Sei sulla pagina 1di 16

TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA

ALIMENTARIA

ANOREXIA – BULIMIA

Extraído de: Zubarew T., Romero MI, Poblete F. Adolescencia: promoción, prevención y atención de salud. Ediciones Universidad Católica de Chile. 2003.

Dra. Pascuala Urrejola. Dra. Tamara Zubarew. Departameno de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la alimentación se manifiestan frecuentemente en el adolescente y constituyen patologías que resultan ser de manejo complejo e interdisciplinario. Esta revisión tiene por objeto entregar herramientas básicas para el oportuno diagnóstico y adecuado manejo de estas patologías, en el ámbito de la atención primaria.

DEFINICION

Los trastornos alimentarios durante la adolescencia constituyen pautas anormales de la conducta alimentaria que reflejan una disrrupción en los procesos evolutivos y se acompañan de cursos biológicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos.

Más del 90% de los pacientes son mujeres y alrededor de un 75% de ellos son adolescentes cuando desarrollan la enfermedad.

CLASIFICACION: Los Trastornos de Alimentación se clasifican según el DSM IV en los siguientes:

Anorexia Nerviosa

Restrictiva

Compulsiva / purgativa / bulímica

Bulimia Nerviosa

Purgativa

No purgativa

Trastornos alimentarios inespecíficos.

ANOREXIA

NERVIOSA

Trastorno alimentario en el que un individuo, generalmente una adolescente, restringe excesivamente la ingesta alimentaria y presenta una notoria disminución de peso por debajo del ideal, habiendo un impulso a la delgadez y miedo irracional a la gordura, con una obsesión por mantenerse delgados. Los pacientes que tienen anorexia nerviosa creen

que están gordos aunque estén verdaderamente emaciados. El término anorexia se sigue usando aunque no es correcto, ya que estas pacientes no presentan disminución del apetito, salvo en avanzadas etapas de la enfermedad. El fenómeno central es el intenso miedo a engordar y la distorsión de la imagen corporal.

La Anorexia Nerviosa (AN) provoca una detención del proceso de crecimiento y desarrollo biológico y psicosocial, y retrasa o impide el cumplimiento satisfactorio de las tareas del desarrollo esperadas en esta etapa. La Tabla 1 resume los logros esperados al final de la adolescencia y las consecuencias desadaptativas observadas en adolescentes portadoras de trastornos de alimentación.

Tabla 1: Logros esperados durante la adolescencia y consecuencias desadaptativas en el curso de los trastornos de alimentación

Logros

de

la

adolescencia

 

Trastornos

de

alimentación

FISICO:

Máximo

potencial

de

crecimiento

Detención

del

crecimiento

Desarrollo

puberal

completo

Detención

del

desarrollo puberal

Capacidad

reproductora

 

Alteraciones

menstruales,

infertilidad

PSICOLOGICO:

Identidad personal Desarrollo cognitivo

Desarrollo autoimagen Deterioro de autoestima

Alteración del desarrollo emocional

y autoestima

Alteración del desarrollo de identidad Alteración de los procesos cognitivos

SOCIAL Independencia familiar Socialización

Relación

de

pareja

estable

Mayor dependencia familiar Dificultad en relaciones interpersonales Dificultad relación de pareja

EPIDEMIOLOGIA

- La prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos 30 años, tanto en nuestro país como en otros países industrializados.

- Cifras norteamericanas muestran prevalencia de 1% en mujeres de raza blanca entre 16-24 años.

- Es más frecuente en mujeres, con una relación de 10:1 hasta 20:1.

- A medida que ha ido en aumento, también ha aumentado en grupos no clásicos como hombres y niveles socioeconómicos más bajos.

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO.

La etiopatogenia no está clara, persisten muchos puntos oscuros y existen muchas teorías. Existen además numerosos factores que predisponen a desarrollar A.N., desencadenando su aparición y perpetuándola.

1) Factores biológicos y genéticos.

Comienzo frecuente en la pospubertad. El aumento del tejido adiposo que ocurre en la pubertad, induce a hacer dieta por una insatisfacción con la imagen corporal.

Mayor concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos.

Mayor prevalencia en hermanas y familiares de sexo femenino

Mayor prevalencia en la familia de : depresión, obesidad mórbida y otros trastornos alimentarios

2) Correlatos neuroquímicos.

Hay indicios de que los neurotransmisores implicados en la regulación de la ingesta se encuentran alterados, no estando claro si esto ocurre con la enfermedad o son previos a ello.

3)Factores personales y psicológicos asociados a AN

Baja autoestima, alto nivel de ansiedad.

Introvertidos, obsesivos y perfeccionistas.

Tendencias dominantes.

Sensación de inefectividad o falta de control de las situaciones.

Expectativas personales altas, tendencia a complacer a los demás.

4)Factores familiares.

Padres sobreprotectores, alta cohesión y jerarquía generacional fuerte.

Tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitación de conflictos.

Madre predominante y padre distante.

5)Factores socioculturales.

Mayor incidencia en países occidentales desarrollados y en niveles socioeconómicos medios y altos.

Sobrevaloración de la delgadez en la mujer.

Comunidades con abundancia de alimentos.

La Tabla 2 muestra la interacción entre factores predisponentes, precipitantes y de mantención en el desarrollo de un trastorno alimentario.

Tabla 2. MODELO PSICOSOMATICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

FACTORES

FACTORES VULNERABILIDAD A TRASTORNOS TRASTORNOS

VULNERABILIDAD A TRASTORNOS

FACTORES VULNERABILIDAD A TRASTORNOS TRASTORNOS

TRASTORNOS

PREDISPONENTES

ALIMENTARIOS

ALIMENTARIOS

Individuales:

-Alt.desarrollo personalidad -Antecedente abuso o maltrato -Imagen corporal Familiares:

-Antecedente abuso o maltrato -Imagen corporal Familiares : Fact.precipitantes -Separaciones –Pérdidas -Nuevas

Fact.precipitantes

o maltrato -Imagen corporal Familiares : Fact.precipitantes -Separaciones –Pérdidas -Nuevas demandas ambientales

-Separaciones –Pérdidas -Nuevas demandas ambientales -Deterioro autoestima

Fact de mantención

-Ayuno -Vómitos -Cambios fisiológicos gastrointestinales -Distorsiones

-Disfunción familiar

-Preocupación por

-Enfermedad aguda cognitivas

-Interacción familiar Culturales:

-Dieta -Pubertad,embarazo -Depresión

-Alteraciones de la percepción -Comorbilidad

delgadez

-Insatisfacción imagen corporal

-Iatrogenia

Fuente: Powers P.S., Initial assessment and early treatment options for anorexia nervosa and bulimia nervosa. The Psychiatric Clinics of North America. Vol. 19. Number 4. December 1996.

CUADRO

CLINICO Y DIAGNOSTICO

El cuadro típico es el de una adolescente de 14-16 años, que presenta disminución de peso, amenorrea secundaria y negación de otros problemas, excepto la necesidad de perder peso. El comienzo es insidioso, a veces precedido por un evento significativo que actúa como gatillante, como una pérdida afectiva, separación de los padres u otros. Las conductas tendientes a la disminución de la ingesta y perder peso son ocultadas por la paciente, se van tornando más organizadas hasta llegar a convertirse en un ritual, eluden comer en familia, esconden los alimentos, seleccionan en forma minuciosa lo prohibido y permitido, contabilizan las calorías, abandonan inmediatamente la mesa después de comer, practican exageradamente ejercicios y pueden usar laxantes y diuréticos. Paralelamente aparecen anormalidades conductuales, como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio. Existe total negación de la enfermedad y son hostiles a cualquier intromisión. No tienen conciencia de enfermedad. Acostumbran a usar ropas muy holgadas para ocultar su delgadez.

Síntomas y signos

físicos

La sintomatología ocurre por hipometabolismo y desnutrición:

Síntomas mentales como irritabilidad, dificultad para concentrarse, dificultad para tomar decisiones.

Manos y pies fríos, constipación, cefalea, letargia, pérdida de energía.

de

Reducción

las

constantes

vitales:

hipotermia,

bradicardia,

hipotensión,

ortostatismo.

Otros signos de inanición: lanugo, edema, piel seca, áspera y fría, pérdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia.

La amenorrea ocurre cuando hay una pérdida de peso significativa, aunque en un 15% aparece precozmente, sin reducción importante del peso.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV PARA LA ANOREXIA NERVIOSA

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal,

considerando la edad y la talla. Pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del normal, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso normal). Sin embargo, si hay un peso superior del 85%, el diagnóstico de anorexia aún puede ser

hecho.

B. Miedo a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso

normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso

corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al

menos 3 ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, como con la administración de estrógenos).

Tipos de Anorexia Nerviosa:

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no ingiere alimentos en exceso o purgas (por ejemplo provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo- purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo ingiere alimentos de forma compulsiva y tiene purgas (por ejemplo provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

No se debe esperar la presencia de los 4 criterios DSM IV para hacer el diagnóstico. Los criterios más sugerentes durante la adolescencia son el temor a engordar y la alteración de la percepción corporal. La amenorrea puede ocurrir antes de la baja de peso o puede aparecer tardíamente. Es importante observar los cambios de peso en el tiempo ya que puede haber Anorexia Nerviosa con índice Peso/Talla e IMC normal en adolescentes que eran previamente obesos.

Test de

screening

No hacen diagnóstico. Se pueden utilizar en estudios poblacionales. La interpretación de ellos debe hacerse considerando las alteraciones cognitivas de estas pacientes, como la percepción alterada de la cantidad de alimentos ingeridos. Algunos test que se utilizan son los siguientes, los que no están validados en nuestro país.

1) Eating Attitude Test (EAT): Desarrollado por Garner y Garfinkel. Es la prueba de detección más difundida y corresponde a un cuestionario de 40 items

2)

3) Kids Eating Disorder Survey

Eating Disorder Inventory (EDI), desarrollado por Shore y Porter

Pruebas

de

laboratorio

Generalmente son normales, lo que no quiere decir que la disminución de peso no sea significativa. No existe un test de laboratorio que lo confirme, el diagnóstico es clínico y basado fundamentalmente en la anamnesis. Sin embargo, de acuerdo al cuadro clínico será necesario realizar algunos exámenes de laboratorio con distintos objetivos:

Detectar anormalidades que requieren atención inmediata.

- ELP (Na, K, Cl y Mg), Hemograma, PBQ

- Electrocardiograma

Obtener datos basales - calorimetría indirecta

Buscar complicaciones

- densitometría ósea

En caso de duda diagnóstica, para descartar otras patologías - Scanner, niveles hormonales, ECG, ecocardiografía, estudio intestinal

Hallazgos frecuentes de laboratorio:

Hemograma: Hemoglobina generalmente normal, aunque puede haber discreta anemia por déficit de hierro y en ocasiones leucopenia y trombocitopenia.

Glicemia: Generalmente normal, puede estar disminuída por ayuno.

Electrolitos plasmáticos: Se alteran si hay vómitos frecuentes o uso de diuréticos, principalmente hipopotasemia e hipocloremia.

Gasometría: alcalosis metabólica por vómitos.

Colesterol: Aumenta sus niveles,predominantemente LDL

ECG: Bradicardia, prolongación del segmento QT e infradesnivel del segmento ST.

Albuminemia: Generalmente normal ya que la poca cantidad de alimento que ingieren, suele ser rico en proteínas. Sin embargo, la prealbúmina puede estar baja por tener una vida media más corta.

Hormonas tiroideas: La T3 puede estar baja como adaptación metabólica al ayuno.

TAC cerebral: Puede existir atrofia cerebral, secundaria a inanición aguda. Este no es, sin embargo, un examen de rutina.

Densitometría ósea: Considerar solicitarla luego de un tiempo mínimo de 6 meses de amenorrea para evaluar la presencia de osteopenia y demostrar objetivamente a la paciente que hay un daño en su metabolismo óseo.

Calorimetría indirecta: Habitualmente demuestra un gasto metábolico basal bajo.

Manifestaciones

poco

habituales

Los varones con anorexia nerviosa son sólo 5-10% de los casos, pero éstos han ido en aumento. Presentan síntomas psicológicos más severos y se ha observado asociación con trastornos de identidad sexual.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

La AN no constituye

descartar otras patologías como:

- Causas psicológicas de disminución de peso: depresión, paranoia.

- Enfermedad de Addison.

- Enfermedades inflamatorias gastrointestinales.

- Tumores cerebrales de la región hipotalámica.

- Enf.endocrinas: hipertiroidismo, hiperpituitarismo y diabetes mellitus con la cual puede coexistir.

- Trastornos alimentarios inespecíficos (Criterios diagnósticos se muestran en la Tabla 3 )

un diagnóstico de exclusión, sin embargo es fundamental

Tabla 3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV PARA TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa pero reglas regulares.

Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa, pero peso normal.

Criterios diagnósticos para bulimia nerviosa, pero atracones y conductas compensatorias inapropiadas en menor frecuencia.

Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida, con peso normal.

Masticar y expulsar cantidades importantes de comida.

Trastorno compulsivo: Atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inadecuada típica de bulimia nerviosa.

CO-MORBILIDAD EN LA ANOREXIA NERVIOSA

Junto con las manifestaciones clínicas de la A.N., pueden existir distintas expresiones psicopatológicas relevantes para las decisiones terapéuticas, y a veces con evolución más crónica que los síntomas propiamente anorécticos. Sin embargo, los síntomas anorécticos son centrales en el cuadro clínico, lo que justifica que constituya una entidad

clínica distinguible, mientras que las demás manifestaciones se consideran como psicopatología asociada o co-morbilidad.

Depresión: Que no se explica como secundaria a la inanición.

Trastorno Obsesivo Compulsivo: Con frecuencia existe asociación entre TOC y AN. Los síntomas más frecuentes son la ideas obsesivas con respecto a los alimentos.

los síntomas fóbicos, generalmente corresponden a fobia

Fobias: Son frecuentes

social.

Trastorno de personalidad: Se asocia a trastornos del desarrollo de la personalidad, predominando las de tipo ansioso y limítrofe.

MANEJO Y CONDUCTA

Prioritario: Trabajo coordinado en equipo multidisciplinario. Objetivos: Establecer una buena relación médico-paciente. Restablecer el peso y revertir los signos de inanición. Mejorar la conducta alimentaria. Mejorar el funcionamiento social Corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición Acciones Terapéuticas: Tratamiento médico y nutricional. Psicoterapia individual y familiar. Uso de psicofármacos.

TRATAMIENTO

MEDICO Y NUTRICIONAL.

El manejo de estos pacientes debe ser interdisciplinario, integrándose al tratamiento el médico, psiquiatra, psicólogo y nutricionista. Establecer una adecuada relación médico paciente es fundamental para asegurar la adherencia a las indicaciones y controles.

El tratamiento médico consiste principalmente en la recuperación y prevención de la desnutrición. Se debe evitar la inanición y procurar un aumento de peso lento, de 0,5 Kg. semanales en pacientes ambulatorios, hasta lograr un peso normal. Para esto se debe realizar educación nutricional, ajustar la ingesta calórica según los requerimentos para la edad y sexo y restringir en algunos casos la actividad física. Es necesario además, dar un suplemento multivitamínico con aporte de 800 UI de vitamina D, que contenga Zinc y calcio en dosis de 1.000 a 1.500 mg. por día.

Los pacientes con una desnutrición grave (P/T menor de p75) requieren de hospitalización para supervisión médica estricta, ya que una realimentación rápida puede precipitar un sindrome de realimentación.

Psicoterapia. Debe fomentar la formación de identidad y que el paciente se sienta confortable en un papel apropiado para su edad. Se debe mejorar la autoimagen y la autoestima. La terapia familiar puede tener mucha importancia porque ayuda al paciente a tener un papel efectivo en su familia. En general las pacientes de menor edad se favorecen más con terapia familiar, en tanto las mayores lo hacen con terapia individual conductual

Psicofármacos. No se ha encontrado ningún fármaco en estudios controlados con placebo, que permita abordar el temor irracional al aumento de peso. Los antidepresivos serotoninérgicos (Fluoxetina) han demostrado efectividad ante el alto porcentaje de patología asociada.

INDICACIONES

DE HOSPITALIZACION.

I.

Causas Médicas:

 

1)

Desnutrición severa: definida como un P/T bajo 75% para la edad

2)

Baja de peso brusca: más de un 10% del peso en un corto tiempo

3)

Alteraciones cardíacas: bradicardias o arritmias severas, falla cardíaca,

4)

hipotensión Hipotermia

5)

Trastornos hidroelectrolíticos severos: hipokalemia, deshidratación

6)

Otros trastornos médicos agudos: convulsiones.

7)

Restricción calórica severa

8)

Abuso crónico de laxantes o diuréticos

II.

Causas psiquiátricas y sociales:

1)

Patología psiquiátrica descompensada. Riesgo de suicidio

2)

Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa

3)

Poca motivación

III.

Fracaso de tratamiento ambulatorio

PRONOSTICO. El pronóstico es mejor si el diagnóstico y la intervención apropiada son precoces. La mortalidad es alrededor de 5%, siendo superior a la de cualquiera otra enfermedad psiquiátrica. La mortalidad por suicidio es elevada. Un tercio de los pacientes evolucionan a la anorexia crónica. Cabe destacar que los ciclos menstruales se recuperan en la mitad de los casos y la fertilidad se ve también afectada. Con frecuencia se observa desmineralización ósea después de un año de amenorrea. La Tabla 4 muestra signos de alarma que sugieren necesidad de una derivación temprana a un equipo especializado. La Tabla 5 muestra factores que se asocian a buen y mal pronóstico de trastornos alimentarios en adolescentes.

Tabla 4. Signos y síntomas de alarma en trastornos alimentarios en adolescentes

Somáticos :

detención del crecimiento cambios de peso bruscos marcados incapacidad de ganar peso fatiga constipación, diarrea susceptibilidad a fracturas retraso de menarquia alteraciones electrolíticas, amilasa alta

Conductuales:

cambio en hábitos dieta dificultad comida social evita pesarse depresión aislamiento social ausencia colegio ejercicios compulsivos abuso de sustancias

Fuente: (Becker A, New Eng. J. of Med, Vol 340, N°14, 1999

Tabla 5. Factores pronóstico en trastornos alimentarios

Factores de mal pronóstico:

-Inicio tardío -Vómitos y bulimia. Uso de laxantes -Obesidad premórbida -Nivel socioeconómico bajo -Enfermedad de larga duración -Relación parental alterada -Sexo masculino -Depresión marcada, conducta obsesiva, malestar somático. -Sobreestimación permanente del peso corporal.

Factores de buen pronóstico. -Nivel educacional alto -Inicio precoz -Buen ajuste escolar -Mejoramiento de la imagen corporal -Ego fuerte -Familia apoyadora -Diagnóstico precoz -Ausencia de vómitos

BULIMIA

NERVIOSA (BN)

La característica que la define son los episodios recidivantes de ingesta incontrolada de alimento (“atracones”), seguido de conductas compensatorias para evitar el efecto de la gran cantidad de alimento ingerido (“purgas”). Se conserva peso normal, incluso en muchas pacientes las purgas no son efectivas y presentan sobrepeso. La característica clínica clave para el diagnóstico de bulimia no es el vómito como generalmente se piensa, sino el “atracón” de comida.

EPIDEMIOLOGIA

- Más frecuente que la anorexia nerviosa.

- Más frecuente durante la adolescencia tardía y en el adulto joven.

- Hasta 8% de la mujeres,1% de los varones.

- 3% de las mujeres en edad universitaria.

- Relación mujer hombre es 10-20/1

ETIOPATOGENIA:

No existe una causa conocida, sino factores diversos, muchos de los cuales son los mismos de la anorexia nerviosa. En un intento por sistematizarlos, se han agrupado en los siguientes modelos

Modelo de Adicción: Considera que la B.N. es una adicción alimentaria y conductual, en que la sustancia de abuso es la comida.

Modelo familiar: El trastorno alimentario es un síntoma de un sistema familiar caótico.

Modelo sociocultural: Presiones sociales en las culturas occidentales para mantener una figura corporal delgada, dentro de este contexto social, casi todas las mujeres intentan hacer dieta durante la adolescencia. Las pacientes con bulimia representan aquellos intentos de dieta fracasados que han recurrido a medios alternativos para alcanzar la delgadez.

Modelo cognitivo conductual: La bulimia es la manifestación conductual de pensamientos y creencias irracionales respecto de la figura, el peso, la dieta y la autoestima.

Modelo psicodinámico: La bulimia nerviosa representa un intento de controlar, evitar, dominar o minimizar el impacto de sentimientos de angustia, impulsos y ansiedades.

CLINICA

Atracones: Consumo de una gran cantidad de comida en un tiempo corto. Pueden existir desencadenantes emocionales como rabia, aburrimiento, ansiedad excesiva.

Purgas: Son los medios que se usan para revertir los efectos de los atracones. Pueden ser vómitos autoinducidos con medios mecánicos (introducir la mano) o Jarabe de Ipeca (más raro), o bien se usan laxantes, diuréticos, enemas. La mayoría

practica además, ejercicios de rutina. Otros pacientes restringen intensamente la ingesta entre atracones. La conducta va seguida a menudo de una profunda sensación de remordimiento.

Imagen corporal: Preocupación e insatisfación con el peso y la figura.

Signos físicos: Erosión del esmalte dental por acción de los ácidos gástricos en el vómito.

Tumefacción parotídea y submaxilar Signo de Russell: fibrosis y callos en los nudillos Petequias en la cara Hemorragia subconjuntival Constipación crónica

CRITERIOS DSM IV PARA LA BULIMIA NERVIOSA

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1.-Ingesta de alimento en un breve espacio de tiempo (en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2.-Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación de vómito. Uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como promedio, al menos 2 veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipos de Bulimia Nerviosa:

Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en

exceso.

ESTUDIO

DE

LABORATORIO

-ELP: Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico -Ex de orina: Orina alcalina indica gran cantidad de vómitos -Amilasemia: Si aumenta indica sobreestimulación de las glándulas -ECG: Arritmias cardíacas por las alteraciones hidroelectrolíticas

CARACTERISTICAS

ASOCIADAS Y COMORBILIDAD

Depresión: niveles significativos de depresión son más frecuentes en B.N. que en sujetos controles, la que suele preceder al trastorno de alimentación.

Abuso de sustancias: Parece haber un riesgo mayor de adicción que en sujetos controles. También se asocia a presencia de familiar alcohólico.

Problemas de control del impulso: Estos pacientes presentan dificultades en el control de impulsos, hecho que se hace extensivo, a parte del comer y los alimentos, a las relaciones interpersonales , la conducta sexual y al abuso de sustancias

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

Anorexia Nerviosa: La mitad de las pacientes anorécticas presentan atracones y purgas.

Depresión: Comorbilidad psiquiátrica más común en la bulimia nerviosa.

Trastornos de personalidad.

Enfermedades orgánicas: Tumores cerebrales y con otras causas orgánicas de

vómitos.

MANEJO Y CONDUCTA

Nuevamente el manejo en estos casos es multidisciplinario.

Manejo

complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diuréticos o laxantes. Dado que las adolescentes bulímicas tienen un peso generalmente normal, la educación nutricional tiene los siguientes objetivos:

las

nutricional

Consiste

fundamentalmente

en

corregir

y

prevenir

- Volver a una alimentación equilibrada normal

- períodos

Evitar los

de

restricción

alimentaria

o

ayuno

prolongado

- Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.

El registro de la ingesta diaria es recomendable, así como el registro de los episodios de vómitos y atracones. En una fase inicial se evitan los alimentos desencadenantes de atracones, para más adelante introducirlos progresivamente. El énfasis de la educación nutricional está en disminuir los episodios de atracones para evitar así los vómitos u otras conductas compensatorias. La kalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral. Si el potasio sérico continúa bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio ácido-base es necesario el manejo intrahospitalario.

Tratamiento Psicológico: Terapia cognitiva conductual que consta de tres fases:

Primera fase: Reemplazar los atracones y purgas por un patrón de alimentación regular. Segunda fase: Orientación cognitiva que identifica y hace frente a los pensamientos y creencias que perpetúan el problema. Tercera fase: Mantener el progreso realizado y evitar futuras dificultades.

Terapia Familiar

viven con sus padres

Ha demostrado ser efectiva, especialmente en adolescentes que aún

Tratamiento Farmacológico Antidepresivos: muchas pacientes (50%) responden a este tratamiento, pero es menor el porcentaje que presentan una remisión total de los atracones. Los nuevos fármacos serotoninérgicos como la fluoxetina, con su bajo perfil de efectos secundarios y su tendencia a fomentar la pérdida de peso, han resultado ser útiles como tratamiento de primera línea.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ATENCION PRIMARIA

Sin duda, resulta bastante complejo tratar a estos pacientes. Cuando se presenta un cuadro severo de un trastorno de alimentación, ya sea anorexia nerviosa o bulimia, se recomienda que el manejo sea hecho por un equipo multidisciplinario con experiencia en el tratamiento de estos pacientes. El papel del médico a nivel primario de atención es fundamentalmente pesquisar precozmente a estos pacientes, realizar un estudio y manejo inicial y derivar a aquellos pacientes de mal pronóstico y/o que no respondan a un manejo inicial en la atención primaria a un equipo especializado.

Diagnóstico precoz y manejo de los trastornos alimentarios en atención primaria.

1.

En el control de supervisión de salud del adolescente:

Preguntar dirigidamente por trastornos de la ingesta, problemas con la autoimagen corporal, vómitos autoinducidos, etc. En el manejo del sobrepeso del niño y del adolescente, promover el aumento de la actividad física no competitiva y la alimentación saludable, más que la restricción dietética, ya que ello conlleva menos riesgo de desarrollar un trastorno de alimentación.

Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.

Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentación sana, adecuada y completa en la adolescencia

Entregar las herramientas para tener una dieta variada y flexible.

Educar al paciente y a su familia en el reconocimiento de conductas alimentarias alteradas.

2.

En caso de presencia de conductas alimentarias anómalas:

Si se pesquisan algunas de estas conductas anómalas, entonces se debe precisar el diagnóstico a través de una exhaustiva anamnesis del paciente y su familia, solicitar exámenes de laboratorio si es necesario e iniciar precozmente el manejo nutricional y médico. Es importante también educar al paciente y su familia a cerca de la importancia de una alimentación equilibrada, así como los riesgos de los trastornos alimentarios.

3. Ante un trastorno inespecífico de la alimentación, o bien ante un cuadro específico de

reciente inicio y sin factores de mal pronóstico ni comorbilidad:

Se debe comenzar el manejo y seguimiento para verificar la mejoría de estas conductas. Se debe realizar una evaluación integral y multidisciplinaria:

Establecer una adecuada relación médico paciente, herramienta clave en estos pacientes.

Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.

Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentación sana, adecuada y completa en la adolescencia

Entregar las herramientas para tener una dieta variada y flexible.

Educar al paciente y a su familia en el reconocimiento de conductas alimentarias alteradas.

Aclarar el diagnóstico y pronóstico al paciente y su familia.

Realizar una evaluación psicológica del paciente, en la medida de lo posible en la atención primaria.

Realizar una evaluación familiar aproximada, con el apoyo del psicólogo

Manejo nutricional y médico integral

Seguimiento estricto: Es recomendable seguir al paciente por 2 a 3 meses para verificar si hay o no mejoría. Si esta no ocurre, entonces es recomendable derivar a un equipo especializado.

4) En caso de comorbilidad psiquiátrica, fracaso de tratamiento ambulatorio, presencia de factores de mal pronóstico o signos de alarma es recomendable derivar a un equipo especializado.

BIBLIOGRAFIA

Carrasco E. Anorexia Nerviosa y Trastornos de la conducta alimentaria En Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Montenegro H, Guajardo H. Editorial Salvador. 1994. Pp

551-570

DSM – IV, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Masson S.A. 1995: 116 – 128, 401 – 456, 639 – 643.

Hetherington MM. Eating Disorders: Diagnosis, Etiology, and Prevention. Nutrition. Vol 16, Numbers 7/8, 2000. Pp 547-551.

Kreipe R. Eating Disorders Among Children and Adolescents. Pediatrics in Review. Vol 16, n° 10, October 1995.Pp 370-379.

MacKenzi R, Neinstein L. Anorexia Nervosa and Bulimia. In: Adolescent Health Care:

a Practical Guide. Third Edition. Neinstein. William & Wilkins. 1996. Pp. 564-583

Nussbaum N. Anorexia Nervosa. In: Textbook of Adolescent Medicine. McAnarney. W. B. Sounders Company. 1992. Pp. 536 – 541

Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ Volume 318, march 1999

Shenker R, Bunnell D. Bulimia Nervosa. In: Textbook of Adolescent Medicine. McAnarney. W. B. Sounders Company. 1992. Pp. 542 – 546

Steiner H, Lock J. AN and BN in Children and Adolescent: A review of the Past 10 years. J. AM. Acad. Child Adolescent Psychiatry. 37(4) 1998. Pp 352-358

Yager J. Eating Disorders. The Psiquiatrics Clinics of North America. Vol (4) . 1996.

Yager J. Work Group on Eating Disorders. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. Supplement to the Americal Journal of Psychiatry. Vol 157. (1) January 2000.