Avaliao da viabilidade

e da
d vitalidade
i lid d Fetal
F l

Eduardo Borges da Fonseca

Professor Adjunto da Universidade Federal da Paraba
Presidente da Comisso de Medicina Fetal - Febrasgo

Avaliao
da viabilidade e
vitalidade fetal
O
O Estado da Arte
Arte

O estado da arte o nvel mais alto de

desenvolvimento, seja de um aparelho, de
uma tcnica ou de uma rea cientfica,
alcanado em um tempo definido

Avaliao
da viabilidade e
vitalidade fetal

Pacientes

Avano tecnolgico

Avanos sociais:
direitos, divulgao na
mdia, internet,
novos cdigos
protetores

Mdicos
Maior necessidade de
conhecimentos,
preciso nas
informaes, respeito
autonomia

Propedutica fetal
abrangente

Avaliao vitalidade fetal: objetivos

Suporte
S
t para o seguimento
i
t pr-natal
t l rotineiro
ti i
- Segurana para a continuidade da gestao
Suporte para a teraputica materna:
- Ex: HAC
HAC, cardiopatias
cardiopatias, diabetes
diabetes, etc
etc.
Suporte para a indicao
da interrupo
da
gestao em momento ideal (casos graves)
- Avaliao
dos RISCOS X BENEFCIOS
Suporte na assistncia ao parto
- Diagnstico do sofrimento fetal agudo

Avaliao vitalidade fetal: objetivos

Suporte
S
t para o seguimento
i
t pr-natal
t l rotineiro
ti i
- Segurana para a continuidade da gestao
Suporte para a teraputica materna:
- Ex: HAC
HAC, cardiopatias
cardiopatias, diabetes
diabetes, etc
etc.
Suporte para a indicao
da interrupo
da
gestao em momento ideal (casos graves)
- Avaliao
dos RISCOS X BENEFCIOS
Suporte na assistncia ao parto
- Diagnstico do sofrimento fetal agudo

Viabilidade fetal: conceito

Idade gestacional na qual o risco de
bito neonatal inferior a 50%

100

Mortalidade perinatal

50

Sequelas

%
40

75

30
50
20
25

10

0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade Gestation (sem.)

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade gestation (sem.)

Viabilidade fetal: conceito

Probabilidade de bito perinatal de acordo
com o peso de recm-nascido

Yamamoto et al., 2000

Viabilidade fetal: conceito

Complicaes do perodo neonatal
Membrana Hialina
Sepsis
p
Hemorragia ventricular
Enterocolite Necrozante

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.

Viabilidade e vitalidade fetal

Tomada de deciso para a interrupo
de gestaes comprometidas

Idade
gestacional

Vitalidade
fetal
Peso
Fetal

Vitalidade fetal: conceito

A li do
Avaliao
d bem-estar
b
f l
fetal
Sofrimento fetal a resposta
p
q
que o
produto conceptual apresenta frente a
hipoxia que, caso no
corrigida, culmina
em acidemia fetal

Avaliao vitalidade fetal: tpicos relevantes

Objetivo: diagnstico do sofrimento fetal
Doenas Maternas
- Sndromes hipertensivas
- Diabetes Mellitus c/ vasculopatias
- Cardiopatias graves/cianticas
- Trombofilias
- Colagenoses

Intercorrncia das drogas sobre

-Atividade biofsicas fetais
-Hemodinmica fetal
- Desenvolvimento fetal

Outras doenas obsttricas

-Aloimunizao
Aloimunizao
-Gemelidade
- Ps-datismo

Fisiopatologia

Insuficincia Placentria
Dficit nutritivo

Hipoxemia fetal
Proteo
rgos
g
nobres

Centralizao
fetal

Sof. fetal
Sof
compensado

Isq. renal/
pulmonar
p

Oligomnio

(SNC em normoxia)

Compresso
funicular

Fatores
agravantes

Sof. fetal
Sof
descompensado

P.aspirativa
p
bito

Mecnio
M
i
espesso

RCF
C

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

Bi f i
Biofsicos
Dopplervelocimetria
C di t
Cardiotocografia
fi
Perfil biofsico fetal

Bioqumicos
q
Dosag. hormonal/enzim.
Dosag.
g lactato
Gasometria fetal
Anteparto: cordocentese
Intraparto:
p
couro cabeludo

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
40

35

Altura Uterin
na (cm)

Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

30

25

20

15
20

25

30

35

Idade Gestacional (semanas)

40

45

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

FCF: 120-160 bpm

Taquicardia: >160 bpm/10min
Bradicardia: <120 bpm/10min.
Estmulo snico ou mecnico
Sonar- doppler

Pinard

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

Registro dos movimentos fetais

Metodologia
Paciente em decbito lateral
Registrar 3x ao dia (30 minutos)
Interpretao
Sinal de alarme
Movimentos fetais <10
10

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos
Aferio da AU
BCF
Mobilograma
amnioscopia

Avaliao do aspecto do L.A.

Amnioscopia

Amniocentese

Cardiotocografia

Cardiotocografia
Estuda a frequncia cardaca fetal (FCF)
Mtodo primrio de avaliao da vitalidade
em gestao
t d
de alto
lt risco
i
Valores de predio variveis
Altos ndices de falso-positivos
Situaes suspeitas PBF

Modalidades
Basal
Estimulada
Sobrecarga

Parmetros da FCF
Linha de base
Variabilidade
Acelerao transitria

Desaceleraes

Estmulo
Reativo
Hiporeativo
No reativo

Cardiotocografia
g
Parmetros da FCF
Linha de base
Variabilidade
TAQUICARDIA
Acelerao transitria
Diminuda
Hipxia
crnica
Desaceleraes

Normal
Hipertermia me
Aumentada
Infeco ovular
Drogas
Padro
sinusoidal
Atividade
fetal
Hipotenso
me
Forma de sino
Variabil.
V
i bil
D 5
De
5-15
15 bpm
b
BRADICARDIA
Bloq. trio - ventricular
Hipxia grave
Drogas
Constitucional

110 160 bpm

<10 bpm
10 25 bpm
10-25
>25 bpm

Cardiotocografia
Parmetros da FCF
Linha de base
Variabilidade
Acelerao transitria
Desaceleraes
<32 sem. >10bpm e >10s
>32 sem. >15bpm e >15s
NIH, 1997

Cardiotocografia
Prolongada

DIP 0

Parmetros da FCF
Linha de base
Variabilidade
Acelerao transitria
Desaceleraes

No Peridicas
Espicas (DIP 0)
Desacelerao prolongada

Peridicas
Precoce
Tardia
Variveis

(DIP I)
(DIP II)
(DIP III)

C di t
Cardiotocografia
fi intraparto
i t
t
Desaceleraes Tardias (DIP II)
Decalagem
g
>20s

PO2 <18mmHg

DIP II >50% das contraes

pH < 7,25: 80%
LA meconial: 60%
Mortalidade perinatal: 20%
Carrera, JM

C di t
Cardiotocografia
fi intraparto
i t
t
Desaceleraes peridicas

Caractersticas do DIP III

Compresso funicular
Queda abrupta da FCF
Queda DEVE ser >15 bpm
Durao >15s e <2min

NICH, 1997

C di t
Cardiotocografia
fi intraparto
i t
t
Desaceleraes variveis (DIP III)
Retorno lento

DIP III desfavorveis

Taquicardia compesadora
Recupero em nveis inferiores
linha de base
Retorno lento linha de base
Durao > 60segundos
Queda da FCF abaixo de 70 bpm
Morfologia em W

Forma em W
Queda FCF <70bpm

Cardiotocografia
ndice cardiotogrfico

P t
Parmetros
Linha de base
V i bilid d
Variabilidade
Acelerao transitria
Desaceleraes ausente

Nota
5-4
3-2
1-0

N t
Nota

120-155bpm
10 25b
10-25bpm
1 em 10 min.
Nenhuma

1
1
2
1

Interpretao
- Ativo
- Hipoativo
- Inativo

Estmulo
Resultado
snico
tranquilizador
(buzinar 3s)
- Ativo
FCF
20 bpm
- Padro bifsico
- Reativo - Reativo
Durao >3min.
- Hiporeativo
- No Reativo
AT

Padro bifsico

Cardiotocografia
Consideraes importantes
O resultado normal assegura o bem estar fetal
timo mtodo para rastreamento do sofrimento fetal
Resultados insatisfatrios podem estar associados
com utilizao materna de certos medicamentos,
malformaes fetais ou estmulo snico inadequado
No reduz complicaes neurolgicas em gestantes
com baixo risco
Alt ndices
Altos
di
d
de ttestes
t ffalso-positivos
l
iti
Aumento das taxas de cesarianas

Perfil biofsico fetal

PBF

FCF
MRF
MCF
Tnus
vLA
Manning et al., 1980

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Indicaes para realizar PBF
Cardiotocografia suspeita
Cardiotocografia normal com suspeita de oligoidrmnio

Variveis que compes o PBF

Anlise da FCF pela cardiotocografia
Movimentos fetais
Movimentos respiratrios
Tnus

Agudos

Avaliao do lquido amnitico

Crnicos

Perfil biofsico fetal

Teoria
eo a da hipoxia
po a gradual
g adua
Hipoxia

Cardiotografia
M i
Movimentos
t respiratrios
i t i
Movimentos corpreos
Tnus
Desenvolvimento
fetal
Vintzileos, AM et al., 1991

Perfil biofsico fetal

Marcador crnico: lquido

q
amnitico
Maior bolso
<2 cm
entre 2 e 3 cm
entre 4 e 8 cm

ndice de LA (ILA)

Interpretao

<5 cm
entre 5 e 8 cm
entre 8 e 18 cm

Oligomnio
Reduzido
Normal

No PBF, considera-se normal, o maior bolso

g
a 2cm ou o ILA maior ou igual
g
a 5 cm
maior ou igual
Manning

PBF: resultado
M
Marcador
d

R
Resultado
lt d

N t
Nota

Cardiotocografia

ativo, reativo ou bifsicos

2 ou 0

Mov. respiratrio

1 episdio de 30 segundos

2 ou 0

Mov. fetais

1 rpido e amplo ou 3 lentos

2 ou 0

Tnus

abertura e fechamento
f
mo

2 ou 0

Volume do LA

maior bolso > 2 cm

2 ou 0

PBF: interpretao e condutado

Nota

LA

10 ou 8

Normal

8
6
6
<4

Conduta
Conservadora

Anormal Resoluo a partir do termo

Normal

Repetir em 6h

Anormal Resoluo (maturidade e/ou viabilidade)

Resoluo a partir da viabilidade

Perfil biofsico fetal

Vantagens
- Baixo Custo
- Resultado normal
feto bem oxigenado
- Falso negativo: 0,4-0,6 por 1.000 nascidos vivos
- Valor
V l preditivo
diti negativo:
ti
99 9%
99,9%

V t
Vantagens
- Resultado anormal
Dficit de oxignio
Ciclo sono-viglia
Uso de medicamentos:
- Valor
V l preditivo
diti positivo:
iti
50%

Dopplervelocimetria

Dopplervelocimetria
pp
Avaliar:
Funo placentria
Artria umbilical

Resposta fetal hipoxia

Artria cerebral mdia
Ducto venoso

Dopplervelocimetria
Anlise sonograma
Avaliar a velocidade de fluxo
exibida no sonograma
ndices mais utilizados
Relao sstole/distole
ndice de resistncia
ndice de pulsatilidade
ndice de pulsatilidade para veias

Dopplervelocimetria
Anlise sonograma
Avaliar a velocidade de fluxo
exibida no sonograma
Doppler da Artria Umbilical

Normal

Zero

Reversa

Dopplervelocimetria
Anlise sonograma

Sonograma arterial

ndices mais utilizados

Relao sstole/distole
ndice de resistncia
ndice de pulsatilidade
ndice de pulsatilidade para veias

Sonograma venoso

Dopplervelocimetria
Seqncia de alteraes
Doppler umbilical anormal
IP, Distole zero ou reversa

V
Vasodilatao
dil
na ACM -

IP

Diminuio fluxo na contrao

atrial no DV - IPV

Momento de resoluo da gestao

Distole zero: No

Momento de resoluo da gestao

Centralizao: No

Momento de resoluo da gestao

Alteraes no ducto venoso
10
1.0
Probabilidade e
P
estimada

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

DV-PI
ph < 7,2

ph < 7,15

ph < 7,1

DB>12

Francisco et al., 2006

Dopplervelocimetria

Resoluo
da g
gestao

Distole reversa
Ducto venoso alterado
IPV entre 1,0 1,5
Avaliar a possibilidade de corticide
IPV >1,5
Resoluo imediata

Dopplervelocimetria
Indicada em gestante com:

Alto risco para insuficincia placentria

Suspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF

Vitalidade fetal
Consideraes finais
A avaliao da vitalidade fetal ferramenta til e
necessria no acompanhamento das gestaes de alto
risco, sobretudo para insuficincia placentria
A gestaes
As
d
de b
baixo
i risco
i
no
so
b
beneficiadas
fi i d com
a incorporao dessa tecnologia na rotina pr-natal,
exceto em casos de gestao ps data
O prognstico da gestao de alto risco tem melhorado
sensivelmente no apenas pela adequao do
sensivelmente,
controle teraputico das doenas maternas, mas
tambm pelo maior entendimento dos mtodos de
avaliao do bem estar fetal