UNIVERSIDAD DE SAN

MARTIN DE PORRES
FILIAL NORTE

FARMACOTERAPIA DE LA
DIABETES MELLITUS
Seminario n7

INTEGRANTES

Gianela Vergara Rios

Benjamin Rodriguez Madalengoitia
Jorge Huaman Sandoval
Richad Verona Vallejo

DOCENTE

Med. Juan Luis Mondragn Villalobos

CURSO
Seminario de Farmacologa

SECCIN

07A

Facultad de Medicina Humana USMP FN

I.

II.

INTRODUCCIN

OBJETIVO GENERAL

Permitir, al alumno, la adquisicin de conocimientos y habilidades para el uso

racional de medicamentos en el tratamiento de la diabetes mellitus.
III.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1.- Conoce y describe correctamente la fisiopatologa de la diabetes mellitus,

sealando los niveles de accin de los diferentes frmacos utilizados en el
tratamiento de la misma

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2.- Evala, en forma crtica, la informacin bibliogrfica sobre el tema

3.- Establece los objetivos teraputicos de la diabetes mellitus
4.- Establece las estrategias teraputicas, farmacolgicas y no farmacolgicas
5.- Identifica los grupos de medicamentos tiles para el tratamiento de la diabetes
mellitus y establece el grupo farmacolgico P, en base a la seguridad, eficacia y
efectividad de los frmacos
6.- Reconoce los diferentes grupos farmacolgicos en el tratamiento de la diabetes
mellitus en base a la farmacocintica, la eficacia y seguridad de los frmacos
6.- Reconoce el frmaco ms representativo de cada grupo y selecciona su frmaco
P, en base a la seguridad, eficacia, efectividad y costo del medicamento.
7.- Describe la prescripcin correcta. Desarrolla destrezas para una prescripcin
razonada, y habilidades de comunicacin para impartir instrucciones y hacer
seguimiento del tratamiento indicado
IV.

FISIOLOGA DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA,FISIOPATOLOGA

DE LA DIABETES MELLITUS, DIAGNSTICO DE LA DIABETES,
ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
Un complejo sistema hormonal y enzimtico regula la gluconeognesis, la
glucogenognesis, la glucogenolisis y la liplisis con el objetivo de mantener la
normoglucemia. La carencia de sustratos, el excesivo consumo perifrico de
glucosa, los dficits hormonales y alteraciones en los diversos pasos enzimticos
del metabolismo de la glucosa, lpidos y aminocidos son el origen de situaciones
de hipoglucemia. Una nica hormona, la insulina, evita la hiperglucemia. Sin
embargo, cuatro hormonas previenen la hipoglucemia. El glucagn y las
catecolaminas son de accin inmediata. El cortisol y la GH son estimuladas de
forma ms tarda.
Cuando la concentracin de glucosa plasmtica se eleva despus de comer, la
glucosa es transportada a la clula pancretica via el GLUT2, es fosforilada por la
glucokinasa y metabolizada mediante glicolisis. Como consecuencia se incrementa
la relacin ATP/ADP, cerrndose los canales de K-ATP, se despolariza la membrana
celular y se abren los canales de Ca+2, producindose la secrecin de insulina.
De forma contraria, el descenso de la glucemia provoca una disminucin del
metabolismo de la glucosa en la clula pancretica, se reduce la relacin ATP/ADP
abrindose los canales K-ATP, se hiperpolariza la membrana y se cierran los canales
de Ca+2 reduciendo la secrecin de insulina. El hgado acta como un tampn
situado entre el intestino y la sangre.
En la fase postprandial, tras llenarse los depsitos hepticos de glucgeno, la
glucosa llegar al msculo donde se constituirn los depsitos de glucgeno
muscular y el exceso penetrar en el tejido adiposo, donde se almacena tras
metabolizarse a cidos grasos. Cualquier alteracin del control hormonal, en
especial si aumenta la relacin insulina/glucagn, predispone por un lado a la
inhibicin de la glucogenolisis, de la gluconeognesis y de la cetognesis y por otro,
al aumento de la velocidad de utilizacin de la glucosa, lo que condiciona una
disminucin de la glucosa circulante.

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La glucosa se sintetiza a partir del glucgeno (glucogenolisis), de la alanina y del

piruvato (gluconeognesis) y del glicerol (procedente de las grasas) que entra en la
gluconeognesis. La glucosa por glicolisis sintetiza Acetil-CoA entrando en el ciclo
de Krebs y produciendo energa en forma de 38 molculas de ATP por cada
molcula de glucosa utilizada. Para activarse la gluconeognesis se precisa de la
sntesis de Acetil-CoA procedente de la oxidacin mitocondrial de los cidos
grasos. Los cuerpos cetnicos, sustratos energticos alternativos a la glucosa, se
sintetizan a partir del Acetil-CoA y por cetolisis de nuevo sintetizan Acetil-CoA a
nivel del ciclo de Krebs, para producir energa en forma de 34 molculas de ATP.
Cuando aumenta la Glucosa en la sangre, menos Glucagn y ms Insulina se libera
del Pncreas. Por otro lado cuando la Glucosa disminuye, menos Insulina y ms
Glucagn es liberado por el Pncreas. Ambas hormonas actan a nivel del Hgado.
El Hgado es la bodega de Glicgeno, por lo tanto la Insulina promueve la formacin
de Glicgeno a partir de la Glucosa que entra por la sangre. Por otro lado Glucagn
estimula la formacin de Glucosa a partir de Glicgeno. La Diabetes es un trastorno
relacionado con el manejo de la Glucosa. La Diabetes Mellitus se produce por la
incapacidad de producir ADH y se promueve la retencin de agua. Por otro lado la
Diabetes Mellitus, se caracteriza por no producir suficiente Insulina por lo que la
Glucosa no entra a los tejidos y no se convierte en Glicgeno, por lo que se acumula
en la sangre causando una serie de alteraciones, ya que la Glucosa en mayor
concentracin y tiempo en los tejidos se abre y su grupo aldehdo se une
espontneamente a los grupos amino de las protenas alterndolas (cataratas en el
cristalino, unin a la Hemoglobina, envejecimiento prematuro de rin, etc)
Superponindose al mecanismo anterior, se encuentra la Adrenalina secretada por
las Suprarrenales, que en un caso de emergencia ( accidente, temblor, ejercicio
repentino) prepara al organismo para luchar o arrancar. Esto se logra degradando
Glicgeno y sacando Glucosa a la circulacin, a la vez se aumenta el ritmo cardaco
y la velocidad de la respiracin. Una vez que la emergencia ha pasado, los niveles
de Adrenalina disminuyen y se impone el mecanismo anterior regulado por el
Pncreas con sus receptores y la secrecin de Insulina y Glucagn que regulan al
Hgado.

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Diabetes mellitus
Diabetes mellitus: definicin y epidemiologa
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por hiperglicemia
crnica debido a falta de secrecin de insulina, falla en su accin o ambas
alteraciones; por lo tanto la hiperglicemia sostenida en una persona se puede deber
a una alteracin en la accin de la insulina, que generalmente se acompaa de
secrecin disminuida, o slo a falla en la secrecin. La DM se puede asociar a
diversas complicaciones, que pueden ser agudas (metablicas o infecciosas) o
crnicas y stas a su vez pueden ser micro o macrovasculares. Estas
complicaciones son causa importante de morbilidad, incapacidad y muerte.
La DM ha alcanzado proporciones epidmicas, afectando a 5,1% de los individuos
de 20 a 79 aos de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de
90% de los casos (1-4). En los pases ms desarrollados la prevalencia de DM2 es
alrededor de 6% y este tipo de diabetes, que antes se consideraba como de inicio
tardo, hoy se ve en nios desde los ocho aos de edad (4). Entre los adolescentes
caucsicos afectados, 4% tiene diabetes y 25% tiene intolerancia a la glucosa
(1,5,6). A pesar de los avances en el tratamiento y prevencin, la prevalencia de la
diabetes ha aumentado de manera ms drstica de lo esperado: en 1997 haba 120
millones de diabticos en el mundo y se esperaba que la cifra alcanzara a 150
millones en el ao 2000; sin embargo lleg a 177 millones de personas, lo que
proyectado a 2025 entrega una estimacin de 333 millones de personas con DM.
Para ese entonces, Chile estar entre las diez naciones con el mayor nmero de
casos en el mundo (Fig. 1).

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Figura 1. Prevalencia de la diabetes en el mundo: 5,1% y aumentando. WHO:

Diabetes mellitus: clasificacin

La clasificacin etiolgica de la DM describe cuatro tipos segn las posibles
causas que originan esta enfermedad: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2),
diabetes gestacional (DG) y otros tipos de diabetes (OD).

La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destruccin de las clulas

beta, por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento
de sustitucin hormonal.
La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnstico; la
primera fase es la intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2 el
individuo no necesita aporte de insulina, pero podra llegar a necesitarla a lo
largo de su evolucin.
En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administracin
de insulina durante el trastorno.
Otros tipos especficos de diabetes pueden requerir administracin de
insulina para el tratamiento

Figura 2. Diabetes mellitus: tipos etiolgicos y etapas.

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Criterios de normalidad
Se considera dentro del rango normal a valores de glicemia en ayunas entre 70 y
100 mg/dl y en situacin postpandrial, inferiores a 140 mg/dl con alimentacin
normal. Existe un estado intermedio entre normal y diabetes: se considera diabetes
a valores de glicemia superiores a 126 mg/mL y entre 100 y 126 mg/dl en ayunas
no se puede hacer el diagnstico; a este estado se le denomina intolerancia a la
glucosa o glicemia alterada en ayunas. La prueba de tolerancia a la glucosa implica
administrar 75 g de glucosa y esperar dos horas para tomar la muestra de sangre;
si el valor de glicemia en ese momento se encuentra entre 146 mg/dl y 200 mg/dl,
se habla de intolerancia a la glucosa. A ambas condiciones intermedias se las
agrupa dentro del trmino de prediabetes, condicin que, adems del riesgo de
desarrollar diabetes, se asocia a aumento del riesgo cardiovascular (Fig. 3).
Figura 3. Criterios de normalidad, intolerancia a la glucosa y diabetes.

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Los criterios diagnsticos de DM son los siguientes:

Glicemias al azar de 200 mg/dl o mayores, ms sntomas como poliuria o

polifagia.
Glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl .
Glicemia dos horas despus de la ingesta de 75 g glucosa igual o sobre 200
mg/dl.
Estos dos ltimos exmenes se deben repetir sin que la persona realice
cambios en su alimentacin.
La prueba de glicemia en ayunas tiene una variabilidad de 5% a 6% y la
glicemia post-carga, de 14%; por lo tanto una persona puede estar dentro
del rango diagnstico de diabetes en una prueba y no en la otra.

Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes

factores:

No restringir la alimentacin los tres das previos al examen.

Tomar la muestra a primera hora de la maana tras 8 a 12 horas de ayuno,
ya que los niveles de hormonas regulatorias son muy distintos a esa hora y a
medioda.
Administrar 75 g de glucosa en 300 ml agua fra.
Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga.
Durante el tiempo de espera despus de la carga de glucosa el paciente
debe permanecer en reposo.
A los menores de18 aos se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de
peso, con 75 g como mximo.

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Diabetes mellitus tipo I

La DM1 se define como aquella enfermedad que se produce debido a destruccin de
las clulas beta del pncreas, lo que lleva a deficiencia de insulina que puede ser
leve al principio, pero evoluciona rpidamente hacia la carencia absoluta de la
hormona. En el contexto mundial este tipo de diabetes tiene mucho menor
incidencia que la DM2, constituyendo entre 1% y 10% de la poblacin de diabticos
en el mundo. En Chile corresponde a 5% de la poblacin total de diabticos. Cuando
hay de base un fenmeno autoinmune, lo que ocurre en la mayor parte de los
casos, la entidad se denomina DM1A; cuando no se encuentran anticuerpos en los
exmenes de laboratorio, es decir, no se detecta autoinmunidad, se habla de
DM1B.
La velocidad de destruccin de las clulas beta determina la intensidad del cuadro
clnico; si el cuadro se inicia a edad ms temprana, la intensidad ser mayor. El
sndrome diabtico agudo tiene una duracin variable, entre 2 y 12 semanas
aunque puede ser mayor. En alrededor de 30% de los casos sigue una etapa de
remisin en que el paciente se mantiene estable y no necesita insulina o requiere
dosis muy bajas gracias a una mejora del funcionamiento de las escasas clulas
beta que an sobreviven, lo que disminuye la glucotoxicidad. Posteriormente se
produce una intensificacin gradual del trastorno. La mayora de los pacientes con
DM1 tienen inestabilidad metablica, es decir, presentan hipo e hiperglicemia con
mucha facilidad, aunque esto es variable y la sensibilidad a la insulina es normal,
con excepciones. Algunos pacientes con DM1 son obesos antes de empezar el
tratamiento o despus de iniciarlo; por otro lado, puede existir una tendencia
gentica que predispone a la persona a presentar resistencia a la insulina u
obesidad. El examen fsico habitualmente es normal, excepto cuando hay
cetoacidosis diabtica grave. Ocasionalmente puede haber balanitis o
vulvovaginitis.
La susceptibilidad gentica para desarrollar DM1 se asocia a los antgenos de
histocompatibilidad HLA, DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa. Sobre esta base gentica
actan factores ambientales que favorecen la expresin de la enfermedad y que
pueden ser endgenos o exgenos. Entre estos factores estn: los autoanticuerpos
virales, lo que explica la relacin entre epidemias virales y aparicin de nuevos
casos de DM1; los hbitos alimentarios, como la lactancia artificial que puede
actuar como desencadenante de la aparicin de DM1; el estrs; el crecimiento
acelerado que ocurre en la pubertad; y la contaminacin, que se invoca como
posible causa del incremento del nmero de nuevos casos en el ltimo tiempo.
No es necesario medir los niveles de autoanticuerpos para efectuar el diagnstico
de DM1, ya que ste est dado por el cuadro clnico y la evolucin, pero puede ser
necesario hacerlo en casos de DM1 de comienzo tardo. Los autoanticuerpos son
marcadores, pero no causantes de DM1 y sus ttulos, frecuencias y evolucin son
variables; pueden aparecer en poblacin no afectada y en otros tipos de diabetes.
Los anticuerpos que se encuentran con mayor frecuencia son ICA, anti GAD 65 y
anti IA; entre 85 y 90% de los pacientes con DMI tienen alguno o varios positivos. La
asociacin de autoanticuerpos es el mejor predictor de DM1; los anti GAD persisten
por ms tiempo. Los ttulos pueden ser de utilidad en casos especficos de duda
diagnstica. La prevalencia del anticuerpo anti GAD vara en diferentes grupos:
entre 55 y 85% de los pacientes con DM1 son positivos para este anticuerpo en el
momento del diagnstico; slo 0,3 a 0,6 de los controles sanos; 3 a 4% de los
familiares en primer grado de pacientes DM1; 1 a 2% de los que tienen
enfermedades endocrinas autoinmunes; 10 a 15% de los DM2 y 10% de los
pacientes
con
DG.
En la actualidad se sabe que el individuo presenta la DM1 cuando 90% de sus
clulas beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas y es posible
detectar el proceso en forma temprana mediante screening de glicemia, lo que

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permite iniciar un tratamiento precoz. Si embargo, no se sabe cmo se produce el

proceso de autodestruccin de las clulas beta; tampoco se sabe qu lo inicia,
porqu una vez que parte no se puede detener ni porqu las clulas beta no se
regeneran. Las personas que no tienen DM poseen un mecanismo de anti-apoptosis
y regeneracin de clulas beta que en las personas diabticas est detenido.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM tipo 2, que es la ms frecuente, habitualmente se diagnostica cuando ya se
ha producido una serie de trastornos que se podran tratar si se pesquisaran antes
de que se presente la hiperglicemia. Dentro de estos factores estn: aumento del
fibringeno; aumento del PAI-1; aumento de la protena C reactiva; aumento de la
presin arterial; aumento de los triglicridos; disminucin del colesterol HDL y
glicemia en rango intermedio. Estos factores son muy similares a los que se
encuentran en el sndrome metablico. Cuando la persona est en rango de
prediabetes tiene riesgo macrovascular; cuando aparece la hiperglicemia ya existe
riesgo de enfermedades por dao microvascular, como la retinopata, la nefropata
y la neuropata
Figura 5. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2.

La DM2 tiene un componente gentico muy importante que alterara la secrecin de

la insulina a travs de regeneracin deficiente de las clulas beta, resistencia a la
insulina o ambas. Si a lo anterior se suman factores ambientales como obesidad,
sedentarismo, tabaquismo y estrs, entre otros, se presentar la intolerancia a la
glucosa o un estado prediabtico y finalmente se desarrollar la DM2 (Fig. 6).
Figura 6. Desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2.

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En la fisiopatologa de la DM2 se conjugan varios defectos para determinar

finalmente la hiperglicemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de
hgado, msculo liso y tejido adiposo; se habla deresistencia perifrica a la
insulina a la que se produce en el msculo estriado, donde disminuye la captacin y
metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina a la que se
desarrolla en el hgado, donde aumenta la produccin de glucosa determinando la
hiperglicemia de ayuno. Lo anterior estimula la produccin de insulina en las clulas
beta, pero cuando stas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para
contrarrestar esta insulinorresistencia aparece la hiperglicemia, que siempre indica
a presencia de una falla, que puede ser relativa, en la secrecin de insulina. Otro
defecto que favorece el desarrollo de DM es la disminucin del efecto de la incretina
en conjunto con el aumento de la secrecin de glucagn en el perodo postpandrial,
lo que se ha podido comprobar slo en algunos pacientes, porque la produccin y
desaparicin de estas sustancias es relativamente rpida. Cuando la hiperglicemia
se mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce glicolipotoxicidad sobre la
clula beta, lo que altera la secrecin de insulina y aumenta la resistencia a esta
hormona a nivel heptico y muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado
favorece la evolucin progresiva de la diabetes (Fig. 7).
Figura 7. Fisiopatologa de la diabetes tipo 2: un conjunto de defectos.

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La DM2 tiene las siguientes caractersticas:

Insulinorresistencia y dficit relativo de secrecin de insulina frente al

estmulo con glucosa. Los niveles de insulina de una persona con DM2
pueden ser normales, pero son insuficientes para contrarrestar la
hiperglicemia y la insulinorresistencia.
La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa
abdominal, que puede ser intraabdominal o intravisceral.
Existe una evolucin subclnica en la mayora de los casos.
Estos pacientes son metablicamente estables, pero pueden debutar con
complicaciones o con sndrome hipermolar nociotxico (SHONC), y
excepcionalmente con cetoacidosis.
Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir.
Actualmente estn apareciendo casos de DM2 en nios y adolescentes
obesos.

Deteccin de DM2
En la DM1 no se justifica la deteccin. La DM2 se debe buscar en todo individuo
mayor de 45 aos, sin importar la causa de la consulta, mediante un examen de
laboratorio de glucosa en ayuno. Tambin se debe buscar en individuos con IMC
superior a 25 y que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo:
sedentarismo, antecedentes de familiar de primer grado con DM, antecedentes de
macrosoma o DG, pertenecer a etnia de riesgo, tener hipertensin arterial, HDL
menor de 35, nivel de triglicridos mayor de 150, sndrome de ovario poliqustico
(SOP), antecedentes de prediabetes u otras condiciones asociadas a
insulinorresistencia, como la acantosis, presencia de enfermedad cardiovascular.

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Diagnstico
Pruebas para la prediabetes, la diabetes tipo 1 y tipo 2.
La prueba ms comn es la prueba de la Hemoglobina glucosilada (A1C) aunque
hay otras pruebas disponibles. La prueba de sangre de la Hemoglobina glucosilada
indica los niveles promedio de azcar en la sangre que ha tenido una persona en los
ltimos dos a tres meses. Un nivel A1C del 6.5% o ms en dos pruebas separadas
indica diabetes.
Pruebas para la diabetes gestacional
Las pruebas para la diabetes gestacional son parte de la rutina en el cuidado
prenatal. La mayor parte de los proveedores de cuidado de la salud recomienda una
prueba conocida como la prueba de reto de glucosa entre las semanas veinticuatro
y la veintiocho del embarazo o antes si el riesgo de diabetes gestacional es mayor.

Tratamiento
Tratamientos/manejo de la diabetes tipo 1 y
tipo 2
El tratamiento para la diabetes tipo 1 y tipo 2
principalmente incluye el monitoreo de azcar en
la sangre junto con la insulina, medicamentos para la diabetes o ambos. El
tratamiento es importante y debe administrarse por un mdico.

Monitoreo de azcar en la sangre: Dependiendo del plan de

tratamiento, una persona puede revisar y documentar el nivel de
azcar en su sangre varias veces a la semana o varias veces al da.
Monitorear cuidadosamente los niveles de azcar en la sangre es la
nica manera de asegurarse que stos se mantengan en el rango
deseado.

Insulina: Cualquier persona con diabetes tipo 1 y algunas personas

que padecen diabetes tipo 2 necesitan insulina. Frecuentemente la
insulina es inyectada utilizando una aguja delgada y una jeringa o
una pluma de insulina un aparato que parece una pluma de tinta
pero cuyo cartucho est lleno de insulina.

Medicinas orales y otros medicamentos: Algunas veces tambin

se prescriben otros medicamentos orales o inyectados.

Exmenes del pie: Las personas con diabetes pueden desarrollar

diferentes problemas en los pies. La pgina Web del Cuidado de los
Pies de la Asociacin Americana de la Diabetes
ofrece consejos
sobre cmo mantener los pies saludables.

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Exmenes de la vista: La diabetes puede provocar problemas en

los ojos y llevar a la ceguera. La deteccin y el tratamiento temprano
de problemas en los ojos pueden salvar la vista de alguien. La pgina
Web del Cuidado de los Ojos de la Asociacin Americana de la
Diabetes
ofrece consejos sobre cmo mantener los ojos saludables.

Recursos adicionales para ayudar a manejar la diabetes:

La coalicin iDo hizo las siguientes hojas informativas para ayudar a las personas a
manejar su diabetes.

La Gua iDo del Cuidado de la Diabetes PDF explica los exmenes que
se necesitan en cada visita al mdico.

La Gua iDo para el auto chequeo del pie PDF explica la forma
correcta de realizar una inspeccin diaria del pie.

Tratamiento de la hipertensin arterial PDF explica qu es la presin

arterial y los signos, sntomas y tratamientos.

No pierda de vista las complicaciones de sus ojos para las personas

que tienen diabetes PDF explica cmo la diabetes puede afectar su
vista.

Para saber si usted cualifica para participar en el programa de

prevencin de diabetes de la YMCA, estas clases son para las
personas que no tienen todava diabetes pero que tienen factores de
riesgo para desarrollar la enfermedad comunquese con Barbara
Carter de la YMCA al (702) 522-7435 para participar en las clases de
prevencin de la diabetes (solo para las personas que cualifican).

Tratamiento para la diabetes gestacional

Controlar los niveles de azcar en la sangre es
esencial para mantener la salud del beb y evitar
complicaciones durante el parto, adems de
mantener una dieta saludable y hacer ejercicio.
Un plan de tratamiento puede incluir el monitoreo
de azcar en la sangre, y, en algunos casos, el
uso de la insulina.
Un proveedor del cuidado de la salud llevar el monitoreo de los niveles de azcar
en la sangre de la mujer durante el parto. Si su azcar aumenta, su beb puede
liberar altos niveles de insulina lo que puede llevar a una baja de azcar en la
sangre despus del parto.

Tratamiento para la prediabetes

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Para las personas con prediabetes, las elecciones de un estilo de vida saludable
pueden ayudarles a mantener el azcar en la sangre a niveles normales o por lo
menos a mantenerlos estables para evitar que aumenten a los niveles que se ven
en la diabetes tipo 2. Mantener un peso saludable por medio del ejercicio y de
comer saludablemente tambin puede ayudar a mantenerlos estables. Algunas
veces los medicamentos son una opcin para las personas con alto riesgo de
desarrollar diabetes.

V.

FARMACOTERAPIA DE LA DIABETES MELLITUS

a. Tratamiento con insulina

La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes
tipo 1 y muchos de los individuos con diabetes tipo 2; pueden administrarse por va
intravenosa, intramuscular o subcutnea. El tratamiento a largo plazo depende
principalmente de inyecciones subcutneas. La administracin subcutnea de
insulina difiere de la secrecin fisiolgica de la hormona en dos formas principales:
-

La cintica de absorcin no reproduce el incremento rpido y disminucin de

la insulina endgena en respuesta a la administracin de glucosa despus de
la administracin oral o intravenosa.
La insulina inyectada se administra a la circulacin perifrica en lugar de
liberase a la circulacin portal. As, la proporcin de insulina portal/perifrica
no es fisiolgica y esto puede alterar la influencia de la insulina en el
metabolismo heptico.

No obstante, la insulina suministrada a la circulacin perifrica puede causar

glucemia normal o casi normal.
Formulaciones de insulina: Las preparaciones de insulina se clasifican con base
en su duracin: de accin corta y de accin prolongada. En la categora de accin
corta, se diferencian la insulina de accin muy rpida (asprtica, glulisina, lispro) de
la insulina regular. De la misma forma, algunos diferencian las preparaciones de
accin prolongada (Detemir, glargina) de la insulina NPH.
Se utilizan dos mtodos para modificar la absorcin y farmacocintica de la insulina.
El primer mtodo, se ha autorizado por ms de setenta aos para alterar el perfil de
absorcin de la insulina se basaba en preparaciones que reducan la absorcin
despus de la inyeccin subcutnea. El segundo mtodo consista en alterar la
secuencia de aminocidos o la estructura protenica de la insulina humana de forma
tal que conservara su capacidad para unirse al receptor de insulina, pero su
comportamiento en solucin o despus de la inyeccin se aceleraba o se
prolongaba en comparacin con la insulina regular o natural.
Anlogos de insulina de accin corta:
Insulina lispro: es una anloga de la insulina humana obtenida por ingeniera
gentica en la que los aminocidos originales de la insulina en posiciones B28 y B29
de la cadena B han sido sustituidos por lisina y prolina, respectivamente. La insulina
lispro es sintetizada por una cepa laboratorio de Escherichia coli no patgena, en la
que se ha insertado el gen de la insulina lispro.

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La insulina lispro tiene una afinidad hacia el receptor insulnico igual al de la insulina
normal y su efecto sobre la captacin celular de glucosa tambin es el mismo. La
insulina lispro se considera como una insulina de accin ultracorta.
Mecanismo de accin: la accin primaria de la insulina, incluyendo la insulina lispro
es la regulacin del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus anlogos reducen
los niveles de glucosa estimulando la captacin de esta en los tejidos perifricos
especialmente por el msculo y las grasas e inhibiendo la produccin heptica de
glucosa. Adems, la insulina inhibe la lipolisis en los adipocitos, inhibe la proteolisis
y aumenta la sntesis de protenas.
Insulina asprtica: homlogo de la insulina humana de accin rpida. Se obtiene
por ingeniera gentica, utilizando una cepa de Saccharomyces cerevisiae en el que
se ha insertado un gen modificado de la insulina humana. La insulina aspart slo se
diferencia de la insulina humana en que el aminocido prolina en la posicin 28 de
la cadena B ha sido sustitudo por un cido asprtico. Esta sustitucin reduce la
tendencia de la molcula de insulina humana para formar hexmeros, por lo que se
puede absorber ms rpidamente a partir del lugar de la inyeccin. La insulina
aspart se clasifica dentro de la categora de insulinas ultrarpidas.
Mecanismo de accin: como todas las insulinas, el efecto hipoglucemiante de la
insulina aspart se debe a que facilita la absorcin de la glucosa al unirse a los
receptores de insulina en las clulas musculares y adiposas y a que inhibe al mismo
tiempo la produccin heptica de glucosa. La insulina aspart produce un inicio de la
accin ms rpido que la insulina humana soluble, reduciendo las concentraciones
postprandiales de glucosa durante las primeras 4 horas despus de una comida. La
duracin de accin de la insulina aspart ms larga la de la insulina humana tras la
inyeccin subcutnea.
Insulina glulisina: La insulina glulisina es un anlogo de insulina humana
recombinante, equipotente a la insulina humana regular, producida por ingeniera
gentica por una cepa de laboratorio de Escherichia coli en el que se ha introducido
un gen modificado de la insulina humana. La insulina glulisina difiere de la insulina
regular en que el aminocido en posicin 23 de la cadena B ha sido sustituido por
una lisina y que la lisina en posicin B29 ha sido remplazado por cido glutmico. La
insulina glulisina tiene un comienzo de accin ms rpido y una duracin de accin
ms corta que la insulina humana regular.
Mecanismo de accin: La actividad principal de las insulinas y anlogos de insulina,
donde se incluye la insulina glulisina, es la regulacin del metabolismo de la
glucosa. Las insulinas reducen los niveles de glucosa en sangre mediante la
estimulacin de la captacin de la glucosa perifrica, especialmente del msculo
esqueltico y la grasa, y por inhibicin de la produccin de la glucosa heptica. La
insulina inhibe la liplisis en el adipocito, inhibe la protelisis y aumenta la sntesis
de protenas.
Anlogos de insulina de accin prolongada
Insulina neutral protamina hagerdon(NPH): es un preparado que pertenece al
grupo de las insulinas de accin intermedia, la cual comienza su efecto metablico
entre 2 y 4 h, alcanza su pico mximo de accin entre 8-14 h y tiene una duracin
mxima de 20-24 h. Por su pico mximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis
diarias (maana y noche).

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Es una insulina neutra, de aspecto turbio, que debe agitarse suavemente antes de
inyectarse y se puede utilizar sola o mezclada con insulina regular (simple o
cristalina), ya que prcticamente no existe interferencia entre ellas, adems con
menor potencialidad antignica si la comparamos con otras insulinas de accin
intermedia.
Debe tenerse en cuenta que al cambiar una insulina de especie bovina/porcina por
una insulina porcina altamente purificada, es probable que el paciente necesite una
menor cantidad en unidades, por esta razn el mdico de asistencia debe tener en
cuenta esta posible eventualidad y ajustar las dosis individualmente de acuerdo con
los resultados de las glucosurias y niveles glucmicos. Con dicha medida de
precaucin se evitarn posibles hipoglucemias, por lo que a partir de este
momento, cuando un paciente acuda a la farmacia a buscar su dosis habitual de
insulina lenta, se le debe entregar la insulina NPH y orientarle que sta sustituye a
la insulina lenta que vena utilizando, realizando para esto una dispensacin
correcta del producto y orientando, adems, al paciente a que consulte a su mdico
de asistencia para el posible ajuste de su dosis.
Insulina glargina: es un anlogo de una insulina humana, de larga duracin,
obtenida mediante ingeniera gentica. Es producida por una cepa de laboratorio de
Escherichia coli no patgeno en el que se han insertado el gen de la insulina
humana ligeramente modificado. La insulina glargina difiere de la insulina humana
regular en que se ha sustitudo el aminocido asparagina de la posicin A21 por una
glicina y se aadido dos argininas al carboxilo terminal de la cadena B
Mecanismo de accin: la insulina glargina es muy similar a la insulina humana en
cuanto a su cintica de la unin al receptor de la insulina. Por este motivo, su efecto
farmacolgico es del mismo tipo que el de la insulina regular. La actividad principal
de las insulinas, incluida la insulina glargina, es la regulacin del metabolismo de
la glucosa. La insulina y sus anlogos reducen los niveles de glucemia mediante la
estimulacin de la captacin perifrica de glucosa, especialmente por parte del
msculo esqueltico y del tejido adiposo, y la inhibicin de la produccin heptica
de glucosa. Adems, la insulina inhibe la liplisis en el adipocito, inhibe la protelisis
y estimula la sntesis de protenas.
Terapia con infusin subcutnea contina de insulina (ISCI)
La terapia con ISCI constituye la modalidad de tratamiento intensivo con insulina
ms avanzada en la diabetes. El tratamiento con ISCI combina de forma
independiente una liberacin basal continua de insulina con la administracin de
bolus adicionales de insulina, antes de las comidas y en respuesta a valores
elevados de glucemia.
La administracin de insulina se realiza desde una infusora de pequeo tamao de
forma subcutnea a travs de un catter. La programacin de la liberacin basal
continua de insulina es realizada por el mdico en cada paciente. Los pacientes son
adiestrados en el clculo de la dosis de insulina en las comidas siguiendo las
instrucciones especficas proporcionadas por el mdico. Durante el periodo de
adaptacin a la terapia ISCI, los pacientes son entrenados especficamente para
alcanzar un grado suficiente de autonoma con este tratamiento.
b. Secretagogos de insulina e hipoglicemiantes orales
Los hipoglucemiantes orales abarcan cuatro familias de drogas bien definidas:

Sulfonilureas

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Biguanidas

Inhibidores de las a - glucosidasas

Tiazolidinedionas

Sulfonilureas:
Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media
(V)3 en tres grupos los cuales se representan en el cuadro 1. Los posteriores
comentarios se refieren fundamentalmente a las drogas prototipos dentro de
cada
grupo.

De Duracin Corta
Glibenclamida (droga
prototipo)

Tolbutamida

Glipizida

Gliquidona
Gliciclamida
De Duracin intermedia

Glicazida
(droga
prototipo)

Acetohexamida
Glibormurida
De duracin prolongada
Cloropropamida
Cuadro 1. Clasificacin de las sulfonilureas
El mecanismo de accin de estas drogas comprende efectos pancreticos y
extrapancreticos. Los primeros incluyen un aumento de la estimulacin a las
clulas b del pncreas para la liberacin de insulina, este efecto se produce por un
bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una despolarizacin prolongada
de la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca ++ extracelular
provocando la liberacin de la insulina de los grnulos secretorios hacia el torrente
sanguneo. Al comienzo del tratamiento los niveles de insulina en sangre se elevan
y la glucemia desciende, en tanto que con la administracin crnica de
sulfonilureas, los valores de insulina disminuyen hasta cifras pre-tratamiento, y se
conservan valores reducidos de glucosa en plasma, el mecanismo ntimo de este
proceso se desconoce en la actualidad, pero se supone que se debe a un aumento
de la sensibilidad de los tejidos diana a la accin de la insulina, debido a la
normalizacin de la glucemia y al predominio de los efectos extrapancreticos .
Los efectos extrapancreticos comprenden fundamentalmente un aumento de los
receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y Reaven,
1976); aumentan el efecto de la insulina y el nmero de transportadores para dicha
hormona (Jacobs y col., 1989); producen inhibicin de la gluconeognesis heptica
(Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de glucosa a nivel perifrico.
Los principales parmetros farmacocinticos de las sulfonilureas se expresan en
la tabla 1. La va de administracin es la oral. La absorcin de todas, excepto
glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual
se recomienda, para las de accin corta, la administracin de la droga 30 minutos
antes de las comidas. Las sulfonilureas circulan unidas en forma variable (70-99 %)
a protenas plasmticas, principalmente la albmina. El metabolismo es

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fundamentalmente heptico, excepto la cloropropamida que s metaboliza

escasamente (menos del 1%); la excrecin es fundamentalmente renal, excepto
la gliquidona que
se
elimina
por
va
biliar.

Concentraci V
%
n Max (hs)
(hs)
unin a
prot.
plasm.
Glibenclamida 1 2

1.5 - 3 99

Glipizida

1.5

1-5

98

Tolbutamida

34

3.2

96

Glicazida

28

6 - 15

90

Glibornurida

24

5 - 12

95

Gliquidona

23

10 - 20 99

Acetohexamid 1 5
a

2-8

75

Cloropropami 2 8
30 - 48 70
da
Tabla 1. Principales parmetros farmacocinticos de las sulfonilureas
Los efectos adversos de estos frmacos son poco frecuentes (menos del 4%). De
todos ellos el ms severo es la hipoglucemia (mortalidad 10%), que se presenta
mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o heptica o
en aquellos tratados con cloropropamida. Este efecto tambin puede ser
desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, historia de insuficiencia renal ,o
ejercicios intensos. Las sulfonilureas pueden producir adems trastornos
gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarreas), reacciones hematolgicas
(agranulocitosis, anemia aplstica, aplasia medular, anemia hemoltica y prpura
trombocitopnica),
trastornos
hepticos,
reacciones
disulfirmicas
(mas
frecuentemente concloropropamida), efectos teratognicos (por atravesar
fcilmente la barrera placentaria), por ltimo, producen hiponatremia al potenciar
los
efectos
de
la
hormona
antidiurtica.
El estudio multicntrico UGDP (University Group Diabetes Program) sugiri que el
tratamiento con sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular por infarto agudo de miocardio, pero actualmente el
estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) no ha
demostrado que el tratamiento con cloropropamida y glibenclamida aumenten la
morbi-mortalidad
cardiovascular.
Ciertos frmacos pueden interaccionar con las sulfonilureas de diversas maneras,
las cuales se resumen en el cuadro 2.

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Frmaco

Mecanismos

Diurticos tiazdicos, de alta eficacia y Inhiben la liberacin de Insulina

diazxido
Glucocorticoides

Actividad hiperglucemiante intrnseca

Rifampicina

Induccin enzimtica

Fenobarbital

Induccin enzimtica

b- Adrenrgicos

Aumento
de
gluconeognesis

Sulfonamidas

Desplazamiento
(albmina)

glucogenolisis
del

transportador

Hidantonas
Inhiben la liberacin de insulina
Cuadro 2. Principales interacciones de las sulfonilureas
La principal indicacin de la sulfonilureas la constituyen los pacientes diabticos
no insulino-dependiente (DMNID) que no respondan al tratamiento diettico 1.2. Las
contraindicaciones son diabetes insulino-dependiente, acidosis y/o coma diabtico,
infecciones graves, ciruga mayor, adelgazamiento, diabetes secundaria a
pancreatectoma, embarazo, lactancia, insuficiencia renal, insuficiencia heptica.
Biguanidas
Dentro
de
esta
familia
de
frmacos,
se
encuentra
los
agentes fenformina, buformina (ambas retiradas del mercado farmacutico por
sus graves efectos adversos) y metformina. El mecanismo de accin fundamental
es la inhibicin de la gluconeognesis heptica y el incremento de la gluclisis
anaerbica, con la consiguiente elevacin de alanina, glicerol y cido lctico. Otro
mecanismo implicado es la disminucin de la absorcin intestinal de glucosa.
La metformina se administra por va oral, se absorbe en el intestino delgado. Su
V es de 1.3 - 4.5 horas. La droga no se une a las protenas plasmticas y se
excreta
sin
cambios
por
la
orina
Dentro de los efectos adversos los ms frecuentes son de tipo gastrointestinal
(20 % de los pacientes), estos incluyen diarreas (30%), nauseas, vmitos, anorexia
y sabor metlico. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis lctica, que
alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000
pacientes/ao.
Las principales interacciones farmacolgicas se presentan con la cimetidina y con
el alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excrecin renal,
por lo que aumenta la concentracin de metformina y debe ajustarse la dosis. En el
segundo caso se potencia el efecto hiperlactacidmico por lo cual debe evitarse la
administracin
conjunta.
Su principal indicacin la constituyen los pacientes con DMNID y obesidad, que
no responden a la dieta ni al ejercicio fsico. Se las puede utilizar sola o combinada
con
sulfonilureas
o
insulina.
Las contraindicaciones son similares a las de las sulfonilureas, pero se agregan
enfermedad cardiovascular grave, ulcera G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y cido
flico.
Inhibidores
de
la
a
glucosidasas:
Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa. El mecanismo de
accin fundamental es la inhibicin reversible y competitiva de las a - glucosidasas
en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso en la
absorcin de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente reduccin del
pico mximo de glucemia postprandial. Su utilizacin es ms eficaz cuando se

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realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y reducido en glucosa y sacarosa.

Los efectos adversos ms frecuentes incluyen malabsorcin, flatulencia,
meteorismo (21-32%), cuando se administra como monodroga no se presenta
hipoglucemia.
Constituyen contraindicaciones para su utilizacin las enfermedades intestinales
crnicas, el embarazo, lactancia, cirrosis heptica, insuficiencia renal con niveles de
creatinina
superiores
a
2
mg/dl.
Su principal indicacin la constituyen pacientes con DMNID con valores de
glucemia basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre
180-250 mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicacin para el uso de
sulfonilureas o metformina.
Tiazolidinedionas
Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la
ciglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotxicos
El mecanismo de accin de estos frmacos se lleva a cabo mediante la unin al
subtipo g del receptor nuclear de proliferacin activado por peroxisomas (PPARg ),
produciendo de esta manera un aumento en la transcripcin de genes de las
enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta accin se lleva acabo
fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un
aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.Otro mecanismo descripto es la
inhibicin
de
la
gluconeognesis
heptica.
La va de administracin es oral, circulan unidas a protenas principalmente (99
%) albmina plasmtica y se metabolizan por conjugacin en sulfoconjugados,
cido glucurnico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por va biliar, por lo
cual
no
se
altera
con
la
insusficiencia
renal.
Se asocia la troglitazona con dao hepatocelular leve en un 2%, otros efectos
adversos son las molestias gastrointestinales, reduccin ligera de los niveles de
hemoglobina,
cardiomegalia
sin
hipertrofia
del
ventrculo
izquierdo.
Su principal indicacin son los pacientes con DMNID con predominio de
resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o
contraindicacin
para
el
uso
de
metformina.

USOS
TERAPEUTICOS
DE
LOS
HIPOGLUCEMIANTES
El advenimiento de los hipoglucemiantes orales para el tratamiento
de la DMNID de tipo 2 increment el arsenal disponible para combatir
esta enfermedad, desafortunadamente la principal causa del fracaso
primario (10 % de los pacientes) en el tratamiento es la inadecuada
seleccin de los pacientes . A continuacin proponemos un algoritmo
para la correcta identificacin de los pacientes a ser tratados con
hipoglucemiantes
orales
(fig.1):
Los pacientes con DMNID de tipo 2 que no responden al
tratamiento diettico y/o fsico, deben recibir un plan teraputico con
hipoglucemiantes orales. Se debe diferenciar si el paciente es obeso
y/o posee gran resistencia a la insulina, de ser as se investigar la
presencia de contraindicaciones para el uso de biguanidas,
instaurndose un tratamiento con metformina si no las posee; en el
caso que portase contraindicaciones, es recomendable una
teraputica con derivados de la glitazona o inhibidores de la a glucosidasa. En el caso de que responda a este tratamiento primario,
se controlar al paciente en forma peridica, de lo contrario se
instaurar una asociacin con sulfonilureas y eventualmente con
insulina.
Si el paciente no es obeso, o no posee gran resistencia a la
insulina, se investigar la presencia de contraindicaciones para el

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tratamiento con sulfonilureas, si no las posee, se instaurar un plan

de tratamiento con una sulfonilurea que se adecu al perfil
bioqumico de cada paciente, teniendo en cuenta a la gliquidona para
el tratamiento en personas con insusficiencia renal (I.R.). En el caso
que el paciente portase contraindicaciones para el tratamiento con
sulfonilureas, se evaluar el uso de insulina y/o otras familias de
hipoglucemiantes
orales.
Si el paciente responda al tratamiento primario con sulfonilureas,
se lo vigilar en forma peridica, de lo contrario se analizar la
combinacin con otros hipoglucemiantes orales, y si esto fracasa se
tratar con insulina.
c. Otros frmacos hipoglucemiantes

Inhibidores de la Glucosidasa alfa:

Mecanismo de accin:
Los inhibidores de la Glucosidasa alfa reducen la absorcin intestinal
de almidn, dextrinas y disacridos al inhibir la accin de la
Glucosidasa alfa en el borde intestinal en cepillo. La inhibicin de esta
enzima hace ms lenta la absorcin de carbohidratos en el tubo
digestivo y evita el incremento sbito de las concentraciones
plasmticas postprandiales de glucosa. Dichos frmacos tambin
incrementan la liberacin de la hormona glucorreguladora GLP-1
hacia la circulacin, lo que puede contribuir a sus efectos
hipoglucemiantes.

Formas dosificacin:
Los frmacos en esta clase incluyen acarbosa, miglitol y voglibosa; en
EE.UU solo estn disponibles acarbosa y miglitol. La dosificacin de
acarbosa y miglitol es similar. La presentacin de ambos son tabletas
de 25, 50 o 100mg que se toman antes de los alimentos. El
tratamiento recomendado inicia con la dosis ms baja, que se ajusta
al alza con base en acarbosa y miglitol son ms eficaces cuando se
administran con un rgimen alimentario con alto contenido de fibra y
almidn con restriccin de las cantidades de glucosa y sacarosa.

Absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin y dosificacin:

La acarbosa se absorbe poco y las pequeas cantidades del frmaco
que alcanzan torrente sanguneo se eliminan por rin. La absorcin
de miglitol es saturable; 50-100% de cualquier dosis tomada alcanza
la circulacin. El miglitol se elimina casi por completo por va renal y
se recomiendan reducciones de la dosis en pacientes con depuracin
creatinina inferiores a 30ml/min.

Efectos secundarios:
Los efectos secundarios ms notables relacionados con la inhibicin
Glucosidasa alfa incluyen malabsorcin, flatulencia, diarrea y
distensin abdominal. Tales efectos dependen de la dosis y se
relacionan con el mecanismo de accin del frmaco, con mayores
cantidades de carbohidratos disponibles en el tubo digestivo bajo
para su metabolismo para las bacterias.

Usos teraputicos:

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Los inhibidores de Glucosidasa alfa estn indicados como tratamiento

auxiliar a la dieta y ejercicio en pacientes con diabetes tipo 2 que no
alcanzan las concentraciones ideales de glucosa. Tambin pueden
utilizarse en combinacin con otros antidiabticos orales, con insulina
o con ambos.

PRAMLINTIDA:

Mecanismo de accin: El pptido amiloide de los islotes es un pptido de 37

aa producido en las clulas beta del pncreas y se secreta junto con la
insulina.

Absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin y dosificacin: Se

administra como inyeccin subcutnea antes de los alimentos. No se une
ampliamente a las protenas plasmticas y tiene una semivida 50 min. El
metabolismo y eliminacin es principalmente es a travs del rin. Las
dosis en pacientes con diabetes tipo I inicia con 15 ug y se ajuntan al alza
hasta dosis mximas de 60 ug.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios ms comunes vinculados al

tratamiento con pramlintida son nausea e hipoglucemia. La pramlintida no
reduce por si mismas las cifras de glucosa, pero la adicin de insulina junto
con los alimentos parece incrementar las tasas de hipoglucemia, que en
ocasiones son graves.

Usos teraputicos: Se ha probado para el tratamiento de la diabetes tipo 1 ,

2 y como tratamiento auxiliar en pacientes que toman insulina con los
alimentos. En estudios clnicos en individuos con diabetes tipo 2, la
pramlintida reduce las conecntraciones de HbA, en 0,5%, disminuye las
necesidades de insulina y produce reduccin de peso de 1.0 a 2.5 kg en
tres a seis meses.

RESINAS FIJADORAS DE ACIDOS BILIARES:

Mecanismo de accin:

El metabolismo de los cidos biliares es anormal en personas con diabetes

tipo 2 y hay reportes intermitentes que sugieren que las resinas fijadoras de
cidos biliares reducen las concentraciones plasmticas de glucosa en
individuos diabticos. No se conoce por completo el mecanismo por el cual
por el cual la unin de cidos biliares y su eliminacin de la circulacin
entero heptica reducen las concentraciones sanguneas de glucosa.

Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin: El colesevelam se

encuentra disponible como polvo para la solucin oral y en forma de
tabletas de 625mg, por lo comn se utilizan tres tabletas dos veces al da
antes del almuerzo y de la cena o se toman seis tabletas antes de la
comida principal del paciente. El frmaco se absorbe en el tubo digestivo
en cantidades mnimas, de forma que su distribucin se limita al tubo
digestivo.

Efectos secundarios e interacciones farmacolgicas: Los efectos

secundarios ms comunes del colesevelam son gastrointestinales, con
estreimiento, dispepsia, dolor abdominal y nausea que afectan hasta 10%
de pacientes que reciben el tratamiento. Se ha reportado obstruccin

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intestinal en personas con antecedentes de ciruga intestinal u obstruccin

intestinal.

Usos teraputicos: El colesevelam es una resina fijadora de cidos biliares

que ha sido probada para el tratamiento de la hipercolesterolemia, que
tambin puede utilizarse para el tratamiento de la diabetes tipo2 como
medida auxiliar al rgimen alimentario y ejercicio.
d. Mtodos farmacolgicos combinados para la diabetes tipo 2

Tratamiento progresivo de la diabetes tipo 2:

Se dispone de varias formas o combinaciones farmacolgicas que se utilizan
para el tratamiento de la diabetes tipo2 si no se logra el objetivo teraputico
para el control de la glucosa. Por ejemplo, la adicin de un segundo
hipoglucemiante oral, como un sensibilizador para la insulina, solo o en
combinacin con un secretagogo de la misma hormona, puede proporcionar
buenos resultados teraputicos. Otro mtodo
consiste en administrar
insulina basal (a menudo al ir a la cama por las noches) en combinacin con
hipoglucemiantes
orales.
Dicha
combinacin
permite
que
los
hipoglucemiantes orales logren el control de la glucemia posprandial,
mientras que la insulina basal proporciona las bases para normalizar las
concentraciones de glucosa en ayuno o basales.
La insulina puede combinarse con varios hipoglucemiantes orales. La
combinacin de insulina glargina con sulfonilureas, con metformina o con
ambas puede reducir las concentraciones de glucosa posprandial y en
ayuno.
VI.

CUESTIONARIO
ALUMNO

CONSIDERAR

PARA

EL

INFORME

DEL

1.- Cules son los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus?

2.- Cules son las estrategias del tratamiento de la diabetes mellitus?
3.- Cundo debera utilizar frmacos?
4.- Cules son los diferentes grupos de frmacos en el manejo de la diabetes
mellitus?
5.- Cul es el frmaco ms representativo de cada grupo?, cmo lo determina?
6.- Cules son las caractersticas
farmacosolgicas de cada grupo?
VII.

farmacocinticas,

farmacodinmicas

AUTOEVALUACIN

a.- Metabolismo de la glucosa, caractersticas y tipos de diabetes. Importancia de la

hemoglobina glicosilada.
b.- Factores de riesgo de la diabetes mellitus
c.- Estrategias no medicamentosas y medicamentosas en el manejo de la diabetes
mellitus.

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d.- Frmacos utilizados, farmacocintica, farmacodinamia, efectos secundarios,

interacciones farmacolgicas,
indicaciones y contraindicaciones.

VIII.

DISCUSIN DEL CASO CLNICO

Paciente varn, de 50 aos de edad, natural de Cajamarca, procedente

de Lima, hace ocho meses se le diagnostica diabetes mellitus tipo II;
acude a su control, sin presentar sintomatologa. El examen de
laboratorio muestra una glucemia normal con hemoglobina glicosilada
de 8%. Su fondo de ojo, y los indicadores de funcin renal son
normales, sin ms alteraciones. Ha seguido una dieta que le es difcil
cumplir. Camina 30 cuadras, dos veces por semana, tratado con dieta y
glibenclamida. Trabaje con el concepto de diabetes mellitas tipo II no
complicada.
En el siguiente caso clnico apreciamos a un paciente que vienen
siendo tratado por DB tipo II hace 8 meses, tanto con medidas primarias
como la dieta y el cambio del sedentarismo al ejercicio constante, como
con tratamiento farmacolgico con Sulfoniureas, el cual es el
tratamiento de primera eleccin en este tipo de diabetes. No se hace
conocimiento de su perfil lipidico ni de otros exmenes
complementarios, solo de su hemoglobina glucosilada, la cual se
encuentra en 8%, cuando el rango normal es menor a 6.5% , por lo cual
podemos decir que esta se encuentra ligeramente aumentada. Al venir
a este control se le podra sugerir al paciente haer un cambio de
tratamiento hacia una biguadina (Metformina), debido al largo tiempo de
tratamiento que lleva con la glibenclamida, y que, como efecto a largo
plazo de todos los pertenecientes a su mismo grupo farmacolgico,
podra producirle una hipoglucemia. Es por este motivo que sera
preferible cambiar el tratamiento por metformina, que adems de
mejorar su hemoglobina glucosilada y ser casi tan eficaz como las
sulfoniureas, podra mejorar el perfil lipdico del paciente, si en caso
tuviramos conocimiento de una obesidad aparente.
IX.

CONCLUSIONES
1. La diabetes mellitus tipo 1 es la consecuencia de la destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta de los islotes, lo que produce deficiencia
total o casi total de insulina

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2. La diabetes mellitus tipo 2 se da por una alteracin de la homeostsis de la

glucosa, relacionada con alteracin de la secrecin de insulina y de su
accin.
3. La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con
diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2; puede administrarse por va intravenosa,
intramuscular o subcutnea.
4. Las diversas sulfonilureas, meglitinidas, agonistas de GLP-1 e inhibidores de
dipeptidil peptidasa-4 se utilizan como secretagogos para estimular la
liberacin de insulina.
X.

BIBLIOGRAFA
1. GOODMAN & GILMAN. The Pharmacologycal Basic of Therapeutics. 12DA Ed.
2011.
2. Ruiz M, Giannaula CH, Matrone A, Fraschini JJ. Tratamiento de la diabetes.
Hipoglucemiantes orales. En: Ruiz M. Dibetes melitus. 2a ed., reimpresin
actualizada. Asuncin: Editorial Akadia, 1999: 294-303.
3. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A.
Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1996: vol 2: 1603-1607.
4. Malgor LA, Valsecia ME. Farmacologa de la diabetes. En: Malgor LA, Valsecia
ME. Farmacologa mdica. 2a ed. Corrientes: Ediciones Donato/FARM,1995:
vol 2: 174-191.
5. Mart ML. Historia de la diabetes. En: Ruiz M. Dibetes melitus. 2a ed.,
reimpresin actualizada. Asuncin: Editorial Akadia, 1999: 1-6.
6. Arno AG, Nadal JF, Cases MM y col. Criterios y pautas de terapia combinada
en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de
Diabetes y de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.
Endocrinologa y nutricin 2001; 48 (3): 82-97.
7. Figuerola D, Reynals E. Diabetes mellitus. En: Farreras, Rozman. Medicina
interna. 13 ed. Madrid: Editoriales Harcourt Brace, 1996: vol 2: 1933-1969
8. Krepinsky J, Ingram AJ, Clase CM. Prolonged sulfonylurea-induced
hypoglycemia in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J Kidney
Dis 2000 Mar; 35(3): 500-505.
9. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose
control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998; 352: 837-852.
10.
Pallardo Snchez LF. Alteraciones del metabolismo de los hidratos de
carbono. En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna. Barcelona:
Editorial Masson S.A., 1997: vol 2: 2667-2707
11.
Florez J, Freijanes J. Insulina e hipoglucemiantes orales.Glucagn. En:
Florez J. Farmacologa humana. 3 ed. Barcelona: editorial Masson, 1996: 927943.
12.
Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper
DL. Harrison. Principios de medicina interna. 13a ed. Madrid: editorial
Interamericana, 1992.
13.
Gougeon R, Styhler K, Morais JA, Jones PJ, Marliss EB. Effects of oral
hypoglycemic agents and diet on protein metabolism in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2000 Jan; 23(1): 1-8.
14.
Brown DL, Brillon D. New directions in type 2 diabetes mellitus: an
update of current oral antidiabetic therapy. J Natl Med Assoc 1999 Jul; 91(7):
389-95

Facultad de Medicina Humana USMP FN

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