demencia

Es una prdida de la funcin cerebral que ocurre a causa de ciertas

enfermedades. Afecta la memoria, el pensamiento, el lenguaje, el
juicio y el comportamiento.

Causas
La demencia por lo regular ocurre a una edad avanzada. Es poco
comn en personas menores de 60 aos. El riesgo de padecer esta
enfermedad aumenta a medida que usted envejece.

La mayora de los tipos de demencia son irreversibles

(degenerativos). Irreversible significa que los cambios en el cerebro
que estn causando la demencia no pueden detenerse ni revertirse.
El mal de Alzheimer es el tipo ms comn de demencia.

Otro tipo comn es la demencia vascular. Esta afeccin es causada

por muchos accidentes cerebrovasculares pequeos.

La demencia de los cuerpos de Lewy es una causa comn de

demencia en los ancianos. Las personas con esta afeccin tienen
estructuras protenicas anormales en ciertas reas del cerebro.

Las siguientes afecciones tambin pueden llevar a la demencia:

Enfermedad de Huntington
Lesin cerebral
Esclerosis mltiple
Infecciones como el VIH/SIDA, la sfilis y la enfermedad de Lyme
Mal de Parkinson
Enfermedad de Pick

Parlisis supranuclear progresiva

Algunas causas de demencia se pueden detener o contrarrestar si se
detectan a tiempo, por ejemplo:

Lesin cerebral
Tumores del cerebro
Consumo excesivo de alcohol
Cambio de los niveles de azcar, calcio y sodio en la sangre
(demencia de origen metablico)
Niveles bajos de vitamina B12
Hidrocefalia normotensiva
Uso de ciertos medicamentos, por ejemplo cimetidina y algunos
hipocolesterolemiantes (para bajar el nivel de colesterol)
Sntomas
Los sntomas de demencia abarcan dificultad con muchas reas de la
funcin mental, entre ellas:

El comportamiento emocional o la personalidad

El lenguaje
La memoria
La percepcin
Pensamiento y juicio (habilidades cognitivas)
La demencia aparece primero generalmente como olvido.

El deterioro cognitivo leve (DCL) es la fase entre el olvido normal

debido al envejecimiento y la aparicin de la demencia. Las personas
con DCL tienen ligeros problemas con el pensamiento y la memoria
que no interfieren con las actividades cotidianas. Con frecuencia no
se dan cuenta del olvido. No todas las personas con DCL presentan
demencia ms tarde.

Los sntomas del deterioro cognitivo leve incluyen:

Dificultad para realizar ms de una tarea a la vez

Dificultad para resolver problemas y tomar decisiones
Olvidar hechos o conversaciones recientes
Tardar ms tiempo en llevar a cabo actividades mentales ms
difciles
Los sntomas tempranos de demencia pueden incluir:

Dificultad para realizar tareas que exigen pensar un poco, pero que
solan ser fciles, tales como llevar el saldo de la chequera,
participar en juegos (como bridge) y aprender nueva informacin o
rutinas.
Perderse en rutas familiares.
Problemas del lenguaje, como tener dificultad para encontrar el
nombre de objetos familiares.
Perder inters en cosas que previamente disfrutaba; estado anmico
indiferente.
Extraviar artculos.
Cambios de personalidad y prdida de habilidades sociales, lo cual
puede llevar a comportamientos inapropiados.
A medida que la demencia empeora, los sntomas son ms obvios e
interfieren con la capacidad para cuidarse. Los sntomas pueden
incluir:

Cambio en los patrones de sueo, despertarse con frecuencia por la

noche.
Dificultad para realizar tareas bsicas, como preparar las comidas,
escoger la ropa apropiada o conducir.
Olvidar detalles acerca de hechos de actualidad.

Olvidar acontecimientos de la historia de su propia vida, perder la

nocin de quin es.
Tener alucinaciones, discusiones, comportamiento violento y dar
golpes.
Tener delirios, depresin, agitacin.
Mayor dificultad para leer o escribir.
Falta de juicio y prdida de la capacidad para reconocer el peligro.
Uso de palabras errneas, no pronunciar las palabras correctamente,
hablar con frases confusas.
Retraerse del contacto social.
Las personas con demencia grave ya no pueden:

Llevar a cabo actividades bsicas de la vida diaria, como comer,

vestirse y baarse
Reconocer a los miembros de la familia
Entender el lenguaje
Otros sntomas que pueden ocurrir con la demencia:

Problemas para controlar las deposiciones o la miccin

Problemas para deglutir
Pruebas y exmenes
Un proveedor de atencin mdica experimentado a menudo puede
diagnosticar la demencia realizando lo siguiente:

Un examen fsico completo, que incluye un examen del sistema

nervioso.
Hacer preguntas acerca de la historia clnica y los sntomas de la
persona.
Exmenes de la funcin mental (evaluacin del estado mental).

Se pueden ordenar otros exmenes para determinar si otros

problemas podran estar causando la demencia o empeorndola.
Estas afecciones abarcan:

Anemia
Tumor cerebral
Infeccin crnica
Intoxicacin por medicamentos
Depresin grave
Enfermedad tiroidea
Deficiencia vitamnica
Se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes y procedimientos:

Nivel de B12
Niveles de amonaco en la sangre
Qumica sangunea (grupo de pruebas metablicas completas)
Gasometra arterial
Anlisis del LCR (lquido cefalorraqudeo)
Niveles de drogas o alcohol (examen toxicolgico)
Electroencefalograma
Tomografa computarizada de la cabeza
Examen del estado mental
Resonancia magntica de la cabeza
Pruebas de la funcin tiroidea, incluso hormona estimulante de la
tiroides
Nivel de la hormona estimulante de la tiroides
Anlisis de orina

Tratamiento
El tratamiento depende de la afeccin causante de la demencia.
Algunas personas pueden requerir hospitalizacin por un corto
tiempo.

En ocasiones los medicamentos para tratar la demencia pueden

empeorar la confusin del paciente. La suspensin o el cambio de
medicamentos es parte del tratamiento.

Ciertos tipos de ejercicios mentales pueden ayudar con la demencia.

El tratamiento de afecciones que pueden llevar a la confusin a

menudo puede mejorar enormemente el funcionamiento mental.
Tales afecciones incluyen:

Anemia
Insuficiencia cardaca congestiva
Disminucin de oxgeno en la sangre (hipoxia)
Depresin
Insuficiencia cardaca
Infecciones
Trastornos nutricionales
Trastornos de la tiroides
Los medicamentos se pueden emplear para:

Disminuir el ritmo al cual empeoran los sntomas, si bien el

mejoramiento con estos frmacos puede ser pequeo.
Controlar problemas con el comportamiento como prdida del juicio
o confusin.

Expectativas (pronstico)
Las personas con deterioro cognitivo leve no siempre padecen
demencia. En los que casos en los que se presenta demencia, sta
por lo general empeora con el tiempo. Con frecuencia disminuye la
calidad y expectativa de vida. Las familias probablemente
necesitarn planear el cuidado futuro de su ser querido.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si:

Se presenta demencia o un sbito cambio en el estado mental

El estado de una persona con demencia empeora
Usted se siente incapaz de cuidar de un paciente con demencia en el
hogar
Prevencin
La mayora de las causas de la demencia no se pueden prevenir.

Los riesgos de la demencia vascular se pueden reducir al prevenir

los accidentes cerebrovasculares al:

Consumir alimentos saludables

Hacer ejercicio
Dejar de fumar
Controlar la presin arterial
Manejar la diabetes
4.1. Qu es la demencia?
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un dficit adquirido en
ms de un dominio cognitivo, que representa una prdida respecto al nivel
previo y que reduce de forma significativa la autonoma funcional. La
demencia cursa frecuentemente con sntomas conductuales y psicolgicos

(SCPD), tambin denominados sntomas conductuales y emocionales o

sntomas neuropsiquitricos.6,15.
Los criterios diagnsticos de demencia del Diagnostic and Statiscal Manual of
Mental Disorders, 4 edicin, texto revisado (DSM-IV-TR)16,17 y de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) 10 edicin (CIE-10) de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)18 (Anexos 1.1 y 1.2) incluyen como
obligatoria la presencia de deterioro mnsico. Sin embargo, ciertas formas de
demencia, como la degeneracin lobular frontotemporal (DLFT), demencia
con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD) o
demencia vascular (DV), pueden no tener una alteracin grave de la memoria
hasta fases avanzadas. Ello ha inducido a excluir la obligatoriedad de la
amnesia para establecer el diagnstico sindrmico de demencia. As, en los
criterios de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN)19 (Anexo 1.3) este
sntoma ya no figura como obligatorio.
El deterioro cognitivo debe ser prolongado; por ejemplo, los criterios CIE-10
establecen de forma arbitraria una duracin mnima de 6 meses. Aunque este
plazo es til para el diagnstico diferencial de la demencia con el sndrome
confusional agudo, en la prctica clnica habitual resulta excesivo, ya que
impide calificar de demencia a los casos de evolucin subaguda que alcanzan
un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (ECJ).
4.2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?
Las cifras de incidencia y prevalencia de la demencia muestran resultados
muy variables debido a la ausencia de un marcador biolgico diagnstico en
la gran mayora de las enfermedades causantes de demencia y a diferencias
metodolgicas de los estudios.

4.7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?

La EA es una entidad clnico-patolgica de naturaleza degenerativa y
evolucin progresiva, que se caracteriza clnicamente por deterioro cognitivo
y demencia y neuropatolgicamente por la presencia de ovillos
neurofibrilares y placas neurticas. Es el tipo de demencia ms frecuente,
representa hasta el 70% de los casos de demencia. En la mayora de casos la
presentacin es espordica pero existen casos familiares, algunos de los
cuales se asocian a mutaciones conocidas de transmisin autosmica
dominante.6,44
El sntoma fundamental de la EA es la prdida de memoria episdica, que se
manifiesta inicialmente con una mayor dificultad para el registro de nueva

informacin. Posteriormente se afectan aspectos del lenguaje, habilidades

visuoespaciales, capacidades constructivas, praxis motoras y funciones
ejecutivas. Aunque la EA se presenta tpicamente como prdida de memoria,
existen formas de inicio atpico infrecuentes que se presentan con un
sndrome frontal, un cuadro de afasia progresiva, apraxia progresiva o un
sndrome agnsico visual por atrofia cortical posterior. Con la evolucin de la
enfermedad hay una prdida progresiva de autonoma en las actividades
habituales de la vida diaria. La mayora de los enfermos presenta tambin
sntomas psicolgicos y conductuales. Pueden presentarse ya en fases leves
aunque suelen ser ms evidentes en fases moderadas y avanzadas. Estos
sntomas son importantes por su frecuencia y por su impacto en la calidad de
vida de los pacientes y en la carga de los cuidadores. Los criterios clnicos
para el diagnstico de la EA se detallan en los Anexos 1.5-1.7

4.9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson?

La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD) es la que aparece
en el contexto de una enfermedad de Parkinson tpica establecida, y que
afecta a ms de un dominio cognitivo, principalmente la atencin y la funcin
ejecutiva y visuoespacial.16,48 Por convencin, se diferencia de la DLB en
que en sta la demencia aparece previamente o al mismo tiempo que los
sntomas parkinsonianos. Para el diagnstico operativo de PDD se considera
que debe haber transcurrido al menos un ao entre el inicio del
parkinsonismo y la aparicin de la demencia.40 La neuropatologa es similar
a la DLB (pregunta 4.8).
Un estudio longitudinal observ que cerca del 60-80% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson (EP) acababan desarrollando demencia en el
seguimiento a 8 aos, dependiendo de la edad del paciente.49
Al igual que sucede con la DV, las lesiones anatomopatolgicas de la EP y de
la DLB se hallan muchas veces tambin presentes en las autopsias de los
pacientes con EA, y a la inversa, por lo que existen controversias sobre la
independencia de ambas entidades. Son raros los casos de enfermedad con
patologa Lewy pura sin patologa de tipo Alzheimer.
En el ao 2007 se establecieron unos criterios diagnsticos para el
diagnstico de PDD como probable o posible41 (Anexo 1.9).

ESQUISOFRENIA
4.1. Definicin

Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno

psictico caracterizado
por por una alteracin sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido
llamado
alternativamente demencia precoz, discordancia intrapsquica o
disociacin autstica
de la personalidad.44
Histricamente, a finales del siglo xix, las distintas manifestaciones clnicas
de la esquizofrenia
fueron denominadas por Morel, en Francia, dementes precoces, en
Alemania,
Hecker design estos fenmenos como hebefrenia (estado demencial de la
gente
joven); y Kalhbaum, como catatonia, haciendo referencia a los trastornos
psicomotores.
Kraepelin reuni todos estos tipos en una sola entidad nosolgica que defini
como demencia
precoz. Distingua tres formas clnicas: simple o hebefrnica, catatnica y
paranoide,
esta ltima caracterizada por ideas delirantes.45
Muchos autores de la poca ya apreciaron que se trataba menos de
demencia que de
una disociacin de la vida psquica, la cual pierde su unidad. Es esta nocin la
que queda
reflejada en el mismo concepto de esquizofrenia designado por Bleuler en
1911.46 Este
proceso se caracteriza por un sndrome deficitario de disociacin y por un
sndrome secundario
de produccin de ideas, sentimientos y actividad delirante. Es a partir de esta
conceptualizacin que se desarroll la actual definicin.
Con el trmino esquizofrenia se designa a un conjunto de trastornos
psicticos, caracterizados

todos ellos por la presencia de sntomas psicticos positivos en algn

momento
de su desarrollo, y donde los sntomas negativos y cognitivos se asocian, a su
vez, a un grado
variable de discapacidad. Sus manifestaciones bsicas consisten en una
mezcla de signos y
sntomas caractersticos. Los sntomas afectan a mltiples procesos
psicolgicos, como la
percepcin (alucinaciones), ideacin, comprobacin de la realidad (delirios),
procesos de
pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto
inapropiado), conducta
(catatonia, desorganizacin), cognicin (atencin, concentracin), motivacin
y juicio.
No hay ningn sntoma que sea, por s solo, patognomnico de la
esquizofrenia. Estas
caractersticas psicolgicas y conductuales se asocian a diversos tipos de
deterioro. Los
sntomas caractersticos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en
dos grandes
categoras -sntomas positivos y negativos (o dficits)-, a las que
recientemente se ha aadido
una tercera, la de desorganizacin. No todos los sntomas descritos estn
presentes en
cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son
especficos, pues se dan
tambin en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran
heterogeneidad
entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo
largo del tiempo.
Tambin se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas
generales y de
mortalidad,especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los

pacientes.47

TRASTORNO DEL IMPULSO

La mayora de nosotros damos por sentada nuestra capacidad de pensar

antes de actuar. Pero esto no es fcil para las personas que tienen problemas
para controlar sus impulsos. Los trastornos del control de impulsos son una
clase de desrdenes psiquitricos caracterizados por la impulsividad no
resistir la tentacin, deseo o impulso que le puede hacer dao a s mismo o a
otros. Asimismo, sucede que:

Antes de llevar a cabo la accin hay un aumento de la tensin emocional

(activacin emocional).
Durante la accin se tiene una sensacin placentera, liberadora.
Tras la accin pueden arrepentirse o sentirse culpable.
Clasificacin

Aunque hay varios trastornos psicolgicos que se definen principalmente por

la prdida de control. Estos problemas de control de impulsos se describen
aqu brevemente:

Trastorno explosivo intermitente. Existen episodios aislados de falta de

control de impulsos agresivos (agresiones serias, destruccin de la
propiedad) que se manifiestan con ataques de ira desproporcionados. Se
instauran en minutos u horas y pueden remitir espontneamente.
Posteriormente suele haber arrepentimiento o autorreproche. Leer ms
Cleptomana. Impulso irresistible de robar objetos no necesariamente
necesarios o de valor. El robo no es premeditado. Leer ms
Piromana. Existe una fascinacin por el fuego y una gratificacin al
provocarlo. Se trata de acciones deliberadas y premeditadas. Suelen meterse
en las profesiones relacionadas (bomberos). Leer ms
Ludopata. Conducta de juego persistente, recurrente y que produce
disfuncin psicosocial, familiar y econmica. La necesidad de juego va en

aumento. Leer ms
Tricotilomana. Falta de control de impulsos de tirarse del pelo hasta
arrancarlo provocando calvas. No hay disfuncin psicosocial. Puede llegar a
relacionarse con la tricofagia. Leer ms
Dermatilomana. Urgencia compulsiva por rascar, excoriar o pellizcar la
propia piel. Leer ms
Onicofagia. Hbito compulsivo de comer, cortar o morder las uas. Leer ms

Compra por impulso. Impulso irresistible de compra espontnea, no

premeditada. Leer ms
Sndrome de acaparador compulsivo. Tendencia a la acumulacin de artculos
u objetos en forma excesiva, incluso si los objetos no tiene valor, son
peligrosos o insalubres. Leer ms

Los trastornos del control de impulsos son una clase de desrdenes

psicolgicos caracterizados por la impulsividad, es decir, la incapacidad para
resistir una tentacin, deseo o impulso que puede llegar a ser daina para
uno mismo o para los dems.

En los trastornos del control de los impulsos existe una dificultad para resistir
un deseo, una motivacin o una tentacin. Se trata de acciones que se
realizan sin un control auto-reflexivo y en las que no se tienen en cuenta las
consecuencias de los hechos.

Tienen las siguientes consecuencias emocionales:

Antes la accin hay un aumento de la tensin emocional.
Durante la accin se tiene una sensacin placentera, liberadora.
Tras la accin pueden arrepentirse o sentirse culpable.
Tipos:

Trastorno explosivo intermitente: Existen episodios aislados de falta de

control de impulsos agresivos (agresiones serias, destruccin de la

propiedad) que se manifiestan con ataques de ira desproporcionados al

estmulo de los originan. Posteriormente suele haber arrepentimiento o
autoreproche.
Cleptomana: Se caracteriza por el impulso irresistible de robar objetos,
tengan o no valor. El robo no es premeditado.
Piromana: Es el impulso de provocar incendios por puro placer.
Ludopata (juego patolgico): Conducta de juego persistente, recurrente y
que produce disfuncin psicosocial, familiar y econmica. La necesidad de
juego va en aumento.
Tricotilomana: Falta de control de impulsos de tirarse del pelo hasta
arrancarlo provocando calvas. No hay disfuncin psicosocial. Puede llegar a
relacionarse con la tricofagia.
Dermatilomana: Urgencia compulsiva por rascar, excoriar o pellizcar la
propia piel.
Onicofagia: Hbito compulsivo de cortar o morder las uas.
Compra impulsiva: Impulso irresistible de compra espontnea, no
premeditada.
Sndrome de Acaparar de forma compulsiva: tendencia a la acumulacin de
artculos u objetos en forma excesiva, incluso si los objetos no tiene valor,
son peligrosos o insalubres.
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Dependiendo del tipo de trastorno, se pueden dar una serie de
complicaciones asociadas:

Abuso del alcohol y otras sustancias.

Depresin, unida a sentimientos de culpa.
Ansiedad, problemas familiares, sociales y laborales.
Problemas con la justicia
El Centro de Psicologa y Psiquiatra Manuel Escudero de Madrid recomienda:
Inicialmente es necesario realizar una evaluacin clnica antes de comenzar
el tratamiento para determinar el origen del trastorno y distinguirlo de
posibles trastornos asociados. El tratamiento de este trastorno pretende que

la persona aprenda a controlar los impulsos que le llevan a perjudicarse a s

misma y a los dems y tratar posibles reas que hayan podido quedar
afectadas. Para ello se combinan tcnicas de autoobservacin, autocontrol,
terapia cognitiva, tratamiento farmacolgico y biofeedback,

Para cualquier ayuda o informacin sobre el trastorno de control de impulsos,

ponte en contacto con nosotros. En nuestro Centro recibirs atencin
personalizada y un tratamiento a tu medida para superar los trastornos de
control de los impulsos.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Para entender que es un trastorno de personalidad; primero hay que
diferenciarlo de lo que es un rasgo de personalidad.

Un rasgo de personalidad es una caracterstica del comportamiento, del

pensamiento y de las emociones medible, predecible y adaptado al medio; es
decir que ese rasgo o caracterstica de la personalidad se manifiesta con
unas respuestas (ya sean conductas, interpretaciones, sentimientos o
emociones) proporcionales y ms o menos objetivas al medio en el que nos
desenvolvemos.

Cuando estas respuestas o reacciones ante el entorno son

desproporcionadas, inadaptadas y persistentes en el tiempo se considera que
hay un trastorno. Es decir, un trastorno de la personalidad se define como un
patrn permanente de comportamiento que se aparta notablemente de las
normas culturales y de las conductas que el entorno social espera de la
persona.

Este patrn se puede manifestar en los pensamientos (p. Ej., formas extraas
e inadaptadas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems o a los
acontecimientos), en la afectividad (por ejemplo, una intensidad emocional
exagerada o falta de respuesta emocional, una labilidad exagerada,
respuestas agresivas o explosivas en situaciones consideradas neutras o
poco importantes por los dems, etc.), tambin se puede manifestar en la
actividad interpersonal, que puede ser extraa o desadaptada a las
circunstancias sociales y culturales en las que se mueve la persona y
asimismo se puede manifestar en el control de los impulsos, la persona
puede presentar un fuerte descontrol en diversas reas de la vida como

gastos excesivos, conductas arriesgadas fsicamente, abuso de substancias,

etc.

La caracterstica esencial de los trastornos de personalidad es que el patrn

de conducta que presenta la persona que lo padece es que es persistente e
inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales.

Normalmente este patrn persistente y desajustado provoca un malestar

clnicamente significativo en la persona que lo padece y en su entorno
familiar y social, produciendo un deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo. Este patrn de conductas
desadaptadas o extraas es estable y de larga duracin, y su inicio se
remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Este
patrn persistente no es una consecuencia de otro trastorno mental y no es
debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej., una droga,
un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej., traumatismo craneal).

El DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de

la Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos) menciona diez trastornos de
personalidad. Estos trastornos estn agrupados en tres grupos distintos.

Grupo A

1.

Trastorno paranoide de la personalidad

2.

Trastorno esquizoide de la personalidad

3.

Trastorno esquizotpico de la personalidad

Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de

cognicin (por ej. sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin
con otros (por ej. aislamiento) anormales.

Grupo B

1.

Trastorno antisocial de la personalidad.

2.

Trastorno lmite de la personalidad.

3.

Trastorno histrinico de la personalidad.

4.

Trastorno narcisista de la personalidad.

Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las

normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento
impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia
acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas,
comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

Grupo C

1.
Trastorno de la personalidad por evitacin, personalidad fbica o
evitativa.
2.

Trastorno de la personalidad por dependencia.

3.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno
anancstico de la personalidad o personalidad obsesiva-compulsiva.
Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales,
incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control.

Sntomas:

Los sntomas varan extensivo dependiendo del tipo de trastorno de la

personalidad. En general, los trastornos de la personalidad involucran
sentimientos, pensamientos y comportamientos que no son adaptados a un
amplio rango de situaciones o escenarios. Estas afecciones varan de leves a
graves y pueden llevar a problemas en situaciones laborales y sociales.

Trastorno de personalidad versus personalidad sana:

Un trastorno de personalidad es una forma patolgico de ser y comportarse
que:

Es permanente, se pone de manifiesto en la mayor parte de las situaciones y

contextos, y se extiende en un amplio rango de comportamientos,
sentimientos y experiencias.
No es producto de una situacin o acontecimiento vital concreto, sino que
abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.
Dificulta la adquisicin de nuevas habilidades y comportamientos,
especialmente en el mbito de las relaciones sociales, en el que el desarrollo
del individuo se muestra claramente perjudicado.
Es rgido e inflexible.
Hace al individuo frgil y vulnerable antes situaciones nuevas que requieren
cambios.
No se ajusta a lo que cabra esperar para ese individuo, teniendo en cuenta
su contexto sociocultural.
La consciencia de que se padece una enfermedad psicolgica es escasa o
inexistente.
Produce malestar y sufrimiento al individuo o a quienes le rodean,
provocando interferencias en diversos mbitos (familiar, social, laboral, etc.)
El malestar es ms bien consecuencia de la no aceptacin por parte de los
dems del modo de ser del individuo ms que por el trastorno en si.
En cambio una personalidad sana responde a las siguientes caractersticas:

Es flexible.
Es adaptativa.
Presenta un funcionamiento autnomo y competente en diferentes reas de
la vida.
Tiene habilidad para establecer relaciones interpersonales satisfactorias.
Presenta una capacidad adaptativa a las diferentes situaciones que se
presentan en la vida.
Tiene capacidad para auto motivarse y conseguir metas propias.
El Centro de Psicologa y Psiquiatra Manuel Escudero de Madrid recomienda:

Al principio, las personas con estos trastornos, normalmente no buscan

tratamiento por su cuenta. Tienden a buscar ayuda una vez que su
comportamiento ha causado problemas graves en sus relaciones personales
o en sus trabajos. Posiblemente pueden buscar ayuda cuando estn luchando
con otro problema psiquitrico, como un trastorno del estado anmico o
drogadiccin. No todos los trastornos de personalidad responden a los
tratamientos, pero algunos de ellos como el trastorno lmite y el trastorno por
evitacin responden bien a ciertas formas de psicoterapia. En algunos casos,
los medicamentos son un complemento til.

Etapas de la terapia cognitiva:

La identificacin y modificacin de esos esquemas de conducta son la clave

del tratamiento.

Los pasos que seguir son los siguientes:

1. Diagnostico e identificacin del problema actual.

2.
Modificacin de los esquemas psicolgicos y conductas insanas por
otras adaptativas
3.
Modificacin y solucin del problema. Al finalizar una terapia suele
alcanzarse una situacin en la que se puede llevar una vida normal, en la que
sufrimiento bsico y los problemas sociales asociados se superan, quedando
de forma residual una vulnerabilidad hacia ese tipo de rasgos disfuncionales.

Para cualquier ayuda o informacin sobre los Trastornos de Personalidad,

ponte en contacto con nosotros. En nuestro Centro recibirs atencin
personalizada y un tratamiento a tu medida para superar los trastornos de
personalidad.

TRASTORNO DEL AFECTO

CAPTULO 13

TRASTORNOS AFECTIVOS

Moiss GAVIRIA

La cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos

Mentales (DSM-IV) (ver captulo N 5) ofrece importantes cambios en relacin
a su predecesor (DSM-III-R), en el rea de los trastornos afectivos. As, incluye
una descripcin detallada de los episodios (depresin, mana, hipomana, o
mixto); los diversos trastornos afectivos; y las caractersticas especficas que
describen, ya sea el episodio ms reciente o el curso de episodios
recurrentes. Los trastornos depresivos se dividen, a su vez, en depresivos
propiamente dichos, bipolares, y dos que incluyen consideraciones
etiolgicas como una condicin mdica previa o induccin por sustancias (ver
cuadro N 1).

Episodio Depresivo Mayor

La caracterstica fundamental de un episodio depresivo mayor es su duracin

de por lo menos dos semanas, durante las cuales la persona experimenta
nimo deprimido, prdida de inters o de placer en la mayora de sus
actividades. Adicionalmente presenta: prdida del apetito y de peso,
disminucin del nivel de energa, sentimiento de minusvala o culpa,
dificultad en la concentracin o toma de decisiones, y pensamientos
relacionados con la muerte o el suicidio. Los sntomas deben persistir por dos
semanas consecutivas e ir acompaados de un malestar significativo o de
deterioro en su funcionamiento ocupacional y social.

El humor en el episodio depresivo mayor se describe usualmente como triste

y desesperanzado. Algunas personas presentan irritabilidad, clera o
sentimiento de frustracin; otras, prdida del placer e inters en actividades
que antes disfrutaban, incluyendo los pasatiempos; otras, se quejan de
molestias somticas ms que de sentimientos de tristeza. Las relaciones

interpersonales son afectadas, incluidas las sexuales.

Usualmente, el apetito se encuentra disminuido con cambios en el peso

corporal; menos frecuentemente, se puede apreciar un aumento en la
ingesta de alimentos, aunque a menudo el comer produce poco placer;
asimismo, disminucin del tiempo total del sueo, que se asocia a un
despertar temprano; muchos pacientes deprimidos tratan, sin lograrlo, de
dormir durante el da; y, una minora tiene hipersomnia y duerme 12 ms
horas al da.

El retardo psicomotor es comn y se manifiesta por movimientos lentos,

respuestas demoradas frente al interrogatorio, lenguaje lentificado y
disminucin de la atencin. Algunos pacientes deprimidos presentan,
contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante,
aumento en el fumar, ansiedad y desasosiego.

Durante la depresin, se observan dificultades en las funciones cognoscitivas

tales como disminucin de la atencin, incapacidad para concentrarse,
terminar una tarea o tomar decisiones. No son infrecuentes sentimientos
excesivos de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los
pacientes tienden a recordar transgresiones menores o perjuicios sin
importancia causados a otros, culparse exageradamente por ello.

La rumiacin obsesiva de acontecimientos penosos pasados o problemas

especficos ocupan generalmente gran parte de los pensamientos del
deprimido. La ideacin suicida es muy comn. Algunos pacientes se
preocupan por la muerte y las posibles reacciones de sus familiares luego de
su fallecimiento, o por reunirse con sus seres queridos ya fallecidos despus
de su deceso. Asimismo, las preocupaciones excesivas por las funciones
corporales y somticas son comunes en las depresiones severas.

CUADRO N 1.

TRASTORNOS AFECTIVOS

Episodios Afectivos

Episodio Depresivo Mayor

Episodio Manaco

Episodio Mixto

Episodio Hipomanaco

Trastornos Depresivos

296.XX Trastorno Depresivo Mayor

300.4 Trastorno Distmico

311 Trastorno Depresivo sin otra especificacin.

Trastornos Bipolares

296.XX Trastorno Bipolar I

296.89 Trastorno Bipolar II

301.13 Trastorno Ciclotmico

296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificacin.

293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condicin Mdica asociada)

292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias

296.90 Trastornos del humor sin otra especificacin

Episodio Manaco

El episodio manaco se identifica por un perodo anormal y persistente de

elevacin de nimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo
menos una semana. Durante este perodo, los siguientes sntomas estn
presentes en forma persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento
de grandiosidad; disminucin de la necesidad de sueo; aumento de la
presin para hablar o hablar demasiado; fuga de ideas; distraibilidad;
aumento de la actividad o agitacin psicomotora, o conductas que llevan en
s potencial de riesgo por sus consecuencias; desinhibicin sexual; compra de
objetos en forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuada y
sensatamente. El estado de nimo es suficientemente severo como para
causar impedimento en el funcionamiento social de la persona y/o necesitar
hospitalizacin para prevenir daos o conflictos de mayor magnitud. Es
importante tener en cuenta que los sntomas no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una
medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej.,
hipertiroidismo).

Episodio Mixto

El episodio mixto se caracteriza por un perodo de por lo menos una semana,

en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio manaco como para
el depresivo mayor, casi a diario. El individuo experimenta estados de humor
rpidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompaados por
sntomas tanto de episodio manaco como de depresin mayor. No debidos a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de abuso,
una medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej.,
hipertiroidismo).

Episodio Hipomanaco

Se define como un perodo anormal y persistente de humor elevado, irritable

o expansivo, que dura por lo menos cuatro das y se diferencia claramente
del humor normal. Los sntomas son semejantes a los del episodio manaco,
pero las alucinaciones y delusiones (sntomas psicticos) estn ausentes. En
contraste con el episodio manaco, el hipomanaco no presenta
sintomatologa suficientemente severa como para producir compromiso
social, ocupacional, o necesitar hospitalizacin.

Trastornos Depresivos

Comprenden los trastornos depresivos mayores, distmicos y los trastornos

depresivos sin otra especificacin.

1. Criterios Diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor (296.2), Episodio

nico

a) Presencia de un episodio depresivo mayor nico.

b) El episodio depresivo mayor no es explicable por un trastorno

esquizoafectivo ni se sobrepone a la esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, delusional o psictico sin especificacin.

c) Nunca ha habido un episodio manaco, hipomanaco o mixto.

Especificar (para el episodio actual o ms reciente)

- Severidad/psicosis/especificadores de remisin.

- Cronicidad.

- Con rasgos catatnicos.

- Con rasgos melanclicos.

- Con formas atpicas.

- Con inicio post parto.

2. Criterios Diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor, Recurrente (296.3).

A diferencia del anterior debe haber dos o ms episodios depresivos
mayores, y las especificaciones incluyen, adems, si los episodios tienen un
patrn estacional o si el curso longitudinal es con o sin perodo de
recuperacin.

3. Criterios Diagnsticos para Trastorno Distmico (300.4)

a) Humor depresivo la mayor parte del da y persistente en el tiempo,

evidente como experiencia subjetiva o a la observacin, por lo menos dos
aos (1 ao para nios y adolescentes).

b) Presencia de dos (o ms) de los siguientes sntomas mientras est

deprimido:

1. Hiporexia o aumento de la ingesta.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Prdida de la energa o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Pobre concentracin o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimiento de desesperanza.

c) Durante los dos aos la persona no ha estado libre de sntomas de los

criterios A y B, por ms de dos meses.

d) No ha habido episodio depresivo mayor, es decir, que la perturbacin no

es explicable por un trastorno depresivo mayor, crnico o en remisin parcial.

e) No ha habido episodio manaco, hipomanaco ni trastorno ciclotmico.

f) La perturbacin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno

psictico crnico, tales como esquizofrenia o trastorno delusional.

g) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., droga de abuso, una medicacin) o a una condicin mdica
general (p.ej., hipotiroidismo).

h) Los sntomas causan distrs clnicamente significativo o deterioro en el

funcionamiento social, ocupacional u otro.

i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 aos de edad)

o tardo (despus de los 21 aos de edad).

j) Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico) si cursa con
caractersticas atpicas.

Trastornos Bipolares

Incluyen los trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin

especificacin. El DSM-IV incluye los siguientes criterios para especificar la
naturaleza del actual o ms reciente episodio:

- Leve, moderado, severo sin sntomas psicticos, severo con sntomas

psicticos, en remisin parcial o total.

- Con rasgos catatnicos.

- Con inicio post parto.

Las siguientes especificaciones slo se aplican al episodio depresivo mayor

actual (o ms reciente):

- Crnico.

- Con caractersticas de melancola.

- Con caractersticas atpicas.

Las siguientes especificaciones pueden ser usadas para indicar el patrn de

los episodios:

- Especificadores de curso longitudinal (con o sin recuperacin completa

entre los episodios).

- Patrn estacional.

- Con ciclaje rpido.

Trastorno Bipolar I

Lo esencial del Trastorno Bipolar I es su curso clnico, caracterizado por la

presentacin de uno o ms episodios de mana o episodios mixtos.
Frecuentemente, los sujetos con este trastorno han tenido tambin uno o
ms episodios de depresin mayor. Es comn tanto en varones como en
mujeres. La prevalencia de vida del trastorno es de 0,4% a 1,6%. En los
primeros, el episodio inicial tiende a ser de mana; mientras que en mujeres
suele ser de depresin. Las mujeres tienen ms posibilidades de desarrollar

un Trastorno Bipolar I en el post parto.

Curso. El Trastorno Bipolar I es recurrente y ms del 90% de los sujetos que

han tenido un episodio manaco los presentarn en el futuro. En trminos
generales, el 60% a 70% de los episodios manacos ocurren inmediatamente
antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor. Con un patrn
caracterstico en cada sujeto. En el bipolar I, el nmero de episodios durante
la vida (tanto de mana como de depresin mayor) tiende a ser ms
numeroso que en la depresin mayor recurrente. El intervalo entre los
episodios tiende a disminuir a medida que el sujeto envejece. Existe
evidencia que los cambios en el patrn de sueo pueden precipitar o
exacerbar episodios manacos, mixtos o hipomanacos. Un 5% a 15% de los
sujetos con trastorno bipolar tienen mltiples episodios afectivos (4 ms)
(de depresin mayor, mana, mixto o hipomana) que ocurren en el lapso de
un ao. Por lo que les denomina de ciclaje rpido.

Aunque la mayora de los individuos con trastorno bipolar I recuperan su nivel

de funcionamiento previo, algunos (20%-30%) continan presentando
cambios en el humor con dificultades interpersonales y ocupacionales.

Variantes de los Trastornos Bipolares: Bipolar II, Estados Mixtos y Ciclotimia.

El Trastorno Bipolar II, llamado tambin depresin mayor recurrente con

hipomana, es una nueva categora diagnstica en el DSM-IV. Se caracteriza
por la ocurrencia de uno o ms episodios de depresin mayor acompaado
de, por lo menos, un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio
manaco o mixto; episodios de trastorno del humor inducido por sustancias;
o, condiciones mdicas generales, descarta el diagnstico de bipolar II.
Asimismo, los episodios no deben ser explicados por trastorno
esquizoafectivo y no debe estar sobrepuesto a un trastorno
esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro psictico sin especificacin. Los
sntomas deben causar distrs clnicamente significativo o deterioro en el
funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la hipomana es
usualmente una condicin recurrente que no produce mayor alteracin
funcional, el deterioro puede resultar de los episodios depresivos mayores o

de un patrn crnico de episodios de humor impredecibles, y de fluctuaciones

en el funcionamiento interpersonal y ocupacional. Tiende a no responder al
tratamiento.

Los sujetos con Trastorno Bipolar II pueden no considerar patolgico el

episodio hipomanaco, aunque otros sean mortificados por su conducta
errtica. La informacin indirecta es a menudo crucial para el diagnstico.

El Trastorno Bipolar II, en general, no se transforma en bipolar I; pero, si

ocurre un episodio manaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar II, hay
que cambiar el diagnstico a bipolar I.

Ciclotimia

Los pacientes ciclotmicos oscilan entre hipomana y depresiones leves. Los

sntomas hipomanacos no aparecen en suficiente nmero, severidad, o
duracin como para alcanzar el criterio de mana o de depresin mayor. Los
sujetos con este diagnstico tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de
desarrollar un Trastorno Bipolar I o II. Los trastornos ciclotmicos deben
diferenciarse de aquellos causados por una condicin mdica general,
inducidos por sustancias qumicas o de cuadros de ciclaje rpido o
personalidades fronterizas.

Trastorno de Ciclaje Rpido

Los trastornos de ciclaje rpido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son

frecuentes en mujeres, presentando depresin, hipomana o ciclaje entre
depresiones e hipomana. Usualmente, tales pacientes tienen problemas de
comorbilidad incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de

ansiedad; en el Eje II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas

tiroideos; asimismo, presentan riesgo de suicidio ms alto. El rasgo esencial
de los pacientes de ciclaje rpido, de acuerdo al DSM-IV, es la presentacin
de cuatro o ms episodios en un perodo de 12 meses, que pueden ocurrir en
cualquier orden y combinacin. Estos episodios deben cumplir los criterios y
la duracin para un episodio depresivo mayor, manaco, mixto o
hipomanaco, y tienen que ser demarcados por un perodo de remisin total o
por un cambio a otro episodio de polaridad opuesta.

El ciclaje rpido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes

con Trastorno Bipolar. El argumento de si el tratamiento con antidepresivos
durante la fase depresiva del paciente bipolar lo transforma en ciclaje rpido,
aunque no tiene mayor sustento, cuenta con suficiente informacin
anecdtica como para analizarla en mayor detalle.

MODELOS ETIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DEL AFECTO

Desarrollos diversos e importantes han ocurrido en la investigacin biolgica,

psicolgica y social de los trastornos afectivos, con repercusiones
importantes para el diagnstico y tratamiento.

1. Modelos Biolgicos

La hiptesis catecolamnica de los trastornos del afecto fue formulada

inicialmente por Glowiski y cols. en el ao 1965. Propona que la depresin se
relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los
receptores adrenrgicos, mientras en la mana ocurra lo inverso.

Los trastornos del afecto seran precipitados por cambios en la funcin

cateco-lamnica. As, un estado afectivo dado podra representar un balance

entre una actividad colinrgica central y una a nivel de los
neurotransmisores, en reas del cerebro que regulan el afecto. De acuerdo
con esta hiptesis, propuesta por Janowsky y col., la depresin es una
manifestacin de dominio colinrgico, mientras que la mana es adrenrgica.
El soporte para esta hiptesis procede de experimentos en animales que
demuestran efectos antagonistas centrales de naturaleza colinrgica y
adrenrgica. La reserpina, una droga que causa depresin tiene propiedades
colinomimticas centrales. En humanos, la fisiostigmina y otras drogas de
accin colinomimtica central, que aumenta los niveles centrales de
acetilcolina, pueden contrarrestar la mana y causar depresin en ciertos
sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricclicos tienen propiedades
anticolinrgicas centrales.

Otros investigadores han informado, tambin, una reduccin funcional en los

niveles de serotonina, que podra contribuir directamente o predisponer al
desarrollo de sntomas de depresin y probablemente de mana. Es
importante sealar, sin embargo, que un defecto en la transmisin
serotonrgica podra permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque
es insuficiente como agente causal.

Actualmente, es posible influir la produccin de neurotransmisores a travs

de los siguientes mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo
los precursores por inhibicin enzimtica; 3) modificando la dinmica de la
descarga del neurotransmisor, as como la reabsorcin del mismo a nivel de
la membrana presinptica; y, 4) alterando la recepcin del neurotransmisor,
afectando la membrana post-sinptica y mediante la destruccin o inhibicin
de las enzimas que degradan los neurotransmisores. Esta informacin ha
dado lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida que los agentes
farmacolgicos son ms especficos en sus efectos bioqumicos, la respuesta
a la medicacin psicotrpica se hace ms predecible. Segundo, una hiptesis
monoamnica de los trastornos afectivos tiene que ser abandonada.

Una opinin reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes

neurotrasmisores en la mana y la melancola. Esta hiptesis considera que,
en todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores accesibles en el
receptor es el que determina la conducta y la naturaleza del fenmeno
depresivo.

2. Modelos Genticos

Existe suficiente informacin que sugiere la existencia de un factor gentico

en la etiologa de los trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y
bipolares son genticamente distintos; y, que los trastornos afectivos son
genticamente diferentes de la esquizofrenia.

Recientemente, dos grupos de investigadores han publicado,

independientemente, resultados que asocian los trastornos del afecto bipolar
con localizaciones genticas especficas. En ambos estudios, los anlisis
estadsticos sobre la probabilidad que tales observaciones sean resultado de
la asociacin gentica en vez del azar, excedan 1.000: 1. En el primer
informe, Egeland y colab. identificaron en una comunidad Amish, en los
Estados Unidos, un segmento cercano al punto distal del brazo corto del
cromosoma 11 como el locus del gen que predispone a la enfermedad
bipolar. Un segundo estudio, basado en el anlisis de linajes por Barn y cols.
provee nueva evidencia en apoyo de una cercana asociacin entre
enfermedad bipolar y dos marcadores en un extremo del cromosoma X:
ceguera al color y deficiencia de glucosa-seis-fosfato-dehidrogenasa.

3. Modelos Psicolgicos

En la revisin del tema emergen ciertas reas en relacin al papel de las

prdidas en la infancia, los modelos cognoscitivos de la depresin y a la
relacin entre personalidad y trastornos del afecto.

Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relacin entre personalidad

y trastorno del afecto, y resumieron las posibles interacciones en las
siguientes: 1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a
desarrollar trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la
forma clnica de presentacin de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de
la personalidad evidencian, en ciertos casos, la presencia de un trastorno
subyacente del afecto; 4) ciertos trastornos de la personalidad representan
formas atenuadas de un trastorno afectivo.

De otro lado, la teora cognoscitiva seala que ocurren distorsiones muy

tempranas en el proceso del pensamiento; una cadena de acontecimientos

evaluados negativamente que culminan en depresin. Demandas no realistas
de uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como
causantes de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, prdida del
optimismo, y eventualmente producir depresin. Analizando material grabado
en entrevistas de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no deprimidos, Beck,
encontr que los primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de
sucesos irrelevantes, en el sentido de fracaso personal, privacin o rechazo.
Tienden a ser exagerados y crear generalizaciones erradas sobre cualquier
acontecimiento, con informacin negativa sobre ellos mismos. Basado en
tales hechos, Beck propuso que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren
importancia durante la depresin, dominan el proceso mental y llevan a
distorsiones cognoscitivas.

4. Modelo Social de la Depresin

La conceptualizacin del hombre como animal social, es el principio central

del modelo social de la depresin, que enfatiza el rol que juega la prdida de
lazos humanos en su gnesis. En estos casos, el tratamiento implica la
reparacin, restauracin o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSMIV, de adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab.
ofrece una gua para utilizar el concepto de estresores psicosociales (ver
cuadro N 2).

CUADRO N 2*

ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES

Cdigo
Grado de Efecto estresante Acontecimientos agudos

Condiciones de Duracin Prolongada

1. Nulo
Ninguno que guarde relacin con el trastorno.
guarde relacin con el trastorno.
2. Leve

Ruptura con novio(a). Inicio de estudios, graduacin .

Abandono del hijo del hogar.

Discusin familiar.
Trabajo desagradable, estudio.

Residencia en rea de alta

criminalidad.

3. Moderado Matrimonio/separacin marital.

Prdida del trabajo o jubilacin.

Aborto.

Discordia marital.
Problemas financieros serios.

Dificultad con el jefe.

Responsabilidad maternidad/ paternidad sin pareja.

4. Serio

Ninguno que

Divorcio.

Nacimiento del primer hijo.

Desempleo crnico.
Pobreza .

5. Extremo

Muerte del cnyuge.

Diagnstico de enfermedad grave.

Vctima de violacin.

Enfermedad crnica grave en uno mismo o en un hijo.

Abuso o violencia sexual o fsica.

6. Catastrfico
devastador.

Muerte de un hijo .Suicidio del cnyuge.Desastre natural

Cautiverio como experiencia en campo de concentracin.

0. Informacin Inadecuada
* R. Fahrer & A.M. Vilches, Depresin en Atencin Primaria.Temas de
Psiquiatra, Ciba-Geygy, 1988.
DEPRESIONES EN SITUACIONES ESPECIALES

Constituyen cuadros depresivos que clnicamente presentan problemas

especiales en cuanto a su diagnstico y tratamiento, tales como la depresin

en condiciones mdicas generales, inducidas por abuso de sustancias
psicoactivas, en nios y adolescentes, y las formas crnicas, para los cuales
el DSM-IV no incluye criterios diagnsticos.

1. Depresin en condicin mdica general

Alrededor del 80% de personas que sufren de depresin son tratadas por
mdicos no psiquiatras. Se ha comprobado, tambin, que el 25% de los
pacientes con ciertas condiciones mdicas generales desarrollan trastornos
afectivos mayores durante el curso de su enfermedad, circunstancia que
hace la situacin ms compleja y aade un pronstico menos favorable. A
continuacin, se resume algunas de las enfermedades que se acompaan
frecuentemente de depresin.

Accidentes Cerebrovasculares (ACV): La depresin post-ACV ha sido

aceptada, en la ltima dcada, como una complicacin comn de tales
accidentes. En general, es ms frecuente cuando el infarto est en el
hemisferio izquierdo y lo ms cercano al polo frontal; pudiendo presentarse
como un cuadro depresivo mayor o distmico. Infartos del hemisferio derecho
tienden a acompaarse de aprosodia, apata, sntomas depresivos o
manacos.

Demencia. La demencia primaria del tipo Alzheimer y la vascular

incrementan la vulnerabilidad del paciente a hacer depresin mayor. La
depresin puede aparecer, tambin, con encefalopata debido al efecto
neurotrfico del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), aunque los signos
precoces ms sutiles, tales como la falla de concentracin, queja de mala
memoria, prdida del inters, y letargo, son pasibles de responder
directamente al tratamiento antidepresivo. Entre las demencias
subcorticales, la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington,
comnmente incluyen depresin dentro de su sintomatologa.

Condiciones Cardiovasculares. En enfermos en quienes est indicada la

ciruga intracardaca y son intervenidos con tcnicas de by-pass de las
arterias coronarias, se ha encontrado depresin en el 18% de los casos. Con
el aumento de la sobrevivencia de pacientes con trasplante de corazn, se ha

detectado una alta incidencia de sndromes psiquitricos post operatorios,

incluyendo trastornos del ajuste con humor depresivo y depresin mayor. En
pacientes con infarto agudo del miocardio se ha encontrado depresin mayor
en el 18% y distimia en el 27% de los casos.

Condiciones Endocrinolgicas. Pacientes con hipotiroidismo, hipertiroidismo,

enfermedad de Cushing y diabetes mellitus, a menudo se presentan con
depresin. En la enfermedad tiroidea es muy frecuente la manifestacin
depresiva con sntomas de retardo psicomotor.

Cncer y Dolor Crnico. La incidencia de depresin mayor en pacientes con

cncer alcanza el 42%. Se ha informado depresin concomitante en el 20%
de casos de cncer gastrointestinal, 23% en cnceres ginecolgicos, y en un
tercio de los casos con carcinoma de pncreas. Asimismo, un tercio de los
pacientes que presentan dolor crnico sufren de depresin y muchos de ellos
se alivian con tratamiento antidepresivo.

2. Depresin y Abuso de Sustancias Psicoactivas

La depresin puede preceder o resultar del abuso de una variedad de

sustancias qumicas. En tales pacientes el tratamiento de la depresin puede
disminuir el abuso. Domnguez seala que una proporcin significativa de
pacientes con dependencia a opiceos sufre de disforia crnica y
frecuentemente experimenta depresin mayor. El abuso de benzodiazepinas
ocurre en muchos pacientes adictos. Entre los pacientes geritricos, el uso
ilcito de drogas es menos frecuente. Los pacientes geritricos usan con ms
frecuencia los narcticos, sedantes, analgsicos y benzodiazepinas. Las
cadas frecuentes, un estado de confusin aguda, prdida de la memoria o
pseudodemencia, pueden sealar la presencia de depresin y/o el abuso de
sustancias qumicas en esta poblacin.

Los sntomas claves que permiten identificar pacientes con abuso de

sustancias se resumen en el Cuadro N 3.

CUADRO N 3

SNTOMAS CLAVES PARA EL DIAGNSTICO DE ABUSO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

1. Uso continuado de una sustancia psicoactiva a pesar que la ingesta de

sta le produce problemas sociales, laborales, psicolgicos o fsicos.

2. Uso recurrente de la sustancia en situacin en que es fsicamente

arriesgado.

3. Enfermedades Afectivas en Nios y Adolescentes

En las ltimas dcadas se acepta que los sntomas depresivos tienden a

manifestarse en forma diferente en los nios y adolescentes. Estos presentan
sntomas nicos que son especficos de las enfermedades depresivas tales
como: problemas de conducta; manifestaciones agresivas; abuso de drogas y
alcohol y conductas autodestructivas.

Cuando se trata de diagnosticar enfermedad afectiva en nios y adolescentes

es importante entrevistar a la familia. Esta poblacin tiende a manifestar
grandes estados de angustia as como problemas de tipo acadmico y social
durante enfermedades depresivas. En relacin a nios preescolares, se ha
observado que la apata, el aislamiento emocional, el escaso aumento de
peso, la falta de sueo y las dificultades en comunicarse, son importantes

indicadores para el diagnstico de depresin.

En los adolescentes es muy importante explorar ideas suicidas, debido a que

tales manifestaciones autodestructivas tienden a ser frecuentes durante este
cuadro. Asimismo, es importante considerar los problemas de conducta, las
manifestaciones antisociales y el abuso de drogas y alcohol, que tienden a
presentarse como manifestaciones sintomticas.

4. Depresiones Crnicas

La depresin crnica constituye un conjunto de condiciones heterogneas

que afecta del 10% al 20% de los pacientes depresivos. Tales depresiones
pertenecen a diferentes categoras: cuadros distmicos, depresin residual,
unipolar o bipolar que no han mejorado totalmente, y tambin a distimia
complicada con depresin mayor (llamada depresin doble). De otro lado, la
depresin crnica pueden resultar de una enfermedad fsica o ser
consecuencia de medicacin; as como del uso del alcohol, sedantes,
opiceos o cocana.

Ms all de la clasificacin psiquitrica, es importante averiguar qu factores

han llevado al paciente a desarrollar una condicin crnica. Son importantes:
el inicio del cuadro en la infancia o adolescencia sin recuperacin total,
desacuerdo marital, prdida de soporte social, alteraciones cognoscitivas;
abuso de sustancias qumicas, etc. Asimismo se ha comprobado que mucho
de estos pacientes no han tenido tratamiento por tiempo adecuado y un 25%
de ellos nunca ha recibido ayuda farmacolgica; otros, aunque han tenido
experiencias teraputicas, muchas veces por tiempo adecuado, no ha sido
con personal calificado.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

1. Tratamiento biolgico

El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes con

depresin mayor, especialmente si hay sntomas melanclicos. Los tricclicos

fueron las drogas de eleccin hasta el momento en que aparecen los
inhibidores de la reabsorcin de la serotonina (IRSS), que son utilizadas como
de primera lnea.

La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del

paciente, el perfil de efectos secundarios de la droga y la historia personal y
familiar de respuesta a previos agentes teraputicos. Cerca del 70% de los
pacientes responde favorablemente a cualquier agente antidepresivo. La
mayora de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el
paciente no toma la medicacin en la forma o dosis adecuada. El efecto
teraputico se suele notar en 10 a 14 das despus de iniciado el tratamiento.
Usualmente, los signos objetivos de mejora se notan antes que los
subjetivos. Los pacientes con sntomas psicticos no responden al uso
exclusivo de antidepresivos y deben recibir medicacin antipsictica
concomitante.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera

lnea para aquellos que presentan ansiedad acompaada de depresin, con
quejas de fatiga, somnolencia y aumento de peso, pero su uso se limita por
las restricciones dietticas que imponen.

1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conecciones de las vas

serotonrgicas afectan diferentes funciones neurobiolgicas tales como los
mecanismos de ansiedad, regulacin del humor, pensamiento, agresin,
apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la
reabsorcin de la serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los
espacios sinpticos prolongando su accin. Se ha descubierto 5 receptores
serotonnicos.

Entre los nuevos antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y

Nefazodone, tiles en depresiones severas, con ansiedad y psicosis. Los
efectos secundarios ms frecuentes de estas drogas son: anticolinrgicos,
cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana,
disfuncin sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza,
trastornos cognoscitivos.

1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsivo debe ser

considerado en pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin,
ausencia de respuesta al tratamiento farmacolgico y aquellos con potencial
suicida.

2. Tratamiento Psicolgico

La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El

clnico debe evaluar el grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza
teraputica consistente, convirtiendo al paciente en un elemento activo en el
plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, as como la
eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el
paciente est eutmico a travs de una cuidadosa formulacin psicodinmica.
La mayora de los estudios evaluativos de la psicoterapia y farmacoterapia
encuentran que el tratamiento combinado es superior al tratamiento nico.
Es importante reconocer que la psicoterapia mejora las relaciones
interpersonales y la funcin social, pero no previene las recadas.

3. Depresin Mayor Recurrente

Hay un grupo de pacientes con episodios depresivos recurrentes que

responden al litio, y en los cuales el mantenimiento con litio est indicado.
Debe tenerse en cuenta que ciertos pacientes diagnosticados originalmente
como unipolares, desarrollan cuadros manacos cuando reciben
antidepresivos (Viraje). Estos pacientes deben ser reclasificados como
bipolares atpicos.

4. Trastornos Bipolares

En la fase aguda del episodio manaco hay que considerar la atencin en

consulta externa versus la necesidad de hospitalizacin. La decisin debe
tomarse sobre las respuestas a las siguientes preguntas: es necesaria la
atencin mdica continua?, tiene el paciente un sistema adecuado de
apoyo?, es accesible el clnico al paciente, en trminos de frecuencia de
visitas, segn la severidad del cuadro? Un 75% de los pacientes
diagnosticados de un primer episodio de mana requiere hospitalizacin. El

tratamiento farmacolgico es obligatorio con litio o fenotiazinas. Si existe un

riesgo de psicosis hay que considerar el uso de medicacin antipsictica
hasta que sea manejable y luego comenzar la terapia con litio. El estudio
mdico antes de comenzar la terapia con litio, debe evaluar la funcin renal,
tiroidea y cardaca. Los niveles teraputicos de litio deben mantenerse entre
0,4 a 1,5 mEq/Lt. Los niveles sricos deben ser evaluados hasta lograr que se
estabilicen. Se recomienda esperar 12 horas desde la ltima ingesta de litio
para tomar la muestra de sangre que se usar para la medicin. Si el
paciente presenta por primera vez un cuadro manaco, tener en cuenta que
las posibilidades que repita otro episodio manaco en los tres aos siguientes
es de 50/50, por lo tanto, hay que considerar los riesgos versus los beneficios
de la terapia de mantenimiento. Cuanto ms tpico es el cuadro clnico, tanto
ms probable que responda al litio.

La psicoterapia debe ser orientada a la resolucin y estabilizacin del

paciente. Tener en cuenta que las conductas desplegadas por el paciente
manaco se han llamado el juego que el paciente manaco realiza y que
consisten en: manipulacin de la autoestima de los dems; una gran
percepcin de las vulnerabilidades y los conflictos de los otros; proyeccin de
la responsabilidad; constante desafo de los lmites; enajenacin de los
miembros de la familia. Debe evaluarse el rol que los acontecimientos vitales
juegan en la enfermedad as como la operatividad de los sistemas de apoyo y
la organizacin de la familia que vive con el paciente.

4.1. Trastornos Bipolares con episodios recurrentes. En el mantenimiento de

los pacientes bipolares en terapia de litio, hay que considerar si se utilizar
solo o en combinacin con fenotiazina. Tener en cuenta que en los pacientes
bipolares deprimidos, el uso de tricclicos puede precipitar mana o
convertirlo en un paciente de ciclaje rpido. Despus de alcanzar un nivel
srico estable de litio, los niveles sanguneos pueden medirse mensualmente.
Se requiere controles ms frecuentes si: aparecen signos de toxicidad al litio;
se altera la dosis o coexisten otras enfermedades; ocurren cambios
significativos en el nivel de sodio o en la ingesta de lquidos por otras razones
mdicas. Algunos autores consideran que los niveles sanguneos bajos de litio
(0,4) parecen ser tan efectivos como los niveles altos, sin los problemas de
efectos secundarios renales, sin embargo, la observacin clnica del nivel de
respuesta ser el indicador.

4.2. Trastornos Bipolares resistentes al litio. Consideramos aqu, los trastornos

que no responden al litio, los de ciclaje rpido, o aquellos pacientes que, sea

por razones mdicas o efectos secundarios, no pueden ser tratados con este
medicamento. Los pacientes que presentan respuesta pobre al litio
responden bien a la carbamazepina (Tegretol). En el caso de pobre respuesta
a estas dos drogas, la combinacin de ambos agentes puede resultar
efectiva. Los efectos secundarios que se observa con el litio no se presentan
con la carbamazepina. Esta produce erupcin cutnea en 10 a 15% de
pacientes; asimismo, otros efectos secundarios como mareos, ataxia, diplopia
y sedacin, son relacionados a la dosis y se subsanan sin dificultad
regulndola. La dosis inicial de carbamazepina es de 400-600 mg/d y se
aumenta paulatinamente; la dosis teraputica es de 600-1600 mg. diarios. La
carbamazepina disminuye la cuenta de glbulos blancos; sin embargo, este
efecto secundario no se debe confundir con la anemia aplstica o la
agranulocitosis, que ocurren con la frecuencia de 1/20,000 y 1/125,000,
respectivamente. El tratamiento combinado con litio y carbamazepina es
suficiente para normalizar la cuenta sangunea.

En pacientes que no responden a la carbamazepina o de ciclaje rpido, el

tratamiento con cido valproico, clonazepam o el bloqueador de calcio,
verapamil, estn indicados.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from unipolar to

bipolar II, An 11 years prospective study of clinical and temperamental
predictors in 559 patients". In: Arch. General Psychiatry, Feb 52(2); 1995:
114-123.

2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of

Patients with Bipolar Disorder. Washington, American Psychiatric Association
Press, 1995.

3. KETTER, T. A., GEORGE, M. S., RING, H. A., et al. "Primary Mood Disorders,
structural and testing functional studies". In: Psychiatric Annuals, Dec 24(12):
1994: 637-642.

4. RUIZ, Pedro. (Editor). "Depresin, implicacin para su evaluacin, Terapia

Interpersonal, Psicoterapia Abuso de Drogas". En: Mdico Interamericano,
Ao 14, N 3, 1995.

CAPTULO 13: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS AFECTIVOS

1. El diagnstico de episodio depresivo mayor exige la presencia de sntomas

por un mnimo de:

( ) Una semana

( ) Dos semanas

( ) Tres semanas

( ) Dos meses

( ) No importa la duracin

2. El humor en el episodio depresivo mayor puede ser:

( ) Triste

( ) Desesperanzado

( ) Irritable

( ) Sin capacidad de placer

( ) Todas son vlidas

3. Durante la depresin se observan dificultades en las funciones

cognoscitivas, tales como:

( ) Disminucin de la atencin.

( ) Dificultad para concentrarse

( ) Dificultad amnsica

( ) Son vlidas la primera y la segunda

( ) Todas son vlidas

4. El episodio manaco se caracteriza por nimo:

( ) Elevado

( ) Expansivo

( ) Irritable

( ) Ninguna es vlida

( ) Todas son vlidas

5. En el episodio manaco estn presentes los siguientes sntomas, menos:

( ) Autoestima elevada

( ) Sentimiento de grandiosidad

( ) Insomnio

( ) Pensamiento acelerado

( ) Apata

6. Condiciones depresivas en cuadros mdicos generales se presentan en

(seale el que no corresponde):

( ) Accidentes cerebrovasculares

( ) Hipertiroidismo

( ) SIDA

( ) Infarto cardaco

( ) Cncer y dolor crnico

7. La eleccin del antidepresivo se basa en:

( ) La condicin mdica del paciente.

( ) El perfil de efectos secundarios del medicamento.

( ) Historia personal y familiar de respuesta a previos agentes teraputicos.

( ) Son ciertas la primera y la segunda.

( ) Todas son ciertas.

8. Los pacientes depresivos con sntomas psicticos

( ) Responden a la medicacin antidepresiva.

( ) No responden a la medicacin antidepresiva.

( ) Requieren antidepresivos, adems de antipsicticos.

( ) Son ciertas la primera y la tercera.

( ) Son ciertas la segunda y la tercera.

9. Los cuadros depresivos responden mejor a:

( ) Tratamiento farmacolgico.

( ) Tratamiento psicoteraputico.

( ) Tratamiento combinado, psicoteraputico y farmacolgico.

( ) Tratamiento social.

( ) Todas son vlidas.

10. El tratamiento de eleccin del episodio manaco es:

( ) Benzodiazepinas.

( ) Aminotriptilina.

( ) Litio.

( ) Inhibidores de la monoaminoxidasa.

( ) Inhibidores de la recaptacin de serotonina.

Si pasas del entusiasmo a la indiferencia en poco tiempo, si inicias

actividades que luego te aburren y las dejas pronto y no tienes constancia en
todo aquello que comienzas, Alerta!
La inestabilidad emocional es un rasgo de la personalidad que se caracteriza
por una variacin en los sentimientos y los estados de nimo sin motivo.

Como definir:

La inestabilidad emocional es una caracterstica de la personalidad, que

puede llegar a ser un trastorno, que se caracteriza por la variacin constante
de sentimientos y estados de nimo sin motivo o por causas insignificantes
que, a la persona que lo padece, le parecen razones suficientes para cambiar
de la alegra a la tristeza y viceversa.

Vinculada en sus orgenes a problemas de comunicacin, se manifiesta a

travs de la variacin de estados de euforia a apata, de la inconstancia para
perseverar en una tarea u objetivo preciso, de la baja tolerancia a las
frustraciones y por un dbil control emocional. Las personas que padecen
este trastorno son enamoradizas, ya que tienen una gran dependencia
afectiva que ellos mismos ni asumen ni reconocen.

Normalmente, su dependencia e inseguridad no pueden manifestarla

verbalmente ni a s mismos ni a sus parejas. Buscan siempre apoyo en
personas que actan como pilares, pero depositan tantas expectativas en
ellos que, cuando stos fallan o no cumplen con las mismas, la respuesta es
de una reaccin de autodestruccin que termina afectando a la persona y a
todo su entorno.

La inestabilidad emocional es un trastorno que deja huellas dolorosas y que

anula relaciones valiosas en quien lo sufre.

Otra caracterstica de la personalidad con tendencia a la inestabilidad

emocional es la baja autoestima, que le genera gran desconfianza e
inseguridad cuando se mueve en su entorno e imposibilita a la persona que
lo padece para establecer unos correctos y solidos canales de comunicacin
con los dems, lo que le impide tener relaciones slidas y estables, lo que, a
su vez, genera en su interior angustia e inquietud.

Las personas que sufren inestabilidad emocional poseen una gran dificultad
para separar los diferentes mbitos de su vida. Los conflictos familiares son
trasladados a la vida laboral, a las amistades y a la inversa, cualquier
dificultad en el trabajo lo transfieren a sus relaciones familiares.

La inestabilidad emocional provoca un encierro interno a pesar de sus

expresiones explosivas o eufricas. Esto genera los problemas de
comunicacin. Disminuye la capacidad de expresar lo que se siente. Por el
contrario, confunde a los dems con explicaciones y justificaciones acerca de
su estado de nimo y reacciones. De esta manera, se hace imposible para
quienes lo rodean entender qu le pasa y qu le est afectando. Salir de este
crculo es muchas veces, muy difcil. Slo la atencin psicoteraputica, en
manos de un profesional especializado, puede ayudar a la persona a
superarse y encontrar armona, equilibrio y realizacin personal

Los sntomas:

Periodos de tristeza y abatimiento, desinters, irritabilidad e incapacidad para

experimentar placer.
Estados de euforia. Pasan por periodos de intenso optimismo y ilusin y
entablan relaciones con facilidad.
Inconstancia para perseverar un objetivo marcado.
Baja tolerancia a las frustraciones.
Baja autoestima. Alimenta la desconfianza en los dems.

Incapacidad de separar. Tienen gran dificultad para separar los diferentes

mbitos de su vida, conflictos familiares se trasladan a la pareja, el trabajo o
los amigos.
Suelen ser dependientes e inseguros. Necesitan apoyarse en los demas.
Dbil control emocional. Tendencia a la labilidad.
Talante enamoradizo, derivado de una gran dependencia afectiva no
reconocida.

El Centro de Psicologa y Psiquiatra Manuel Escudero de Madrid recomienda:

Dado que ste es un proceso que puede afectar de forma notable a la calidad
de vida de la persona que lo sufre y a su entorno, lo ms aconsejable seria
buscar ayuda psicoteraputica, para reforzar la autoestima y superar la
inestabilidad emocional.

Para cualquier ayuda o informacin sobre la Inestabilidad emocional ponte en

contacto con nosotros. En nuestro Centro recibirs atencin personalizada y
un tratamiento a tu medida para superar la inestabilidad emocional, sus
causas y sus consecuencias.