E - 26-570-A-10

Tratamiento del linfedema

de las extremidades
5

Resumen. - El tratamiento de un linfedema de las extremidades se basa en la fisioterapia descongestiva, que comprende consejos prcticos sobre higiene, drenaje linftico manual, vendajes poco
elsticos, el aprendizaje de tcnicas de autoaplicacin, contencin elstica, cuidados de la piel para
evitar infecciones y gimnasia especfica. La fisioterapia descongestiva puede ser efectuada intensivamente en el mbito hospitalario, con lo que se lograra una importante disminucin de volumen,
y, a continuacin, en rgimen ambulatorio. A ella puede agregarse, en caso necesario, un adelgazamiento o un tratamiento psicolgico. Aunque la ciruga de reseccin o de reconstruccin se
emplea poco en el linfedema de los miembros debido a su eficacia variable, puede precisarse cuando existe afectacin del rea genital. El objetivo es obtener no slo una disminucin del volumen
del linfedema, sino tambin la motivacin necesaria para establecer un seguimiento mdico regular y prolongado indispensable para el tratamiento de esta enfermedad crnica.

Vignes

2003, Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: linfedema, fisioterapia descongestiva, drenaje linftico manual, vendajes poco
elsticos, contencin elstica, ciruga linftica.

Introduccin
El linfedema es consecuencia de una
disfuncin del sistema linftico. Los linfedemas secundarios tienen su origen
en lesiones de los ganglios linfticos
que se han producido tras maniobras
con intencin diagnstica (biopsia) o
con finalidad teraputica (vaciamiento
ganglionar o radioterapia). Este tipo de
linfedema se localiza fundamentalmente en los miembros superiores, como
consecuencia de tratamientos instaurados por cncer de mama, pero tambin
puede afectar a las extremidades inferiores despus de haber intervenido en
diferentes tumores (cuello uterino, ova-

rio, prstata, vulva, pene, melanoma,

linfoma de Hodgkin, etc.) " ID="I145.20.5">1 1. A la inversa, los linfedemas primarios afectan casi
exclusivamente a los miembros inferiores y surgen sobre todo en pacientes
jvenes, sin ningn tipo de intervencin en las reas ganglionares. El linfedema es una entidad crnica cuyo tratamiento, aun siendo sintomtico, se
basa, sin embargo, en una serie de consensos internacionales.

Consejos prcticos
y educacin
OBJETIVOS
Es la
un

primera etapa

Vignes : Chef de service, unit de lymphologie, hpiCognacq-jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris,

I stphane
tal

del tratamiento de

linfedema [28J. Resulta imprescindible

France.

para lograr una adecuada observancia

de los tratamientos y ha de adaptarse a
cada paciente. Comienza desde la primera consulta, para profundizar durante las eventuales hospitalizaciones. Los
objetivos consisten en explicar la enfermedad y su carcter crnico, advertir
de la ausencia de gravedad (en comparacin con el cncer, fundamentalmente
de mama, que sufren la mayor parte de
los pacientes) y dar a conocer las medidas para evitar las complicaciones o el
agravamiento del linfedema. A ello
pueden contribuir los diferentes participantes en este proceso: mdicos, kinesiterapeutas y podlogos.

APARICIN

Y CRONICIDAD
DEL LINFEDEMA

El desarrollo del linfedema se tolera

muy mal, tanto sus formas primarias en
las extremidades inferiores, sobre todo
en mujeres jvenes, en quienes las consecuencias estticas son muy importantes, como las patologas secundarias (la
mayora de las veces por neoplasia de
mama, cuello uterino, prstata, etc.), en
las que el linfedema recuerda permanentemente la enfermedad, a veces
antigua y no siempre conocida por el
entorno del paciente. El sentimiento de
culpa est a menudo presente, unido a
la bsqueda de una causa desencadenante sobre cuyas eventuales consecuencias nefastas el paciente no habra
sido informado: intervencin en el
miembro afectado o grandes esfuerzos
con el miembro superior tras un tratamiento por cncer de mama. En tales
circunstancias, cabe recordar la incidencia en tomo al 15-20 % de desarrollo de
linfedema del miembro superior tras

neoplasia de mama [591, el cual es poco

probable que desaparezca espontneamente. Su aceptacin es an ms difcil,
incluso cuando las perspectivas de
en ocasiones importantes, son
reales. La observancia del tratamiento
depende claramente del grado de aceptacin del linfedema.

mejora,

MEDIDAS DE

PREVENCIN

Las medidas de prevencin estn destinadas a evitar el agravamiento y las

complicaciones del linfedema " ID="I145.90.4">[3 ]. Los
mtodos clsicos para preservar del linfedema el miembro afectado, especialmente el superior en las secuelas de un
cncer de mama, son los siguientes: evitar heridas, incluso mnimas, puertas de
entrada de potenciales infecciones (ara-

azos, mordeduras,

quemaduras, pica-

duras de insecto o con aguja de coser,

acupuntura), el transporte de cargas
pesadas, la ropa ajustada en el miembro
daado, la extraccin de muestras de
sangre o la toma de la tensin arterial en
el lado del linfedema. Todas estas
maniobras, que comportan un cierto
riesgo de efraccin cutnea, han de realizarse con proteccin, fundamentalmente con guantes. Estas recomendaciones, aunque fruto de consenso, son
meramente empricas y, por consiguiente, no avaladas por estudios bibliogrficos 128.42]. Por otra parte, es preciso saber
que los viajes en avin pueden desencadenar o empeorar un linfedema del
miembro superior o inferior por el descenso de presin y la reduccin de la
actividad muscular. La prevencin de
dichas complicaciones se basa en el
empleo de una compresin elstica ms
fuerte o de vendajes poco elsticos [22].

exposicin al calor est igualmente

desaconsejada (pases clidos, saunas o
baos calientes) debido al riesgo de
La

incrementar el volumen del linfedema.

RESTRICCIN

DE LA ACTIVIDAD

Las actividades fsicas violentas

tenis, esqu, etc.)

(squash,

que incorporan
movimientos reiterados (subir o bajar
escaleras, remar) estn desaconsejadas.
Tampoco este concepto, aunque clsico,
se basa en certeza alguna. En efecto, en
un estudio sobre el entrenamiento
intensivo y prolongado para una carrera de dragon-boat (especie de canoa de
gran tamao) no se mostr mayor riesgo de aparicin de linfedema en el
miembro superior de 20 mujeres tratadas por cncer de mama mediante ciruga y vaciamiento axilar, adems de
radioterapia en el 65 % de ellas, tras un
seguimiento de 8 meses " ID="I146.21.5">[431. Probablemente sea necesario desaconsejar determinados deportes, pero sin llegar a
suprimir por completo la actividad fsica. As, el aumento de peso que ello
supondra constituira un factor agravatorio del linfedema. Por otro lado, la
actividad fsica moderada permite disminuir los sntomas de ansiedad o
depresin en aquellas mujeres que han
padecido un cncer de mama, con la
consiguiente mejora en cuanto a calidad de vida [56,781. La mayora de los
autores recomiendan, por tanto, el uso
de contencin elstica durante el ejercicio fsico " ID="I146.36.3">B15]. En un estudio de casos y
controles en el que se comparaban dos
poblaciones de mujeres sometidas a
idntico tratamiento por cncer de
mama, la primera de ellas con linfedema y la segunda sin l, Johansson et al
demostraron que no exista diferencia
entre ambos grupos cuando el tipo e
intensidad de la actividad eran similares. As pues, sera conveniente no disminuir necesariamente la actividad sino
o

personalizarla " ID="I146.47.2">"1.

CONTROL DEL PESO

Este

parmetro adquiere particular importancia en el linfedema, mayormente

en el miembro superior en el contexto
de una neoplasia mamaria "1. La existencia de sobrepeso preoperatorio constituye un factor de riesgo para el desarrollo de un linfedema secundario al
tratamiento de dicha enfermedad. Las

hiptesis fisiopatolgicas comprenden

una hipersensibilidad tisular a la radioterapia, por el grosor del panculo adiposo, o, incluso, una gran elevacin de
la presin linftica tras el vaciamiento
ganglionar por la magnitud del volumen de tejido que se ha de drenar 159].
Un ndice de masa corporal [IMC
peso (kg)/talla2 (m)] superior a 29,2
kg/m se asocia a una tasa de 36 % de
linfedema a los 5 aos frente al 12 % en
mujeres con IMC inferior 153]. As mismo,
=

la ganancia ponderal tras la intervencin podra constituir un factor predictivo de aparicin de linfedema " ID="I146.71.6">(731. Por
ello, resulta fundamental el aspecto
nutricional, a fin de promover un adelgazamiento que sera beneficioso para
el linfedema. Un rgimen hipocalrico
puede ser de utilidad; los intentos por
restringir los triglicridos de cadena
larga, idea propuesta en dos mujeres
con linfedema primario de los miembros inferiores, no han conducido a
estudios correctamente estructurados
como para poder apreciar el efecto de
tales medidas ~el

Mediciones
volumtricas
Antes de instaurar cualquier tratamiento, es indispensable cuantificar el volumen del linfedema. La tcnica de referencia sigue siendo la volumetra de
agua, que permite determinar el volumen global del miembro, mano y pie
incluidos. Su puesta en marcha no
resulta sencilla, ya que requiere material, personal, tiempo y, sobre todo, su
estandarizacin (definicin del nivel al
que se efecta la medicin y temperatura constante del agua) " ID="I146.97.5">1 1. Este procedimiento, si bien se considera ideal, se
utiliza poco en investigacin o en la
prctica habitual, recurrindose a la
cuantificacin volumtrica estimada
por clculo. En efecto, las mediciones
perimtricas tomadas a intervalos regulares (cada 5 o 10 cm) permiten calcular
un volumen en milmetros por asimilacin de los segmentos de los miembros
a troncos de cono, segn la siguiente
frmula: h(C + Cc + C2) / 12x, donde C
es la circunferencia mayor del cono, c la
menor, y h el intervalo entre las dos
mediciones. Este mtodo es muy fiable
y reproducible, tanto en las extremidades superiores " ID="I146.1 3.3">1", 111 como en las inferiores "1. Existen, igualmente, tcnicas de
estimacin de volumen automatizadas
y fiables, aunque su costo sigue siendo
elevado ~8z~.

Drenaje linftico
manual (DLM)

sugiri que el
linftico y los vendajes podan
reducir el volumen de un linfedema 196].
Ms tarde, " ID="I146.123.3">Vodder 111 estableci las tcnicas de DLM, que fueron retomadas en
1950 por Stillwell, en la Mayo Clinic [83),
y despus por Leduc y Fldi en la dcada de los setenta [351. El DLM se integra
actualmente dentro de la fisioterapia
Ya

en

1892, Winiwarter

drenaje

descongestiva completa (o compleja),

que comprende vendajes poco elsticos,
cuidados de la piel, ejercicios bajo vendaje y el uso de una contencin elstica.

A pesar de la variedad de tcnicas, el

DLM persigue idnticos objetivos: estimular el linfangin, unidad linftica
contrctil, en una zona afectada por el
linfedema, y favorecer la circulacin de
la linfa de un territorio daado hacia
otro sano, sirvindose de las vas de
derivacin. El DLM ha de ser lento e
indoloro, ejercer escasa presin 40
mmHg), comenzar desde la raz del
miembro hacia su porcin distal (mano
o pie) y alternar maniobras de evacuacin y de resorcin, una vez efectuados
movimientos de aspiracin sobre las
reas ganglionares (inguinal, supraclavicular y axilar). La duracin mnima
requerida es de 30 minutos. El DLM ha

de ser practicado por kinesiterapeutas

instruidos en estas tcnicas, a un ritmo
de tres a cinco sesiones semanales
durante la fase inicial, y de dos a tres por
semana en la etapa de mantenimiento.
Proporciona una disminucin de la tensin cutnea y posee un efecto relajante.
Utilizado aisladamente, el DLM influye
poco en el volumen del linfedema. As,
en una serie reciente de 42 mujeres con
linfedema en el contexto de un cncer
de mama, el DLM no supuso beneficio
alguno en comparacin con el tratamiento convencional, basado en la
contencin elstica, los cuidados de la
piel, la educacin y los ejercicios 12]. Por
el contrario, el DLM realizado antes de
la indicacin de vendajes poco elsticos
consigue un efecto sinrgico sobre la
reduccin del volumen del linfedema 1451.

Vendajes

poco elsticos
vendajes representan el elemento
esencial de la fisioterapia descongestiva
destinada a reducir el volumen del linfedema. Consisten en colocar, sin llegar
a constreir, vendas poco elsticas (es
decir, con escasa capacidad de distensin) sobre un elemento acolchado de
algodn, gomaespuma o ambos. Tras la
colocacin de una malla tubular sobre el
miembro, se pone el algodn (una vez
desdoblado) en forma de banda ancha,
o la gomaespuma, igualmente en bandas. Sobre las reas particularmente
afectadas por el linfedema (regiones
retromaleolares y superficie externa del
antebrazo), pueden aadirse trozos de
gomaespuma preformada. La fase
siguiente consiste en la colocacin de
vendas poco elsticas, partiendo de los
extremos hasta la raz de los miembros
(figs. 1, 2 y 3). Si la lesin no llega a la
rodilla, el vendaje puede concluir a la
altura de sta (vendaje en bota). Estos
elementos se disponen en dos a cuatro
estratos (multicapas). La tcnica ha de
ser irreprochable, dado que las vendas
habrn de mantenerse durante 24 a 36
horas sin que se deslicen ni opriman.
Los

La

presin ejercida en reposo es peque-

1 Vendaje de la
con gomaespuma

a, lo que facilita

su tolerancia (a diferencia de las vendas elsticas), pero

aumenta notablemente durante la contraccin muscular, puesto que son poco
extensibles. Cuando el tratamiento es
intensivo, en rgimen de hospitalizacin, se renuevan a diario, hecho que
ambulatoriamente puede ser realizado
tan slo tres veces por semana durante
14 a 21 das. Los vendajes despus de
DLM van a permitir reducir significativamente el volumen del linfedema. Las
distintas series de la literatura lo confirman. Estos estudios conciernen fundamentalmente al linfedema del miembro
superior en el marco de un cncer de
mama. La duracin del tratamiento
oscil entre 2 y 4 semanas y la cuantificacin volumtrica fue realizada a partir de determinaciones perimtricas. La
evolucin del linfedema variaba, desde
menos de un ao a ms de 5 aos. En
cualquiera de las situaciones, se produjo, al concluir el tratamiento, una reduccin de volumen del linfedema entre un
25 y un 73 %, cifra influida principalmente por la diversidad de mtodos de
clculo ", Z, Z9, ",S, 5z, ~. Los pacientes que
no respondieron al tratamiento parecen
ser muy poco numerosos (5 " ID="I147.31.6">%) 134]. Otro
aspecto importante es el mantenimiento
a largo plazo, durante 6 meses a un ao
e incluso 3 aos despus, del provecho
obtenido tras el tratamiento intensivo (12.
" ID="I147.36.1">34,
521. Cuanto mayor sea el grado de
observancia del tratamiento de mantenimiento (prctica del autovendaje,
DLM y empleo de contencin elstica),
ms se prolongar su beneficio. Tratamientos ms cortos son igualmente
eficaces. As, en una serie de 79 pacientes, un tratamiento de una duracin
media de 8 das conllev una disminucin del 44 % sobre el exceso de volumen del linfedema secundario del
miembro superior y del 42 % en el caso
del linfedema de miembro inferior 1871.
La eficacia clnica de estas tcnicas se ha
visto ratificada adems por la reduccin
de la presin capilar linftica in vivo 1".
La fisioterapia descongestiva no slo
permite disminuir el volumen del linfedema, sino que tambin proporciona
una mejor calidad de vida [93].

una venda poco elstica

en el miembro inferior.

colaboracin de los allegados es necesaria en ocasiones. Las tcnicas se adaptarn a la observancia, pues se trata de un
tratamiento a largo plazo. Los procedimientos pueden simplificarse con la
colocacin, por ejemplo, de un vendaje
sobre una antigua contencin o, por el
contrario, aplicarse rigurosamente. De
vez en cuando es til volver a recordar
los movimientos durante sesiones de
reaprendizaje. La prctica de tales tcnicas de autoaplicacin, asociada a la contencin elstica y a la educacin, permite, tras un tratamiento intensivo del linfedema secundario a cncer de mama,
mantener la reduccin volumtrica
durante 12 a 18 meses " ID="I147.92.6">1 1. Paralelamente, este modo de actuacin favorece
la autonoma y mejora la calidad de
vida de las mujeres " ID="I147.95. ">(61 .

Resulta imprescindible aprender las

tcnicas de autovendaje (incluso de

autodrenaje), especialmente en ausencia (o en caso de alejamiento geogrfico) de kinesiterapeutas competentes o

con horarios incompatibles con los cui-

aprendizaje

est

dirigido a

el

2 Alisado sin traccin de

de tcnicas
de auto aplicacin

personas motivadas, sobre todo cuando

las afecciones son distales (mano). La

en

antebrazo.

Aprendizaje

dados. Este

mano

Ejercicios
3

Vendaje poco elstico que abarca todo el miembro inferior.

con

vendajes

Se encuentran totalmente integrados

dentro de la fisioterapia descongestiva,
contribuyendo de este modo a la reduc3

cin de volumen del linfedema. En efecto, la contraccin muscular permite

incrementar el flujo linftico y la reabsorcin de protenas mediante la apertura y el cierre de los colectores linfticos iniciales " ID="I148.6.3">[54. 63~. Los ejercicios sern
breves pero reiterados a lo largo del da,
sin que lleguen a cansar. Algunos autores proponen trabajar la musculatura
proximal y los territorios exentos de linfedema antes que las regiones linfedematosas, mientras que otros sugieren
ejercicios contra resistencia [60J. No existe
acuerdo alguno acerca del tipo de ejercicio que se ha de realizar. El ejercicio
fsico (aparte de los vendajes) est indicado, evitando los deportes violentos,

ya que frecuentemente produce sensacin de alivio en el miembro afectado.

Sin embargo, es preferible emplear una
sujecin elstica durante su prctica [15].

complicarse

con

araazos de

animales, quemaduras

erisipela: manicura,
o

pinchazos con agujas de coser. Las erisipelas pueden ser recidivantes (ms de
tres episodios) y llegar a acentuar el
volumen del linfedema. En ese caso, en
ocasiones resulta indicada una profilaxis antibitica, se trate de un linfedema
del miembro superior o inferior 1*. ~~l. La
Conferencia de Consenso sobre el tratamiento de la erisipela y la fascitis necrosante propone la administracin de
penicilina de liberacin retardada, en
dosis de 2,4 MUI cada 2-3 semanas (o
de penicilina por va oral), si no existe
alergia "ID="I148.79.2">[91. La duracin de la profilaxis
no ha sido definida, si bien un plazo
prolongado (ms de 1-2 aos) parece
necesario.

Contencin elstica
Sesiones de reposo
en posicin elevada
Siempre han de ser propuestas como
complemento del DLM y de los vendajes poco elsticos. Aun cuando disminuyen la impresin de pesadez del miembro lesionado, utilizadas aisladamente
no parecen aportar beneficio alguno
desde el punto de vista volumtrico " ID="I148.30.7">[85].
A pesar de estos resultados, debern ser
recomendadas y practicadas, preferentemente con vendajes, a intervalos regulares y en asociacin con los dems elementos del tratamiento "1.

Cuidados de la
y de podologa

piel

El linfedema representa el factor de

riesgo ms importante en el desarrollo
de erisipelas en los miembros inferiores
con un riesgo relativo de 71,2 l2l . La
identificacin y el tratamiento de los
intertrigos interdigitales son ineludibles
para su tratamiento. Similar importancia tiene la prevencin mediante secado
cuidadoso de los espacios interdigitales
despus del bao o la ducha. Todas las
puertas de entrada de infeccin deben
ser tratadas: lceras, heridas traumticas, quemaduras, as como vesculas
linfticas que se localizan en los dedos
de los pies, el tobillo o el hueco poplteo
y que pueden llegar a romperse.
Algunas veces, estas vesculas han de
ser destruidas mediante lser, pese a
que su reaparicin a distancia es un
hecho comn. Es necesaria la intervencin del podlogo para el cuidado de
las uas, a menudo encarnadas, o la eliminacin de hiperqueratosis causantes
de fisuras y secundarias a los trastornos
estticos del pie (fig. 4). En el miembro
superior, la ms mnima herida puede
4

Aunque el trmino de contencin elstica es el que siempre se emplea, se trata

en realidad de una compresin elstica.
En efecto, la presin que se ejerce sobre
el miembro es permanente por la presencia de materiales elsticos, mientras
que debera reservarse exclusivamente
el apelativo de contencin para aquellos vendajes poco elsticos que ejercen
escasa presin en reposo pero elevada
durante el esfuerzo. Una vez lograda la
reduccin del volumen del linfedema
mediante la asociacin de DLM y vendajes poco elsticos, la aplicacin de
una contencin se vuelve inevitable. En
ocasiones ser preciso mostrarse convincente para que los pacientes lleguen
a aceptarla (y a llevarla) diariamente.
Por lo general, no ser preciso mantenerla durante la noche. La modalidad
de contencin ha de adaptarse al linfedema : manguito, provisto o no de
mitn (para cubrir la mano), en los
miembros superiores; medias o leotardos (hasta la cintura) para los miembros
inferiores. En Francia, las presiones se
dividen en clase I (10-15 mmHg), II (1520 mmHg), III (20-36 mmHg) y IV (> 36
mmHg); son menores que las de otros
pases europeos. En el miembro superior pueden indicarse contenciones de
clase II o III, mientras que en el inferior
es necesario elegir las de clase III o IV
(con una eventual superposicin). En la
mayora de los casos, las contenciones
se elaboran a medida y se cambian cada
3 a 4 meses segn la prdida de eficacia.
Las contenciones elsticas, aisladamente, consiguen tan slo una discreta disminucin de las dimensiones del linfedema, pero sobre todo permiten conservar el efecto, evitando as la recuperacin volumtrica " ID="I148.126.3">[1 .98]. As, en un estudio
aleatorizado que inclua 83 pacientes
con linfedema del miembro superior o
inferior, Badger et al compararon un
tratamiento intensivo con fisioterapia

4 Linfedema primario del miembro

cho :

inferior derepapilomatosis florida de los dedos.

descongestiva durante 18 das, seguido

del uso de una contencin elstica, con
la contencin sola. Los resultados se
evaluaron mediante volumetra al cabo
de 24 semanas. El porcentaje de reduccin en cuanto a exceso de volumen fue
del 31 % en el grupo que recibi fisioterapia y posterior contencin frente al
15,2 % del grupo sometido nicamente
a la segunda 4] . Tales datos corroboran
los de un estudio abierto previo efectuado en 120 mujeres con linfedema
secundario de miembro superior, en el
cual la disminucin volumtrica gracias
a la contencin exclusiva fue estimada
en tan slo un 7 % 146].

Seguimiento

psicolgico
El linfedema es una patologa crnica,
siempre difcil de combatir, tanto si se
trata de formas primarias en el adolescente, y mayormente en mujeres jvenes,

en

quienes

acarrea un

problema

esttico considerable, como de formas

secundarias, fundamentalmente en el
miembro superior en el contexto de un
cncer de mama. En este ltimo caso se
entremezclan sentimientos diversos: el
reproche hacia el cirujano por no haber
informado del riesgo de linfedema; la
falta de consejo sobre la prevencin del
linfedema; la impresin, a menudo
muy negativa, que acompaa a la
radioterapia; la culpabilizacin por
haber efectuado un movimiento prohibido, como el llevar cargas pesadas; y,
sobre todo, la impresin de no recibir la
suficiente atencin. As, la ansiedad o
un sndrome depresivo se observan
ms frecuentemente en mujeres con linfedema secundario del miembro superior que en aquellas que han padecido
un cncer de mama sin linfedema (69.881.
Se han identificado otros rasgos de personalidad por medio del test de Goodenough (dibujo de la figura humana) y
el test de Rorschach: sentimiento de
inferioridad o de frustracin frente a la
imagen sexual, problemas de relacin
debidos a cierta rigidez psicolgica y
dificultad para expresar los sentimien-

tos " ID="I149.1 2">[1]. Un

seguimiento especfico, psicolgico incluso psicoanaltico y/oo

medicamentoso, puede resultar de utilidad en determinados pacientes.
e

y utilizarse

~ ~

por

su escasa

eficacia y

potenciales efectos secundarios.

sus

rrgico por cncer de mama, como complemento de los mtodos fsicos y, sobre
todo, de una contencin elstica adecuada o aisladamente, en aquellos pacientes

BENZOPIRONAS

los que no se pueden aplicar dichos

procedimientos fsicos, que constituyen
el tratamiento principal del linfedema.
en

Es la

Presoterapia
Se trata bsicamente de la presoterapia
neumtica multicmara, ya que la presoterapia de mercurio, desarrollada en
Francia por Cartier, apenas se utiliza en
la actualidad [21,67]. Las recomendaciones
canadienses y estadounidenses mencionan esta tcnica, que sigue siendo objeto de controversia; an es difcil establecer sus indicaciones por la discordancia
en cuanto a los resultados de los distintos estudios ~ 111. En el trabajo de
Swedborg, la reduccin volumtrica del
linfedema secundario del miembro
superior sobrepas en un 18 % a la
inducida por la compresin elstica [84].
Por el contrario, segn el estudio de
Dini et al, la presoterapia no aporta
beneficio alguno. En este estudio aleatorizado se compar la presoterapia
neumtica en 80 mujeres con linfedema
secundario del miembro superior sometidas a cinco sesiones semanales de 2
horas durante 2 semanas consecutivas,
seguidas de 5 semanas de descanso y
posteriormente un nuevo ciclo. nicamente se apreci una tendencia no significativa a la disminucin del volumen
del linfedema ~3~. Posteriormente, la
presoterapia multicmara se ha empleado en un estudio aleatorizado que asociaba fisioterapia descongestiva intensiva para el tratamiento del linfedema del
miembro superior secundario a cncer
de mama. La reduccin volumtrica fue
superior a la fisioterapia sola, pero la
mejora no se mantuvo ms de 40 das.
Como tratamiento de mantenimiento,
logr una reduccin moderada en comparacin con las mujeres que recibieron
DLM y utilizaron una contencin elstica [86]. Por otra parte, es necesario tener
en cuenta el riesgo de que el linfedema
se extienda a los genitales externos por
la presoterapia a nivel de las extremidades inferiores " ID="I149.50.3">[14]. Por lo tanto, se debe
ser prudente; si se aplica presoterapia,
ser a presiones por debajo de 40, incluso 30 mmHg (los intentos a alta presin,
entre 80 y 130 mmHg, no han sido suficientemente evaluados ~686~), tanto ms
si se considera que los aparatos tienden
a mostrar presiones inferiores a las realmente ejercidas " ID="I149.58.3">[79].

Tratamiento

farmacolgico
a que los primeros productos
empleados fueron los diurticos [25], en la
actualidad han dejado de recomendarse

Pese

principal clase teraputica utilizada ; comprende los cumarnicos (a-benzopironas) y los flavonoides (y-benzopironas).

Estas molculas tienen las si-

guientes propiedades farmacolgicas

comunes:
-

aumento de la

contractilidad de los

capilares linfticos;
reduccin de la permeabilidad de
los vasos;
estabilizacin de la membrana liso-

somal ;
disminucin de los efectos de ciertos
mediadores de la inflamacin, como los
radicales libres.
En 1993, la 5,6-benzo-[a]-pirona demostr un efecto beneficioso sobre el volumen y la tensin cutnea en un ensayo
aleatorizado, doble ciego contra placebo y cruzado, realizado durante 6
meses en 31 pacientes con linfedema
del miembro superior secundario a cncer de mama y en 21 pacientes con linfedema de los miembros inferiores de
etiologa diversa " ID="I149. 1.3">[241. Sin embargo, otro
ensayo con esta misma molcula,
durante 12 meses, no revel los efectos
previos ~9~. Un ltimo estudio, realizado
en 1999 en 140 mujeres con linfedema
del miembro superior posmastectoma,
en el que se compararon 400 mg de 5,6benzo-[a]-pirona con placebo, de forma
cruzada y durante 12 meses, no encontr
diferencias con respecto al placebo [55J.
Esta molcula induca igualmente toxicidad heptica potencialmente grave.
-

FLAVONOIDES

Los

oligmeros procianidlicos

son

compuestos de origen vegetal, extrados

partir de pepitas de uvas, que fortaleel tejido conjuntivo, en particular

venoso y capilar. Sus efectos comportan
a

cen

efecto linfocintico al acelerar la

velocidad de circulacin de la linfa, as
como un aumento de la actividad
macrofgica y de la captacin intersticial (efecto linfagogo). Estas acciones
permiten disminuir la permeabilidad
capilar e incrementar la resistencia vascular. En un ensayo doble ciego contra
placebo en 63 mujeres con linfedema
unilateral del miembro superior tras tratamiento radioquirrgico por cncer de
mama, los oligmeros procianidlicos
en dosis de 300 mg/da durante 6 meses
mejoraron la puntuacin clnica (dolor,
tensin, movilidad, parestesias y diferencia de permetro), el volumen de la
extremidad, la vida media y la velocidad de circulacin del coloide en la
gammagrafa linftica [70J. Esta sustancia
se comercializa en algunos pases para
el tratamiento del linfedema del miembro superior tras tratamiento radioquiun

Se han evaluado otras molculas. Los

O-([3-hidroxietil)-rutsidos, utilizados
en los linfedemas primarios de los
miembros inferiores y en los linfedemas
de los miembros superiores consecutivos a tratamiento por neoplasia mama-

ria,

proporcionaban

una

mejora

en

linfedema y la
flexibilidad de la piel y una disminucin de la sensacin de pesadez y de
tensin cutnea [64.74]. Reducen la hiperpermeabilidad capilar nicamente de
los vasos inflamatorios y, en cambio,
carecen de efecto sobre aquellos cuya
permeabilidad es normal " ID="I149.152.4">[74]. Los ensayos con los flavonoides o el extracto
hidroalcohlico de Ruscus aculeatus asociado a ellos no permiten establecer
conclusiones inequvocas acerca de su
accin sobre el " ID="I149.157.4">linfedema [27.71].
cuanto al volumen del

OTRAS ALTERNATIVAS

TERAPUTICAS
El zinc ha sido propuesto para el sndrome de las uas amarillas asociado al
linfedema, en uno de cuyos casos se
demostr la desaparicin de este ltimo
al cabo de pocos meses, sin recidiva 4
aos despus [3]. El selenio oral se ha utilizado de manera complementaria a la
fisioterapia descongestiva [49].

Tratamiento

quirrgico

El tratamiento del linfedema se basa en

la fisioterapia descongestiva. La ciruga
linftica aparece como un tratamiento
curativo que podra hacer pensar en
una resolucin del linfedema. Desafortunadamente, a pesar de las distintas tcnicas empleadas, las indicaciones, aunque raras, son difciles de plantear, por lo que la ciruga no supone
sino una herramienta suplementaria en
esta patologa [28.921. Existen dos grandes
tipos de ciruga: la ciruga de reseccin
y la de reconstruccin.

CIRUGA

DE

RESECCIN

Esta modalidad quirrgica tiene por

objetivo la ablacin de todo o parte del
tejido afectado por el linfedema, o bien,
de sus complicaciones, como la papilomatosis o las vesculas linfticas, cuyo
vaciamiento puede resultar muy invalidante. La exresis del tejido linfedematoso, de las reas fibrosas y de la piel
puede lograrse de forma ms o menos
completa. Inicialmente estos procedimientos se utilizaban en el linfedema de
todo un miembro, sobre todo inferior,
mediante linfangiectomas superficiales
5

de tipo Servelle [80J (fig. 5 A, B y C). Se

trataba de una ciruga compleja, pues
las reintervenciones eran a menudo
necesarias, las complicaciones frecuentes (infecciones o hipoestesia) y el perodo de hospitalizacin alcanzaba
varios meses. Adems, no era factible
incluir el dorso del pie o la porcin proximal del muslo, que seguan afectados
por el linfedema y obligaban a proseguir la kinesiterapia y a utilizar una
contencin elstica. Por ltimo, las
secuelas estticas de tales intervenciones son manifiestas (fig. 5D y E).
Despus de haberse dejado de utilizar
para estas indicaciones, la ciruga de
reseccin sigue siendo un tratamiento
til en el linfedema de los genitales
externos (linfedema penoescrotal o vulvar) 140.621. En efecto, en estas localizaciones el DLM es poco eficaz y la contencin difcil de soportar. La principal
causa en todo el mundo es la filariosis,
aunque existen formas primarias que
afectan a nios y adultos, as como
patologas secundarias (cncer del margen anal, pene, vulva o cuello uterino, o
linfoma de Hodgkin subdiafragmtico).
El perjuicio, de carcter funcional, provoca ocasionalmente un trastorno de la
marcha, debido a las dimensiones que
adquiere el escroto, a lo que se suma un

hidrocele o un rozamiento de los labios

en la mujer. Tambin puede complicar
este tipo de linfedema la presencia de
vesculas linfticas, cuya rotura conlleva prdida de fluidos, a veces muy
abundante, y que constituye una puerta
de entrada de infecciones, responsable
de erisipelas en los genitales externos y
el pubis. La ciruga de exresis-plastia
amplia elimina todas las zonas afectadas por el linfedema: labios mayores y
menores y prepucio del cltoris en la
mujer, reduccin escrotal y/o plastia
del pene en el varn. Tambin es posible realizar exclusivamente una circuncisin " ID="I150.48.2">[75J. Los resultados son muy satisfactorios, con pocas recidivas, que, no

obstante, pueden
nueva

reseccin si

es

con

una

preciso.

segunda indicacin consiste en resecar, despus de haber logrado una

La

reduccin volumtrica por

medio de la fisioterapia descongestiva,
los ocasionalmente molestos excedentes
cutneos (incmodos para vestirse y
desde el punto de vista esttico, etc.),
que adems complican las tcnicas de
vendaje y el uso de la contencin elstica. La reseccin tiene lugar entonces
fuera de los trayectos linfticos y siempre mediante exresis-sutura. En ciertas
formas de linfedema muy voluminoso,

importante

5 A, B y C. Linfangiectoma total superficial.

D y E. Linfangiectoma total superficial 35 aos antes por linfedema primario de ambas extremidades inferiores.

tratarse

han podido efectuar amplias escisiode tejido subcutneo hasta el msculo, consiguindose buenos resultados ~5".
se

nes

CIRUGA

RECONSTRUCCIN
LINFTICA

DE

El objetivo de estos procedimientos es

reparar las vas linfticas, o bien,
transferir ganglios al lugar que ocupaban los ganglios extirpados con fines
teraputicos o destruidos por la radioterapia. De este modo, se definen tcnicas de derivacin y tcnicas de reconstruccin por microciruga.

Tcnicas de derivacin:
anastomosis linfovenosa (ALV)
La derivacin linftica implica establecer un cortocircuito en esta circulacin,
ms all de un obstculo o un bloqueo,
a partir de una estructura vascular
adyacente y permeable. En 1969, Yamada fue el primero en describir esta
tcnica en el ser humano, despus de
haberla experimentado en animales " ID="I150.87.5">[971.
En la actualidad, la ALV es el mtodo
ms comnmente empleado. En efecto,
lo racional de esta intervencin es la
existencia en el linfedema de ALV
espontneas que pueden ser visualizadas mediante linfoangiografa. Lo ideal

sera que la ALV se practicase pronto en

la evolucin del linfedema, sirvindose
para ello de vasos linfticos funcionales, es decir, antes de que tenga lugar la
fibrosis cutnea, la esclerosis de los
vasos linfticos o la aparicin de infecciones (erisipela) y en ausencia de trastomos linfticos extensos, como los que
se pueden descubrir en determinados
linfedemas primarios L La ALV est
indicada preferentemente, pero no de

los miembros
inferiores. Se realiza bajo control
microscpico, una vez localizados vasos linfticos de buen calibre. En general, de tres a cinco (incluso ms, segn
ciertos equipos) vasos linfticos son
anastomosados de forma terminolateral
a una rama de la vena safena interna,
segn la tcnica de Degni [30lfig. 6). Los
vasos linfticos se identifican eventualmente mediante la inyeccin subcutnea de un colorante en un punto alejado de la incisin unos 10 a 15 cm en sentido distal [44]. La mejora que proporciona la ALV es apreciada de modo diverso segn los equipos. Para algunos
autores, es excelente " ID="I151.28.4">[20.4 , mientras que
para otros el resultado es " ID="I151.29.6">inconstante 1".
" ID="I151.30.1">41,65], incluso absolutamente negativo [891.
Aunque en todos estos estudios las tcmanera

exclusiva,

en

nicas quirrgicas son comparables,

existen diferencias en cuanto a la localizacin del linfedema operado (extremidades superiores o inferiores), su naturaleza (primario o secundario) y la antigedad y el estadio del linfedema, lo
que dificulta la evaluacin de este
mtodo. Por consiguiente, la decisin
de practicar una ALV es delicada y

depende
paciente,

del grado de exigencia del

de la aparicin de complica-

ciones, mayormente infecciosas (erisi-

pela), de la experiencia del cirujano, del

tiempo de evolucin de la enfermedad,
del volumen del linfedema, de la resa la fisioterapia y del estado linftico subyacente, apreciable en una
gammagrafa linftica distal, incluso
proximal I57, 72, 94p Una ecografa-Doppler

puesta

venosa

preoperatoria

es

indispensable

para poner de manifiesto la vena que ha

de recibir la anastomosis y detectar una
eventual insuficiencia venosa asociada.

Injerto linftico
Desarrollado por Baumeister, tiene la
ventaja, en relacin con la ALU, de no
provocar reflujo venoso en el linftico
anastomosado. Esta tcnica estuvo inicialmente indicada en los linfedemas del
miembro superior secundarios a cncer
de mama y ms tarde en linfedemas
secundarios de las extremidades inferiores. Los colectores linfticos donantes,
dos (algunas veces tres), proceden del
muslo y se anastomosan a partir de los
vasos linfticos superficiales adyacentes
al msculo, hasta alcanzar la base del
cuello en el linfedema secundario del
miembro superior. Cuando se trata de
un linfedema unilateral del miembro
inferior, los vasos linfticos de la extremidad sana se anastomosan por va
transpbica con los colectores ascendentes del miembro afectado (fig. 7). La disminucin de volumen del linfedema con
respecto al miembro contralateral alcan-

6 Anastomosis linfovenosa terminolateral, segn tcnica de Degni 13D1. 1. Vaso linftico; 2.

vena

7 Injerto

linftico, va transpbica, por linfedeinferior derecho. I. vaso linfti-

del miembro
co ; 2. ganglio.
ma

zaba

un

65 % de media

despus de dos

aos de seguimiento para los linfedemas

secundarios. Sin embargo, la mejora no

se mantena a largo plazo, salvo para los
linfedemas secundarios del miembro
superior[5,7]. El injerto linftico conllevaba igualmente una disminucin de las
erisipelas en comparacin con el perodo preoperatorio [7]. Las indicaciones de
este tipo de ciruga parecen ser, por consiguiente, los linfedemas secundarios
del miembro superior, ms que los del
miembro inferior.

receptora del

vaso

linftico.
7

Transferencia ganglionar
Se trata de trasladar ganglios, junto con
su pedculo vascular y su revestimiento
cutneo, a una zona lesionada (hueco
axilar) cuyo miembro presenta un linfedema. Son varios los modelos experimentales que han demostrado la eficacia
de este mtodo [8.26], si bien hay pocas
publicaciones acerca de sus resultados
en seres humanos 171.
OTRAS

TCNICAS QUIRRGICAS

La liposuccin tiene por finalidad la eliminacin, mediante aspiracin, del tejido linfedematoso subcutneo. El grupo
sueco de Brorson utiliza esta tcnica
para tratar los linfedemas del miembro
superior secundarios a cncer de mama. Mltiples aspiraciones, efectuadas
a travs de 20 a 30 incisiones, permiten
reducir el volumen del linfedema.
Sobre todo, la colocacin de una contencin elstica durante el postoperatorio resulta imprescindible para preser-

la mejora obtenida. En caso de

dudas acerca de la observancia, la ciruga ha de quedar descartada. La presin
que produce esta contencin es de 32 a
40 mmHg, grado muy elevado para un
miembro superior. Adems, ha de ser
aplicada de continuo, incluso por la
noche, y retirada solamente durante 15
minutos para el aseo personal. Debe ser
regularmente adaptada al volumen del
brazo, cambiada cada 3 meses y utilizada a largo plazo para mantener el beneficio quirrgico. En una revisin el
mismo autor seal que los resultados
logrados eran muy buenos, con una disminucin media en cuanto a exceso de
volumen del linfedema del 106 % (que
equivale a un volumen idntico al
miembro superior contralateral) [16].
Pese a su carcter invasivo, la liposuccin no parece alterar ms el transporte
linftico apreciado en la gammagrafa
linftica " ID="I152.46.2">1" . En la prctica, esta tcnica
no se ha difundido demasiado por la
incomodidad que supone el uso permanente de una fuerte contencin elstica.
var

Otras tcnicas
Otras tcnicas

electroterapia
demostrado

(crioterapia, microondas,
endermologa) no han

su

eficacia

en

los estudios

clnicos, y no forman parte de las recomendaciones respecto al tratamiento

del linfedema de las extremidades [43J.

Conclusin
El tratamiento del linfedema ha de ser
considerado a largo plazo. Est basado en
un

proyecto teraputico multidisciplina-

rio, cuyo elemento esencial es la fisiotera-

pia descongestiva. La educacin y los

consejos prcticos son indispensables a
fin de lograr la motivacin de los pacientes, necesaria para el seguimiento mdico
regular y prolongado de este tipo de patologa crnica que es el linfedema.

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