Sei sulla pagina 1di 10

A síndrome isquêmica aguda é uma en- tidade clínica prevalente e associada com elevado custo nos serviços de saúde, sendo sua apresentação clínica mais freqüente a dor torácica 1 . No Brasil, são poucos os es- tudos que avaliaram pacientes com dor torácica atendidos em serviços de emergên- cia, mas estima-se que 7% a 10% do total de atendimentos clínicos de adultos ocorram devido à dor torácica². Apesar do número limitado de dados nacionais sobre a incidên- cia e o prognóstico da dor torácica, é espe- rado que a importância do problema seja ain- da maior do que a descrita em outros países, quando são considerados os dados do Bra- sil de mortalidade por doenças cardiovas- culares, entre elas a cardiopatia isquêmica 3 . Antes, a principal ênfase no atendimen- to de pacientes com dor torácica aguda era diagnosticar infarto do miocárdio; entretan- to, o enfoque atual do manejo destes pacien- tes desviou-se da avaliação diagnóstica para a prognóstica. As alterações fisiopatológicas da isquemia são descritas como um dano miocárdico contínuo da angina instável para

infarto sem onda Q até infarto com onda Q. Neste contexto, os médicos estão buscando estratégias para rápida e correta identifica- ção de pacientes em alto risco de desenvol- ver complicações relacionadas à isquemia. Marcadores cardíacos séricos têm um papel importante nestas estratégias. Até recentemente, a avaliação inicial de pacientes com dor torácica era baseada em dados obtidos da história, exame físico e eletrocardiograma (ECG). Embora a enzima creatinafosfoquinase (CK) e sua fração MB (CK-MB mensuração da atividade) tenham sido utilizadas para excluir infarto agudo do miocárdio, estes marcadores não são espe- cíficos e apresentam limitado valor prognós- tico na avaliação inicial dos pacientes. Al- guns estudos falharam em demonstrar asso- ciação entre os níveis de CK total com des- fechos clínicos nos pacientes nos quais o infarto do miocárdio foi excluído. No final da década de 1980, novos marcadores de dano miocárdio foram descritos e começaram a ser amplamente divulgados. Entre eles, as troponinas cardíacas, a mioglobina, e a CK-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

MB massa receberam interesse especial e têm sido foco de intensa investigação. Neste capítulo, discutiremos o papel destes marca- dores na estratificação do risco de pacien- tes com síndromes coronárias agudas.

As troponinas são proteínas do comple- xo regulatório miofibrilar responsáveis pela interação entre a actina e a miosina. Exis- tem três subunidades: troponinas T, I e C; e no final da década de 1980 foram descritos anticorpos específicos para as subunidades presentes no músculo cardíaco. A cinética da liberação da troponina T (TnTc) é muito semelhante à da troponina I (Tnlc). As concentrações séricas de ambas começam a elevar-se em torno de quatro a seis horas após o início do infarto e perma- necem elevadas por vários dias. A TnTc ten- de a atingir o pico mais tardiamente e per- manece elevada por um período mais pro- longado, após o dano miocárdico, que a Tnlc. Os valores séricos de pico da Tnlc são atin- gidos após 12 horas e, usualmente, retornam ao normal após cinco a sete dias, dependen- do do tamanho do infarto e da reperfusão da área infartada. No infarto agudo do miocár- dio, tem sido demonstrado um padrão de li- beração bifásico da TnTc e da TnIc, onde após três a quatro dias após a lesão os va- lores decrescem e voltam a elevar-se a ní- veis de pico em cinco a seis dias, sem evi- dência de nova lesão 4,5 . Diversas técnicas têm sido descritas pa- ra quantificar TnTc e Tnlc, incluindo radio- imunoensaio competitivo, imunoensaio enzi- mático e imunoensaio enzimático-sanduíche- imunométrico. O ponto de corte do novo tes- te de TnTc sugerido é de 0,2ng/ml. Entretan- to, quando a possibilidade de um valor falso- positivo é baixa, um ponto de corte de 0,1 ng/nl tem sido utilizado.

A troponina I sérica pode ser quantifi- cada usando-se ensaios imunoenzinométri- cos (ELISA). Diversos ensaios são comer- cialmente disponíveis e a maioria utiliza um anticorpo monoclonal anti-Tnlc humana. O menor limite de detecção do ensaio (sensi- bilidade analítica) tem sido relatado entre 0,03ng/ml e 3,1ng/ml. A reação cruzada por ELISA é inferior a 0,1% com a troponina I do músculo esquelético. Ensaios rápidos para avaliação qualita- tiva de troponinas são comercialmente dis- poníveis (Tropt ensaio rápido, Cardiact ). Estes ensaios são testes “sim ou não”, que utilizam pequenas gotas de sangue total e não necessitam de equipamento laboratorial especializado. São facilmente realizados por pessoal médico e paramédico, podendo ser realizados à beira do leito do paciente e com resultados obtidos em 20 minutos. Es- tes ensaios demonstraram uma boa corre- lação com concentrações séricas mensu- radas por imunoensaio enzimático tradi- cional 6 . As causas de resultados falso-positivos relatados incluem: trauma muscular, rabdo- miólise, distrofias musculares, poliomiosite, insuficiência renal aguda e crônica, sepse, acidente vascular cerebral e uso de doxirru- bicina. O dano miocárdico de origem não- isquêmica é responsável pela maioria dos resultados falso-positivos de TnIc, como na miocardite aguda e na insuficiência cardía- ca. Elevações de TnIc têm sido descritas em pacientes submetidos a trauma com contu- são cardíaca, embolia pulmonar, rabdomiólise grave e em pacientes com doença renal, tal- vez refletindo dano miocárdio nestas condi- ções. Da mesma forma, elevações de TnIc plasmática também foram detectadas em maratonistas e em pacientes com doença muscular esquelética grave, como miosite e miopatias. Após transplante cardíaco, am- bas as troponinas estão comumente elevadas. Elevações leves de TnIc podem também ocorrer após cardioversão elétrica, embora sejam incomuns 7 .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Os novos ensaios para troponinas cardía- cas (cTnI e cTnT) têm sido comparados com CK-MB massa em diversos estudos. Os estudos sobre as troponinas mostraram que estes ensaios têm duas principais van- tagens em relação à CK-MB: a) maior especificidade para lesão miocárdica, tendo em vista que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos, e b) habilidade de detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica que não podem ser detectadas pelos ensaios da CK-MB 5 .

O ensaio da atividade da CK não mede

o nível da enzima propriamente dita, ao in- vés, ele estima as concentrações de CK ava- liando sua atividade. Ensaios de cromato- grafia de coluna têm uma alta sensibilidade, mas a especificidade é limitada pelos resul- tados falso-positivos, que, por exemplo, po- dem ser causados por um extravasamento de isoenzima MM ou pela ocorrência de iso- enzimas variantes. As técnicas de radioimu- noensaio que diretamente medem a massa (ao contrário da atividade) da CK-MB são comercialmente disponíveis e estão substitu- indo os ensaios de atividade da CK-MB. Com estes imunoensaios, as interferências

analíticas que podem levar a resultados fal- so-positivos são bem menos freqüentes. Além da maior especificidade, estes ensai- os também são mais sensíveis 8 . Desta for- ma, o imunoensaio enzimático tem se torna- do o método de escolha para medir de roti- na CK-MB nos laboratórios.

A mensuração das isoformas da CK é

outra técnica que pode aumentar a sensibi- lidade diagnóstica. Existe somente um tipo de isoforma de CK-MB e uma de CK-MM no miocárdio: CK-MB 2 e CK-MM 3 , respec- tivamente. A razão MB 2 /MB 1 é aproxima- damente 1,0 em indivíduos saudáveis. Entre- tanto, um dano miocárdio recente determina uma grande liberação de CK-MB 2 . Uma ati-

vidade de MB 2 maior que 1 U/l, associada

a uma razão MB 2 /MB 1 maior que 1,5, é con- siderada sugestiva de dano miocárdico. O aumento de ambas, fração MB 2 e razão MB 2 /MB 1, indica lesão miocárdica recente nas duas a seis horas precedentes 9 . Os en- saios das isoformas da CK apresentam di- versas peculiaridades técnicas que dificul- tam sua aplicação rotineira. Estes problemas técnicos são provavelmente responsáveis pelas inconsistências dos dados clínicos apresentados para isoformas de CK e sua pequena penetração no mercado.

A mioglobina é um marcador muito pre- coce de necrose miocárdica, precedendo a liberação de CK-MB em duas a cinco ho- ras. Como é uma molécula pequena, é libe- rada na circulação uma hora após a morte da célula miocárdica, com os valores de pico sendo atingidos em cinco a 12 horas. Os valores usualmente retornam ao normal den- tro de 16 a 36 horas. A mioglobina não é específica para o músculo cardíaco e pode ser liberada em diversas condições incluin- do dano muscular esquelético, distrofia mus- cular, insuficiência renal, choque, trauma e após cirurgias. Por não ser um marcador cardioespecífico, a principal vantagem da mioglobina parece ser na detecção de infar- to agudo do miocárdio nas primeiras horas de evolução 10 . Estudos envolvendo pequeno número de pacientes sugeriram que a dosa- gem seriada poderia ser útil, embora outros trabalhos não confirmaram esta vantagem para este marcador 11 . A acurácia global da primeira mioglobina, da segunda medida co- letada duas a três horas após e da CK-MB parecem ser semelhantes e todas são supe- riores a variações temporais nos valores de mioglobina seriada. A mioglobina é significa- tivamente mais sensível para aqueles paci- entes que procuraram a emergência com menos de quatro horas do início dos sinto- mas; nas demais situações, o valor diagnós- tico é inferior ao da CK-MB massa coleta- da na admissão.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Com o desenvolvimento destes marca- dores mais específicos para detecção de le- são do miocárdio, recentemente, um Comi- tê Internacional se reuniu para revisar os critérios de infarto agudo do miocárdio 12 . A principal modificação foi a incorporação das troponinas como marcadores de necrose te- cidual e esta decisão foi baseada nos dados de inúmeros estudos mostrando que pacien- tes com diagnóstico de angina instável e com troponinas ou CK-MB elevadas ti- nham um prognóstico a curto e a longo pra- zos semelhante ao de pacientes com diag- nóstico de infarto estabelecido pelos critérios tradicionais. Na revisão da Sociedade Européia de Car- diologia e do Colégio Americano de Cardio- logia é enfatizada a importância de se me- dir a concentração das proteínas em vez da atividade. Além disso, diversos marcadores bioquímicos não são mais recomendados na avaliação de infarto agudo, tais como CK total, desidrogenase láctica total, suas isoenzimas e aspartato aminotransferase. Não existe um ponto de corte único no qual devam ser consideradas anormais ele- vações destes marcadores. Para evitar per- da da especificidade, chegou-se ao consen- so de que os valores devem ser individuali- zados para cada ensaio e elevações acima do percentil 99 (aproximadamente três des- vios-padrão acima do valor normal) são con- sideradas alteradas. Aumentos que preen- chem critérios para infarto são: a) uma ele- vação de troponinas acima do percentil 99 de normalidade do ensaio, em pelo menos uma amostra nas primeiras 24 horas, com um padrão de queda gradual; b) elevação de pelo menos duas amostras de CK-MB com intervalo mínimo de quatro horas, com uma curva típica de elevação e queda (com uma das medidas acima do limite superior de re- ferência); c) elevação da CK-MB de pelo menos 100% acima do limite superior de re-

ferência quando na presença de apenas uma medida, sem outra causa definida 12,13 . Embora sensibilidades e especificidades elevadas para infarto do miocárdio possam ser alcançadas com a maioria destes mar- cadores através de amostra seriada, o de- sempenho de um único valor destes testes é limitado. Por exemplo, em um estudo de pa- cientes com dor torácica atendidos em emergência, a sensibilidade de valores isola- dos de CK-MB massa e de TnIc coletados na admissão foi de somente 59% e 40%, respectivamente 14 . O desempenho diagnóstico destes testes é consideravelmente influenciado pelo grau de anormalidade do resultado e pelo tempo decorrido deste o início dos sintomas. Um valor isolado de CK-MB massa ou de tro- ponina coletado dentro de quatro horas do início dos sintomas é quase inútil — menos de 20% a 25% dos pacientes com infarto têm elevações de CK-MB e de troponina tão precoces. A mensuração seriada dos marcadores bioquímicos, especialmente CK- MB massa e troponinas, tem demonstrado alta sensibilidade em pacientes com infarto com onda Q; entretanto, o desempenho des- tes testes apresenta uma variação maior em pacientes com pequenas quantidades de le- são cardíaca (infarto não-Q) 9,14 . Revisões sis- temáticas do desempenho da CK-MB mas- sa e das troponinas para o diagnóstico de infarto demonstram sensibilidades de 97% e 90% e especificidade de 90% e 97%, res- pectivamente 15 . As anormalidades das troponinas persis- tem por diversos dias, e assim, após 24 ho- ras do início dos sintomas, as troponinas são mais sensíveis que a CK-MB massa e são os marcadores de escolha para diagnósticos mais tardios 13 .

Pacientes com síndrome coronária aguda estão em risco de desenvolver eventos car- díacos adversos, como infarto agudo do miocárdio, morte e outras complicações car-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

díacas. Estudos prospectivos têm demons- trado o importante valor prognóstico das

troponinas em pacientes com angina instável

e infarto do miocárdio não-Q (Fig. 10.1) 16-18 . Wu e col. descreveram, em uma meta- nálise, uma razão de risco para a morte ou infarto 4,3 vezes maior para pacientes com síndromes coronárias agudas e TnTc eleva- da quando comparado com pacientes com TnTc normal 15 . Vários outros estudos iden- tificaram a TnTc ou a TnIc como fatores de risco independentes para infarto ou morte cardiovascular em pacientes com síndromes coronárias agudas, na ausência de supra- desnível do segmento ST no ECG 14,16-18 . Recentemente, outra metanálise, incluin- do 11.562 pacientes em 33 estudos observa- cionais e ensaios clínicos, demonstrou que pacientes com troponinas elevadas têm uma mortalidade significativamente maior que pacientes com troponinas normais (5,2% vs. 1,6%, razão de chances 3,1, IC 95% 2,3-4,1)

e um maior risco combinado de morte e

infarto do miocárdio (13,5% vs. 5,9%, razão de chances 2,5, IC 95% 2,0-3,1). Nesta ava- liação, não foi observada diferença entre os riscos conferidos pela TnTc e pela TnIc 19 .

Este risco elevado identificado pelas tropo- ninas parece ser independente de outros fa- tores de pior prognóstico, como idade, gra- vidade da doença coronária, alterações ele- trocardiográficas, diabetes e classe funcio-

nal 19,20 .

Outros marcadores de lesão miocárdica também têm valor na avaliação de pacien- tes com síndrome coronária aguda sem su- pradesnível do segmento ST. Dados do es- tudo PURSUIT, por exemplo, demonstra- ram uma relação linear entre níveis de pico de CK-MB com mortalidade em 30 dias e em seis meses. Níveis uma a duas vezes acima do normal já conferem maior risco e, neste contexto, devem ser interpretados da mesma forma que troponinas elevadas, se não houver outras situações de potencial fal- so-positivo. Os mecanismos pelos quais a elevação das troponinas está associada a um maior risco ainda não estão completamente eluci- dados. A perda de músculo cardíaco isola- damente poderia ser responsável pelo pior prognóstico. Também foi demonstrado que pacientes com síndrome coronária aguda e troponinas elevadas têm, mais freqüente-

síndrome coronária aguda e troponinas elevadas têm, mais freqüente- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mente, doença aterosclerótica, artérias com lesão mais complexas e presença de trom- bos visíveis. Esta anatomia mais desfavorá- vel poderia resultar em pequenas áreas de necrose miocárdica causadas por microem- bolizações de trombos, levando à oclusão de arteríolas e capilares. Nem todos pacientes com troponinas ele- vadas estão em um mesmo nível de risco, sugerindo que a avaliação destes marcado- res de lesão miocárdica é mais complexa do que aparentou inicialmente. Lindahl e col. recentemente descreveram os resultados do subgrupo submetido a tratamento conserva- dor do estudo FRISC-II. Estratificando-se os pacientes de acordo com níveis de troponina na randomização, aqueles com níveis inter- mediários apresentaram um maior risco de eventos, atingindo um platô, sem incremen- to nos níveis mais elevados de troponina (Fig. 10.2). Estes achados não são surpre- endentes e reforçam impressões iniciais de que o valor das troponinas é questionável em pacientes que se apresentam com síndrome coronária aguda com supradesnível do seg-

mento ST e é menor o benefício de terapias mais agressivas como inibidores GIIb/IIIa naqueles com troponinas mais altas quando comparado com níveis intermediários 21 . O real significado destas recentes evidências não está claro, nem o impacto no manejo dos pacientes. Entretanto, os dados apontam para talvez um efeito do tipo “curva U inver- tida” dos níveis de troponina, onde valores intermediários identificariam pacientes de risco, mas com pequena perda de miocárdio, enquanto aqueles com níveis maiores já te- riam configurando um dano miocárdio mais extenso 22 . Um dos potenciais benefícios da avalia- ção de risco de pacientes com síndrome co-ronária aguda é a capacidade de identi- ficar candidatos a uma terapia mais agres- siva. Recentemente, subanálises de ensaios clínicos que avaliaram diversas estratégias para pacientes com síndromes isquêmicas sugerem que a presença de troponinas ele- vadas identifica um grupo de maior risco que parece beneficiar-se de tratamentos mais agressivos com antiagregantes plaquetários,

de tratamentos mais agressivos com antiagregantes plaquetários, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

heparinas de baixo peso molecular, anti- trombóticos e procedimentos de revascula- rização.

O ensaio clínico TACTIS -TIMI-18 de-

finiu a priori uma subanálise para avaliar o impacto da troponina na comparação entre estratégias agressiva e conservadora. Nes- te estudo foram randomizados 2.220 pacien- tes, sendo 54% com troponina elevada na admissão. Neste subgrupo de pacientes com troponinas elevadas, o manejo mais agressivo reduziu em 45% eventos combi- nados em seis meses, e não teve impacto naqueles com troponina normal 23 . Entretan- to, é importante enfatizar que a estratégia de aguardar uma troponina positiva antes de começar um tratamento mais agressivo não foi testada em ensaios clínicos.

O uso de marcadores de necrose mio-

cárdica, de forma seriada, nas primeiras nove a 12 horas, tem se tornado amplamente difundido em pacientes com suspeita de sín- dromes coronárias agudas. Hamm e col. in- vestigaram o valor diagnóstico e prognósti- co de ensaios qualitativos rápidos de tro- poninas T e I na admissão e com pelo me-

nos seis horas de sintomas, em 773 pacien- tes com dor torácica sem supradesnível de ST 18 . Foi observada uma elevada sensibili- dade para a detecção precoce de lesão miocárdica, e os testes, quando negativos, foram associados com baixo risco de even- tos, possibilitando a liberação da sala de emergência.

A interpretação destes dados até o mo-

mento não é consensual e, como a sensibi- lidade da troponina para o diagnóstico de infarto é baixa na admissão, não deve, por- tanto, ser um critério único de decisão quan- to à liberação de um paciente da sala de emergência. Uma troponina normal não ne-

cessariamente garante um curso benigno de

uma síndrome isquêmica aguda; sua norma- lidade pode facilitar a tomada de decisão em relação a uma conduta mais conservadora; no entanto, não deve ser usada como crité- rio isolado para esse propósito. Considerando-se os conhecimentos dis- poníveis atualmente, uma estratégia que in- cluísse um marcador precoce (mioglobina ou isoforma de CK-MB) na admissão, dosagem de CK-MB massa após quatro a seis horas

e dosagem de TnT ou Tnl após seis a oito

horas poderia ser ideal. Porém, a acurácia e

o impacto desta abordagem ainda não foram estabelecidos 13,24 .

De acordo com a Academia Americana de Bioquímica Clínica e com o Colégio Ame- ricano de Cardiologia, as seguintes recomen- dações podem ser seguidas no uso de mar- cadores cardíacos em pacientes com sus- peita de síndrome isquêmica aguda 13,14,25,26 :

• As amostras de sangue devem ser

referenciadas em relação ao tempo de apre-

sentação na sala de emergência e, quando disponível, desde o momento de início da dor torácica.

• Marcadores bioquímicos devem ser

coletados idealmente na admissão e pelo menos seis a nove horas após o início dos sintomas. Utilizar, se disponível, um marca- dor precoce (aumentado nas seis horas ini- ciais) e um marcador definitivo (aumentado após seis a nove horas), ambos com alta sensibilidade e especificidade para lesão

miocárdica e que permaneça anormal por vários dias.

• As troponinas cardíacas são os marca-

dores preferíveis para lesão miocárdica, mas CK-MB massa pode ser utilizada com de- sempenho semelhante.

• Elevações de marcadores bioquímicos

sugerem fortemente lesão cardíaca, mas não são sinônimos de origem isquêmica do insulto.

• Para a detecção de infarto agudo do

miocárdio, na ausência de ECG definitivo, é

recomendado a freqüência de amostragem descrita na Tabela 10.1.

• Nas salas de emergência que não dis-

põem de uma área para a exclusão rápida

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

de infarto agudo do miocárdio em pacientes com dor torácica e onde as decisões não

de infarto agudo do miocárdio em pacientes com dor torácica e onde as decisões não são tomadas dentro das primeiras horas, o uso de um marcador precoce é desnecessário. Nesse caso, a freqüência das coletas de san- gue deve ser reduzida e somente um mar- cador cardíaco definitivo é necessário.

Em pacientes que se apresentam em se- tores de emergência com dor torácica, a troponina elevada é um fator prognóstico in- dependentemente de eventos cardíacos maio- res, apresentando também boa sensibilida- de e especificidade para o diagnóstico de infarto. Este teste, entretanto, não deve ser utilizado isoladamente para se decidir se os pacientes devem ou não ser admitidos ao hospital. Os dados sugerem que a otimi- zação deste teste, expressa por uma melhor relação de custo-efetividade, é possível se ele for utilizado em subgrupos de pacientes com maior risco de desenvolverem compli- cações. As troponinas também têm um va- lor na avaliação de pacientes com alterações isquêmicas no ECG ou com suspeita clínica de síndrome isquêmica aguda sem supra- desnível de ST. Pacientes com troponinas elevadas correm risco maior de desenvolver eventos cardíacos e estudos preliminares sugerem que eles podem se beneficiar de uma estratégia mais agressiva.

1. Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, Aufderheide TP, Bernard AS, Bonow RO et al. An evaluation of technologies for identifying acute cardiac

ischemia in the emergency department: executive summary of a National Heart Attack Alert Pro- gram Working Group Report. Ann Emerg Med 1997; 29:1-12.

2. Polanczyk CA, Lima K, Wolfchuk D, Lisboa TC, Ruaro IT, Pinto T et al. Elevada prevalência de doenças cardiovasculares em serviço de emergên- cia de um hospital geral. [Resumo.] Arq Bras Cardiol 1999; 73:337.

3. Duncan BB, Schmidt MI, Polanczyk CA, Men- gue SS. Altos coeficientes de mortalidade em po- pulações adultas brasileiras: uma comparação in- ternacional. Rev Assoc Med Brasil 1992; 38:

138-44.

4. Mair J. Cardiac troponin I and troponin T: are en- zymes still relevant as cardiac markers? Clin Chim Acta 1997; 257:99-115.

5. Katus HA, Remppis A, Scheffold T, Diederich KW, Kuebler W. Intracellular compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in pa- tients with reperfused and nonreperfused myo- cardial infarction. Am J Cardiol 1991; 67:1360-7.

6. Collinson PO, Gerhardt W, Katus HA, Muller- Bardorff M, Braun S, Schricke U et al. Multi- centre evaluation of an immunological rapid test for the detection of troponin T in whole blood samples. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996;

34:591-8.

7. Newby K, Ohman M. Role of troponin and other markers for myocardial necrosis in risk strati- fication. In: Topol E, ed. Acute coronary syndro- mes. New York: Marcel Dekker, 1998:405-35.

8. Leroux ML, Rabson J, Desjardins PR. Clinical effectiveness of the Du Pont ACA measurement of creatine kinase MB compared in serum after acute myocardial infarction. Clin Chem 1984;

30:1552-4.

9. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, Boudreaux A, Wun CC, Smalling R et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999; 99:1671-77.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

10. Gibler WB, Gibler CD, Weinshenker E, Abbott- smith C, Hedges JR, Barsan WG et al. Myo- globin as an early indicator of acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1987; 16:851-6.

11. Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF, Walls R, Wy- benga DR, Johnson PA. Value of additional two- hour myoglobin for the diagnosis of myocardial infarction in the emergency department. Am J Cardiol 1999; 83:525-9.

12. Myocardial Infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for Redefinition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36:959-69.

13. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M et al. It’s time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102:

1216-20.

14. Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF. Cardiac troponin I as a predictor of major cardiac events in emergency department patients with acute chest pain. J Am Coll Cardiol 1998; 31:8-14.

15. Wu AHB, Lane PL. Metaanalysis in clinical chemistry: Validation of cardiac troponin T as a marker for ischemic heart diseases. Clin Chem 1995; 41:1228-33.

16. Newby K, Christenson R, Ohman M, Armstrong PW, Thompson TD, Lee KL et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1998; 98:1853-9.

17. Christenson RH, Armstrong PW, O’Hanesian MA. The value of serial troponin T measurement for risk stratification in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1995;92 (suppl I): I-663.

18. Hamm CW, Goldman BU, Heeschen C, Krey- mann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room

triage of patients with acute chest pain by means

of rapid testing for cardiac troponin T or troponin

I. N Engl J Med 1997; 337:1648-53.

19. Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald K, Go AS, Hlatky MA. The prog- nostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta- analysis. J Am Coll Cardiol 2001; 38:478-85.

20. Balk EM, Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau

J. Accuracy of biomarkers to diagnose acute car-

diac ischemia in the emergency department: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001; 37:478-94.

21. Lindahl B, Diberholm E, Lagervqvist B, Venge P, Wallentin L. Mechanims behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II Substudy. J Am Coll Cardiol 2001; 38:979-86.

22. Antman E. Troponin measurements in ischemic heart disease: more than just a black and white picture. J Am Coll Cardiol 2001; 38:987-90.

23. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Kakkis N et al. Comparison

of early invasive and conservative strategies in

patients with unstable coronary síndromes treated with Glycoprotein IIa/IIIb inhibitor Tirofiban. N Engl J Med 2001; 344:1879-87.

24. Polanczyk CA, Johnson PA, Cook EF, Lee TH.

A proposed strategy for CK-MB and troponin I

utilization in the evaluation of acute chest pain.

Am J Cardiol 1999; 83:1175-79.

25. Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, Warshaw MM, Valdes Jr. R. National Academy of Clinical

Biochemistry Standards of Laboratory Practice:

recommendations for the use of cardiac makers

in coronary artery disease. Clin Chem 1999;

45:1104-11.

26. 31ht Bethesda Conference. Emergency Cardiac Care. J Am Coll Cardiol 2000; 35:825-80.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.