ANEXO I

QUESITOS MNIMOS A SEREM RESPONDIDOS PELA ENTIDADE DE ACOLHIMENTO

QUANDO DA APRESENTAO DO PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO

1. Entidade de acolhimento:
2 Identificao da Criana(s) e/ou Adolescente(s)

Processo Frum:
Proc. Entidade de acolhimento:
Data do Acolhimento:

Nome:
Naturalidade:

UF ___

Sexo: ( ) Fem.

( ) Masc.

3 Identificao dos Pais ou responsveis:

Nome do Pai:
Filiao:

DN:

Documento:

Endereo:
Bairro:

Cidade:

Telefone:

Ponto de Referncia:

Nome da Me:
Filiao:

DN:

Documento:

Endereo:
Bairro:

Cidade:

Telefone:

Ponto de Referncia:

Responsvel Legal:
DN:
Endereo:

Documento:

DN: _________

Bairro:

Cidade:

Telefone:

Ponto de Referncia:

4 - Documentos repassados a entidade de acolhimento no ato do acolhimento

institucional ou posteriormente
(___) Certido de Nascimento
(___) Carto de vacina
(___) Carteira de Identidade
(___) Relatrio do caso
(___) Termo de abrigamento/encaminhamento
(___) Outros ________________________________________

5 - Documentao civil a ser providenciada:

(___) No h documentao a ser providenciada
(___)Certido de Nascimento
(___)Carto de Vacina
(___)Ttulo de eleitor
(___)CPF
(___)Termo de Abrigamento/ Guia de Acolhimento
(___)Outro(s)?Qual(is)?
________________________________________________________

6. Quais instituies e servios prestaram ou esto prestando atendimento ou

orientao ao grupo familiar? (identificar o nome e telefone do tcnico de
referncia)

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

-familiar
______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____
- DPCA
______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____
no especializada
______________________________________________________________________
_____

______________________________________________________________________
_____

educao infantil
______________________________________________________________________
____

______________________________________________________________________
____

______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
7 Motivos da retirada ou da no reintegrao ao convvio familiar:
7.1 Quais motivos foram considerados para justificar o afastamento ou a no
reintegrao ao convvio familiar?

7.2 - Caracterizao da Situao de Risco:

( ) Agresso Fsica ( )Agresso Sexual
Agressor: (

) parente (

) pai (

)Negligncia\Abandono

) padrasto (

) madrasta (

)av() (

)irmo() (

)tio(a)
( ) primo(a) ( ) amigo(a) ( )desconhecido ( ) outros: ___________________
7.3 - Prpria Criana/Adolescente envolvida com:
( ) lcool ( ) drogas ( ) explorao sexual ( ) pornografia ( ) trabalho infantil ( )
urbano
( ) rural; ( ) Vive nas ruas ( ) Desaparecido ( ) Deficincia Mental ( ) Deficincia
Fsica
7.4 - Durante quanto tempo a criana/adolescente foi ou vtima de agresso?
-6meses ( ) 6meses-2anos ( ) 3-5anos
( ) mais de 5 anos (

) Perodo Incerto

7.5. Local da(s) Ocorrncia(s):

7.6. Foi elaborada ocorrncia policial (BO)? (

) sim n____ DP _____ ( ) no

7.7 - A manuteno ou o restabelecimento do convvio familiar coloca em risco a

integridade fsica ou psquica da(s) criana(s) ou adolescente(s)? Por que?

8 Informaes sobre a famlia extensa:

8.1. Foram identificados parentes prximos com os quais a criana ou adolescente
convive e mantm vnculos de afinidade e afetividade? Caso positivo, quais? Caso
negativo, por que?

8.2. Foram mantidos contatos ou visitas com os parentes identificados? Caso positivo,
quais e de que forma? Caso negativo, por que?

8.3. Dentre os parentes identificados h interessados em receber a(s) criana(s) ou

adolescente(s) sob guarda? Caso positivo, quais? Caso negativo, por que?

9 Informaes sobre terceiros:

9.1. Foram identificados terceiros com os quais a criana ou adolescente convive e
mantm vnculos de afinidade e afetividade? Caso positivo, quais? Caso negativo, por
que?

9.2. Foram mantidos contatos ou visitas com os terceiros identificados? Caso positivo,
quais e de que forma? Caso negativo, por que?

9.3. Dentre os terceiros identificados h interessados em receber a(s) criana(s) ou

adolescente(s) sob guarda? Caso positivo, quais? Caso negativo, por que?
10 Informaes sobre a famlia de origem:
10.1 Quais as condies pessoais dos membros da famlia de origem da
criana/adolescente acolhido?
10.2 Qual a renda familiar?
10.3 Condies de moradia?
10.4 Qual o interesse manifestado e compromissos assumidos pela famlia de origem
para o restabelecimento da convivncia familiar?

10.5 Os membros da famlia de origem apresentam condies pessoais para dar

cumprimento aos compromissos assumidos? Por que?

10.6 Qual a opinio da famlia quanto situao de acolhimento e propostas para

restabelecimento da convivncia familiar?
11 Informaes sobre a criana/adolescente acolhido:
11.1 A criana/adolescente esta matriculada na rede de ensino? Se no, por que? Qual
unidade e profissional de referncia? A freqncia regular? Se no, por que?

11.2. Quais as condies de sade da criana/adolescente? Houve avaliao ou h

acompanhamento mdico? Se no, por que?

11.2. A criana/adolescente participa de atividades de esporte, cultura e lazer? Caso

positivo, quais? Caso negativo, por que?

11.3. A criana/ adolescente recebe visitas? Caso positivo, de quem e em que

freqncia? Caso negativo, por que?

11.4. A criana/adolescente permanece na entidade de acolhimento nos finais de semana

e feriados? Caso negativo, informe o local e nome da pessoa que acolhe a criana ou
adolescente no perodo mencionado? Caso positivo, informe as atividades
desenvolvidas no perodo mencionado?

11.5. Na hiptese de adolescente maior de 16 anos, h encaminhamento para cursos de

capacitao, qualificao ou gerao de trabalho e renda? Justifique?

11.6. Na hiptese de criana/adolescente envolvido com o uso de drogas, quais aes

esto sendo desenvolvidas para a orientao e tratamento? Justifique.

11.7 Na hiptese de adolescente prestes a completar a maioridade e sem expectativa de

restabelecimento de vnculos ou colocao em famlia substituta, quais so as aes
realizadas para prepar-lo gradativamente para o desligamento por maioridade?

11.8 Qual a opinio da criana ou adolescente quanto situao de acolhimento e

propostas para restabelecimento da convivncia familiar?

12. Plano de metas:

12.1 H indicativos da possibilidade de restabelecimento da convivncia familiar?
Quais?

12.2. Caso positivo:

12.2.1. Quais atividades sero desenvolvidas com a criana ou adolescente acolhido
inclusive com a fixao de datas e prazos com vista a reintegrao familiar?

12.2.2. Quais atividades sero desenvolvidas com os pais ou responsveis da criana ou

adolescente acolhido inclusive com a fixao de datas e prazos com vista a
reintegrao familiar?

12.2.3. H necessidade de incluso em programas, servios ou fornecimento de recursos

que possam garantir o restabelecimento ou manuteno da convivncia familiar? Quais?

12.3. Caso negativo:

12.3.1. Existe a possibilidade de colocao da criana ou adolescente em famlia

extensa? Justifique.

12.3.2. Existe a possibilidade de colocao da criana ou adolescente em famlia

substituta? Justifique?
12.3.3. Quais atividades sero desenvolvidas com a criana ou adolescente acolhido
inclusive com a fixao de datas e prazos com visita a colocao em famlia extensa
ou substituta?

12.4. As metas estabelecidas levaram em considerao a opinio da criana e

adolescente, bem como de seus pais ou responsveis? justifique

13. Responsveis pelas avaliaes e pela elaborao do Plano Individual de

Atendimento:
Identifique, com nome, formao profissional e telefone de contato, de todos os
responsveis pelas avaliaes e elaborao do Plano Individual de Atendimento

Obs: .......

- O Questionrio dever ser preenchido imediatamente (art. 101, 4 do ECA) aps o

acolhimento, com os dados existentes;
- Os dados no preenchidos por desconhecimento devero ser objeto de aes a serem
desenvolvidas e registradas no plano de metas (item 12);
- O plano de metas deve indicar, inclusive com data e prazo, todas as aes a serem
desenvolvidas pelos tcnicos envolvidos com o caso, bem como familiares e pessoas
interessadas no restabelecimento da convivncia familiar;
- A partir do cumprimento das metas estabelecidas no plano, se necessrio, devero ser
estabelecidas novas metas ou relatrio conclusivo (seja para reintegrao familiar, seja
para perda ou suspenso do poder familiar);
- O no cumprimento dos prazos fixados no plano de metas, dever ser objeto de
justificativa e fixao de novo prazo.