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Seminario del Posgrado en Medicina Gral. y Fliar. de la UNR | 25 JUL 11

Un paciente de 59 aos con accidente

cerebrovascular, qu hacer?
Una prolija revisin acerca de las conductas fundadas en evidencias y contextualizadas
en la realidad del enfermo. Un caso clnico presentado con rigor cientfico y criterio
pedaggico que nos obliga a revisar paso a paso las conductas adoptadas.
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Los editores le recomiendan continuar con las

siguientes lecturas:
La resolucin del caso: Paciente de 64 aos
con calambres y oliguria
Muchos hispanos de EE. UU. tienen factores
de riesgo
Paciente de 43 aos con ascitis, cmo
estudiarlo?

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Autor: IntraMed

INDICE: 1. Parte1 | 2. Manejo del ACV Isqumico

Parte1
Carrera de Posgrado de Especializacin en Medicina General y Familiar Unidades
Acadmicas:

Accidente cerebral isqumico agudo y

accidente cerebral isqumico transitorio
Puede el examen fsico distinguir el
accidente cerebrovascular hemorrgico del
isqumico?
Cmo ser el futuro del tratamiento para el
ACV?

Direcciones de Atencin Primaria de la Secretara de Salud Pblica - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Salud
de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario. Seminario Distrito Norte.

Autores: Tutor: Fernando Vignoni, Margarita Alonso.

Residentes: CS J. B. Justo y S. Mazza, Maidana Paula, Tagliari
Melania, Castillo Andrea, de Candia Lucas,Garcia Soledad,
Zabalza Anala, Jaras Mara Laura, Babini Noelia.
Revisin del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia.
* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentacin del caso:

Juan ngel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuado; tiene una hija viviendo
en EEUU.. Est desocupado. El da 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud
solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy dbil. El da anterior un servicio
de emergencia domiciliaria constat cifras de Tensin Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y
fue medicado con diurtico. El paciente est adscripto al Centro de Salud desde hace un ao.

Los ms...
Ledos

Comentados

Favoritos

1. Consenso para mejorar la salud cerebral

2. Curso Virtual de Electrocardiografa Clnica
3. "Good morning doctor"
4. Manejo integral del paciente con sndrome
cardiometablico

5. Manejo integral del paciente con sndrome

cardiometablico

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clnica para conocer
contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se hall diagnstico de
Hipertensin arterial (HTA) hace 7 aos medicado con Enalapril 20 mg/da, Hidroclorotiazida
(HCT) 50 mg/da; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnstico medicado con
Metformina 1 gr /da. Adems: cido acetilsaliclico (AAS) 250 mg/da, y analgsicos
(paracetamol) segn necesidad. Curs internacin por lesiones de pie diabtico en julio del 2009
con ectoma de 1 dedo del pie derecho por lesin de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del
7/09): hipertrofia leve de ventrculo derecho con fraccin de eyeccin 59%.
Analizando sus antecedentes mdicos, se destaca la presencia de factores de riesgo
cardiovasculares: Hipertensin Arterial y Diabetes; y complicaciones crnicas de esta ltima que
condujeron al paciente a requerir internacin e intervencin quirrgica. Por lo registrado, se
desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.
Al momento de la visita domiciliaria ser entonces necesario realizar una anamnesis completa,
donde especficamente se debe recabar el detalle de los sntomas presentados y el tiempo de
evolucin de los mismos. Tambin se requiere un examen fsico que incluya: signos vitales y
examen neurolgico completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de
las extremidades, equilibrio, coordinacin y marcha y funciones mentales superiores.

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Evaluacin semiolgica en domicilio:

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Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolucin intensa y generalizada, y dificultad para la

deambulacin con imposibilidad para la bipedestacin. Refiere adems haber padecido episodio
de dificultad para hablar hace 5 das atrs, acompaado de desviacin de comisura labial (no
logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolucin. Niega registros febriles,
nuseas, vmitos.

Examen Fsico: orientado en tiempo y espacio TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, T: 36,5 C, pupila
derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.
Habiendo descartado hipoglucemia (se realiz Test rpido de glicemia capilar), y sin antecedente
inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.
Se decide internacin del paciente con derivacin a hospital de 3er nivel de atencin en
ambulancia de alta complejidad. Esta decisin se basa en el requerimiento de mtodos
complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioqumica sangunea, coagulograma,
ECG y radiografa de trax) y de alta complejidad (neuroimgenes: TAC para diferenciar MOE de
ACV, y en el caso de este ltimo, para distinguir uno isqumico de uno hemorrgico). [4] [11]. Se
toman algunas medidas pre-hospitalarias
El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante 10 das; su
epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrgico.

Estudios complementarios realizados:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatacin de los cuernos
temporales y ligero vuelco ventricular, mltiples opacidades periventriculares y en centros semi
ovales.

- Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyeccin de bulbo placa calcificada de 6
mm que no produce cambios hemodinmicos, lado izq. misma proyeccin placa de 11 -1.3 mural
que obstruye la luz en 20%.

- ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).

Lista de Problemas del paciente:
1. HTA con control inaceptable
2. DBT con control inaceptable
3. Antecedente de AIT
4. ACV hemorrgico
5. Enfermedad vascular carotdea
6. Hemibloqueo anterior izquierdo

Diagnsticos diferenciales: Dficit neurolgico agudo

1. Accidente isqumico transitorio (AIT).
2. Accidente cerebro vascular (ACV).
3. Hipoglucemia.
4. Encefalopata Hipertensiva.
5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).
6. Crisis epilpticas
La informacin recabada define un paciente con un dficit neurolgico agudo que debe ser
estudiado. Los sntomas focales deficitarios sirven como orientadores de la topografa de la
lesin. La anamnesis y examen fsico deben profundizar en la discriminacin de otros procesos
que cursan con dficit.
Una escala til para evaluacin de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical Research
Council), en grados: [1]
0: Ausencia de movimientos
1: Oscilacin del msculo cuando intenta moverse
2: Se moviliza, no contra la gravedad
3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa
4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal.
5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusin: las caractersticas y la sintomatologa asociada al signo de foco neurolgico pueden

aportar informacin acerca de la etiologa del mismo: [2] [3]

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 Los ictus aterotrombticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueo nocturno (se
manifiestan al despertar en la maana).
Los infartos por oclusin trombtica de origen cardioemblico habitualmente ocurren durante el
da, pueden relacionarse con la actividad fsica, se alcanza la mxima disfuncin neurolgica
inmediatamente y no es infrecuente una prdida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva
como primer sntoma.
Los ACV hemorrgicos se presentan habitualmente durante la actividad con dficit neurolgico
brusco y que alcanza su mxima intensidad en la primera media hora. Si bien es posible que
presenten signos de irritacin menngea, estos suelen tardar horas en desarrollarse. La cefalea y
los vmitos son ms tpicos en los ACV hemorrgicos aunque no excluyen otros planteos
diagnsticos.
El tipo de foco neurolgico aportar datos para ubicar la topografa de la lesin.

Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5]
A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de neuroimgenes.
B. Asegurar va area, ventilacin y oxigenacin. Colocacin en posicin semi sentado, si existiera
disminucin del nivel de conciencia o sospecha de afeccin del territorio vertebrobasilar [A] puede
requerirse intubacin orotraqueal. Si la saturacin es menor de 92%, debe indicarse oxigeno
terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el rea de isquemia).

C. En caso de presentar vmitos, posicin en decbito lateral izquierdo.

D. Colocar va venosa perifrica y sostener permeabilidad de la misma con solucin fisiolgica al
0,9%.

E. Control permanente de signos vitales.

F. Medir glicemia y slo corregir en casos de hipoglucemia.
G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg.
Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros das. Podra resultar perjudicial; ya
que la autorregulacin sangunea cerebral podra comprometerse si la TA media fuera menor de
100 102 mmHg.

Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8]

a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si se sospecha
infarto cerebral.
b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardaca congestiva, diseccin
artica, edema agudo de pulmn, angina de pecho y/o encefalopata hipertensiva.
c. TA sistlica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrgico [8]. Segn otras fuentes en
este caso el lmite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5].
La presentacin clnica de un signo de foco neurolgico asociado a hipertensin merece una
discusin particular. En personas normotensas o con Hipertensin en Estado I pueden surgir
manifestaciones de encefalopata hipertensiva con determinaciones de TA tan bajas como
150/100 mm Hg. Los hipertensos crnicos resisten estas presiones, sin embargo, cuando la
presin aumenta significativamente, tambin pueden desarrollar encefalopata. [9] [10]

A Infarto ateroemblico del sistema Vrtebro Basilar: si compromete la arteria basilar,

generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan signos bilaterales.
Frecuentemente, el paciente est en coma y no sobrevive al episodio. La oclusin de ambas
arterias vertebrales produce una sintomatologa similar. Si una sola es la afectada y la otra es
normal, la irrigacin esta conservada y no se presentan sntomas deficitarios. (Raimondi E;
Enfermedades cerebrovasculares; En: http://www.clinica-unr.org/)

Criterios de internacin [5]

a. Dficit neurolgico de ms de 1 hora de duracin
b. Pacientes que dependen del cuidado de terceros
c. Ms de 1 AIT en la ltima semana
d. Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
e. Pacientes derivados para internacin por motivos sociales

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Criterios de admisin en UTI

a. Depresin del estado de conciencia
b. Disfagia, mal manejo de secreciones
c. Hipoxemia, alteracin ventilatoria
d. Arritmia, cardiopata isqumica, ICC descompensada, HTA severa, requerimientos de drogas
EV
e. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea.

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Comentarios
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Dra. gabriela gottardi

Hace ms de un ao

Felicitaciones colegas!!!! muy buena exposicion del caso....

No esperaba menos de mi querida Residencia de Medicina General de la
Municipalidad de Rosario....yo fui parte de la primera promocion en 1997....a cargo de
la Dra Ferrandini....una maestra con mayusculas.
Mis saludos!!!

Dra. Lisete Alvarez Camino

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Hace ms de un ao

excelente, conciso y esclarecedor...felicidades

Sra. nataly montoya

Hace ms de un ao

un buen articulo, espero que uds que tienen el conocimiento ,lo sigan compartiendo
sobre todo con quienes somos estudiantes y deseamos aprender y seguir su ejemplo.
Gracias!!
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Dr. Elis Gonzalez Portugal

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Hace ms de un ao

Excelente su aporte, con ello podemos comparar el manejo que realizamos en los
diferentes paises.
Saludos
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Dr. Fermn Yorley Morales Rodrguez

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Hace ms de un ao

Me parese un buen articulo, sobre todo porque actualiza las conductas a seguir frente
a un caso con E.C.V. y nos vincula con su manejo. gracias
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Dr. Carlos Luis Figueroa Zambrano

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Hace ms de un ao

Muy buen articulo felicitaciones... de verdad interesante y de mucha ayuda para los
que hacemos salud tanto en consulta privada como en los servicios de urgencias....
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Sr. Mario Trujillo

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Hace ms de un ao

excelente el casos clnico, tengo uno similar de esta semana aunque el dx clnico es
claro, el de imagen es un poco controvertido me gustaria compartirlo con el foro
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Dr. Ricardo Gomez Escobar

Hace ms de un ao

Excelente trabajo gracias por su esfuerzo

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Dr. miguel milan escalona

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Hace ms de un ao

muy buen trabajo los felicitos solo deseo hacerle una sugerencia recordar que un ACV
isquemico puede covertirse en hemorragico lo cual hay que tener presente, asi como
en los casos donde la fuente emboligena proceda del corazon, ya sea por FA, protisis
volvular el uso de anticuagulante se justifica previa TAC, gracias.

Dra. Estefana Yael Ramirez

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Hace ms de un ao

excelente!!! saludos

Dr. Oscar Lerin Castaeda

Hace ms de un ao

excelente articulo,claro,conciso y preciso felicitaciones

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Dr. Alberto Camacho Sanz

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Hace ms de un ao

Antes que nada una Felicitacion al autor/es de este articulo, claro, puntual y bastante
informativo.
Excelente redaccion para encarar en caso de necesidad esta patologia refiriendonos
al manejo inicial de estos pacientes y la sospecha de ACV.
Recordad que mientras mas prontamente reconozcamos estos accidentes podremos
manejarlos con mejor pronostico.
Cordiales saludos.
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Dr. pedro vegas

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Hace ms de un ao

excelente, conciso y esclarecedor...felicidades

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Dra. Carla G. Mora

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Hace ms de un ao

Siempre es interesante estar a la par de nuevos conceptos y manejos en la medicina,

sobre todo con bibliografias como estas en las que se ve reflejado el inters del
trabajo de investigacin.
Felicitaciones

Dra. Ivana Salvay

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Hace ms de un ao

Excelente ,me encanto el trabajo,los felicito.

Enf. Edgardo David Avalos

Hace ms de un ao

Realmente un artculo que no tiene desperdicio, perfectamente completo, y no deja

dudas. Trabajo en pre hospitalario y este artculo es invaluable, lo imprimo y se lo llevo
a un par de medicos para que lo vean y se instruyan ya que lamentablemente en
ambulancia se encuentra de todo!!!.
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Dra. Ana Maria Fantini

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Hace ms de un ao

correctamente encarado el tema,muy bien desarrollado y explicado,teniendo en

cuenta ,actualmente,el aumento de estas patologas en adultos
jvenes.Felicitaciones!
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Lic. Mabel Diana Cardozo

Hace ms de un ao

Excelente descripcion clinica, no tiene desperdicio, BRAVO!!!

Sr. Eduardo Adolfo Navarrete

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Hace ms de un ao

muy bueno mejor imposible felicitaciones

Dr. Julio Francisco Corrales Ulloa

Hace ms de un ao

Me parece un escelente trabajo, por lo conciso y agradable para leerlo y

comprenderlo.

Dr. Juan Martin Irigoyen

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Hace ms de un ao

Muy bueno, conciso, claro, muy buena redaccion!!

Dr. Daniel Payan de la Roche

Hace ms de un ao

Dr Daniel Payan
Exelente articulo, de gran utilidad para el medico gemeral, y sobre todo para aquellos
que estamos en urgencias y es necesario hacer un Dx rapido y certero.
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Dr. Lucas Fernando de Candia

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Hace ms de un ao

Gracias Daniel Flichtentrei y Maria Prats por darnos esta oportunidad de compartir el
trabajo de nuestros seminarios...
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Dra. Rayn Rall Araya

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Hace ms de un ao

excelente!!!! duro trabajo el de revisar, escribir, corregir y publicar pero un orgullo ver
el fruto de tanto esfuerzo!!!!
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