Disfunción Cognitiva en El Trastorno Depresivo Mayor

Disfuncin cognitiva en el trastorno depresivo
mayor Un nuevo objetivo de tratamiento

Esta actividad educativa est patrocinada por una beca educativa independiente de Lundbeck, Inc.
www.medscape.org/collection/mdd05
Disfuncin cognitiva en el trastorno depresivo mayor Un nuevo objetivo de tratamiento
Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE. UU.,
concretamente mdicos de atencin primaria, psiquiatras y neurlogos, involucrados en el tratamiento de pacientes con trastorno
depresivo mayor (TDM).
El objetivo de esta actividad es ampliar los conocimientos sobre nuevos hallazgos relacionados con los efectos de la disfuncin
cognitiva en la actividad laboral en pacientes con TDM, as como sobre nuevos datos acerca de opciones de tratamiento y
hallazgos neurocognitivos.
Tras completar esta actividad, los participantes sern capaces de:
Comentar el efecto de la depresin en la actividad laboral, incluido el deterioro cognitivo relacionado con la depresin
Reconocer los avances en la comprensin de la depresin derivados de estudios con neuroimgenes
Identificar los ltimos hallazgos clnicos sobre antidepresivos procedentes de estudios que evalan los sntomas cognitivos en
la depresin
Facultativos y declaraciones de conflicto de intereses
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cualquier relacin econmica relevante que se haya producido durante los ltimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de
intereses.
Moderador:
Dr. Siegfried Kasper, Profesor y Director del Departamento de Psiquiatra y Psicoterapia, Universidad Mdica de Viena, Viena,
Austria.
Declaracin: El Dr. Siegfried Kasper ha declarado las siguientes relaciones econmicas relevantes:
Trabaj como asesor o consultor para: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals
Products, L.P.; Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp &Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc; Pierre
Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Actu como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Angelini; AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp &Dohme
Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Recibi becas para la investigacin clnica de: Lundbeck, Inc.
El Dr. Kasper pretende comentar usos fuera de indicacin de medicamentos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o
mtodos diagnsticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Kasper pretende comentar frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos diagnsticos en
investigacin no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Pg.2
Participantes:
Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, Profesor y Director de Psiquiatra; Jefe, Disciplina de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Royal
Adelaide Hospital, Universidad de Adelaida, Adelaida, South Australia, Australia
Declaracin: El Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, ha declarado las siguientes relaciones econmicas relevantes:
Trabaj como asesor o consultor para: Lundbeck, Inc.
Actu como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers
Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc.
Recibi becas para la investigacin clnica de: Consejo Nacional de Investigacin Mdica y Salud, Australia
El Dr. Baune pretende comentar usos fuera de indicacin de frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos
diagnsticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Baune pretende comentar frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos diagnsticos en
Catherine Harmer, DPhil, Directora del Laboratorio de Investigacin Emocional y Psicofarmacologa, Departamento de
Psiquiatra, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
Declaracin: Catherine Harmer, DPhil, ha declarado las siguientes relaciones econmicas relevantes:
Trabaj como asesora o consultora para: Lundbeck, Inc.; P1vital
Actu como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Lundbeck, Inc.
Recibi becas para la investigacin clnica de: Johnson&Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.;
UCB S.A.
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: Oxford Psychologists Ltd.
La Dra. Harmer no pretende comentar usos fuera de indicacin de frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o
mtodos diagnsticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
La Dra. Harmer no pretende comentar frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos diagnsticos en
Dr. Josep Maria Haro, PhD, Director de Enseanza, Investigacin e Innovacin, Parc Sanitari Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa;
Profesor adjunto, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espaa
Declaracin: El Dr. Josep Maria Haro, PhD, ha declarado las siguientes relaciones econmicas relevantes:
Trabaj como asesor o consultor para: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Roche
Actu como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Eli Lilly and Company; Otsuka Pharmaceutical
Co., Ltd.; Roche
Recibi becas para la investigacin clnica de: Comisin Europea, Gobierno de Espaa
Pg.3
El Dr. Haro no pretende comentar usos fuera de indicacin de frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos
diagnsticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Haro no pretende comentar frmacos, dispositivos mecnicos, productos biolgicos o mtodos diagnsticos en
Editora
Leanne Fairley, BJ Hon
Directora cientfica, WebMD Global, LLC
Declaracin: Leanne Fairley, BJ Hon, ha declarado que no tiene ninguna relacin econmica relevante.
Revisor de contenido
Dr. Nafeez Zawahir
Director clnico de CME
Declaracin: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relacin econmica relevante.
Pg.4
Dr. Siegfried Kasper: Hola. Soy Siegfried Kasper, Profesor de Psiquiatra y Director del Departamento de Psiquiatra y Psicoterapia
de la Universidad Mdica de Viena en Austria. Me gustara darles la bienvenida a este programa llamado Disfuncin cognitiva en
el trastorno depresivo mayor Un nuevo objetivo de tratamiento.
Me complace estar aqu con Josep Maria Haro, Profesor de Psiquiatra y Director de Enseanza e Investigacin en el Parc Sanitari
Sant Joan de Du en Barcelona, Espaa. Tambin nos acompaan la Profesora Catherine Harmer, Directora del Laboratorio de
Investigacin Emocional y Psicofarmacologa, Departamento de Psiquiatra, Universidad de Oxford en el Reino Unido; y Bernhard
Baune, Profesor y Director de Psiquiatra y Jefe del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Adelaida, Australia.
Pg.5
En este programa, analizaremos los hallazgos clnicos y neurocognitivos recientes sobre la depresin y sus componentes
cognitivos, as como las consecuencias de la depresin en el desempeo laboral. Comencemos por abordar las consecuencias
funcionales de los pacientes con depresin. Me gustara preguntarle al Profesor Haro sobre los hallazgos de su estudio en esta
rea.
Pg.6
Dr. Josep Maria Haro, PhD: Gracias, profesor Kasper. Hablar sobre el estudio PERFORM (Prospective Epidemiological Research
on Functioning Outcomes Related to Major Depressive Disorder). Se trata de un estudio que estamos realizando actualmente
en 5 pases europeos: Francia, Alemania, Espaa, Suecia y el Reino Unido. Es un estudio observacional, prospectivo, de 2 aos de
duracin que ha incluido aproximadamente 1500 pacientes con episodios depresivos mayores (EDM). Al comienzo del estudio,
todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento antidepresivo prescrito por un mdico de cabecera o por un psiquiatra a
nivel ambulatorio. En este estudio, el objetivo era evaluar los efectos de la depresin, no solo en el estado clnico de los pacientes,
sino tambin en su desempeo, su funcin cognitiva y su calidad de vida.
Pg.7
Para lograrlo, utilizamos instrumentos estandarizados para evaluar la gravedad de la depresin, la productividad laboral y
la cognicin. Para evaluar la cognicin, utilizamos el Cuestionario de deficiencias percibidas de 5 puntos (PDQ-5), y para la
productividad laboral utilizamos el Cuestionario de deterioro de la productividad laboral y de la actividad (WPAI). Cabe destacar
que el WPAI evala 2 tipos de impacto de la depresin en la productividad laboral: ausentismo y presentismo. Como ya saben, el
ausentismo es cuando el paciente pierde das de trabajo a causa de su afeccin. El presentismo, que tambin es muy importante,
es cuando el paciente asiste al trabajo, pero su desempeo es inferior al habitual. Nos hemos planteado como objetivo medir
el impacto de la gravedad de la depresin, as como de la cognicin en el ausentismo y el presentismo. Como podemos ver en
la diapositiva, a medida que aumenta el deterioro cognitivo, el desempeo laboral empeora. Este dato es vlido tanto para el
presentismo como para el ausentismo. Dado que ambas consecuencias estn relacionadas con la gravedad de la depresin,
ajustamos los resultados segn la gravedad de la depresin y continan siendo significativos.
Pg.8
Tambin evaluamos la productividad laboral general y el desempeo en el hogar, y observamos un efecto claro de la cognicin
en ambas reas. A medida que el desempeo cognitivo empeoraba, el nivel de deterioro aumentaba, o el nivel de desempeo
disminua, en estas 2 dimensiones.
Es importante destacar que hemos observado que estas consecuencias tambin son relevantes para la calidad de vida del
paciente. Al tratar a un paciente, queremos que se recupere, no solo de los sntomas clnicos, sino tambin que regrese a su nivel
de desempeo previo a la depresin, y que logre recuperar la calidad de vida de la que antes gozaba.
Pg.9
En nuestro estudio, evaluamos la calidad de vida mediante la Encuesta breve de salud de 12 puntos (SF-12), que es un
instrumento estndar ampliamente utilizado tanto para trastornos mentales como fsicos. Detectamos que a medida que el
puntaje en la SF-12 disminuye, el deterioro cognitivo aumenta.
Dr. Kasper: Gracias, profesor Haro, por brindarnos detalles de su estudio. Cuando pienso en mi propia actividad en el hospital,
me doy cuenta que estas reas, que ustedes estudiaron desde el punto de vista cuantitativo, afectan la vida de los pacientes,
especialmente su capacidad de desenvolverse en el entorno laboral, y esto tiene consecuencias especficas para la sociedad.
Muchas gracias. Ahora me gustara invitar a la profesora Harmer, del Reino Unido, a que nos informe acerca de sus hallazgos
mediante estudios con imgenes en personas con depresin.
Pg.10
Catherine Harmer, DPhil: Gracias. Sabemos que la depresin afecta aspectos de las denominadas cognicin caliente y
cognicin fra. Estos trminos se refieren esencialmente a la cognicin con un componente emocional y sin l. La cognicin
caliente abarca la influencia de la emocin en cmo prestamos atencin a la informacin, cmo planificamos, cmo tomamos
decisiones o cmo recordamos cosas. Podemos observar, por ejemplo, cmo la memoria se ve afectada por las cosas que
recordamos segn sean positivas o negativas.
En cambio, la cognicin fra es la creacin de bloques de cognicin, nuestra capacidad de planificar, tomar decisiones, recordar
cosas, aprender, todo sin un componente emocional explcito. La depresin genera dificultades en ambas reas clave de la
cognicin.
Pg.11
Por lo que respecta a la cognicin caliente en la depresin, sabemos que la depresin se caracteriza por las denominadas
inclinaciones negativas en el procesamiento emocional. Esto significa que el procesamiento de la informacin se inclina, o se ve
atrado, hacia la informacin emocional negativa en lugar de la positiva. Si al paciente deprimido se le presentaran diferentes
patrones sociales o emocionales, es mucho ms probable que se concentre en una expresin facial triste o temerosa, que vea un
rostro como negativo y que recuerde esta informacin negativa ms adelante. Se cree que estas inclinaciones negativas refuerzan
posteriormente las experiencias, las creencias y las percepciones negativas que se observan en la depresin y, por lo tanto,
cumplen un rol clave en la etiologa de la enfermedad.
Pg.12
La red neuronal involucrada en el procesamiento de emociones parece subyacer a estas inclinaciones negativas en la depresin.
Se cree que la inclinacin negativa ocurre cuando reas clave del cerebro, que son importantes para la deteccin y la respuesta a
la informacin negativa, estn hiperactivas. reas como el cuerpo amigdalino, que es importante para la deteccin de patrones
emocionalmente prominentes, se vuelven hipersensibles, incluso a niveles muy bajos, de informacin negativa.
La segunda parte de esta ecuacin es que las reas de rango superior, como la corteza prefrontal dorsolateral, que normalmente
regulara o inhibira este tipo de hiperrespuesta, tampoco parecen funcionar con tanta eficacia en la depresin. La consecuencia
es un desequilibrio en esta red neuronal, por medio del cual se produce un exceso de deteccin en la actividad que responde a la
informacin negativa y un insuficiente control prefrontal.
Pg.13
Hay datos que indican que estas inclinaciones negativas se pueden solucionar con un tratamiento eficaz con medicamentos
antidepresivos. Si tratamos a los pacientes con un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) estndar,
observamos que estas inclinaciones negativas disminuyen, y lo hacen de forma temprana durante el tratamiento, incluso antes de
que el paciente note algn cambio en su estado de nimo o en sus sntomas.
En el estudio que se muestra en la diapositiva, examinamos los efectos de un tratamiento breve de 7 das con escitalopram
en pacientes con depresin, mediante la observacin de la respuesta del cerebro frente a expresiones faciales de emociones
positivas y negativas. El grfico muestra la respuesta a expresiones faciales de temor y felicidad en el cuerpo amigdalino, parte
de este circuito crtico, que es importante para la respuesta a la informacin negativa. Sabemos que esta rea tiende a generar
una respuesta excesiva a la informacin negativa en la depresin. El grfico muestra que el tratamiento con el ISRS escitalopram
disminuy la respuesta del cuerpo amigdalino en comparacin con los pacientes que reciban placebo. Esto era evidente incluso
antes de que se produjeran cambios en la respuesta clnica en los 2 grupos, lo que sugiere que hay efectos clave en la red neuronal
que apoyan el procesamiento emocional en una fase muy temprana del tratamiento. Estos cambios tempranos se han relacionado
con el mecanismo de los tratamientos con medicamentos antidepresivos, y son predictivos de cambios clnicos posteriores.
Pg.14
En cuanto al deterioro cognitivo fro en la depresin, sabemos que la depresin genera dificultades cognitivas en aspectos muy
diversos. La depresin afecta la atencin, la memoria, la funcin ejecutiva, la planificacin y la toma de decisiones. En estos
deterioros cognitivos fros que ocurren con la depresin participa una red neuronal compleja, con algunas superposiciones con la
red neuronal involucrada en la cognicin emocional o caliente.
Las deficiencias cognitivas fras probablemente estn relacionadas con disfunciones en el hipocampo, en partes de la corteza
prefrontal y en el cuerpo estriado. Sabemos que el hipocampo es muy importante para la memoria episdica, al ubicar los
recuerdos en tiempo y espacio. En las personas con depresin, hay pruebas de que el volumen de esta rea y su funcionamiento
estn deteriorados y tambin de la disminucin de la influencia de reas como la corteza prefrontal dorsolateral, que son
muy importantes para la inhibicin, la planificacin y la funcin ejecutiva. Nuevamente, las deficiencias cognitivas fras que
observamos en la depresin probablemente impliquen un sistema neuronal distribuido.
Pg.15
No obstante, a diferencia de los efectos en la cognicin caliente, hay pocas pruebas directas de que el tratamiento convencional
con ISRS pueda revertir estos deterioros cognitivos fros, al menos de forma directa y temprana durante el tratamiento. En la
bibliografa al respecto, se mencionan efectos inconsistentes y muy dispares de los ISRS en la funcin cognitiva.
Si consideramos un tratamiento ms prolongado, podremos observar que la funcin cognitiva tiende a mejorar durante
el transcurso del tratamiento con medicamentos antidepresivos convencionales, pero las deficiencias siguen presentes en
comparacin con individuos de control sanos: no se solucionan por completo. El modelo estadstico sugiere que las mejoras
observadas con los antidepresivos convencionales estn ampliamente mediadas de forma indirecta, es decir, la pequea
recuperacin de la funcin cognitiva que se da es debida en parte al hecho de que el paciente se siente mejor y porque los otros
sntomas de la depresin han mejorado.
Dr. Kasper: Gracias, profesora Harmer, por introducirnos en su fascinante lnea de investigacin que estudia la cognicin fra
y caliente, y la vincula con el tratamiento antidepresivo. Conoce otros estudios de antidepresivos mediante imgenes que
muestren un efecto en la cognicin fra?
Dra. Harmer: Realizamos un estudio muy recientemente en el que observamos los efectos de la vortioxetina en la base neuronal
de las deficiencias cognitivas fras en la memoria de trabajo. El estudio muestra que la vortioxetina puede modular directamente
los mecanismos neuronales que participan en la funcin ejecutiva en la depresin. Los datos con los que contamos hasta ahora
indican que, aparentemente, se trata de un perfil nico mediante el cual podemos apuntar directamente a estos deterioros
cognitivos fros a nivel neuronal con este antidepresivo nuevo.[1]
Dr. Kasper: Gracias. Hasta aqu hemos hablado de diferentes reas, como las dificultades cognitivas, y cmo afectan a los
pacientes a nivel personal y tambin laboral. Ahora es importante abordar los diferentes mbitos y funciones en la depresin
mayor. Me gustara pedirle al profesor Baune, de Australia, que comente estos aspectos con nosotros.
Pg.16
Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH: Gracias, profesor Kasper. Como sugiri, los mbitos de la depresin son muy importantes,
y ya hemos visto la importancia de la cognicin y del funcionamiento en general en la depresin. Me gustara profundizar ms
en esta rea y explicar cmo podemos medirla. Estas reas son extremadamente importantes para abordar la elevada carga de
enfermedad a que nos enfrentamos con el TDM.
Desde el punto de vista de nuestro campo de estudio, es muy importante el hecho de que la heterogeneidad observada en la
depresin nos impulsa a explorar un poco ms y a seguir profundizando para comprender mejor esta patologa. Atender a los
mbitos del desempeo y de la cognicin, por ejemplo, es una buena manera de hacerlo.
Por lo tanto, abordar el funcionamiento y los mbitos del TDM ser una forma de seguir avanzando. Las funciones y los mbitos
a los que hacemos referencia incluyen la disfuncin sexual y el estado de nimo, que anteriormente hemos visto que pueden
tratarse con antidepresivos. Un ejemplo de un mbito que incluye la cognicin es la funcin ejecutiva, un mbito altamente
relevante para el funcionamiento, como hemos visto en relacin con el estudio PERFORM. Estas reas de la cognicin se pueden
valorar directamente y con rapidez utilizando pruebas muy breves.
Pg.17
Me gustara referirme a una prueba en particular, el Test de sustitucin de dgitos por smbolos (DSST). Se trata de una test que
los mdicos, incluidos los mdicos de cabecera, pueden administrar en 90 a 120 segundos, dependiendo del test. Los pacientes
deben reemplazar los espacios en blanco por smbolos vinculados con ciertos nmeros. Esta prueba es importante ya que est
relacionada con la actividad y el funcionamiento diarios a un nivel general.
Pg.18
Algunos resultados de un estudio que estamos realizando actualmente en Adelaida sugieren que existe una relacin estrecha
entre la funcin ejecutiva y los mbitos del funcionamiento diario, segn lo medido mediante la Prueba breve de evaluacin
funcional (FAST). Incluye mbitos como la autonoma del paciente, la ocupacin, la cognicin, las finanzas, las relaciones
interpersonales y las actividades de ocio. La diapositiva muestra que cuanto peor sea el resultado en la medicin cognitiva de la
funcin ejecutiva, ms probable ser que los pacientes muestren deficiencias funcionales en esas diferentes reas. Esto se aplica
a todos los mbitos de FAST. Parece muy relevante abordar la funcin cognitiva y, quizs especficamente la funcin ejecutiva, en
los pacientes a fin de poder mejorar su funcionamiento general.
Pg.19
Uno de los estudios ms recientes, CONNECT, se llev a cabo en pacientes adultos con TDM que padecan un EDM, haban
presentado episodios de depresin previos y haban recibido tratamiento para esos episodios. Estos pacientes haban informado
acerca de su disfuncin cognitiva al inicio del estudio y, con frecuencia, seguan desempeando su actividad laboral durante el
ensayo clnico.
El estudio compar vortioxetina 10-20mg con placebo y contaba con una referencia activa, duloxetina 60mg, que tambin se
compar con placebo. El criterio de valoracin principal del estudio fue medir el cambio en los resultados en el DSST, lo que
formara parte del mbito de la funcin ejecutiva de la cognicin. Mostr que la vortioxetina mejor notablemente los resultados
del DSST en comparacin con el placebo. Tambin se observ una mejora con duloxetina, pero la diferencia respecto al placebo
no fue significativa desde el punto de vista estadstico.
Pg.20
Como hemos visto, evaluar su funcionamiento es altamente relevante en los pacientes con TDM. El estudio CONNECT inclua una
medicin especfica de la productividad funcional, la Evaluacin de capacidades basada en el desempeo de la Universidad de
San Diego (UPSA). Este criterio de valoracin adicional del estudio tambin mostr una mejora con vortioxetina en comparacin
con placebo, y ciertas mejoras con duloxetina sin relevancia estadstica.
Pg.21
El estudio CONNECT tambin midi la productividad en el lugar de trabajo para cada frmaco en comparacin con el placebo,
mediante la escala de productividad laboral denominada Cuestionario de limitacin laboral (WLQ). Aqu, con ambos frmacos,
vortioxetina y duloxetina, se hallaron diferencias cuantitativas respecto al placebo sin relevancia estadstica.
Dr. Kasper: Muchas gracias por comentar este estudio tan importante. Me gustara pedirle al profesor Haro que comente la
relevancia de los hallazgos en relacin con la productividad en el lugar de trabajo.
Dr. Haro: Creo que es muy importante el hecho de que este estudio incluya la productividad en el lugar de trabajo en la
evaluacin de las consecuencias para el paciente, ya que, como mencion anteriormente, cuando logramos una mejora para el
paciente en el entorno clnico, es muy importante que esa mejora se refleje en un mejor desempeo en el trabajo y el hogar.
Como ya se mencion, sabemos que el impacto de la depresin es muy alto en lo que respecta al desempeo del paciente. De
hecho, si observamos los costos sociales de la depresin, veremos que son mucho ms altos por su impacto en la productividad
que por el propio tratamiento del trastorno.[2] Cuando analizamos y estudiamos nuevos tratamientos, tambin debemos
comprender cmo esos tratamientos afectan la productividad laboral y el desempeo en el hogar.
Dr. Kasper: Gracias. Profesor Baune, podra comentarnos otros hallazgos del estudio, como los relacionados con el Cuestionario
de deficiencias percibidas (PDQ) o la Escala de clasificacin de la depresin de Montgomery-sberg (MADRS)?
Pg.22
Dr. Baune: Un aspecto importante de este estudio fue la observacin adicional de otras mediciones. Cabe destacar que el PDQ
se utiliz para evaluar la percepcin informada por el propio paciente de su capacidad de atencin y concentracin, y de sus
capacidades de planificacin y organizacin. Tanto la vortioxetina como la duloxetina mejoraron la percepcin del paciente en
esta importante medicin.
Pg.23
Tampoco debemos olvidar otra consecuencia importante, que es el tratamiento del estado de nimo en general. Se mide
mediante la escala MADRS. Ambos frmacos modificaron y mejoraron significativamente esta medicin, el puntaje para la
depresin en general, que se midi durante 8 semanas.
Si bien el estudio CONNECT ha logrado algunos avances importantes, como ya se debati, en las mediciones de la productividad
laboral y del funcionamiento general, hay que tener en cuenta algunas limitaciones del estudio. Por ejemplo, una comparacin
directa entre los frmacos representara un avance importante, en lugar de utilizar solo un frmaco activo como referencia. Otra
medicin importante sera vincular los hallazgos cognitivos con los hallazgos del desempeo en general. Por ejemplo, asociar las
variaciones en el DSST con el cambio funcional en la evaluacin UPSA o en el cuestionario WPAI. Estos aspectos podran abordarse
en futuros estudios o anlisis.
Dr. Kasper: Permtanme preguntar a los ponentes en qu difiere este estudio de estudios anteriores que se han publicado en la
literatura mdica.
Dr. Haro: Creo que es importante que los estudios sobre la depresin analicen todos los efectos que el trastorno podra tener en
el desempeo personal, como la cognicin. Es un rea que se consider hace algunos aos, pero sobre todo desde la perspectiva
de la disfuncin cognitiva. En la actualidad entendemos que la depresin no solo tiene un efecto en la disfuncin cognitiva sino
tambin en el desempeo cognitivo.
Dr. Kasper: Profesora Harmer, qu podra aportar sobre esto?
Dra. Harmer: Coincido con las observaciones del profesor Haro. Creo que es muy importante comprender ms ampliamente
cmo los tratamientos afectan la experiencia completa de los pacientes con depresin. Esos deterioros cognitivos no siempre
se miden ni se tienen en cuenta, pero todas las pruebas disponibles sugieren que son muy importantes para recuperar el
funcionamiento, que es el objetivo principal de cualquier tratamiento.
Dr. Kasper: Dr. Baune, usted es mdico clnico. Qu piensa sobre la seleccin de pacientes? Podra esto afectar el resultado?
Pg.24
Dr. Baune: Creo que afectara notablemente el resultado. En el estudio CONNECT participaron pacientes con deterioro cognitivo
autoinformado y medido con el DSST al inicio. Si considero mi propia prctica clnica y pienso en los pacientes que trabajan y
presentan deterioro cognitivo, es un rea importante a abordar.
Dr. Kasper: Me gustara pedirle al profesor Baune que nos esboce algunas ideas sobre otros antidepresivos y agentes
farmacolgicos para abordar la cognicin en el TDM.
Dr. Baune: Es un tema importante. Hoy contamos con una variedad de frmacos en este campo que aseguran tener efectos
en la cognicin. Estos frmacos incluyen potenciadores cognitivos, como tratamiento til de la demencia, metilfenidato en el
tratamiento del trastorno de dficit de atencin/hiperactividad (TDA-H) y otros frmacos, como el modafinilo, que se ha estudiado
en individuos con enfermedad de Parkinson o con esquizofrenia comparados con controles sanos. No obstante, ninguno de
estos frmacos es realmente adecuado para el tratamiento del TDM. Ningn ensayo clnico ha sido convincente al utilizarlos
en monoterapias o como tratamiento complementario a un antidepresivo. Hay indicios acerca de que el metilfenidato podra
funcionar junto con un antidepresivo en pacientes con un diagnstico primario de TDA-H con TDM como comorbilidad, pero es
un rea muy limitada.
Pg.25
Se sabe que otro frmaco, el levomilnacipran, es un noradrenrgico muy activo y se ha comenzado a comercializar recientemente.
Se trata de un frmaco que podra tener algunos efectos en la regulacin emocional. Como escuchamos anteriormente, la
regulacin emocional es importante para futuros efectos indirectos en la cognicin. Es posible que pudiera aportar beneficios
es este aspecto. Incluso los enfoques no farmacolgicos, como las intervenciones psicolgicas, el entrenamiento cognitivo o la
terapia cognitivo-conductual (TCC) podran ser tratamientos tiles para el deterioro cognitivo.
Dr. Kasper: Profesora Harmer, podra detallarnos algo ms acerca de la TCC o del entrenamiento cognitivo?
Pg.26
Dra. Harmer: El entrenamiento cognitivo tambin se est convirtiendo en un rea de investigacin muy intensa. Hay
investigaciones activas que estudian programas de entrenamiento para abordar los problemas cognitivos fros y calientes en la
depresin. Estos programas de investigacin muestran indicios prometedores. Hay pruebas que indican que se puede cambiar
la inclinacin hacia la informacin emocional, por ejemplo, mediante paradigmas de entrenamiento relativamente indirectos e
implcitos o inconscientes. Esto parece tener algunos efectos secundarios en los sntomas y en la funcin neurobiolgica.
Igualmente, interesa la investigacin centrada en mejorar la funcin cognitiva fra mediante el ejercicio de algunas funciones
ejecutivas con la introduccin de variaciones diarias.[3] An es muy pronto para saber si estas estrategias se pueden utilizar en la
prctica clnica. Puede ser que solo sean tiles para un subgrupo de pacientes.
Dr. Kasper: En relacin con el entrenamiento cognitivo, cuenta con datos relacionados con el cuerpo amigdalino a corto plazo?
Dra. Harmer: Hay pruebas que indican que se puede incidir en reas como la corteza prefrontal dorsolateral con este tipo
de entrenamiento especficamente, y podemos suponer que esto tendra efectos indirectos en el funcionamiento del cuerpo
amigdalino.[3] Es una pregunta interesante porque cabe esperar que estas intervenciones de entrenamiento cognitivo operen en
un sentido descendente, es decir, que incidan en mayor medida en las reas bajo control prefrontal, que seran as ms eficaces en
el control de otras reas como el cuerpo amigdalino. Por el contrario, los tratamientos farmacolgicos podran estar actuando en
la direccin opuesta. Es un rea apasionante.
Dr. Kasper: Gracias. Tambin debemos tener en cuenta que hay que abordar las comorbilidades fsicas, como la hipertensin y
la diabetes, cuando pensamos en la funcin cognitiva, ya que tambin podran empeorarla.[4] No entrar en detalle en este tema
ahora, pero es un rea que debemos tener en cuenta.
Pg.27
Sobre la base de lo aprendido en este debate, qu nos depara el futuro? Un tratamiento del TDM basado en mbitos? Debemos
ampliar nuestra perspectiva de la cognicin como una de las partes integrantes de la depresin? Creo que abordaremos esto
en el futuro. Los ensayos clnicos a los que hicimos referencia hoy pueden alentar a los mdicos clnicos a prestar atencin al
mbito de la cognicin, que es un mbito que se sola considerar como un rea difcil, reservada para psiclogos especializados o
especialistas en este campo. Es una parte integrante de la depresin.
Como puntos para recordar, me gustara agregar que la cognicin no es tan difcil como se la sola considerar, y que hoy contamos
con hallazgos neurobiolgicos subyacentes fascinantes que provienen de estudios con neuroimgenes, y que probablemente
tambin estn relacionados con los hallazgos de la biologa molecular en la expresin gnica. Los deterioros cognitivos tambin
se pueden tratar eficazmente con agentes psicofarmacolgicos especficos y con entrenamiento cognitivo.
Me gustara agradecer a los ponentes su participacin en esta reunin. Gracias por ver este programa. Muchas gracias.
Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
Este documento es solo para fines educativos. No se otorgar ningn crdito de Formacin Mdica Continuada (CME) por leer los
contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite www.medscape.org/collection/mdd05
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Pg.28
Clusula de exencin de responsabilidad

La actividad educativa presentada ms arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se
describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relacin con pacientes reales.
El material aqu presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC o de las empresas que patrocinan los
programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden comentar productos teraputicos que no han sido aprobados
por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y usos fuera de indicacin de productos aprobados. Antes de
utilizar cualquiera de los productos teraputicos que aqu se comentan, se debe consultar a un profesional de la salud cualificado.
Los lectores deben verificar toda la informacin y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las terapias que se
describen en esta actividad educativa.
Medscape Education2014WebMD Global, LLC
Bibliografa
1. EU ClinicalTrialsRegister. Interventional randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, exploratory study investigating the effects of Lu AA21004
on cognition and BOLD fMRI signals in subjects remitted from depression and controls.number: 2011-001839-23. https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/
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2. McIntyre RS, Wilkins K, Gilmour H, et al. The effect of bipolar I disorder and major depressive disorder on workforce function. In: Chronic Diseases in Canada.
Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008.
3. Owens M, Koster EH, Derakshan N. Improving attention control in dysphoria through cognitive training: transfer effects on working memory capacity and
filtering efficiency. Psychophysiology. 2013;50(3):297-307.
4. Dearborn JL, Knopman D, Sharrett AR, et al. The metabolic syndrome and cognitive decline in the Atherosclerosis Risk in Communities study (ARIC). Dement
GeriatrCognDisord. 2014;38(5-6):337-346.
Pg.29

Disfunción Cognitiva en El Trastorno Depresivo Mayor

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