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Formato para el Beneficiario

Formato para Prepa S

Entrega Recepcin Documentos PREPA S 2015-2016

Entrega Recepcin Documentos PREPA S 2015-2016

02 DE OCTUBRE DE 2015
Fecha de registro electrnico: ___________________

02 DE OCTUBRE DE 2015
Fecha de registro electrnico: ___________________

VILLAGOMEZ ALVAREZ JAIME RAIR


Nombre: ____________________________________________________

VILLAGOMEZ ALVAREZ JAIME RAIR


Nombre: ____________________________________________________

1.- Solicitud de Inscripcin (impresin):................................................

1.- Solicitud de Inscripcin (impresin):................................................

2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 meses


anteriores al mes en el que se realice la entrega de los
documentos (copia y original para cotejo):.....................................

2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 meses


anteriores al mes en el que se realice la entrega de los
documentos (copia y original para cotejo):.....................................

3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tu


institucin educativa (copia y original para cotejo):........................

3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tu


institucin educativa (copia y original para cotejo):.........................

4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado


(copia y original para cotejo):...........................................................

4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado


(copia y original para cotejo):...........................................................

5.- Identificacin con fotografia (copia y original para cotejo):..............

5.- Identificacin con fotografia (copia y original para cotejo):..............

6.- Nmero de Monedero Electrnico (Tarjeta Prepa S):

6.- Nmero de Monedero Electrnico (Tarjeta Prepa S):

Entreg expediente _____________________________


y Recibi Tarjeta
Nombre

____________
Firma

Entreg expediente _____________________________


y Recibi Tarjeta
Nombre

____________
Firma

Recibi / Cotej: _______________________________


Nombre

____________
Firma

Recibi / Cotej: _______________________________


Nombre

____________
Firma

Fecha de recepcin de expediente: ___________________


da/mes/ao

Fecha de recepcin de expediente: ___________________


da/mes/ao

Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta alguna


inconsistencia no proceder tu tramite en tanto no regularices la situacin. Te lo
notificaremos va correo electrnico, por lo que consltalo regularmente, ya que de
no regularizarlo no podremos incorporarte al programa.

Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta alguna


inconsistencia no proceder tu tramite en tanto no regularices la situacin. Te lo
notificaremos va correo electrnico, por lo que consltalo regularmente, ya que de
no regularizarlo no podremos incorporarte al programa.

F-1516-01

PS1510030211030183

F-1516-01

PS1510030211030183

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL


FIDEICOMISO EDUCACIN GARANTIZADA
PROGRAMA DE ESTMULOS PARA EL BACHILLERATO UNIVERSAL
SOLICITUD DE INSCRIPCION

FECHA DE TRAMITE:

02 DE OCTUBRE DE 2015

VIAJ991005HDFLLM01
*CURP

1.- IDENTIFICACIN:
VILLAGOMEZ

ALVAREZ

*Apellido Paterno

JAIME RAIR

*Apellido Materno

*Nombre(s)

26264737

ADDJRJAMES@ICLOUD.COM
*Correo electrnico

65016018
*Telfono particular

JAIME ALBERTO VILLAGOMEZ TAMAYO

*Telfono celular

TERESA DEL CARMEN ALVAREZ GOMEZ

Nombre del padre

Nombre de la madre

2.- DOMICILIO:
PAPALOTL
-----

No Depto

-----

Andador

AZCAPOTZALCO

76

*Calle

-----

Rampa

*No Exterior

-----

Pasillo

*Delegacion

-----

Villa

-----

Entrada

-----

No Interior

-----

Manzana

EL ROSARIO

-----

-----

Lote

No Edificio

*Colonia

02120

*Cdigo Postal

3.- DATOS ESCOLARES:


INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CEC Y T NO 09 JUAN DE DIOS BATIZ

*Institucin

TERCERO-SEMESTRE

Grado

*Plantel

VESPERTINO
Turno

SISTEMA ESCOLARIZADO
Modalidad

8.01 - 8.50
Promedio

La inscripcin al Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal (en lo sucesivo Prepa S)


queda sujeta al cumplimiento de los requisitos de la Convocatoria y la verificacin de datos.
Tu trmite quedar invalidado:
Si la institucin educativa en la que te inscribiste no coincide con la que indicaste en tu hoja de registro.
Si el promedio que sealaste no corresponde con tu comprobante de calificaciones.
Si eres Prepa S y te registraste como Universitario Prepa S o viceversa.
Yo JAIME RAIR VILLAGOMEZ ALVAREZ declaro bajo protesta o exhorto de decir verdad que NO CUENTO CON OTRA BECA y/o ayuda igual o similar a la que por
este medio pido me otorgue Prepa S (FIDEGAR).

Firma del alumno o alumna

As mismo, manifiesto mi voluntad de contribuir con el programa Prepa S, para lo cual estoy dispuesto y ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES EN
COMUNIDAD durante el periodo en el que el estmulo me sea otorgado.

Firma del alumno o alumna

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado "Sistema de Datos Personales del Programa
Prepa S". Para mayor informacin sobre la proteccin de datos personales ingresa a: www.prepasi.df.gob.mx. Conoce tu derecho e infrmate.

He ledo, comprendo y acepto los trminos y condiciones generales establecidas en este documento:

Firma del padre/madre o tutor


(En caso que el alumno(a) sea menor de edad)

Firma del alumno o alumna

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
recursos de este programa en el Distrito Federa, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente

F-1516-02
PS1510030211030183

Consentimiento de seguro: ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO

Nombre del contratante BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A.


No Certificado
Nombre del Asegurado

1274/01

Sexo

VILLAGOMEZ ALVAREZ JAIME RAIR


Fecha de
Fecha de Ingreso al
Nacimiento
Servicio del Contratante
Dia Mes Ao
Dia Mes Ao
05 10 1999
01 09 2015

Estado Civil

HOMBRE
Puesto u ocupacin

SOLTERO(A)
Vigencia del Seguro
Desde
Hasta
Dia Mes Ao
Dia Mes Ao

Datos de (de los) asegurado (s)


Nombre y Apellidos Completos

Fecha de Nacimiento
Dia Mes Ao

Sexo

Fecha de Alta
Dia Mes Ao

Parentesco

Regla para determinar la suma asegurada: Suma Asegurada fija igual a $10,000.00
Beneficios:

MUERTE ACCIDENTAL
Nombre completo de los Beneficiarios (para efectos de identificacin) y porcentaje de participacin
Advertencia: Si designas a menores de edad como beneficiarios, no es necesario sealar a un mayor de edad como
representante para cobrar el seguro, ya que si lo haces, el representante tiene derecho a disponer de la suma asegurada,
pues no queda obligado jurdicamente a entregrsela a el o los beneficiarios del seguro.
En el caso de que el beneficiario sea menor de edad, el padre o tutor deber firmar de manera obligatoria este documento
para su validez.
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema denominado Sistema de Datos Personales del Programa Prepa S del Fideicomiso Educacin Garantizada
del Distrito Federal, el cual tiene su fundamento jurdico conforme a lo dispuesto en los artculos 6, 7 y dems relativos de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal, as como
en el Contrato 21562 y sus convenios modificatorios, cuya finalidad es la integracin de las bases de datos de los beneficiarios del Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal para
proporcionar los apoyos y estmulos correspondientes a los beneficiarios del Programa Educacin Garantizada, Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal, Programa de Ni@s y
Jvenes Talento y del Programa de Seguro Contra Accidentes Personales de Escolares, as como aquellos programas que en su caso instruya el C. Jefe de Gobierno y el Comit Tcnico de este
Fideicomiso apruebe de conformidad con los lineamientos, reglas y/o mecanismos de operacin correspondientes y podrn ser transmitidos nicamente al titular de los mismos datos o a su
representante legal, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal.
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio hasta completar el trmite Solicitud de ingreso o reingreso al Programa de Estmulos para el
Bachillerato Universal, PREBU, Prepa S. Asimismo, se le informa, que sus datos no podrn ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es la Lic. Mnica Prez Egis, Subdirectora de Control de Entregas e Incidencias y el domicilio en donde podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la renovacin del consentimiento es la Oficina de Informacin Pblica de este Fideicomiso Educacin Garantizada, ubicada en Ejrcito Nacional No.
359, Col. Granada, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11520, Mxico, Distrito Federal, Nmero de Telfono: 11021730 ext. 4079, Pgina de Internet: www.fideicomisoed.df.gob.mx y correo
electrnico: oip@fideicomisoed.df.gob.mx.
El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para
el Distrito Federal al telfono 56364636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx.
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el
uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.
Con fundamento en el artculo 16 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal y el Numeral 23 de los Lineamientos para la Proteccin de Datos Personales en el Distrito
Federal, VILLAGOMEZ ALVAREZ JAIME RAIR otorgo mi consentimiento expreso para que mis datos personales tengan un tratamiento especficamente para la operacin que desarrolla el
Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal durante el tiempo en el cual me encuentre inscrito.

IMPORTANTE
Si eres menor de edad, debe firmar el padre, la madre o el tutor.

FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL


CONTRATANTE (BANCO MERCANTIL
DEL NORTE, S.A.)

FIRMA DEL PADRE O TUTOR

FIRMA DEL BENEFICIARIO/ALUMNO


ASEGURADO

PS1510030211030183

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

Nombre: VILLAGOMEZ ALVAREZ


JAIME RAIR

P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus
recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.

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