Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
NOMBRE: Byron Rolando Samayoa Carrera

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 23 junio 1970

EDAD: 44 aos

ESTADO CIVIL: unido

RELIGIN: catlico

PROCEDENCIA: Guatemala

RESIDENCIA: Guatemala

PROFESION: ninguna

OCUPACIN: comerciante

ETNIA: ladina

RAZA: --

ESCOLARIDAD: 3ro Bsico

ALFABETO

MOTIVO DE CONSULTA:
PALPITACIONES DE 6 HORAS DE EVOLUCIN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 6 horas aproximadamente inicia con
sensacin de calor en rea precordial, de intensidad 7/10, la
cual no irradia. Dicha sensacin se acompaa de angustia y
posteriormente de palpitaciones. Paciente refiere que las
palpitaciones son persistentes y no se acompaan de dolor
precordial. Inicia posteriormente con disnea progresiva y
persistente en reposo, exacerbada al decbito; por persistir con
las palpitaciones decide consultar.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
FAMILIARES: no refiere
MDICOS: Hipertensin Arterial desde hace 5 aos, tratado con
Irbesartn 300 mg/da y Bisoprolol 2.5 mg/da, Atorvastatina 40
mg/da
IAM cara diafragmtica en Febrero y Marzo 2015, tratados en
HGSJDD, ASA 100 mg/da
PCR en Marzo 2015 por obstruccin de va area por cuerpo
extrao, complicado con IAM. Tratado en HGSJDD
QUIRRGICOS: Amigdalectoma hace 48 aos sin complicaciones
TRAUMTICOS: no refiere

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

ALRGICOS: no refiere
VICIOS O MANIAS:

Alcoholismo: no refiere

Tabaquismo: no refiere

Drogas intravenosas: no refiere

Tatuajes: no refiere

Transfusiones: no refiere

ALIMENTACION: No balanceada, 3 tiempos de comida al da, con

preferencia de carbohidratos
HABITOS: Miccin: 3-4 veces al da. Defecacin: 1 vez al da.
REVISIN POR SISTEMAS:
CONDUCTA: no refiere
PIEL Y FANERAS: no refiere
CABEZA: no refiere
OJOS: no refiere
ODOS: no refiere
NARIZ: no refiere
BOCA: no refiere
GARGANTA: no refiere
CUELLO: no refiere
MAMAS: no refiere
S. LINFTICO: no refiere
S. RESPIRATORIO: Disnea de 15 das de evolucin
S. CARDIOVASCULAR: no refiere.
S. DIGESTIVO: no refiere.
S. GENITO-URINARIO: no refiere
S. ENDOCRINO: no refiere

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

S. OSTEOMUSCULAR: no refiere
S. NERVIOSO: no refiere
PERFIL SOCIAL:
Vive con su esposa y 1 hijo casa de block, techo de cemento,
piso de cemento, cuentan con todos los servicios bsicos, l
mantiene el hogar, ayudado por su hijo.

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

EXAMEN FSICO:
Temperatura:37.3 axilar
P/A: Brazo derecho y posicin:130/80 mmHg
P/A: Brazo izquierdo y posicin: 130/80 mmHg
Frecuencia Cardiaca.:190 latidos por minuto
Frecuencia Pulso:190 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
INSPECCIN GENERAL:
colaborador.

Paciente

alerta,

regular

estado

general,

PIEL Y FANERAS: piel sin lesiones, no ectoparsitos visibles

CABEZA: Normocfala, no lesiones seas palpables, cabello bien
implantado
OJOS: Ojos simtricos, pupilas isocricas y fotoreactivas
ODOS: Pabelln auricular bien implantado, membrana timpnica no
evaluada
NARIZ: tabique nasal central, no lesiones, no epistaxis
OROFARINGE: Mucosa oral hmeda, orofaringe no eritematosa, sin
exudado.
CUELLO: Mvil, simtrico, no se palpan masas ni adenopatas, sin
pltora yugular, sin soplo carotdeo.
TRAX: Simtrico expandible, no uso de msculos accesorios,
pulmones sin ruidos patolgicos. Corazn arrtmico, sincrnico
con pulsos perifricos, s1 y s2 audibles, no s3, sin soplos. PIM
en 5to espacio intercostal, lnea anterior izquierda.
ABDOMEN: Globoso por obesidad, blando y depresible, con ruidos
gastrointestinales presentes, sin matidez a la percusin, no se
palpa organomegalia, no doloroso a la palpacin
EXTREMIDADES: Mviles y simtricas, ROTs 2/4, FM 5/5 en las

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

cuatro extremidades
NEUROLGICO: Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, sin signos de meningismo ni focalizacin.

Pares Craneales:
I- sensibilidad a olores conservada.
II- no evaluable
III- ojos simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado
IV y VI- movimientos oculares conservados
V- sensibilidad facial conservada
VII- simetra facial conservada
VIII- agudeza auditiva conservada
IX- no evaluable
X- reflejo nauseoso conservado
XI- Eleva hombros
XII- fuerza lingual conservada

IMPRESIONES CLNICAS
1. IAM sin elevacin del ST
a. Taquicardia Ventricular monomorfa
2. Zona Inactiva Inferior
a. IAMEST cara diafragmtica previo
3. Obesidad

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

BYRON ROLANDO SAMAYOA CARRERA

2015-0004803

EVOLUCIN
1. IAM sin elevacin del ST
1.1 Taquicardia Ventricular
Dra. Esquivel
Int. Erdmenger

2. Zona Inactiva Inferior

2.1 IAM previo cara diafragmtica

Ext. Martnez
HORA:15:30 PM

DS: Paciente en buen estado general

DO:

FC

FR

PA

Paciente en buen estado general, adecuada higiene

personal, colaborador. Normocfalo, cabello bien
implantado, sin ectoparsitos, ojos simtricos,
pupilas isocricas y fotorreactivas, mucosa oral
hmeda,
conductos
auriculares
permeables,
sin
lesiones, membranas timpnicas sin perforaciones,
cuello mvil y simtrico, sin pltora yugular ni
adenopatas, trax simtrico y expansible, sin
retracciones, pulmones con buena entrada de aire
bilateral, frmito tctil conservado, resonante a la
percusin. Corazn rtmico, S1 y S2 audible,
sincrnico con el pulso, no S3, no se auscultan
soplo. Abdomen globoso por obesidad, blando y
depresible, RGI presentes sin organomegalia, ni
signos de irritacin peritoneal, rea inguinal no se
palpan adenopatas, extremidades mviles, simtricas
sin lesiones ni edema. Neurolgico: orientado en
tiempo, espacio y persona, sin signos de meningismo
ni de focalizacin. ROTS 2/4 y fuerza muscular 5/5
en las cuatro extremidades.
COMENTARIO:

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
NOMBRE: Walter Vinicio de Len Archila

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 15 febrero 1956

EDAD: 59 aos

ESTADO CIVIL: casado

RELIGIN: catlico

PROCEDENCIA: Jalapa

RESIDENCIA: Jalapa

PROFESION: ninguna

OCUPACIN: Piatero

ETNIA: ladina

RAZA: --

ESCOLARIDAD: 6to Primaria

ALFABETO

MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR PRECORDIAL DE 11 HORAS DE EVOLUCIN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que 11 horas previas a consultar a este centro,
alrededor de las 2 am, presenta de manera sbita mientras dorma
dolor precordial intensidad 10/10, sin irradiacin, de carcter
opresivo, acompaado de sensacin de calor en trax anterior.
Paciente refiere que dolor se acompa de angustia intensa por
lo que decide caminar en su habitacin, aliviando el dolor. Sin
embargo, 10 minutos luego presenta nuevamente dolor precordial
con las mismas caractersticas y acompaado de diaforesis
profusa y disnea. Por eso decide consultar a Hospital de Jalapa
donde documentan EKG patolgico con ritmo sinusal y elevacin
del ST en cara anteroseptal por lo cual refieren a este centro
para terapia tromboltica
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
FAMILIARES: no refiere
MDICOS: Diabetes Mellitus diagnosticada hace 2 aos, sin
tratamiento actual.
Hipertensin arterial desde hace 7 aos, sin tratamiento actual
QUIRRGICOS: no refiere

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

TRAUMTICOS: no refiere
ALRGICOS: no refiere
VICIOS O MANIAS: no refiere
INMUNIZACIONES: esquema completo
ALIMENTACION: balanceada, 3 tiempos de comida al da
HABITOS: Miccin: 2-3 veces al da, regular cantidad.
Defecacin: 1 vez al da.
REVISIN POR SISTEMAS:
CONDUCTA: no refiere
PIEL Y FANERAS: no refiere
CABEZA: no refiere
OJOS: no refiere
ODOS: no refiere
NARIZ: no refiere
BOCA: no refiere
GARGANTA: no refiere
CUELLO: no refiere
MAMAS: no refiere
S. LINFTICO: no refiere
S. RESPIRATORIO: no refiere
S. CARDIOVASCULAR: no refiere.
S. DIGESTIVO: no refiere.
S. GENITO-URINARIO: no refiere
S. ENDOCRINO: no refiere
S. OSTEOMUSCULAR: no refiere
S. NERVIOSO: no refiere

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

PERFIL SOCIAL:
Vive con sus 3 hijos y su esposa. Casa alquilada de block,
techo de lmina, piso de cemento,
cuentan con todos los
servicios bsicos, sus hijos son los encargados del aporte
econmico del hogar.

EXAMEN FSICO:
Temperatura:37.0 axilar
P/A: Brazo derecho y posicin:180/100 mmHg
P/A: Brazo izquierdo y posicin: 180/100 mmHg
Frecuencia Cardiaca.:76 latidos por minuto
Frecuencia Pulso:76 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
INSPECCIN GENERAL:
colaborador

Paciente

alerta,

regular

estado

general,

PIEL Y FANERAS: piel seca, no ectoparsitos visibles

CABEZA: Normocfala, no lesiones seas palpables, cabello bien
implantado
OJOS: Ojos simtricos, pupilas isocricas y fotoreactivas
ODOS: Pabelln auricular bien implantado, conductos auriculares
permeables, sin lesiones, membranas timpnicas sin perforaciones
NARIZ: tabique nasal central, no lesiones, no epistaxis
OROFARINGE: Mucosa oral seca, orofaringe no eritematosa, sin
exudado.
CUELLO: Mvil, simtrico, no se palpan masas ni adenopatas, sin
pltora yugular, sin soplo carotdeo.
TRAX:

Simtrico

expandible,

no

uso

de

msculos

accesorios,

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

pulmones con estertores crepitantes bilaterales en ambas bases

pulmonares.
Corazn
arrtmico,
sincrnico
con
pulsos
perifricos, s1 y s2 audibles, no s3, sin soplos. PIM en 5to
espacio intercostal, lnea anterior izquierda.
ABDOMEN:
Plano,
blando
y
depresible,
con
ruidos
gastrointestinales presentes, sin matidez a la percusin, no se
palpa organomegalia, no doloroso a la palpacin

EXTREMIDADES: Mviles y simtricas, ROTs 2/4, FM 5/5 en las

cuatro extremidades
NEUROLGICO: Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, sin signos de meningismo ni focalizacin.

Pares Craneales:
I- sensibilidad a olores conservada.
II- no evaluable
III- ojos simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado
IV y VI- movimientos oculares conservados
V- sensibilidad facial conservada
VII- simetra facial conservada
VIII- agudeza auditiva conservada
IX- no evaluable
X- reflejo nauseoso conservado
XI- Eleva hombros
XII- fuerza lingual conservada

IMPRESIONES CLNICAS
1. IAMEST anteroseptal
a. Killip Kimball II
2. HTA
3. DM II

Mariana
Luca
Martnez
Aldana
WALTER
VINICIO
DE LEN
MALDONADO

201210463
2015-0022093

EVOLUCIN
1. IAM con elevacin del ST anteroseptal
2. HTA
3. DM II
Dra. Esquivel
Int. Erdmenger
Ext. Martnez
HORA:15:30 pm

DO: Paciente en regular estado general

DO: FC

68

FR

PA

Paciente en regular estado general, adecuada higiene

personal, colaborador.
Normocfalo,
cabello
bien
implantado,
sin
ectoparsitos, ojos simtricos, pupilas isocricas y
fotorreactivas,
mucosa
oral
hmeda,
conductos
auriculares permeables, sin lesiones, membranas
timpnicas
sin
perforaciones,
cuello
mvil
y
simtrico, sin pltora yugular ni adenopatas, trax
simtrico y expansible, sin retracciones, pulmones
con
buena
entrada
de
aire
bilateral,
con
crepitaciones basales, frmito tctil conservado,
resonante a la percusin. Corazn rtmico, S1 y S2
audible, sincrnico con el pulso, no se auscultan
soplo. Abdomen plano, RGI presentes, blando y
depresible,
sin
organomegalia,
ni
signos
de
irritacin peritoneal, rea inguinal no se palpan
adenopatas, extremidades mviles, simtricas sin
lesiones ni edema. Neurolgico: orientado en tiempo,
espacio y persona, sin signos de meningismo ni de
focalizacin. ROTS 2/4 y fuerza muscular 5/5 en las
cuatro extremidades.

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
NOMBRE: Jose Victor Daz Telles

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 22 noviembre 1947

EDAD: 67 aos

ESTADO CIVIL: casado

RELIGIN: catlico

PROCEDENCIA: Guatemala

RESIDENCIA: Guatemala

PROFESION: ninguna

OCUPACIN: ninguna

ETNIA: ladina

RAZA: --

ESCOLARIDAD: 1ero Primaria

ALFABETO

MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR PRECORDIAL DE 2 HORAS DE EVOLUCIN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 1 ao fue diagnosticado con HTA, desde
entonces presenta disnea a grandes esfuerzos y ortopnea. Hace 1
semana le detectan arritmia cardiaca, por lo que ordenan EKG y
ecocardiograma. Paciente refiere que 2 horas previo a consultar
inicia con disnea paroxstica nocturna, posterior a la cual
inicia
dolor
precordial,
opresivo,
intensidad
8/10,
sin
irradiacin ni descarga adrenrgica, por lo que al no ceder
decide consultar.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
FAMILIARES: no refiere
MDICOS: HTA hace 1 ao, tratado con enalapril 20 mg PO c/24 h.
QUIRRGICOS: no refiere
TRAUMTICOS: no refiere
ALRGICOS: no refiere
VICIOS O MANIAS: Alcoholismo, consumi 30 cervezas/semana
durante 53 aos. Tabaquismo, fum 15 cigarros/da durante 45

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

aos. Con un ndice tabquico de 33.5 (riesgo intenso)

INMUNIZACIONES: no recuerda
ALIMENTACION: balanceada, 3 tiempos de comida al da
HABITOS: Miccin: 2-3 veces al da, regular cantidad.
Defecacin: 1-2 veces al da.
REVISIN POR SISTEMAS:
CONDUCTA: no refiere
PIEL Y FANERAS: no refiere
CABEZA: no refiere
OJOS: no refiere
ODOS: no refiere
NARIZ: no refiere
BOCA: no refiere
GARGANTA: no refiere
CUELLO: no refiere
MAMAS: no refiere
S. LINFTICO: no refiere
S. RESPIRATORIO: Tos con esputo
disminucin de clase funcional.
S. CARDIOVASCULAR: no refiere.
S. DIGESTIVO: no refiere.
S. GENITO-URINARIO: no refiere
S. ENDOCRINO: no refiere
S. OSTEOMUSCULAR: no refiere

blanquecino

crnico,

con

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

S. NERVIOSO: no refiere

PERFIL SOCIAL:
Vive con 1 hijo y su esposa. Casa propia de block, techo de
lmina, piso de cemento,
cuentan con todos los servicios
bsicos, sin mascotas, su esposa es la encargada del aporte
econmico del hogar.

EXAMEN FSICO:
Temperatura:37.0 axilar
P/A: Brazo derecho y posicin:150/120 mmHg
P/A: Brazo izquierdo y posicin: 150/120 mmHg
Frecuencia Cardiaca.:90 latidos por minuto
Frecuencia Pulso:90 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
INSPECCIN GENERAL:
colaborador

Paciente

alerta,

regular

estado

general,

PIEL Y FANERAS: piel seca, no ectoparsitos visibles

CABEZA: Normocfala, no lesiones seas palpables, cabello bien
implantado
OJOS: Ojos simtricos, pupilas isocricas y fotorreactivas
ODOS: Pabelln auricular bien implantado, conductos auriculares
permeables, sin lesiones, membranas timpnicas sin perforaciones
NARIZ: tabique nasal central, no lesiones, no epistaxis
OROFARINGE: Mucosa oral hmeda, orofaringe no eritematosa, sin
exudado.
CUELLO: Mvil, simtrico, no se palpan masas ni adenopatas, con
pltora yugular, sin soplo carotdeo.

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

TRAX: Simtrico expandible, no uso de msculos accesorios,

pulmones
estertores
subcrepitantes
bibasales;
sibilancias
inspiratorias ocasionales. Corazn arrtmico, sincrnico con
pulsos perifricos, s1 y s2 audibles, no s3, sin soplos. PIM en
5to espacio intercostal, lnea anterior izquierda.
ABDOMEN:
Plano,
blando
y
depresible,
con
ruidos
gastrointestinales presentes, sin matidez a la percusin, no se
palpa organomegalia, no doloroso a la palpacin
EXTREMIDADES: Mviles y simtricas, ROTs 2/4, FM 5/5 en las
cuatro extremidades
NEUROLGICO: Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, sin signos de meningismo ni focalizacin.

Pares Craneales:
I- sensibilidad a olores conservada.
II- no evaluable
III- ojos simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado
IV y VI- movimientos oculares conservados
V- sensibilidad facial conservada
VII- simetra facial conservada
VIII- agudeza auditiva conservada
IX- no evaluable
X- reflejo nauseoso conservado
XI- Eleva hombros
XII- fuerza lingual conservada

IMPRESIONES CLNICAS
1. IAMEST cara inferior
2. FARVR (FC 150)
3. EPOC
Paciente que ingresa por dolor precordial de 2 horas de
evolucin, quien ingresa en rea roja a emergencia; se considera
cardioversin elctrica, sin embargo, se coloca O2, con lo que

Mariana Luca Martnez Aldana

201210463

alivia el dolor. Se reciben enzimas cardiacas con Troponina I

9.49,
por
lo
que
se
decidio
iniciar
trombolisis
con
estreptocinasa 1,500,000. Tra esto se realiza EKG control
disminuye la elevacin del ST en 50%, sin embargo muestra signos
de isquemia subepicrdica y se continua con tratamiento
antiisqumico mximo con Clopidogrel, ASA y Atorvastatina; se
infunde heparina la cual se calcua a 24/U/kg/h (975 U en 24 h),
sin embargo no llega a TPT terapetico, por lo que se indica
controles cada 6 horas y readecuar segn sea necesario. Se
auscultan estertores subcrepitantes bibasales por lo que se
administra furosemida 40 mg, con lo que mejora; posteriormente
se auscultan sibilancias inspiratorias
por lo que se nebuliza
con Tropium y Budena. Con clnica de EPOC.
Paciente ingresado a servicio de Cardiologa donde cumple 48
horas con bomba de heparina y se traslapa a Bemiparina, 7500 U
SC c/24 horas; se tramita ecocerdiograma por Trabajo Social, y
se presenta a Dr Amado para valorar cateterismo cardiaco.