Determinao da presso arterial ...

ARTIGO DE REVISO

Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

Determinao da presso arterial

em recm-nascidos
Determination of blood pressure in
newborns
MANOEL ANTONIO DA SILVA RIBEIRO1
PEDRO CELINY RAMOS GARCIA2
RENATO MACHADO FIORI3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: descrever as recomendaes para a

determinao da presso arterial em recm-nascidos,
os mtodos e instrumentos utilizados.

Objective: To describe the recommendations for the

determination of the blood pressure in newborn, the methods
and the devices.
Sources of data: Review of medical articles about blood
pressure in newborn published in the last twenty years
(database: Medline, PubMed) and original articles about
the flush method.
Summary of the findings: Several factors complicate
the measures and interpretation of the blood pressure in
newborns, like variable size of the upper arm, difficulty
in tearful newborn and variation in the blood pressure
regarding the weight and gestational age. The measure of
the blood pressure should be performed preferentially in the
right upper arm, with cuff size corresponding to 40%
of the circumference of the upper arm and that involves
80% to 100% of the respective extremity. Nowadays,
noninvasive measurements methods of the blood pressure
feel well spread, especially the use of oscillometric automatic.
Moreover, the antique flush method and pulse oximetry
techniques have been being cited in the literature. Like more
important limitation to meets itself the validation absence
of the devices in neonatology, especially in the oscillometrics
devices.
Conclusions: Two important elements for obtainment of
exact blood pressures are a calm baby and a adequate cuff

Fonte de dados: reviso de artigos mdicos sobre presso arterial em recm-nascidos publicados
nos ltimos vinte anos (base de dados: MEDLINE,
PubMed) e artigos originais sobre o mtodo do
flush.
Sntese de dados: vrios fatores dificultam as
medidas e interpretao da presso arterial em
neonatos, como tamanho varivel do brao, dificuldade de obteno em recm-nascidos chorosos e
variao na presso arterial quanto idade gestacional
e peso. A medida da presso arterial deve ser realizada preferencialmente no brao direito, com a
largura do manguito correspondendo a 40% da
circunferncia do brao e que envolva 80% a 100% da
respectiva extremidade. Atualmente, os mtodos de
monitorizao no-invasiva da presso arterial esto
bem difundidos, especialmente o uso da oscilometria
automtica. Alm disso, o antigo mtodo do flush e
a tcnica da oximetria de pulso tm sido citados na literatura. Como limitao mais importante encontra-se
a ausncia de validao dos equipamentos em neonatologia, especialmente dos monitores oscilomtricos.

1
2
3

Neonatologista do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Medicina/Pediatria e Sade da Criana
da PUCRS.
Doutor em Pediatria pela USP. Mdico do Servio de Pediatria do Hospital So Lucas da PUCRS.
Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe do Servio de Neonatologia o Hospital
So Lucas da PUCRS.

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Concluses: dois elementos importantes para

obteno de presses arteriais exatas so um beb
calmo e um manguito de tamanho adequado. Todos
os mtodos descritos so adequados para a mensurao da presso arterial em recm-nascidos.
DESCRITORES: DETERMINAO DA PRESSO ARTERIAL/mtodos; DETERMINAO DA PRESSO ARTERIAL/
instrumentos; HIPOTENSO; HIPERTENSO; RECM-NASCIDO; PREMATURO.

INTRODUO
Os cuidados intensivos neonatais melhoraram as chances de sobrevivncia de recmnascidos internados em Unidades de Tratamento
Intensivo (UTI) Neonatais, mesmo os extremamente prematuros. Neste contexto, a monitorizao cuidadosa dos sinais vitais essencial
para otimizar o manejo desses bebs e reduzir o
risco de problemas.1 Poucos aspectos do manejo
de recm-nascidos em UTI tm gerado tantas
controvrsias quanto a avaliao da presso
arterial e a necessidade de tratamento das anormalidades observadas destas variveis fisiolgicas.2 Isto levou ao desenvolvimento de uma
variedade de tcnicas para a sua mensurao nos
ltimos anos.1,3 As medidas de presso arterial
em recm-nascidos devem ser obtidas e registradas durante todo o curso de seus cuidados
contnuos. Observaes consistentes e significantes da presso arterial so estabelecidas por
medidas repetidas e seriadas, ao contrrio de
medicaes nicas e isoladas.4
Atualmente, h um aumento no reconhecimento da hipertenso arterial em recm-nascidos
provenientes de UTI Neonatal, particularmente
aqueles com displasia bronco-pulmonar ou
naqueles em que foi inserido um cateter arterial
umbilical. A incidncia de hipertenso relacionada ao uso de catter arterial umbilical estimada em 3%, e a incidncia de hipertenso
causada por trombose de artria renal de um
para cada 1000 recm-nascidos vivos.5
Por outro lado, a hipotenso acompanha
muitas patologias graves do neonato, e o seu
reconhecimento e tratamento so particularmente importantes, para evitar a leso cerebral
isqumica.3,5 O tratamento da hipotenso
freqentemente baseado na presso arterial
mdia, e sua correta medida essencial para
evitar uso desnecessrio de infuso de volume
ou drogas inotrpicas. Valores falsamente baixos
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size and all described methods are adequate for measurement

of the blood pressure.
KEY WORDS: BLOOD PRESSURE DETERMINATION/
methods; BLOOD PRESSURE DETERMINATION/instrumentation;
INFANT, NEWBORN; HYPOTENSION; HYPERTENSION INFANT
NEWBORN; PREMATURE.

da presso arterial mdia estimulariam a administrao de volume ou de drogas inotrpicas,

enquanto que leituras superestimadas poderiam
atrasar o diagnstico e o tratamento do choque.6
Isto faz com que os equipamentos que medem
a presso arterial necessitem ser confiveis e
precisos.5 O objetivo deste estudo descrever o
padro recomendado para a determinao da
presso arterial em recm-nascidos, os mtodos e instrumentos utilizados, suas vantagens e
limitaes.

FISIOLOGIA DA PRESSO ARTERIAL

A presso arterial determinada por dois
fatores: a propulso do sangue pelo corao e a
resistncia dos vasos sangneos ao fluxo; em
outras palavras, o fluxo sangneo corresponde
diviso da variao de presso pela resistncia.7
Como no h como medir rotineiramente o fluxo
e a resistncia, a determinao da presso arterial
utilizada como importante indicador da funo
cardiovascular.1,2
Sendo o corao uma bomba pulstil, o
sangue entra nas artrias de forma intermitente,
produzindo pulsos de presso no sistema arterial,
com um pico, denominado presso sistlica, e seu
ponto mais baixo, denominado presso diastlica. A presso arterial mdia representa a mdia da presso durante todo o ciclo do pulso de
presso que tende a empurrar o sangue atravs
da circulao sistmica. Este ciclo graficamente
representado por uma onda, na qual a presso
arterial mdia integra a rea sobre a curva, que
pode ser calculada pela seguinte equao:7
Presso
(P. sistlica + P. diastlica)
Arterial = P. diastlica +
3
Mdia

A presso arterial mdia o valor que melhor

determina a presso de perfuso, podendo
prover uma importante indicao das mudanas
157

Determinao da presso arterial ...

na presso arterial. Uma nica medida na presso

arterial mdia pode mostrar uma tendncia e ser
mais fcil de interpretar do que mudanas na
presses sistlica e diastlica, as quais muitas
vezes movem-se em diferentes direes.2,8 Apesar
da maioria dos monitores de presso arterial
registrarem o valor da presso arterial mdia,
existem diferentes frmulas para calcul-la, mas
a opinio sobre sua utilizao em neonatos
controversa.9
Outra varivel a ser considerada a presso
de pulso, a qual corresponde diferena entre as
presses sistlica e diastlica, freqentemente
no medido por um equipamento no-invasivo.
A presso de pulso pode ter uma significativa
correlao positiva entre os recm-nascidos que
nasceram com peso entre 610 e 4220 gramas e no
parece sofrer tantas modificaes com o aumento
do peso de nascimento quanto as presses sistlica, diastlica e presso arterial mdia.10
Tambm existe uma relao bsica entre
presso arterial, dbito cardaco (Q) e resistncia
vascular perifrica (RVP), que pode ser expressa
pela seguinte equao:7,11
Presso arterial = Q RVP

Logo, uma presso arterial baixa pode ocorrer

por baixo dbito cardaco ou baixa resistncia
vascular perifrica ou ambos. Da mesma forma,
uma presso normal pode ocorrer com dbito
cardaco baixo se a resistncia vascular perifrica
for alta.
Por sua vez, o dbito cardaco o produto da
freqncia cardaca e do volume de ejeo.2,12 J
o volume de ejeo dependente de trs fatores:
a pr-carga (comprimento da fibra miocrdica ao
final da distole) ou o volume de enchimento
ventricular, a contratilidade miocrdica e a
ps-carga (tenso da parede ventricular durante
a sstole) ou a resistncia ao esvaziamento do
ventrculo.2,12 Por isso, vrias razes podem
determinar um dbito cardaco baixo: volume
intravascular inadequado, pr-carga excessiva,
contratilidade alterada, restrio miocrdica,
disfuno valvular e arritmias.7 Em razo da
limitada habilidade em aumentar o volume de
ejeo, o dbito cardaco neonatal mais dependente da freqncia cardaca, podendo, por
conseqncia, tornar-se comprometido na presena de taquicardia ou bradicardia prolongadas.12
Em recm-nascidos prematuros, freqentemente utiliza-se expanso volumtrica com
solues cristalides ou colides para corrigir
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uma presumvel hipotenso.13 A tentativa de

aumentar a presso arterial nestes recm-nascidos atravs da infuso de volume pode levar a
conseqncias adversas, porque o volume do
lquido extracelular encontra-se mais elevado nos
recm-nascidos prematuros (correspondendo a
60% na 20 semana, comparando-se com 40% em
recm-nascidos de termo e 20% nos adultos).12,14
Atualmente, acredita-se que a hipovolemia uma
causa incomum de hipotenso em recm-nascidos doentes e prematuros15 e tm-se proposto
que a hipotenso possa ser secundria a inadequada regulao vascular perifrica, com ou sem
disfuno miocrdica, ao invs de depleo
volumtrica. Alm disso, a presso arterial no
um indicador confivel de hipovolemia em
recm-nascidos prematuros, que podem responder ao baixo volume sangneo por uma vasoconstrio suficiente para manter a presso
arterial sistlica.2 Em face disso, os valores da
presso arterial no devem ser os nicos critrios
que determinam o momento do tratamento,
devendo ser considerados outros marcadores de
perfuso sistmica, como acidose metablica,
tempo de enchimento capilar, diurese e temperatura das extremidades.15

LIMITAES DA MONITORIZAO DA
PRESSO ARTERIAL EM RECM-NASCIDOS
Vrios fatores dificultam as medidas e interpretao da presso arterial em crianas, especialmente em neonatos:4
a) tamanho varivel do brao, o qual requer
a avaliao e seleo de um manguito de
tamanho apropriado;
b) leituras de difcil interpretao, especialmente em recm-nascidos chorosos;
c) os valores de presso arterial so diferentes quanto idade gestacional e peso;
d) os sons de Korotkoff so relativamente
inaudveis por causa da baixa freqncia
e amplitude do pulso.
Os relatrios norte-americanos elaborados
pelo National Heart, Lung and Blood Institute e pela
Academia Americana de Pediatria, conhecidos
por Relatrios da Fora Tarefa (Task Force), so
as referncias mais freqentemente adotadas na
prtica clnica. As normas mais recentes foram
publicadas em 2004,16 as quais consistem na
atualizao das recomendaes das Foras
Tarefas de 1987 e de 1996.4,5 De acordo com estas
normas, a tcnica de medida da presso arterial
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deve ser realizada preferencialmente no brao

direito, com a bolsa de borracha do manguito
possuindo uma largura que corresponda a 40%
da circunferncia do brao e seu comprimento ser
capaz de envolver 80% a 100% da respectiva
extremidade,5 conforme mostrado na Figura 1.
O estabelecimento de valores normais para a
presso arterial em recm-nascidos tem sido
objeto de estudos por vrios autores.10,17-22 Na
maioria desses estudos, os valores da presso
arterial aumentam com o aumento do peso ao
nascimento10,20,23 e com o aumento da idade psnatal, especialmente nos primeiros cinco dias
de vida.17,18,20,22,23 Entretanto, valores normativos
no esto bem estabelecidos, especialmente
em recm-nascidos de muito baixo peso. Isso
ocorre porque os estudos envolvem, geralmente,
pequeno nmero de pacientes e utilizam diferentes mtodos de aferio.1,15
Versmold et al.10 mediram a presso artica
atravs do cateterismo arterial umbilical nas primeiras doze horas de vida em 16 recm-nascidos
estveis, com o peso de nascimento variando
entre 610 e 980 gramas, sendo oito deles pequenos para a idade gestacional. A partir deste
estudo, no qual demonstrou-se que a presso
arterial mdia variou entre 24 e 44mmHg para
um intervalo de confiana de 95%, adotou-se o
valor de 30mmHg como o menor valor para a
indicao de tratamento.2 Posteriormente, Lee et
al.17 obtiveram valores menores na presso
arterial mdia obtida por medida direta em
61 recm-nascidos de muito baixo peso. Estes

(a)

1)

(b)

Acrmio

Olcrano

autores observaram que, para um intervalo de

confiana de 95%, a presso arterial mdia variou
de 20 a 23mmHg nos recm-nascidos de 500 a
800 gramas, valores inferiores aqueles demonstrados por Versmold.10
Portanto, ainda difcil definir valores normais nesta populao, que usualmente necessita
assistncia respiratria nos primeiros dias de
vida e que pode ter complicaes como ductus
arteriosus patente, hemorragia intraventricular ou
instabilidade hemodinmica.1 Empiricamente, a
idade gestacional em semanas tem sido usada
como o valor inferior da presso arterial mdia
para definir hipotenso arterial em recmnascidos nas primeiras 48 horas de vida.15,24 A
partir desta idade, considera-se hipotenso
quando a presso arterial mdia for menor ou
igual a 30mmHg, independente da idade gestacional. A incidncia de hipotenso arterial
relativamente alta, especialmente em recmnascidos menores de 1000 gramas. Neste grupo
de recm-nascidos tem sido relatada incidncia
de 20 a 45%. Outras causas de hipotenso neonatal so hipovolemia por perda sangnea,
choque cardiognico, septicemia e choque sptico.12,15 A hipotenso em recm-nascidos tambm tem sido definida quando a presso arterial
mdia for menor do que o dcimo percentil do
peso de nascimento e idade ps-natal. Para isto,
tem-se utilizado os valores do estudo de Watkins
et al.,15,25 que mediu a presso arterial pela
monitorizao direta horria em 131 recmnascidos de muito baixo peso (Tabela 1).

2)
Acrmio

Medida da
circunferncia
no ponto mdio
do brao

Olcrano

Fonte: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High
Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and
Adolescents. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649-58.

Figura 1. Determinao do tamanho do manguito. a) A largura deve ser aproximadamente 40% da circunferncia do brao,
medida no ponto mdio entre o olcrano e o acrmio. b) O comprimento do manguito dever recobrir 80% a 100% da
circunferncia do brao.
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TABELA 1 Presso arterial mdia. Mdia e 10 percentil por peso de nascimento e idade ps natal.
PN (g)

Idade ps-natal (Horas)

3

12

24

36

48

60

72

84

96

500

35/23

36/24

37/25

38/26

39/28

41/29

42/30

43/31

44/33

600

35/24

36/25

37/26

39/27

40/28

41/29

42/31

44/32

45/33

700

36/24

37/25

38/26

39/28

42/29

42/30

43/31

44/32

45/34

800

36/25

37/26

39/27

40/28

41/29

42/31

44/32

45/33

46/34

900

37/25

38/26

39/27

40/29

42/30

43/31

44/32

45/34

47/35

1000

38/26

39/27

40/28

41/29

42/31

43/32

45/33

46/34

47/35

1100

38/27

39/27

40/29

42/30

43/31

44/32

45/34

46/35

48/36

1200

39/27

40/28

41/29

42/30

43/32

45/33

46/34

47/35

48/37

1300

39/28

40/29

41/30

43/31

44/32

45/33

46/35

48/36

49/37

1400

40/28

41/29

42/30

43/32

44133

46/34

47/35

48/36

49/38

1500

40/29

42/30

43/31

44/32

45/33

46/35

48/36

49/37

50/38

PN: peso de nascimento

Fonte: Watkins AMC, West CR, Cooke RWI: Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev
19:103-110, 1989.

A hipertenso neonatal definida como uma

elevao sustentada da presso arterial sistlica
em valores acima do percentil 95.4,12,26 Na primeira semana de vida, o percentil 95 para a
presso sistlica encontra-se entre 95 e 96mmHg,
e da segunda at a sexta semana este valor varia
entre 104 e 113mmHg.11,26 Sua incidncia relatada em at 3% da populao neonatal.12,26,27
Algumas das causas mais comuns so displasia
bronco-pulmonar, estenose de artria renal, coartao da aorta, policitemia, ductus arteriosus patente, hemorragia intraventricular e uso ps-natal de
corticosterides.12,26,27 Aproximadamente 10% dos
recm-nascidos submetidos a cateterismo arterial
umbilical desenvolvem hipertenso arterial.12,27

TCNICAS E INSTRUMENTOS PARA A

AFERIO DA PRESSO ARTERIAL EM
RECM-NASCIDOS
Classicamente, as tcnicas de mensurao da
presso arterial no neonato so divididas em
duas categorias: direta ou invasiva e indireta ou
no-invasiva.1,2 As principais tcnicas de monitorizao no-invasiva so: oscilometria automtica, mtodo Doppler ou ultra-snico e mtodo
do flush.1,2,5,28-30 Recentemente, foi descrita a
tcnica da oximetria de pulso.31
A monitorizao direta era o mtodo considerado padro ouro, porm envolvia a utilizao de cateterismo arterial umbilical ou
arterial perifrico, conferindo grandes riscos ao
procedimento.1,5,29,30 A presso arterial mdia
medida por cateterismo arterial umbilical pode
160

ser mais confivel que as presses sistlica e

diastlica, pois menos propensa a erro causado
por apagamento de onda.8 Deve-se ter o cuidado
de calibrar regularmente o transdutor e observar
a presena de bolhas de ar ou cogulos sangneos nos cateteres e na cpula do transdutor,
o que pode resultar em queda da onda de pulso
e em medies falsamente baixas da presso
arterial sistlica.32 Outra limitao deste mtodo
que, como anteriormente citado, cerca de 10%
dos recm-nascidos submetidos a cateterismo arterial umbilical desenvolvem hipertenso
arterial.12,27
A presso arterial medida por mtodos indiretos pode ser confivel e consistente se registrada sob condies padronizadas com um manmetro em bom funcionamento.4 Uma das
maiores desvantagens dos mtodos no-invasivos que no permitem a monitorizao contnua da presso arterial.1

Oscilometria automtica
A oscilometria automtica um mtodo noinvasivo que mostra digitalmente as presses
sistlica, diastlica e mdia, atravs das flutuaes na presso detectadas pelo fechamento
do manguito. Estes equipamentos medem a presso sistlica e a presso arterial mdia, calculando-se a presso diastlica a partir destes valores.1,5,29,30 A primeira descrio de sua utilizao
em neonatologia foi feita por Kafka em 1967.33
Apesar da maioria dos monitores oscilomtricos utilizarem os mesmos princpios bsicos,
as presses sistlica e diastlica so calculadas
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Determinao da presso arterial ...

de acordo com um algoritmo empiricamente

derivado, os quais so propriedades exclusivas
dos fabricantes desses equipamentos. A integrao de um algoritmo de mensurao da presso
arterial no-invasiva pode diferir substancialmente entre os fabricantes e, em algumas vezes,
at entre os instrumentos de um mesmo fabricante. Alm disso, uma determinao acurada da
presso arterial e da operao de cada equipamento difere entre os fabricantes.30 Em face disso,
a American Association for Advancement of Medical
Instrumentation (AAMI) e a British Hypertension
Society (BHS) publicaram, separadamente, um
protocolo de validao para avaliar a acurcia
dos equipamentos de mensurao da presso
arterial no-invasiva, os quais, posteriormente,
foram reunidos em um nico critrio e ser
aplicado nos estudos de validao.34
Segundo o protocolo da BHS (onde o grau A
denota maior concordncia e o grau D a menor
concordncia, quando comparado a um monmetro de mercrio-padro), o equipamento dever atingir o grau A ou B. Pelo critrio da AAMI,
o monitor em teste para ser aprovado no dever
apresentar uma diferena mdia nas presses
sistlica e diastlica maior que 5mmHg ou um
desvio-padro acima de 8mmHg quando comparado ao manmetro de mercrio. Com base
nestes protocolos, os seguintes resultados podem
ser obtidos por um monitor:
1. recomendado: completa totalmente os critrios da AAMI para a presso sistlica
ou diastlica e recebe grau A ou B pelo
protocolo da BHS;
2. no recomendado: no atingiu os critrios
da AAMI para a presso sistlica ou diastlica e recebeu grau C ou D pelo BHS;
3. recomendao questionvel: ocorre quando h dvidas na sua evidncia, ou seja,
quando completa um protocolo e reprovado em outro.34
Uma das vantagens desta tcnica a medida
simultnea do pulso, permitindo testar sua confiabilidade quando comparada com os dados
registrados pelo monitor de freqncia cardaca.
Apesar da taxa de pulso determinada pela oscilometria ser um indicador vlido para a freqncia cardaca, ele pode diferir da freqncia
cardaca derivada da onda do ECG. Isto pode
acontecer porque os monitores oscilomtricos
medem o pulso perifrico real, no detectando
os sinais eltricos ou as contraes cardacas, que
podem no produzir um pulso perifrico. As
leituras da presso arterial e do pulso tambm
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Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

podem ser errticas na presena de uma perfuso

perifrica ruim ou na significativa variao da
amplitude do pulso a cada batimento, como, por
exemplo, fibrilao arterial, e ventilao artificial
com ciclos rpidos. Para estes casos indica-se o
uso de medidas alternativas para a confirmao.8
O mtodo oscilomtrico pode apresentar
erros devidos a artefatos por movimentos intrnsecos, ou seja, aqueles causados pelo paciente,
como o choro ou movimentos do recm-nascido,
tremores ou convulses, ou por artefatos extrnsecos, os quais so causados pelo examinador,
como o movimento do prprio leito ou do contato
do assistente com o aparelho. Nas situaes com
nveis extremamente altos de artefatos, a oscilometria no uma tcnica de medida de presso
arterial eficaz. Com o objetivo de melhorar estas
situaes, o monitor oscilomtrico utiliza algoritmos especficos. Outras medidas que podem
melhorar a validade da presso arterial noinvasiva por esta tcnica incluem verificar a
presso arterial somente em recm-nascidos
quietos ou tranqilos, evitando-se aqueles agitados e chorosos, e obter a mdia de duas ou trs
medidas, especialmente nos recm-nascidos criticamente doentes ou recm-nascidos de muito
baixo peso ou com suspeita de coartao da
aorta.1 Apesar destas medidas serem capazes
de diminuir a presena de artefatos, um cenrio
totalmente livre deles pode ser difcil de se encontrar em recm-nascidos.8
A acurcia e a confiabilidade de diversos
equipamentos oscilomtricos tm sido estudados
h muitos anos e, em geral, suas medidas so
comparveis s da presso arterial invasiva.1,2
Porm, resultados conflitantes tm sido descritos,
especialmente em recm-nascidos hipotensos.
Em virtude disso, a determinao da presso
arterial pela oscilometria deve ser interpretada
judiciosamente e conjuntamente com outros
parmetros fisiolgicos.2 Em razo de que os
recm-nascidos menores de 1500 gramas apresentam presso arterial mdia entre 25 a 35 mmHg,
os monitores oscilomtricos no so confiveis
nestes pacientes porque tendem a superestimar
a presso arterial. Do mesmo modo, nos recmnascidos criticamente doentes e com risco de
hipotenso, o uso de monitorizao invasiva da
presso arterial deve ser considerado.1,2
O uso de aparelhos automticos para medir a
presso arterial na infncia est amplamente
difundido, sendo os aparelhos oscilomtricos os
equipamentos mais comumente utilizados.5 Sua
utilidade como mtodo de triagem limitada,
161

Determinao da presso arterial ...

porque apresentam variaes, de momento para

momento em cada paciente. Por outro lado, a
oscilometria automtica detecta a tendncia de
alteraes na presso arterial de um mesmo
paciente, sendo adequada para a monitorizao
hospitalar.35 Em recm-nascidos, o uso dessas
unidades aceitvel porque os mtodos auscultatrios so difceis e a medida da presso
arterial uma necessidade freqente. Entretanto,
a confiabilidade desses instrumentos no uso
clnico incerta, em razo da necessidade de
freqente calibrao e da ausncia de padres de
referncia.5 Alm disso, alguns dos aparelhos
automticos mais comumente utilizados na
prtica clnica nunca foram submetidos
certificao pela Association for the Advancement
of Medical Instrumentation (AAMI), grupo de
trabalho ligada ao Food and Drug Administration,
e nem pela British Hypertension Society.30
Conforme o relatrio da segunda fora-tarefa,
somente uma unidade oscilomtrica Dinamap
demonstrou um registro confivel na presso
arterial entre os aparelhos oscilomtricos estudados.4 Por outro lado, Diprose et al.3 observaram
que o monitor oscilomtrico Dinamap 847 superestimou tanto a presso sistlica como a
diastlica na vigncia de hipotenso em recmnascidos menores que 1500 gramas e em menores
do que 30 semanas de idade gestacional, circunstncias estas que poderiam atrasar o reconhecimento e o tratamento de um quadro clnico
importante de choque. Esta tendncia diminuiu
quando a presso encontrava-se dentro dos limites considerados normais para estes recmnascidos de muito baixo peso.

Mtodo Doppler
um mtodo no-invasivo que mede a
presso sistlica detectando o fluxo sangneo ou
o movimento da parede vascular medida em
que ocorre a liberao gradativa do manguito.
Neste mtodo, a presso diastlica no medida
com exatido.1,5,29,30 Por esta razo, no apropriado para detectar casos de hipotenso, limitando-se ao reconhecimento da hipertenso
arterial.
Esta tcnica requer um manmetro de mercrio ou um manmetro aneride para verificar
a presso arterial. O manmetro de mercrio
um manmetro de amplo uso, confivel, que
apresenta boa acurcia, boa exatido e no requer
reajuste na sua calibrao. Seu reservatrio deve
estar plenamente cheio de mercrio, o orifcio de
abertura encontrar-se limpo e a coluna de vidro
162

Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

encontrar-se livre de poeira ou partculas

oxidadas.4 Utilizado h mais de cem anos por
clnicos e pesquisadores, considerado como
padro-ouro quando comparado com outros
equipamentos para a medida de presso arterial.30,36 J o manmetro aneride opera por
meio de um registro de metal, tem menor tamanho e exige ser calibrado pelo menos uma vez
ao ano.4
Mion e Pierim37 examinaram 320 manmetros
de mercrio e 204 manmetros anerides utilizados em hospitais e consultrios mdicos.
A preciso foi averiguada principalmente atravs dos aspectos fsicos dos equipamentos e a
acurcia foi determinada nos manmetros de
mercrio quando o menisco da coluna atingia a
marca zero no repouso e nos manmetros
anerides quando estes apresentavam diferenas
de medidas de at 3mmHg de um manmetro de
mercrio calibrado. Esses autores observaram
que 21% dos esfigmomanmetros de mercrio
no eram acurados e 64% foram imprecisos e 58%
dos esfigmomanmetros anerides no eram
acurados e 70% foram imprecisos.
OBrien et al.38 revisaram na literatura os
esfigmomanmetros testados conforme os critrios da AAMI e BHS. De quatro manmetros
manuais testados, um manmetro de mercrio e
trs anerides, apenas primeiro foi recomendado,
provavelmente porque um equipamento com
estrutura bsica simples com componentes padronizados. De cinco monitores automticos para
uso hospitalar, dois so recomendados e apenas
um destes, Dinamap modelo 8010, pode ser
utilizado em recm-nascidos. Neste estudo,
foram revisados dados de outros 24 modelos,
mas nenhum teve recomendado seu uso em
recm-nascidos. interessante observar que o
estudo que validou a recomendao do uso do
Dinamap 8100 em neonatologia foi efetuado em
pessoas adultas, tendo os seus autores sugerido
a realizao de estudos de validao do referido
monitor na populao peditrica.39 Por sua vez,
Myung et al.40 compararam a medida de presso
arterial pelo Dinamap 8100 com o mtodo
Doppler em 7208 crianas de 5 a 17 anos e
demonstraram uma diferena clinicamente importante na medida da presso arterial por
Dinamap 8100. Para cada faixa etria, a presso
sistlica obtida pelo Dinamap foi consistentemente maior. A diferena mdia observada pela oscilometria na presso sistlica foi de
10,2mmHg (IC95%= -3,5 a 24mmHg), e para a
presso diastlica foi de 4,7mmHg (IC95% = -13,5
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Determinao da presso arterial ...

Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

a 22.9mmHg) para todas as faixas etrias

combinadas. Os achados deste estudo contraindicam a leitura intercambivel entre os dois
mtodos.
Dos trs tipos de instrumentos utilizados para
a medio da presso arterial, o manmetro de
mercrio e o manmetro aneride so dependentes de um observador treinado. Quando
comparados com as tcnicas de medidas intraarteriais, as tcnicas auscultatrias que utilizam
os sons de Korotkoff tendem a ter valores sistlicos levemente menores e valores diastlicos
maiores.30
A seleo de um equipamento para determinar a presso arterial influenciada por muitos
fatores, porm a exigncia fundamental que
este aparelho deva demonstrar medidas acuradas. Muito freqentemente a acurcia tem
sido sacrificada pela ingenuidade tecnolgica e
somente uma frao dos monitores disponveis
tem sido validada independentemente. A acurcia para equipamentos automticos deve ser
prioridade em reas hospitalares especializadas,
especialmente em unidade de cuidados intensivos.38

(a)

Mtodo do flush

(c)

Descrito por Goldring e Wohltmann41 e por

Cappe e Pallin,42 uma tcnica visual de mensurao da presso arterial de recm-nascidos de
fcil aplicao clnica, caracterizada pelo retorno
visual da circulao sangunea na extremidade
distal durante o esvaziamento do manguito do
esfigmomanmetro, facilmente aplicvel a um
beb ativo e necessita apenas de um esfigmomanmetro.28 A tcnica de Goldring e Wohltmann consiste na colocao de um manguito com
2,5cm largura no punho ou do tornozelo, seguida
da ocluso da extremidade distal correspondente com uma fita de borracha, com a posterior
insuflao do manguito e retirada da referida fita.
Inicia-se ento, a desinflao numa velocidade
no maior que 6 a 7 mmHg por segundo, observando-se a re-entrada do sangue na mo ou no
p. Estes autores no descrevem qual manmetro
foi utilizado.41 A tcnica de Cappe e Pallin
consiste na colocao do manguito no brao e
na ocluso manual da mo do recm-nascido.
Ordenadamente, realiza-se a insuflao do manguito aproximadamente at 120 mmHg, liberando a mo da criana e iniciando o esvaziamento
do manguito numa velocidade de 2 mmHg a
cada segundo42 (Figura 2). No h estudos que
tenham utilizado esta tcnica.
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(b)

(d)

Figura 2. Mtodo do flush: (a) ocluso manual da mo do

recm-nascido; (b) liberao da mo aps a insuflao do
manguito, observando-se uma discreta palidez. (c) observao da mo durante desinflao lenta do manguito;
(d) momento da reentrada do sangue (presso do flush).

163

Determinao da presso arterial ...

Moss et al.43 demonstraram a praticidade e

uma boa correlao da tcnica do mtodo flush
com o mtodo auscultatrio e com a presso
intra-arterial em recm-nascidos. Alm disso,
estes autores observaram que a presso obtida
pelo mtodo do flush representou a presso
arterial mdia e esta foi significativamente maior
nos membros superiores do que nos membros
inferiores, no se alterando com tamanhos diferentes de manguitos. Em outro estudo, Moss e
Adams44 observaram que a presso determinada pelo mtodo do flush possua um valor
mdio muito prximo ao da presso arterial
mdia obtida por cateterismo arterial umbilical, e que os manguitos mais largos tendiam
a apresentar leituras menores do que os mais
estreitos, enquanto que os manguitos com largura entre 5 e 9 cm mostravam diferenas de
leitura muito pequenas, provavelmente sem importncia clnica. Nesse estudo, o reconhecimento visual da presso do flush mostrou uma
diferena mdia de 0,3 mmHg e um coeficiente
de correlao de 0,98 quando comparado com
registro eletrnico por clula fotoeltrica da reentrada de sangue na extremidade.
A confiabilidade do mtodo do flush foi
demonstrada por Virnig et al.45 em 23 recmnascidos com idade gestacional entre 30 e 40 semanas. Neste estudo, os autores observaram que
a presso medida pela tcnica do flush
correlacionou-se de forma significativa com os
valores da presso artica obtidos por cateterismo umbilical, especialmente quando realizada
no membro superior direito. Porm, todas as
extremidades mostraram-se adequadas para
realizao deste mtodo. As limitaes observadas por estes autores foram a presena de
anemia severa, edema de extremidades, hipotermia acentuada e presso inferior a 20 mmHg.
Os valores normativos do mtodo flush para
o primeiro ano de vida nas quatro extremidades
tambm foram demonstrados. Observou-se que os
valores da presso do flush aumentaram de
forma significativa ao longo da primeira semana
de vida e foram mais altos nos membros superiores
at o nono ms de vida, quando a relao inverteu-se. Excluindo-se a primeira semana de vida,
a amplitude da presso do flush variou de 51 a
93 mmHg para os membros superiores e de 44 a
92mmHg para os membros inferiores.22

Mtodo da oximetria de pulso

A primeira descrio da determinao da
presso arterial pela tcnica da oximetria de
164

Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

pulso foi feita por Wallace et al. em 1987.31 Estes

autores observaram que a perda do sinal de
udio e do visual na tela do oxmetro de pulso
durante o enchimento do manguito correlacionava-se com a presso sistlica obtida pelo
Doppler na mesma extremidade.
A primeira utilizao desta tcnica em neonatologia foi feita por Langbaum e Eyal29 em
50 recm-nascidos doentes, com peso mdio de
1711 gramas e idade gestacional mdia de 31
semanas. Consistia no enchimento do manguito
numa velocidade de 2 a 5 mmHg at o desaparecimento do sinal na tela do oxmetro de pulso,
quando ento era feito um rpido acrscimo de
aproximadamente 20 mmHg. Aps, era iniciada
uma diminuio gradual de 2 a 5 mmHg at se
observar o retorno da onda na tela do monitor.
A presso pela oximetria foi calculada pela mdia
entre a presso de desaparecimento e a presso
de retorno da onda na tela do oxmetro. Ao
compararem este mtodo e a oscilometria com a
presso arterial invasiva, estes autores observaram que o mtodo da oximetria de pulso era de
fcil execuo e sua correlao com a presso
arterial invasiva era significativamente melhor
do que a oscilometria.
Em outro estudo, Movius et al.46 demonstraram que a presso arterial determinada pela
oximetria de pulso em crianas submetidas a
cirurgia cardaca foi mais acurada que a tcnica
oscilomtrica, especialmente nas crianas com
peso menor que 6kg, as quais tendem a ter presses arteriais menores. Uma das limitaes desta
tcnica que somente a presso sistlica determinada. Porm, segundo a British Hypertension
Society, a medida da presso sistlica prefervel
diastlica, por apresentar maior acurcia e
consistncia.36
Outras limitaes da tcnica de medida da
presso arterial pela oximetria de pulso so:
1) erros inerentes s medies, pois so baseadas
em variaes de 2 a 5mmHg no enchimento do
manguito; 2) sujeita-se subjetividade do observador; 3) influncia do local das medidas (medidas
realizadas nos membros superiores so diferentes
daquelas tomadas nos membros inferiores.46

Dez passos para medir corretamente a

presso arterial8
1 Escolha da extremidade: preferentemente utilizam-se medidas no membro superior.
2 Avaliao da extremidade: evitam-se as
extremidades com catter ou acesso venoso, com
Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 3, p. 156-167, jul./set. 2007

Determinao da presso arterial ...

circulao comprometida, ou que apresentem

leses na pele.
3 Seleo do manguito apropriado: denomina-se manguito a parte de borracha inflvel,
recoberta pela braadeira, que a pea de pano
que se ajusta no brao. Mede-se a circunferncia
braquial no ponto mdio do brao, entre o
olcrano e o acrmio (Figura 1). A largura do
manguito deve corresponder a 40% desta medida
e o comprimento deve recobrir 80 a 100% da
circunferncia braquial. Um manguito pequeno
pode resultar em erros proporcionalmente maiores, conduzindo a leituras maiores na presso. Ao
contrrio, a utilizao de um manguito maior
causa uma diminuio menor na acurcia.
importante registrar que alguns manguitos
apresentam vrios tamanhos diferentes para a
mesma circunferncia braquial. Neste caso,
escolhe-se o manguito de maior comprimento,
desde que o mesmo no se estenda sob ou alm
da articulao.
4 Aplicao adequada do manguito: retira-se todo o ar do manguito antes de sua
colocao. Identifica-se a presena da marca
arterial no manguito. Esta marca, geralmente em
forma de uma seta, est presente na maioria dos
manguitos neonatais e encontra-se impressa na
superfcie que ficar exposta e prxima aos
conectores. A funo da marca arterial guiar o
posicionamento correto do manguito. Aps fazer
a identificao da marca arterial, palpa-se a
artria braquial e busca-se alinh-las durante a
colocao do manguito. Deve-se aplic-lo na localizao mais proximal possvel, a fim de evitar a
compreenso do nervo ulnar localizado no cotovelo. Envolve-se o manguito no brao firmemente, sem, no entanto, apert-lo, permitindo o retorno venoso entre as medidas da presso arterial. Um manguito muito apertado poder causar
congesto venosa e descolorao da extremidade,
e um manguito muito frouxo poder determinar
leituras inadequadas ou ausentes.
5 Conectar o manguito ao instrumento
escolhido para medir a presso arterial: confirmar se a conexo est firme, desobstruda e no
enroscada.
6 Inflar o manguito, conforme a tcnica
escolhida, e realizar a mensurao da presso
arterial.
7 Remover o manguito e reavaliar a extremidade, procurando potenciais problemas como
avulso de pele, sndrome compartimental,
isquemia ou neuropatia.
Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 3, p. 156-167, jul./set. 2007

Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM

8 Avaliar a presso arterial: considerar o

estado fisiolgico atual do recm-nascido e as
medidas prvias de sua presso arterial.
9 Criticar sistematicamente a tcnica de
mensurao da presso arterial e realizar novas
medidas sempre que necessrio.
10 Registrar claramente as presses sistlica, diastlica e arterial mdia e calcular a
presso de pulso.

CONCLUSES
A presso arterial em recm-nascidos um
timo indicador da funo cardiovascular, sendo importante sua correta mensurao. Foram
desenvolvidos vrios mtodos e aparelhos para
realizao deste procedimento. Dois elementos
importantes para obteno de presses arteriais
exatas so um beb calmo e um manguito de
tamanho adequado.
A oscilometria automtica, ainda que fornea
as presses diastlica e sistlica, requer equipamento eletrnico e um paciente menos agitado.
Tambm importante que todos os equipamentos sejam validados em protocolos j desenvolvidos quanto a sua acurcia e preciso.
Alm disso, muitos locais tm dificuldade em
utilizar as tcnicas modernas descritas para aferio da presso arterial neonatal, no s pelas
prprias dificuldades tcnicas inerentes aos
mtodos, mas, principalmente, pelos altos custos
de aquisio e manuteno de uma aparelhagem
que muitas vezes importada. Disso tudo resulta
que, apesar da grande importncia do controle
rotineiro da presso arterial no perodo neonatal,
especialmente nos neonatos doentes ou prematuros, a presso arterial poder no ser verificada,
alegando-se falta de equipamento adequado.
O mtodo do flush, por isso, pode ser a
nica tcnica capaz de ser utilizada em recmnascidos em qualquer hospital, em postos de
sade, consultrios mdicos privados, ou mesmo
em qualquer unidade de transporte neonatal, por
apresentar um custo muito baixo e poder ser
aprendida rapidamente, sendo sua preciso
independente do grau de experincia do examinador.

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