FICHA DE IDENTIFICACIN.

Nombre: Padilla Garza Mayra Vanessa

Sexo: Femenino
Edad: 12 aos
Ocupacin: Estudiante
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Secundaria
Lugar de nacimiento: Altamira, Fresnillo, Zac.
Direccin: Calle: Benito Jurez N 34, colonia: Altamira, CP: 99188,
Zacatecas, Zac, Mxico.
Telfono: 8787217
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica

Altamira,

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Lnea paterna:

Abuelo: finado a los 72 aos de edad, por cirrosis heptica

Abuela: viva de 70 aos , presenta hipertensin arterial y diabetes

Padre: vivo de 46 aos, aparentemente sano

Tos: (7) el mayor de 53 aos y el menor de 38 aos, 3 hombres y 4 mujeres, el

mayor vivo de 53 aos de edad presenta hipertensin arterial con 1 ao de
tratamiento, el siguiente tiene 50 aos de edad aparentemente sano, el tercero
de 43 aos de edad aparentemente sano, mujer de 52 aos padece hipertensin
arterial y diabetes con tratamiento de 10 aos, la segunda con 51 aos presenta
hipertensin arterial y artritis reumatoide con 10 aos de tratamiento para la
hipertensin y 3 aos con insuficiencia renal, la tercera con 40 aos de edad
aparentemente sana, la cuarta de 38 aos de edad presenta hipertensin
arterial con tratamiento de 3 aos.

Lnea materna:

Abuelo: vivo de 88 aos de edad, padece de artritis reumatoide

Abuela: viva de 90 aos aparentemente sana

Madre: viva de 47 aos de edad, padece migraa desde hace 12 aos sin
tratamiento especifico

Tos: (8) el mayor de 78 aos y el menor de 40 aos, 4 hombres y 4 mujeres,

mayor de 78 aos de edad aparentemente sano, el segundo con 59 aos

aparentemente sano, el siguiente de 55 aos aparentemente sano, el siguiente

de 50 aos de edad aparentemente sano, mujer de 70 aos de edad presenta
flebitis con tratamiento de 2 aos y el resto aparentemente sano.

Hermanos: (3) el mayor de 21 aos y el menor de 18 aos, 2 hombres y 1 mujer,

todos aparentemente sanos.

Sobrinos:(0)

Situacin econmica: estable los ingresos siempre cubren las necesidades bsicas.
Tipo de familia: Nuclear
Apgar familiar: 7
Niega antecedentes de enfermedades cancerigenas, de enfermedades dermatolgicas y
psiquitricas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

HABITACIN.Habita en casa propia de ubicacin perifrica en medio rural. La casa tiene piso de
cemento, pared de adobe y techo de tierra, cuenta con cuatro cuartos, que miden
aproximadamente 4 x 7 m. duerme una persona por cuarto, cada cuarto tiene una
ventana de aproximadamente 2 m x 1.5m las cuales se abren diariamente por las
maanas, y el clima es similar al del medio ambiente. Mascota perro vacunado, est en
contacto con l. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (luz, agua potable y
drenaje). El aseo de la casa se realiza diario. Almacena la basura en un bote y elimina
cada 8 das.

ALIMENTACIN.Realiza tres comidas y dos colaciones.

Colacin: (7:30 hrs)
1 vaso de leche San Marcos (200ml)
1 porcin de cereal Choco Krispis (100 gr)
Desayuno: (11:00 hrs)
3 gorditas de masa de maz de frijoles con papas
1 vaso de canela con azcar (200ml)
1 paquete de galletas emperador de chocolate de 250 gr

1 manzana.
Colacin:(14:00hrs)
1 paleta de la rosa sabor fresa
Comida: (15:00 hrs)
1 pieza de pollo cocido
2 tortillas de maz
Una porcin de arroz
(cucharada grande 250 grs.)
1 vaso de agua fresca de frutas de temporada de 200 ml.
Cena: (20:00 hrs)
2 quesadillas de tortilla de maz con queso San Marcos tipo asadero
1 vaso de agua natural (200 ml)
Consume a la semana:
Carne:2x7

Verduras: 3x 7

Frutas: 7x7

Huevo: 1x7

Leche: 10x7

Cereales: 7x7

Leguminosas: 7x7
Toma 1 litro de agua al da, purificada marca variada
Sal: Uso moderado, slo en la preparacin de la comida.
Con el padecimiento actual su alimentacin no ha sido modificada.
HIGIENE PERSONAL.Bao diario con regadera usa shampoo Savile, se lava las manos antes de comer y
despus de ir al bao con jabn Zote, se lava los dientes despus de cada comida con
pasta Colgate y no utiliza hilo dental ni enjuague. Lava frutas y verduras antes de
comer con agua y jabn salvo. Toma agua de garrafn de marca variada.
TOXICMANAS.Interrogadas y negadas.
RECREACIN:
Interrogado y negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: la varicela a la edad de 8 aos, tratamiento
facultativo no recordado.
ENFERMEDADES QUE PADECE: dolor de garganta desde hace 2 dias con una
intensidad (3/5), sin irradiacin, aumenta por la maana y por la noche, tipo de dolor
quemante, acompaado de tos de aparicin sbita con una intensidad (4/5), tipo tos

seca, aumenta por las noches, y se acompaa de secrecion nasal de color verde,
consistencia espesa, cantidad moderada, sabor sui generis.
HOSPITALIZACIONES (0): interrogado y negado.
ACCIDENTES: cada de una altura de 1 m a los 3 aos de edad con fractura de la
clavicula derecha fue inmovilizada para su recuperacin por 1 mes con un buen
resultado, sin complicaciones ni secuelas.
Intoxicaciones interrogadas y negadas;
intervencin quirrgica: interrogadas y negadas.
Esquema de vacunacin completo de acuerdo a su edad, en los ltimos 3 meses no ha
recibido ninguna vacuna, grupo sanguneo O+, alergias interrogadas y negadas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Menarquia a los 12 aos, FUM el 1 de Febrero de 2014, con periodos regulares de 28
das, flujos normales que duran 3 das, empleando un promedio de 2 toallas por da.
No presenta sangrados intermenstruales, enfermedades de genitales y transmisin
sexual interrogadas y negadas.
No ha iniciado su vida sexual.

S: PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo de consulta.-Inicia el padecimiento actual con dolor de garganta, tos,
secrecin nasal e hipertermia desde hace 2 das.
Primer da.- Presento dolor de garganta con una intensidad de (2/5), sin
irradiaciones, tipo quemante que aumenta por las maana y la noche que impide el
paso de saliva, acompaado de tos de aparicin sbita con intensidad (3/5), tipo tos
seca que aument por la noche acompaada de hipertermia. Decide acudir

consulta.
Momento actual.Presenta dolor de garganta con una intensidad de (3/5) sin irradiaciones, tipo
quemante que aumenta por la maana y la noche que impide el paso de saliva,
acompaado de tos de aparicin sbita con intensidad de (4/5), tipo tos seca, aumenta
por la noche, se acompaa de hipertermia de 37.5C. Se acompaa de secrecin nasal
de color verde con una consistencia espesa, cantidad moderada y sabor sui generis.
Sntomas generales.- astenia (4/5), adinamia (0/5), hiporexia (1/5), sin prdida de
peso.
Teraputica empleada.-

Emprica: interrogada y negada

Facultativo: Interrogado y negado
Intrahospitalaria: Paracetamol, Naproxeno, Clorfenamina compuesta

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.Aparato digestivo: SDPA

Aparato urinario: SDPA
Nervioso: SDPA
Psiquitrico: SDPA
Aparato respiratorio: LAPA
rganos de los sentidos
Ojo: SDPA
Nariz: LAPA
Odo: SDPA
Endocrino: SDPA
Hematopoytico: SDPA
O: EXPLORACIN FSICA.
SIGNOS VITALES:
o

Temperatura: 37.5C

TA: 110/70 mm Hg

FC:68 lpm

FR: 20 rpm

Talla:1.40m

Peso: 42kg

IMC: 21.42 kg/m2

HABITUS EXTERIOR
Paciente aparentemente femenino, de edad aparente
igual a la cronolgica,
constitucin fuerte, aparentemente integra, tipo orgnico ectomrfico. Actitud
voluntaria, facie febril, marcha normal, conducta adecuada al medio que le rodea, sin
movimientos, ruidos ni olores anormales.

CRNEO Y CARA
CRNEO: tipo normocfalo, central con pelo de implantacin de forma regular y
uniforme, lacio, con un buen estado de higiene y textura sedosa. A la palpacin sin
exostosis ni endoxtosis, ganglios en el crneo no son palpables. Sus movimientos tanto
activos como pasivos son posibles en toda su extensin y bien coordinados con buen
tono muscular.
CARA: es de tipo respiratoria y con perfil ortognatica y simtrica.
FRENTE: grande, recta, sin lesiones aparentes, con pliegues cutneos transitorios y
simtricos, buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con
transiluminacin positiva.
REGIN OCULOPALPEBRAL.Hendidura palpebral de tamao regular, de superficie normal, color igual al resto de la
cara, pestaas de implantacin normal, apertura palpebral simtrica con buena
direccin, con movimientos oculopalpebrales bien coordinados, buen tono muscular de
parpados y tono ocular aparentemente normal, conjuntivas palpebral rosa claro,
bulbar color blanca, cornea transparente convexa y brillante, el iris es de color caf,
con pupilas redondas isocoricas con reflejo fotomotor, consensual y de convergencia
presentes y normales , agudeza a los colores y perifrica normales as como agudeza
visual central de 20/20 en ambos ojos. Fondo de ojo con reflejo rojo presente y
simtrico, retina de color anaranjada integra, sin exudados ni hemorragias, con buena
relacin arteria- vena, entrecruzamiento de vasos normales, papila sin edema y
macula sin vasos sanguneos.
NARIZ.A la inspeccin nariz mesorrina, con color igual al resto de la cara; a la palpacin sin
dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles y buen tono muscular. A inspeccin
con lmpara: vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central,
mucosas rosa claro, con presencia de secrecin nasal de color verde con una
consistencia espesa, cornetes de tamao normal. A la rinoscopia anterior con Viena:
mucosa rosa claro cornetes inferior y medio de tamao normal, tabique central, con
presencia de secrecin nasal de color verde con una consistencia espesa.
BOCA.Hendidura labial grande y horizontal. Labios rosados, ntegros, hmedos, sin
movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, deshidratada con buen estado
de superficie, frenillos presentes y desembocadura del conducto de Stenon presente.
Enca hiperemica. Dentadura con buena oclusin, con 30 piezas dentales, bien
implantadas, con buena direccin, color aperlado y con presencia de amalgama en dos

molares, buen estado de higiene. Piso de la boca con frenillo presente desembocadura
del conducto de Wharton presente, mucosa integra, rosada e hidratada. Lengua
geogrfica hidratada, integra, con movimientos posibles en extensin con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa ms clara
que el resto de la boca, con leve hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada,
hidratada, vula mvil y central. Amgdalas visibles e hipermicas, pilares ntegros e
hipermicos, mucosa hipermica e hidratada. Pared posterior de faringe, ntegra,
mucosa hipermica e hidratada. Reflejo nauseoso presente.
OIDO.Pabellones auriculares presentes, pequeas con implantacin baja con buen estado de
superficie, coloracin de la piel similar al resto de la cara, simtricos y sin dolora la
palpacin de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se
encuentran permeables con presencia de pelos, coloracin de la piel normal, un poco de
cerumen; membrana timpnica visible con presencia del tringulo luminoso de
Politzer, sin lesiones aparentes y mvil a la otoneumoscopia. Prueba del chasquido:
simtrica y con precepcin del sonido a 2.5 mts. Prueba de Rinne: simtrica,
conduccin area sobre conduccin sea en el odo derecho de 31/17 y en el odo
izquierdo 29/16. Prueba de Weber no lateralizado. Prueba de Romberg: negativo.
CUELLO.A la inspeccin cuello cilndrico, con buen estado de superficie, con movimientos
posibles en extensin y amplitud, bien coordinados. A la palpacin: buen tono
muscular, ganglios de cuello no palpables, istmo y lbulos de tiroides no palpables;
pulso carotideo homocroto y sincrnico con el pulso radial, rtmico con buena
intensidad. Pulso venoso negativo.
TRAX
A la inspeccin tipo de trax normolneo con respiracin costal superior, buen estado
de superficie con coloracin ms clara al resto del cuerpo, amplitud y simetra en
movimientos respiratorios, frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto. Amplexin
y amplexacin superior, media e inferior simtricas. Vibraciones vocales simtricas. A
la percusin claro pulmonar en ambos hemitorax. Murmullo vesicular simtrico en
ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitorax.
PRECORDIO.Trax simtrico, piel con buen estado de superficie, choque de punta no visible pero
palpable en espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea mamaria. Auscultacin
sin soplos ni ruidos agregados, con frecuencia cardiaca de 68 lpm.
ABDOMEN.-

Abdomen plano, estado de superficie normal, con color ms claro que el del resto del
cuerpo, sin implantacin de vello, abdomen mvil. Con 17 ruidos peristlticos, con
reflejo cutneo abdominal presente y normal, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia; a la
percusin negativo a dolor, resistencias cruzadas normales; a la palpacin sin
viceromegalias, sin datos de irritacin peritoneal, maniobras externas para apndice,
heptico y renal negativos.