Artigo

Autonmica cardaca e neuropatia progressiva precoce

Declnio renal em pacientes com Nonmacroalbuminuric
Diabetes tipo 1
Resumo
Justificativa e objetivos
neuropatia autonmica cardaca prev futuros resultados renais adversos na populao
geral. este estudo procurou determinar a sua relao com o declnio renal progressiva no
incio de diabetes tipo 1.
Projeto, definio, participantes e medies um subconjunto de participantes com
normoalbuminria (n = 204) ou
microalbuminria (n = 166) a partir do rim Estudo Primeiro Joslin foram submetidos
avaliao para autonmica cardaca neuropatia usando variabilidade da freqncia
cardaca durante as visitas iniciais realizadas de janeiro de 1991 a abril de 1992. Cardiac
neuropatia autonmica foi definida como uma variao de RR (mdia resultante
circular), 20. Os participantes tambm tiveram linha de base eo acompanhamento de
medio de EGFR. Declnio renal progressiva precoce foi avaliada de acordo com dois
definies: perda GFR cedo (inclinao de eGFR estimado pela cistatina C, 23,3% /
ano) e incidente avanada DRC (fase 3 $, definida pelo EGFR [calculado por uma
modificao do mtodo de dieta em Renal Disease], 60 ml / min
por/1,73m). Associao com a linha de base neuropatia autonmica cardaca foi
avaliada por meio de regresso logstica ajustada
e de riscos proporcionais de Cox.
Resultados Entre os 370 participantes, 47 (13%) tiveram baseline neuropatia
autonmica cardaca, 51 (14%) teve incio
Perda TFG, e 68 (18%) tiveram incidente avanada CKD sobre uma mediana de 14
anos de follow-up. TFG perda precoce ocorreu em
15 (32%) dos 47 pacientes com neuropatia autonmica linha de base e em 32 (10%) da
linha de base 323, sem
neuropatia autonmica (P, 0,001). Neuropatia autonmica linha de base foi fortemente
associada com odds de incio
Perda de GFR (odds ratio ajustado, 4,09; intervalo de confiana de 95%, 1,6510,12; P = 0,002). Incidente DRC avanada foi
observado em 22 (47%) dos pacientes com neuropatia autonmica linha de base e 46
(14%) do que aqueles sem basal
neuropatia autonmica (P, 0,001). Neuropatia autonmica foi independentemente
associada com incidente adAvanadas CKD (hazard ratio ajustado, 2,76; intervalo de confiana de 95%, 1,445,30; P = 0,002).
Concluses neuropatia autonmica cardaca foi um forte preditor independente de risco
de longo prazo de incio
declnio renal progressiva na diabetes tipo 1. Pesquisas futuras devem explorar os
mecanismos pelos quais autonmica
A neuropatia pode ser associado com a perda da funo renal.
J Clin Am Soc Nephrol 10: 1136-1144, 2015. doi: 10,2215 / CJN.11441114
Introduo
A nefropatia diabtica (ND) uma complicao comum
de diabetes, associada com um risco aumentado de cardiotoxicidade
doena vascular e a morte (1). Historicamente, quase
um quarto dos pacientes com diabetes tipo 1 volvimento

desen- DN aps 30 anos de follow-up, como caracterizada

por albuminria ou prejuzo no GFR (2). Embora
taxas de complicaes parecem ter diminudo subcialmente nos ltimos 2 dcadas, essas melhorias
pode no se aplicar para as taxas de insuficincia renal terminal (3). Alm disso,
apesar dos avanos que visam melhorar glicmico
trolo e inibindo caminho- neuro-hormonal deletrio
maneiras, tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona
sistema (RAAS), a prova de bancos de dados populacionais
e os ensaios clnicos implica que a incidncia tem de DN
foi adiada, mas no completamente impedido (4-7).
Finalmente, a prevalncia geral de DN continua a
aumentar em proporo com o aumento da prevalncia de diabetes (3,8). Assim, existe uma necessidade de descobrir novos
mecanismos subjacentes a perda de funo renal em tipo 1
diabetes, particularmente nas fases iniciais quando a preveno
mais vivel.
Em adio ao papel crtico da RAAS, a
sistema nervoso autnomo contribui para a regulao
o da funo hemodinmica renal e ativa o
RAAS via entradas simptico vasculatura renal
e aparelho justaglomerular (9). Operacionalmente, autonomic disfuno pode ser avaliada atravs do corao
A variabilidade da frequncia cardaca (VFC) -O instantnea batimento-a-batimento
variao da frequncia cardaca durante a respirao. Anormal
HRV ou outro reflexo autonmico cardiovascular validado
testes (carrinhos) so comumente usados para identificar cardaca
neuropatia autonmica (10), uma condio caracterizada
por disfuno autonmica do sistema cardiovascular
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(11). Esta condio est associada independentemente com cardiomorbidade vascular e mortalidade entre pacientes com diabetes (12-14). Disfuno autonmica pode desempenhar um papel na
patognese da DN atravs de um aumento do tnus simptico
em relao ao tnus parassimptico, levando proteinria, imemparelhado mergulho noturno da PA, e declnio da funo renal
(15,16).
At data, vrios estudos tm explorado o causal relao entre neuropatia autonmica cardaca e
insuficincia renal (6,12,17-19). Na populao no diabtica
o, o Atherosclerosis Risk in Communities estudando
que acompanhou 13.241 adultos, 12% dos quais tinham baseline
diabetes tipo 2 demonstrou que a baixa-HRV foi asated com o subsequente desenvolvimento de doena renal terminal e CKDrelacionado hospitalizao aps 16 anos de follow-up (17).
Enquanto isso, em um estudo menor de pacientes com tipo 1 diabetes, baixa VFC foi associada ao aumento da albumina
Uria depois de 14 anos, embora sua associao com o avanado
CKD no pde ser inteiramente conciliado (18).

O rim Estudos de Histria Natural de Primeira Joslin

A microalbuminria foi desenhado para identificar a determinao
nantes de DN em diabetes tipo 1. Resultados prvios tm
fatores identificados que afectam a incidncia de microalbuminuria (20), a sua progresso para a macroalbuminria, e os seus
A regresso normoalbuminria (21). Embora fosse
no o objetivo principal, os dados da VFC de base foram medidos em um subconjunto de pacientes que tiveram subsequente
follow-up a longo prazo para medidas de resultados renais; esta cohort projeto oferece uma oportunidade nica de conciliar a
relao entre VFC e risco futuro DN. No curaluguel estudo, teve como objetivo determinar a relao entre
neuropatia autonmica cardaca e renal progressiva incio
declnio (PERD), incluindo o desenvolvimento de GFR incio
perda (22) e DRC avanada (23), entre nonmacroalbuminrico pacientes com diabetes tipo 1.
Materiais e mtodos
Seleo dos participantes do estudo
A coorte do estudo foi obtido a partir do primeiro Joslin
Kidney Estudos de Histria Natural de microalbuminria
(National Institutes of Health conceder nenhum. DK41526) (20). Decaudas dos critrios de seleco, mtodos, e follow-up tem
foi publicado anteriormente (20-22,24), com uma abreviado
descrio fornecida aqui. De janeiro de 1991 a Abril
1992, uma amostra de 50% dos pacientes com diabetes do tipo 1 no
Joslin Diabetes Center, com idades entre 15-44 anos, foram selecionados para
albuminria usando a taxa de excreo urinria de albumina (AER).
No intervalo de linha de base de 2 anos, 1602 pacientes foram categorizados
como tendo albuminria normal (AER, 30 mg / min), microalbuminuria (AER, 30-299 mg / min), ou macroalbuminria
(AER $ 300 mg / min; chamados "proteinria" na publicao anterior
caties) (13,20-22,25,26). Os pacientes com macroalbuminria
no foram sistematicamente avaliados por HRV e foram excludos
a partir dessa anlise. Dentro de 4 anos de avaliao inicial,
novo incio microalbuminria desenvolvido em 109 de 943 papacientes com normoalbuminria na linha de base, proporcionando um
subgrupo nico de seguir para os resultados renais a longo prazo.
A avaliao da funo nervosa autonmica cardaca foram realizadas
formada por um subconjunto de 370 (29%) pacientes durante o ltimo 12
meses do perodo de acumulao de 2 anos e so o foco da
estudo atual. De acordo com a AER, a coorte estudo foi
divididos em trs subgrupos distintos: 204 de 834 (24%) papacientes com normoalbuminria de longa data, 27 de 109 (25%)
pacientes com microalbuminria de incio recente e 139 de 312
(45%) pacientes com microalbuminria prevalente (22,23).
Em comparao com aqueles que no examinado por HRV, os participantes
nesta anlise no diferiu de acordo com a idade, du- diabetes
rao, sexo, presso sistlica, hemoglobina A1c (HbA1c), pro- de lipdios
arquivo, ou AER. No entanto, aqueles includos na anlise teve
ligeiramente inferior PA diastlica (7269 mmHg, em comparao com

7569 mmHg; P = 0,003) e maior eGFR (119.624 comparao

com 113.630 ml / min por 1,73 m
2
; P = 0,01). Apurao do
funo nervosa autonmica cardaca foi rela- nondifferential
tiva perda GFR precoce e resultado DRC avanada mesures. A Comisso de Estudos Humanos da Joslin
Diabetes Center aprovou o protocolo do estudo e consentimento
procedimentos.
Linha de Base exame de admisso e Medio de Exposio
Variveis
Uma histria mdica e diabetes abrangente foi observada
tained para todos os pacientes atravs de questionrio aplicado por um
recrutador estudo treinado. BP, perfis de lipdeos sricos, soro
cistatina C, e HbA1C tambm foram avaliados no incio USing parmetros de ensaio anteriormente publicados (20). Sentado BP
medies para as trs primeiras visitas clnicas foram em mdia
para estabelecer BP da linha de base. Perfil lipdico foram medidos por
um mtodo de ponto final enzimtica cronometrado. Soro cistatina C
foi medida usando o nefelmetro sistema BN ProSpec
(Dade Behring, Newark, DE). Baseline HbA1c foi calculada como a mdia de todas as medies de HbA1c no ano
antes da entrada no estudo, incluindo a HbA1c medido em entente exame. A linha de base AER foi estimado no
base da relao albumina-creatinina em mltiplos aleatria
amostras de urina, como previamente descrito (20).
Avaliao da funo autonmica cardaca Nerve
Funo autonmica cardaca foi avaliada usando
HRV no dispositivo monitor Um NDX (QMed Inc., Eatoncidade, NJ). O dispositivo obtm um eletrocardiogrfico
gravao atravs de trs eletrodos no peito e fornece udio
pede para assegurar medidas padronizadas. Os pacientes
bebidas cafeinadas evitados, fumo, lcool, e
grandes refeies por pelo menos 2 horas antes da avaliao
(27). A ausncia de hipoglicemia ou marcados hyperglycemia foi confirmada com glicemia capilar medio
mentos. As gravaes foram precedidos por um mnimo de 10
minutos na posio supina.
Um total de quatro parmetros foram obtidos utilizando HRV
carrinhos padro. Trs foram medidos durante profunda
respirao compassada em 6 respiraes / min (5 segundos de inspirao
e 5 segundos de expirao), incluindo o trmino /
inspirao ndice (E / I), a mdia resultante circular (MCR), e
SD. O ndice de E / I foi calculada como o maior RR
intervalo (em milissegundos) durante a expirao dividida pela
mais curto intervalo RR durante a inspirao, em mdia, para o
seis ciclos de respirao. O MCR foi computado como uma dimensionless vetor mdio circular de intervalos RR durante
passeado respirao (25,28) e foi o principal parmetro HRV
utilizado no ensaio Diabetes Controle e Complicaes

(DCCT). O SD do intervalo mdio RR uma estatstica

estimativa do VFC durante respirao compassada. Todos os trs
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Autonmica cardaca neuropatia e nefropatia diabtica, Orlov et al. 1137
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estas medidas destinadas a avaliar a magnitude do seio
arritmia, uma resposta fisiolgica mediada predominantemente
tuda pelo sistema nervoso parassimptico. A posndice tura foi calculado com base intervalos RR durante uma
transio de 3 minutos da posio supina a 60 seonds da posio de p. Mais especificamente, calcular
lada o maior intervalo RR mais de 3.065 batidas depois
p dividido pelo intervalo RR mais curto sobre 1565
bate aps repouso (29).
A presena de neuropatia autonmica cardaca foi
definida como uma MCR, 20. Baixa MCR foi um dos primrio
definies de casos de neuropatia autonmica cardaca usado em
DCCT (26), e uma MCR, 20 foi identificado como um ablimiar normal pelos fabricantes do monitor One
dispositivo NDX.
Avaliao da EPRD
EPRD, definido por declnio da funo renal em indivduos com funo renal
nas faixas de normalidade no incio do estudo, foi medida de duas maneiras:
uma perda quantitativa anormalmente rpida de filtrao, denominado
"A perda de GFR cedo", ea observao de que um indivduo
funo renal cruzou o limiar para DRC estgio US $ 3,
denominado "incidente avanada DRC." Estes so, em contraste com
"Declnio renal progressiva tardia", que ocorre quando TFG
j anormalmente baixo (60 ml / min por 1,73 m
2
).
Determinao da perda de GFR precoce. Para medir a mudana
em filtrao ao longo do tempo, a TFG foi estimada por cistatina de soro
C usando a frmula TFGE
Cistatina C
= (8,67 / cistatina C) 24,2
porque as estimativas baseadas em cistatina C foram validados para
ser mais preciso do que as estimativas baseadas em creatinina quando renal
funo est na gama normal (30-32). eGFR
Cistatina C
vaues foram transformados em escala logartmica, e pistas
foram estimadas pelo coeficiente de regresso para o tempo
varivel e, em seguida, convertida a partir da escala logartmica para
produzir a variao percentual anual no eGFR
Cistatina C
.
TFG perda precoce (anteriormente referida funo renal, o mais cedo
declnio) foi definida como um declnio anual em eGFR

Cistatina C
.3.3% (22,31).
Determinao do Incident avanada CKD. Os quatro
Modificao varivel da Dieta em Doena Renal (MDRD)
equao (22,33) foi utilizado para estabelecer incidente avanada
CKD. Creatinina no soro foi medido por um picrato modificado
mtodo de Jaffe em Qumica Ciba Corning expresso Alm disso
Analyzer. Avanada DRC foi definida como pelo menos um soro
medio de um eGFR
MDRD
, 60 ml / min por 1,73 m
2
, Correspondendo a DRC estgio 3 dlares.
Os pacientes foram acompanhados prospectivamente, numa base bienal
com dosagens seriadas de AER e EGFR
MDRD
para
mediana de 14 (intervalo interquartil [IQR], 11, 15) anos,
com acompanhamento mnimo de sete anos e mxima acompanhamento
acima de 16 anos.
Analises estatstica
As anlises foram realizadas utilizando o software SAS, verso
9.3 para Windows (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Clnico
caractersticas foram comparados entre os portadores e
sem neuropatia autonmica cardaca linha de base utilizando um t
teste, teste de Wilcoxon rank-sum, ou teste do qui-quadrado, dependendo
do tipo e distribuio da varivel. Normalidade
foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e por in- visuais
inspec- dos histogramas correspondentes. No normalmente
variveis distribudas so indicados no Quadro 1 pela presso
cia dos valores medianos (IQR). Modelos de regresso logstica
foram utilizados para determinar as razes de chances brutas para
perda GFR cedo, e Cox modelos de riscos proporcionais de
foram utilizados para determinar as taxas de risco no ajustados para
CKD incidente avanou ao longo da durao do acompanhamento para
toda a coorte. Modelos multivariados foram gerados
para ambos os desfechos, utilizando variveis que foram significativos em
icant nos modelos univariveis para a perda de GFR cedo ou incidente
advanced CKD (sexo, durao do diabetes, presso arterial diastlica, HbA1c,
triglicrides, EGFR, AER, e presena de microalbuminUria). Ns tambm forou PA sistlica nos modelos ajustados.
Idade e colesterol total, no foram includas na ajustado
modelos devido sua associao com a durao do diabetes
nvel de triglicridos e, respectivamente, e o facto de estes
ltimas variveis tiveram uma forte associao com o desfecho
chegar. Em uma anlise de sensibilidade, o percentual anual
mudana na TFGe
Cistatina C
foi analisada como o resultado

medir, no lugar da varivel dicotomizada para o incio

Perda de GFR. Isso foi feito usando uma regresso linear multivariada
modelo Sion com a mesma estrutura do modelo, como explicado
acima. Significncia foi estabelecido em um nvel de um, 0,05.
Resultados
Dos 370 participantes com diabetes tipo 1 estudados, 204
teve normoalbuminria de longa data, 27 recm-desenvolvido
microalbuminria incio, e 139 tiveram microalbu- prevalente
minuria. Quarenta e sete (13%) tiveram autonmica cardaca basal
neuropatia, 51 (14%) apresentaram perda TFG incio, e 68 (18%)
incidente desenvolvido avanado CKD. Os participantes com recmmicroalbuminria incio ou prevalentes em comparao com aqueles
com longa normoalbuminria apresentaram maior prevalncia
lncia da linha de base neuropatia autonmica cardaca (31 [19%]
em comparao com 16 [8%]; P = 0,002), desenvolveu a perda precoce GFR
com uma frequncia maior (37 [22%] em comparao com 14 [7%];
P, 0,001) e CKD avanado desenvolvido (estgio US $ 3) mais
freqentemente (38 [23%] em comparao com 30 [15%]; P, 0,001).
As caractersticas clnicas da coorte de acordo com a
presena ou ausncia de base neurop- cardaca autonmica
athy esto detalhados na Tabela 1. Em comparao com aqueles sem
neuropatia, os participantes com neuropatia no incio do estudo foram
mais velho; teve durao do diabetes mais tempo, os valores de HbA1c mais elevados,
inferior eGFR
MDRD
, E a excreo urinria de albumina superior;
e consistia de uma maior proporo de indivduos com
microalbuminria.
Os detalhes de parmetros de VFC tambm esto apresentados na Tabela 1.
Por definio, porque neuropatia autonmica cardaca
definido pela anormalidade neste parmetro, a mdia circular resultante era anormalmente baixa em pacientes com neuropathy, como era o ndice de E / I, o DP da HRV, eo
ndice de postura. Perda eGFR precoce foi mais frequentemente observido entre aqueles com neuropatia da linha de base do que aqueles
sem neuropatia linha de base. Especificamente, o an- mediana
nual perda percentual na TFGe
Cistatina C
foi maior em
aqueles com neuropatia (mediana de 22,3% [IQR, 23,6% de
21,0%] versus 21,0% [IQR, de 21,9% para 20,1%] por ano;
P, 0,001), e taxa de filtrao glomerular perda precoce foi observada em 15 (32%)
dos 47 participantes com neuropatia em comparao com 36
(11%) dos 323 participantes sem neuropatia
(P, 0,001). Da mesma forma, incidente avanada DRC ocorreu em
22 (47%) das 47 participantes com neuropatia basal

e em 46 (14%) dos 323 participantes sem basal

neuropatia (P, 0,001).
A Tabela 2 mostra os resultados de regresso logstica univariada
anlise sion para prevalente perda GFR cedo e Cox
anlise de riscos proporcionais de incidente avanou para DRC. Como
mostrados nas colunas da esquerda da Tabela 2, presso arterial diastlica, HbA1c,
triglicrides, AER, ea presena de microalbuminria
foram associados com maiores chances de perda GFR incio
(P, 0,05 para todas as comparaes). Valores depreciados para o
Parmetros da VFC significa resultante circular, o ndice E / I, e
SD tambm foram associados com perda de GFR cedo. Alm,
a presena de neuropatia autonmica cardaca foi
fortemente associada com maiores chances de perda GFR incio
(Odds ratio, 3,74; intervalo de confiana de 95% [IC 95%], 1,85
a 7,56; P, 0,001). Tal como mostrado nas colunas do lado direito de
Tabela 2, uma associao significativa com risco de incidente adAvanadas CKD foi observado para as variveis sexo, idade, didurao abetes, colesterol total, eGFR
MDRD
, AER, e
presena de microalbuminria (P, 0,05 para cada comparao
filho). Da mesma forma, a associao com risco de incidente avanada
CKD foi observado para a neuropatia autonmica cardaca e
VFC parmetros de ndice E / I e SD (P, 0,05 para cada
comparao).
Para investigar o efeito independente da cardaca inicial
neuropatia autonmica no desenvolvimento precoce da TFG

perda e DRC avanada, realizamos logstica ajustada

Cox e modelos de riscos proporcionais de, respectivamente (Tabela
3). Apesar de ajuste para sexo, durao do diabetes, presso sistlica
BP, BP diastlica, HbA1c, triglicerdeos, eGFR
MDRD
, AER,
e a presena de microalbuminria, autonmico basal
neuropatia foi independentemente associada com GFR incio
perda (odds ratio, 4,09; IC 95%, 1,65-10,12; P = 0,002). Expressionado como uma varivel contnua, a porcentagem anual
mudana na TFGe
Cistatina C
permaneceu menor naqueles com
neuropatia autonmica cardaca do que aqueles sem (22,1%;
IC 95%, 22,9% e 21,3%; P, 0,001). Da mesma forma, apesar de adjustment para as variveis acima, a presena da linha de base
neuropatia autonmica cardaca foi um pr independente
dictor de incidente DRC avanada, como mostrado na Figura 1
(Hazard ratio, 2,76; IC 95%, 1,44-5,30; P = 0,002).
Discusso
Em uma coorte de 370 pacientes com diabetes tipo 1 seguido
prospectivamente por 14 anos, descobrimos que cardaca inicial
neuropatia autonmica, definida pela menor VFC, foi associados com fatores de risco (tais como idade avanada, j diabetes
durao, maiores nveis de HbA1c inferior eGFR linha de base
MDRD
)E
com a presena de microalbuminria. Independente de
essas e outras variveis, a presena de menor VFC
foi fortemente associada com PERD, medido pelo incio
Perda TFG e por incidente avanada CKD. A magnitude

Tabela 3. A anlise multivariada de variveis associadas com as duas medidas de

diminuio renal progressiva no incio dos 370 participantes
com diabetes tipo 1
Odds ratio e taxas de risco so expressos por unidade para cada caracterstica clnica da
linha de base. Vinte e dois dos participantes 370 (6%)
Foram excludos da anlise multivariada por causa da linha de base em falta BP ou
dados de triglicrides. Variabilidade da freqncia cardaca Pessoa
parmetros foram excludos por causa de sua alta multicolinearidade com a presena de
neuropatia autonmica cardaca. CI 95%, 95%
Intervalo de confiana; eGFR
MDRD
, EGFR avaliada pela modificao de quatro varivel da Dieta em Doena Renal
equao (MDRD); MCR, significa
resultante circular.
uma
O modelo logstico ajustado includas as variveis sexo forado fmea, durao do
diabetes, presso arterial sistlica, eGFR
MDRD
, E MCR, 20, bem
como a outra varivel significativa a partir da anlise no ajustada (PA diastlica,
hemoglobina A1c, triglicerdeos, razo de excreo de albumina,
novos casos ou estatuto albuminria prevalente).
b
O modelo Cox de riscos proporcionais de ajustada incluiu as mesmas variveis
utilizadas no modelo logstico ajustado.
c
Comparado com prevalentes normoalbuminria de longa data. Presena de
microalbuminria definida como mi- prevalente ou de incio recente
croalbuminuria.

J Clin Am Soc Nephrol 10: 1136-1144, de julho de 2015

Autonmica cardaca neuropatia e nefropatia diabtica, Orlov et al. 1141
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leso e perda de GFR, incluindo a ativao neuro-hormonal,
marcadores de apoptose celular, inflamao e imunes
as respostas (45). Por exemplo, entre os ratos com aor- Induzida
regurgitao tic, o aumento da produo intrarenal de angiotensin II, espcies reativas de oxignio, e nicotinamida
componentes oxidase adenina dinucleotdeo fosfato reresultou em leso podocyte e albuminuria- subsequente
efeitos que so atenuadas com renal desnervao SNS (46).
Da mesma forma, o SNS activa as vias de pr-inflamatrias,
incluindo citocinas / quimiocinas (47). Importante, longitudinal estudos em humanos tambm tm demonstrado alta
validade preditiva dos fatores inflamatrios circulantes,
tais como receptores de TNF 1 e 2, para a perda de GFR cedo e
DRC avanada (48). A interao entre estes in- chave
vias jurious com marcadores clssicos de neuro-hormonal
ativao, incluindo o SNS, portanto, merece mais
investigao para determinar a sua relao mecanicista em
a causa da perda da funo renal no incio e final diabetes.
Embora nico como um estudo de coorte prospectivo, este investigao tem potenciais limitaes. Em primeiro lugar, no podemos confirmando
apesar condicionado em confuso variveis-o
papel causal independente da neuropatia autonmica cardaca.
Especificamente, doena renal em vez subclnica pode levar a
disfuno autonmica (39). Em ltima anlise, apro- farmacolgica
abordagens ou bloqueio do SNS ser necessrio para elucidar
data, o papel da neuropatia autonmica cardaca no
iniciao e progresso da ND. Segundo autnomo, cardaca
neuropatia foi avaliada apenas na linha de base, sem apreciao
mento do seu progresso durante o perodo de acompanhamento de 14 anos.
Da mesma forma, neuropatia autonmica cardaca foi definido em
a base de um nico carrinho, enquanto que um tico clnico formais
nstico geralmente requer duas ou mais anormais carrinhos
a partir de um painel mais alargado de ensaios (11). Ns tambm reconhecemos
que a VFC tem varia consideravelmente dia a dia, particularmente
entre os indivduos sem neuropatia (49). Este meno
enon foi previamente relatada entre pacientes com carcondies cardacas, tais como insuficincia cardaca congestiva (49). Finalmente,
a relevncia desses dados em pacientes com diabetes tipo 2
vai exigir um estudo mais aprofundado.
Em concluso, a neuropatia autonmica cardaca uma infator de risco para o declnio dependente renal progressiva no incio
nonmacroalbuminuric pacientes com diabetes tipo 1. Furestudos ther so necessrios para determinar os efeitos da cardaca
neuropatia autonmica no DN, bem como o papel do
SNS em iniciar a perda de funo renal