RECONOCIMIENTO MDICO ESPECFICO

ASMA LABORAL
N de Historia

TRABAJOS PREVIOS EN OTRAS EMPRESAS (Indicar CNO).

Tipos de trabajo

CNO

Ganaderos, trabajadores portuarios, silos

y molinos
Industria cervecera
Industria de procesamiento de soja
Industria alimentaria
Industria de fertilizantes
Manufactura de caf, t y cacao
Industria textil
Industria de especias
Cultivadores e industria conservera
Extraccin de aceites
Elaboracin de comidas
Floristeras y viveros
Servicio domstico
Imprentas
Industria cosmtica
Manufactura de ltex
Panaderas
Agricultores
Servicios fnebres
Personal de laboratorio
Animalarios
Veterinarios
Procesarores de carne
Inspectores sanitarios
Industria farmacetica
Tipos de trabajo

LISTADO ORIENTATIVO.

Peluqueras
Manufactura de colorantes
Electrnica
Tintes
Otros:

CNO

Observadores de pjaros, avicultores

Recolectores y procesadores de ostras,
perlas y marisco
Empleados de correos
Encuadernadores
Manipuladores de enzimas y detergentes
Personal sanitario: mdico, ATS DUE,
farmacetico
Criadores de gusano de seda
Industria del plstico
Industria piliuretano, barnices y esmaltes
Aserraderos, carpinteras, ebanistera y
fabricacin de muebles
Refineras de platino
Plateados
Cromados y curtidores de piel
Fundiciones
Limpieza de calderas
Procesamientos de minerales
Refinera y aleaciones
Soldaduras

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____________

EXPOSICIONES CONOCIDAS EN EL PUESTO DE TRABAJO. (ANTERIOR Y ACTUALMENTE)

Gases

Humos

Vapores

Polvo

Aerosoles

Si la respuesta es s, anotar cules, teniendo en cuenta los siguientes listados no exhaustivos:

DE ELEVADO PESO MOLECULAR

Sustancias de origen
vegetal, polvo y harinas
Polvo de cereales
Harinas de trigo, centeno
Lpulo
Harina y polvo de soja
Ricino
Cacao, caf y Hojas de t
Semillas de algodn

Semillas de lino. Psyllium

Polvo de ajo
Linaza
Maico
Plantas y flores frescas
Flores secas ornamentales

Alimentos
Patata, legumbre
Acelgas, ajo

Espinacas
Esprrago

Enzimas vegetales
Papana, diastasa
Pectinasa, bromelina

Gomas vegetales
Caraya

(Continuacin)

Tragacato, acacia, arbiga,

guar

Animales domsticos y de
consumo

Quillaya
Ltex

Estracto de rganos
animales (ACTA, peptona
hipofisaria)
Aves (excrementos, plumas,
suero)

Hongos y esporas
Alternaria, Aspergillus
Esporas de Cladosporium
Hongos de hortalizas
Hongos comestibles
Hongos en general
Amilasa mictica

Protenas animales
Animales de laboratorio
Orina, pelo y protenas
sricas

Lquido de Ascidia
Ostras de cultivo y polvo de
perlas
Camarones y cangrejos
Cola de pescado
Esponjas marinas
Huevo

Enzimas animales
Subtilis, Esperasa
Tripsina, pancreatina,
bromelina y flamatasa

Insectos y caros
caros de depsito
caros de aves
Gusanos de seda
Cochinilla
Polilla
Picadores
Cucarachas
Grillos
Moscas de ro
Otros:

DE BAJO PESO MOLECULAR

Medicamentos
Antibiticos
(penicilina,
ampicilina,
cefalosporinas,
espiramicina,
tetraciclina,
sulfatiazol, dulfonas)
Otros
(Metildopa,
salbutenol, diclorhidrato de
piperacina,
licopodio,
ipecacuana, hexaclorofeno,
penicilamina, hidrlazina y
clorhexidina)

Anhdrido

cido ptlico, trimetlico,

hexahidroptlico, hmico y
tetracloroptlico
Resina epoxi

Diisocianatos

Diisocianato de tolueno, de
difenilmetano,
de
hexametileno y de naftaleno

Plsticos
Barnices
Esmaltes

Maderas
Cedro, ceiba africana, cedro
del Lbano, sudafricano
Roble
Caoba
Mansonia
Abiruana
Cocaball
Kejaat

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Pino gigante de California

Ramin
Iroco
Morera
Palo Marfn
Boj
Otras:

Metales
Platino
Niquel
Cromo
Aluminio
Vanadio
Cobalto
Acero inoxidable
Otros:

Miscelnea

Colorantes reactivos
Colofonia
Parafenilendiamina
Piperacina

Sales de persulfato y
estractos de alhea

Formaldehdo
Fenol
Otros:

EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPIs)

Guantes

Tipo

_______________________

Gafas

Mascarilla

Tipo

_______________________

Ropa especial

Otros:

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL EN EL PUESTO DE TRABAJO

Filtros

Tipo

_____________________
_

Campanas estractoras

Tipo

_____________________
_

Ventilacin

Infraestructura general, especificar:

Otros:

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES
SI
1-

Historia de atopia..............................................................................
Rinitis / Conjuntivitis
Intrnseca..............................................................................................
Rinitis / Conjuntivitis Extrnseca.............................................................................................
Por sensibilizacin a plenes....................................................................................
Por sensibilizacin a caros......................................................................................
Otros:............................................................................................................................
Asma bronquial Intrnseca.........................................................................................................
Asma bronquial Extrnseca........................................................................................................
Por sensibilizacin a plenes....................................................................................
Por sensibilizacin a caros......................................................................................
Otros:............................................................................................................................
Alergia a medicamentos.............................................................................................................
Cules?
Alergia a alimentos......................................................................................................................
Cules?
Alergia a ltex..............................................................................................................................
Clnica de rinitis..........................................................................................................
Clnica de asma............................................................................................................
Clnica de urticaria dermatitis.............................................................................

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NO

2-

3-

45-

6-

Urticaria Angioedama..............................................................................................................
Infecciones respiratorias......................................................................
Catarros.........................................................................................................................................
Cuntos al ao?
Neumonas......................................................................................................................................
Otras:..............................................................................................................................................
Cursan con hiperreactividad bronquial?...............................................................................
EPOC preexistente..............................................................................
Tipo Bronquitis Crnica..............................................................................................................
Tipo Enfisema...............................................................................................................................
Reflujo gastroesofgico con / sin hernia de hiato...........................................
Tabaquismo......................................................................................
Fumador pasivo (Ej.: cnyuge del fumador)...........................................................................
Ex fumador (Desde hace cunto tiempo)...............................................................................
Fumador..........................................................................................................................................
< 1 paquete diario........................................................................................................
> 1 paquete diario........................................................................................................
Durante cuntos aos?
Alcohol...........................................................................................
Bebe diariamente.........................................................................................................................
Bebe ocasionalmente...................................................................................................................
Bebe slo los fines de semana...................................................................................................
Desde hace cunto tiempo?

(Continuacin)
7-

8-

Drogas de abuso (principalmente fumadas o inhaladas)......................................

Marihuana.......................................................................................................................................
Cocana............................................................................................................................................
Herona...........................................................................................................................................
Otras:..............................................................................................................................................
Aficiones........................................................................................
Bricolage.........................................................................................................................................
Pintura.............................................................................................................................................
Jardinera......................................................................................................................................
Cra de animales............................................................................................................................
Posee mascota / mascotas.........................................................................................................
Otras:..............................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES

SI

NO

SI

NO

Enfermedades alrgicas.............................................................................................................
Rinitis /Rinoconjuntivitis............................................................................................................
Asma Bronquial.............................................................................................................................
Urticaria / Dermatitis................................................................................................................
Alergia a medicamentos / alimentos.......................................................................................

HISTORIA ACTUAL

Tos...................................................................................................................................................
Disnea.............................................................................................................................................
Opresin torcica........................................................................................................................
Sibilancias......................................................................................................................................
Sntomas nasales y / u oculares...............................................................................................

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Prurito.............................................................................................................................................
Estornudos.....................................................................................................................................
Obstruccin nasal........................................................................................................................
Hidrorrea.......................................................................................................................................
Anosmia..........................................................................................................................................
Expectoracin...............................................................................................................................
SI TIENE TOS, OPRESIN TORCICA Y / O SIBILANCIAS
1- Frecuencia de las crsis
Menos de una / mes.....................................................................................................................
Una por mes...................................................................................................................................
Una por semana............................................................................................................................
Una por da....................................................................................................................................
Ms de una por da.......................................................................................................................
2- Intensidad
Dbil................................................................................................................................................
Mediana..........................................................................................................................................
Fuerte.............................................................................................................................................
3- Horario
Da y noche....................................................................................................................................
Slo por el da...............................................................................................................................
Slo por la noche..........................................................................................................................
Al final de la noche......................................................................................................................

(Continuacin)
Se encuentra peor el lunes........................................................................................................
Se encuentra peor el viernes....................................................................................................
SI TIENE DISNEA
De reposo.......................................................................................................................................
De esfuerzo...................................................................................................................................
De grandes esfuerzos................................................................................................
De medianos esfurzos................................................................................................
De mnimos esfuerzo..................................................................................................
ENTORNO LABORAL
Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de
trabajo?..........................................................................................................................................
Cuntos?
Relaciona el cuador con alguno de los productos que manipula?.....................................
Con cules?
Existe tiempo de latencia del cuadro?.................................................................................
Cunto?

EPISODIOS DE MEJORA
SI
Al finalizar la jornada laboral.....................................................................................................................
En fines de semana........................................................................................................................................
En vacaciones...................................................................................................................................................
Se encuentra mejor el lunes........................................................................................................................
Se encuentra mejor el viernes....................................................................................................................

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NO

EXPLORACIN CLNICA INESPECFICA

Peso

Kg.

Talla

ndice de
Quetelet

cm.

Observaciones:

T.A.: Sistlica

Diastlica

mmHg.

F.C.:

Palpacin del cuello:

Normal

Bocio

Palpacin Abdominal:

Normal

Patolgica

Otoscopia:

Normal

Patolgica

ppm

Adenopatas

EXPLORACIN FSICA ESPECFICA

Inspeccin:

Auscultacin cardiopulmonar

Derecha

Roncus

Sibilancias

Crepitantes

Disminucin del murmullo

vesicular

Campos superiores
Campos Inferiores
Inspiratoria
Espiratorias
Campos superiores
Campos inferiores
Campos superiores
Campos inferiores

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Izquierda

Bilateral

NO

EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Espirometra basal

Terico (litros)

Hallado

CVF
VEMS = FEV 1
FEF 25 / 75
FEF 25
FEF 50
PEF (Pico Flujo)

CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS.

Resumen Pruebas Analticas:

Resumen Pruebas Complementarias: (EKG a > 40 aos, etc...)

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CRITERIOS DE VALORACIN

SIGNOS Y SNTOMAS
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
RADS

Ausencia de signos y de sntomas.

Tos, disnea y / o sibilancias de carcter leve. CVF, VEMS o ambos entre 65 85 %
del valor de referencia.
Tos, disnea y / o sibilancias de carcter moderado. CVF, VEMS o ambos entre 50
64 % del valor de referencia.
Tos, disnea y / o sibilancias de carcter severo. CVF, VEMS o ambos entre 35 49
% del valor de referencia.
Tos, disnea y / o sibilancias de carcter muy severo. CVF, VEMS o ambos por
debajo del 35 % del valor de referencia.
Tos, disnea y / o sibilancias de cualquier intensidad en trabajadores expuestos a altas
concentraciones de sustancias inhaladas irritantes, sin periodo de latencia.

VALORACIN DE LA APTITUD MDICO LABORAL.

1- APTO SIN RESTRICCIONES..................................................................

4- APTO CON RESTRICCIONES..................................................................

2.1- Personales..............................................................................................

2.2- Laborales...............................................................................................

2.2.1- Restrictivas............................................................................
2.2.2Adaptativas............................................................................
7- NO APTO.......................................................................................................

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10-EN OBSERVACIN.....................................................................................

OBSERVACIONES:

Fecha de la prxima revisin: ____ / ____ / __________

Firma y sello del Facultativo.

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