03 - Abdomen Agudo No Apendicular

Educacin Mdica Continua SAVAL
Curso de actualizacin en ciruga peditrica

SCHCP 2015
Dr. Jorge Velarde Gaggero
Abdomen Agudo
No es apendicitis, pero hay que operarlo.

El dilema del abdomen agudo quirrgico de
origen no apendicular

SCHCP 2015
Revisin del tema

Abdomen Agudo no apendicular
Incompleta
Subjetiva (arbitraria)

Exclusiones:
Abdomen Agudo del RN
Obstruccin intestinal por bridas
Traumatismo abdominal

SCHCP 2015
Ciruga de Urgencia UEI Hospital Dr. Gustavo Fricke

Via del Mar 2003-2010 Diagnstico preoperatorio
Abdomen agudo en pediatra. Comparacin entre diagnstico pre y postoperatorio. Revisin de 4341 casos. Perodo 2003-2010.
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar.
Merino E, Cspedes E, Velarde J, Nazer V. Presentacin y publicacin Revista Congreso CIPESUR 2014 Santa Cruz Bolivia.
Abdomen Agudo
Diagnstico preoperatorio
Diagnstico
preoperatorio
Numero de
pacientes
Apendicitis Aguda
3576
82%
Abdomen Agudo
483
12%
Peritonitis
282
6%
4341
100%
Abdomen agudo en pediatra. Comparacin entre diagnstico pre y postoperatorio. Revisin de 4341 casos. Perodo 2003-2010.
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar.
Merino E, Cspedes E, Velarde J, Nazer V. Presentacin y publicacin Revista Congreso CIPESUR 2014 Santa Cruz Bolivia.

SCHCP 2015
Diagnstico postoperatorio
Diagnsticos postoperatorios segn diagnstico preoperatorio de pacientes peditricos operados de
urgencia en Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar desde el ao 2003 al 2010.
Diagnstico posoperatorio en
pacientes con Abdomen Agudo

SCHCP 2015
Abdomen Agudo
Apendicular: 93,5%
No Apendicular: 6,5%
Hospital Dr. Gustavo Fricke Via del Mar

Unidad de Emergencia Infantil:70.000 consultas anuales
En 1 ao se operan:
770 pacientes
544 pacientes (70,64%) con Abdomen Agudo
36 pacientes (6,52%) con Abdomen Agudo no
apendicular
3 pacientes/mes

SCHCP 2015
Diagnsticos diferentes a Apendicitis

Perodo 2003-2010: 283/4341
Diagnstico posoperatorio
Adenitis mesentrica
91
32,2
Laparotoma en blanco
84
29,7
Patologa ginecolgica
43
15,2
Infarto epipln
13
4,6
Peritonitis primaria
10
3,5
Divertculo de Meckel
3,2
Perforacin intestinal
2,8
Invaginacin intestinal
1,8
Otros
20
7,0
283
100
Diagnsticos diferentes a Apendicitis

Perodo 2003-2010: 283/4341
Diagnstico posoperatorio
Adenitis mesentrica
91
32,2
84
77%
29,7
43
15,2
Infarto epipln
13
4,6
10
3,5
Divertculo de Meckel
3,2
Perforacin intestinal
2,8
Invaginacin intestinal
1,8
Otros
20
7,0
283
100

SCHCP 2015
Diagnsticos postoperatorios distintos a Apendicitis

Otros: n:20
Diagnstico postoperatorio
leo sptico
Quiste mesentrico
Enterocolitis
Hemoperitoneo
Vlvulo de sigmoides
Brida congnita
Enterocolitis toxica
Tumor colon
Malformacin vascular
Obstruccin intestinal por bridas
Hematoma retroperitoneal
Peritonitis qumica
No especificado
Abdomen Agudo
Diagnstico
Anamnesis
Examen fsico
Laboratorio
Experiencia

SCHCP 2015
Abdomen Agudo
Experiencia
Criterio
Laboratorio en Apendicitis Aguda
LEUCOCITOS
PCR mg/L
Promedio: 17973
Promedio: 55,7
Perforada: 18803
Perforada: 82,4
No perf : 16128
No perf : 25,1
Revisin 215 pacientes apendicectomizados UEI HVBuren, Valparaso 2009

SCHCP 2015
Rx simple
La Rx simple de trax y abdomen puede ser til en algunas condiciones
clnicas, por ejemplo en cuadros febriles asociados a dolor abdominal,
puede evidenciar neumona basal como causa extra-abdominal del
dolor.
La Rx de abdomen es el examen de eleccin en la sospecha de
obstruccin intestinal.
La Rx simple tiene un escaso valor en el diagnstico de la A.A. permite
demostrar presencia de apendicolito en 10 a 15% de los nios y
evidencia algunos hallazgos menos especficos como: leo localizado,
desplazamiento de gas intestinal o signos de obstruccin, en casos de
larga evolucin.

SCHCP 2015
Ecotomografa
Diagnstico de AA en nios:
88% de sensibilidad
94% de especificidad
Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and
adults?
A metanalysis. Radiology 2006; 241(1): 83-94.
10

SCHCP 2015
11

SCHCP 2015
Tomografa Axial Computada

Diagnstico de A.A.
Sensibilidad: 94%
Especificidad: 95%
Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and
adults?
A metanalysis. Radiology 2006; 241(1): 83-94.
12

SCHCP 2015
13

SCHCP 2015
14

SCHCP 2015
Abdomen Agudo
93,5% es ApendiciKs
15

SCHCP 2015
Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

Maneras de llegar al diagnstico
1.- Sospecha clnica
diagnstico preciso (planificacin)
2.- Estudio de probable apendicitis
3.- Sorpresa
decisin intraoperatoria
16

SCHCP 2015
Abdomen agudo quirrgico no apendicular

1.- Sospecha clnica
3.- Sorpresa

1.- Sospecha clnica
3.- Sorpresa
17

SCHCP 2015
Evaluacin de un paciente con

sospecha de apendicitis
Abdomen Agudo
Es Apendicitis?
No
Alta
Si
Ciruga
No quirrgico
Alta
Dudoso
Estudio
Apendicitis
Ciruga
Otro diagnstico
quirrgico
Planificacin

1.- Sospecha clnica
2.- Estudio de probable Apendicitis
- Timing
- Va de abordaje: laparotoma Cul?
laparoscopia?
18

SCHCP 2015

Manejo clnico
3.- Sorpresa
Aspecto del lquido peritoneal
claro
hemtico
purulento
- Qu revisar?

Lquido peritoneal
Claro
Adenitis Mesentrica
Hemtico
Ginecolgica (folculo ovrico roto, quiste torcido)

Torsin de epipln
Pancreatitis
Vlvulo intestinal
Torsin de sigmoides
Purulento
Diverticulitis de Meckel
Proceso inflamatorio pelviano (Salpingitis)
19

SCHCP 2015

Qu revisar?
Laparotoma de Mc Burney (ampliada hacia medial)
Intestino delgado (Meckel)
Mesenterio (Adenitis)
Anexos (Salpingitis, Folculo ovrico roto etc)
Epipln (Torsin, Quiste)
Vescula biliar (Colecistitis)

Qu revisar?
Laparotoma media (supraumbilical > supra e infraumbilical)

Acceso amplio a toda la cavidad abdominal
Laparoscopa
Depende de la experiencia del operador, puede ser mas difcil la
exploracin de algunos rganos especficos
No hay palpacin
20

SCHCP 2015

Clasificacin por frecuencia
Frecuentes
Raras
Extremadamente raras

Causas frecuentes
Adenitis mesentrica
Patologa ginecolgica (Folculo ovrico roto, Quiste ovrico
torcido, Salpingitis, etc)
Laparotoma en blanco (concepto)
21

SCHCP 2015

Causas frecuentes
Adenitis mesentrica
22

SCHCP 2015
ADENITIS MESENTRICA
Inflamacin de ganglios mesentricos
Etiologa no clara (viral, bacteriana)
(Adenovirus, Yersinia enterocolica)
Sntomas similares a apendicitis
ADENITIS MESENTRICA
Diagnstico diferencial
Antecedente de virosis respiratoria

Sntomas previos (malestar, cefalea)
Inversin secuencia dolor- vmito
Dolor no constante ni progresivo
Sin contractura
Sin signos de irritacin peritoneal
23

SCHCP 2015
ADENITIS MESENTRICA
Diagnstico diferencial
Observacin y control seriado

Estudio de imgenes (ECO, TAC)
Regresin espontanea
Persistencia de duda, con exmenes no concluyentes:
exploracin

Causas frecuentes
Adenitis mesentrica
24

SCHCP 2015
PATOLOGA GENITALES
FEMENINOS
Diagnstico diferencial difcil
Nia adolescente
Salpingitis
Folculo ovrico roto
Embarazo ectpico
Quiste ovrico roto o torcido
Endometriosis
Cuerpo lteo hemorrgico
25

SCHCP 2015
Quiste ovrico torcido

Destorsin y conservacin con quistectoma
Si no hay recuperacin de la isquemia: extirpacin
26

SCHCP 2015
Quiste ovrico (cuerpo lteo)

hemorrgico
Dolor por hemorragia intraqustica

Conducta conservadora
Aseo
Apendicectoma?
27

SCHCP 2015
Hidrosalpinx
Dolor por distensin del rgano

Opinin del gineclogo
En general ciruga conservadora
Opcin de extirpacin (decisin mdico legal)
28

SCHCP 2015
Salpingitis
Dolor fosa iliaca

Secrecin vaginal
Fiebre moderada
Contacto sexual
Tacto rectal: dolor cervical, anexos
Ciruga conservadora: Cultivo y exmen directo para
gonococos. Aseo peritoneal. Antibioterapia
Apendicectoma?
29

SCHCP 2015
Folculo Ovrico Roto

Cerca del da 14 del ciclo
Dolor localizado en fosa
ilaca
Signos irritacin
peritoneal
Sin fiebre ni resistencia
muscular
Cede a la observacin

Causas frecuentes
Adenitis mesentrica
30

SCHCP 2015
HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE

SERVICIO DE CIRUGA PEDITRICA
PROTOCOLO OPERATORIO
Nombre: N.N.
Sexo: masculino
Diagnstico preoperatorio: Apendicitis Aguda
Diagnstico postoperatorio: Laparotoma en blanco
Cirujano:
Anestesia: General
Edad: 7 aos
Fecha de operacin: 13-10-2014
Ayudantes:
Anestesista:
Operacin practicada: Apendicectoma

Hallazgos: Apndice descendente interno, de aspecto sano.
Liquido peritoneal claro.
Sin hallazgos patolgicos en el resto del abdomen.
Tcnica quirrgica: Laparotoma de Mc Burney.
Se identifica apndice sano y se explora leon distal hasta 1m, mesenterio y epipln sin encontrar
hallazgos patolgicos.
Apendicectoma ligando el meso y apndice con Vicryl 2/0.
Revisin hemostasia. Aseo local con SF.
CPP con Vicryl 2/0 al peritoneo, musculo y aponeurosis.
Monocryl 5/0 intradrmico a la piel.
Tipo de herida operatoria: II
31

SCHCP 2015
Revisin
Apendicectoma
Evolucin (cuadro mdico)

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Invaginacin Intestinal
32

SCHCP 2015

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
33

SCHCP 2015
Peritonitis Primaria
Factores predisponentes
Ascitis: Sd Nefrtico, Hepatopata
Cncer Inmunodeficiencias
Derivativas ventrculo peritoneales
Peritoneodilisis
34

SCHCP 2015
PERITONITIS PRIMARIA
Infeccin bacteriana difusa del peritoneo
Sin causa manifiesta
Contaminacin:
Hematgena
Linftica
Ascendente
Directa
Frecuencia: 1-2% de abdomen agudo
Etiologa
Gram (+): Estreptococo, Neumococo, Gonococo,
Estafilococo coagulasa (-)
Gram (-): E. Coli
35

SCHCP 2015
Cuadro clnico
Inicio brusco
Evolucin rpida
Aspecto grave
Fiebre temprana y elevada
Abdomen: dolor difuso, intenso y generalizado
Hiperleucocitosis
Conducta ante sospecha
Opcin de prueba teraputica con PNS a dosis
altas
Paracentesis
Cultivo
Exploracin (Apendicectoma)
36

SCHCP 2015

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
37

SCHCP 2015
DIVERTCULO DE MECKEL
Remanente del conducto onfalomesentrico

2% de la poblacin
5% se hace sintomtico
Mucosa gstrica ectpica
DIVERTCULO DE MECKEL
Diverticulitis
Dolor abdominal (periumbilical, localizado)
Indistinguible de apendicitis
38

SCHCP 2015

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
39

SCHCP 2015
Torsin de epipln
Dolor abdominal habitualmente en FID

Relativo buen estado general
Diagnstico con ECO y/o TAC
Laparotoma: lquido hemtico
Tto conservador vs Omentectoma

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
40

SCHCP 2015
Colecistitis aguda
Diagnstico: clnico, Ecotomografa
Tratamiento quirrgico, colecistectoma
laparoscpica
Habitualmente diferido
41

SCHCP 2015

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
42

SCHCP 2015
Pancreatitis Aguda
Abdomen Agudo
No quirrgico
Ciruga de las complicaciones (infeccin)

Causas raras
Torsin de epipln
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
43

SCHCP 2015
Nio mayor: abdomen agudo

Bajo ndice de sospecha
Clnica poco habitual
Dg por imgenes
44

SCHCP 2015

Causas extremadamente raras
Inflamatoria - infecciosa:
Enterocolitis txica (Enfermedad de Hirschsprung)
Quiste de Uraco infectado
Fiebre tifoidea (perforacin)
Enfermedad de Crohn (perforacin)
Adenitis iliaca profunda
Quiste hidatdico roto
Quiste de Coldoco

Quiste de Coldoco
45

SCHCP 2015
Enterocolitis asociada a EH
46

SCHCP 2015
Enfermedad de Hirschsprung
Enterocolitis txica
Cuadro infeccioso
Diarrea con deposiciones de muy mal olor, lquidas y
pastosas
Distensin abdominal
Rx abdomen simple
Tratamiento con descompresin + antibioterapia enrgica
En caso de ciruga: colostoma
47

SCHCP 2015

Quiste de Coldoco
48

SCHCP 2015
Quiste de Uraco
Sntomas por infeccin

Dolor abdominal lnea media IU
A veces no se palpa, slo dolor y defensa muscular
Diagnstico con ECO
Drenaje y ciruga posterior

Quiste de Coldoco
49

SCHCP 2015
Enfermedad de Crohn
Durante la laparotoma si los hallazgos son sugerentes de
Crohn la conducta debe ser conservadora. Apendicectoma,
sin reseccin intestinal.
La ciruga de emergencia es necesaria a veces cuando se
presentan complicaciones con la enfermedad de Crohn,
tales como una perforacin del intestino, obstruccin
intestinal o hemorragia considerable.
50

SCHCP 2015

Quiste de Coldoco
51

SCHCP 2015
Quiste de Coldoco
Debut con dolor (Abdomen Agudo)
Habitualmente en hipocondrio derecho
Diagnstico diferencial con Apndicitis ascendente,
subheptica
Diagnstico ecogrfico
Tratamiento del episodio agudo y ciruga diferida posterior

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Torsin hidtide anexial
Apendangitis
Torsin testicular
Trombosis mesentrica
52

SCHCP 2015

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Apendangitis
Torsin testicular
53

SCHCP 2015
Torsin de Sigmoides
Cuadro de dolor agudo

Antecedentes de constipacin crnica
Sospecha con Rx
Manejo con colonoscopia
Preparado para colectoma

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Apendangitis
Torsin testicular
54

SCHCP 2015
Vlvulo Intestinal
Cuadro hiperagudo
Dolor intenso, tipo clico, nauseas y vmitos,
hemorragia digestiva
Shock, hipotensin
Estudio con ECO y TAC
Ciruga de Urgencia
55

SCHCP 2015

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Apendangitis
Torsin testicular
56

SCHCP 2015
Apendangitis epiploica primaria

Torsin de un apndice epiploico
Dolor abdominal de inicio sbito, intenso y localizado,
simula cuadro quirrgico
Normalmente no se ven en estudio por imgenes, excepto
cuando se inflaman
Conducta expectante

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Apendangitis
Torsin testicular
57

SCHCP 2015
Torsin Testicular
Puede debutar con dolor abdominal

En etapas iniciales escasa signologa genital
Causa de error por falta de examen
Importancia mdico legal
58

SCHCP 2015

Isquemia:
Torsin de Sigmoides
Vlvulo intestinal
Hernia interna
Torsin esplnica
Apendangitis
Torsin testicular
59

SCHCP 2015
Factor condicionante
Sndrome hemoltico urmico
Dolor por isquemia intestinal aguda
Colectoma

Perforacin:
Ulcera gastroduodenal
Necrosis gstrica
Perforacin de colon por obstruccin distal
60

SCHCP 2015

Perforacin:
Necrosis gstrica
61

SCHCP 2015

Perforacin:
Necrosis gstrica
62

SCHCP 2015
Perforacin gstrica
Ulcera pptica
Tricobezoar
Abdomen agudo
Neumoperitoneo
Laparotoma. Sutura gstrica.

Perforacin:
Necrosis gstrica
63

SCHCP 2015
Perforacin de Colon
Habitualmente obstruccin distal (ej MAR,
Hirschsprung)
Abdomen agudo
Neumoperitoneo (Rx, TAC)
Quirrgico: opcin de cierre de la lesin y aseo
vs Colostoma (contaminacin)
64

SCHCP 2015

Otros:
Constipacin aguda (meteorismo)
Urolitiasis
Quiste mesentrico, de epipln o higroma retroperitoneal
Linfoma con OI
Ascitis a tensin en HTP
Purpura de Schnlein Henoch (vasculitis)

Otros:
Urolitiasis
Linfoma con OI
65

SCHCP 2015
Abdomen Agudo con dolor en FII

Dolor agudo e intenso en FII
Meteorismo colon
Cede con sonda rectal
66

SCHCP 2015

Otros:
Urolitiasis
Linfoma con OI
67

SCHCP 2015
Urolitiasis
Dolor abdominal intenso

Localizacin en fosa iliaca e hipogastrio
Habitualmente afebril
A veces antecedentes de clicos ureterales previos
Recuento GB y PCR normal
Examen de orina: hematuria
Confirma ECO o PieloTAC

Otros:
Urolitiasis
Linfoma con OI
68

SCHCP 2015
Quiste mesentrico, de epipln o

higroma retroperitoneal
Debut como Abdomen Agudo

Hemorragia intraqustica
Estudio preoperatorio con ECO y/o TAC
Extirpacin quirrgica (laparoscpica)
69

SCHCP 2015

Otros:
Urolitiasis
Linfoma con OI
70

SCHCP 2015
Purpura de Schnlein Henoch

Dolor por vasculitis
Puede asociarse a invaginacin intestinal o simular
abdomen agudo quirrgico por la intensidad del
dolor
Estudio con ECO
Ciruga en caso de invaginacin
Conceptos finales
Tener presente causas diferentes a la Apendicitis Aguda
como causa de Abdomen Agudo
Clnica un poco diferente y orientadora de c/u de las
patologas
Conocer las diferentes patologas y saber como enfrentarlas
71

SCHCP 2015
Conceptos finales
Cuando evaluemos un paciente con dolor abdominal,
el asunto no se refiere solo a descartar una apendicitis,
puede haber otros cuadros con clnica menos evidente que
tambin requieren ciruga.
Gracias
72

SCHCP 2015
Abdomen Agudo
Caractersticas
El abdomen agudo es una condicin clnica caracterizada
por dolor abdominal que requiere tratamiento mdico o
quirrgico de urgencia. Con frecuencia se asocia a otros
sntomas y signos clnicos como vmitos, fiebre o anorexia.
La mayora de estos cuadros corresponden a patologas
mdicas autolimitadas como constipacin, infecciones
respiratorias altas, faringitis o gastroenteritis aguda.
El grupo de nios que presenta patologas que requieren
tratamiento quirrgico es menor, pero resulta muy
importante identificarlos y tratarlos con rapidez para
disminuir su morbimortalidad.
73

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No es apendicitis, pero hay que operarlo.

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Diagnsticos diferentes a Apendicitis

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Diagnsticos postoperatorios distintos a Apendicitis

Obstruccin intestinal por bridas

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Laboratorio en Apendicitis Aguda

Revisin 215 pacientes apendicectomizados UEI HVBuren, Valparaso 2009

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Tomografa Axial Computada

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Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

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Abdomen agudo quirrgico no apendicular

Abdomen agudo quirrgico no apendicular

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Evaluacin de un paciente con

Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

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Dr. Jorge Velarde Gaggero

Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

Aspecto del lquido peritoneal

Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

Ginecolgica (folculo ovrico roto, quiste torcido)

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Abdomen Agudo quirrgico no apendicular

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