Putul Controlo de Micro

Control de los Microorganismos
Los microorganismos ofrecen diversos beneficios a la sociedad en diferentes formas. En otro

aspecto son tambin los microorganismos un vehculo para la produccin de enfermedades, por la
produccin de toxinas propiamente dichas o metabolitos txicos. Adems de daos en cultivos,
descomposicin de alimentos y enfermedades en animales. Es por esto que el ser humano ha
buscado los procedimientos necesarios para destruir o controlar el crecimiento de los
microorganismos perjudiciales.
DEFINICIONES IMPORTANTES:
- Muerte microbiana: Prdida irreversible de la capacidad de reproducirse.
- Esterilizacin: Proveniente del latn sterilis incapaz de reproducirse. Proceso por el cual las
clulas vivas, esporas viables, virus y viroides destruidos o eliminados de un objeto o hbitat.
- Desinfeccin: Destruccin, eliminacin o inhibicin de los microorganismos que pueden producir
enfermedad de una superficie u objeto. Se mantienen viables las esporas.
- Germicida: Terminacin _cida del latn que significa destruir. Es un agente que puede destruir
microorganismos patgenos y muchos no patgenos pero no necesariamente esporas.
(Bactericida, fungicida, viricida)
- Terminacin _statico: proveniente del griego statikos que causa detencin, agente con
capacidad de inhibir el crecimiento microbiano, pero sin matarlos. (Bacteriosttico, fungisttico)
Condiciones que influyen en la eficacia de un antimicrobiano:
La destruccin de los microorganismos y la inhibicin del crecimiento no es un proceso simple,
debido a que la eficacia de un agente antimicrobiano es afectada por 6 factores:
1. Tamao de la poblacin: Debido a que la muerte es exponencial, una poblacin muy grande
requiere de mayor tiempo.
2. Composicin de la poblacin: la eficiencia del antimicrobiano vara considerablemente con
respecto a la naturaleza de los organismos que son tratados porque su susceptibilidad es distinta.
Por ejemplo: las endosporas bacterianas son ms resistentes que las clulas vegetativas, las
clulas jvenes mueren con mayor facilidad y algunas especies soportan mejor condiciones
adversas.
3. Concentracin o intensidad del agente antimicrobiano: A menudo, pero no siempre, entre
mayor sea la concentracin del agente qumico o ms intenso agente fsico, ms rpidamente se
destruyen los microorganismos. Pero generalmente la eficiencia no est relacionada con la
concentracin o intensidad. (alcohol)
4. Tiempo de exposicin: cuanto ms tiempo se exponga una poblacin a un determinado

agente, ms organismos se destruirn.
5. Temperatura: A menudo, un aumento en la temperatura aumenta la actividad de un agente

qumico.
6. Entorno: la poblacin que se quiere destruir no se encuentra aislada, est rodeada de diversos
factores ambientales que pueden protegerla o facilitar su destruccin. Por ejemplo: el calor es ms
efectivo en un medio cido, la materia orgnica les da proteccin contra el calor y los
desinfectantes qumicos.
Modo de accin de los antimicrobianos:
- Alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica
- Dao a la pared celular o inhibicin de la sntesis de sus componentes
- Alteracin del estado fsico qumico de las protenas y cidos nucleicos, o inhiben su sntesis
- Inhibicin enzimtica
Procedimientos para el control microbiano:
- Mtodos fsicos
- Mtodos qumicos
- Agentes Antimicrobianos
MTODOS FSICOS: Los mtodos fsicos se utilizan a menudo para lograr la descontaminacin, la
desinfeccin y la esterilizacin microbiana.
CALOR: La exposicin al agua en ebullicin durante 10 minutos es suficiente para destruir clulas
vegetativas, pero no es suficiente para destruir endosporas. No esteriliza.
La eficacia del calor como agente antimicrobiano, se puede expresar como el Tiempo de muerte
trmico (TMT), que se define como el tiempo ms corto necesario para destruir los
microorganismos en una suspensin, a una temperatura especfica y en condiciones definidas. Sin

embargo como la destruccin es logartmica no es posible eliminar completamente los
microorganismos de una muestra.
Existen diversos mtodos de control de microorganismos por medio del calor:
a. Esterilizacin por vapor (calor hmedo o autoclave): El agua es llevada a punto de ebullicin
de manera que el vapor llena la cmara, desplazando el aire fro. Cuando todo el aire es
expulsado, se cierran las vlvulas de seguridad y el vapor satura toda la cmara, por lo que
incrementa la presin, hasta que se alcanzan los valores deseados (121C y 15 lb presin).
En estas condiciones se destruyen todas las clulas vegetativas y endosporas en un tiempo que
por lo general es de 15 minutos. Se piensa que el calor hmedo degrada los cidos nucleicos,
desnaturaliza protenas y adems alterar las membranas celulares.
Si no se cumplen las condiciones adecuadas, no hay esterilizacin. Para controlar el buen
funcionamiento del equipo, se pueden incluir con la esterilizacin un control biolgico o un
indicador qumico.
El indicador biolgico consiste en una ampolla estril con un medio y un papel cubierto con esporas
de Bacillus stearothermophilus o Clostridium. Luego de la esterilizacin se rompe la ampolla y se
incuba por unos das. El indicador qumico consiste en una cinta especial con letras o lneas que
cambian de color despus del tratamiento suficiente con calor.
b. Pasteurizacin: Se utiliza para sustancias o medios que no pueden ser calentadas a ms de su
temperatura de ebullicin.
Un calentamiento breve a 55 o 60C destruir los microorganismos patgenos y disminuye los
causantes de la descomposicin de la sustancia. NO esteriliza.
Existen variaciones que son utilizadas en la industria de la leche: la pasteurizacin rpida (HTST
high temperature short-term) que consiste en calentar a 72C por 15 segundos. Y la pasteurizacin
a temperatura ultra elevada (UTH ultrahigh temperature) que calienta a 140-150C por 1 a 3
segundos.
c. Tindalizacin o esterilizacin fraccionada al vapor: se utiliza para qumicos o material

biolgico que no puede llevarse a ms de 100C. Se calienta a una temperatura de 90C a 100C
durante 30 minutos por tres das consecutivos y se incuba a 37C entra cada calentamiento.
El primer calentamiento destruye clulas vegetativas pero no esporas, por lo que germinan a 37C
y luego son eliminadas con el siguiente calentamiento.
d. Calor seco: Se utilizan hornos o estufas a una temperatura de 160-170C por 2 o 3 horas. Es
menos efectivo que el calor hmedo, pero no corroe utensilios metlicos. Es lenta y no se puede
utilizar para material termo sensible.
e. Incineracin: Destruye por completo los microorganismos. (calentar las asas en los mecheros).
f. Temperaturas bajas: Refrigeracin y congelacin, son nicamente bacteriostticos. En general,
el metabolismo de las bacterias est inhibido a temperaturas por debajo de 0 C. Sin embargo
estas temperaturas no matan a los microorganismos sino que pueden conservarlos durante largos
perodos de tiempo.
Esta circunstancia es aprovechada tambin por los microbilogos para conservar los
microorganismos indefinidamente. Los cultivos de microorganismos se conservan congelados a
-70 C o incluso mejor en tanques de nitrgeno lquido a -196 C.
g. Desecacin: Es de efecto bacteriosttico y las esporas permanecen viables.
FILTRACIN: es utilizada para materiales termosensibles.

a. Filtros de profundidad: Se utilizan materiales fibrosos o granulados que forman una capa
gruesa con canales de dimetro muy pequeo. La solucin es aspirada al vaco y los
microorganismos quedan retenidos o son adsorbidos por el material. Se utilizan diatomeas,
porcelana no vidriada, asbestos.
b. Filtros de membrana: Son circulares con un grosor de 0.1 mm y con poros muy pequeos, de
unos 2 m por lo que los microorganismos no pueden atravesarlo. Se fabrican de acetato de
celulosa, policarbonato, fluoruro de polivinilo u otros materiales sintticos.
RADIACIN:
a. Ultravioleta: Es letal para todas las clases de microorganismos por su longitud de onda corta y
su alta energa. Es letal a 260 nm ya que es la longitud de onda que es ms efectivamente
absorbida por el ADN.
El mecanismo primario del dao al ADN es la formacin de dmeros de timina lo que inhibe su
funcin y replicacin. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies.
b. Ionizante: Niveles bajos pueden producir mutaciones e indirectamente resultar en la muerte,
niveles altos son letales. Especficamente causan una serie de cambios en las clulas: ruptura de
puentes de hidrgeno, oxidacin de dobles enlaces, destruccin de anillos, polimerizacin de
algunas molculas, generacin de radicales libres.
La mayor causa de muerte es la destruccin del ADN. Es excelente esterilizante y con penetracin
profunda en distintos materiales, por lo que se utilizan para esterilizar materiales termolbiles
(termosensibles) como jeringas desechables, sondas, etc.
No se utilizan para medios de cultivo o soluciones proteicas porque producen alteraciones de los
componentes.
MTODOS QUMICOS:
Condiciones ideales para un agente antimicrobiano qumico:
- No txico para el ser humano, animales ni medio ambiente
- Actividad antimicrobiana
- No debe de reaccionar con la materia orgnica o corroer
- Estable y homogneo
Modo de accin:
- Bacteriostticos: Inhibidores de sntesis proteica por unin al ribosoma, que es reversible, pues
se disocia de este cuando disminuye en concentracin.
- Bactericidas: Causa la muerte celular pero no la lisis. No se eliminan por dilucin.
- Bacteriolticos: Inducen la lisis celular al inhibir la sntesis de la pared celular o daan la
membrana citoplasmtica.
Agentes antimicrobianos qumicos:
a. Fenoles: El primer desinfectante y antisptico utilizado, en 1867 Joseph Lister los emple para
reducir el riesgo de infeccin en las cirugas. Hasta ahora los fenoles y sus derivados (cresol,
xilenol) son utilizados como desinfectantes en laboratorios y hospitales. Elimina micobacterias,
eficaz an en presencia de materia orgnica y permanece activo en la superficie despus de

mucho tiempo de su aplicacin. Desnaturaliza protenas y altera la membrana. Tiene olor
desagradable y puede producir irritaciones cutneas.
b. Alcoholes: No elimina esporas pero son bactericidas y fungicidas y algunas veces viricida (virus
que contienen lpidos), son comnmente utilizados principalmente el etanol y el isopropanol en
concentraciones de 70-80%. Tienen el mismo modo de accin de los fenoles.
c. Metales pesados: mercurio, arsnico, plata, zinc y cobre. Son bacteriostticos ya que el metal
se combina con los grupos sulfihidrilos de las protenas inactivndolas o precipitndolas. Son
txicos. Ejemplos: sulfato de cobre (alguicida) y nitrato de plata (gonorrea oftlmica en nios)
d. Halgenos:
- Yodo: antisptico cutneo. Oxida componentes celulares y forma complejos con las protenas. En
altas concentraciones puede destruir algunas esporas. Puede lesionar la piel, dejar manchas y
desarrollar alergias.
- Cloro: oxida componentes celulares, requiere un tiempo de exposicin de unos 30 minutos.El
producto clorado ms utilizado en desinfeccin es el hipoclorito de sodio, que es activo sobre todas
las bacterias, incluyendo esporas, y adems es efectivo en un amplio rango de temperaturas. La
actividad bactericida del hipoclorito de sodio se debe al cido hipocloroso (HClO) y al Cl2 que se
forman cuando el hipoclorito es diluido en agua. La actividad germicida del in hipocloroso es muy
reducida debido a que por su carga no puede penetrar fcilmente en la clula a travs de la
membrana citoplasmtica. En cambio, el cido hipocloroso es neutro y penetra fcilmente en la
clula, mientras que el Cl2 ingresa como gas.
Su actividad est influida por la presencia de materia orgnica, pues puede haber en el medio
sustancias capaces de reaccionar con los compuestos clorados que disminuyan la concentracin
efectiva de stos.
e. Compuestos cuaternarios de amonio (detergentes): Molculas orgnicas emulsificantes

porque contienen extremos polares y no polares, solubilizan residuos insolubles y son agentes
limpiadores eficaces.
Solo los catinicos son desinfectantes, alteran membrana y pueden desnaturalizar protenas. No
destruyen micobacterias ni esporas. Se inactivan con el agua dura y el jabn.
f. Aldehdos: Formaldehdo y glutaraldehdo, se combinan con las protenas y las inactivan.
Eliminan esporas (tras 12 horas de exposicin) y pueden usarse como agentes esterilizantes.
g. Gases esterilizantes: Esterilizacin de objetos termosensibles.
- Oxido de etileno: microbicida y esporicida, se combina con las protenas celulares. Alto poder
penetrante. En concentraciones de 10-20% mezclado con CO2 o diclorodifluorometano. Se debe

de airear ampliamente los materiales esterilizados para eliminar el gas residual porque es muy
txico.
AGENTES ANTIMICROBIANOS:
La medicina moderna depende de los agentes quimioterapeuticos para el tratamiento de

enfermedades. Estos agentes destruyen a los microorganismos patgenos o inhiben su crecimiento
para evitar un dao significativo al hospedador.
La mayora de estos agentes son antibiticos derivados de productos microbianos o sus derivados.
Existen tambin antibiticos sintticos. Caractersticas de los agentes antimicrobianos:
- Toxicidad selectiva: debe de eliminar o inhibir exclusivamente el microorganismo patgeno que
est daando al hospedador.
- No causar efectos adversos: No deben de causar efectos indeseables para el hospedador.

(respuestas alrgicas, dao renal, dao gastrointestinal, nauseas, deplecin de la mdula sea)
- Espectro de accin: Algunos agentes tienen un espectro de accin estrecho por lo que su efecto
es contra una limitada variedad de microorganismos. Otros tienen un espectro de accin amplio, y
pueden atacar diferentes clases de patgenos.
Para tener una idea de la efectividad de un agente antimicrobiano puede obtenerse:
- Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI), que es la mnima concentracin del agente
antimicrobiano que puede inhibir el crecimiento de un patgeno en particular.
- Concentracin Letal Mnima (CLM), es la mnima concentracin de un agente antimicrobiano

que mata a un patgeno.
Mecanismos de accin de los agentes antimicrobianos:

Las drogas antimicrobianas pueden causar un dao al organismo patgeno de varias maneras:
- Los antibiticos ms selectivos son aquellos que interfieren con la sntesis de la pared bacteriana.
(penicilinas, vancomicina, bacitracina, cefalosporinas).
- Pueden inhibir la sntesis proteica al unirse al ribosoma procaritico. (estreptomicina, gentamicina,

cloranfenicol, eritromicina)
- Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, inhibiendo la ADN girasa, interfiriendo con la

replicacin, transcripcin o traduccin, bloqueando la sntesis de ARN, etc. (ciprofloxacina,
quinolonas, rifampicina)
- Dao en la membrana plasmtica unindose a ella para daar su estructura y alterar su

permeabilidad. (polimixina B)
- Algunas drogas antimicrobianas pueden actuar como antimetabolitos: bloquean las vas
metablicas por competicin inhibitoria. Compiten por los metabolitos.
Determinacin del nivel de actividad antimicrobiana:
Existen diversos mtodos para determinar la actividad de los agentes antimicrobianos, entre ellos
tenemos:
Test de susceptibilidad por dilucin:
Se utiliza para determinar la CMI y la CLM. Es un mtodo de dilucin en caldo, en donde se

colocan concentraciones decrecientes del agente antimicrobiano, generalmente diluciones 1:2, en
tubos con un caldo de cultivo que sostendr el desarrollo del microorganismo. El caldo ms
comnmente usado para estas pruebas es el de Mueller-Hinton suplementado con los cationes
magnesio y calcio.
Un tubo de caldo se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. Luego de la
incubacin adecuada (usualmente de un da para el otro) se observa la turbidez de los tubos que
indicar desarrollo bacteriano. El microorganismo crecer en el tubo control y en todos los otros
que no contengan suficiente agente antirnicrobiano como para inhibir su desarrollo. La
concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez
(igualando al control negativo), se designa como la CMI. Para medir la CLM se debe realizar la
prueba de actividad bactericida, que emplea el mismo sistema de dilucin en caldo que para medir
la sensibilidad.
Una vez determinada la CMI, se siembra una cantidad conocida de inculo de cada uno de los
tubos de caldo que no presentaban turbidez en placas de agar (la pequea cantidad del agente
antimicrobiano que es llevada junto con el inculo se elimina por dilucin en el agar), y el nmero
de colonias que crece en estos subcultivos, despus de incubar durante la noche, se compara con
el nmero de UFC/ml del cultivo original.
Dado que incluso las drogas bactericidas no siempre esterilizan totalmente una poblacin
bacteriana, la mnima concentracin del agente antibacteriano que permite sobrevivir a menos de
0,1 % del inculo original se denomina CLM.
Prueba de Difusin en agar:
El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar Mller-Hinton y sobre su

superficie se disponen los discos correspondientes a varios antibiticos.
Se incuban las placas durante 16-24 horas a 35C y al cabo de este tiempo se estudia el
crecimiento en ellas.
Se valora el dimetro de la zona de inhibicin que se forma alrededor de cada disco y se compara
con las referencias oportunas publicadas por el NCCLS.
Con esta referencia podemos informar si el micoorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente (S,
I, R) a cada uno de los antibiticos ensayados en las placas.
Mtodo de E-test:
Se trata de una tcnica cuantitativa en placa que permite obtener una lectura directa de CMI en
g/ml, ya que se emplean tiras plsticas impregnadas en concentraciones crecientes de antibitico
indicadas en una escala graduada sobre la propia tira.
El microorganismo a investigar se inocula en una placa y sobre ella se deposita la tira del
antibitico (o antibiticos) a ensayar. Tras la incubacin de 16-24 horas a 35C se observan las
placas y se valora la zona de inbicin, de forma elptica, alrededor de cada tira. La CMI se lee
directamente observando el punto ms bajo de la elipse que presente crecimiento.
Pruebas automatizadas:
La mayora de estos novedosos mtodos utilizan sistemas de microdilucin en medio lquido sobre
microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en los diferentes pocillos por
medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o fluorescencia).
Su manipulacin suele ser fcil y rpida, generalmente automatizada o semiautomatizada, lo que

los convierte en mtodos ideales para grandes volmenes de trabajo. Una de sus grandes
limitaciones es que slo ofrecen garanta para investigar microorganismos de crecimiento rpido y
que no tengan requerimientos especiales.
Resistencia a los antimicrobianos:

La resistencia los antimicrobianos es uno de los mayores problemas, se define como la capacidad
adquirida de un organismo para resistir los efectos de un agente quimioterapeutico al que
habitualmente es sensible. La mayor parte de la resitencia es debida a genes de resistencia que se
tranfieren por intercambio gentico.
Algunos microorganismos pueden ser naturalmente resistentes a algunos antibiticos y existen
diversas razones:
- El organismo puede carecer de la estructura que inhibe el antibitico (carencia de pared celular).
- El organismo puede ser impermeable al antibitico.
- El organismo puede alterar el antibitico inactivndolo.
- El organismo puede modificar la estructura a la que es dirigido el antibitico.
- Por un cambio gentico, se pueden producir vas metablicas que bloqueen el antimicrobiano.
- El organismo puede ser capaz de bombear hacia fuera el antibitico que haya entrado a la clula.
Otras veces, la resistencia involucra otra serie de causas:
- Tratamientos incompletos (seleccin de cepas resistentes)

- Uso indiscriminado de antibiticos (flora normal resistente)
- Transferencia de genes de resistencia entre poblaciones bacterianas.
Se cual sea el mecanismo, esta resistencia est genticamente codificada en el cromosoma o en

plsmidos (plsmidos de resistencia).
Control de microorganismos
1. 1. CONTROL DE LAS POBLACIONES MICROBIANAS 
2. 2.
3. 3. INTRODUCCION Cuando el germen se alarga o ensancha, se forma
una nueva pared celular en el medio y se producen dos nuevas clulas. Este
fenmeno se le conoce con el nombre de DIVISION BINARIA. Si el
microbio continua multiplicndose a este ritmo durante corto tiempo, el numero
de grmenes que resulta es extremadamente elevado. Para poder controlar la
elevada poblacin microbiana, es necesario la eliminacin de los
microorganismos, puede conseguirse por medios fsicos y qumicos. 
4. 4.
5. 5. Condiciones que influyen en la eficacia de un antimicrobiano: La destruccin
de los microorganismos y la inhibicin del crecimiento no es un proceso simple, debido
a que la eficacia de un agente antimicrobiano es afectada por 6 factores: 
6. 6. Tamao de la poblacin: Debido a que la muerte es exponencial, una poblacin muy
grande requiere de mayor tiempo. 2. Composicin de la poblacin: la eficiencia
del antimicrobiano vara considerablemente con respecto a la naturaleza de los
organismos que son tratados porque su susceptibilidad es distinta. Por ejemplo: las
endosporas bacterianas son ms resistentes que las clulas vegetativas, las clulas
jvenes mueren con mayor facilidad y algunas especies soportan mejor condiciones
adversas. 
7. 7. 3. Concentracin o intensidad del agente antimicrobiano: A menudo, pero no
siempre, entre mayor sea la concentracin del agente qumico o ms intenso agente
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
fsico, ms rpidamente se destruyen los microorganismos. Pero generalmente la

eficiencia no est relacionada con la concentracin o intensidad. (alcohol) 4.
Tiempo de exposicin: cuanto ms tiempo se exponga una poblacin a un
determinado agente, ms organismos se destruirn. 
8. 5. Temperatura: A menudo, un aumento en la temperatura aumenta la actividad de
un agente qumico. 6. Entorno: la poblacin que se quiere destruir no se
encuentra aislada, est rodeada de diversos factores ambientales que pueden
protegerla o facilitar su destruccin. Por ejemplo: el calor es ms efectivo en un medio
cido, la materia orgnica les da proteccin contra el calor y los desinfectantes
qumicos. 
9. Modo de accin de los antimicrobianos: - Alteracin de la permeabilidad de la
membrana citoplasmtica - Dao a la pared celular o inhibicin de la sntesis de
sus componentes 
10. - Alteracin del estado fsico qumico de las protenas y cidos nucleicos, o inhiben
su sntesis - Inhibicin enzimtica 
11. Procedimientos para el control microbiano: - Mtodos fsicos - Mtodos
qumicos - Agentes Antimicrobianos 
12.
AGENTES FISICOS Temperatura Calor seco y calor
hmedo. Las bacterias resisten mejor el calor seco que el hmedo. El
punto critico de muerte trmica es, probablemente, la temperatura a la que se
produce la coagulacin incipiente de las albminas protoplasmticas, que
acarrea la detencin del fisiologismo. El agua es necesaria para esta
coagulacin. 
13. Ejemplo: 1. La albmina de huevo con el 50 % de agua, se coagula a
56 C 2. La albmina de huevo con el 25 % de agua, se coagula a 74 80
C 3. La albmina de huevo con el 18 % de agua, se coagula a 80 90 C 4. La albmina de huevo con el 6 % de agua, se coagula a 145 C 5. La
albmina de huevo sin agua, se coagula a 160 170 C 
14. Calor seco en horno 
15. Con vapor a temperatura de 120 C, destruyen en diez minutos los esporos
ms resistentes, mientras que se necesita una hora de accin del aire caliente a
temperatura de 150 170 C para lograr el mismo resultado. 
16. Autoclave Calor humedo 
17.
Pasteurizacin. Es una aplicacin de la destruccin de
bacteria por temperatura inferior a la de ebullicin del agua, es el mtodo
corrientemente denominado pasteorizacin. 
18.
19.
Tindalizacin. Proceso de eliminacin de las bacterias de
las infusiones, basado en un calentamiento discontinuo, descubierto por J.
Tindall H. 1870 
20. e. Incineracin: Destruye por completo los microorganismos. (calentar las asas en
los mecheros). 
21. 21.
Congelacin No se considera como un mtodo adecuado
para destruir los microorganismos. La congelacin y descongelacin alternas
disminuyen considerablemente la pululacin bacteriana. Probablemente la
muerte se produce por la solidificacin del protoplasma bacteriano y sin duda alguna, es de naturaleza mecnica. No obstante, las bacterias congeladas en hielo
permanecen vivas durante considerables perodos de tiempo. 
22. 22.
23. 23. g. Desecacin: Es de efecto bacteriosttico y las esporas permanecen
viables. 
24. 24. Radiaciones Radiacin ultravioleta. La luz filtrada desprovista de
radiaciones ultravioleta, impide la multiplicacin de las bacterias. Los rayos
calricos infrarrojos contribuyen a reforzar la accin de los rayos ultravioleta. Para la produccin de estos rayos se emplea las lamparas
de arco de cooperhewitt, las de arco de vapor mercurial y las de arco de
carbn. La radiacin ultravioleta artificialmente puede emplearse para fines
diversos, entre los ms principales son: La esterilizacin de agua y el estudio del
efecto germicida. 
25. 25. Maquina de Rayos ultravioletas para purificar agua Los
Purificadores de Agua utilizan lmparas germicidas de ultravioleta que producen
radiaciones de pequeas ondas que son letales para las bacterias, virus y otros
microorganismos presentes en el Agua comn. 
26. 26.
Radiacin Ionizante. Es evidente, que la radiacin Ionizante
mata a los microorganismos por diversos procedimientos, la acumulacin
de sustancias inhibidoras, la explicacin mas admitida, sin embargo, es que los
coloides superficiales de la bacteria se coagulan, aumentando con ello la 
permeabilidad de la membrana celular, lo que acarrea un aumento de la accin
de los iones circundantes e incluso la disolucin del germen. 
27. 27.
28. 28.
RAYOS X La accin de rayos Roentgen (rayos X) sobre las
bacterias. El estudio es muy contradictorio para considerar que tales rayos son nocivos
para las bacterias. Puede decirse lo mismo de los rayos catdicos, radio y ondas
sonicas y supersnicas. 
29. 29.
30. 30.
Agentes mecnicos 
Filtracin Las
bacterias pueden ser eliminadas de un liquido, pasndolo a travs de un filtro de poros
tan finos que retenga. Se emplea ampliamente en el aislamiento de los virus filtrables
en el cultivo puro. 
31. 31.
Agentes mecnicos 
Filtracin Este
procedimiento de esterilizacin se emplea corrientemente, para medios que pueden
alterarse por el tratamiento con calor. La filtracin se emplea tambin para
eliminar las bacterias de los medios de cultivo, cuando es necesario estudiar los
productos metablicos solubles, as como, para depurar los sueros antitxicos y de
otros tipos. 
32. 32. La filtracin por arena, carbn activado o antracita consiste en la purificacin del
agua al atravesar un lecho compuesto por alguno de los materiales citados.
La
filtracin es utilizada en los tratamientos de afino de las Estaciones de Tratamiento de
Agua Potable (E.T.A.P.). 
33. 33. a. Filtros de profundidad: Se usan especialmente como filtros de combustibles y
lubricantes de grandes motores estacionarios o navales, industria petrolera y otros de
servicio pesado. Un uso particular es la filtracin de agua para recuperacin
secundaria de pozos petroleros. Otro uso notable es la separacin de la pequea
proporcin de agua que puede arrastrar el combustible por condensacin o durante el
transporte. 
34. 34. b. Filtros de Membrana: Son circulares con un grosor de 0.1 mm y con
poros muy pequeos, de unos 2 m por lo que los microorganismos no pueden
atravesarlo. Se fabrican de acetato de celulosa, policarbonato, fluoruro de polivinilo u
otros materiales sintticos. 
35. 35. AGENTES QUIMICOS Conceptos de: Desinfeccin, germicida,
antisptico y antibiticos. Desinfeccin:Se usa para destruir las
bacterias (especies patgenas) Germicida: Es todo aquel agente que mata
grmenes 
36. 36. Antispticos: El termino antisptico se aplica corrientemente para designar
los agentes qumicos para inhibir el crecimiento bacteriano y con el tiempo esto
grmenes hasta mueren. 
37. 37. Antibiticos: Agente qumico que destruye las bacterias, producido por
microorganismos vivos. 
38. 38. Factores que incluyen en la eficiencia de un producto qumico a)
Concentracin b) Temperatura c)
Tiempo 
39. 39. Concentracin: Un desinfectante cuando muy delvido pierde accin
bactericida, pudiendo ser fcilmente en un sistema acuoso el PH del mismo lo que
podra causar precipitacin de los componentes del desinfectante y de un manera
general perdida de eficiencia, un aumento en la concentracin podra causar
corrosividad, as como abrasecion (quemaduras), cuando se aplica en la piel, ojo, cara
y mucosas, as mismo por su concentracin, podra emitir gases txicos. 
40. 40. Temperatura: De una manera general la temperatura puede acelerar la
accin de un desinfectante y acortar su tiempo de duracin e inversamente una baja
temperatura, puede disminuir su accin hasta el limite de detener totalmente su accin
(bajo congelamiento). 
41. 41. Tiempo: Es un factor que depende de muchos factores principalmente la
temperatura, PH, presencia o ausencia de materia orgnica, concentracin de
aplicacin, tipo de vehculo pero sobre todo su tipo de composicin, ya que de la
estabilidad de sus componentes depende gran parte su vida til
TEMA 32 : CONTROL DE MICROORGANISMOS ( Fundamentos )
Las razones del control :
Evitar transmisin de enfermedades
Tratar enfermedades
Tratar o evitar contaminaciones de alimentos
Prevenir el biodeterioro
* Para controlarlos se usan agentes qumicos o fsicos ( desinfectantes y
quimioteraputicos ) : al principio al aplicar algn agente mueren muchos microorganismos ,
pero las cepas que quedan son ms resistentes . Para determinar el efecto de un agente fsico
o qumico se usa : tiempo de reduccin decimal ( D ) , tiempo que tarda un agente en
eliminar el 90% de las clulas de una poblacin :
El valor de D est influenciado por varios factores :
Microorganismo : algunos son ms resistentes que otros a los agentes

Estado fisiolgico : ms susceptible al principio del crecimiento
Temperatura : cualquier agente es potenciado con la T , las reacciones
qumicas se aceleran .
Presencia de distintas sustancias : si hay ms carbohidratos tienen ms

resistencia trmica . Con la materia orgnica el agente suele ser menos efectivo :
normalmente precipita , se puede combinar y o inactiva , se puede acumular
alrededor de las clulas actuando como barrera .
Otros factores :
Concentracin del agente

Tiempo de actuacin ( exposicin )
Tamao de la poblacin
pH , viscosidad ...
No hay ningn agente que sirva para esterilizar o desinfectar todo tipo de
material . Los principales mecanismos de accin de los agentes
antimicrobianos actan a los siguientes niveles :
Pared celular bacteriana : si se daa , las clulas mueren por lisis enzimtica
, se puede daar la pared o inhibir la sntesis de algunos componentes .
Membrana : por ella ocurre la entrada selectiva de molculas , cualquier dao

que afecte a sus funciones conduce a la muerte de la clula .
Protenas y DNA : hay muchos agentes que desnaturalizan protenas y ADN ,

lo que produce graves daos estructurales y metablicos , provocando la muerte .
Tambin agentes que inhiben la sntesis de protenas y DNA .
Actan como antimetabolitos o anlogos metablicos : siempre son

compuestos qumicos anlogos a alguna molcula esencial en reacciones
celulares , si lo sustituyen bloquearn las reacciones posteriores .
CONCEPTOS IMPORTANTES
o
Esterilizacin : eliminacin de toda forma de vida , tanto

vegetativa como esporas , de un objeto o sustancia ( no hay grado intermedio o
es estril o no )
Desinfeccin : eliminacin de las formas vegetativas de los

microorganismos que causan enfermedad ( patgenos ) , no implica
eliminacin de esporas . Suelen ser compuestos qumicos y se usan
sobre objetos o superficies .
Antisepsia : destruccin de los microorganismos infecciosos ,

en sus formas vegetativas , de los tejidos . Suelen ser compuestos qumicos ,
pero menos txicos que los desinfectantes , por eso no daan los tejidos .
Asepsia : antes era la prevencin de la infeccin de heridas o tejidos

, hoy las tcnicas aspticas impiden la contaminacin de medios de cultivo ,
recipientes ...
Saneamiento o higienizacin : mecanismo por el que se reducen

las poblaciones microbianas por debajo de los valores adecuadospara la
salud pblica y que vienen registrados en legislaciones pertinentes , un ejemplo es
la Pasteurizacin .
Antimicrobiano : cualquier agente fsico o qumico que de

alguna manera mata o interfiere en el crecimiento de los
microorganismos. dependiendo del tipo de microorganismos hablamos de
antibacteriano , antifngico , antivrico ...
Microbicida : agente microbiano que produce la muerte de los

microorganismos ( bactericida , funguicida ... ) .
Microbiosttico : agente que detiene el crecimiento de los

microorganismos , pero sin matarlos ( bacteriosttico ... )
CONTROL POR AGENTES FSICOS Y QUMICOS
Agentes fsicos : calor ( calor hmedo - ebullicin en agua , tindalizacin o

esterilizacin fraccionada , pasteurizacin , vapor a presin - calor seco flameado , incineracin ) , radiaciones ( ionizantes , no
ionizantes ) , microondas , filtracin , desecacin , presin osmtica .
Agentes qumicos : esterilizantes , desinfectantes , antispticos

FSICOS
TEMPERATURA : ( altas y bajas )
o
Punto trmico letal : T ms baja necesaria para matar a todos los

microorganismos que estn en una suspensin en medio lquido , en un tiempo de
10 minutos .
Tiempo trmico letal : tiempo mnimo necesario para matar todos

los microorganismo de una suspensin a una T dada
% Las altas temperaturas pueden ser :
Calor hmedo : mtodo muy efectivo para matar

microorganismos y esporas
Ventajas : poder de penetracin muy alto en tiempos cortos , distribucin

uniforme , no deja residuos txicos , econmico ... es muy usado .
Inconvenientes : corrosivo ( corroe la vasija y utensilios metlicos ) , no se puede

utilizar con sustancias grasas , polvo ni materiales secos ...
Mecanismos :
Ebullicin en agua : se meten los materiales en agua y se hierven a 100C ,

se destruyen las formas vegetativas , pero no las esporas . As no esteriliza , pero
desinfecta .
Tindalizacin o esterilizacin fraccionada : el recipiente con el material a

esterilizar se calienta a una T de 90-100C durante 30 minutos cada da , durante
3 das consecutivos y se incuba a 37C entre cada calentamiento . As se deja
tiempo para que las esporas germinen y luego se eliminan con una nueva
ebullicin , no destruye las esporas en s .
Vapor a presin : las tcnica ms utilizada , se usan aparatos

llamados autoclave . Fundamento : un lquido hierve cuando su presin parcial es
igual a la atmosfrica , incrementando esta presin podemos calentar a una T
superior sin que hierva el lquido , as pueden matarse esporas que resisten T de
ebullicin normales . Suele trabajarse a 121C , se destruyen todas las formas de
vida incluidas las esporas .
Pasteurizacin : se usa para determinados materiales ( vino , leche ... ) ,

implica un calentamiento a bajas temperaturas , de los contrario se estropearan
los materiales ( perderan sus propiedades ) . Con esta tcnica no se matan todos
los microorganismos , pero s se elige el tiempo y T se matan los que nos
interesan . El mecanismo ms conocido es el de la leche ( se trata de eliminar
bacterias patgenas como Mycobacterium o Bucella ) , la T y tiempo se escogi en
funcin de la resistencia de los patgenos . Tipos de pasteurizacin :
* LTH ( 63C , 30' ) : es la que se us al principio para eliminar Mycobacterium ( tuberculosis )
que es inicialmente el ms peligroso , posteriormente se descubrieron ms y se pas a otras
tcnicas .
* HTST ( 72C , 1' o 2' - incluso segundos ) : se producira ya un leve cambio de sabor
* UHT ( hasta 150C , 1' o 2' ) : no necesita nevera ( tetra brick ... ) , muchos cambios de sabor
y prdida nutricional .
o
Calor seco :
Ventajas : Sirve para sustancias en polvo secas , sustancias grasas , materiales

metlicos ...
Inconvenientes : poder de penetracin menor , distribucin menos uniforme , se

necesita ms tiempo y temperatura .
Mecanismos :
a. Horno : alcanza T 160-200C , usado para material seco y resistente a estas T
b. Flameado : consiste en trabajar a la llama y sirve para que no entren microorganismos en
los tubos de ensayo .
c. Incineracin : se usa como medio de tratamiento de los deshechos .
% Temperaturas bajas : no esterilizan , pero s valen para la conservacin de los
alimentos y otros materiales . Las bajas T no son microbicidas , sino microbioestticas :
nunca se usan en esterilizacin ni desinfeccin , sino en preservacin .
a. Refrigeracin : por ejemplo las neveras ( 4-5C ) detienen el crecimiento de la mayora de
los microorganismos patgenos .
b. Congelacin : mata a la mayor parte de los microorganismos durante perodos largos ,
aunque algunos resisten por lo que tras la descongelacin comienzan a crecer.
RADIACIONES
a. Ionizantes : se usan rayos X o rayos al tener gran poder energtico pueden arrancar
los e- de los tomos . Sirven para esterilizar porque matan las formas vegetativas y las
esporas de microorganismos , surgieron para la esterilizacin de materiales
termolbiles ( por eso tambin se llama esterilizacin fra ) . Es muy caro y no se usa para
materiales lquidos o sustancias porque pueden alterarse .
b. No ionizantes : destaca la radiacin UV, no es tan energtica y no es capaz de arrancar
los e- de los tomos , pero s produce transformaciones . Acta sobre los cidos nucleicos
produciendo mutaciones y por eso puede matar los microorganismos , aunque las esporas
pueden ser resistentes . Tiene poco poder de penetracin y es daina para los seres vivos ,
por eso slo se usa en forma de lmpara para la desinfeccin de quirfanos ... ( cuando no
hay actividad en esas salas ) .
MICROONDAS
El plstico y vidrio dejan pasar estas ondas , pero los metales las reflejan , su accin
provoca la vibracin de las molculas y como consecuencia calor . Tiene efecto microbicida ,
no slo debido al calor tambin por ellas mismas . Permite esterilizar materiales de plstico
de forma econmica .
FILTRACIN
Se usa para lquidos biolgicos que no pueden ser tratados con calor , son filtros de
membrana de tamao de poro variable , puede pasar a travs del filtro el lquido pero no la
bacterias ( el ms usado en Mcrobiologa es de 0,22 m ) . Este mtodo no destruye los
microorganismos , slo los separa . Este mecanismo tambin se usa para filtrar el aire , con
los filtros HEPA , es un mtodo dedesinfeccin . En la industria la filtracin sustituye a veces
a la pasteurizacin , ya que sta puede provocar cambios de sabor .
DESECACIN :El agua es fundamental para la vida , si se elimina los

microorganismos mueren o se inhibe su crecimiento , as quedesinfecta pero no
esteriliza . Se usa como mecanismo de conservacin , como tcnica de control
se puede usar de 2 maneras :
a. Evaporacin : por secado al aire o por calor ( altas T ) . No se usa en laboratorio , pero
s en industria , hay que ajustar muy bien los tiempos para no desecarse los alimentos .
b. Sublimacin : paso directo de agua slida a gas , esto se usa en la liofilizacin :
primero se congela , luego se introduce en un liofilizador y se hace un vaco parcial , se baja la
presin con lo cual pasamos a gas . esta tcnica evita muchos daos fsicos que se pueden
producir con otras desecaciones , mantenindose la calidad del producto . Muy usado en
laboratorio para la conservacin de cultivos , tambin muy usado en industrias : caf
instantneo , huevo liofilizado , leche ... Para reconstruir aadimos lquido .
PRESIN OSMTICA : los microorganismos deben tener un equilibrio

osmtico con el medio , para que no salga el agua y no se deseque ( medios
concentrados ) y para que no reviente ( medios diluidos ) . estos cambios de

presin se usan en las conservas en salazn , ricas en azcares ...
B. QUMICOS : se diferencian segn se usen para curar ( quimioteraputicos ) o para
aplicarse a superficies ( desinfectantes o antispticos - no hay una separacin muy clara ) .
ANTISPTICOS / 2 . DESINFECTANTES : hay muchos compuestos qumicos

con accin antimicrobiana , a la hora de seleccionar un compuesto hay que
seleccionar una serie de caractersticas :
Espectro de accin : viendo sobre qu acta y cmo acta
Solubilidad en agua y otros disolventes : ya que se suelen usar
o
disueltos
Estabilidad : que se mantenga la actividad antimicrobiana
Homogeneidad : deben ser homogneos para que todas las dosis
o
sean iguales
o
Inocuidad : que no sea txico y no dae los materiales ni produzca

daos medioambientales .
Efectividad : en las condiciones en que se va a usar
Disponibilidad : en grandes cantidades
Buen olor , que no manche ...
Evaluacin antimicrobiana de un compuesto qumico :
Tcnica de dilucin en tubo : se coge la sustancia a determinar ( x

) y se hacen diluciones que se aaden a distintos tubos de ensayo , se mete en el
medio de cultivo adecuado y se inocula la misma cantidad de microorganismos en
todos los tubos . Luego se mira si hay o no crecimiento por la turbidez , el ltimo
tubo en el que no hay crecimiento da la mnima concentracin inhibitoria .
Tcnica de difusin en placa : se inocula una placa con el

microorganismo y luego se puede poner un papel de filtro con la solucin que
queremos evaluar , o tambin se hace un pocillo al que aadimos una
concentracin conocida de sustrato .
Tcnica de coeficiente fenlico : compara el compuesto con la

efectividad del fenol , es una tcnica oficial . Se usan siempre dos bacterias
( Stafilococcus aureus - g+ - Salmonella Typhi - g- ) .
Se hacen distintas diluciones con el compuesto a evaluar al igual que con el fenol , se mete
medio de cultivo e inoculo , se incuba y se observa cual crece y cual no , se observa a que
concentracin se produce la muerte de la bacteria y se compara con la concentracin del fenol
que dio los mismos resultados ( nos da el coeficiente fenlico , si el valor es superior a 1 el
compuesto tiene ms efecto que el fenol , si el valor es menor que 1 tendr menos efecto ) .
Tipos de desinfectantes y antispticos :
Fenol y compuestos fenlicos : fue el primer desinfectante , tambin

llamado cido carblico . Desnaturaliza protenas y tambin afecta a lpidos ,
produce alteraciones , afecta a las membranas . Son efectivos contra la
mayora de microorganismos , no son activos contra las esporas .
Alcoholes : su actividad se relaciona con la longitud de su cadena y de que

aparezcan mezclados con agua . Se usa el etanol e isopropanol ,
actan alterando lpidos de membrana y desnaturalizando protenas , se
usa de desinfectante y antisptico ( gran valor porque disuelve la grasa de la
piel donde hay bacterias , suciedad , clulas muertas ... ) .
Agentes oxidantes : oxidan grupos funcionales ,,los ms eficientes

inactivan grupos OH y NH2 , hay dos tipos :
o
Halgeno : Cl ( se usa como desinfectante en distintas formas

como lejas, se usa como desinfectante habitual de aguas potables , piscinas...) , I (
se usa como antisptico , en disolucin acuosa o en tintura - betadine - puede
provocar irritacin , por lo que tambin se usan iodforos , es I ms transportador
orgnico , liberan el I ms lentamente permitiendo una accin ms continuada ,
minimizando la irritacin de la piel ) .
Perxido de H : se usa en solucin al 3% como antisptico o

desinfectante
Metales pesados : en forma de sal de Mg , Ag y Cu , desactivan

protenas al unirse a grupos sulfhidrilo , actan a concentraciones mnimas . El
Hg se us como cloruro de mercurio y se sustituy por compuestos orgnicos de
mercurio ( curocromo ) .
Agentes sulfactantes : molculas con parte hidroflica e hidrofbica que les

permite penetrar en sustancias grasas que se rompen en pequeas gotas
y luego se arrastran por el agua .
o
Naturales ( jabones )
Artificiales ( detergentes )
Si se usan en la piel eliminan la pelcula grasa con clulas muertas , pero no tiene actividad
microbicida , slo para limpieza . Hay algn detergente con efecto limpiador y
antimicrobiano , como las sales de amonio cuaternarias , se usan como desinfectantes ya

que no matan esporas .
Agentes alquilantes : unen grupos alquilo a distintas molculas

celulares , como protenas a las cuales inactivan ( ambos esterilizan ) :
o
Aldehidos : formol y glutaraldehdo
xido de etileno : en forma de gas
Otros : colorantes que pueden ser acridina ( txica ) o sin acridina ( para
preparar medios de cultivo ) , cidos ( como conservantes ) ybases ( hidroxilo de
Na )
Agentes Fsicos
RUIDO
Objetivos
Servicios
VIBRACIONES
Servicios
RADIACIONES
Radiaciones
Radiaciones
Sistema de Simulacin de Exposicin a Radiacin Ultravioleta Solar
No
Ionizantes
Ionizantes
Ruido
El sonido se puede definir como cualquier variacin de presin que el ser humano pueda
percibir, cuantificable a travs de la intensidad (dB) y la altura (frecuencia). Sin embargo,
desde el punto de vista subjetivo, el sonido puede ser molesto e indeseable, originando lo que
se conoce como ruido. Este agente fsico (ruido) est presente en toda actividad o proceso
productivo, ya sea comercial o recreacional, es por esto que cualquier trabajador expuesto a
altos niveles de ruido puede sufrir algn tipo de prdidas auditiva, independientemente de cul
sea el campo o el rea donde se desempee.
La exposicin prolongada a ruido puede producir prdidas

auditivas temporales y permanentes, en cualquiera de sus grados (es importante mencionar
que la prdida de la audicin por ruido es completamente evitable, sin embargo, una vez que
sta se produce, es permanente e irreversible). En forma adicional, esta exposicin puede
acarrear otras consecuencias para la salud, como por ejemplo, efectos sobre otros sistemas
como el nervioso central, equilibrio, etc., adems de efectos no auditivos, tales como dificultad
en la comunicacin, alteraciones del sueo, disminucin de la capacidad de concentracin,
entre otros.
El mbito de competencia de la seccin para la evaluacin ambiental est dado desde el
artculo 70 al 82 del Decreto Supremo N594/99 del MINSAL, donde se establecen los Lmites
mximos permisibles y criterios de dosis permitidos segn jornada de trabajo, y la aplicacin
del Instructivo para la Aplicacin del Decreto Supremo N594/99 y la Gua para la Mantencin
y Calibracin de equipos asociada a ste, mientras que los delineamientos generales respecto
a planes de conservacin auditiva, estn dados por la Gua Tcnica para la Evaluacin de
los trabajadores expuestos a ruido y/o con sordera profesional.
El mbito de la seleccin de los elementos de proteccin auditiva en los lugares de trabajo
est dado por la Gua de Seleccin y Control de Elementos de Proteccin auditiva.
Objetivos
Responder a las funciones de referencia nacional en el rea de ruido y vibraciones

laborales.
Detectar y evaluar los riesgos producidos por la exposicin a los agentes fsicos ruido
y vibracin en los lugares de trabajo.
Garantizar la calidad de las prestaciones relacionadas con la exposicin de ruido y

vibraciones en los lugares de trabajo.
Servicios
Evaluaciones de Exposicin a Ruido en los Lugares de Trabajo.
Seleccin de Proteccin Auditiva (Ver Control y Certificacin de Elementos de

Proteccin Personal).
Verificacin de la Calibracin de Audimetros y Evaluaciones ambientales de Cmaras

Audiomtricas.
Evaluaciones de Ruido Comunitario y Confort Acstico.

Capacitacin en Ruido Ocupacional y Proteccin Auditiva para el sector pblico y
privado.
Vibraciones
Las vibraciones son las transmisiones, a todo el cuerpo o a alguna parte de ste, del
movimiento oscilante de alguna estructura, herramienta o maquinaria, cuantificable a travs
del desplazamiento, velocidad o aceleracin de stas. Al igual que el ruido, la exposicin a
altos niveles a este agente fsico, genera riesgos para la salud de los trabajadores.
A medida que nuestro pas se desarrolla, no es raro constatar el incremento de agentes
contaminantes en los ambientes laborales. Uno de estos agentes es la vibracin, ya sea del
tipo exposicin a cuerpo entero como tambin del tipo mano-brazo. La exposicin prolongada
a estas vibraciones representa un elevado riesgo de dao para la salud del tipo vascular,
osteomuscular y neurolgico, provocando enfermedades como por ejemplo el fenmeno de
Raynaud o de dedos blancos (ver figura). En forma adicional a lo anterior, la exposicin a
vibraciones acarrea otros problemas para el trabajador, como por ejemplo disconfort, prdida
de precisin al ejecutar movimientos, prdida de rendimiento debido a la fatiga, etc.
El mbito de competencia de la seccin para la evaluacin ambiental, tanto del tipo cuerpo
entero como tambin del tipo mano-brazo, est dado desde el artculo 83 al 94 del Decreto
Supremo N594/99 del MINSAL , donde se establecen los Lmites mximos permisibles segn
tiempo de exposicin y eje de medicin, y la aplicacin del Instructivo para la Aplicacin del
Decreto Supremo N594/99 y la Gua para la Mantencin y Calibracin de equipos asociada a
ste.
Servicios
Evaluaciones de Exposicin a Vibraciones Ocupacionales.
Evaluaciones de Vibraciones Molestas y Estudios Aplicados.
Capacitacin en Vibraciones Ocupacionales para el sector pblico y privado.
Para mayores informaciones:

Telfono (56 2) 257 55 571
Radiaciones
Objetivos
Desarrollar acciones conducentes a detectar y evaluar los riesgos relacionados con la

aplicacin y utilizacin de las radiaciones.
Mantener un programa de vigilancia y control de las exposiciones a radiaciones

ionizantes de todo el pas.
Las fuentes de radiacin pueden plantear un peligro considerable para la salud de los
trabajadores afectados, por lo que se debe controlar adecuadamente cada exposicin.
Las radiaciones se pueden clasificar como ionizantes y no ionizantes , existen dos tipos de
radiacin ionizante, una de naturaleza electromagntica (rayos X, rayos gamma) y otra,
constituida por partculas (alfa, beta, neutrones, etc). Las radiaciones electromagnticas de
menor frecuencia que la necesaria para producir ionizacin, como lo son, la radiacin
ultravioleta (UV), visible, infrarroja (IR), microondas y radiofrecuencias, hasta los campos de
frecuencia extremadamente baja (ELF), comprenden la regin del espectro conocida como
radiacin no ionizante.
Radiaciones Ionizantes
La radiacin ionizante puede transferir su energa a las molculas que constituyen el cuerpo
humano, esto puede traducirse en un dao significativo si la interaccin es con las molculas
de ADN. Los daos pueden ser agudos e inmediatos como quemaduras, hemorragias,
diarreas, infecciones o hasta la muerte; tambin existen efectos tardos como el cncer o
efectos hereditarios.
Nuestro mbito de competencia es dado por el Decreto Supremo N594/99, que en su Artculo
110 indica que los lmites de dosis permitidos para el personal ocupacionalmente expuesto
sern los contenidos en el Decreto Supremo N3/85, donde adems se indica que todo
trabajador expuesto debe contar con un dosmetro personal proporcionado por el empleador
con el fin de registrar, controlar y vigilar toda exposicin.
Otro reglamento relevante es el Decreto Supremo N133/84, que entre otras cosas, especifica
que toda persona que se desempee en instalaciones radiactivas u opere equipos
generadores de radiaciones ionizantes, deber contar con una autorizacin, que para
instalaciones de segunda y tercera categora es entregada por el Servicio de Salud respectivo,
para conseguir dicha autorizacin la persona debe acreditar lo siguiente:
Licencia secundaria o equivalente.

Curso de Proteccin Radiolgica, dictado por ISP, CCHEN u otros organismos
autorizados por MINSAL.
Historial Dosimtrico.
Servicios
Control Dosimtrico Externo trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes.
Elaboracin y emisin de Certificado de Historial Dosimtrico.
Capacitacin en Proteccin Radiolgica para el sector pblico y privado.
Evaluacin de seguridad de equipos e instalaciones de radiodiagnstico.
Ver Vigilancia Radiolgica Ocupacional de Radiaciones Ionizantes
Radiaciones No Ionizantes
La existencia de posibles efectos crnicos de las radiaciones no ionizantes es an objeto de
fuertes debates y de una amplia investigacin cientfica, dicha incertidumbre genera bastante
inquietud frente a las exposiciones tanto de tipo laboral como ambiental. Ya son bastante
conocidos los efectos agudos de estas radiaciones, los que pueden ir desde pequeas
descargas elctricas hasta quemaduras, tambin pueden producirse calentamiento de los
tejidos tanto superficiales como profundos, lo que dependiendo del tejido del cual se trate
puede traducirse en un serio dao.
En el Decreto Supremo N594/99, en sus Artculos 107 al 109, se fijan los niveles mximos
de exposicin laboral para algunos tipos de radiaciones no ionizantes, aparecen niveles para
radiacin lser (UV, visible e IR), microondas y radiacin ultravioleta (UV). Se cuenta con
equipamiento para la medicin de estas y otras regiones del espectro con aplicaciones
siempre en mbito ocupacional.
Servicios
Evaluaciones en ambientes de trabajo con exposicin a microondas, radiofrecuencias,

onda corta, ELF y radiacin ultravioleta.
Exposicin ocupacional a campos de 50 Hz asociados a lneas de alta tensin.
Niveles de radiacin asociados con antenas de telefona mvil, radiodifusin, radares,
entre otras, siempre asociadas a exposiciones en el mbito laboral.
Sistema de Simulacin de Exposicin a Radiacin Ultravioleta Solar
Se trata de un programa computacional desarrollado

por la institucin para uso y distribucin gratuita, creado para generar informacin resumida de
utilidad para la toma de decisiones, relativas a las diferentes exposiciones al aire libre
relacionadas con la radiacin ultravioleta proveniente del sol. En principio, se ha pensado para
su aplicacin en el marco de las exposiciones laborales, pero puede ser utilizado tambin para
actividades cotidianas, recreativas, etc.
El programa funciona en un ambiente de Excel 2007 de Microsoft Office y utiliza datos del
ndice ultravioleta medidos por la red de la Direccin Meteorolgica de Chile, por ahora, entre
los aos 2008 al 2011.
A travs del ingreso de datos como la ubicacin y altura geogrfica, condiciones de
atenuacin, horarios de exposicin y dosis de referencia o que se quiere evitar; se pueden
conocer las peores condiciones ambientales posibles para los diferentes meses del ao, as
como, una serie de informaciones de apoyo al diseo de medidas de control o de las medidas
de proteccin recomendables.
Para una completa comprensin de los diferentes aspectos del programa se sugiere revisar la
literatura complementaria entregada a continuacin.
PENICILINAS Las penicilinas comparten un ncleo qumico comn (cido 6aminopenicilnico) que contiene un anillo lactmico esencial para su
actividad biolgica. Accin y resistencia antimicrobianas El paso inicial en la
accin de la penicilina es la unin del frmaco a receptores (protenas de unin
a penicilina). Las protenas de los diferentes microorganismos varan en
nmero y capacidad para un frmaco determinado. Despus de que las
penicilinas se unen a los receptores, se inhibe la sntesis del peptidoglucano
debido al bloqueo de la transpeptidacin. La accin bactericida fi nal consiste
en eliminar a un inhibidor de las enzimas autolticas en la pared celular que
activa las enzimas y conduce a la lisis celular. Los microorganismos que
producen lactamasas (penicilinasas) son resistentes a ciertas penicilinas
porque rompen el anillo lactmico e inactivan el frmaco. Slo los patgenos
que sintetizan peptidoglucano en forma activa (en el proceso de multiplicacin)
son sensibles a los antibiticos lactmicos . Los microorganismos que no se
multiplican o carecen de paredes celulares no son sensibles. La resistencia
microbiana a las penicilinas se debe a cuatro factores: 1) produccin de
lactamasas , por ejemplo estafi lococos, gonococos, especies de Haemophilus
y microorganismos coliformes, incluidas bacterias productoras de lactamasas
de amplio espectro (ESBL); 2) ausencia de protenas de unin a penicilina o
disminucin de la afi nidad de los receptores de antibiticos lactmicos (p.
ej., neumococos resistentes, estafi lococos resistentes a meticilina,
enterococos) o impermeabilidad de la envoltura celular; 3) falta de activacin
de enzimas autolticas en la pared celular (tolerancia, p. ej., estafi lococos,
estreptococos del grupo B), y 4) formas defi cientes de pared celular (L) o
micoplasmas que no sintetizan peptidoglucanos. 1. Penicilinas naturales Las
penicilinas naturales incluyen penicilina G para administracin parenteral
(cristalina acuosa o benzatnica G) u oral (penicilina G y penicilina fenoximetil
[penicilina V]). Son ms activas contra patgenos grampositivos y sensibles a
hidrlisis por lactamasas . Se utilizan en: 1) infecciones por neumococos
sensibles y con sensibilidad moderada, de acuerdo con el sitio de infeccin
(empero, en la actualidad hasta 30 a 35% de las cepas muestra resistencia
intermedia o elevada a la penicilina); 2) estreptococos (incluidos los
estreptococos anaerobios); 3) meningococos; 4) estafi lococos que no producen
lactamasa ; 5) Treponema pallidum y otras espiroquetas; 6)
Propionibacterium acnes y otros bacilos grampositivos; 7) clostridios distintos
de la especie diffi cile; 8) actinomicetos, y 9) casi todos los anaerobios
grampositivos. Vase el cuadro 30-4. Farmacocintica y administracin La
distribucin extracelular de la penicilina es amplia despus de su
administracin parenteral. Se encuentran valores ms bajos en ojos, prstata y
sistema nervioso central. Sin embargo, cuando estn infl amadas las meninges
y la dosifi cacin es apropiada, penetran de manera adecuada en el lquido
cefalorraqudeo. 42 Quimioteraputicos y antibiticos B. Joseph Guglielmo,
PharmD McPhee-OLC42_3R.indd 1 cPhee-OLC42_3R.indd 1 22/4/10 19:26:21
2/4/10 19:26:21 Como la penicilina benzatnica permite la liberacin
prolongada, se obtienen niveles continuos del frmaco en sangre y tejidos. La
penicilina fenoximetil (penicilina V) es la penicilina oral de eleccin por su
biodisponibilidad superior. Aunque se elimina por va renal, la mayor parte de la
eliminacin se lleva a cabo por secrecin tubular. Usos clnicos Casi todas las
infecciones por microorganismos sensibles responden a la penicilina G acuosa
en dosis diarias de uno a dos millones de unidades por va intravenosa cada 4 a
6 h. En las infecciones peligrosas (meningitis, endocarditis) se necesita una
dosis mayor (18 a 24 millones de unidades por va intravenosa). La penicilina V
est indicada en infecciones menores, como faringitis estreptoccica y celulitis.
La sfi lis requiere inyecciones semanales de penicilina benzatnica, 2.4
millones de unidades intramusculares durante una a tres semanas, segn sea
el estadio de la enfermedad (cuadro 30-10). 2. Penicilinas de amplio espectro
Las penicilinas de amplio espectro comprenden a las aminopenicilinas:
ampicilina y amoxicilina, y la ureidopenicilina piperacilina (disponible slo en
combinacin con el inhibidor de la lactamasa , tazobactam). Los estafi lococos
y otras lactamasas pueden destruir a estos frmacos. Si bien este grupo de
penicilinas es ms activo contra ciertos bacilos gramnegativos, su actividad
contra las bacterias grampositivas es bastante similar a la de las penicilinas
naturales. Puesto que se dispone de las combinaciones con inhibidores de la
lactamasa , como ampicilina con sulbactam y piperacilinatazobactam, ya no
se comercializan en Estados Unidos la ticarcilina y la piperacilina. Actividad
antimicrobiana La ampicilina y la amoxicilina son activas contra la mayor parte
de las cepas de Proteus mirabilis, Listeria y cepas de Haemophilus infl uenzae
no productoras de lactamasa , pero no contra la mayor parte de los
microorganismos gramnegativos. Ambos frmacos son efectivos contra
neumococos sensibles a penicilina y Enterococcus faecalis; no obstante, ya
existe una cepa de E. faecalis resistente a la ampicilina. No se comercializan
ms la ticarcilina, la piperacilina y el lactmico /inhibidor de la lactamasa
ticarcilina-clavulanato. Sin embargo, puesto que se halla en el mercado la
piperacilina-tazobactam, es importante conocer el espectro de accin de la
piperacilina. La piperacilina es activa contra Pseudomonas aeruginosa y
Klebsiella. De manera similar a la ampicilina, la piperacilina es activa contra E.
faecalis y neumococos. Las penicilinas de amplio espectro inhiben a muchos
anaerobios. La ampicilina y la amoxicilina carecen de actividad contra cepas de
Bacteroides fragilis que producen lactamasa , en contraste con la piperacilina,
que es activa contra casi todas las cepas. Farmacocintica y administracin La
ampicilina puede suministrarse por va oral o parenteral. La amoxicilina se prefi
ere a la ampicilina en el tratamiento oral de infecciones por su mejor
biodisponibilidad oral y menor frecuencia de dosifi cacin. Ya se ha aprobado el
uso de una tableta de amoxicilina de liberacin prolongada una vez al da para
la faringitis estreptoccica en nios menores de 12 aos. La piperacilina (en
combinacin con el tazobactam) se administra por va intravenosa y en las
infecciones por P. aeruginosa se necesita una dosis mayor (200 a 300
mg/kg/da). En el cuadro 30-11 se resumen los ajustes posolgicos necesarios
en caso de problemas renales. Usos clnicos La amoxicilina se administra por
va oral en infecciones menores, como exacerbaciones de bronquitis crnica,
sinusitis u otitis. La ampicilina se emplea por va intravenosa en neumonas,
meningitis, bacteriemia o endocarditis. La amoxicilina tambin se utiliza para la
profi laxis de endocarditis. Debido a los valores sricos y de secreciones
respiratorias ms elevados, este medicamento es valioso en el tratamiento de
neumococos McPhee-OLC42_3R.indd 2 cPhee-OLC42_3R.indd 2 22/4/10

19:26:22 2/4/10 19:26:22 sensibles y con sensibilidad moderada a la penicilina.
En general, cuando las concentraciones de amoxicilina son superiores a la
concentracin inhibidora mnima (MIC) para neumococos de sensibilidad
intermedia durante ms de 40% del intervalo posolgico (que puede lograrse
con una dosis de 40 mg/kg/da en adultos), los ndices de curacin
bacteriolgica son ptimos. Se ha comprobado que un curso ambulatorio de
tres das con amoxicilina (80 a 90 mg/kg/da en dos dosis) es equivalente a los
antibacterianos parenterales en el tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad. 3. Penicilinas combinadas con inhibidores de la lactamasa La
adicin de inhibidores de la lactamasa (cido clavulnico, sulbactam,
tazobactam) impide la inactivacin de la penicilina original por lactamasas
bacterianas. Los productos disponibles son: amoxicilina, 250, 500 u 875 mg,
ms cido clavulnico, 125 mg; amoxicilina, 1 g, ms cido clavulnico, 62.5
mg; ampicilina, 1 g, ms sulbactam, 0.5 g, y ampicilina, 3 g, ms sulbactam, 1
g; y piperacilina, 3 g, ms tazobactam, 0.375 g, y piperacilina, 4 g, ms
tazobactam, 0.5 g. La primera formulacin se administra por va oral y las
dems por va intravenosa. En general, los inhibidores de la lactamasa
inactivan con efectividad a las lactamasas producidas por Staphylococcus
aureus, H. infl uenzae, Moraxella catarrhalis y B. fragilis. En contraste, la efi
cacia de los inhibidores de la lactamasa es variable e impredecible en las
lactamasas generadas por ciertos bacilos aerobios gramnegativos, como
Enterobacter. De los medicamentos parenterales disponibles, la
piperacilinatazobactam tiene el espectro de actividad ms amplio. Al igual que
las preparaciones de ampicilinasulbactam, las de piperacilina-tazobactam son
activas contra enterococos sensibles a la ampicilina. Su actividad in vitro
contra P. aeruginosa, Serratia y especies de Klebsiella es mayor que los
preparados de amoxicilina-cido clavulnico o los de ampicilina-sulbactam. Si
bien estos frmacos son activos en ocasiones in vitro, su utilidad clnica es
menor en el tratamiento de los microorganismos productores de ESBL. Las
formulaciones de amoxicilina-cido clavulnico, dado que son ms costosas
que la amoxicilina sola y producen intolerancia digestiva, se limitan al
tratamiento de los casos resistentes de sinusitis y otitis y la profi laxis de
infecciones por mordeduras de animales y seres humanos. Las preparaciones
de ampicilina-sulbactam y piperacilina-tazobactam se utilizan en el tratamiento
de infecciones polimicrobianas, como peritonitis por una vscera rota,
osteomielitis en un paciente diabtico u osteomielitis traumtica. Como ya se
describi, cuando se utiliza piperacilina-tazobactam en el tratamiento de las
infecciones por Pseudomonas, la dosis es de 200 a 300 mg/kg/da de
piperacilina. En presencia de cepas de Pseudomonas con escasa sensibilidad a
piperacilina-tazobactam, el tratamiento con estos frmacos puede
acompaarse de un incremento de la mortalidad. Las infecciones que no se
deben a Pseudomonas pueden tratarse con dosis ms bajas (100 a 200 mg/kg/
da). 4. Penicilinas antiestafi loccicas La oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y
nafcilina son hasta cierto punto resistentes a la destruccin por lactamasas
producidas por estafi lococos. Son menos activas que las penicilinas naturales
contra las bacterias grampositivas no estafi loccicas. Sin embargo, son tiles
en algunas infecciones estreptoccicas como las de piel y tejidos blandos por

estreptococos del grupo A. Estos agentes se eliminan sobre todo de manera
extrarrenal, por lo que no es necesario ajustar la dosis en caso de nefropata.
Efectos secundarios y adversos Todas las penicilinas pueden inducir reacciones
alrgicas variables, desde reacciones graves mediadas por IgE, como anafi
laxia y broncoespasmo, hasta reacciones sin mediacin de IgE, como eritema
maculopapular. Asimismo, todas las penicilinas en dosis excesivas, en especial
en caso de nefropata, se han relacionado con convulsiones. De las penicilinas
orales, la ms productora de diarrea es la amoxicilina-clavulanato. La nafcilina
a grandes dosis genera en ocasiones leucopenia moderada. La oxacilina tiene
una mayor frecuencia de efectos hepatotxicos que otros frmacos de esta
misma clase. Las dosis elevadas de penicilina, McPhee-OLC42_3R.indd 3 cPheeOLC42_3R.indd 3 22/4/10 19:26:22 2/4/10 19:26:22 en particular de
piperacilina (con tazobactam), inhiben la agregacin plaquetaria y causan
hipopotasiemia puesto que se fi ja al potasio en el rin. Hazir T et al. New
Outpatient Short-Course Home Oral Therapy for Severe Pneumonia Study
Group. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of
severe pneumonia in children: a randomized equivalency trial. Lancet. 2008 Jan
5;371(9606):4956. [PMID: 18177775] Peterson LR. Penicillins for treatment of
pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter? Clin Infect
Dis. 2006 Jan 15;42(2):22433. [PMID: 16355333] Tam TH et al. Outcomes of
bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa with reduced susceptibility to
piperacillin-tazobactam: implications on the appropriateness of the resistance
breakpoint. Clin Infect Dis. 2008 Mar 15;46(6):8627. [PMID: 18279040]
CEFALOSPORINAS Las cefalosporinas, que se relacionan desde el punto de
vista estructural con las penicilinas, consisten en un anillo lactmico unido a
un anillo de dihidrotiazolina. Las sustituciones de grupos qumicos les confi
eren propiedades farmacolgicas y actividades antimicrobianas variables. El
mecanismo de accin de las cefalosporinas es anlogo al de las penicilinas: 1)
unin a protenas especfi cas para penicilina, 2) inhibicin de la sntesis de la
pared celular y 3) activacin de enzimas autolticas en la pared celular. La
resistencia a las cefalosporinas se debe a penetracin defi ciente del
medicamento en las bacterias, ausencia de protenas de unin a penicilina o
degradacin por lactamasas . Las cefalosporinas se han dividido en cuatro
grandes grupos o generaciones (cuadro 30-5) de acuerdo con su actividad
antibacteriana: la primera generacin de cefalosporinas es activa contra
microorganismos aerobios grampositivos y algunos microorganismos
gramnegativos extrahospitalarios (P. mirabilis, Escherichia coli, especies de
Klebsiella); las de segunda generacin tienen un espectro un poco mayor
contra bacterias gramnegativas y algunas son activas contra anaerobios
gramnegativos; y las de tercera generacin son activas contra numerosas
bacterias gramnegativas. No todas las cefalosporinas se ajustan a este
ordenamiento, y hay excepciones a la divisin de los frmacos en clases
especfi cas. Sin embargo, esta clasifi cacin generacional de cefalosporinas es
til para su anlisis. La cefepima se considera un frmaco de cuarta generacin
porque es ms estable contra la lactamasa mediada por plsmidos y no tiene
capacidad (o muy poca) para inducir lactamasas . La cefepima se compara de
manera favorable con la ceftazidima en cuanto a su actividad en

gramnegativos. No obstante, su estabilidad contra la lactamasa mediada por
plsmidos proporciona proteccin ms adecuada para especies de
Enterobacter y Citrobacter. La accin contra grampositivos de la cefepima se
aproxima a la de la cefotaxima o la ceftriaxona. Ninguno de los medicamentos
disponibles en la actualidad tiene actividad contra enterococos. El ceftobiprol,
una cefalosporina de quinta generacin que an no ha recibido aprobacin,
tiene actividad excepcional contra Staphylococcus aureus y E. faecalis
resistentes a la meticilina; adems, su espectro de actividad gramnegativa es
similar al de la cefepima. 1. Cefalosporinas de primera generacin Actividad
antimicrobiana La actividad in vitro de estas cefalosporinas tiene cobertura
para cocos grampositivos, incluidos neumococos sensibles a penicilina, S.
viridans, estreptococos hemolticos del grupo A y S. aureus. Al igual que las
cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generaciones, no tienen actividad
contra enterococos ni estafi lococos resistentes a la meticilina. Su actividad
contra H. infl uenzae es mala y los estreptococos resistentes a la penicilina
(con resistencia intermedia y alta) son resistentes a las cefalosporinas de
primera generacin. Entre las bacterias gramnegativas suelen ser sensibles E.
coli, Klebsiella pneumoniae y P. mirabilis. Por lo regular son sensibles los cocos
grampositivos anaerobios, no as B. fragilis. Farmacocintica y administracin
A. ORAL La cefalexina, cefradina y cefadroxilo se absorben por lo general en
forma adecuada. En virtud de la vida media ms prolongada de este ltimo,
puede administrarse dos veces al da en lugar de cuatro. McPheeOLC42_3R.indd 4 cPhee-OLC42_3R.indd 4 22/4/10 19:26:22 2/4/10 19:26:22 B.
INTRAVENOSA Es preferible la cefazolina porque su vida media ms prolongada
permite dosis menos frecuentes. La dosis se debe ajustar en caso de
nefropata. C. INTRAMUSCULAR La cefazolina puede administrarse por va
intramuscular; empero, se prefi ere la va intravenosa por su dosifi cacin a
intervalos de 8 h. Usos clnicos Los frmacos orales se utilizan para el
tratamiento de las infecciones urinarias y algunas veces para infecciones leves
de la piel y el tejido blando (p. ej., celulitis, abscesos del tejido blando). Sin
embargo, la mayor frecuencia de S. aureus extrahospitalario ha reducido su
utilidad en algunas de estas infecciones. Las cefalosporinas intravenosas de
primera generacin son los frmacos de eleccin para la mayor parte de la
profi laxis quirrgica. No obstante, los hospitales con un elevado ndice de
infecciones posoperatorias del sitio quirrgico por cepas resistentes a la
meticilina deben anticipar el uso de otros frmacos, como la vancomicina. Las
cefalosporinas de segunda generacin cefoxitina y cefotetn poseen actividad
extendida contra anaerobios y son mejores que los de primera generacin
como profi laxis de las intervenciones colorrectales o histerectoma. Las
cefalosporinas de primera generacin no penetran de manera adecuada en el
lquido cefalorraqudeo, son menos potentes que las de segunda y tercera
generaciones y no pueden utilizarse para el tratamiento de la meningitis. 2.
Cefalosporinas de segunda generacin Las cefalosporinas de segunda
generacin son un grupo heterogneo con diferencias individuales notables en
cuanto a actividad, farmacocintica y toxicidad. En general, son activas contra
microorganismos gramnegativos que inhiben a los frmacos de primera
generacin, pero tienen un espectro ms amplio contra gramnegativos. Por lo

regular, Proteus y Klebsiella positivos al indol (incluidas las cepas resistentes a
las cefalosporinas de primera generacin) son sensibles, al igual que las cepas
de M. catarrhalis y Neisseria. La cefuroxima es activa contra H. infl uenzae,
incluidas las cepas que producen lactamasa , pero tiene poca actividad contra
Serratia y B. fragilis. Por el contrario, la cefoxitina y el cefotetn son activos
contra numerosas cepas de B. fragilis y algunas cepas de Serratia. Estos
frmacos suelen ser menos activos contra microorganismos grampositivos que
las cefalosporinas de primera generacin (una excepcin es la cefuroxima). Los
frmacos de segunda generacin no tienen actividad contra P. aeruginosa.
Farmacocintica y administracin A. ORAL Slo el cefaclor, la cefuroxima axetil
y el cefprozilo pueden suministrarse por va oral. La cefuroxima axetil se
desesterifi ca en cefuroxima despus de absorberse; su vida media ms
prolongada permite dosifi carla dos veces al da y la absorcin aumenta cuando
se toma con alimentos (lo que no sucede con muchos otros antibiticos orales).
B. INTRAVENOSA E INTRAMUSCULAR Debido a las diferencias en la vida media
farmacolgica y su unin a protenas, los valores sricos mximos y los
intervalos posolgicos varan en forma considerable en este grupo de
medicamentos (cuadro 30-6). Los frmacos con vidas medias ms cortas
(cefoxitina) requieren dosis ms frecuentes que los agentes con vidas medias
ms prolongadas (p. ej., cefuroxima). La dosis se debe ajustar en caso de
nefropata. Usos clnicos Debido a su actividad contra H. infl uenzae y M.
catarrhalis, productores de lactamasa , en ocasiones se utilizan cefprozilo y
cefuroxima axetil para el tratamiento de sinusitis y otitis media en pacientes
que no responden a frmacos ms establecidos. McPhee-OLC42_3R.indd 5
cPhee-OLC42_3R.indd 5 22/4/10 19:26:22 2/4/10 19:26:22 Gracias a su
actividad contra B. fragilis, la cefoxitina y el cefotetn se pueden suministrar en
el tratamiento de infecciones anaerobias mixtas como peritonitis y
diverticulitis. No obstante, puesto que muchas cepas de B. fragilis y
microorganismos intestinales gramnegativos son resistentes, es preferible
administrar otros medicamentos en el caso de una infeccin intraabdominal
peligrosa. La cefoxitina y el cefotetn son tiles en la profi laxis de las
operaciones colorrectales, la histerectoma vaginal o abdominal y la
apendicectoma gracias a su actividad moderada a intensa contra B. fragilis. 3.
Cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones Actividad antimicrobiana La
mayor parte de estos frmacos tiene actividad contra estafi lococos (cepas no
resistentes a la meticilina), pero menor que las cefalosporinas de primera
generacin. Sin embargo, la ceftazidima posee actividad notablemente dbil
contra S. aureus y neumococos. Si bien es inactiva contra los enterococos, la
mayor parte de las cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones inhibe a
casi todos los estreptococos (la ceftazidima es una excepcin a esta regla). La
ceftriaxona y la cefotaxima proporcionan la proteccin antineumoccica ms
segura. Una ventaja importante de estas cefalosporinas es su proteccin ms
amplia contra gramnegativos. Adems de los microorganismos que anulan a
las dems cefalosporinas, siempre son activas contra Serratia marcescens,
Providencia, Haemophilus y Neisseria, incluidas las cepas que producen
lactamasas . La ceftazidima se distingue del resto de los frmacos de tercera
generacin en que acta contra P. aeruginosa. Acinetobacter, Citrobacter,

Enterobacter y las cepas de Pseudomonas distintas de la especie aeruginosa
tienen sensibilidad variable a las cefalosporinas de tercera generacin, en
tanto que Listeria siempre es resistente. La actividad contra B. fragilis es
variable. En contraste con los frmacos de tercera generacin, la cefepima
(nica cefalosporina de cuarta generacin disponible en la actualidad) es activa
contra Enterobacter y Citrobacter, posee actividad comparable a la de la
ceftazidima contra P. aeruginosa y es similar a la ceftriaxona contra
grampositivos. La cefpodoxima proxetil, cefdinir, cefditorn pivoxil, cefi xima y
ceftibutn (los nicos frmacos orales de este grupo) son ms activos que la
cefuroxima axetil contra los patgenos gramnegativos. No obstante, ninguno
de estos frmacos es igual a las cefalosporinas parenterales de tercera
generacin contra estos grmenes. Todas las cefalosporinas de tercera y cuarta
generaciones son activas contra Streptococcus pyogenes. La cefpodoxima
proxetil, el cefditorn pivoxil y el cefdinir tienen actividad contra S. aureus
sensible a meticilina, en tanto que el ceftibutn posee escasa actividad
(ninguno es activo contra cepas resistentes a la meticilina). El cefdinir, el
cefditorn pivoxil y la cefpodoxima proxetil son activos contra cepas de
Streptococcus pneumoniae (los neumococos) sensibles a penicilina, pero el
ceftibutn ejerce una actividad marginal. Ninguna de las cefalosporinas orales
es segura en el tratamiento de S. pneumoniae con sensibilidad intermedia o
resistente a la penicilina. Al igual que otros integrantes de esta clase, dichos
medicamentos no son efi caces contra enterococos ni Listeria monocytogenes.
Farmacocintica y administracin Los agentes intravenosos se distribuyen en el
lquido extracelular y alcanzan una concentracin en el lquido cefalorraqudeo
que excede la necesaria para inhibir a los microorganismos patgenos
sensibles. La vida media de estos frmacos vara, por lo que las necesidades
posolgicas difi eren (cuadro 30-6). La ceftriaxona se elimina sobre todo por va
biliar y no se requiere ajuste posolgico en caso de nefropata. Los dems
frmacos se eliminan a travs del rin y la dosis se debe ajustar en caso de
problemas renales. Usos clnicos Debido a su penetracin en el lquido
cefalorraqudeo y su potente actividad in vitro, es posible utilizar cefalosporinas
de tercera generacin intravenosas para el tratamiento de meningitis por
neumococos, meningococos, H. infl uenzae y bacilos entricos gramnegativos
sensibles. En pacientes de edad mayor con meningitis es necesario combinar
las cefalosporinas de tercera generacin con ampicilina o trimetoprimsulfametoxazol en tanto se excluye L. monocytogenes como patgeno causal.
Se ha utilizado ceftazidima para el tratamiento de meningitis por
Pseudomonas; la dosis debe estar en los lmites superiores de la posologa
recomendada, ya que las concentraciones de estos medicamentos en lquido
cefalorraqudeo slo alcanzan 10 a 20% de los valores sricos. En sujetos
neutropnicos febriles suelen administrarse en forma emprica ceftazidima o
cefepima. Est indicada la ceftriaxona en gonorrea, chancroide y las formas
ms graves de la enfermedad de Lyme. En virtud de su vida media prolongada
y dosifi cacin una vez al da, la ceftriaxona es una opcin atractiva para el
tratamiento parenteral de pacientes externos con infecciones por
microorganismos sensibles. McPhee-OLC42_3R.indd 6 cPhee-OLC42_3R.indd 6
22/4/10 19:26:22 2/4/10 19:26:22 La cefepima es til para cepas resistentes a

cefalosporinas de tercera generacin, como Enterobacter y Citrobacter. Si bien
este frmaco tiene mayor espectro de actividad que otros medicamentos de
tercera generacin, un metaanlisis demostr que su uso increment la
mortalidad por cualquier causa en comparacin con otros lactmicos . Aunque
no se ha establecido con claridad el mecanismo de este incremento, se ha
sugerido la presencia de neurotoxicidad y efectos farmacodinmicos
inadecuados. El cefdinir, cefditorn pivoxil y cefpodoxima proxetil son los
mejores frmacos orales de tercera generacin para neumococos y S. aureus.
Con anterioridad, la cefi xima slo estaba disponible en forma de suspensin
oral, pero en Estados Unidos ya existen tabletas de 400 mg desde 2008. La
importancia de esta presentacin radica en que es el nico frmaco oral
aprobado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para tratar
la gonorrea urogenital o rectal no complicada. 4. Efectos secundarios de las
cefalosporinas Alergia Las cefalosporinas son sensibilizantes y provocan
diversas reacciones de hipersensibilidad, entre ellas anafi laxia, fi ebre,
exantemas cutneos, nefritis y anemia hemoltica. La frecuencia de alergia
cruzada a IgE entre cefalosporinas y penicilinas es de 5 a 10%. Las personas
con antecedente de anafi laxia con penicilinas no deben recibir cefalosporinas.
Las alergias a una cefalosporina especfi ca pueden extenderse o no a toda
esta clase de medicamentos. Toxicidad La ceftriaxona se ha vinculado con un
sndrome de lodo biliar dependiente de la dosis y colelitiasis por precipitacin
del agente cuando se excede su solubilidad en la bilis. La administracin
prolongada de 2 g/da o ms es un factor de riesgo para esta complicacin. La
cefepima tiene un mayor ndice de efectos neurotxicos, en especial cuando se
utilizan grandes dosis y existe una nefropata concomitante. Noel GJ et al. A
randomized, double-blind trial comparing ceftobiprole medocaril with
vancomycin plus ceftazidime for the treatment of patients with complicated
skin and skin-structure infections. Clin Infect Dis. 2008 Mar 1;46(5):64755.
[PMID: 18225981] Romano A et al. Cross-reactivity and tolerability of
cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann
Intern Med. 2004 Jul 6;141(1):1622. [PMID: 15238366] Yahav D et al. Effi cacy
and safety of cefepime: a systemic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.
2007 May;7(5):33848. [PMID: 17448937] OTROS FRMACOS LACTMICOS
Monobactmicos El aztreonam es el nico monobactmico comercializado y
recibe su nombre en virtud de su anillo lactmico monocclico resistente a
numerosas lactamasas . El aztreonam es activo contra microorganismos
gramnegativos (incluido Pseudomonas), pero no tiene actividad contra
patgenos grampositivos o anaerobios. El aztreonam es similar a la ceftazidima
en cuanto a su actividad contra gramnegativos. Los usos clnicos de este
frmaco son limitados por la disponibilidad de cefalosporinas de tercera
generacin con cobertura ms amplia y mnima toxicidad. A pesar de la
similitud estructural del aztreonam con la penicilina, la reactividad cruzada es
restringida; en consecuencia, puede utilizarse en la mayora de los pacientes
con alergia a la penicilina mediada por IgE. Carbapenmicos Esta clase de
frmacos se relaciona desde el punto de vista estructural con antibiticos
lactmicos . El imipenem (primer medicamento de este tipo) tiene amplio
espectro de actividad que incluye a casi todos los bacilos gramnegativos

(incluido P. aeruginosa) y microorganismos grampositivos y anaerobios, con
excepcin de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y
Enterococcus faecium, as como S. aureus y S. epidermidis resistentes a la
meticilina. La vida media del imipenem es de 1 h. Es necesario ajustar la dosis
en caso de nefropata. El meropenem y doripenem son similares al imipenem
en cuanto a su espectro de actividad y farmacologa. Ambos generan con
menos frecuencia convulsiones que el imipenem, aunque el riesgo McPheeOLC42_3R.indd 7 cPhee-OLC42_3R.indd 7 22/4/10 19:26:23 2/4/10 19:26:23
con este ltimo es bastante bajo si la dosis se ajusta en caso de nefropata.
Tanto el meropenem como el doripenem producen menos nusea y vmito que
el imipenem, una caracterstica importante cuando deben utilizarse dosis
elevadas, como sucede en el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas
en pacientes con fi brosis qustica. La dosis comn del meropenem es de 1 a 2
g intravenosos cada 8 h. Es necesario ajustar la dosis en caso de nefropata. El
doripenem (500 mg a 1 g por va IV cada 8 h) se administra en el tratamiento
de las infecciones intraabdominales y la pielonefritis. A diferencia del
meropenem, el doripenem no ha recibido autorizacin para el tratamiento de
las infecciones hospitalarias graves. El ertapenem es similar a los dems
carbapenmicos en cuanto a su actividad contra aerobios grampositivos y
anaerobios, pero es menos activo contra Pseudomonas y Acinetobacter. Dada
su vida media prolongada (4 h), se puede administrar una sola vez al da. La
dosis regular es de 1 g intravenoso cada 24 h y es necesario ajustar la dosis en
caso de nefropata. Los carbapenmicos no deben suministrarse con
regularidad como tratamiento de primera lnea, a menos que el patgeno sea
resistente a mltiples frmacos y se conozca su sensibilidad a estos
medicamentos. En pacientes hospitalizados por tiempo prolongado con posible
infeccin por microorganismo resistente a mltiples frmacos, es razonable el
uso emprico de los carbapenmicos. (No se debe emplear el ertapenem
cuando se sospecha la posibilidad de Pseudomonas y Acinetobacter.)
Pseudomonas puede desarrollar resistencia a los carbapenmicos con rapidez.
Al parecer, en pacientes neutropnicos febriles, el uso de imipenem o
meropenem aislados es tan efi caz como el tratamiento combinado. Asimismo,
en ciertas infecciones polimicrobianas, como peritonitis e infecciones plvicas,
los carbapenmicos son tan efi caces como la teraputica combinada. Los
efectos adversos ms frecuentes de los carbapenmicos son diarrea,
reacciones en el sitio de infusin y eritemas cutneos. Las convulsiones,
nusea y vmito son ms frecuentes con el imipenem. Los individuos alrgicos
a las penicilinas tambin pueden serlo al imipenem y meropenem. Aunque los
estudios iniciales sugeran reactividad cruzada hasta de 50% entre penicilina e
imipenem en sujetos con reacciones mediadas por IgE confi rmadas ante
penicilina, los datos ms recientes sealan que es mucho menor. Doripenem
(Doribax)a new parenteral carbapenem. Med Letter Drugs Ther. 2008 Jan
28;50(1278): 57. [PMID: 18219262] Edwards SJ et al. Systematic review
comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of
severe infection. Curr Med Res Opin. 2005 May;21(5):78594. [PMID:
15969878] Lipsky BA et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for
diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomized, controlled,

double-blinded, multicentre trial. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1695703.
[PMID: 16291062] Romano A et al. Brief communication: tolerability of
meropenem in patients with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. Ann
Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):2669. [PMID: 17310050] ERITROMICINAS
(MACRLIDOS) Los macrlidos son un grupo de compuestos relacionados en
forma estrecha, distinguibles por un anillo macrocclico de lactona al que se
unen varios azcares. Actividad antimicrobiana Las eritromicinas inhiben la
sntesis de protenas por unin a la subunidad 50S de los ribosomas
bacterianos. Por lo general son bacteriostticas y en ocasiones bactericidas en
microorganismos grampositivos, incluidos casi todos los estreptococos y
corinebacterias. Como en el caso de las penicilinas, en la actualidad es mayor
la tasa de resistencia de S. pneumoniae (15 a 50%) a los macrlidos e informes
recientes indican un incremento de la resistencia de estreptococos del grupo A
en algunos centros. El neumococo resistente a la eritromicina tambin lo es a
la azitromicina y claritromicina. Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y
Campylobacter son sensibles. Farmacocintica y administracin Los preparados
para uso oral incluyen eritromicina base y las sales estearato, estolato y
etilsuccinato. Las eritromicinas se eliminan sobre todo por va extrarrenal, por
lo que no es necesario ajustar la dosis en caso de problemas renales. Se
dispone de azitromicina para uso intravenoso, en particular para el tratamiento
de la legionelosis. McPhee-OLC42_3R.indd 8 cPhee-OLC42_3R.indd 8 22/4/10
19:26:23 2/4/10 19:26:23 Usos clnicos Los macrlidos son efi caces en el
tratamiento de infecciones por Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma,
Corynebacterium (incluida la difteria) y Chlamydia (infecciones oculares y
respiratorias). Son coadyuvantes tiles en la farmacoterapia de afecciones
estreptoccicas y neumoccicas en pacientes alrgicos a la penicilina. La
eritromicina base oral se utiliza con neomicina en la profi laxis de operaciones
de colon. Cuando se administra en fase temprana, la eritromicina suele acortar
el curso de la enteritis por Campylobacter. Las eritromicinas son efi caces en
ciertas especies de Bartonella (angiomatosis bacilar) y Rhodococcus. Datos in
vitro sugieren que los macrlidos tienen efecto directo en la funcin de los
neutrfi los y la produccin de citocinas relacionadas con la infl amacin; por
esta razn tambin se han valorado sus efectos antiinfl amatorios en
enfermedades infecciosas. El efecto antiinfl amatorio mejor demostrado de los
macrlidos (azitromicina) es la prevencin de las exacerbaciones de la fi brosis
qustica. Tambin se ha identifi cado una relacin potencial entre las
infecciones por clamidias y la angiopata coronaria y se presupone que el
benefi cio de los macrlidos fue secundario a su actividad contra las clamidias.
Sin embargo, en otros estudios grandes ulteriores no se ha observado tal
benefi cio. Efectos secundarios Despus de la administracin oral o intravenosa
pueden aparecer nusea, vmito y diarrea. Las eritromicinas (en particular el
estolato) suelen causar hepatitis colestsica aguda (fi ebre, ictericia, deterioro
de la funcin heptica), tal vez como reaccin de hipersensibilidad. La hepatitis
recurre cuando se administra de nueva cuenta el medicamento. Cuando se
administran dosis grandes de eritromicina (4 g por da o ms) se produce
deterioro auditivo reversible, en especial en los pacientes con problemas
renales o hepticos. Sin embargo, se ha publicado ototoxicidad con dosis altas

de todos los frmacos. La eritromicina intravenosa prolonga en ocasiones el
intervalo QT y origina taquicardias helicoidales, con mayor frecuencia en
mujeres. Las eritromicinas (y la claritromicina) pueden incrementar los efectos
de los anticoagulantes orales, digoxina, teofi lina y ciclosporina, por inhibicin
del citocromo P450. Algunas publicaciones indican incremento del riesgo de
muerte por acontecimientos cardiacos con la eritromicina, en particular en
sujetos que reciben de manera concomitante inhibidores del citocromo P450
3A4. La estructura de los azlidos (azitromicina, claritromicina y otras) se
relaciona en forma estrecha con la de los macrlidos. Su actividad es similar a
la de la eritromicina en casi todos los microorganismos y un poco mayor in vitro
que la de esta ltima en H. infl uenzae (azitromicina > claritromicina >
eritromicina). Tambin son activas contra Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Haemophilus ducreyi. Adems, estos frmacos tienen actividad
in vitro contra varios patgenos poco comunes, entre ellos micobacterias
atpicas (Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium chelonei,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium marinum), Toxoplasma gondii,
Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori y Borrelia burgdorferi. La azitromicina
y la claritromicina son ms estables en cidos que la eritromicina, se
concentran dentro de las clulas y los tejidos y su vida media terminal es
prolongada, hasta alcanzar una concentracin hstica elevada que persiste
durante varios das. Se presume que las elevadas concentraciones de estos
agentes superan la alta frecuencia de resistencia in vitro con neumococos
(30%), pero las observaciones clnicas han confi rmado que la resistencia in
vitro se relaciona con fracaso clnico. La azitromicina y claritromicina estn
aprobadas para el tratamiento de faringitis estreptoccicas, infecciones no
complicadas de la piel y exacerbaciones bacterianas agudas de bronquitis
crnica. Debido a su vida media prolongada, en el tratamiento oral de los
pacientes externos con azitromicina se administra una dosis al da por cinco
das (500 mg el primer da y 250 mg los das 2 a 5). La claritromicina suele
administrarse en dosis de 250 a 500 mg por va oral, dos veces al da, aunque
est aprobada una formulacin de liberacin extendida que se prescribe en
dosis nica diaria de 1 000 mg para la sinusitis aguda y las exacerbaciones
agudas de bronquitis crnica. Los azlidos son ms costosos que la
eritromicina; sin embargo, en virtud de su dosifi cacin menos frecuente y
mejor tolerancia, son preferibles en ciertos pacientes. Asimismo, la
azitromicina est aprobada para el tratamiento de infecciones genitales por
clamidias en dosis nica de 1 g; si bien es ms costosa que el rgimen
farmacolgico con doxiciclina durante siete das (cuadro 42-1), la necesidad de
tratamiento supervisado en forma adecuada determina que en muchos sujetos
sea preferible. La azitromicina tambin puede utilizarse para el tratamiento con
dosis nica (1 g) de chancroide, y esta dosis es tan efi caz en la uretritis no
gonoccica en varones y la sfi lis en incubacin, como la administracin de
doxiciclina durante siete das. Pese a que en la farmacoterapia de la gonorrea
se emplea una dosis de 2 g de azitromicina, su efi cacia es menor que la
McPhee-OLC42_3R.indd 9 cPhee-OLC42_3R.indd 9 22/4/10 19:26:23 2/4/10
19:26:23 obtenida con ceftriaxona. Adems, con esta dosis es frecuente la
intolerancia digestiva. Una sola dosis de azitromicina (20 mg/kg, dosis mxima
de 1 g) es efi caz en el tratamiento del tracoma y reduce en grado considerable
esta enfermedad en las reas endmicas. La dosis de 1 g de azitromicina
tambin es efi caz contra el clera grave. El espectro de cobertura de los
macrlidos (en particular su amplitud atpica) proviene de su actividad en
casos leves a moderados de neumona adquirida en la comunidad; empero, las
cepas resistentes a la penicilina tambin suelen serlo a estos medicamentos.
Las dosis semanales de 1 200 mg de azitromicina son efectivas para prevenir
las infecciones por el complejo Mycobacterium avium en los pacientes con VIH
y una dosis de 500 mg diarios es til para las infecciones pulmonares por el
complejo M. avium en individuos sin VIH. La azitromicina tambin es efi caz en
el tratamiento de la disentera por Shigella resistente a frmacos mltiples y
Campylobacter. La azitromicina (500 mg semanales) es tan efi caz como la
penicilina benzatnica en la profi laxis de infecciones de vas respiratorias
superiores en reclutas militares y es adecuada en dosis de 250 mg al da para
la profi laxis del paludismo (aunque inferior a la doxiciclina en Plasmodium
falciparum resistente a mltiples frmacos). Se ha utilizado claritromicina para
la farmacoterapia de infecciones por el complejo M. avium, por lo general
combinada con otros frmacos (p. ej., rifabutina y etambutol), y puede
administrarse en forma diaria (500 mg dos veces al da) o tres veces a la
semana (1 000 mg) para el tratamiento intermitente. La claritromicina oral
(500 mg dos veces al da por seis meses), combinada con otros frmacos, es
efi caz en la teraputica de infecciones diseminadas por M. chelonei. Este
antibitico tambin suele suministrarse en regmenes combinados para el
tratamiento de infecciones por H. pylori. Se han obtenido tasas de curacin
mayores a 80 a 90% cuando se administra claritromicina con omeprazol y
amoxicilina. El uso indiscriminado de macrlidos ha propiciado el aumento de
la resistencia bacteriana. Un estudio prospectivo aleatorio de voluntarios sanos
que recibieron tratamiento con azitromicina o claritromicina demostr la rpida
proliferacin de estreptococos resistentes a macrlidos, los cuales persisten
hasta seis meses despus del tratamiento. Ms an, se estableci que la
claritromicina (pero no la azitromicina) tambin incrementa la proporcin del
fenotipo resistente a macrlidos, lincosamidas y estreptogramina B (MLS). Los
efectos adversos de la azitromicina y claritromicina son similares a los de la
eritromicina, pero las molestias digestivas, que son los efectos secundarios
principales, son menos comunes con los azlidos. Se han notifi cado aumentos
de enzimas hepticas y toxicidad coclear reversible. El efecto de la
claritromicina en el sistema del citocromo P450 es similar al de la eritromicina.
La azitromicina carece de interacciones farmacolgicas o en todo caso slo son
mnimas. Malhotra-Kumar S et al. Effect of azithromycin and clarithromycin
therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy
volunteers: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2007
Feb 10;369(9560):48290. [PMID: 17292768] Robenshtok E et al. Empiric
antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia
in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004418.
[PMID: 18254049] Cuadro 42-1. Costos aproximados de los antimicrobianos.
Frmaco Dosis diaria1 Costo por unidad (en dlares EUA)2 Costo diario del
tratamiento (en dlares EUA)3 PREPARACIONES INTRAVENOSAS Aciclovir 15

mg/kg (herpes mucocutneo) 19.20/1 g 19.20 Aciclovir 30 mg/kg (herpes del
SNC) 19.20/1 g 38.40 Amikacina 15 mg/kg 6.00/0.5 g 12.00 Ampicilina 100
mg/kg 16.75/2 g 67.00 Ampicilina ms sulbactam 3 g c/8 h 11.00/3 g (IV) 33.00
Aztreonam 50 mg/kg 34.96/1 g 139.84 Anidulafungina 100 mg 216.00/100 mg
216.00 Caspofungina 50 mg 405.25 405.25 Cefazolina 50 mg/kg 1.75/1 g (IV)
5.25 Cefepima 500 mg/kg 20.33/1 g 60.99 McPhee-OLC42_3R.indd 10 cPheeOLC42_3R.indd 10 22/4/10 19:26:23 2/4/10 19:26:23 Frmaco Dosis diaria1
Costo por unidad (en dlares EUA)2 Costo diario del tratamiento (en dlares
EUA)3 Cefoxitina 80 mg/kg 10.80/1 g 32.40 Ceftazidima 50 mg/kg 12.60/1 g
37.80 Ceftriaxona 30 mg/kg 6.62/1 g 6.62 Cefuroxima 60 mg/kg 13.46/1.5 g
40.38 Ciprofl oxacina 0.8 mg 28.80/0.4 g 57.60 Clindamicina 2 400 mg 4.10/0.6
g 16.40 Daptomicina 4 mg/kg 222.80/500 mg 222.80 Fluconazol 0.2-0.4 g
21.00/0.2 g 40.83/0.4 g 21.00-40.83 Foscarnet 180 mg/kg (induccin) 90-120
mg/kg (mantenimiento) 79.00 (24 mg/ml 250 ml = 6 000 mg) 158.00 79.00105.00 Ganciclovir 10 mg/kg 64.14/0.5 g 128.28 Gentamicina 5 mg/kg 0.86/80
mg 2.58 Imipenem 50 mg/kg 41.26/0.5 g 165.04 Meropenem 50 mg/kg
36.85/0.5 g 110.55-147.40 Metronidazol 1 500 mg 3.00/0.5 g 9.00 Micafungina
100 mg 112.20/50 mg 224.40 Nafcilina 100 mg/kg 16.75/2 g 67.00 Penicilina
12 millones de unidades 12.67/1 milln de unidades 152.00
Piperacilinatazobactam 3.75 g c/6 a 8 h 19.69/3.375 g 78.76 Tigeciclina 50 mg
c/12 h 60.67/50 mg 121.34 Tobramicina 5 mg/kg 2.35/80 mg 9.40
Trimetoprimsulfametoxazol 15 mg/kg TMP 16.08 (0.48 g TMP en 30 ml) 32.16
Vancomicina 20-30 mg/kg 8.71/1 g 17.42 Voriconazol 200 mg c/12 h
121.63/200 mg 243.26 PREPARACIONES ORALES Aciclovir 1 000 mg
(tratamiento del herpes) 0.97/0.2 g 4.85 Aciclovir 800 mg tres veces al da
(supresin de herpes en paciente inmunocomprometido) 4.20/0.8 g 12.60
Amoxicilina 20-30 mg/kg 0.43/0.5 g 1.29 Ampicilina 20-30 mg/kg 0.40/0.5 g
1.60 Amoxicilina, 0.5 g, ms cido clavulnico, 0.125 g 30 mg/kg 3.80/0.5 g
7.60 Azitromicina 500 mg como dosis de impregnacin, luego 250 mg/da por
cuatro das 7.80/0.25 g 15.60 dosis de impregnacin, 7.80 mantenimiento
Azitromicina 1 g como dosis nica para infeccin por C. trachomatis
24.15/paquete de 1 g 24.15/paquete de 1 g Cefaclor 20-30 mg/kg 3.90/0.5 g
11.70 Cefditorn 400 mg dos veces al da 3.12/200 mg 12.48 Cefpodoxima
proxetil 400 mg 6.75/0.2 g 13.50 Cefprozilo (0.5 g) 15 mg/kg 8.90/0.5 g 17.80
Cefuroxima (0.5 g) 0.5 g dos veces al da 8.00/0.5 g 16.00 McPheeOLC42_3R.indd 11 cPhee-OLC42_3R.indd 11 22/4/10 19:26:23 2/4/10 19:26:23
CETLIDOS La telitromicina (el nico cetlido disponible) tiene estructura
similar respecto de los macrlidos, pero su espectro de actividad es ms
amplio. La telitromicina ofrece actividad contra neumococos resistentes a la
penicilina y los macrlidos, y es igual de efi caz que la azitromicina contra
patgenos atpicos y H. infl uenzae. La dosis es de 800 mg diarios por va oral y
no es necesario ajustar la dosis en caso de insufi ciencia renal o heptica.
Cuando se aprob la telitromicina, su toxicidad en el tracto gastrointestinal
superior y los trastornos visuales (ms frecuentes en mujeres que en varones)
eran los efectos secundarios ms comunes; sin embargo, en fecha reciente se
ha vinculado con hepatotoxicidad grave que deriv en trasplante de hgado y
muerte. La telitromicina tambin exacerba la miastenia grave. La inhibicin del

citocromo P450 por la telitromicina se aproxima a la inducida por Frmaco
Dosis diaria1 Costo por unidad (en dlares EUA)2 Costo diario del tratamiento
(en dlares EUA)3 Cefalexina (0.5 g) 30 mg/kg 1.40/0.5 g 5.60 Ciprofl oxacina
(0.5 g) 0.5-0.75 g dos veces al da 5.40/0.5 g 10.80 Ciprofl oxacina (0.75 g)
5.63/0.75 g 11.26 Claritromicina (0.25 o 0.5 g) 250-500 mg dos veces al da
4.52/0.5 g 9.04 Clindamicina (0.3 g) 15 mg/kg 1.20/150 mg 9.60 Doxiciclina
(0.1 g) 3 mg/kg 1.35/0.1 g 2.70 Eritromicina (0.5 g) 30 mg/kg 0.29/0.5 g 0.87
Famciclovir (0.5 g) 500 mg tres veces al da 12.84/0.5 g 38.50 Fluconazol (0.1
g) 0.1-0.2 g al da 8.75/0.1 g 8.75 Fluconazol (0.2 g) 14.32/0.2 g 14.32
Flucitosina (0.5 g) 150 mg/kg 12.39/0.5 g 247.80 Gemifl oxacina (0.32 g) 320
mg 27.12/320 mg 27.12 Itraconazol (0.1 g) 200-400 mg 9.28/0.1 g 18.56-37.12
Levofl oxacina (0.5 g) 0.5 g al da 14.70/0.5 g 14.70 Loracarbef (0.4 mg) 800
mg 4.70/0.2 g 18.80 Metronidazol (0.5 g) 20 mg/kg 0.20/0.5 g 0.60 Moxifl
oxacina (0.4 g) 400 mg 15.10/0.4 g 15.10 Ofl oxacina (0.4 g) 400 mg dos veces
al da 6.00/0.4 g 12.00 Penicilina VK (0.5 g) 30 mg/kg 0.38/0.5 g 1.52
Telitromicina 800 mg 5.76/400 mg 11.52 Tetraciclina (0.5 g) 30 mg/kg 0.12/0.5
g 0.48 Trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg TMP 1.08/160 mg TMP y 800 mg
SMZ 2.16 Valaciclovir (0.5 g) 0.5-1 g tres veces al da 7.15/0.5 g 21.45-42.90
Valganciclovir 450 mg 0.9 g dos veces al da 38.44/450 mg 153.76 Vancomicina
125 mg tres veces al da 19.34/125 mg 58.02 Voriconazol 200 mg dos veces al
da 41.33/200 mg 82.66 1Las dosis se basan en un individuo de 70 kg con una
funcin renal normal. 2Precio promedio de mayoreo para el farmacutico
(gnerico clase AB cuando se encuentra disponible) para la cantidad
enumerada. Red Book Update, Vol. 28, No. 3, March 2009. El precio promedio
de mayoreo no siempre corresponde al costo de farmacia puesto que existen
variaciones muy amplias de contrato entre las instituciones. 3El costo diario
para los antibiticos intravenosos incluye slo el costo de adquisicin y no los
costos de preparacin y administracin. McPhee-OLC42_3R.indd 12 cPheeOLC42_3R.indd 12 22/4/10 19:26:23 2/4/10 19:26:23 la eritromicina y deben
anticiparse incrementos en los niveles sricos de warfarina y otros frmacos
cuando se administran de manera simultnea. La hepatotoxicidad grave de
este frmaco limita de manera notoria su empleo en el tratamiento
ambulatorio de vas respiratorias. Adems, carece de indicacin manifi esta.
Clay KD et al. Brief communication: severe hepatotoxicity of telithromycin:
three case reports and literature review. Ann Intern Med. 2006 Mar
21;144(6):41520. [PMID: 16481451] Ross DB. The FDA and the case of Ketek.
N Engl J Med. 2007 Apr 19;356(16):16014. [PMID: 17442902] TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son un grupo grande de medicamentos con estructuras
qumicas, actividad antimicrobiana y propiedades farmacolgicas bsicas
comunes. Actividad antimicrobiana Las tetraciclinas inhiben la sntesis de
protenas y son bacteriostticas para muchas bacterias grampositivas y
gramnegativas. Inhiben con solidez el crecimiento de Mycoplasma, rickettsias,
Chlamydia, espiroquetas y algunos protozoarios (p. ej., amebas). Su actividad
antineumoccica se aproxima a la de los macrlidos; casi todas inhiben a H. infl
uenzae. Las tetraciclinas tambin tienen actividad moderada contra algunos
enterococos resistentes a vancomicina. La doxiciclina y minociclina pueden
emplearse adems para el tratamiento de infecciones estafi loccicas, incluidas

las originadas por muchas cepas resistentes a meticilina. Hay diferencias
notables in vitro entre las tetraciclinas en relacin con los estafi lococos. El
estafi lococo resistente a la tetraciclina conserva casi siempre su sensibilidad a
la doxiciclina y minociclina. La utilidad de las tetraciclinas en el tratamiento de
las infecciones por aerobios gramnegativos es mnima. Sin embargo, la
minociclina es bastante confi able contra S. maltophilia. Farmacocintica y
administracin La biodisponibilidad oral vara de acuerdo con el frmaco. La
absorcin se atena por productos lcteos, geles de hidrxido de aluminio
(anticidos) y quelacin con cationes divalentes, por ejemplo Ca2+ o Fe2+. La
quelacin es menos problemtica con la doxiciclina y la minociclina en
comparacin con la tetraciclina. En consecuencia, es necesario administrar la
tetraciclina cuando menos 2 h antes o despus de recibir cationes
multivalentes. La biodisponibilidad oral es moderada con las tetraciclinas y
mayor con doxiciclina y minociclina (95% o ms). La liposolubilidad de estas
dos ltimas explica su penetracin en lquido cefalorraqudeo, prstata,
lgrimas y saliva. Las tetraciclinas se metabolizan sobre todo en el hgado y se
excretan por la bilis. No es preciso adecuar la dosis de la doxiciclina en caso de
insufi ciencia renal, pero las dems tetraciclinas se deben evitar o administrar
a una dosis ms reducida. Se dispone de algunas tetraciclinas (doxiciclina,
minociclina) de aplicacin parenteral en dosis similares a las orales, para
sujetos incapaces de consumir frmacos orales. Usos clnicos Las tetraciclinas
son los medicamentos de eleccin en infecciones por Chlamydia, Mycoplasma,
Rickettsia, Ehrlichia, microorganismos Vibrio y algunas espiroquetas. Las
infecciones de transmisin sexual en las que Chlamydia pueda desempear
alguna funcin (endocervicitis, uretritis, proctitis y epididimitis) deben tratarse
con doxiciclina por siete a 14 das. La enfermedad infl amatoria plvica suele
tratarse con doxiciclina y cefoxitina o cefotetn. Tambin responden a la
doxiciclina otras infecciones por clamidias (psitacosis, linfogranuloma venreo,
tracoma) e infecciones de transmisin sexual (granuloma inguinal). Otros usos
incluyen el tratamiento de acn, infecciones respiratorias, enfermedad de
Lyme, fi ebre recidivante, brucelosis, muermo, tularemia (a menudo combinada
con estreptomicina), clera, neumona micoplsmica, actinomicosis,
nocardiosis, paludismo, e infecciones por M. marinum y especies de Pasteurella
(de manera caracterstica despus de mordeduras de animales), as como profi
laxis del paludismo (incluido P. falciparum resistente a mltiples frmacos). Se
han empleado asimismo en combinacin con otros frmacos en amebosis,
paludismo por especies falciparum y lceras recurrentes por H. pylori. Debido a
la actividad casi siempre adecuada de la doxiciclina contra neumococos, H. infl
uenzae y microorganismos Chlamydia, Legionella y Mycoplasma, McPheeOLC42_3R.indd 13 cPhee-OLC42_3R.indd 13 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24
debe ponderarse como posible tratamiento emprico de neumonas leves a
moderadas en pacientes externos. Las tetraciclinas se consideran cada vez
ms como una alternativa para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos
blandos que se originan en la comunidad, por la presencia de S. aureus
resistente a meticilina. La minociclina y doxiciclina son mejores que la
tetraciclina para tratar dicho microorganismo. La minociclina tiene la misma efi
cacia que la doxiciclina en la teraputica de uretritis y cervicitis no

gonoccicas. Efectos secundarios A. ALERGIA Rara vez se presentan reacciones
de hipersensibilidad con fi ebre o exantemas cutneos. B. EFECTOS
SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES Son comunes la diarrea, nusea y
anorexia. Debe evitarse la administracin de tetraciclinas (en particular
doxiciclina y minociclina) al acostarse, debido al riesgo de erosin esofgica. C.
HUESOS Y DIENTES Las tetraciclinas se unen al calcio depositado en huesos y
dientes en crecimiento y causan fl uorescencia, cambios de coloracin,
displasia del esmalte, deformacin o inhibicin del crecimiento. Por
consiguiente, no deben suministrarse tetraciclinas a mujeres embarazadas,
madres lactantes o nios menores de ocho aos de edad. D. DAO HEPTICO
Las tetraciclinas pueden deteriorar la funcin heptica e incluso causar
necrosis del hgado, sobre todo en casos de hepatopata preexistente. E.
EFECTOS RENALES La demeclociclina puede ocasionar diabetes inspida
nefrgena y se ha utilizado para el tratamiento de la secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica. Las tetraciclinas, en particular la tetraciclina, pueden
aumentar los niveles de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) debido a su
actividad antianablica. F. OTROS Las tetraciclinas (en especial la
demeclociclina) inducen fotosensibilizacin, en particular en personas de tez
clara. La minociclina provoca reacciones vestibulares (mareo, vrtigo, nusea,
vmito) en 35 a 70% de los pacientes despus de dosis diarias de 200 mg; se
ha considerado asimismo como causa de neumonitis por hipersensibilidad.
GLICILCICLINAS La tigeciclina (un derivado de la tetraciclina) es un
antibacteriano parenteral para el tratamiento de infecciones nosocomiales.
Tiene actividad contra casi todas las bacterias grampositivas, incluidos los
estafi lococos resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina;
asimismo, es activa contra bacilos gramnegativos aerobios resistentes a
mltiples frmacos, entre ellos Acinetobacter, Enterobacter y Citrobacter. Sin
embargo, carece de actividad (o tiene muy poca) contra especies de
Pseudomonas, y slo ejerce accin limitada contra especies de Proteus. En
contraste, posee actividad anaerobia excelente contra B. fragilis y otros
anaerobios grampositivos. Se administra por va intravenosa con dosis de carga
de 100 mg y 50 mg de mantenimiento cada 12 h. Este frmaco se distribuye
en los compartimientos profundos con un gran volumen de distribucin y una
concentracin srica reducida. En vista de la concentracin srica tan reducida
de la tigeciclina, se debe emplear con cautela en los sujetos con bacteriemia.
Este compuesto se elimina sobre todo por va biliar y excrecin fecal, con vida
media de 30 a 40 h. Se recomienda ajustar las dosis a 25 mg cada 12 h en
pacientes con hepatopata C en la clasifi cacin de Child-Turcotte-Pugh. La
tigeciclina se acompaa de acciones indeseables similares a las de las
tetraciclinas; son comunes los efectos secundarios gastrointestinales
superiores. Si bien se aprob para infecciones complicadas de la piel y McPheeOLC42_3R.indd 14 cPhee-OLC42_3R.indd 14 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24
tejidos blandos e intraabdominales, es probable que en el futuro tenga una
funcin en el tratamiento de ciertos patgenos gramnegativos resistentes,
incluidos los productores de lactamasa de amplio espectro (ESBL). Sin
embargo, en la actualidad y tras considerar su concentracin srica atenuada,
la tigeciclina no debe utilizarse en los individuos spticos. Ruhe JJ et al.

Tetracyclines as an oral treatment option for patients with community onset
skin and soft tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Sep;51(9):3298303. [PMID:
17576834] Slover CM et al. Tigecycline: a novel broad-spectrum antimicrobial.
Ann Pharmacother. 2007 June;41(6):96572. [PMID: 17519296] Stein GE et al.
Tigecycline: a critical analysis. Clin Infect Dis. 2006 Aug 15;43(4):51824.
[PMID: 16838243] CLORANFENICOL Actividad antimicrobiana El cloranfenicol
tiene actividad contra ciertas rickettsias. Se une a la subunidad 50S de los
ribosomas e inhibe la sntesis de protenas. Si bien es activo contra S.
pneumoniae, H. infl uenzae y Neisseria meningitidis, se utiliza muy poco por su
toxicidad y la disponibilidad de agentes alternativos. Farmacocintica y
administracin El cloranfenicol se distribuye con amplitud en los tejidos,
incluidos los ojos y el lquido cefalorraqudeo; se metaboliza en el hgado y
menos de 10% se excreta por la orina sin modifi car. Por lo tanto, no es
necesario ajustar la dosis en presencia de afecciones renales. Este frmaco
puede acumularse en individuos con hepatopata y es necesario vigilar sus
concentraciones. Usos clnicos El cloranfenicol es una alternativa ocasional
para tratamientos ms estandarizados de: 1) infecciones meningoccicas, por
H. infl uenzae o neumoccicas del sistema nervioso central; 2) infecciones
anaerobias o mixtas del SNC, como absceso cerebral, y 3) infecciones por
rickettsias en sustitucin de las tetraciclinas, sobre todo en mujeres
embarazadas en quienes est contraindicado este ltimo frmaco. Efectos
secundarios En dosis mayores de 50 mg/kg/da, el cloranfenicol suele inducir
alteraciones reversibles de la maduracin de eritrocitos en el transcurso de una
a dos semanas. En contraste, tambin se vincula con anemia aplsica
irreversible en 1:40 000 a 1:25 000 cursos teraputicos. AMINOGLUCSIDOS
Los aminoglucsidos son un grupo de bactericidas que comparten
caractersticas qumicas, antimicrobianas, farmacolgicas y txicas. En la
actualidad, este grupo incluye la estreptomicina, neomicina, kanamicina,
amikacina, gentamicina, tobramicina, sisomicina, netilmicina, paromomicina y
espectinomicina. Todos estos frmacos inhiben la sntesis bacteriana de
protenas porque suprimen la funcin de la subunidad 30S del ribosoma
bacteriano. La resistencia depende de: 1) una defi ciencia del receptor
ribosmico (mutante cromosmico); 2) destruccin enzimtica del
medicamento (resistencia transmisible notoria desde el punto de vista clnico
con mediacin de plsmidos) por acetilacin, fosforilacin o adenilacin, o 3)
falta de permeabilidad a la molcula del frmaco o de su transporte activo a
travs de membranas celulares. La resistencia puede ser cromosmica (p. ej.,
los estreptococos suelen ser impermeables a los aminoglucsidos) o mediada
por plsmidos (como en las bacterias entricas gramnegativas). Las bacterias
anaerobias son resistentes a los aminoglucsidos porque el transporte a travs
de la membrana celular es un proceso dependiente de oxgeno que requiere
energa. Todos los aminoglucsidos pueden ser ototxicos (toxicidad coclear y
vestibular) y nefrotxicos, aunque en diferentes grados, y adems se acumulan
en caso de nefropata, por lo que debe adecuarse la dosis cuando existe
disfuncin renal (cuadro 30-7). McPhee-OLC42_3R.indd 15 cPhee-
OLC42_3R.indd 15 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24 Debido a su gran

toxicidad y la disponibilidad de frmacos menos txicos (p. ej., cefalosporinas,
quinolonas, carbapenmicos, combinaciones de inhibidores de lactamasa ),
en los ltimos aos se han utilizado los aminoglucsidos con menos frecuencia.
Por lo regular se administran para el tratamiento de microorganismos
gramnegativos resistentes sensibles slo a los aminoglucsidos o en dosis
bajas combinados con frmacos lactmicos o vancomicina por su efecto
sinrgico (p. ej., enterococos, Streptococcus viridans resistente a penicilina,
endocarditis derecha por S. aureus, infeccin de vlvulas prostticas por S.
aureus y S. epidermidis). Aunque in vitro los aminoglucsidos muestran
actividad contra muchas bacterias grampositivas, nunca deben emplearse
solos para el tratamiento de infecciones por estos microorganismos, ya que la
experiencia clnica al respecto es mnima y se dispone de alternativas menos
txicas. Los aminoglucsidos son inferiores a los lactmicos para el
tratamiento de infecciones por Pseudomonas. Propiedades generales de los
aminoglucsidos Debido a la similitud de los aminoglucsidos, sus propiedades
se resumen de forma sinptica. A. ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLISMO Y
EXCRECIN Los aminoglucsidos no se absorben en el tubo digestivo. Despus
de su inyeccin parenteral, tienen difusin limitada en ojos, prstata, bilis,
sistema nervioso central y lquido cefalorraqudeo. Su vida media en el suero es
de 2 a 3 h en los pacientes con una funcin renal normal. Su excrecin se
realiza casi por completo por fi ltracin glomerular. Los aminoglucsidos se
eliminan con facilidad por hemodilisis o hemofi ltracin continua. B. DOSIS Y
EFECTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL En individuos con funcin renal normal
que padecen infecciones por gramnegativos, la cantidad de amikacina es de 15
mg/kg/da en dosis diaria nica; la de gentamicina, tobramicina o netilmicina es
de 5 mg/kg por inyeccin una vez al da. Una dosis diaria grande de
gentamicina, tobramicina, netilmicina o amikacina es tan efi caz (y no ms
nefrotxica) que las dosis habituales cada 8 a 12 h. Cuando se administran
dosis diarias nicas no se requieren valores mximos. Es posible que en
pacientes con composicin corporal y funcin renal normales que reciben dosis
diarias nicas no se detecten las concentraciones mnimas de aminoglucsidos.
Algunos clnicos recomiendan vigilar los valores sricos 12 a 18 h despus de la
dosis y prolongar el intervalo cada 48 a 72 h en enfermos con valores elevados
de aminoglucsidos; otros sugieren conservar el intervalo posolgico pero
disminuir la dosis. En los pacientes con nefropata, sobrecarga de volumen u
obesidad, la eliminacin o volumen de distribucin del antibitico se altera. En
enfermos con funcin renal o composicin corporal anormales no se
recomiendan dosis diarias nicas y se sugiere vigilar las concentraciones de
aminoglucsidos para guiar la dosifi cacin. Con dosis ms regulares son
aconsejables valores mximos mayores de 6 g/ml en el tratamiento de
infecciones graves por gramnegativos, incluida la neumona. Los valores
mnimos superiores a 2 g/ml se han acompaado de incidencia mayor de
nefrotoxicidad. En sujetos cuya composicin corporal es normal deben seguirse
los regmenes con dosis diarias nicas como se indica en el cuadro 30-7. Se
recomiendan dosis reducidas de gentamicina (1 mg/kg cada 8 h) cuando se
utiliza en forma sinrgica con lactmicos o vancomicina en el tratamiento de
infecciones importantes por grampositivos (p. ej., endocarditis enteroccica). Si

bien las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
consideran que las cepas de bacterias con una MIC de 1 a 4 g/ml son
sensibles, se ha observado que la probabilidad de obtener un buen resultado
con aminoglucsidos en estas infecciones es mnima. El incremento de las
dosis de estos frmacos para mejorar las posibilidades de xito teraputico
podra vincularse con mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad. C.
EFECTOS SECUNDARIOS Todos los aminoglucsidos pueden causar ototoxicidad
y nefrotoxicidad. La ototoxicidad es casi siempre irreversible y acumulativa; se
presenta en forma de hipoacusia (dao coclear) y se observa primero con tonos
de alta frecuencia o con dao vestibular que se manifi esta por vrtigo y
ataxia. Al parecer, la amikacina tiene mayor toxicidad coclear que la
gentamicina, tobramicina o netilmicina. Los efectos nefrotxicos son ms
frecuentes que los ototxicos y se acompaan por una concentracin srica
progresiva de creatinina, una eliminacin reducida de sta o ambas. Por lo
general, los efectos nefrotxicos son reversibles y ocurren con la misma
frecuencia con gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina. McPheeOLC42_3R.indd 16 cPhee-OLC42_3R.indd 16 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24
En dosis muy altas (casi siempre relacionadas con irrigacin de un peritoneo
infl amado) los aminoglucsidos pueden ser neurotxicos y tener un efecto
parecido al del curare, con bloqueo neuromuscular reversible que causa
parlisis respiratoria. 1. Estreptomicina La dosis habitual de estreptomicina es
de 15 a 25 mg/kg/da (alrededor de 1 g/da) divididos en una o dos aplicaciones
intramusculares. Tambin puede proporcionarse por va intravenosa, si se
administra durante 30 a 60 min. La estreptomicina se vincula con todos los
efectos secundarios caractersticos de los aminoglucsidos; empero, tiene
yor toxicidad vestibular y quiz menor nefrotoxicidad en comparacin con la
gentamicina. La resistencia se desarrolla con tanta rapidez y se ha tornado tan
amplia que este frmaco slo tiene unas cuantas indicaciones especfi cas:
peste y tularemia; endocarditis por E. faecalis o Streptococcus viridans (junto
con penicilina o vancomicina) en cepas sensibles a valores altos de
estreptomicina, esto es, 2 000 g/ml (en estos casos puede sustituirse la
gentamicina por estreptomicina); tuberculosis activa cuando no es posible
utilizar otros frmacos menos txicos, y brucelosis aguda (en combinacin con
tetraciclina). 2. Neomicina, kanamicina y paromomicina Estos aminoglucsidos
se relacionan en forma estrecha y tienen actividad y resistencia cruzada
completa similares. Se ha abandonado su uso sistmico por ototoxicidad y
nefrotoxicidad. La neomicina (a menudo en combinacin con bacitracina y
polimixina) es un componente de diversos ungentos y cremas de venta libre.
Si bien dicha combinacin farmacolgica tiene cobertura para los estafi
lococos, estreptococos y bacterias gramnegativas ms comunes, su efi cacia
en aplicacin tpica es dudosa. Durante la preparacin para una operacin
electiva de intestino, una opcin consiste en administrar 1 g de neomicina por
va oral cada 6 a 8 h el da anterior a la intervencin (combinada con 1 g de
eritromicina) para reducir la fl ora intestinal. La neomicina o la kanamicina
pueden precipitar reacciones alrgicas cuando se aplican en forma tpica en la
piel o los ojos. La paromomicina, que se relaciona de manera estrecha con la
neomicina y la kanamicina, se absorbe mal por va oral; suele utilizarse en

especial para el tratamiento de amebosis intestinal asintomtica, y en dosis de
25 a 30 mg/kg/da divididos en tres tomas durante siete das para el
tratamiento de la giardiosis durante el embarazo. Una dosis oral de 500 mg
tres o cuatro veces al da tiene efi cacia marginal en la criptosporidiosis de
pacientes con VIH/sida. 3. Amikacina La amikacina es un derivado semisinttico
de la kanamicina. Tiene resistencia parcial a las enzimas que inactivan la
gentamicina y la tobramicina. Inhibe muchas bacterias entricas
gramnegativas (incluidas muchas cepas resistentes a gentamicina de
microorganismos Proteus, Enterobacter y Serratia). Con la inyeccin de 500 mg
de amikacina cada 12 h (15 mg/kg/da) se obtienen valores sricos mximos de
10 a 30 g/ml. Adems del rgimen farmacolgico para infecciones
importantes por gramnegativos, la amikacina suele incluirse con otros
frmacos para el tratamiento de los complejos M. avium y M. fortuitum. Al igual
que todos los aminoglucsidos, la amikacina es nefrotxica y ototxica (en
particular para la porcin auditiva del octavo par). En los pacientes con
nefropata es necesario vigilar la concentracin del frmaco. 4. Gentamicina
Con dosis de 5 mg/kg/da de este aminoglucsido se alcanzan concentraciones
sricas adecuadas para lograr un efecto bactericida contra casi todos los
microorganismos gramnegativos. Los enterococos a menudo son resistentes;
sin embargo, la adicin de la gentamicina a frmacos que actan contra la
pared bacteriana (como penicilina o vancomicina) se relaciona con mejor
accin bactericida contra estos patgenos. McPhee-OLC42_3R.indd 17 cPheeOLC42_3R.indd 17 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24 Indicaciones, dosis y vas
de administracin La gentamicina se emplea en infecciones graves por
bacterias gramnegativas. La dosis habitual es de 5 mg/kg/da por va
intravenosa una vez al da. En la endocarditis por S. viridans o E. faecalis se
combinan dosis sinrgicas ms bajas de gentamicina (3 mg/kg/da) con
penicilina o ampicilina. En el tratamiento sinrgico de la endocarditis por S.
viridans es tan efi caz una dosis diaria de 3 mg/kg como las dosis diarias
divididas. En caso de nefropata la dosis debe adecuarse, como ya se describi.
5. Tobramicina La actividad antibacteriana, efectos adversos y propiedades
farmacolgicas de la tobramicina son similares a los de la gentamicina y
adems posee una resistencia cruzada parcial. Es ms activa que la
gentamicina contra P. aeruginosa pero mucho menos activa cuando se utiliza
de manera sinrgica con penicilina contra la endocarditis enteroccica. La
dosifi cacin es igual que la de la gentamicina. La tobramicina tambin se
administra en aerosol (300 mg dos veces al da) en individuos con fi brosis
qustica; mejora la funcin pulmonar y disminuye las colonias de Pseudomonas
sin toxicidad y con mnima seleccin de cepas resistentes. La netilmicina
comparte muchas caractersticas con la gentamicina y tobramicina y puede
suministrarse en dosis similares. Es menos ototxica y nefrotxica que los otros
aminoglucsidos. Drusano GL et al. Back to the future: using aminoglycosides
again and how to dose them optimally. Clin Infect Dis. 2007 Sep 15;45(6):753
60. [PMID: 17712761] POLIMIXINAS Las polimixinas (colistina y polimixina B)
son polipptidos bsicos que ejercen accin bactericida contra ciertos bacilos
aerobios gramnegativos, incluido Pseudomonas. Debido a su distribucin
hstica defi ciente y toxicidad elevada (en especial nefrotoxicidad y

neurotoxicidad), su uso sistmico se limita a infecciones por microorganismos
gramnegativos resistentes a mltiples frmacos que slo son sensibles a
polimixinas. Se ha utilizado la colistina con frecuencia cada vez mayor en el
tratamiento de Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa con resistencia
mltiple. La colistina es ms efi caz que otros antibacterianos para el
tratamiento de P. aeruginosa resistente a mltiples frmacos en pacientes con
cncer. La experiencia ms reciente sugiere que este frmaco se acompaa de
menor nefrotoxicidad y neurotoxicidad de la descrita con anterioridad. Es
preciso ajustar la dosis en presencia de nefropata. Hachem RY et al. Colistin is
effective in treatment of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa in cancer patients. Antimicrob Agents Chemother. 2007
June;51(6):190511. [PMID: 17387153] Munoz-Price LS et al. Acinetobacter
infection. N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):127181. [PMID: 18354105]
Sarkar S et al. Resurgence of colistin use. Am J Health Syst Pharm. 2007 Dec
1;64(23):24626. [PMID: 18029951] FRMACOS ANTITUBERCULOSOS En el
tratamiento de la tuberculosis y otras infecciones micobacterianas surgen
problemas especiales, ya que los microorganismos son intracelulares, tienen
periodos prolongados de inactividad metablica y tienden a desarrollar
resistencia a cualquier medicamento. En consecuencia, para retrasar el
surgimiento de esta ltima se instituye tratamiento farmacolgico combinado.
Los agentes de primera lnea, que se emplean cada vez con mayor frecuencia
en combinacin para el tratamiento de todas las tuberculosis, son isoniazida,
etambutol, rifampicina y pirazinamida. Vase en el captulo 9 el anlisis de
estos frmacos. FRMACOS ALTERNATIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS Los frmacos que se mencionan a continuacin suelen
considerarse slo en casos de resistencia farmacolgica (clnica o de
laboratorio) a los medicamentos de primera lnea. La capreomicina se
administra por va intramuscular en dosis de 15 a 30 mg/kg/da (dosis mxima,
1 g). Las toxicidades mayores incluyen ototoxicidad (vestibular y coclear) y
nefrotoxicidad. Si es necesario utilizarla en pacientes de edad avanzada, la
dosis no debe ser mayor de 750 mg. McPhee-OLC42_3R.indd 18 cPheeOLC42_3R.indd 18 22/4/10 19:26:24 2/4/10 19:26:24 La clofazimina es un
colorante de la fenazina que se usa para el tratamiento de la lepra y tiene
actividad in vitro contra el complejo M. avium y M. tuberculosis. Se administra
por va oral en dosis diaria nica de 100 mg para el tratamiento de la
enfermedad por el complejo M. avium. An no se establece su efi cacia clnica
en la farmacoterapia de la tuberculosis. Los efectos secundarios comprenden
nusea, vmito, dolor abdominal y decoloracin de la piel. La cicloserina es un
bacteriosttico que se prescribe en dosis de 15 a 20 mg/kg (sin exceder de 1 g)
por va oral. Se ha utilizado en regmenes farmacolgicos repetidos y en el
tratamiento primario de M. tuberculosis muy resistente. Suele provocar
diversas disfunciones del sistema nervioso central y reacciones psicticas. La
etionamida, al igual que la cicloserina, es bacteriosttica y se administra por
va oral en dosis de 15 a 20 mg/kg (dosis mxima, 1 g). Se ha utilizado en
farmacoterapia combinada, pero se tolera mal con irritacin gstrica intensa.
Las fl uoroquinolonas (ofl oxacina, levofl oxacina, ciprofl oxacina y moxifl
oxacina) tienen actividad in vitro contra M. tuberculosis con MIC de 0.25 a 2

g/ml. Se ha demostrado que estos frmacos son efectivos para el tratamiento
de la tuberculosis en los pacientes que no pueden recibir isoniazida,
rifampicina y pirazinamida; sin embargo, en algunas series se ha descrito el
surgimiento inmediato de resistencia. Las dosis incluyen ciprofl oxacina, 750
mg por va oral dos veces al da; ofl oxacina, 400 mg orales dos veces al da; y
levofl oxacina, 750 mg por va oral una vez al da. Dye C. Doomsday
postponed? Preventing and reversing epidemics of drug-resistant tuberculosis.
Nat Rev Microbiol. 2009 Jan;7(1):817. [PMID: 19079354] RIFAMICINAS Adems
de su utilidad como frmaco de primera lnea para el tratamiento de la
tuberculosis, la rifampicina se emplea como auxiliar en la farmacoterapia de
infecciones por S. aureus. Cuando se usa como monoterapia, se vincula con el
rpido surgimiento de estafi lococos resistentes. Sin embargo, su adicin a
otros antiestafi loccicos de primera lnea mejora los resultados en el
tratamiento de prtesis. La rifaximina (un derivado de la rifamicina) no se
absorbe, alcanza concentraciones muy altas en heces y tiene amplio espectro
de actividad antibacteriana que incluye microorganismos grampositivos y
gramnegativos aerobios y anaerobios. Su uso se ha aprobado en mujeres no
embarazadas y personas 12 aos de edad para el tratamiento de diarrea del
viajero no invasora (200 mg tres veces al da por tres das); no debe utilizarse
cuando hay fi ebre o diarrea sanguinolenta. Las rifamicinas tienen de manera
consistente una potente accin in vitro contra Clostridium diffi cile; algunos
estudios pequeos sugieren que la rifaximina es til en este sentido, sobre
todo en pacientes con enfermedad recidivante. Otros posibles usos son profi
laxis de la diarrea del viajero (200 mg/da) y tratamiento de la encefalopata
heptica (400 mg dos veces al da). Se tolera bien y es segura. Adachi JA et al.
Rifaximin: a novel nonabsorbed rifamycin for gastrointestinal disorders. Clin
Infect Dis. 2006 Feb 15;42(4):5417. [PMID: 16421799] Garey KW et al.
Rifamycin antibiotics for treatment of Clostridium diffi cile-associated diarrhea.
Ann Pharmacother. 2008 Jun;42(6):82735. [PMID: 18430792] Perlroth J et al.
Adjunctive use of rifampin for the treatment of Staphylococcus aureus
infections: a systematic review of the literature. Arch Intern Med. 2008 Apr
28;168(8):80519. [PMID: 18443255] SULFONAMIDAS Y FRMACOS
ANTIFOLATO Actividad antimicrobiana Las sulfonamidas son anlogos
estructurales del cido p-aminobenzoico (PABA) y compiten con este ltimo
para bloquear su conversin en cido dihidroflico. Inhiben a microorganismos
que utilizan PABA en la sntesis de folatos y pirimidinas. Las clulas animales y
ciertos microorganismos resistentes (p. ej., enterococos) utilizan folato exgeno
y en consecuencia no se afectan con las sulfonamidas. El trimetoprim y la
pirimetamina son compuestos que inhiben la conversin del cido dihidroflico
en cido tetrahidroflico por bloqueo de la enzima reductasa de dihidrofolato.
Estos dos frmacos suelen utilizarse en combinacin con otros medicamentos
(casi siempre sulfonamidas) para prevenir o tratar varias infecciones
bacterianas y parasitarias. En dosis altas, todos inhiben la reductasa de
dihidrofolato en mamferos; desde el punto de vista clnico, esto slo es
problemtico en el caso de la pirimetamina. Para no suprimir la mdula sea,
este ltimo frmaco se administra en forma concurrente con cido folnico
(leucovorina). McPhee-OLC42_3R.indd 19 cPhee-OLC42_3R.indd 19 22/4/10

19:26:25 2/4/10 19:26:25 Las sulfonamidas rara vez se emplean solas en el
tratamiento de una infeccin bacteriana; cuando se combinan con otros
frmacos, son tiles en la farmacoterapia de toxoplasmosis y neumocistosis. La
combinacin de trimetoprim (una parte) con sulfametoxazol (cinco partes) es
bactericida para microorganismos gramnegativos como E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Salmonella y Shigella, aunque ha surgido resistencia
considerable. Es activa asimismo contra muchas cepas de Serratia,
Providencia, S. maltophilia, B. cepacia (con anterioridad Pseudomonas cepacia)
y Burkholderia pseudomallei, pero no contra P. aeruginosa. No tiene actividad
contra anaerobios y enterococos, pero inhibe la mayor parte de Nocardia y S.
aureus (incluido S. aureus resistente a la meticilina), y alrededor de 50% de S.
epidermidis, M. catarrhalis, H. infl uenzae, H. ducreyi, L. monocytogenes y
algunas micobacterias atpicas. Farmacocintica y administracin El
trimetoprim-sulfametoxazol se absorbe bien desde el tubo digestivo y se
distribuye de manera amplia en tejidos y lquidos, incluido el lquido
cefalorraqudeo; alcanza niveles sricos similares con la administracin
intravenosa u oral. Es necesario ajustar la dosis en caso de nefropata
(depuracin de creatinina 50 ml/min). Usos clnicos A continuacin se
resumen las indicaciones actuales para las sulfonamidas. A. INFECCIN DE
VAS URINARIAS Las bacterias coliformes, que son la causa ms comn de
infecciones de vas urinarias, se inhiben en forma moderada con las
sulfonamidas, aunque ha surgido resistencia amplia de E. coli. Un curso
teraputico corto (tres das) con trimetoprim-sulfametoxazol de doble potencia
oral (160 mg de trimetoprim ms 800 mg de sulfametoxazol) administrado dos
veces al da es efi caz para el tratamiento de infecciones de vas urinarias bajas
en mujeres con sntomas de menos de una semana de duracin. Como el
trimetoprim se concentra en la prstata, en la prostatitis aguda es efi caz
administrar una tableta de doble potencia de trimetoprim-sulfametoxazol, dos
veces al da por 14 a 21 das. En la prostatitis crnica est indicada la
farmacoterapia por seis a 12 semanas. Si se toma en cuenta la tendencia a la
resistencia, suele dudarse del uso sistemtico de trimetoprim-sulfametoxazol
para el tratamiento emprico de infecciones de vas urinarias. En reas en que
la resistencia de E. coli es mayor de 10 a 20% deben utilizarse frmacos
alternativos para la farmacoterapia emprica. En razn del nmero cada vez
mayor de casos de S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad,
se ha recomendado el uso de trimetoprim-sulfametoxazol como medicamento
de eleccin para el tratamiento de dicha bacteria. Informes clnicos y
experimentales han demostrado resultados positivos y negativos con el uso de
esta combinacin. A pesar de los resultados negativos, el uso de trimetoprimsulfametoxazol es cada vez ms frecuente, y se espera que su funcin en el
tratamiento de S. aureus se esclarezca por medio de ensayos clnicos
controlados. B. INFECCIONES PARASITARIAS El trimetoprim-sulfametoxazol es
efi caz para la profi laxis y tratamiento de neumona por Pneumocystis e
infecciones por Cyclospora e Isospora belli. En la teraputica de la neumona
por Pneumocystis se administran 15 a 20 mg/kg/da de trimetoprim y 75 a 100
mg/kg/da de sulfametoxazol divididos en tres o cuatro dosis por va
intravenosa u oral (de acuerdo con la gravedad de la enfermedad) durante tres

semanas. La dosis profi lctica es de 160 mg de trimetoprim ms 800 mg de
sulfametoxazol todos los das o tres veces por semana. (Cuando se administra
en forma diaria tambin es una profi laxis efi caz para la encefalitis
toxoplsmica.) Se ha tratado con xito la infeccin por I. belli en presencia de
VIH/sida con 160 mg de trimetoprim ms 800 mg de sulfametoxazol por va
oral cuatro veces al da durante 10 das, seguidos de la administracin dos
veces al da durante tres semanas. La ciclosporosis se trata con xito con 160
mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol dos veces al da por siete a 10
das. Tambin se administra sulfadiazina con pirimetamina para tratar y
prevenir recurrencias de toxoplasmosis. C. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
Las sulfonamidas son los frmacos de eleccin en infecciones por Nocardia. El
trimetoprimsulfametoxazol se distribuye con amplitud en tejidos, penetra en el
lquido cefalorraqudeo y se McPhee-OLC42_3R.indd 20 cPhee-OLC42_3R.indd
20 22/4/10 19:26:25 2/4/10 19:26:25 ha utilizado para el tratamiento de
meningitis por bacilos gramnegativos, aunque en la actualidad se prefi eren las
cefalosporinas de tercera generacin. Si bien en ocasiones se utiliza para tratar
infecciones de vas respiratorias en pacientes externos, el patrn creciente de
resistencia de S. pneumoniae ha reducido su utilidad. El trimetoprimsulfametoxazol tambin es efi caz en infecciones por Enterobacter, B.
pseudomallei (melioidosis), S. maltophilia o B. cepacia; en combinacin con
rifampicina para erradicar el estado de portador nasofarngeo de estafi lococos;
en la profi laxis de la enfermedad meningoccica cuando predominan cepas
sensibles; para profi laxis antibacteriana en receptores de trasplantes de
rganos o pacientes con enfermedad granulomatosa crnica; en el tratamiento
de meningitis por L. monocytogenes; y tal vez en la teraputica de la
granulomatosis de Wegener pulmonar. D. LEPRA Se utilizan en forma amplia
ciertas sulfonas (vase ms adelante). Efectos secundarios Se observan
reacciones adversas a las sulfonamidas (por lo general exantema o alteracin
gastrointestinal menores) en 10 a 15% de los pacientes que no tienen VIH/sida;
asimismo, hasta en 50% de los enfermos con VIH/sida (de manera
predominante exantema, fi ebre, neutropenia y trombocitopenia, con
frecuencia lo bastante graves para suspender el tratamiento). Estos frmacos
tienen efectos secundarios (consecutivos en parte a hipersensibilidad y en
parte a toxicidad directa) de tal magnitud que deben considerarse siempre que
aparezcan sntomas o signos inexplicables en un paciente que tal vez los
recibi. A. EFECTOS SECUNDARIOS SISTMICOS Se han notifi cado casos de fi
ebre, eritemas cutneos, urticaria; nusea, vmito o diarrea; estomatitis,
conjuntivitis, artritis, meningitis asptica, dermatitis exfoliativa; depresin de la
mdula sea, trombocitopenia, anemia hemoltica (en defi ciencia de G6PD) o
anemia aplsica, granulocitopenia, reacciones leucemoides; hepatitis,
poliarteritis nudosa, vasculitis, sndrome de Stevens-Johnson; hiperpotasiemia
reversible y muchas otras. En virtud del riesgo del sndrome de StevensJohnson, los pacientes con exantema consecutivo al uso de trimetoprimsulfametoxazol ya no deben recibir este medicamento. Los sujetos que
informan reaccin alrgica a las sulfonamidas tienen riesgo mayor de alergia a
la penicilina. Los enfermos positivos a VIH que no toleran el trimetoprim-
sulfametoxazol suelen desensibilizarse. Se ha informado una tasa de xito de

70% con la administracin de 0.004 mg de trimetoprim ms 0.02 mg de
sulfametoxazol en suspensin oral y aumento de la dosis 10 veces cada hora
hasta lograr una dosis fi nal de 160 mg de trimetoprim ms 500 mg de
sulfametoxazol. B. ALTERACIONES DE VAS URINARIAS Las sulfonamidas
antiguas eran relativamente insolubles y podan precipitarse en la orina. Las
sulfonamidas que se utilizan con amplitud en la actualidad (sulfametoxazol)
son muy solubles y no se justifi can las advertencias anteriores para forzar
lquidos. Las sulfonamidas se han relacionado con nefritis intersticial. Los
sujetos con toxoplasmosis que reciben sulfadiazina en dosis altas estn
predispuestos a la cristaluria. Proctor RA. Role of folate antagonists in the
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect
Dis. 2008 Feb 15;46(4):58493. [PMID: 18197761] SULFONAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA LEPRA Varios frmacos relacionados de manera estrecha
con las sulfonamidas (p. ej., dapsona) se han empleado con efi cacia en el
tratamiento prolongado de la lepra. A menudo es posible suprimir las
manifestaciones clnicas de la lepra lepromatosa y tuberculoide con la
prolongacin del tratamiento durante varios aos. Cuando menos 5 a 30% de
los microorganismos Mycobacterium leprae son resistentes a dapsona, de tal
manera que se aconseja el tratamiento inicial combinado con rifampicina. La
dapsona, 100 mg diarios, es efi caz para el tratamiento de la neumona leve a
moderada por Pneumocystis en presencia de sida, en combinacin con
trimetoprim, 15 a 20 mg/kg/da divididos en cuatro dosis. En dosis de 50 a 100
mg diarios o 100 mg dos o tres veces a la semana es efi caz en la McPheeOLC42_3R.indd 21 cPhee-OLC42_3R.indd 21 22/4/10 19:26:25 2/4/10 19:26:25
infeccin por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) y, combinada
con pirimetamina, 50 mg por semana, previene la encefalitis por Toxoplasma
en individuos infectados con VIH. Absorcin, metabolismo y excrecin Todas las
sulfonas se absorben bien en el intestino, se distribuyen en forma amplia en
todos los tejidos y tienden a retenerse en piel, msculo, hgado y riones. La
piel leprosa contiene 10 veces ms medicamento que la normal. Las sulfonas
se excretan por la bilis y se resorben en el intestino, con prolongacin
consecuente de los valores sanguneos teraputicos. La excrecin urinaria es
variable; el frmaco se observa en orina sobre todo conjugado con cido
glucurnico. Dosis y vas de administracin En la seccin sobre lepra del
captulo 33 se incluyen las recomendaciones. Efectos secundarios Las sulfonas
pueden ocasionar cualquiera de los efectos secundarios comentados en las
sulfonamidas. Son comunes anorexia, nusea y vmito. Es posible que ocurran
hemlisis, metahemoglobinemia o agranulocitosis. Antes de iniciar el
tratamiento con dapsona es necesario determinar las concentraciones de
G6PD. Cuando no se toleran las sulfonas pueden sustituirse con clofazimina.
FRMACOS ESPECIALIZADOS CONTRA BACTERIAS 1. Bacitracina Este
polipptido tiene actividad selectiva contra bacterias grampositivas. Debido a
la nefrotoxicidad grave que implica su administracin sistmica, se ha limitado
a la aplicacin tpica en lesiones superfi ciales, por lo general en combinacin
con polimixina o neomicina. 2. Mupirocina La mupirocina (antes conocida como
cido seudomnico) es un antibitico natural producido por Pseudomonas fl
uorescens; tiene actividad contra casi todos los cocos grampositivos, incluidos
S. aureus sensible y resistente a meticilina, y la mayor parte de los
estreptococos (pero no enterococos). Su uso tpico es efi caz para eliminar el
estado de portador nasal de estafi lococos en la mayora de los pacientes hasta
por tres meses despus de su aplicacin en las narinas dos veces al da
durante cinco das. Sin embargo, los microorganismos recurren (50% al fi nal
del primer ao), y cuando se utiliza la mupirocina durante meses suelen surgir
microorganismos resistentes. A pesar del empleo intrahospitalario mnimo de
este frmaco, se han observado ndices altos de resistencia en cepas de S.
aureus resistentes a meticilina en pacientes quirrgicos trasladados a la unidad
de cuidados intensivos. Estos hallazgos sugieren que el empleo de la
mupirocina es limitado. La aplicacin durante cinco das al mes hasta por un
ao disminuye las colonias de estafi lococos, lo que a su vez reduce el riesgo
de infecciones estafi loccicas recurrentes de la piel. Estudios recientes han
demostrado la disminucin de infecciones pulmonares posoperatorias por
estafi lococos en sujetos con colonias de estos microorganismos tratados con
mupirocina. Se desconoce si es ms efi caz que el trimetoprim-sulfametoxazol
o la dicloxacilina junto con rifampicina para erradicar estafi lococos en
portadores nasales. El otro uso importante de la mupirocina es el tratamiento
de imptigo; es til en la enfermedad leve. 3. Clindamicina La clindamicina
tiene actividad contra microorganismos grampositivos, entre ellos S.
pneumoniae, Streptococcus viridans, estreptococos del grupo A y S. aureus,
aunque se ha descrito resistencia en todos ellos. Los neumococos o estafi
lococos con mecanismo de resistencia basado en eliminacin suelen tratarse
con efectividad con clindamicina. No obstante, tambin son resistentes a
clindamicina las cepas con resistencia a metilasa ribosmica (alrededor de 10%
de las cepas). Son resistentes asimismo los enterococos y casi todos los
patgenos S. epidermidis. Sin embargo, la mayor parte de las cepas de S.
aureus resistentes a meticilina adquiridas en la comunidad (caMRSA) son hoy
da sensibles a la clindamicina. En los casos en que los aislados de caMRSA
presentan resistencia a los macrlidos, pero sensibilidad a la clindamicina, se
recomienda efectuar una prueba microbiolgica adicional (prueba D) para
confi rmar la efectividad de este ltimo frmaco. Por lo general se McPheeOLC42_3R.indd 22 cPhee-OLC42_3R.indd 22 22/4/10 19:26:25 2/4/10 19:26:25
administra una dosis de 0.15 a 0.3 g por va oral cada 6 h. Se distribuye
ampliamente en tejidos, pero no en el lquido cefalorraqudeo. Su excrecin
principal no es renal. En la actualidad, la clindamicina se recomienda como
opcin para la profi laxis contra endocarditis despus de algunos
procedimientos dentales en los pacientes alrgicos a la amoxicilina. Puede
suministrarse clindamicina, 300 mg por va oral dos veces al da por siete das,
como alternativa al metronidazol para el tratamiento de las vaginosis
bacterianas. Asimismo, es efi caz la aplicacin tpica de una crema vaginal al
2% una o dos veces al da por siete das. La clindamicina tiene actividad contra
casi todos los anaerobios, incluidos Prevotella, Clostridium, Peptococcus,
Peptostreptococcus y Fusobacterium. Sin embargo, hasta 25% de las cepas de
Bacteroides es resistente, por lo que debe tenerse en consideracin alguna
otra opcin en el caso de una infeccin grave por estos microorganismos. A
menudo se utiliza para el tratamiento de infecciones menos graves por

anaerobios (p. ej., neumona por aspiracin, infecciones plvicas y
abdominales), muchas veces combinada con otros frmacos (aminoglucsidos,
cefalosporinas, fl uoroquinolonas). Los individuos con infecciones hospitalarias
deben recibir clindamicina, 600 a 900 mg (20 a 30 mg/kg/da) por va
intravenosa cada 8 h. Tambin se ha utilizado en la osteomielitis estafi
loccica, especialmente en nios. Puesto que los modelos hsticos han
demostrado que la clindamicina reduce de manera considerable la produccin
de toxinas, conviene agregar clindamicina a la penicilina en el tratamiento del
choque txico por estreptococos del grupo A. En individuos alrgicos a las
sulfonamidas suele suministrarse en dosis altas (600 a 1 200 mg por va
intravenosa cada 6 h, o 600 mg orales cada 6 h) junto con pirimetamina para el
tratamiento de la toxoplasmosis del sistema nervioso central, y al parecer es
tan efi caz como la pirimetamina y la sulfadiazina. La clindamicina combinada
con primaquina es efi caz en la neumona por Pneumocystis y de utilidad en
combinacin con la quinina en el paludismo por especies falciparum. Si bien la
clindamicina es til para tratar el absceso cerebral, no es efi caz en la
meningitis. Los efectos secundarios comunes son diarrea, nusea y exantemas
cutneos. La administracin de clindamicina y otros antibiticos se ha
relacionado con colitis por antibiticos; sta se debe a una toxina necrosante
producida por Clostridium diffi cile. Este microorganismo es resistente a los
antimicrobianos, cuya presencia lo selecciona y favorece tanto su crecimiento
como la produccin de toxina. Es interesante sealar que la cepa hipervirulenta
ms reciente de C. diffi cile no se relaciona con la clindamicina. En su lugar, las
personas que han recibido fl uoroquinolonas tienen un riesgo mayor.
Clostridium diffi cile suele ser sensible al metronidazol o vancomicina por va
oral (vase ms adelante) y puede tratarse con estos frmacos. 4. Metronidazol
El metronidazol es un antiprotozorico (cap. 35) que tambin es activo contra
la mayor parte de los bacilos anaerobios gramnegativos (p. ej., Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium), adems de especies de Clostridium, pero posee
actividad mnima contra numerosos anaerobios grampositivos y
microorganismos microaeroflicos. Se absorbe bien por va oral y se distribuye
con amplitud en los tejidos. Penetra bien en el lquido cefalorraqudeo y alcanza
concentraciones similares a las sricas. El frmaco se metaboliza en el hgado,
de modo que es necesario disminuir las dosis en casos de insufi ciencia
heptica o disfuncin biliar graves. El metronidazol se utiliza para el
tratamiento de la amebosis y la giardiosis (cap. 35), as como en los siguientes
casos: 1. La vaginitis por Trichomonas vaginalis responde a una sola dosis de 2
g o 250 mg por va oral cada 8 h durante siete a 10 das. La vaginosis
bacteriana responde a 500 mg cada 12 h durante siete das. Asimismo, es efi
caz la crema vaginal de metronidazol (0.75%) aplicada dos veces al da por
cinco das. 2. En infecciones anaerobias puede suministrarse metronidazol por
va oral o intravenosa, 500 mg tres veces al da (30 mg/kg/da). En contraste
con la clindamicina o las cefalosporinas de segunda generacin, el
metronidazol tiene actividad contra la totalidad de las cepas de B. fragilis. 3. El
metronidazol es menos costoso y posee igual efi cacia que la vancomicina oral
para el tratamiento de la colitis por C. diffi cile y constituye el frmaco de
eleccin en los casos leves a moderados. Se recomienda una dosis de 500 mg

por va oral cada 8 h. Cuando no es posible administrar frmacos por va oral,
se puede intentar el metronidazol intravenoso a la misma dosis, pero su efi
cacia por esta va no se ha comprobado y suele ser menos efectivo respecto de
la va oral. Debido al surgimiento de enterococos resistentes a la vancomicina
como patgenos importantes y a la funcin de la vancomicina oral en la
seleccin de estos microorganismos resistentes, en la afectacin por C. diffi cile
debe utilizarse metronidazol como tratamiento de primera lnea. Aunque el
19:26:25 metronidazol y la vancomicina tienen la misma efectividad en el
tratamiento de la enfermedad leve a moderada por C. diffi cile, la vancomicina
oral es superior al metronidazol en casos graves. 4. Preparacin del colon antes
de una operacin intestinal. 5. Tratamiento de un absceso cerebral, a menudo
en combinacin con penicilina o cefalosporina de tercera generacin. 6. En
combinacin con claritromicina y omeprazol para el tratamiento de la infeccin
por H. pylori. Los efectos secundarios incluyen estomatitis, nusea y diarrea. El
consumo de alcohol durante la administracin de metronidazol provoca en
ocasiones reaccin similar a la del disulfi ram. Con el uso prolongado en dosis
altas puede presentarse neuropata perifrica reversible. El metronidazol suele
reducir el metabolismo de la warfarina y es necesario ajustar las dosis de esta
ltima. Asimismo, es carcingeno en ciertos modelos de animales y mutgeno
para algunas bacterias, pero hasta la fecha no se ha comprobado en el ser
humano incidencia importante de afecciones malignas. Jones JC et al. Mupirocin
resistance in patients colonized with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis. 2007 Sep 1;45(5):5417.
[PMID: 17682986] Patel M et al. Prevalence of inducible clindamycin resistance
among community- and hospitalassociated Staphylococcus aureus isolates. J
Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):24814. [PMID: 16825368] Zar FA et al. A
comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium
diffi cileassociated diarrhea, stratifi ed by disease severity. Clin Infect Dis. 2007
Aug 1;45(3):3027. [PMID: 17599306] 5. Vancomicina Este medicamento es
bactericida para casi todos los microorganismos grampositivos, en particular
estafi lococos y estreptococos, y bacteriosttico en la mayor parte de los
enterococos. Si bien la vancomicina es activa contra estafi lococos, los
destruye con mayor lentitud en comparacin con la nafcilina. Aunque la
vancomicina conserva su actividad contra estafi lococos y estreptococos, han
surgido cepas de enterococos (en particular E. faecium) resistentes a este
antibitico. En pacientes que reciben tratamiento prolongado con vancomicina
se ha observado S. aureus con sensibilidad intermedia y muy resistente. La
vancomicina no se absorbe en el tubo digestivo. Slo se administra por va oral
para el tratamiento de enterocolitis vinculada con antibiticos. Para lograr un
efecto sistmico es necesario suministrarla por va intravenosa (20 a 30
mg/kg/da divididos en dos o tres dosis). La vancomicina se excreta sobre todo
por los riones. En caso de nefropata, la vida media alcanza hasta 8 h. La
vancomicina se elimina por hemodilisis de fl ujo alto y hemofi ltracin
arteriovenosa continua, por lo que es necesario aumentar la dosis. En los
individuos con insufi ciencia renal, el intervalo posolgico depende de su
concentracin mnima. Cuando la concentracin mnima desciende a 10 a 15

g/ml es necesario repetir la dosis. Las normas ms recientes sugieren utilizar
dosis mayores cuando la dosis mnima es mayor de 15 g/ml en el tratamiento
de la neumona por S. aureus resistente a la meticilina transmitida por el
respirador. Sin embargo, no se ha comprobado que exista una relacin entre
esta concentracin mnima y la efi cacia. Las dosis mayores (4 g diarios)
tienen efectos nefrotxicos leves. Las indicaciones para la vancomicina
parenteral incluyen las siguientes: 1) Infecciones estafi loccicas graves en
sujetos alrgicos a penicilina, infecciones por S. aureus y S. epidermidis
resistentes a meticilina, e infecciones graves (neumona, meningitis) por S.
pneumoniae con resistencia muy alta. Ningn ensayo clnico ha sugerido que la
vancomicina sea mejor que los frmacos alternativos, como linezolida y
daptomicina; en cambio, algunos ensayos s han sugerido que es menos efi
caz. El fracaso de la vancomicina en el tratamiento de las infecciones graves
por S. aureus resistente a la meticilina se ha vinculado con las cepas que
poseen una MIC de 2 g/ml; en estos casos se recomienda utilizar otro
antimicrobiano. 2) Infecciones enteroccicas graves en pacientes alrgicos a la
penicilina o por enterococos resistentes a esta ltima. 3) Otras infecciones por
grampositivos en enfermos alrgicos a la penicilina, por ejemplo, endocarditis
por Streptococcus viridans. 4) Profi laxis quirrgica en enfermos alrgicos a la
penicilina. 5) Infecciones por grampositivos con resistencia a mltiples
frmacos, es decir, Corynebacterium jeikeium. 6) Profi laxis de endocarditis en
individuos alrgicos a la penicilina. En casos de enterocolitis vinculada con
antibiticos se instituye tratamiento con vancomicina, 0.125 g por va oral
cuatro veces al da. Se prefi ere este frmaco al metronidazol oral en el
tratamiento de casos graves por C. diffi cile. McPhee-OLC42_3R.indd 24 cPheeOLC42_3R.indd 24 22/4/10 19:26:25 2/4/10 19:26:25 Algunas veces aparece
trombofl ebitis despus de la inyeccin intravenosa. Este medicamento rara
vez es ototxico cuando se administra en forma concomitante con
aminoglucsidos o eritromicinas intravenosas en dosis altas; tiene potencial
nefrotxico si se utiliza con aminoglucsidos. Algunos estudios sugieren que las
dosis mayores de vancomicina pueden relacionarse con incremento de la
incidencia de nefrotoxicidad. La venoclisis rpida o en dosis altas (1 g o ms)
puede inducir hiperemia difusa (sndrome del hombre rojo), que suele
evitarse si se prolonga el tiempo de aplicacin a 1 a 2 h, se reduce la dosis o se
administra antes un antagonista de la histamina, como hidroxizina. Deresinkski
S. Counterpoint: Vancomycin and Staphylococcus aureus-an antibiotic enters
obsolescence. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):15438. [PMID: 17516396]
Lodise TP et al. Larger vancomycin doses (at least four grams per day) are
associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents
Chemother. 2008 Apr;52(4):13306. [PMID: 18227177] Soriano A et al. Infl
uence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2008
Jan 15;46(2):193200. [PMID: 18171250] ESTREPTOGRAMINAS La
quinupristina/dalfopristina es una de las estreptograminas aprobadas y es una
combinacin de dos derivados sintticos de la pristinamicina (quinupristina y
dalfopristina) en proporcin de 30:70 que se administra por va intravenosa. Es
bactericida e inhibe la sntesis de protenas al unirse a los ribosomas

bacterianos. Su aplicacin clnica principal es el tratamiento de las infecciones
por grampositivos, en especial S. aureus y S. epidermidis resistentes a
meticilina, y enterococos, incluido E. faecium resistente a la vancomicina. La
combinacin no es muy activa contra E. faecalis. La dosis recomendada es de
7.5 mg/kg/dosis intravenosa cada 8 h. Adems de fl ebitis con la administracin
perifrica, los principales efectos secundarios son artralgias y mialgias que se
resuelven tras suspender el medicamento. La depuracin es sobre todo
heptica; las estreptograminas inhiben el sistema del citocromo P450 e
incrementan las concentraciones de ciclosporina y otros frmacos. Con el
advenimiento de la linezolida y la daptomicina, las indicaciones para este
frmaco son muy limitadas. OXAZOLIDINEDIONAS Las oxazolidinedionas
constituyen una clase de antibacterianos de los cuales el nico medicamento
disponible es la linezolida, que es activa sobre todo contra patgenos
grampositivos aerobios, incluidos los neumococos resistentes a penicilina,
estafi lococos y enterococos resistentes a meticilina (E. faecalis y E. faecium
sensible y resistente a vancomicina). La linezolida es bacteriosttica para todos
estos patgenos. Sin embargo, se han reconocido enterococos resistentes a la
linezolida y la vancomicina y S. aureus resistente a la linezolida. La
biodisponibilidad oral de la linezolida es completa, con valores sricos casi
idnticos a los observados con la administracin intravenosa. El frmaco se
elimina sobre todo por mecanismos no renales. Su principal toxicidad es la
supresin de mdula sea con el tratamiento prolongado, en particular de la
lnea plaquetaria. Otros efectos secundarios incluyen neuropata y toxicidad
mitocondrial con el empleo a largo plazo. La linezolida es un inhibidor leve de
la monoaminooxidasa; aunque el uso simultneo de inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina puede conducir al sndrome de serotonina, la
mayora de los pacientes puede recibir ambos frmacos de manera segura. En
el tratamiento de la neumona por S. aureus resistente a meticilina, los
estudios sugieren mejor respuesta clnica con linezolida en comparacin con la
vancomicina. Sin embargo, es necesario confi rmar estos hallazgos mediante
estudios prospectivos controlados. Uno de los problemas ms inquietantes es
la notifi cacin cada vez ms frecuente de enterococos y estafi lococos
resistentes a la linezolida, lo que refuerza el concepto de utilizar este frmaco
con prudencia. DAPTOMICINA La daptomicina es un lipopptido bactericida con
un espectro de actividad similar al de la linezolida o la quinupristinadalfopristina. Este espectro comprende al estafi lococo resistente a la meticilina
y el enterococo resistente a la vancomicina; no obstante, las MIC son mucho
menores para el primero que para el segundo. La biodisponibilidad oral de la
daptomicina es reducida, por lo que slo est disponible en presentacin
parenteral. Su vida media farmacolgica prolongada permite la administracin
una vez al da (4 mg/kg cada 24 h en infecciones cutneas y tejidos blandos y 6
mg/kg cada 24 h en el tratamiento de la bacteriemia y endocarditis derecha);
es necesario adecuar la dosis en caso de nefropata. Se han suministrado hasta
10 mg/kg por da en el tratamiento de infecciones McPhee-OLC42_3R.indd 25
cPhee-OLC42_3R.indd 25 22/4/10 19:26:26 2/4/10 19:26:26 graves, en
particular por enterococo. Su principal efecto secundario es la miopata
reversible dependiente de la dosis que se observa luego de siete das de

tratamiento. La daptomicina no puede utilizarse en el tratamiento de
infecciones de vas respiratorias porque se une al agente tensoactivo
pulmonar, lo que resulta en concentraciones mnimas del frmaco libre en las
secreciones pulmonares. Fowler VG Jr et al. S. aureus Endocarditis and
Bacteremia Study Group. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia
and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006 Aug
17;355(7):65365. [PMID: 16914701] Herrmann DJ et al. Linezolid for the
treatment of drug-resistant infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008
Dec;6(6):82548. [PMID: 19053895] Seaton RA. Daptomycin: rationale and role
in the management of skin and soft tissue infections. J Antimicrob Chemother.
2008 Nov;62(Suppl 3):iii1523. [PMID: 18829721] QUINOLONAS Las quinolonas
son anlogos sintticos del cido nalidxico con espectro de actividad
bactericida muy amplio. Estos frmacos suprimen la sntesis bacteriana de DNA
por bloqueo de la enzima girasa de DNA. Las quinolonas iniciales (cido
nalidxico, cido oxolnico, cinoxacina) no alcanzaban concentraciones
antibacterianas sistmicas despus de su administracin oral, de modo que
slo eran tiles como antispticos urinarios. Los derivados de la fl
uoroquinolona ms recientes (ciprofl oxacina, levofl oxacina, gemifl oxacina y
moxifl oxacina) tienen actividad antibacteriana ms potente, proporcionan
valores sanguneos e hsticos tiles en clnica y su toxicidad es baja. Actividad
antimicrobiana Se utilizan varias fl uoroquinolonas. Con algunas excepciones,
su espectro de actividad es similar. En general, estos medicamentos poseen
actividad moderada a excelente contra Enterobacteriaceae, pero tambin son
activos contra otras bacterias gramnegativas, como Haemophilus, Neisseria,
Moraxella, Brucella, Legionella, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
Vibrio y Aeromonas. En la ltima dcada aument de manera considerable la
resistencia de E. coli, y algunos centros informan tasas hasta de 20 a 30%. La
ciprofl oxacina y levofl oxacina son los nicos frmacos con actividad contra P.
aeruginosa, pero la resistencia gradual de este microorganismo a las fl
uoroquinolonas ha limitado su aplicacin. Ninguno de estos medicamentos
posee actividad confi able contra S. maltophilia o B. cepacia o contra algunos
patgenos del aparato genital como Mycoplasma hominis, U. urealyticum y
Chlamydophila pneumoniae. M. tuberculosis es sensible a las quinolonas, al
igual que M. fortuitum y Mycobacterium kansasii. Por lo regular, las fl
uoroquinolonas son menos potentes contra microorganismos grampositivos
respecto de los gramnegativos. La gemifl oxacina, levofl oxacina y moxifl
oxacina tienen mayor actividad en grampositivos, incluidos neumococos y
cepas de S. aureus y S. epidermidis, incluso en algunas cepas resistentes a
meticilina. Sin embargo, el surgimiento de cepas de estafi lococos resistentes
ha limitado el uso de estos medicamentos en la monoterapia de las infecciones
que ocasionan. El empleo de fl uoroquinolonas para el tratamiento de
tuberculosis en Sudfrica se ha vinculado con el surgimiento de enfermedad
invasiva por S. pneumoniae no sensible a la levofl oxacina. Las quinolonas
antiguas inhiben de manera moderada a los enterococos, incluidos E. faecalis,
S. pneumoniae, estreptococo de los grupos A, B y D y estreptococo viridans. T.
pallidum y Nocardia son resistentes. La moxifl oxacina posee actividad
moderada contra numerosos anaerobios, como B. fragilis y los anaerobios

bucales, y se ha aprobado para el tratamiento de las infecciones
intraabdominales. Sin embargo, se han publicado ndices cada vez mayores de
resistencia anaerbica. Farmacocintica y administracin Las fl uoroquinolonas
se absorben bien por va oral, se distribuyen con amplitud en lquidos y tejidos
corporales, y se concentran dentro de las clulas. Unen algunos metales
pesados; por consiguiente, su absorcin se inhibe cuando se administran con
hierro, calcio y otros cationes multivalentes. La biodisponibilidad oral de las fl
uoroquinolonas es ptima cuando se administran 1 h antes o 2 h despus de
los alimentos. Su vida media srica vara de 4 h (ciprofl oxacina) a 12 h (moxifl
oxacina). Con la administracin oral de 500 mg, el valor srico mximo de la
ciprofl oxacina es de 2.5 g/ml, que es inferior al de otras quinolonas (4 a 6
g/ml); sin embargo, la potencia ligeramente mayor de McPhee-OLC42_3R.indd
26 cPhee-OLC42_3R.indd 26 22/4/10 19:26:26 2/4/10 19:26:26 la ciprofl
oxacina in vitro en la mayor parte de los microorganismos gramnegativos
compensa esta caracterstica. Varias fl uoroquinolonas pueden suministrarse
por va intravenosa y proporcionar valores sricos altos que varan de 4 a 9
g/ml (cuadro 30-8). Casi todas se eliminan por vas renal y no renal mixtas.
Como resultado, en presencia de nefropata, se acumula una cantidad
moderada. Las excepciones son ofl oxacina y levofl oxacina, cuya eliminacin
es sobre todo renal. Usos clnicos Las infecciones de vas urinarias por
microorganismos gramnegativos resistentes a trimetoprimsulfametoxazol han
propiciado que las quinolonas se consideren medicamentos de eleccin en
reas con resistencia de E. coli a trimetoprim-sulfametoxazol >10 a 20%.
Gracias a su penetracin efi ciente en el tejido prosttico, las quinolonas son efi
caces en el tratamiento de prostatitis bacteriana y constituyen una alternativa
al trimetoprim-sulfametoxazol (las dosis en la prostatitis son las mismas que en
infecciones de vas urinarias, pero deben administrarse durante seis a 12
semanas). Las quinolonas se aprobaron para el tratamiento de ciertas
infecciones de transmisin sexual. La ofl oxacina, 300 mg orales dos veces al
da por siete das, es tan efi caz como la doxiciclina, 100 mg por va oral dos
veces al da por siete das, para el tratamiento de cervicitis, uretritis y proctitis
por C. trachomatis. Asimismo, es til en la uretritis no gonoccica por U.
urealyticum. La ciprofl oxacina no es efi caz para el tratamiento de infecciones
por clamidias ni de uretritis no gonoccicas. En general, el uso de las
quinolonas para el tratamiento de cualquier infeccin de transmisin sexual se
limita por su falta de efi cacia contra la sfi lis concurrente. La uretritis,
cervicitis, faringitis y proctitis gonoccicas pueden tratarse con dosis orales
nicas de 500 mg de ciprofl oxacina o 400 mg de ofl oxacina oral; sin embargo,
debido a la prevalencia cada vez mayor de gonococos resistentes a quinolonas
en Estados Unidos, los CDC han dejado de recomendar el uso de estos
frmacos para el tratamiento de gonorrea; en su lugar aconsejan el empleo de
ceftriaxona y algunas cefalosporinas orales para la farmacoterapia de Neisseria
gonorrhoeae. La enfermedad infl amatoria plvica se debe casi siempre a C.
trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae o anaerobios. Como resultado
de la elevada tasa de N. gonorrhoeae resistente a fl uoroquinolonas, los
regmenes medicamentosos que incluyen estos frmacos se recomiendan
como farmacoterapia alternativa slo en pacientes que no toleran la

ceftriaxona, cefoxitina o cefotetn parenterales. En pacientes ambulatorios
puede utilizarse tratamiento oral con ofl oxacina, 400 mg dos veces al da (o
levofl oxacina, 500 mg una vez al da) por 14 das, con o sin metronidazol, 500
mg orales dos veces al da por 14 das. La epididimitis en varones jvenes (60
aos. La FDA aprob la colocacin de un aviso en la caja sobre el riesgo de
tendinopata. En pacientes que presentan sntomas musculoesquelticos
mientras reciben fl uoroquinolonas debe suspenderse el tratamiento. Van
Bambeke F et al. Multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae infections:
current and future therapeutic options. Drugs. 2007;67(16):235582. [PMID:
17983256] Von Gottberg A et al. Group for Enteric, Respiratory and Meningeal
Disease Surveillance in South Africa (GERMS-SA). Emergence of levofl oxacinnon-susceptible Streptococcus pneumoniae and treatment for multidrugresistant tuberculosis in children in South Africa: a cohort observational
surveillance study. Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):110813. [PMID: 18359074]
PENTAMIDINA Y ATOVACUONA La pentamidina y la atovacuona son
medicamentos antiprotozoricos que se utilizan sobre todo para el tratamiento
de la neumona por Pneumocystis. La pentamidina se analiza en los captulos
31 y 35. La atovacuona inhibe el transporte mitocondrial de electrones y tal
vez el metabolismo del folato. Las dosis slidas se absorben mal y deben
administrarse con alimentos para incrementar al mximo su biodisponibilidad.
La suspensin tiene absorcin muy superior y es preferible sobre todo en
individuos de alto riesgo (con diarrea o absorcin defi ciente). Su actividad es
moderada para P. jiroveci. En estudios clnicos comparativos de trimetoprimsulfametoxazol y pentamidina para el tratamiento de neumona por
Pneumocystis en el sida, la atovacuona (750 mg orales tres veces al da por
tres semanas) fue menos efi caz que ambos frmacos pero se toler mejor. Se
ha utilizado asimismo para profi laxis en individuos con sida en dosis de 1 500
mg diarios. Los principales efectos secundarios son exantema, nusea, vmito,
diarrea, fi ebre y anormalidades de las pruebas funcionales hepticas. El uso de
la atovacuona se limita a personas con infecciones por Pneumocystis leves a
moderadas que no responden a otros tratamientos o no los toleran.
ANTISPTICOS URINARIOS Estos frmacos tienen actividad antimicrobiana en la
orina, pero carecen de algn efecto antibacteriano sistmico (o ste es muy
leve). Su utilidad se limita al tratamiento y prevencin de infecciones de vas
urinarias. 1. Nitrofurantona Este medicamento tiene actividad contra los
patgenos urinarios grampositivos comunes E. faecalis y Staphylococcus
saprophyticus, aunque slo inhibe alrededor de 50% de E. faecium. Tambin
debe emplearse contra E. coli y Citrobacter, si bien su actividad contra Proteus,
Serratia y Pseudomonas es defi ciente. Despus de la administracin oral se
absorbe casi la mitad de la dosis, pero las concentraciones sricas son muy
bajas y no se detectan valores hsticos. Las concentraciones urinarias son de
200 a 400 g/ml, bastante ms altas que las MIC de microorganismos
sensibles. Sin embargo, McPhee-OLC42_3R.indd 28 cPhee-OLC42_3R.indd 28
22/4/10 19:26:26 2/4/10 19:26:26 cuando existe nefropata, casi siempre existe
una concentracin urinaria subteraputica y el frmaco se acumula en el suero.
En vista de su concentracin srica reducida, su penetracin mnima en los
tejidos y su eliminacin renal, la nitrofurantona se utiliza de manera exclusiva

en el tratamiento o profi laxis de la cistitis en pacientes con una funcin renal
normal. No se puede suministrar para el tratamiento de la pielonefritis o la
prostatitis. La dosis diaria promedio en infecciones de vas urinarias es de 100
mg por va oral cuatro veces al da, con alimentos. El preparado en
macrocristales puede proporcionarse en dosis de 100 mg dos veces al da. La
dosis diaria nica de 50 a 100 mg suele evitar infecciones recurrentes de vas
urinarias en mujeres. La nitrofurantona oral provoca nusea y vmito. Se
tolera mejor la formulacin cristalina que los preparados anteriores. En
pacientes con defi ciencia de G6PD es posible la anemia hemoltica. Otros
efectos secundarios son exantemas cutneos y, rara vez, neuropata perifrica.
Pueden presentarse reacciones pulmonares de hipersensibilidad agudas y
crnicas; con el uso prolongado se ha observado fi brosis pulmonar. 2.
Fosfomicina La fosfomicina trometamina es un derivado del cido fosfnico que
tiene utilidad para el tratamiento de infecciones no complicadas de vas
urinarias. Su espectro de actividad incluye E. coli, E. faecalis y otros patgenos
urinarios gramnegativos aerobios, pero no P. aeruginosa. La fosfomicina se
expende en sobres de 3 g y puede servir para el tratamiento de los
microorganismos mencionados con dosis nicas. Al igual que la nitrofurantona,
no debe suministrarse en infecciones sistmicas. Sin embargo, las
concentraciones mayores en orina permiten utilizarla en bacteriurias no
complicadas. En contraste, la fosfomicina disdica para aplicacin intravenosa
est disponible en Europa, y podra ser de utilidad en el tratamiento de
infecciones ms graves. Los efectos secundarios que se notifi can con mayor
frecuencia son diarrea, cefalea y nusea. Falagas ME et al. Fosfomycin: use
beyond urinary tract and gastrointestinal infections. Clin Infect Dis. 2008 Apr
1;46(7):106977. [PMID: 18444827] ANTIMICTICOS Rara vez se instituye
tratamiento antimictico emprico, excepto en pacientes neutropnicos febriles
y otros de alto riesgo. La farmacoterapia se reserva para situaciones en que se
observan levaduras o mohos en preparaciones de KOH o se piensa que los
microorganismos aislados son patgenos. Se dispone de pruebas de
sensibilidad antimictica estandarizadas para especies de Candida que
predicen el resultado clnico fi nal. En contraste, no suele haber pruebas de
sensibilidad para la mayor parte de los hongos; los resultados in vitro de estos
patgenos predicen con menor exactitud los resultados clnicos fi nales. 1.
Anfotericina B La anfotericina B inhibe in vitro varios microorganismos que
provocan infecciones micticas sistmicas en el ser humano, entre ellos
Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, Coccidioides, Candida, Blastomyces,
Sporothrix y otros, y puede utilizarse para su tratamiento. Pseudallescheria
boydii y Fusarium son casi siempre resistentes a este frmaco. No hay
consenso sobre la forma en que debe administrarse la anfotericina B
convencional ni en cuanto a la dosis y duracin del tratamiento. No se requiere
una dosis de prueba, ya que es en extremo raro que induzca anafi laxia. La
dosis diaria de anfotericina B en casi todas las infecciones micticas vara de
0.3 a 0.7 mg/kg, aunque las debidas a Aspergillus y Mucor suelen tratarse con
1 a 1.5 mg/kg diarios. En la meningitis criptoccica y tal vez la candidosis
sistmica es til el tratamiento combinado con fl ucitosina. La anfotericina B
puede tener cierto benefi cio en la meningoencefalitis por Naegleria. Asimismo,

se ha utilizado en forma profi lctica para prevenir infecciones micticas
invasoras en receptores de trasplante de mdula sea; empero, otros frmacos
son menos txicos y pueden ser ms efi caces. An no se determina si en
pacientes febriles que no responden a los antibiticos de amplio espectro es
mejor el uso profi lctico de antimicticos que el tratamiento emprico
temprano. En enfermos con catteres de Foley que sufren candiduria, las
irrigaciones vesicales con anfotericina B reducen el nmero de colonias; no
obstante, la efi cacia de esta irrigacin es marginal y rara vez se erradica por
tiempo prolongado la afeccin. McPhee-OLC42_3R.indd 29 cPheeOLC42_3R.indd 29 22/4/10 19:26:26 2/4/10 19:26:26 Ni las nefropatas ni las
hepatopatas modifi can la disposicin farmacocintica de la anfotericina. El
frmaco se concentra en pulmones, hgado, bazo y riones con penetracin
mnima en piel o tejido adiposo; no se elimina con la hemodilisis. La
administracin intravenosa de anfotericina B suele causar escalofro, fi ebre,
vmito y dolor de cabeza. Como regla, las venoclisis durante 1 a 2 h se toleran
tan bien como las que se administran en 4 a 6 h; sin embargo, los sujetos que
presentan efectos secundarios relacionados con la venoclisis se benefi cian
cuando se reduce la velocidad de administracin. Es posible incrementar la
tolerancia al reducir de manera temporal la dosis o mediante la premedicacin
con paracetamol y difenhidramina. La adicin de 25 mg de hidrocortisona a la
venoclisis atena la incidencia de escalofro y la meperidina (25 a 50 mg) es efi
caz para suprimirlo una vez que inicia. La administracin intravenosa central
elimina la posibilidad de trombofl ebitis. Asimismo, son comunes las
alteraciones electrolticas (hipopotasiemia, hipomagnesiemia, acidosis tubular
renal distal). El dao renal se puede reducir con sodio complementario. Por lo
tanto, se recomienda administrar 0.5 a 1.0 L de solucin salina al 0.9% antes
de la infusin de anfotericina B. La nefrotoxicidad de la anfotericina condujo al
desarrollo de productos de anfotericina B con base lipdica. Los frmacos de
uso ms frecuente son el complejo lipdico de anfotericina B (ABLC) y
anfotericina B liposmica (L-AmB). La formacin de complejos de anfotericina B
con lpidos permite administrar dosis ms altas (3 a 6 mg/kg, de acuerdo con la
preparacin y la especie de hongo). La dosis de 10 mg/kg/da de anfotericina
liposmica no es mejor que la de 3 mg/kg/da para el tratamiento de
infecciones invasivas por hongos; sin embargo, la primera se relaciona con
incremento signifi cativo de nefrotoxicidad. Las formulaciones lipdicas son muy
efectivas para el tratamiento de leishmaniosis visceral. Los cursos cortos (cinco
a 10 das) con dosis bajas (2 a 4 mg/kg al da, de acuerdo con la preparacin
utilizada) son muy efectivos para erradicar el parsito, tal vez por la
distribucin del frmaco en su principal sitio de invasin, el sistema
reticuloendotelial. Estos preparados se acompaan de menor nefrotoxicidad
que la anfotericina B convencional. La anfotericina liposmica es un poco
menos nefrotxica que la ABLC. Los efectos secundarios relacionados con la
venoclisis son variables; se tolera mejor la anfotericina liposmica. Esta ltima
es igual o mejor que la anfotericina B convencional en la neutropenia febril,
sobre todo para prevenir infecciones repentinas por Candida. El costo de los
productos lipdicos es mucho mayor que el de la anfotericina B convencional.
La disponibilidad de la anfotericina de base lipdica, equinocandinas y triazoles

aport opciones adicionales para la prevencin y teraputica de las infecciones
micticas. Cornely OA et al. Liposomal amphotericin B as initial therapy for
invasive mold infections: a randomized trial comparing a high-loading dose
regimen with standard dosing (AmBiLoad Trial). Clin Infect Dis. 2007 May
15;44(10):128997. [PMID: 17443465] Mohr J et al. Current options in
antifungal pharmacotherapy. Pharmacotherapy. 2008 May;28(5):614 45.
[PMID: 18447660] Walsh TJ et al. Infectious Diseases Society of America.
Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):32760. [PMID: 18177225]
2. Nistatina La nistatina tiene un espectro amplio de actividad antimictica,
pero se utiliza casi de manera exclusiva para el tratamiento de infecciones
superfi ciales por Candida. Es muy txica para su administracin sistmica y no
se absorbe bien en las mucosas ni en el tubo digestivo. Se dispone de varios
preparados, incluidos una suspensin oral (100 000 unidades/ml) y ungentos,
geles y cremas (100 000 unidades/g). Para la candidosis bucal se prescribe una
suspensin de 500 000 U como enjuague que se repite cuatro veces al da
cuando menos durante dos das despus de la resolucin de la infeccin. Las
infecciones de la piel se tratan con crema o ungento, 100 000 unidades,
aplicados en el rea afectada dos veces al da en tanto se resuelve la infeccin.
3. Flucitosina La fl ucitosina inhibe algunas cepas de Candida, Cryptococcus,
Aspergillus y otros hongos. Las dosis orales de 3 a 8 g diarios (75 a 150
mg/kg/da) proporcionan valores teraputicos en suero, orina y lquido
cefalorraqudeo. Cuando se utiliza como monoterapia surge a menudo
resistencia, por lo que no debe suministrarse como frmaco aislado, con
excepcin de la candiduria. McPhee-OLC42_3R.indd 30 cPhee-OLC42_3R.indd
30 22/4/10 19:26:26 2/4/10 19:26:26 En las nefropatas, la fl ucitosina se
acumula hasta alcanzar una concentracin txica y es necesario ajustar la
dosis. Los pacientes con VIH y una funcin renal normal no toleran la dosis de fl
ucitosina administrada con anterioridad (150 mg/kg/da, divididos en cuatro
dosis) de manera que se recomienda utilizar 75 a 100 mg/kg/da. El
medicamento se elimina con efectividad mediante hemodilisis. Los efectos
txicos incluyen depresin de la mdula sea, anormalidad de la funcin
heptica y nusea. La supresin de la mdula sea se debe a la conversin de
fl ucitosina en fl uorouracilo. Se ha demostrado que el uso combinado de fl
ucitosina y anfotericina B es til en la meningitis criptoccica y tal vez la
candidosis sistmica. 4. Natamicina La natamicina es un frmaco antimictico
polieno efi caz para diferentes hongos in vitro. Cuando se combina con
medidas quirrgicas apropiadas, suele ser til la aplicacin tpica de la
suspensin oftlmica al 5% en el tratamiento de la queratitis por Fusarium,
Acremonium (Cephalosporium) u otros hongos. Al parecer, la toxicidad
consecutiva a la aplicacin tpica es baja. 5. Terbinafi na La terbinafi na (una
alilamina) anula la funcin de la membrana de las clulas micticas al bloquear
la sntesis de ergosterol. Est disponible en forma tpica y en tabletas de 250
mg para su administracin oral. En infecciones de las uas de los pies se
recomienda una dosis diaria de 250 mg durante 12 semanas y por seis
semanas en infecciones ungueales de los dedos de las manos (la tasa de xito
es de casi 70%). El tratamiento intermitente (una semana con l y tres sin

medicamento) es tan efi caz como la farmacoterapia continua por seis a 12
semanas. El frmaco tambin es activo contra muchas cepas de Candida y
Aspergillus, y se ha utilizado en combinacin con otros antimicticos en la
teraputica de infecciones graves por estos patgenos. Casi todos los efectos
secundarios son leves (diarrea, dispepsia) o transitorios (alteracin del gusto).
Se han notifi cado casos raros de lesin heptica grave. 6. Imidazoles y
triazoles antimicticos Estos antimicticos suprimen la sntesis de ergosterol, lo
que resulta en inhibicin de la actividad enzimtica relacionada con la
membrana, el crecimiento de la pared celular y la replicacin. El clotrimazol
administrado por va oral en forma de trociscos de 10 mg cinco veces al da
previene y trata la candidosis bucal. Las tabletas vaginales de azol insertadas
de forma diaria durante uno a siete das son efi caces en la candidosis vaginal.
Asimismo se dispone de preparados tpicos para el tratamiento de dermatofi
tos cutneos. El fl uconazol es un bis-triazol con actividad similar a la del
cetoconazol; es hidrosoluble y puede administrarse por vas oral e intravenosa.
La absorcin del frmaco despus de la administracin oral no depende del pH.
Penetra bien en el lquido cefalorraqudeo y los ojos. Se ha demostrado que es
bastante efi caz en el tratamiento de infecciones por Candida, Cryptococcus y
Blastomyces. Candida albicans, C. tropicalis y C. parapsilosus suelen ser
sensibles al fl uconazol, pero muchas especies de Candida (C. krusei, C.
glabrata, etc.) son casi siempre resistentes. Se han observado cepas de C.
albicans resistentes a fl uconazol, sobre todo en individuos con VIH/sida que
reciben tratamiento prolongado con este medicamento. Con la aparicin del
tratamiento antirretrovrico altamente activo (HAART) se redujo en esta
poblacin de pacientes la tasa de resistencia de C. albicans a fl uconazol. El
frmaco no es activo contra Aspergillus, Mucor y Pseudallescheria. El fl
uconazol es efi caz para la candidosis bucofarngea y la esofagitis candidsica
en sujetos con inmunosupresin; es igual o mejor que las cremas vaginales y
los supositorios para tratar la candidosis vaginal, en que la dosis oral nica de
150 mg resulta efectiva en 80 a 90% de las pacientes. En dosis de 400 mg
diarios por va intravenosa u oral es tan efi caz como la anfotericina B, 0.5 a
0.6 mg/kg/da, en la candidemia de individuos neutropnicos y sin neutropenia.
Casi todas estas infecciones se relacionan con accesos intravenosos, que es
indispensable extraer para lograr el xito teraputico. El fl uconazol (200 mg/
da) es efi caz para el tratamiento supresor prolongado de meningitis
criptoccica en personas con VIH/sida, y es el frmaco de eleccin en estos
casos. En el tratamiento de la meningitis criptoccica, las tasas de respuesta y
mortalidad total son iguales en pacientes tratados con fl uconazol oral y
anfotericina B. Sin embargo, la mortalidad en las primeras dos semanas es
mayor con fl uconazol y la esterilizacin del lquido cefalorraqudeo es ms
lenta con este mismo frmaco. Por lo tanto, casi siempre la induccin se lleva a
cabo con anfotericina B durante dos semanas seguido de fl uconazol oral. Una
dosis diaria de 400 mg de fl uconazol es efectiva contra la meningitis por
Coccidioides (respuesta de 80%), pero la mejora es lenta y tarda hasta cuatro
a ocho meses. Se han administrado McPhee-OLC42_3R.indd 31 cPheeOLC42_3R.indd 31 22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27 dosis mayores (800 a 1
200 mg diarios) pero no han resultado superiores a las dosis habituales. El fl

uconazol, 400 mg al da, es efi caz para la profi laxis de infecciones micticas
superfi ciales e invasoras en receptores de trasplantes de mdula sea e
gado, pero en la actualidad suscita preocupacin la posibilidad de
superinfecciones por microorganismos resistentes (C. krusei, C. glabrata,
Aspergillus). Debido a que la incidencia total de afectacin mictica invasora
en la infeccin por VIH es baja, no se recomienda profi laxis en todos los casos
para prevenirla, en especial con el advenimiento de regmenes farmacolgicos
antirretrovricos ms potentes. La farmacoterapia con fl uconazol tambin es
efi caz en casos de leishmaniosis cutnea por Leishmania major en dosis de
200 mg/da durante seis semanas. El fl uconazol se absorbe bien por va oral
(biodisponibilidad >90%) y los valores sricos se aproximan a los que se
observan despus de la administracin intravenosa de la misma dosis. En
consecuencia, a menos que el paciente sea incapaz de tomar el medicamento
o inestable desde el punto de vista hemodinmico, la va de administracin
preferible es la oral. Aunque el fl uconazol suele tolerarse bien, se acompaa
de nusea y vmito dependientes de la dosis. Se han publicado alteraciones en
las pruebas de funcin heptica (aminotransferasa de alanina [ALT],
aminotransferasa de aspartato [AST]) y hepatitis. Si bien es menos potente que
otros azoles (itraconazol, voriconazol), el fl uconazol inhibe al citocromo P450 y
reduce la eliminacin de ciertos frmacos. La rifampicina y la fenitona
aumentan el metabolismo del fl uconazol, por lo que es necesario incrementar
la dosis de este ltimo. El itraconazol es un triazol oral de biodisponibilidad
variable. Se absorbe en forma moderada a travs del tubo digestivo (el
alimento aumenta la absorcin 30 a 60%; los anticidos y antagonistas del
receptor H2 la disminuyen) y se distribuye con amplitud en tejidos, con la
notable excepcin del sistema nervioso central (no se detectan valores en el
lquido cefalorraqudeo). La solucin de itraconazol se absorbe de manera ms
predecible que las tabletas. Aunque esta ltima formulacin debe
administrarse con alimentos, se absorbe mejor con el estmago vaco. El
hgado metaboliza este frmaco y no es necesario hacer ajustes en casos de
problemas renales. Es muy efi caz en casi todas las cepas de Histoplasma
capsulatum,
Blastomyces
dermatitidis,
Cryptococcus
neoformans,
Sporotrichum schenkii y varios dermatofi tos. Tambin tiene actividad contra
especies de Aspergillus, pero no contra Fusarium ni Zygomycetes. El
itraconazol, en dosis de 200 a 400 mg/da, es efi caz en casos de
histoplasmosis localizada o diseminada, y est aprobado para el tratamiento de
esta afeccin. Asimismo es til en la esporotricosis, en infecciones
dermatofticas (incluidas las ungueales) y en las candidosis bucal y esofgica.
Es al menos tan efi caz como el fl uconazol en el tratamiento de
coccidioidomicosis no menngea y puede ser superior como farmacoterapia
para la afectacin esqueltica. En dosis de 200 mg dos veces al da incrementa
la tolerancia al ejercicio y reduce los requerimientos de corticoesteroides en
individuos con aspergilosis broncopulmonar alrgica. Ha recibido ya aprobacin
para la onicomicosis; el tratamiento intermitente con 200 mg dos veces al da
durante una semana de cada mes, repetido por cuatro meses consecutivos, es
efi caz en 70% de los casos. Los efectos adversos son similares a los del fl
uconazol, sobre todo anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal. Se ha
encontrado eritema cutneo hasta en 8% de los pacientes. Rara vez se
acompaa de hepatitis e hipopotasiemia. El itraconazol exacerba de modo

ocasional la insufi ciencia cardiaca. Los agentes que incrementan las enzimas
del metabolismo farmacolgico heptico (isoniazida, rifampicina, fenitona,
fenobarbital) aumentan el metabolismo del itraconazol, por lo que es necesario
aumentar la dosis cuando se administran estos medicamentos de modo
simultneo. El itraconazol tambin deteriora el metabolismo de la ciclosporina
y puede incrementar las concentraciones de ciertos frmacos, incluidas la
digoxina y la warfarina. La dosis habitual es de 200 mg, una o dos veces al da
con los alimentos. El voriconazol es un triazol antimictico con amplia actividad
in vitro contra la mayor parte de las especies de Candida y hongos, como
Aspergillus, Fusarium, Pseudallescheria y otros. Es tan efi caz como la
anfotericina liposmica para el tratamiento de infecciones micticas
comprobadas y posibles en individuos neutropnicos febriles, y superior en la
prevencin de fungemias intercurrentes. El voriconazol es ms efi caz que la
anfotericina convencional como farmacoterapia en la aspergilosis diseminada.
Asimismo, estudios en animales sugieren que el voriconazol es el frmaco ms
efi caz para Aspergillus, en particular combinado con caspofungina u otra
equinocandina. El voriconazol es el frmaco de eleccin en el tratamiento de
infecciones por Fusarium y Scedosporium, y se utiliza en gran medida en la
teraputica de pacientes neutropnicos con infeccin mictica comprobada o
posible. La actividad del voriconazol contra los cigomicetos es limitada y
algunas instituciones han observado un mayor ndice de infeccin por Rhizopus
y Mucor en los pacientes que reciben un trasplante de clulas primordiales y
voriconazol. Al igual que el fl uconazol, la administracin oral proporciona
absorcin predecible. Las alteraciones visuales transitorias relacionadas con la
venoclisis, en particular durante la primera semana de tratamiento, son la
principal toxicidad vinculada con el voriconazol, que adems se acompaa de
reacciones de fotosensibilidad. Tal y como se observa con el McPheeOLC42_3R.indd 32 cPhee-OLC42_3R.indd 32 22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27
itraconazol, el voriconazol tiene varias interacciones farmacolgicas; los
inductores enzimticos pueden reducir sus valores en plasma con posible
disminucin de la efi cacia. El voriconazol inhibe la actividad del citocromo
P450 al reducir la depuracin de mltiples frmacos, incluidos ciclosporina y
tacrolims. El posaconazol es un antimictico derivado del itraconazol con
espectro de actividad similar al del voriconazol, que abarca levaduras y
especies de Aspergillus. A diferencia del voriconazol, el posaconazol tiene
actividad contra hongos cigomicetos similar a la de la anfotericina. Estudios
sobre tratamientos de ltimo recurso demuestran su efi cacia contra estos
patgenos. El posaconazol es mejor que el fl uconazol para prevenir la
neutropenia. El frmaco slo est disponible como formulacin oral, lo cual
limita su empleo en pacientes ms graves. El posaconazol siempre debe
administrarse con alimentos para asegurar la biodisponibilidad oral adecuada;
mecanismos no renales son su principal va de eliminacin. Al igual que otros
azoles, el posaconazol provoca sobre todo efectos secundarios en el tracto
gastrointestinal superior, adems de causar alteraciones ocasionales en las
pruebas de funcin heptica. Aunque no es tan problemtico como el
voriconazol, el posaconazol inhibe al citocromo P450. El cetoconazol, el primer
azol oral biodisponible, se ha utilizado en el tratamiento de diversas
infecciones micticas. Sin embargo, la mejora del espectro de actividad, la
toxicidad reducida y la farmacocintica superior de los azoles ms recientes los
han relegado a una funcin secundaria. Anaissie EJ. Trial design for mold-active
agents: time to break the mold-aspergillus in neutropenic adults. Clin Infect Dis.
2007 May 15;44(10):1298306. [PMID: 17443466] Nagappan V et al. Reviews of
anti-infective agents: posaconazole: a broad-spectrum triazole antifungal
agent. Clin Infect Dis. 2007 Dec 15;45(12):16107. [PMID: 18190324] 7.
Equinocandinas
Las
equinocandinas
(caspofungina,
anidulafungina,
micafungina) suprimen la sntesis de la pared celular mictica. Son activas
contra Candida (incluidas especies distintas de albicans) y especies de
Aspergillus. No son activas contra Cryptococcus ni Fusarium. Su vida media
farmacolgica prolongada permite la dosifi cacin nica diaria. No es necesario
modifi car la dosis en los pacientes con nefropata, pero la hepatopata
moderada a grave obliga a reducir la dosis de caspofungina. Debido a que la
rifampicina y la fenitona acentan de manera notoria el metabolismo de la
caspofungina, es necesario incrementar las dosis del antimictico cuando se
administran estos medicamentos de manera concomitante. Estudios en
animales sugieren que la caspofungina es inferior al voriconazol en el
tratamiento de Aspergillus; pese a ello, la adicin de caspofungina al
voriconazol se acompaa de efectos aditivos o sinrgicos in vitro e in vivo. La
caspofungina es superior a la anfotericina B convencional en el tratamiento de
candidemia, en especial por mayor tolerancia del paciente. Las equinocandinas
deben considerarse frmacos de eleccin en la farmacoterapia de infecciones
por C. glabrata y C. krusei. Se ha establecido que la micafungina es tan efi caz
como la anfotericina liposmica en el tratamiento de candidemia y candidosis
invasiva, pero menos txica. La anidulafungina es al menos tan efi caz como el
fl uconazol para combatir otras candidosis invasivas. Estos frmacos se
acompaan de muy poca toxicidad o efectos secundarios. Es comn que se
libere
histamina
con
compuestos
polipptidos
bsicos
como
las
equinocandinas; por esta razn se han informado reacciones vinculadas con la
venoclisis. Aunque se ha observado incremento en las pruebas de funcin
heptica con la combinacin de caspofungina y ciclosporina, anlisis ms
recientes sealan que es posible administrar con seguridad ambos frmacos de
manera simultnea. Si se toman en cuenta las similitudes en cuanto a espectro
y seguridad entre los productos de esta clase, es probable que la eleccin del
frmaco se base en diferencias de costo. Betts R et al. Effi cacy of caspofungin
against invasive Candida or Aspergillus infections in neutropenic patients.
Cancer. 2006 Jan 15;106(2):46673. [PMID: 16353208] Chandrasekar PH et al.
Micafungin: a new echinocandin. Clin Infect Dis. 2006 Apr 15;42(8):11718.
[PMID: 16575738] Kuse ER et al. Micafungin Invasive Candidiasis Working
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invasive candidosis: a phase III randomized double-blind trial. Lancet. 2007
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51. [PMID: 16355336] McPhee-OLC42_3R.indd 33 cPhee-OLC42_3R.indd 33
22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27 Vasquez JA et al. Anidulafungin: a novel
echinocandin. Clin Infect Dis. 2006 Jul 15;43(2):21522. [PMID: 16779750]
QUIMIOTERAPIA ANTIVRICA Varios compuestos pueden infl uir en la replicacin
vrica y el desarrollo de una enfermedad vrica. La amantadina tiene actividad
contra la gripe A (pero no contra la B) y se ha comprobado su efi cacia como
profi lctico y teraputico. Sin embargo, en razn del alto ndice de resistencia
gripal, en fecha reciente se ha retirado la recomendacin para su uso (junto
con la rimantadina) para tratar esta enfermedad. La accin principal para
prevenir la infl uenza es la vacunacin. La dosis habitual para el adulto es de
200 mg por va oral por da (en las personas mayores de 65 aos de edad, 100
mg). El ndice de resistencia mundial a la amantadina/rimantadina se ha
incrementado de forma considerable en los ltimos aos. Como resultado de
esta predisposicin a la resistencia, los inhibidores de la neuraminidasa (como
zanamivir u oseltamivir) se han convertido en los frmacos de eleccin para el
tratamiento y la profi laxis. En previsin de una posible pandemia de gripe
aviar, los CDC han recomendado el uso de inhibidores de la neuraminidasa,
tanto por las tendencias actuales de resistencia como por los registros
histricos de resistencia a la amantadina surgida durante el tratamiento. Los
efectos indeseables ms notables son insomnio, pesadillas y ataxia, en
especial en la edad avanzada. En ocasiones, la amantadina se acumula y es
ms txica en los pacientes con problemas renales, por lo que la dosis debe
reducirse. La rimantadina, anlogo de la amantadina, es tan efectiva como esta
ltima y tiene menos efectos adversos sobre el sistema nervioso central. Los
CDC recomiendan ms la rimantadina que la amantadina en el tratamiento de
la infl uenza. Los inhibidores de la neuraminidasa, incluidos el zanamivir
inhalado y las tabletas de oseltamivir, se utilizan en la prevencin y
tratamiento de la infl uenza A y B y adems son activos contra el virus de la infl
uenza aviar. Sin embargo, en la infl uenza estacional 2008-2009 ha surgido
gran resistencia al oseltamivir en la cepa predominante de infl uenza A H1N1.
Estas cepas son an sensibles al zanamivir. Asimismo, las cepas resistentes al
oseltamivir de virus de la infl uenza aviar tambin son sensibles al zanamivir.
Aunque por ahora no hay una vacuna para la infl uenza aviar, la prevencin
futura depende de la inmunizacin y no de los antivricos. Como ocurre con la
amantadina y la rimantadina, los inhibidores de la neuraminidasa deben
administrarse poco despus del inicio (antes de 48 h) de los sntomas para que
sean efectivos. Algunos pacientes tienen difi cultades para usar inhaladores de
zanamivir, en especial los que padecen asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; en este grupo hay informes de broncoespasmo. Los efectos
secundarios ms frecuentes del oseltamivir son gastrointestinales. Ambos
frmacos se administran dos veces al da (oseltamivir, 75 mg orales; zanamivir,
10 mg por inhalacin) durante cinco das cuando se emplean como
tratamiento. Estos dos medicamentos reducen la duracin de los sntomas a
slo un da y la eliminacin vrica a dos das. Ambos frmacos tambin son efi
caces para prevenir la enfermedad en contactos caseros cuando se
administran de manera profi lctica (oseltamivir, 75 mg orales una vez al da;
zanamivir, 10 mg inhalados una vez al da) por 10 das. El aciclovir es activo
contra el virus del herpes simple y virus de la varicela zoster. En clulas
infectadas por herpes tiene actividad selectiva en la polimerasa del DNA vrico
y en consecuencia inhibe la proliferacin del virus. Su administracin
intravenosa (15 mg/kg/da divididos en tres dosis) es til en el tratamiento del
herpes simple mucocutneo y en el paciente con mala respuesta inmunitaria.
Por lo general reduce el dolor, acelera la cicatrizacin y evita la diseminacin
del herpes zoster y la varicela en individuos con mala respuesta inmunitaria. La
dosis comn en la infeccin por varicela zoster es de 30 mg/kg/da por va
intravenosa en tres dosis iguales. El medicamento no tiene efecto en el
establecimiento de la latencia, la frecuencia de recurrencia o la incidencia de la

neuralgia posherptica. El aciclovir (30 mg/kg/da por va intravenosa en tres
dosis iguales) es el frmaco de eleccin en la encefalitis herptica. El aciclovir
intravenoso u oral es efi caz en la profi laxis de infecciones herpticas
mucocutneas y viscerales recurrentes en personas con trasplante e
inmunosupresin grave; adems, previene (profi laxis) la enfermedad por
citomegalovirus (CMV) en algunos casos de trasplante (rin y tal vez mdula
sea) pero no en otros (hgado). El aciclovir oral, en dosis de 400 mg tres veces
al da durante siete a 10 das, es efi caz en infecciones genitales primarias por
herpes simple; las dosis de 800 mg tres veces al da durante dos das en el
herpes genital recurrente disminuyen la diseminacin vrica y los sntomas. La
teraputica supresora (400 mg dos veces al da) durante cuatro a seis meses
reduce la frecuencia y gravedad de las lesiones herpticas genitales
recurrentes. La incidencia del aciclovir en los sntomas o diseminacin vrica
del herpes labial recurrente es mnima, y no suele suministrarse en esta
enfermedad. Sin embargo, en dosis de 400 mg dos veces al da es efi caz para
prevenir el herpes labial recurrente en personas con recadas frecuentes y
evitar recidivas inducidas por el sol. McPhee-OLC42_3R.indd 34 cPheeOLC42_3R.indd 34 22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27 Otras indicaciones del
aciclovir oral incluyen: 1) tratamiento de la queratitis herptica aguda y
anticipacin de recurrencias; 2) prevencin y tratamiento del panadizo
herptico; 3) aceleracin de la cicatrizacin de herpes zoster en sujetos
inmunocompetentes si se inicia en el transcurso de 48 h a partir del inicio (800
mg cinco veces al da por siete das); 4) cicatrizacin ms rpida del exantema
y disminucin de los sntomas clnicos de la varicela primaria en adultos y
nios cuando se instituye en el transcurso de 24 h a partir del inicio del
exantema y se contina durante cinco a siete das; 5) tratamiento de la
proctitis herptica (400 mg cinco veces al da por 10 das); 6) prevencin de
infecciones por herpes simple y CMV en receptores de trasplantes (en dosis de
800 mg cuatro o cinco veces al da); 7) prevencin del eritema multiforme
relacionado con herpes simple, y 8) profi laxis de la varicela en contactos
domiciliarios predispuestos. El ungento tpico de aciclovir al 5% suele acortar
el periodo de dolor y eliminacin vrica en las lesiones orales mucocutneas del
herpes simple en pacientes con inmunosupresin, pero no en sujetos con mala
respuesta inmunitaria; en contraste, es posible que la crema de aciclovir o el
ungento de penciclovir (vase ms adelante la seccin sobre famciclovir)
disminuyan la duracin del dolor y la eliminacin vrica alrededor de un da en
estos ltimos. El aciclovir oral es mucho ms efi caz que el tratamiento tpico.
La biodisponibilidad oral absoluta del aciclovir es de 10 a 30%. El famciclovir y
valaciclovir (vase ms adelante) se absorben mucho mejor que el aciclovir
oral y se administran con menos frecuencia. Es necesario reducir la dosis en
caso de nefropata. Como la hemodilisis atena en grado considerable los
valores sricos, debe administrarse la dosis diaria despus de este
procedimiento. El aciclovir es relativamente atxico. Con la administracin
intravenosa se ha descrito su precipitacin en los tbulos renales, lo cual se
evita mejor al conservar hidratacin y fl ujo urinario adecuados. La toxicidad en
el sistema nervioso central se manifi esta por confusin, agitacin, temblores y
alucinaciones. Se ha descrito resistencia, por lo general en individuos con
inmunosupresin que recibieron mltiples cursos de tratamiento. El famciclovir
es un profrmaco del penciclovir. Despus de la administracin oral su
absorcin alcanza 75 a 80% y se desacetila en la pared intestinal al

medicamento activo, penciclovir. Tal y como se observa con el aciclovir, el
penciclovir inhibe la replicacin por interferencia con la polimerasa del DNA
vrico. Las cepas del virus del herpes simple y la varicela zoster resistentes al
aciclovir tambin lo son al famciclovir. Este ltimo, en dosis de 500 mg tres
veces al da por siete das, acelera la cicatrizacin de lesiones en el herpes
zoster agudo cuando se administra en el transcurso de 72 h a partir del inicio
del exantema. El famciclovir en dosis de 125 mg dos veces al da por cinco das
es efi caz en el tratamiento del herpes genital recurrente; las dosis de 500 mg
dos veces al da son efi caces para el tratamiento supresor por tiempo
prolongado. El valaciclovir es un profrmaco del aciclovir con biodisponibilidad
oral mucho mayor en comparacin con este ltimo. Una vez que se absorbe, se
convierte en aciclovir, pero con valores sricos tres a cinco veces ms altos
que los obtenidos con ste. El valaciclovir en dosis de 1 g tres veces al da por
siete a 10 das es efi caz en el tratamiento de herpes zoster cuando se
administra en el transcurso de 72 h a partir del inicio del exantema, y un poco
ms efi caz que el aciclovir para aliviar el dolor relacionado con este trastorno.
Acorta el curso de los episodios iniciales del herpes genital (1 g dos veces al
da por siete a 10 das), puede utilizarse para el tratamiento de herpes genital
recurrente (500 mg dos veces al da por tres das) y es efi caz en la profi laxis
del herpes genital recurrente cuando se administra en dosis nica diaria de 1 g.
La profi laxis con valaciclovir (500 mg al da) reduce la tasa de diseminacin
vrica y la transmisin de herpes en parejas mongamas discordantes. En dosis
de 2 g cuatro veces al da es ms efi caz el valaciclovir que el placebo en la
prevencin de infecciones por CMV en receptores de rin seronegativos de
donante seropositivo. El perfi l de efectos secundarios del valaciclovir es
comparable con el del aciclovir. El foscarnet (fosfonoformato trisdico) es un
anlogo de pirofosfato que inhibe la polimerasa de DNA de los virus del herpes
humano (CMV, herpes simple, varicela zoster) y la transcriptasa inversa del
VIH. Se tolera menos que el aciclovir y ganciclovir y puede ser difcil
administrarlo; en consecuencia, su uso est limitado a individuos que no
responden o no toleran estos ltimos frmacos. Las cepas de CMV resistentes
al ganciclovir y las de herpes simple y varicela zoster resistentes al aciclovir
suelen ser sensibles al foscarnet. Este frmaco se ha utilizado para el
tratamiento del herpes simple mucocutneo y lesiones cutneas de la varicela
resistentes al aciclovir en sujetos con sida que no responden al aciclovir. Se
absorbe mal por va oral, de modo que es necesario administrarlo por va
intravenosa. La vida media es de 3 a 5 h y se prolonga en caso de nefropata.
La dosis habitual de induccin es de 60 mg/kg/dosis cada 8 h y la dosis de
mantenimiento es de 120 mg/kg una vez al McPhee-OLC42_3R.indd 35 cPheeOLC42_3R.indd 35 22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27 da. Es necesario ajustar
la dosis incluso cuando existe un problema heptico mnimo (vase el inserto
del producto). El foscarnet puede causar fl ebitis grave y muchas veces se
requiere acceso intravenoso central, a menos que se diluya lo sufi ciente. Su
principal efecto txico es la nefrotoxicidad, que depende de la dosis y es
reversible. La hidratacin previa con 2.5 L de solucin salina al 0.9% reduce
esta complicacin. El foscarnet une cationes divalentes y es posible que
ocurran hipocalciemia con neuropata perifrica, convulsiones y arritmias,
hipomagnesiemia e hipofosfatemia. Durante el tratamiento es necesario vigilar
los electrlitos y la funcin renal. Otros efectos secundarios comunes son
anemia (20 a 50%) y nusea y vmito (20 a 30%). El cidofovir es un anlogo

nucletido activo contra todos los virus del herpes y poxvirus humanos. Tiene
una vida media farmacocintica intracelular prolongada que permite
administrarlo cada una a dos semanas. Las cepas de CMV, as como de virus de
herpes simple y herpes zoster resistentes al ganciclovir o aciclovir suelen ser
sensibles al cidofovir. Sin embargo, la resistencia cruzada menos probable se
observa entre foscarnet y cidofovir. Este ltimo retrasa la progresin de retinitis
por CMV en la enfermedad recin diagnosticada (5 mg/kg semanales durante
dos semanas, seguidos de 3 a 5 mg/kg cada tercera semana como
mantenimiento), y es un tratamiento efi caz en la enfermedad recidivante o
individuos que no toleran el rgimen teraputico tradicional (5 mg/kg cada
tercer da). El frmaco no es efi caz (o slo en grado marginal) en el
tratamiento de la leucoencefalopata multifocal progresiva relacionada con
sida. El cidofovir se vincula con alta incidencia de nefrotoxicidad, en ocasiones
grave. Para evitar esta complicacin, con cada dosis se administran probenecid
y solucin salina intravenosa. Otra complicacin publicada es la toxicidad
ocular, incluidas uvetis e iritis. El aerosol de ribavirina se utiliza en el
tratamiento de infecciones por virus sincitial respiratorio en pacientes con
trasplante de mdula sea. No se sabe si la adicin de globulina inmunitaria
proporciona algn benefi cio aadido. La ribavirina intravenosa (disponible slo
para uso compasivo) suele reducir de manera notoria la tasa de mortalidad en
la fi ebre de Lassa y se ha utilizado para tratar la neumona por hantavirus. Sin
embargo, el benefi cio en infecciones por hantavirus es menor. Si bien en
algunos pacientes se emplea en el tratamiento del sndrome respiratorio agudo
grave (SARS), son discutibles su valor y tolerancia. Durante el brote de SARS
en Toronto, el uso de ribavirina en dosis altas se vincul con ndices elevados
de anemia, hipomagnesiemia y bradicardia. Este frmaco es teratgeno en
animales y las mujeres embarazadas no deben cuidar a pacientes que reciben
el aerosol. La ribavirina oral se administra en combinacin con interfern en el
tratamiento de infecciones crnicas por hepatitis C (cap. 16). Se ha encontrado
que la combinacin es superior a la monoterapia con interfern. El ganciclovir
es un anlogo del aciclovir con actividad antivrica amplia que incluye a CMV.
Este frmaco es efi caz en el tratamiento de retinitis por CMV en sujetos con
sida, pero una vez que se suspende el rgimen farmacolgico, el ndice de
recadas es alto, a menos que los pacientes reciban de manera simultnea
HAART. Los grados altos de resistencia al ganciclovir han disminuido desde la
institucin del HAART, quiz por el perfeccionamiento de los tratamientos
antirretrovricos. Se ha sugerido que la adicin de globulina inmunitaria
intravenosa o globulina CMV inmunitaria al ganciclovir puede mejorar los
resultados fi nales vinculados con la neumonitis por CMV. El ganciclovir se
emplea en pacientes con trasplantes de rganos slidos y clulas primordiales
para tratamiento y prevencin de infecciones. Sin embargo, no hay una opinin
uniforme sobre la duracin de la teraputica o la va de administracin. Antes
de disponerse de la presentacin oral del valganciclovir (vase ms adelante),
que proporciona valores sricos equivalentes a los que se obtienen con el
frmaco intravenoso, el ganciclovir se administraba por va IV en el periodo
inmediato posterior al trasplante, durante una a dos semanas. Segn fueran el
tipo de trasplante (los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea tienen
riesgo mayor de infeccin por CMV que los individuos con trasplante de rgano
slido) y el estado serolgico del donante y el receptor (los receptores
seronegativos que reciben trasplantes de donantes seropositivos tienen riesgo

mayor de adquirir la enfermedad), se utilizaban hasta hace poco tiempo varios
medicamentos antivricos para prevenir infecciones. En consecuencia, se
suministraban aciclovir, valaciclovir, ganciclovir y valganciclovir para prevenir
CMV en sujetos sometidos a trasplante de clulas primordiales. Con la
disponibilidad del valganciclovir oral, se instituye profi laxis con este frmaco
en muchos pacientes trasplantados (en especial los que tienen riesgo ms alto
de infeccin por CMV). Adems, como las pruebas para detectar infeccin
temprana por CMV son muy sensibles, la conducta de prevencin ha variado de
profi laxis universal a tratamiento preventivo. En muchas instituciones se
selecciona con regularidad a los pacientes de alto riesgo para DNA de CMV en
sangre mediante la deteccin de antgeno o reaccin en cadena de la
polimerasa. Cuando el resultado es positivo se debe instituir tratamiento
preventivo con ganciclovir intravenoso o valganciclovir oral. McPheeOLC42_3R.indd 36 cPhee-OLC42_3R.indd 36 22/4/10 19:26:27 2/4/10 19:26:27
Su principal efecto adverso es la neutropenia, que es reversible pero en
ocasiones requiere la administracin de factores estimulantes de colonias.
Otros efectos menos frecuentes son trombocitopenia, nusea, eritema y fl
ebitis. El ganciclovir oral ya no se emplea por su baja biodisponibilidad; se ha
remplazado con valganciclovir, un producto de la esterifi cacin del ganciclovir
que se absorbe mucho mejor. La administracin de 900 mg orales de
valganciclovir proporciona valores sricos de ganciclovir iguales a los que se
obtienen con una dosis intravenosa de 5 mg/kg de este ltimo. En la retinitis
por CMV en pacientes con sida, el frmaco es tan efi caz como el tratamiento
intravenoso. El valganciclovir se administra ampliamente como profi laxis en
los pacientes sometidos a trasplante; sin embargo, es inferior al ganciclovir
oral en la prevencin de la infeccin por CMV despus de un trasplante
heptico. Por lo tanto, no ha recibido aprobacin para esta indicacin. La
lamivudina (3TC) es un anlogo nuclesido antivrico oral con buena tolerancia;
se utiliza en el tratamiento de la infeccin por VIH y es efi caz en la hepatitis B.
El tratamiento con dosis nica diaria (100 mg) mejora los resultados clnicos,
serolgicos e histolgicos casi en la mitad de los individuos. Aunque la
lamivudina es til, es comn que se desarrolle resistencia con el tratamiento
prolongado. La teraputica posterior a trasplante heptico se relaciona con
disminucin del riesgo de reinfeccin por hepatitis B. A diferencia de la
combinacin de ribavirina e interfern, la lamivudina no mejora el resultado fi
nal de la monoterapia con este ltimo. El adefovir es un frmaco antivrico con
actividad contra la hepatitis B. Es igual de efi caz en cepas sensibles y
resistentes a lamivudina. Pese a que las dosis ms altas que se utilizaban en el
pasado reciente se acompaaban de nefrotoxicidad considerable, esta
complicacin es rara con las dosis ms bajas (10 mg/da) empleadas para el
tratamiento de la hepatitis B. En 25 a 35% de los sujetos se observan
incrementos notables en las pruebas de funcin heptica relacionados con la
suspensin del adefovir, tal vez secundarios al rebote de la replicacin vrica. El
frmaco se elimina sobre todo por el rin. El entecavir es un anlogo de
nuclesido con actividad selectiva contra el virus de la hepatitis B (HBV), ya
sean cepas sensibles o resistentes a lamivudina. En individuos con hepatitis B
crnica que empiezan el tratamiento por primera vez (personas sin nuclesidos
previos), la dosis recomendada es una tableta de 0.5 mg una vez al da con el
estmago vaco; en pacientes infectados con cepas resistentes a lamivudina,
se indica una sola tableta de 1 mg al da. Aunque el entecavir es til contra

cepas resistentes a lamivudina, se ha observado resistencia cruzada entre los
anlogos de nuclesidos para HBV. En los ensayos celulares, el entecavir
produjo inhibicin de la replicacin ocho a 30 veces menor en cepas de HBV
con mutaciones de resistencia a lamivudina, en comparacin con las cepas
nativas. Los efectos secundarios son similares a los de otros frmacos para
hepatitis B; incluyen exacerbacin aguda y grave de la enfermedad despus de
suspender el frmaco, as como cefalea, dolor abdominal, diarrea, fatiga y
mareo. La telbivudina, un frmaco aprobado en fecha reciente, tambin tiene
actividad contra aislados sensibles y resistentes a lamivudina, y los estudios
comparativos demuestran una clara superioridad sobre la lamivudina. Estas
ventajas incluyen supresin vrica y normalizacin de la ALT. La combinacin
teraputica de telbivudina y lamivudina no ofrece ventajas sobre la
monoterapia con la primera. Se absorbe bien despus de la administracin oral
y el alimento no tiene efectos sobre la biodisponibilidad. La telbivudina se
administra una vez al da y en los pacientes con nefropata moderada a grave
se debe adecuar la dosis. El perfi l de efectos secundarios es comparable al
observado con otros anlogos de los nuclesidos. Se han preparado
interferones humanos a partir de linfocitos estimulados, mediante la tecnologa
de DNA recombinante. Estos frmacos tienen propiedades antivricas,
antitumorales e inmunorreguladoras. Sus indicaciones ms comunes incluyen
el tratamiento de hepatitis crnica por virus de las hepatitis B, C y D (cap. 16).
Un preparado de interfern de accin prolongada, el peginterfern, en
combinacin con ribavirina oral, es superior al interfern convencional en el
tratamiento de la hepatitis C. Es comn la recada de la enfermedad
subyacente despus de suspender el medicamento, pero suele responder a la
reinstitucin de la farmacoterapia. Son comunes los efectos secundarios, que
incluyen una enfermedad parecida a la gripe con fi ebre, escalofro, nusea,
vmito, cefalea, artralgias y mialgias. Tambin se observa supresin de la
mdula sea, en particular con dosis altas. Si se toma en cuenta la mala
tolerancia al interfern, slo una minora de los pacientes infectados con
hepatitis C es apta para el tratamiento. Deyde VM et al. Surveillance of
resistance to adamantanes among infl uenza A (H3N2) and A (H1N1) viruses
isolated worldwide. J Infect Dis. 2007 Jul 15;196(2):24957. [PMID: 17570112]
19:26:28 Glezen WP. Clinical practice. Prevention and treatment of seasonal infl
uenza. N Engl J Med.

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Control de los Microorganismos

Los microorganismos ofrecen diversos beneficios a la sociedad en diferentes formas. En otro

4. Tiempo de exposicin: cuanto ms tiempo se exponga una poblacin a un determinado

5. Temperatura: A menudo, un aumento en la temperatura aumenta la actividad de un agente

- Dao a la pared celular o inhibicin de la sntesis de sus componentes

microorganismos en una suspensin, a una temperatura especfica y en condiciones definidas. Sin

c. Tindalizacin o esterilizacin fraccionada al vapor: se utiliza para qumicos o material

FILTRACIN: es utilizada para materiales termosensibles.

eficaz an en presencia de materia orgnica y permanece activo en la superficie despus de

e. Compuestos cuaternarios de amonio (detergentes): Molculas orgnicas emulsificantes

penetrante. En concentraciones de 10-20% mezclado con CO2 o diclorodifluorometano. Se debe

La medicina moderna depende de los agentes quimioterapeuticos para el tratamiento de

- No causar efectos adversos: No deben de causar efectos indeseables para el hospedador.

- Concentracin Letal Mnima (CLM), es la mnima concentracin de un agente antimicrobiano

Mecanismos de accin de los agentes antimicrobianos:

- Pueden inhibir la sntesis proteica al unirse al ribosoma procaritico. (estreptomicina, gentamicina,

- Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, inhibiendo la ADN girasa, interfiriendo con la

- Dao en la membrana plasmtica unindose a ella para daar su estructura y alterar su

Se utiliza para determinar la CMI y la CLM. Es un mtodo de dilucin en caldo, en donde se

Prueba de Difusin en agar:

El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar Mller-Hinton y sobre su

Su manipulacin suele ser fcil y rpida, generalmente automatizada o semiautomatizada, lo que

Resistencia a los antimicrobianos:

Otras veces, la resistencia involucra otra serie de causas:

- Tratamientos incompletos (seleccin de cepas resistentes)

Se cual sea el mecanismo, esta resistencia est genticamente codificada en el cromosoma o en

fsico, ms rpidamente se destruyen los microorganismos. Pero generalmente la

Las razones del control :

Evitar transmisin de enfermedades

Tratar o evitar contaminaciones de alimentos

El valor de D est influenciado por varios factores :

Microorganismo : algunos son ms resistentes que otros a los agentes

Presencia de distintas sustancias : si hay ms carbohidratos tienen ms

Concentracin del agente

Membrana : por ella ocurre la entrada selectiva de molculas , cualquier dao

Protenas y DNA : hay muchos agentes que desnaturalizan protenas y ADN ,

Actan como antimetabolitos o anlogos metablicos : siempre son

Esterilizacin : eliminacin de toda forma de vida , tanto

Desinfeccin : eliminacin de las formas vegetativas de los

Antisepsia : destruccin de los microorganismos infecciosos ,

Asepsia : antes era la prevencin de la infeccin de heridas o tejidos

Saneamiento o higienizacin : mecanismo por el que se reducen

Antimicrobiano : cualquier agente fsico o qumico que de

Microbicida : agente microbiano que produce la muerte de los

Microbiosttico : agente que detiene el crecimiento de los

Agentes fsicos : calor ( calor hmedo - ebullicin en agua , tindalizacin o

Agentes qumicos : esterilizantes , desinfectantes , antispticos

Punto trmico letal : T ms baja necesaria para matar a todos los

Tiempo trmico letal : tiempo mnimo necesario para matar todos

Calor hmedo : mtodo muy efectivo para matar

Ventajas : poder de penetracin muy alto en tiempos cortos , distribucin

Inconvenientes : corrosivo ( corroe la vasija y utensilios metlicos ) , no se puede

Ebullicin en agua : se meten los materiales en agua y se hierven a 100C ,

Tindalizacin o esterilizacin fraccionada : el recipiente con el material a

Vapor a presin : las tcnica ms utilizada , se usan aparatos

Pasteurizacin : se usa para determinados materiales ( vino , leche ... ) ,

Ventajas : Sirve para sustancias en polvo secas , sustancias grasas , materiales

Inconvenientes : poder de penetracin menor , distribucin menos uniforme , se

DESECACIN :El agua es fundamental para la vida , si se elimina los

PRESIN OSMTICA : los microorganismos deben tener un equilibrio

concentrados ) y para que no reviente ( medios diluidos ) . estos cambios de

ANTISPTICOS / 2 . DESINFECTANTES : hay muchos compuestos qumicos

Solubilidad en agua y otros disolventes : ya que se suelen usar

Estabilidad : que se mantenga la actividad antimicrobiana