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02 DE OCTUBRE DE 2015
Fecha de registro electrnico: ___________________
02 DE OCTUBRE DE 2015
Fecha de registro electrnico: ___________________
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Firma
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Firma
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Firma
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Firma
F-1516-01
PS1510030211030183
F-1516-01
PS1510030211030183
FECHA DE TRAMITE:
02 DE OCTUBRE DE 2015
VIAJ991005HDFLLM01
*CURP
1.- IDENTIFICACIN:
VILLAGOMEZ
ALVAREZ
*Apellido Paterno
JAIME RAIR
*Apellido Materno
*Nombre(s)
26264737
ADDJRJAMES@ICLOUD.COM
*Correo electrnico
65016018
*Telfono particular
*Telfono celular
Nombre de la madre
2.- DOMICILIO:
PAPALOTL
-----
No Depto
-----
Andador
AZCAPOTZALCO
76
*Calle
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Rampa
*No Exterior
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Pasillo
*Delegacion
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Villa
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Entrada
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No Interior
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Manzana
EL ROSARIO
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Lote
No Edificio
*Colonia
02120
*Cdigo Postal
*Institucin
TERCERO-SEMESTRE
Grado
*Plantel
VESPERTINO
Turno
SISTEMA ESCOLARIZADO
Modalidad
8.01 - 8.50
Promedio
As mismo, manifiesto mi voluntad de contribuir con el programa Prepa S, para lo cual estoy dispuesto y ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES EN
COMUNIDAD durante el periodo en el que el estmulo me sea otorgado.
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado "Sistema de Datos Personales del Programa
Prepa S". Para mayor informacin sobre la proteccin de datos personales ingresa a: www.prepasi.df.gob.mx. Conoce tu derecho e infrmate.
He ledo, comprendo y acepto los trminos y condiciones generales establecidas en este documento:
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
recursos de este programa en el Distrito Federa, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente
F-1516-02
PS1510030211030183
1274/01
Sexo
Estado Civil
HOMBRE
Puesto u ocupacin
SOLTERO(A)
Vigencia del Seguro
Desde
Hasta
Dia Mes Ao
Dia Mes Ao
Fecha de Nacimiento
Dia Mes Ao
Sexo
Fecha de Alta
Dia Mes Ao
Parentesco
Regla para determinar la suma asegurada: Suma Asegurada fija igual a $10,000.00
Beneficios:
MUERTE ACCIDENTAL
Nombre completo de los Beneficiarios (para efectos de identificacin) y porcentaje de participacin
Advertencia: Si designas a menores de edad como beneficiarios, no es necesario sealar a un mayor de edad como
representante para cobrar el seguro, ya que si lo haces, el representante tiene derecho a disponer de la suma asegurada,
pues no queda obligado jurdicamente a entregrsela a el o los beneficiarios del seguro.
En el caso de que el beneficiario sea menor de edad, el padre o tutor deber firmar de manera obligatoria este documento
para su validez.
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema denominado Sistema de Datos Personales del Programa Prepa S del Fideicomiso Educacin Garantizada
del Distrito Federal, el cual tiene su fundamento jurdico conforme a lo dispuesto en los artculos 6, 7 y dems relativos de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal, as como
en el Contrato 21562 y sus convenios modificatorios, cuya finalidad es la integracin de las bases de datos de los beneficiarios del Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal para
proporcionar los apoyos y estmulos correspondientes a los beneficiarios del Programa Educacin Garantizada, Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal, Programa de Ni@s y
Jvenes Talento y del Programa de Seguro Contra Accidentes Personales de Escolares, as como aquellos programas que en su caso instruya el C. Jefe de Gobierno y el Comit Tcnico de este
Fideicomiso apruebe de conformidad con los lineamientos, reglas y/o mecanismos de operacin correspondientes y podrn ser transmitidos nicamente al titular de los mismos datos o a su
representante legal, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal.
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio hasta completar el trmite Solicitud de ingreso o reingreso al Programa de Estmulos para el
Bachillerato Universal, PREBU, Prepa S. Asimismo, se le informa, que sus datos no podrn ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es la Lic. Mnica Prez Egis, Subdirectora de Control de Entregas e Incidencias y el domicilio en donde podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la renovacin del consentimiento es la Oficina de Informacin Pblica de este Fideicomiso Educacin Garantizada, ubicada en Ejrcito Nacional No.
359, Col. Granada, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11520, Mxico, Distrito Federal, Nmero de Telfono: 11021730 ext. 4079, Pgina de Internet: www.fideicomisoed.df.gob.mx y correo
electrnico: oip@fideicomisoed.df.gob.mx.
El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para
el Distrito Federal al telfono 56364636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx.
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el
uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.
Con fundamento en el artculo 16 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal y el Numeral 23 de los Lineamientos para la Proteccin de Datos Personales en el Distrito
Federal, VILLAGOMEZ ALVAREZ JAIME RAIR otorgo mi consentimiento expreso para que mis datos personales tengan un tratamiento especficamente para la operacin que desarrolla el
Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal durante el tiempo en el cual me encuentre inscrito.
IMPORTANTE
Si eres menor de edad, debe firmar el padre, la madre o el tutor.
PS1510030211030183
P S 1 5 1 0 0 3 0 2 1 1 0 3 0 1 8 3
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recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.
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de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.
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de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.
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la autoridad competente.
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la autoridad competente.
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recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante
la autoridad competente.