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EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del hipotiroidismo oscila del 0,3 al 1,8% siendo mas
frecuente en mujeres.
Una pequea parte de pacientes
hipotiroideos permanece sin
diagnstico durante un largo perodo de tiempo, pudiendo acabar
posteriormente en coma.
Es ms frecuente en ancianos con historia de hipotiroidismo que
progresivamente desarrollan confusin acabando en estupor o coma.
Asimismo su incidencia aumenta en epoca invernal (2, 3, 4).
Los sntomas de los pacientes ancianos se confunden incorrectamente al
envejecimiento, depresion, Parkinson o la enfermedad de Alzheimer.
3. 3. ETIOLOGIA
3. 4. EVALUACION CLINICA
3. 4. 1. Historia
Hay que obtener del paciente asi como de su familiares y amigos los
antecedentes de hipotiroidismo que puede ser secundario a tiroiditis
autoinmune, ablacin quirrgica, radiacin del cuello por una neoplasia,
hipopituitarismo o toma de medicacin antitiroidea.
En pacientes con Enfermedad de Graves tratados con antitiroideos se ha
publicado una incidencia de hipotiroidismo del 2% en 11 aos de
seguimiento; mientras que con iodo radioactivo hubo una incidencia
acumulada del 76,1% en el mismo perodo de tiempo (5).
3. 4. 2. Sntomas y signos
3. 4. 3. Exploracin fsica
3. 5. DIAGNOSTICO
Pruebas rutinarias:
Analitica: Hemograma, hematocrito, hemoglobina, glucosa,
creatinina, gases, electrlitos, calcio, magnesio y fsforo.
urea,
derrame
Niveles de hormonas.
Las pruebas diagnosticas mas importantes son la determinacin de la
hormona estimulante del tiroides (TSH) y de T4 total o libre. Asi mismo
es importante la determinacin de cortisol.
TRATAMIENTO
Manejo inicial.
Como en todo paciente en situacin de coma hay que asegurar la via
area, vigilar la tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, saturacin de oxigeno y cojer via venosa. Administrar oxigeno,
intubar y conectar a ventilacin mecnica cuando lo precise.
Igualmente es importante realizar destrostix y si se confirma
hipoglucemia se administrarn 50 cc de glucosado al 50% continuando
con glucosado al 5% monitorizando la glucemia.
Si existe hipotensin se aconseja el aporte de salino o ringer lactato. No
siendo conveniente aportar sueros hipotnicos (1), habr que evitar el
uso de agentes vasopresores ya que pueden producir arritmias al darlos
conjuntamente con hormona tiroidea. Si es necesario administrarlos es
preferible usar la dopamina en lugar de la noradrenalina para mantener
el flujo coronario (13).
3. 6. 2. Teraputica hormonal
Una vez que el paciente sea capaz de tomar medicacin oral se dar
Levotiroxina 10-15 microgr./Kg en nios y de 1,6 microgr./Kg en adultos
(en mujeres 75-100 microgramos y en varones 100-150 microgramos,
una vez al dia). Los adultos deben comenzar con T4 a razn de 50-100
microgramos/dia con incrementos de 50 microgramos cada 4-6
semanas.(1, 17).
A las 24 h. del inicio del tratamiento suelen verse signos de mejora del
estado mental asi como aumento de la temperatura corporal y de la
frecuencia cardiaca (1).
Un deterioro clinico despues de de iniciado el tratamiento con T4 debe
hacer pensar en una insuficiencia suprarrenal; se sabe que el
tratamiento con T4 puede precipitar crisis Addisoniana (17). Es obligado
el uso de corticoides ya que la administracin de hormona tiroidea
aumenta las necesidades de estos y ademas puede coexistir una
insuficiencia suprarenal primaria o secundaria. Se recomienda 100 mg
de hidrocortisona iv cada 6 h. durante 2-3 dias (1).
Hipotermia.
Causa vasoconstriccin perifrica. El calentamiento rpido es peligroso
por producir vasodilatacin perifrica y aumento del consumo de
oxgeno que puede llevar al shock (6). Una temperatura corporal inferior
a 30 requiere recalentamiento interno activo (1) y externo pasivo; por
encima de esta no requiere un tratamiento especial.
Fallo respiratorio.
Hay que vigilar la funcin respiratoria y realizar una gasometria,
administrar oxigeno o iniciar ventilacin mecanica cuando este indicado.
Se acompaa con frecuencia de bajo gasto cardiaco aconsejandose la
introducin de un cateter de Swan-Ganz para el manejo de la hidratacin
(1).
Hiponatremia.
Responde a la restriccin de lquidos a 1 litro al dia y suele corregirse
con el remplazo de hormona tiroidea. Hay que evitar la administracin
de fluidos hipotonicos. Si la hiponatremia es inferior a 110 puede existir
alteracin del estado mental y debe ser tratado con salino hipertonico al
3% (6).
Hipoglucemia.
Sugiere hipopituitarismo o insuficiencia suprarenal asosciada. El aporte
adecuado de carbohidratos favorece la conversin de T4 a T3 (6). Se
debe tratar como se coment anteriormente con glucosa al 50% seguido
de glucosado al 5% (1).
Hipotensin.
3. 8. CONCLUSIONES