no

est a dieta absoluta, experimenta o
est en riesgo de experimentar, una
ingesta o metabolismo insuficiente de
nutrientes para las necesidades
metablicas.

Desequilibrio
Nutricional por defecto

Cdigo:
00002

Datos Objetivos:

Dominio 9:

Temor

Temor

Temor

Respuesta a la percepcin de una

amenaza
que
se
reconoce
conscientemente como un peligro

Cdigo:

Llanto

Agresin

Pulso acelerado 130 x

Clase 2:

Irritabilidad

Respuestas
afrontamiento

00126
de

Problemas de Colaboracin (PC).

PC: HEMORRAGIA
NOC

Indicador

1902
Control
riesgo.

dePrdida
sangunea
visible.

NIC
4160 Control de hemorragias
4010
Precaucin
hemorragia

con

PC: DOLOR
1605
dolor.

Control

delRefiere dolor1400 Manejo del dolor

controlado
2210
Administracin
analgesia

de

PC: ARRITMIAS
NOC

Indicador

00400 Efectivida dePresencia

la bomba cardiaca
arritmias

NIC
de0400
Cuidados
cardiacos
agudos.
2300
Administracin
de
medicacin

PLAN DE CUIDADOS DERIVADOS DE LOS DIAGNSTICOS DE

ENFERMERA
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS

NOC

AL
00069
Afrontamiento
INGRESO inefectivo relacionado
con crisis situacionales 0906 Toma
o de maduracin e decisiones
inadecuacin del apoyo
social condicionado por
las caractersticas de
las relaciones medido
por falta de conductas
orientadas al logro de
objetivos
o
a
la
resolucin
de
problemas y conducta
destructiva haca s
mismo
(abuso
de
tabaco,
alcohol,
irritabilidad, frustracin)

NIC

5230
Aumentar
el
afrontamiento
de 5240
Asesoramiento
5250 Apoyo en la toma de
decisiones
5440 Aumentar los sistemas
de apoyo

00146
Ansiedad
5820 Disminucin de la
relacionado
con
ansiedad
cambio en el estado de
1850 Fomentar el sueo
salud
medido
por 1402 Control de 4920 Escucha activa
insomnio, irritabilidad, la ansiedad
inquietud
0070
Tendencia
a
adoptar conductas de
riesgo
de
salud
relacionado
con
mltiples
agentes
estresantes y falta de
motivacin
para
cambiar las conductas
medido por fallo en
emprender
acciones
que
prevendran
nuevos problemas de
salud

4360 Modificacin de la
conducta
1300 Aceptacin 4490 Ayuda para dejar de
de estado de fumar
salud
5270 Apoyo
emocional
6160 Intervencin en caso
de crisis
130009
Bsqueda
informacin

de

DURANT
E
ESTANCI
A

00069
Afrontamiento
inefectivo relacionado
con crisis situacionales
o de maduracin e
inadecuacin del apoyo
social condicionado por
las caractersticas de
las relaciones medido
por falta de conductas
orientadas al logro de
objetivos
o
a
la
resolucin
de
problemas y conducta
destructiva haca s
mismo
(abuso
de
tabaco,
alcohol,
irritabilidad, frustracin)

5230
Aumentar
el
afrontamiento
0906 Toma de
5240
Asesoramiento
decisiones
5250 Apoyo en la toma de
decisiones
5440 Aumentar los sistemas
090609 Escoge de apoyo
entre
varias
alternativas

1402 Control de 5820 Disminucin de la

ansiedad
00146 Ansiedad en la ansiedad
1850 Fomentar el sueo
relacin cambio en el
4920 Escucha activa
estado
de
salud
medido por insomnio, 130009
irritabilidad, inquietud
Bsqueda
de
informacin

00069
Afrontamiento
inefectivo relacionado
crisis situacionales o
de
maduracin
e
inadecuacin del apoyo
social condicionado por
las caractersticas de
las relaciones medido
por falta de conductas
orientadas al logro de
objetivos
o
a
la
resolucin
de
problemas y conducta
destructiva haca s
mismo
(abuso
de
tabaco,
alcohol,
irritabilidad, frustracin)

5230
Aumentar
el
afrontamiento
0906 Toma de 5240
Asesoramiento
decisiones
5250 Apoyo en la toma de
decisiones
5440 Aumentar los sistemas
090609 Escoge de apoyo
entre
varias
alternativas

0070
Tendencia
a
adoptar conductas de
riesgo
de
salud
relacionado
por
mltiples
agentes
estresantes y falta de
motivacin
para
cambiar las conductas
medido por fallo en
emprender
acciones
que
prevendran
nuevos problemas de
salud

4360 Modificacin de la
conducta
1300 Aceptacin:
4490 Ayuda para dejar de
estado de salud
fumar
5270 Apoyo
emocional
6160 Intervencin en caso
de crisis
130009
Bsqueda
informacin

de

DISCUSIN
El diagnstico que se repite durante toda la estancia del paciente en la Unidad,
Afrontamiento Inefectivo, se acompaa de los diagnsticos de ansiedad y
tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud, parecen problemas
similares y que desencadenan el diagnstico de Afrontamiento Inefectivo, pero la
diferenciacin se realiza ya que el consumo de alcohol y tabaco se daba con
anterioridad a la aparicin de la enfermedad y la ansiedad era consecuencia de la
interrupcin de su forma de vida y dependencia nicotnica, la cual se valora que no
est
dispuesto
a
modificar.
Hemos observado que El afrontamiento inefectivo es una respuesta que el
paciente realiza durante su trayectoria vital ya que ante crisis situacionales (no
tiene trabajo, no tiene pareja ni amigos, sus padres murieron) presenta conductas
que le perjudican (bebe alcohol en exceso, hbitos dietticos nocivos, fumador).
Tras el sndrome coronario en las entrevistas que mantenemos con l durante su
ingreso en la Unidad hacemos especial hincapi en el asesoramiento y apoyo en
las decisiones pero detectamos que tambin presenta una falta de motivacin para
cambiar las conductas perjudiciales para su salud por lo que diagnosticamos una
tendencia a adoptar conductas de riesgo. Para llegar a decidirnos por un
diagnstico u otro las enfermeras observamos las respuestas que presentan el
paciente y qu causa las origina para poder intervenir en ella.
Numerosos estudios han destacado el elevado riesgo de complicaciones
vasculares que presentan insuficiencia cardiaca durante un ingreso por SCASEST.
No obstante se dispone de informacin escasa acerca de la incidencia, los factores
de riesgo y las implicaciones pronosticas atribuibles a un episodio de reingreso por
insuficiencia cardiaca en pacientes que han sobrevivido a un SCASEST. Existe un
importante factor de riesgo psicolgico evidenciado en la literatura.
Como profesionales de enfermera que trabaja en este tipo de patologas, el
tiempo que permanece el paciente en estas unidades es relativamente corto para
evidenciar los resultados de las intervenciones propuestas, por tanto resulta de
vital importancia la consecucin y seguimiento de un mismo Plan de Cuidados
desde que ingresa en la Unidad hasta que es atendido en Atencin Primaria.

CONCLUSIONES

La aplicacin, por parte de enfermera, de un Plan de Cuidados Individualizado

ESTANDARIZADO, repercute en la calidad de los cuidados a los pacientes y disminuye la
variabilidad en la prctica clnica, permite la mxima eficiencia y poder medir la
consecucin de resultados. Un lenguaje estandarizado entre los profesionales de
enfermera de diferentes servicios y niveles de atencin puede ser de gran utilidad en la
consecucin de objetivos que ayuden a cuidar al paciente de forma integral.