REPRODUCCIN Y CNCER DE OVARIO

Jorge Fernndez Parra, Emilia Prez Gmez, Roco M Ortega Torres

La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los tumores ovricos de

acuerdo con el tejido de origen: epitelio superficial o celmico, las clulas
germinales, las clulas de los cordones sexuales y las especializadas del
estroma ovrico.
Los tumores epiteliales representan un 75 % de todos los tumores del
ovario y un 90% de los cnceres de esta localizacin. Los tumores de origen
germinal y los de las clulas de los cordones sexuales que aparecen en
mujeres jvenes.

A.- TUMORES DE CLULAS GERMINALES.

Estos tumores predominan en nias y adolescentes. Son neoplasias de
rpido crecimiento y sensibles a las drogas antimitticas. Constituyen el 2025% de las neoplasias ovricas y el 5% de las neoplasias malignas. El grado
de potencial maligno de estos tumores guarda una relacin inversamente
proporcional al grado de desarrollo embriolgico.

1.- Disgerminoma. En los tumores con clulas del sincitiotrofoblasto

secretoras de HCG pueden mostrar sntomas hormonales estrognicos.
Generalmente unilaterales y slidos, todos son malignos, aunque slo un tercio
son agresivos. El 65-75% se diagnostican en estadios inicialesi y la
supervivencia se aproxima al 100 % a los 5 aos en estadio Iii. Son
quimiosensibles y radiosensibles.

2.- Tumor del seno endodrmico (saco vitelino). Suponen el 20% de los
tumores malignos de clulas germinales del ovario. La mayora de estos
tumores ocurren entre la segunda y la tercera dcada de la vidaiii. Con un
crecimiento rpido se extiende a otros rganos: hgado, ganglios linfticos y
peritoneo. La supervivencia est por encima del 80% en pacientes con estadio
I y por encima del 50% en tumores con estadio avanzado.

3.- Coriocarcinoma: Aparece en nias. Es un tumor de crecimiento

rpido, que da signos de pseudoembarazo. La evolucin es prcticamente
fatal en la totalidad de los casos, con metstasis en pulmn, hgado y cerebro.

4.- Carcinoma embrionario: Es un tumor muy raro, que afecta a nias y

mujeres jvenes. Es de gran malignidad.

5.- Teratomas. Los teratomas son tumores derivados de las clulas

germinales, que reproducen tejidos adultos. En funcin del grado de
diferenciacin, Talermaniv los clasific en:
a) Teratoma maduro o quiste dermoide. Slo son malignos el 1-2% .
b) Teratoma inmaduro: ( 20% de los tumores de clulas germinales del
ovario). Con la quimioterapia actual las tasas de supervivencia en los casos de
enfermedad avanzada supera generalmente el 90%
c) Teratomas monodrmicos:
-

Estruma ovarii: Generalmente benigno.

Tumor carcinoide: son de muy bajo potencial maligno.

Tumores de clulas germinales mixtos: Su pronstico depende de

la cantidad y naturaleza de los diferentes elementos.

A.1. TRATAMIENTO.
El estadio del tumor , la enfermedad residual tras la ciruga, el tipo
histolgico, y los marcadores tumorales sricos son los parmetros con mayor
valor pronstico para este tipo de tumoresv,vi.
Son tumores que principalmente se presentan en nias y mujeres
jvenes; suelen ser tumores unilaterales, lo que permite la posibilidad de
realizar ciruga conservadora para preservacin de la fertilidad. En un gran
porcentaje se diagnostican en estadios iniciales y poseen una quimosensibilidad
excelente obtenindose excelentes tasas de curacin con una baja incidencia
de efectos graves tardosii.
Salvo en circunstancias excepcionales, la ciruga conservadora con
vistas a preservar la fertilidad mediante salpingo-ooforectoma unilateral se ha
convertido en la prctica estndar en las ltimas dos dcadas. Kurman y
2

Norrisvii no observaron un empeoramiento del pronstico asociado a ciruga

conservadora de la fertilidad en 182 pacientes que tenan tumores de clulas
germinales confinados al ovario. Incluso la quistectoma simple podra ser un
tratamiento quirrgico adecuado del ovario afecto; si bien, esta situacin ocurre
generalmente antes del conocimiento del diagnstico finalviii. Por supuesto, la
presencia de gnadas disgenticas es una contraindicacin.
Billmire y cols.ix comprobaron que no haba diferencias en cuanto a la
supervivencia entre los distintos protocolos de estadificacin quirrgica. Tras
estos hallazgos han propuesto otras directrices para la estadificacin
quirrgica: estudio citolgico peritoneal, exploracin abdominal cuidadosa y
sistemtica, incluyendo el examen y palpacin de los ganglios linfticos
retroperitoneales y el muestreo de cualquier aumento de tamao de los
ganglios, inspeccin y palpacin del epipln con exresis de cualquier rea
anormal o que presente adherencias y reseccin completa del ovario que
contiene el tumor con preservacin de la trompa de Falopio, si no parece
englobada o adherida.
Despus de la estadificacin

quirrgica completa, en pacientes con

disgerminoma o teratoma inmaduro en estadio I se recomienda la observacinx.

En estadios II-IV se recomienda quimioterapia. Tres o cuatro ciclos de
BEP (Bleomicina / Etopsido / Platino) es el tratamiento en el carcinoma
embrionario y tumor del seno endodrmico, disgerminomas en estadios II-IV o
estadio I grado 2-3 y en estadios II-IV del teratoma inmaduroxi,xii.

B.- TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL

ESTROMA.
Son neoplasias benignas o de bajo grado de malignidad. La mayora de
formas neoplsicas se acompaan de manifestaciones clnicas de carcter
endocrino. Las recidivas aparecen tardamente.

1.- Tumores de clulas de la granulosa (TCG). Se observan sobre todo

en mujeres adultas. Un 5% son prepuberales y se denominan TCG de tipo
juvenil; son tumores slido-qusticos, generalmente unilaterales (98% de los

casos) y en su mayor parte benignos. La mayora se diagnostican en estadio I.

Los casos clnicamente malignos tienen un curso rpido.

2.- Tumores de Sertoli-Estroma.

-

Tumor de las clulas de Sertoli (androblastoma tubular). Suelen ser

unilaterales, en estadio I y benignos.

Tumores de Sertoli-Leydig. Casi siempre unilateral, ocurren en mujeres

jvenes. La mitad de los casos producen hirsutismo o virilizacin. Tienen
una supervivencia del 92-100%.

3.- Tumores de los cordones sexuales con tbulos anulares. Existen dos
formas de presentacin: la asociada al sndrome de Peutz-Jeghers (33%) y la
que cursa de forma independiente. Estos ltimos poseen un curso clnico
desfavorable, con una propensin a desarrollar metstasis linftica.

4.- Ginandroblastoma. Es un raro tumor, formado

por elementos de

naturaleza teca-granulomatosa y estructuras tpicas del tumor de clulas de

Sertoli-Leydig. Produce estrgenos y andrgenos al mismo tiempo.

B.1. TRATAMIENTO.
La mayora de estos tumores suelen ser unilaterales, por ello siempre
hay que considerar una ciruga conservadoraxiii. Debe realizarse una
exploracin meticulosa abdominal, toma de lquido asctico o, en su defecto, se
realizarn lavados peritoneales.
En pacientes con enfermedad avanzada o con afectacin ovrica
bilateral, el tratamiento quirrgico debe incluir la histerectoma con anexectoma
bilateral y mxima citorreduccin posible, ya que la enfermedad residual es un
factor pronstico importantexiv.
Para las pacientes con tumores de alto riesgo (rotura del tumor, estadio
Ic, tumor pobremente diferenciado, tamao del tumor mayor de 10-15 cm)xv,
puede contemplarse la quimioterapia basada en platinoxvi.
En el caso de tumores con estadio II-IV, las opciones recomendadas
incluyen RT para la enfermedad limitada o quimioterapia basada en platino
(BEP o paclitaxel / carboplatino)xvii.
4

Las pacientes debern someterse a un rgimen de vigilancia durante

toda la vida, pues las recidivas aparecen aos ms tarde del tratamiento inicial.

C.- TUMORES BORDERLINE.

Los tumores borderline o tumores de bajo potencial de malignidad, son
el 15% de todos los tumores ovricos, siendo detectados en estadio I en su
mayora (75%). Tienen una supervivencia del 92% en las pacientes con
tumores en estadios avanzadosxviii.
Estos tumores aparecen con frecuencia en mujeres jvenes y por lo
tanto su diagnstico correcto, pero sobre todo su adecuado tratamiento
quirrgico, son imprescindibles para el futuro reproductivo de la mujer.
Se clasifican en: serosos (TBS), mucinosos, endometroides, clulas
claras, clulas transicionales, clulas escamosas, mixtos.
Los tumores borderline serosos son quistes con excrescencias
polipoideas en su interior y papilas finas. Las papilas se ramifican revestidas
por clulas epiteliales de tipo seroso con atipia nuclear leve-moderada y
ausencia de invasin del estroma con arquitectura cribiformexix.
Los implantes peritoneales, microscpicos o macroscpicos, pueden
invadir el peritoneo o no. La invasin de los implantes es un factor de mal
pronstico. No hay evidencia que la presencia de endosalpingosis en los
ganglios linfticos (ocurre en el 23%) empeore el pronstico.
Los tumores borderline mucinosos suelen ser heterogneos y en el
mismo se encuentran componentes benignos, borderline y malignos,
planteando la hiptesis de evolucin del cistoadenoma mucinoso a borderline y
a cistoadenocarcinoma mucinoso. Hay dos tipos de TBM:
-

Endocervical o mlleriano. Son tumores de buen pronstico,

similar al del TBS. No se asocian a pseudomixoma peritoneal.

Intestinal. Es el ms frecuente. En el 17% se asocian a

pseudomixoma

peritoneal

siendo

estos

en

su

mayora

metstasis de un tumor apendicular con un peor pronstico.

C.1. TRATAMIENTO.
El tratamiento estndar de los TB es la histerectoma total con doble
salpingooforectoma, estadificacin peritoneal mediante lavados y biopsias
mltiples, reseccin de implantes, omentectoma y apendicectoma en
pacientes con tumores mucinosos. No est indicada la linfadenectoma en los
TB puesto que no se ha demostrado mayor supervivencia .
Ocurren con frecuencia en mujeres jvenes con deseos reproductivos,
por lo que debemos plantear tratamientos en los que nos permita mantener su
capacidad reproductiva con seguridad oncolgica. Numerosos estudiosxx han
comparado la ciruga radical frente a la ciruga conservadora en el estadio I,
apreciando tasas similares de recurrencias o levemente aumentadas en las
pacientes tratadas con ciruga conservadora, sin variar la supervivencia .

Estadios avanzados (II-IV).

En estadios II a IV sin implantes invasivos extraovricos se puede
realizar ciruga conservadoraxx.

Las series son pequeasxxi,

con tasas de

recurrencias altas (54%), siendo la extirpacin de los implantes peritoneales el

factor de mejor pronstico.

Microinvasin o patrn micropapilar.

Un estudio recientexxii de 15 pacientes detecta mayor frecuencia de
bilateralidad, de implantes extraovricos y de recurrencias, aunque slo una
paciente muri de la enfermedad. El 50% de 10 pacientes con TB con
microinvasin

sin

patrn

micropapilar

tratadas

conservadoramente

desarrollaron enfermedad en el ovario restantexxii.

Ooforectoma vs quistectoma.
La quistectoma tiene mayor tasa de recurrencias que la ooforectomaxx,
por lo que slo debe realizarse en aquellas mujeres con slo un ovario o con
quistes en ambos ovarios.
En una serie de 155 pacientes con TBxxiii, no hubo diferencias
significativas en la recidiva del tumor comparando quistectoma (13,2%
recidivas) con salpingo-ooforectoma (6%). En las pacientes con salpingoooforectoma la recurrencia ocurri en el ovario restante en todos los casos,
6

mientras que en el grupo de quistectoma el 60% de las recidivas ocurri en el

ovario intervenido. Otras series aportan diferentes tasas de recurrencias: 34 %
para la quistectoma, y un 6% para la salpingo-ooforectoma bilateralxxiv.
En el nico estudio randomizado entre quistectoma o salpingoooforectoma, se ha comprobado que no hay diferencias entre las dos tcnicas
quirrgicas. La recidiva es ms precoz en la quistectoma aunque estas
pacientes tienen una mayor tasa de embarazos xxv.

Biopsia ovario contralateral.

Clsicamente se realizaba la biopsia del ovario contralateral debido a la
alta frecuencia de bilateralidadxx (25-50% para los TBS y 5-10% para los TBM).
Sabemos que la biopsia ovrica puede producir adherencias que puede alterar
la fertilidad. Si durante la ciruga se observa un quiste de apariencia benigna
debe ser extirpado. En un estudio retrospectivo no encontraron ningn TB en
las biopsias de ovarios normales mientras que en el 50% de los ovarios con
quistes de aspecto benigno del ovario contralateral tena TBxxvi.

Ciruga laparoscpica vs laparotmica.

Hay dos riesgos de la laparoscopia: la ruptura del quiste intraoperatoria y
la metstasis en las zonas de insercin de los trcares. No hay asociacin
entre el tratamiento laparoscpico y el riesgo de recurrenciaxxvii.

Tipos histolgicos.
Tanto el tumor borderline de clulas claras como el endometroide son
diagnosticados en estadio I, por lo que tambin se puede plantear ciruga
conservadora. Se asocian con frecuencia a patologa endometrial xxviii,xxix.

Recurrencia del tumor borderline.

La recurrencia ocurre con ms frecuencia cuando la ciruga no es
completa, entre un 11 y un 34%xxiv,xxx.
El riesgo de progresin a carcinoma invasivo se ha estimado en el 23%xxvii. Analizadas 47 recurrencias a tumores invasivos se observ que la
recurrencia del TBM es ms agresiva que la del seroso, porque tiene mayor
afectacin extra-abdominal. Los factores de riesgoxxvii para recurrencia invasiva
7

son: los implantes (sobre todo los invasivos) y la presencia de enfermedad

residual postquirrgica.

C.2. TUMOR BORDERLINE Y FERTILIDAD.

La tasa de embarazo en pacientes con TB intervenidas mediante ciruga
conservadora vara del 32-100%xx. La mayora no precisaron tratamiento para
la esterilidad, y las complicaciones durante el embarazo no son significativasxx.
La criopreservacin es una opcin cuando recurre o por afectacin
bilateral, aunque esto no es siempre posiblexxxi.
Un 10-35% de las mujeres con TB tienen una historia previa de
esterilidadxxxii. Por ello se han referido la utilizacin de tcnicas de reproduccin
asistida. La fecundacin in vitro ha sido la tcnica ms utilizada. La tasa de
recurrencias en estas mujeres son bajas.
El embarazo debe intentarse a los 3-6 meses de la cirugaxxvii. Sabemos
que la recurrencia de los TB ocurre ms tarde que en los cncer invasivos.
Aunque desde siempre hemos recomendado la ciruga radical tras un
embarazo, sabemos que la mayora de las pacientes estn libre de enfermedad
durante mucho tiempo sin ciruga radical y que la mayora de las recurrencias
son borderline en el ovario restante, por lo que es razonable dejar la ciruga
hasta la recurrenciaxxvii.

D.- CNCER DE OVARIO.

Alrededor del 12% de las mujeres con cncer de ovario tienen menos de
45 aos. Las pacientes jvenes tienen una mayor probabilidad de tener el
cncer confinado a uno o ambos ovarios por lo que se ha planteado la ciruga
conservadora en este tipo de cncer xxxiii.
Una revisin de la bibliografa con 167 casos recogidos (110 en estadio
IA, 4 en IB y 53 en estadio IC), refieren un 8% de recurrencias, un 5% de
muertes y un 31% de embarazosxxxiv.
Un interesante estudio es el realizado por Kajiyama y colsxxxv en el que
compara la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en
pacientes con carcinoma epitelial de ovario estadio I, que agrupa en: pacientes
con ciruga de preservacin de la fertilidad y menores de 40 aos, pacientes

con ciruga radical y mayores de 40 aos y por ltimo mujeres con menos de
40 aos y ciruga radical. No encuentra diferencias entre el primer y segundo
grupo cuando se estratifican por estadio y por grado de diferenciacin. Estos
autores concluyen afirmando que la ciruga conservadora debe realizarse en
pacientes jvenes con estadio IA o IC, y con grado de diferenciacin 1-2.
Un estudio ms amplioxxxvi

recogen 432 mujeres con preservacin

ovrica en mujeres con estadio IA o IC de cncer epitelial de ovario. Segn

estos autores, no influye el tipo de ciruga (conservadora vs radical) sobre la
supervivencia en estadios IA o IC .
En opinin de los expertos esta ciruga conservadora debe restringirse a
mujeres con tumores bien diferenciados, encapsulados y sin evidencia de
enfermedad extraovricaxxxvii. Incluso en estos casos, la tasa de recurrencias es
del 15% con una supervivencia del 90%. Los tumores con grado de
diferenciacin 3 recurren con ms frecuencia a peritoneo, mientras que los de
grado 1 o 2 lo hacen a ovarioxxxviii que tiene mejor pronstico. Aunque estos
tumores grado 3 tienen peor pronstico por su mayor probabilidad de recurrir a
peritoneo, la ciruga radical no mejora su pronsticoxxxv,xxxvi.
Tambin hay que descartar patologa endometrial en los tumores
endometroides. La ciruga conservadora en estas pacientes consiste en la
realizacin de citologa de lavado peritoneal (o muestra de ascitis), salpingoooforectoma unilateral, inspeccin y palpacin de todo el peritoneo, biopsias
mltiples de peritoneo, omentectoma, linfadenectoma plvica y para-artica.
La linfadenectoma es obligada puesto que entre el 10 y el 25%xxxix,xl de
las mujeres con estadio I tienen afectacin ganglionar oculta. No se debe
realizar biopsias al azar en el ovario contralateral puesto que no se han
encontrado metstasisxli, si bien sabemos que en el 3% de mujeres con estadio
I tienen enfermedad oculta en el ovario aparentemente sanoxlii. No hay datos
que apoyen la necesidad de realizar una ciruga radical tras el embarazo pero
podra individiualizarse.
Algunos autoresxliii, han realizado ciruga para preservar la fertilidad en
estadio IIB, IIA y IIIC, con grado 3 de diferenciacin. Las pacientes con
estadios superiores al IC o con grado de diferenciacin 3 tienen peor
supervivenciaxliii.

En ocasiones debemos completar la ciruga con quimioterapiaxliv:

carcinoma seroso de alto grado, indiferenciado, transicional, endometrioide de
alto grado o mujeres con estadio IC. En estas pacientes la pauta ser de
paclitaxel con carboplatino. La tasa de curacin en estas pacientes de alto
riesgo est entre el 50 y el 60%.
Despus de la ciruga para preservar la fertilidad, las pacientes suelen
tener ciclos regulares. Un estudioxliii en el que 19 pacientes deseaban
embarazo despus de la ciruga conservadora por cncer epitelial de ovario, 15
tuvieron un embarazo de las cuales cinco haban sido tratadas con
quimioterapia

(palcitaxel/platinum).

No

se

detectaron

malformaciones

congnitas.

E.- QUIMIOTERAPIA Y FERTILIDAD.

El tratamiento quimioterpico puede afectar a la fertilidad en el eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal o bien por su efecto directo en las clulas
germinales. Hay tres mecanismos que daan al ovrioxlv:
1.- Toxicidad directa: alquilantes, derivados del platino, antraciclinas.
2.- Toxicidad vascular: antraciclinas, derivados del platino, bevacizumab.
3.- Efectos celulares sobre el citoesqueleto (taxanos), DNA (antraciclinas
y platino), estrs oxidativo (antraciclinas, platino, agentes alquilantes).
En el tratamiento del cncer de ovario se utilizan los siguientes
protocolos:
-

Cncer epitelial de ovario estadio IA-IB con G3, IC o II:

ciclofosfamida y derivados del platino.

Tumores de clulas germinales: VAC (Vincristina, Dactinomicina,

Ciclofosfamida), BEP (Bleomicina, Etoposido, Cisplatino).

La toxicidad en las gnadas depende de cada uno de los agentes

empleados. Los agentes se pueden clasificar en:
-

Asociados a dao ovrico: ciclofosfamida.

Probablemente daan al ovario: derivados del platino.

Baja probabilidad de dao ovrico: Vincristina.

Desconocido: Bleomicina.

10

BIBLIOGRAFA
i

Mangili G, Sigismondi C, Gadducci A, Cormio G, Scollo P, Tateo S, et al. Outcome and

risk factors for recurrence in malignant ovarian germ cell tumors: a MITO-9 retrospective study.
Int J Gynecol Cancer 2011;21:1414-21.
ii

Gershenson DM. Management of ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol. 2007;
25:2938-43.
iii

Jimerson GK, Woodruff JD. Ovarian extraembryonal teratoma I. Endodermal sinus

tumor. Am J of Obst and Gynecol 1977;127:73-79.
iv

Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. En: Kurman RJ, editor. Blausteins
pathology of the female genital tract. 3 ed. Nueva York: Springer; 1987. 659-721.
v

Lai CH, Chang TC, Hsueh S, et al. Outcome and prognostic factors in ovarian germ
cell malignancies. Gynecol Oncol 2005; 96:784-791.
vi

Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, Agarwal R, Holden L, McNeish I et al.Malignant

ovarian germ cell tumors: Identification of novel prognostic markers and long-term outcome
after multimodality treatment. J Clin Oncol 2006; 24:4862-4866.
vii

Kurman RJ, Norris HJ. Malignant germ cell tumors of the ovary. Hum Pathol 1977;
8:551-564.
viii

Beiner ME, Gotlieb WH, Korach Y, Shrim A, Stockheim D, Segal Y et al.Cystectomy

for immature teratoma of the ovary. Gynecol Oncol 2004; 93:381-384.
ix

Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, Cushing B, London W, Schlatter M et al.Outcome

and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents:
An intergroup study. J Pediatr Surg 2004; 39:424-429.
x

Mangili G, Scarfone G, Gadducci A, Sigismondi C, Ferrandina G, Scibilia G, et al. Is

adjuvant chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma (IT)? A multicentre
Italian trial in ovarian cancer (MITO-9). Gynecol Oncol 2010;119:48-52.
xi

Brown J, Shvartsman HS, Deavers MT, Ramondetta LM, Burke TW, Munsell MF, et
al. The activity of taxanes compared with bleomycin, etoposide, and cisplatin in the treatment of
sex cord-stromal ovarian tumors. Gynecol Oncol. 2005;97:489-96.
xii

Kang H, Kim TJ, Kim WY, Choi CH, Lee JW, Kim BG, et al. Outcome and
reproductive function after cumulative high-dose combination chemotherapy with bleomycin,
etoposide and cisplatin (BEP) for patients with ovarian endodermal sinus tumor. Gynecol Oncol.
2008 ;111:106-10.
xiii

Lee IH, Choi CH, Hong DG, Song JY, Kim YJ, Kim KT, et al. Clinicopathologic
characteristics of granulosa cell tumors of the ovary: a multicenter retrospective study. J
Gynecol Oncol. 2011;22:188-95.
xiv

Zhang M, Cheung MK, Shin JY, Kapp DS, Husain A, Teng NN, et al. Prognostic
factors responsible for survival in sex cord stromal tumors of the ovary--an analysis of 376
women. Gynecol Oncol. 2007;104:396-400.
xv

Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol. 2003;
21:1180-9.
xvi

Schneider DT, Calaminus G, Wessalowski R, Pathmanathan R, Selle B, Sternschulte

W, et al. Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents. J Clin Oncol. 2003;
21:2357-63.
xvii

Pautier P, Gutierrez-Bonnaire M, Rey A, Sillet-Bach I, Chevreau C, Kerbrat P, et al.

Combination of bleomycin, etoposide, and cisplatin for the treatment of advanced ovarian
granulosa cell tumors. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18:446-52
xviii

Kurman RJ, Trimble CL: The behavior of serous tumors of low malignant potential:
are they ever malignant? Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 120-7.

11

xix

Scully RE, Young RH, Clement PB. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads,
fallopian tube, and broad ligamento. En Rosai J Sobin LH eds. Atlas of tumor pathology 3 ed,
vol 23. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology 1998.
xx

Nam JH. Borderline ovarian tumors and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;
22:227-234.
xxi

Kane A, Uzan C, Gouy S, Pautier P, Duvillard P, Morice P. Fertility results and

outcomes alter pure laparoscopic Management of advanced-stage serous borderline tumors of
the ovary. Fertil Steril 2010; 94:2891-2894.
xxii

Laurent I, Uzan C, Gouy S, Pautier P, Duvillard P, Morice P. Results alter

conservative treatment of serous borderline tumors of the ovary with a micropapillary pattern.
Ann Surg Oncol 2008; 15:3561-3566.
xxiii

Song T, Choi CH, Lee YY, Kim TJ, Lee JW, Bae DS et al. Oncologic and
reproductive outcomes of cystectomy compared with oophorectomy as a treatment for
borderline ovarian tumours. Human Reprod 2011; 26: 2008-2014.
xxiv

De Iaco P, Ferrero A, Rosati F, Melpignano M, Biglia N, Rolla M, De Aloysio D,

Sismondi P. Behaviour of ovarian tumors of low malignant potential treated with conservative
surgery. EJSO 2009; 35:643-648.
xxv

Palomba S, Falbo A, Del Negro S, Rocca M, Russo T, Cariati F, Annunziata G,

Tolino A, Tagliaferri P, Zullo F. Ultra-conservative fertility-sparing strategy for bilateral borderline
ovarian tumours: an 11 year follow up. Hum Reprod 2010;25:1966-1972.
xxvi

Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Surgical management of
borderline ovarian tumors: role of fertility-sparing surgery. Gynecol Oncol 2009;113:75-82.
xxvii

Morice P, Uzan C, Fauvet R, Gouy S, Duvillard P, Darai E. Borderline ovarian

tumour: pathological diagnostic dilemma and risk factors for invasive or lethal recurrence.
Lancet Oncol 2012; 13:e103-e115.
xxviii

Uzan C, Dufeu-Lefebvre M, Fauvent R, Gouy S, Duvillard P, Darai E et al.

Management and prognosis of clear cell borderline ovarian tumor. Int J Gynecol Cancer 2012;
22:993-999.
xxix

Uzan C, Berretta R, Rolla M, Gouy S, Fauvet R, Darai E, Duvillard P, Morice P.

Management and prognosis of endometrioid borderline tumors of the ovary. Surgical Oncology
2012; 21:178-184.
xxx

Romeo M, Pons F, Barretina P, Radua J. Incomplete staging surgery as a mayor

predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol 2013;11:13.
xxxi

Fain-Kahn V, Poirot C, Uzan C, Prades M, Gouy S, Genestie C, Duvillard P, Morice

P. Feasibility of ovarian cryopreservation in borderline ovarian tumours. Hum Reprod 2009;
24:850-855.
xxxii

Dara E, Fauvet R, Uzan C, Gouy S, Duvillard P, Morice P. Fertility and borderline

ovarian tumor: a systematic review of conservative Management, risk of recurrence and
alternative options. Hum Reprod Update 2012; 0:1-16.
xxxiii

Morice P, Leblanc E, Rey A, Baron M, Querleu D, Blanchot J et al. Conservative

treatment in epithelial ovarian cancer: results of a multicentre study of the CDCLCC (Groupe
des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer) and SFOG (Societe Francaise
dOncologie Gynecologique). Hum Reprod 2005; 20:1379-1385.
xxxiv

Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procederes for patients with

gynecologic malignances. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:804-814.
xxxv

Kajiyama H, Shibata K, Mizuno M, Umezu T, Suzuki S, Nawa A, Kawai M,

Nagasaka T, Kikkawa F. Long-term survival of young women receiving fertility-sparing surgery
for ovarian cancer in comparison with those undergoing radical surgery. Br J Cancer 2011;
105:1288-1294.

12

xxxvi

Wright JD, Shah M, Mathew L, Burke WM, Culhane J, Goldman N et al. Fertility
preservation in young women withe epithelial ovarian cancer. Cancer 2009; 115:4118-4126.
xxxvii

Salani R, Bristow RE. Surgical Management of epithelial ovarian cancer. Clin Obst
Gynecol 2012; 55:75-95.
xxxviii

Fruscio R, Corso S, Ceppi L, Garavaglia D, Garbi A, Floriani I et al. Conservative

Management of early-stage epithelial ovarian cancer: results of a large retrospective series. Ann
Oncol 2013; 24:138-144.
xxxix

Cass I, Li AJ, Runowicz CD, Fields AL, Goldberg GL, Leuchter RS et al. Pattern of
lymph node metastases in clinically unilateral stage I invasive epithelial ovarian carcinomas.
Gynecol Oncol 2001; 80:56-61.
xl

Burgahardt E, Girardi F, Lahousen M, Tamussino K, Stettner H. Patterns of pelvic and

paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer. Gyncolo Oncol 1991; 40:103-106.
xli

Morice P, Wicart-Poque F, Rey A, El Hassan J, Pautier P, LHomm C et al. Results

of conservative treatment in epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2001; 92:2412-2418.
xlii

Benjamin I, Morgan MA, Rubin SC. Occult bilateral involvement in stage I epithelial
ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72: 288-291.
xliii

Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, KimYM, Kim YK, Nam JH. Outcomes of fertilitysparing surgery for invasive epithelial ovarian cancer: oncologic safety and reproductive
outcomes. Gynecol Oncol 2008; 110:345-353.
xliv

Gershenson DM. Treatment of ovarian cancer in young women. Clin Obste Gynecol
2012;55:65-74.
xlv

Ben-Aharon I, Shalgi R. What lies behing chemotherapy-induced ovarian toxicity?

Reproduction 2012; 144:153-163.

13