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Resistencia Bacteriana
AO EN QUE LA
RESISTENCIA FUE
REPORTADA
AO DE LA
INTRODUCCIN
CLINICA
BACTERIA
Introduccin
Staphylococcus
1943
1947
Str.pneumoniae
1943
1976
Oxacilinaa
Staphylococcus
1960
1961
Vancomicinab
Vancomicinab
Enterococcus
1956
1986
Staphylococcus
1980
2002
Linezolid
Enterococcus
2000
2002
ANTIMICROBIANO
Penicilina
Mecanismo presente
Pobre afinidad a las protenas fijadoras
de penicilinas (PFP)
Resistencia de bajo nivel por la
incapacidad del aminoglucsido de
penetrar la pared celulara
Resistencia intrnseca
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp y
Serratia spp
Providencia stuartii
Proteus penneri
Cloranfenicol
Proteus spp.
Nitrofurantona, polimixinas y
tetraciclinas
Enterobacterias
Streptococcus pyogenes
Aminoglucsidos
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios
Trimetoprim-sulfametoxazol
Falta de produccin de protenas en la
membrana externa
Stenotrophomonas
Bacilos Gram negativos
Aminoglucsidos
Imipenem
Vancomicina
Tabal 2.- a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un #-l actmico que acte sobre la
pared como ampicilina o vancomicina.
b Prcticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosmica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de Karen Bush). La
presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas.
Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e incluso
un muy pequeo nmero de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificacin bioqumica y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificacin o en la prueba de
susceptibilidad. Ponga atencin entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los
inhibidores de -lactamasas como sulbactam y cido clavulnico.
c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible y son resistentes a la inhibicin
por los inhibidores de -lactamasas como sulbactam, tazobactam y cido clavulnico. Puede haber
excepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam.
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La aparicin de resistencia en un
microorganismo suele ser consecuencia
de una mutacin, que es un cambio o
alteracin en la secuencia de los nucletidos del ADN de la bacteria, no relacionados con la transferencia de material
gentico. Una mutacin es irreversible,
poco frecuente y afectan a un carcter, es
decir el dao que produce es muy especfico. Cuando una bacteria se hace
resistente a un antibacteriano, sus
descendientes suelen heredar esta caracterstica y con el tiempo esta resistencia
se difunde ampliamente entre todas las
bacterias de la misma especie. Los
antibacterianos no son mutagnicos slo
crean presin de seleccin. En otras ocasiones, los microorganismos sin necesidad
de que stos sean sus descendientes utilizando mecanismos de transferencia de
material gentico, conocido como
resistencia transmisible, pueden ser
capaces de transmitir la resistencia a la
misma especie o a una distinta. Esto se
realiza debido a la presencia de plsmidos
y transposones. Actualmente se admite
que los mecanismos de transferencia de
material gentico tienen un papel importantsimo en la diseminacin de resistencia bacteriana a diversos antibacterianos.
La transferencia de material gentico se
hace a travs de un plsmido al cromosoma y puede ocurrir por un evento simple
de recombinacin, proceso facilitado por
los transposones o puede hacerse de un
plsmido a otro, es lo que se denomina
"recombinacin". La cadena de ADN del
plsmido se abre y se suelda a la cadena
del cromosoma o de otro plsmido que
evidentemente aumenta de tamao al
incorporar ms material gentico. Los
plsmidos integrados en el cromosoma
pueden separarse de ste convirtindose
de nuevo en plsmidos libres. Cuando un
cacin de Amber)
-lactamasa de espectro ampliado como
TEM-1, TEM-2 SHV-1, -lactamasa de
espectro extendido como TEM SHV K1
CTX-M, metalo-lactamasas, -lactamasas tipo ampC que son mediadas por
plsmidos y las -lactamasa tipo OXA de
acuerdo a la clasificacin de Bush.
Tabla 3
Las -lactamasas de espectro ampliado
(BLEA) estn agrupadas dentro del grupo
2b de Bush y son de clase A segn
Amber, estn bsicamente mediadas por
plsmidos y son inhibidas por el cido
clavulnico. Cuando una bacteria produce
gran cantidad de esta enzima, la resistencia puede alcanzar tambin a cefalotina y
cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima
responsable de la resistencia observada
en E. coli a ampicilina, si la produccin es
de alto nivel entonces la bacteria ser
resistente a ampicilina, cefalotina y cefazolina.
-lactamasa de espectro extendido (BLEE)
se presentan por mutaciones puntuales
en 1 o 2 nuclotidos de la secuencia de
BUSH
CARACTERISTICAS
EJEMPLOS
2b
2be
2br
BLEA: TEM-1
BLEE: TEM-3
Inhibidores de TEM
2f
Carbapenemasas: IMI-1
B
C
3
1
Metaloenzimas
Cromosmica inducible no inhibible
por cido clavulnico
IMP-1
AmpC
2d
Hidroliza OXA
OXA-1
Tabla 3
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lactamasa?
- cido clavulnico
- Sulbactam
- Tazobactam
8) Cmo se ve en la prueba de susceptibilidad (antibiograma) o cul es
su fenotipo?
- Sensible
- Intermedio
- Resistente
9) Modifica la interpretacin de la
prueba de susceptibilidad?
En la siguiente figrura se puede observar la forma de realizar un tamizaje de las
bacterias productoras de BLEE.
Hay un atachamiento en el disco de
Cefoxima (Ctx) y una figura en forma de
ojo de la cerradura en el disco de
Cefepime (Fep) por sinergia. Ambos discos
tienen halos de sensibilidad: 20mm para
Fep, 17 mm para Ctx.
Cromosmica
inducible
tipo AmpC
Espectro extendido
(BLEE)
Basal
plasmdica
tipo AmpC
Cromosmica
derreprimida
tipo AmpC
Cromosmica
constitutiva
basal
tipo AmpC
Gneros
Enterobacter,
C. freundii,
Morganella,
Serratia,
Providencia y
P. aeruginosa
Cualquiera
Cualquiera
Enterobacter,
C. freundii,
Morganella,
Serratia,
Providencia y
P. aeruginosa
E. coli/
Shigella
Actividad
Cefalosporinasa
Espectro extendido
Cefalosporinasa
Cefalosporinasa
Cefalosporinasa
Nivel de
produccin
Basal
(sin induccin)
Alto
(con induccin)
Cromosoma
Variable
Alto nivel
Alto nivel
Basal
Plsmidos
Plsmidos
Cromosoma
Cromosmica
Inducible
Constitutiva
Constitutiva
Constitutiva de
alto nivel
derreprimido
Constitutiva
Natural
Adquirida
Adquirida
Adquirido
Natural
No
No
No
Resistente a Ampicilina,
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulnico
Cefalosporinas de 1era,
2da y 3era generacin,
Piperacilina,
Piperacilina/
tazobactam, Ticarcilina,
aztreonam, Cefoxitina
Sensible a: Imipenem
Meropenem
Cefalosporinas de 4ta
generacin
Resistente a Ampicilina,
Ampicilina/ sulbactam
Amoxicilina/ clavulnico
Cefalosporinas de 1era,
2da y 3era generacin,
Piperacilina, Piperacilina/
tazobactam, Ticarcilina,
aztreonam, Cefoxitina
Sensible a: Imipenem
Meropenem
Cefalosporinas de 4ta
generacin
Sensible a
ampicilina,
cefoxitin,
cefalosporinas
de 1era, 2da,
3era, 4ta,
imipenem.....
No
No
No
Sensible a
Carbapenmicos
y cefalosporinas
de 4ta
generacin
Sensible a
Carbapenmicos
y cefalosporinas
de 4ta
generacin
Toda E. coli y
Shigella
sensible a
Ampicilina
Codificado en
Modo de
produccin
Tipo de
resistencia
Inhibida por
inihibidores
Fenotipo
No
Si
4 diferentes
fenotipos
Modifica
No
Deteccin
cefotaxima (CTX)
vs. cefoxitin (FOX),
o ceftazidima
(CAZ) vs cefoxitin.
Achatamiento en
el halo de CTX o
CAZ, indica
presencia de
-lactamasa
cromosmica
inducible en
Enterobacter spp.
Si/NO*
Aplicable a
enterobacterias no
productoras de Amp C
cromosmicas
inducibles: E. coli, Kleb,
Salmonella.Shigella, P.
mirabilis Colocacin de
un disco de CTX/clav y
otro de CTX (puede
utilizarse tambin un
disco de CAZ+
clavulnico y otro de
CAZ) Si hay una
diferencia >5mm entre
los dos discos se trata
de una BLEE
Tabla 4.- *Si modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Penicilinas (ampicilina, carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta
(cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estos antibacterianos deben reportarse como
resistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma.
No modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos:
Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); -lactmicos con inhibidores de -lactamasas
(amoxicilina+clavulnico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam)
21
-lactamasa
Gneros
Cualquiera
Actividad
Espectro ampliado
Nivel de produccin
Codificado en
Modo de produccin
Constitutiva
Tipo de resistencia
Si
Fenotipo
Modifica el antibiograma
Si
Deteccin
Tabla 5.- Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generacin en
infecciones severas, independientemente del antibiograma!!!
En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del
antibiograma. Los dems -lactmicos informar segn el antibiogramma.
BIBLIOGRAFIA
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