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ADDOME

La parete addominale
L’addome è la regione del corpo che si trova tra torace e pelvi.
La separazione tra torace e addome è costituita dal muscolo diaframma.
Non esiste una struttura anatomica che divide l’addome dalla pelvi. Esiste però il
piano dello stretto superiore: che passa per il promontorio, la cresta iliaca e si continua
con il margine ileopettineo.

La regione addominale ha un rivestimento osseo relativo.


Le ultime coste rivestono gli organi superiori della cavità addominale (stomaco, fegato,
milza e parte del rene).
La colonna lombare posteriormente.
Inferiormente abbiamo l'ala iliaca.

Per il resto la parete addominale è rivestita da piani muscolari con relative fasce.
Questo comporta che la parete dell’addome sarà molto variabile sia in senso
fisiologico che patologico a seconda dello strato del pannicolo adiposo, gravidanza,
patologie.

Rivestimenti non ossei della parete addominale


Strato cutaneo – punti di riferimento
1. ombelico
2. processo tifoideo
3. cresta iliaca
4. piega inguinale
5. tubercolo pubico
6. linea alba (incontro del rivestimento dei muscoli della parete anteriore)
7. linee semilunari (margini laterali del muscolo retto)

9 regioni della parete addominale anteriore.


Per ottenerle si usano tre linee orizzontali: la linea basisternale, linea tangente all’arco
costale, linea bisiliaca (unisce le due spine iliache); e due linee verticali:
proseguimento delle due linee emiclaveari fino al tubercolo pubico.

MEDIALI

1. EPIGASTRIO
2. MESIGASTRIO
3. IPOGASTRIO

LATERALI

4. IPOCONDRIO (DESTRO E SINISTRO)


5. FIANCO (DESTRO E SINISTRO)
6. FOSSA ILIACA (DESTRA E SINISTRA)

PARETE ANTEROLATERALE DELL’ADDOME


- cute
- innervazione della cute: segue lo schema del torace. Ultimi 6 nervi toracici e il
primo lombare (ileoipogastrico e ileoinguinale)
- vascolarizzazione arteriosa della cute: vasi laterali: ultime due arterie
intercostali e 4 lombari + arteria iliaca circonflessa profonda. Vasi mediali:
arteria epigastrica superiore e inferiore.
- Vascolarizzazione venosa
- Vascolarizzazione linfatica: i vasi sovraombelicali drenano nei linfonodi ascellari.
Quelli sottombelicali drenano nei linfonodi inguinali.
- Derma
- sottocute, fascia superficiale o ipoderma.
Si divide in uno stato grasso superficiale (fascia di camper) e in uno membranoso
basale (fascia di scarpa che si continua anche nella pelvi).
- muscoli addominali.
Larghi e piatti(lamine muscolari).
Abbiamo 3 muscoli fatti così messi uno sopra l’altro + muscolo retto dell’addome
(posizione più centrale). Anche il tendine è largo e piatto. Si parla di ampie
aponeurosi che si incontrano sulla linea mediana (linea ALBA)

1. M. OBLIQUO ESTERNO. Origina dalle ultime 7 coste, si porta in avanti e si


inserisce alla parte anteriore della cresta iliaca superiore. Poi passa a ponte
sul pube. Si inserisce al pube e l’aponeurosi si porta verso la linea alba.
Il margine inferiore dell’aponeurosi si ispessisce e forma il LEGAMENTO
INGUINALE. Inserendosi al pube, lascia una piccola apertura: l’anello
inguinale superficiale o esterno (tra tubercolo e sinfisi)
2. M. OBLIQUO INTERNO Origina dalla cresta iliaca e dal legamento inguinale a
portarsi alla linea alba. (ha fibre ortogonali a quelle dell’obliquo esterno).
3. M. TRASVERSO. Fibre a 180°. Origina dalle cartilagini costali e da cresta
iliaca.
Le fibre dell’aponeurosi dei due muscoli più profondi si inseriscono a ponte
sulla sinfisi pubica. Si inseriscono al pube con un tendine comune che si
chiama TENDINE CONGIUNTO.

+ M. RETTO DELL’ADDOME è un muscolo lungo e stretto che origina da 5-6


cartilagine costale, si inserisce sul pube. Caratteristiche inserzioni tendinee.
È rivestito dalle aponeurosi degli altri tre muscoli. Si parla di GUAINA DEI
MUSCOLI RETTI. (al di sotto della linea arcuata, semicircolare di Douglas
riveste solo anteriormente) è importante perché contiene i nervi intercostali e le
arterie (e vene) epigastriche.

Funzioni dei muscoli:

1. Funzioni comuni: mantenere in sede i visceri addominali, compressione degli


stessi con aumento della pressione endoaddominale (minzione, defecazione,
vomito, parto). Abbassano coste nell’espirazione forzata. Si rilassano quando il
diaframma scende.
2. Funzioni proprie:
OBLIQUI flessione laterale e rotazione del tronco
RETTO: flessione del tronco e stabilizzazione della pelvi
TRASVERSO: compressione contenuto addominale

-fascia trasversale.

Parete addominale anteriore dall’interno.


Presenza di pieghe mediane e paramediane (residui embrionali), che contengono
legamenti:
– legamento ombelicale medio (residuo dell’uraco fetale = condotto all'interno del
cordone ombelicale che trasporta l'urina del feto)
– legamenti ombelicali laterali (residue delle arterie ombelicali)
– piega del rivestimento dei vasi epigastrici.
Tra le pieghe ci sono fossette, lievi affossamenti

IMPORTANTE Canale di discesa del testicolo.


Discontinuità della parete addominale inferiore. Il CANALE INGUINALE. Fessura tra i
vari strati nominati.

Il testicolo in origine è un organo addominale: spinge in avanti la fascia trasversale per


poter scendere. E dopo la fascia trasversale superficialmente ci sono le aponeurosi dei
muscoli che passano a PONTE SOPRA IL CANALE INGUINALE.
Il testicolo passa al di sotto delle aponeurosi dell’interno e del traverso.
Poi c’è sotto cute l’orifizio inguinale superficiale. Da cui esce il testicolo.

Si è portato dietro la fascia trasversale e pezzi di tutte queste tonache (fascia


trasversale, una fascia che deriva dall'obliquo interno, esterno e trasverso.). Che
formano lo scroto.

CANALE INGUINALE (domanda dell'esame con la Marmiroli)


Discontinuità della parte addominale anteriore, a livello della regione inguinale,
parallelo e poco sopra la metà mediale del legamento inguinale.
Si possono descrivere le due aperture (profonda e superficiale) e le pareti anteriore,
posteriore, inferiore e superiore.
Aperture:
– anello inguinale profondo = apertura nella fascia trasversale; è in
corrispondenza della FOSSETTA INGUINALE LATERALE (punto debole per
erniazioni)
– anello inguinale superficiale = apertura nell'aponeurosi dell'obliquo esterno
Pareti:
– inferiore = legamento inguinale
– superiore = ponte formato dal margine inferiore dell'aponeurosi dell'obliquo
interno e del trasverso (fibre a ponte, arcuate)
– anteriore= ponte aponeurosi dell’obliquo esterno
– posteriore = fascia trasversale (ha punto debole: fossetta inguinale mediale)

N.B. Nella donna il canale inguinale è meno sviluppato che nell'uomo, ma comunque
si forma con le stesse modalità. Vi passa il legamento rotondo dell'utero, che dall'utero
si porta al canale inguinale ed infine ai genitali esterni.
Durante la vita fetale dà passaggio al testicolo che deve raggiungere lo scroto e
nell'adulto contiene il cordone spermatico. Nella femmina è attraversato dal
legamento rotondo dell'utero ed è più stretto e lungo rispetto a quello maschile.

Cosa passa nel canale inguinale?


Il testicolo si continua con l’epididimo che a sua volta è collegato al dotto deferente
che porta gli spermatozoi dove devono andare (il dotto deferente è il tratto principale
del canale seminale: gira attorno alla vescica e vi si porta lateralmente e
posteriormente, sboccando poi nell'uretra).
Ci passano quindi le VIE SPERMATICHE.

Patologie
Patologia legata alla presenza del canale inguinale (frequente, provoca dolore): ernia
inguinale molto frequente nel maschio.
Mettiamoci nei panni di un'ansa intestinale che per qualche motivo (costituzione,
sforzi, predisposizione congenita = sottoposta quindi a pressione) va a finire entro il
canale inguinale (unica zona debole presente).
Ansa intestinale che si incunea nell'orifizio interno: debolezza della parete.

Un altro punto di debolezza si trova tra la piega laterale e mediale: ernie inguinali
diverse si formano in questa sede. Protuberanza a livello della fossa iliaca.
Tra i legamenti vi sono degli infossamenti.
Anello inguinale profondo in corrispondenza di una fossetta = punto debole (altro
punto debole in corrispondenza della fossetta mediale).
Quindi gli altri punti delicati sono: pieghe epigastriche e piega laterale.

ERNIA = protrusione, fuoriuscita di un organo o parte di esso dalla cavità dove si trova
normalmente attraverso un'apertura che diventa poi abnorme.
Ha sempre un colletto (apertura, parte ristretta) e un sacco erniario (piccolo o grande):
quest'ultimo si può espandere, mentre il colletto è la parte più critica perché a questo
livello l'ernia si può strozzare.
Ernia inguinale indiretta o obliqua esterna fa la stessa strada del testicolo (segue il
decorso del canale inguinale).
Ernia inguinale diretta non attraversa il canale inguinale ma spinge verso il punto di
debolezza della parete addominale anteriore (ossia la fossetta mediale, sporgendo
sulla parete mediale inferiore dell'addome).

PERITONEO (sacco peritoneale)


Distinzione: gli organi possono essere intraperitoneali o retroperitoneali (rene).
Il testicolo, quando scende, si porta fuori dal peritoneo: un diverticolo del peritoneo
scende assieme, quindi lo accompagna (si dice processo vaginale, poi diventa
legamento).
Prima della nascita questa comunicazione col peritoneo va incontro ad obliterazione e
quindi queste due strutture non comunicano più tra di loro (legamento vaginale).
Esistono piccole malformazioni congenite in cui vi è persistenza del processo vaginale
e quindi rimane una comunicazione più o meno completa tra lo scroto e la cavità
peritoneale.
Il legamento che rimane non ha nessuna funzione: è un esito dello sviluppo.

Altro tipo di ernia più rara ma comunque più frequente della femmina (ernia femorale).
Subito al di sotto del legamento inguinale vi è un altro spazio tra quest'ultimo e l'osso
dell'anca. E' diviso in due lacune:
– lateralmente abbiamo la lacuna dei muscoli formata dal muscolo ileopsoas
(laterale) col nervo femorale;
– medialmente la lacuna dei vasi in cui passano vasi femorali (arteria e vena
femorale) e linfonodi; è rivestita dalla guaina femorale che è un proseguimento
delle fasce trasversale ed iliaca.

In quest'ultimo spazio troviamo lateralmente l'arteria, seguita da vena e vasi linfatici,


ma medialmente c'è un po' di spazio in cui può impegnarsi un organo e quindi è
presente una sede di possibile formazione dell'ERNIA FEMORALE che si strozza più
facilmente (anello stretto).
L' area debole è la più mediale; è presente una guaina che racchiude arteria, vena e
spazio dei linfatici.

Come si distingue l'ernia femorale da quella inguinale?


Si fa riferimento al colletto: quella inguinale è sopra l'omonimo legamento; mentre
quella femorale è sotto e più lateralmente.

Altre ernie:
– della linea alba (per debolezze congenite);
– ombelicale (soprattutto nei bambini);
– da incisione (post-chirurgiche);
– della linea semilunare (dove finisce il muscolo retto);
– otturatoria (la più importante), in cui abbiamo un impegno nel forame
otturatorio.
La sintomatologia è prevalentemente dolorosa, ma non si pensa subito a questa
ernia!! Può aiutare a diagnosticarla il territorio di innervazione del nervo
otturatorio che, se compresso, dà dolore nella faccia anteromediale della coscia.

Parete posteriore dell'addome


Formata dalla colonna lombare assieme ai muscoli che ricoprono la parete posteriore:
– m. ileopsoas, flette la coscia (principale flessore della coscia sul tronco); il
grande psoas è lungo e stretto che si unisce poi all'iliaco
– m. quadrato dei lombi, i cui attacchi ossei sono la parte superiore della cresta
iliaca, i processi trasversi delle vertebre lombari e la 12a costa
– m. trasverso
– m. diaframma
Manovra per evacuare una certa quantità di liquido ascitico
L'ago buca in sequenza (partendo dall'esterno):
– cute
– fascia superiore o sottocutaneo
– fascia profonda (non molto importante)
– muscoli obliqui esterno, interno e trasverso
– peritoneo (più il tessuto fibroadiposo posto prima)
– visceri
Se buco a livello della linea alba incontro solo le aponeurosi.