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CARMEN MONSALVE B.
Subdepartamento de Acreditacin
Intendencia de Prestadores
GCL-2
El prestador
institucional provee
condiciones para la
entrega de acciones de
salud seguras.
El prestador institucional
ejecuta un Programa de
Prevencin y Control de
Infecciones Intrahospitalarias
de acuerdo a orientaciones
tcnicas vigentes del
MINSAL[19]
GCL-3
GESTIN CLNICA
Decisin + Ejecucin
CALIDAD
Eddy D. JAMA 1990; 263: 441-443.
ACCIONES DE SALUD
SEGURAS
GCL-1 El prestador institucional cuenta con
un sistema de evaluacin de las prcticas
clnicas.
PRCTICAS CLNICAS
ESTNDARES DE CALIDAD
Evaluacin pre-anestsica
Atencin de Enfermera
Evaluacin y Manejo del Dolor Agudo
Protocolos de reanimacin cardiopulmonar avanzada
Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crtico
Criterios de indicacin de cesrea
Criterios de indicacin de transfusin
Decisiones de tratamiento oncolgico
Protocolos de contensin fsica en pacientes con agitacin psicomotora
Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio
Criterios de Ingreso, egreso y derivacin de pacientes con intento de
suicidio
Manejo de biopsias:registro, rotulacin, traslado y recepcin.
Proceso de Identificacin del paciente
9.
Evaluacin pre-anestsica
Sistema se seleccin de pacientes para CMA
Atencin de Enfermera
Uso de anticoagulantes orales
Reanimacin cardiopulmonar
Criterios de indicacin de transfusin
Decisiones de tratamiento oncolgico
Manejo de biopsias:registro, rotulacin, traslado y
recepcin.
Proceso de Identificacin del paciente
Caracterstica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y
mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
ATENCIN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.1
Se describe en un documento de carcter
institucional el procedimiento de
evaluacin pre anestsica que considera
anestesia general y regional y se ha
definido los responsables de su aplicacin.
PQ General
PQ Obst - gine
Pabelln de
CMA
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Caracterstica Obligatoria
Caracterstica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y
mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
ATENCIN ABIERTA
Elementos medibles GCL-1.1
Pabelln
ATENCIN ABIERTA
de CMA
Se describe en un documento el procedimiento de evaluacin pre anestsica que considera
anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.
Se constata: presencia de evaluacin pre- anestsica en pacientes intervenidos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Paciente.................................................
Diagnstico...........................................
Operacin..............................................
ASA...................
Edad...................
Peso...................
Talla...................
Antecedentes Mrbidos.
Ayuno................
Alergias..............
Mdicos................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Quirrgicos.............................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Exmenes Preoperatorios pertinentes....................................
................................................................................................
................................................................................................
Medicamentos en uso..............................................................
...............................................................................................
Anestesias previas................................................................
Condiciones de intubacin......................................................
Observaciones........................................................................
.................................................................................................
Procedimiento explicado y aceptado........................................
Anestesista Dr: ....................
Evaluacin Pre-anestsica
Elemento Medible de Caracterstica GCL 1.1:
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de
evaluacin pre anestsica que considera anestesia general y regional y se han
definido los responsables de su aplicacin.
Qu profesional es el
que debe hacer la
evaluacin pre-anestsica
en pacientes que sern
sometidos a anestesia
general o regional?
Evaluacin Pre-anestsica
Indicador
Tipo de Indicador
Proceso
N Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realiz
evaluacin pre-anestesica segn procedimiento
X 100
N Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo
perodo
Umbral definido
100%
Justificacin
Fuente de Informacin
Ficha Clnica
Hoja Evaluacin pre-anestsica
Periodicidad
Mensual
100%
98%
100%
95%
100%
95%
90%
90%
85%
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Semana 20-27 de Enero 2010
PAUTA DE COTEJO
1 Revisin de la historia.
2 Entrevista con el paciente
Examen fsico enfocado a va area,
pulmones y sistema Cardiovascular
3 (signos vitales)
4 Revisin de los exmenes pertinentes
5 Indicaciones cuando es atingente
Indicar, Suspender o cambiar de
medicamentos, dosis, va
Indicacin horas de Ayuno
KTR pre-operatoria
Explicacin del procedimiento
6 anestsico
Registro y firma visita en Hoja de
7 Evaluacin Pre-anestsica
20 100%
20 100%
18
90%
15
75%
20 100%
17
85%
19
95%
na
0
na
1 na
1 na
14
70%
18
90%
83% 100%
57%
88% 100%
100%
90%
PABELLN CENTRAL:
N de pacientes operados que registran
evaluacin pre anestsica de acuerdo a la norma
en un perodo/total de pacientes operados en el
mismo perodox100
PABELLN
MATERNIDAD
N de pacientes operados en un perodo dado
que tienen registro de evaluacin pre
anestsica/ total de pacientes operadas en el
mismo perodo x100
Si
98%
No
TRIMESTRAL
Si
No
Se revisan dos
El N de pautas
revisadas
%
mensualmente
cumplimien es apropiada al
to
ndice de
confianza
esperado
6367
140
97,8
SI
15297
525
96,57
SI
4769
145
96,96
SI
Metodologa de constatacin :
Se revis la base de datos del prestador con el total de cirugas realizadas en el ao
2010, se procedi a separar, las cirugas generales adulto, cirugas de
subespecialidades y cirugas gineco-obstetrica.
Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugas generales adulto, cirugas de
subespecialidades y cirugas gineco-obstetrica.
No se evalu CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este ao
La randomizacin se realiz en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud.
La identificacin de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N1 del
presente informe
De un total de 23.376 cirugas:
3438 corresponden a cirugas generales adulto, las fichas randomizadas
fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521,
1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914,
3020, 3101, 3105, 3176, 3382.
9143 corresponden a cirugas gineco-obstetrica, las fichas randomizadas
fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751,
3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887,
8323, 8765, 8859, 8933, 9110
La planilla se elabor en base a la gua de evaluacin pre anestsica definida
y consider la existencia de registro de evaluacin pre anestsica y el cumplimiento
de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la gua de evaluacin en la
pagina N 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos:
Historia
Examen Fsico
Caracterstica
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y mejora
de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera
ATENCIN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.2
Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
1.
PQ*
UPC Ad
UPC Ped
UPC. Neo
Med.
Ped.
Neo
ObstVacunat
Gine URG
orio
2. Manejo de enfermera de
pacientes en ventilacin mecnica
3. Manejo de traqueotoma y tubo
endotraqueal
4. Instalacin y manejo de vas
venosas perifricas.
5. Manejo de vas venosas centrales
6. Administracin de medicamentos
EV
7. Inmunizaciones y manejo de
cadena de fro
* Recuperacin
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Procedimiento de administracin de
Inmunizaciones
Vacunas de PAI
Vacunas Extra PAI
Neonatologa (BCG) y Urgencia (antirbicas)
Procedimiento de Manejo de cadena de fro
Qu pasa en las
instituciones que
administran vacunas a
pacientes en Urgencia,
o participan
ocasionalmente en
campaas de
vacunacin pero NO
poseen vacunatorio
propiamente tal?
Si el prestador administra
vacunas, aplican las exigencias de
esta caracterstica en el punto de
verificacin VACUNATORIO,
aunque no exista una
dependencia con esa
denominacin.
La verificacin debe realizarse en
los lugares donde se realice el
almacenamiento y administracin
de las vacunas
Circular IP
N11
04.04.2011
Caracterstica
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y
mejora de las prcticas clnicas: Seleccin de
pacientes para ciruga mayor ambulatoria.
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln de
CMA
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100 %
Caracterstica Obligatoria
PQ*
Cir. Adulto
* Recuperacin
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 50 %
Traumatolog
a
Obst- gine
Evaluacin:
- Generalmente Escala EVA o numrica
- Severo 3
- Periodicidad
Manejo:
- Generalmente estrategia multimodal
- Debe incluir observacin/manejo efectos
adversos (opiceos)
Ejemplos indicadores:
- Proporcin de pacientes postoperados en los que
se realiz evaluacin del dolor utilizando las
escalas recomendadas.
- Proporcin de pacientes con dolor severo que
recibieron opioides.
Cmo se verifica
evaluacin del
dolor en pacientes
traumatolgicos
cuando existe un
servicio mdicoquirrgico o
indiferenciado?
Qu implica?
Que el documento donde se describe el
procedimiento de evaluacin y manejo del dolor
est disponible en los lugares donde se hospitalicen
pacientes traumatolgicos.
Dnde se constata?
se verificar que en los lugares donde se
hospitalicen pacientes traumatolgicos se realice
efectivamente evaluacin y manejo del dolor
postoperatorio de acuerdo al procedimiento local.
Circular IP
N11
04.04.2011
Caracterstica
GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluacin y mejora
de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera.
ATENCIN ABIERTA
* Recuperacin
PRO
Pabelln de
PRO
endosc
CMA*
enfermera picos
URG
Vacunatori
o
Posta Rural
CECOF
4
5
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
PQ
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
PRO
Hemodinam
UPC
ia
UPC. Ad. UPC Ped Neo Med. Ped. URG APD
Direccin o
gerencia del
prestador *
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66 %
CARACTERSTICA OBLIGATORIA
ATENCIN ABIERTA
SI
Cundo aplica la
verificacin del
procedimiento?
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
Pabelln de CMA
PRO
endoscpi
cos
Sala IRA
URG
APD
Sala ERA
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66 %
Programadas / De Urgencia
Absolutas / Relativas
Maternas
Fetales
Ovulares
Maternofetales
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Direccin o
gerencia del
prestador *
Direccin o
gerencia del
prestador
UPC Ad
Psiquiatra
Med.
Urg.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
de CMA
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
no
Observaciones
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
Psiquiatra
UPC Ad
Medicina
Urg.
APA
PQ
PRO Endoscpicos
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
CARACTERSTICA OBLIGATORIA
ATENCIN CERRADA
Anatoma
Patolgica
Pabelln Pabelln de
de CMA Ciruga Menor
PRO
endoscpicos
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
CARACTERSTICA OBLIGATORIA
ATENCIN ABIERTA
Esto se puso
difcil colega
Hallazgos
GCL 1.11
DOCUMENTO
INSTITUCIONAL
Pabelln General
Quin Firma
Es de carcter institucional Si
VIGENCIA
Fecha Aprobacin
Vigente
PROCEDIMIENTOS:
Traslado
Recepcin de biopsias
Describa brevemente el
procedimiento definido
por el prestador
1. PROCEDIMIENTO
DE MANEJO Y
TRASLADO DE
BIOPSIAS
Aprobado y Firmado
por
Dr. Juan RamirezDirector medico
SI
23.07.2008
Si
Definicin
del
responsable
de la
aplicacin
SI
GatroenterologaUnidad de
Endoscopas
2. Preparacin y
Traslado de Muestras
para Biopsias
Aprobado y Firmado
por
Gabriela Correa,
Enfermera Jefe
Centro Diagnstico
SI
23.08.2010
Si
Errores de
Identificacin y
Trazabilidad de
Biopsias y
Componentes
Sanguneos
Se describe en un documento el
procedimiento de manejo de pacientes
con tratamiento con anticoagulantes
orales y se ha definido los responsables
de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluacin peridica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66 %
Direccin o gerencia
del prestador*
COMPONENTE GCL - 2
GCL -2 El prestador institucional cuenta con
programas para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos (EA) asociados a la atencin
de los pacientes
Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no podamos daar.
Arthur Bloomfield (1888-1962),
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Stanford de 1926 a 1954 1
Periodo
prepatognico
Periodo
patognico
Latencia
SALUD
Inicio de
la enfermedad
Evidencia
clnica
Deteccin
precoz
Signos y
sntomas
Curacin
Secuelas
Muerte
Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
Objetivos de la Prevencin de
Eventos Adversos
Disminuir la incidencia.
Incrementar factores que
mejoran la seguridad del
paciente.
Reducir aquellos factores
de riesgo de aparicin de
errores y fallos latentes
del sistema.
PREVENCION
PRIMARIA
Deteccin y abordaje
precoz.
Mitigar consecuencias
para el paciente y los
servicios sanitarios.
PREVENCIN
SECUNDARIA
PREVENCIN
TERCIARIA
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100 %
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
Cir. Adulto
Cir. Infant
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %
CARACTERSTICA OBLIGATORIA
ATENCIN CERRADA
GCL 2.2 Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin:
Prevencin de eventos adversos asociados a procesos asistenciales
Direccin o
gerencia del
prestador
1
2
3
PRO
endoscpico
s
UPC Ad
1
2
1
2
3
Cir. Obst
Adult UPC Ped Med. Ped.
o Gine URG
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
El prestador institucional
provee condiciones para
la entrega de acciones de
salud seguras.
Componente GCL 2
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
PRO
de CMA endoscpicos
APQ
APF
API
APA
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
(2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la ciruga, cadas con
lesin, muertes inesperadas, extravo de biopsias, etc.
Denta
APT APR l APD URG
Direccin o
gerencia del
Elementos medibles GCL 2.3 prestador
Se describe en un documento
de carcter institucional el
sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a
la atencin, que contempla
al menos:
Eventos adversos y
eventos centinela a vigilar
de acuerdo a realidad
asistencial.
Sistema de
vigilancia
Procedimiento de
reporte
Se han definido los
responsables de su
aplicacin
Existen registros
implementados y en uso
para reportes de EA de
acuerdo al sistema de
vigilancia local
Se constata anlisis de
eventos centinelas.
PQ
*PRO
APR
Obs
UPC UPC
Cir. Cir.
tAP
AP
Dent
UPC Ad. Ped Neo Med. Ad. Inf. Ped. Neo. gine APF Q API A APT
al
UR
G
Poltica Institucional
de Notificacin de Eventos
Adversos
SISTEMA
INSTITUCIONAL DE
REPORTE DE EVENTOS
(NO PUNITIVO)
FORMULARIO DE
REPORTE EN
ATENCIN PRIMARIA
ATENCIN ABIERTA
Consultas Mdicas
Cada de paciente
Error de Prescripcin
Consultas Odontolgicas
Complicacin por anestsica local
Hemorragia sitio de extraccin
Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado
Infeccin sitio quirrgico o sitio de procedimiento dental
Cada de paciente
Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)
ATENCIN ABIERTA
Control Sano-Vacunatorio
Ficha equivocada
Error en Administracin de vacuna (dosis, va, vacuna)
Indicacin equivocada ( vitaminas , cuidados, etc.)
Laboratorio-Toma de Muestras
Error de indicaciones de preparacin
Exmen equivocado
Paciente equivocado
Complicacin sitio de puncin
Rotulacin equivocada
Prdida de muestra
Farmacia
Errores de dispensacin de medicamentos (medicamento equivocado,
paciente equivocado, dosis equivocada
Error en la rotulacin de los medicamentos
Error en la preparacin
ATENCIN ABIERTA
Imagenologa
Reaccin adversa al medio de contraste
Error en administracin de Medio de contraste
Error en administracin de Sedacin o anestsico
Caida de paciente
Paciente equivocado
Procedimiento equivocado
Zona de exmen equivocada
Error en Identificacin de biopsias
Prdida de biopsia
Error en Rotulacion de placas, CD, otro
Estudiar el Problema
Recoger informacin relacionada con el caso
historia clnica
polticas
normas, protocolos
Recursos humanos: evaluacin de competencias
Determinar que Pas
Definir en profundidad, lo que ocurri.
Lugar, fecha, hora, da de la semana.
Identificar reas o servicios afectados.
Herramientas Metodolgicas:
Diagrama de flujo.
Diagrama de Ishikawa
Organizar un Equipo
Condiciones necesarias:
Apoyo de la Direccin
Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de
cambio
Composicin:
Los profesionales mas cercanos al caso
Las personas crticas para la implementacin de cambios potenciales
Personas con capacidad de toma de decisiones
Profesionales con competencias en metodologa de calidad.
COMPONENTE GCL - 3
GCL-3 El prestador institucional ejecuta un
Programa de Prevencin y Control de Infecciones
Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones
tcnicas vigentes del MINSAL
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Direccin o
gerencia del
prestador
Ejemplo:
CONTENIDO ARCHIVADOR IIH.
I. ORGANIZACIN
CONFORMACIN DEL COMIT
ORGANIGRAMA DEL COMIT
FUNCINES DEL COMIT
ACTAS DE LAS REUNIONES
II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES
2009 2010
III. SUPERVISIN:
PAUTAS SUPERVISIN APLICADAS
ANLISIS DE PAUTAS
PROGRAMAS DE INTERVENCIN
RESULTADOS POST INTERVENCIN
PROGRAMAS DE SUPERVISIN
IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL
CONTROL DE ASISTENCIA
TEMAS IMPARTIDOS
Pabelln de
CMA
Toma de
muestras
URG
CECOF
Dental
APD
APQ
1
4
Posta Rural
APK
4
Y se ha definido los responsables de su aplicacin
1
3
4
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
1
4
1
4
1
4
Caracterstica
Circular InterpretativaMateria
GCL 1.1
Circular IP N 8
Circular IP N13
GCL 1.4 (AA)
Circular IP N 8
GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N 11
CGCL 1.3 (AC)
GCL 1.7 (AA)
Circular IP N 11
Circular IP N 11
cmonsalve@supersalud.gob.cl