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Lappareil ungual

Anatomie - Physiologie
Prise en charge des traumatismes

Dr S.Carms
Centre de la main
Clinique des Eaux Claires
ZAC Moudong Sud - Baie Mahault
Guadeloupe

Lappareil ungual

Appareil anatomique propre


Anatomie, physiologie et physiopathologie
diffrentes et indpendantes du reste du
doigt

Longle est un privilge propre aux hommes


et aux primates suprieurs

Il traduit ladaptation des gestes prcis


et dlicats

Lappareil ungual

Appareil anatomique propre

Esthtiques et utiles
Rle dchangeur thermique

Protge lextrmit dorsale du doigt

Sert se gratter et se dfendre

Surtout: il augmente la sensibilit pulpaire

Particularits anatomiques
et fonctionnelles
Seul lment rigide au-del de la phalange distale
permet de stabiliser la pulpe distale

Contrle la dformabilit pulpaire

La tablette a un effet de contre-pression qui


permet daugmenter la sensibilit pulpaire.

Participe la prcision des gestes

Anatomie de lappareil ungual


Lappareil ungual cest:

- Un support osto-ligamentaire

- Des tissus spcifiques = le prionychium

- Une tablette qui recouvre lensemble

Le support osto-ligamentaire
La phalange distale
- Base articulaire

- Diaphyse allonge

- Pointe aplatie en fer cheval

Les ligaments

Dans le plan longitudinal:

- Ligament inter-osseux
latral de Flint

- Ligament hyponychial

Dans le plan transversal:

- Le ligament dorsal de Guro, qui fixe lappareil lIPD

- Le ligament hyponichial en distalit

Lappareil ungual
- repose sur un derme richement vascularis

- sans tissu hypodermique

Lensemble de ces tissus forme le socle

Les structures ligamentaires


Forment un vritable nud fibreux proximal

Dont les fibres proviennent des expansions des


tendons extenseur, flchisseur et des ligaments
collatraux

La tablette
Est produite par la matrice unguale exclusivement +++

Conglomrat de cellules cornes disposes en strates

Structure kratinique partiellement translucide

Surface lisse et brillante

Face profonde strie de rainures longitudinales qui


contribuent lamarrer au lit ungual sous-jacent

La limite distale de cette zone dadhrence est


lhyponychium

Elle a une forme bi-concave dans les sens longitudinal et


transversal pouse le dos du doigt

Compose de 3 couches distinctes

Lensemble mesure 0,5 mm dpaisseur

et est compose de 20% deau

Structure trs souple souvent intacte

lors de traumatismes alors que les structures


sous-jacentes peuvent tre lses

Sa forme dpend des structures sous-

jacentes et de lintgrit des replis

Le prionychium est compos de 3


structures situes dans un mme plan

Matrice

La matrice
Le lit de longle
Lhyponychium

Ils sagit de structures


hautement spcialises

La matrice
Unique structure capable de produire de la tablette

Situe au-dessous de lEponychium (ou repli proximal)

Contourne la base de longle pour participer la

formation de la couche superficielle

Produit de longle en ajoutant de nouvelles couches


cellulaires longle dj form, en lpaississant.

Lpaisseur de la tablette dpend de la longueur de la


matrice

La matrice: 2 couches distinctes


- Superficielle
Au-dessus de la tablette = partie profonde du repli proximal
Produit la portion dorsale de la tablette aspect brillant

- Profonde
Au-dessous de la tablette

Dont la partie distale est parfois visible par transparence au


travers de la tablette, cest la lunule
Constante uniquement au niveau du pouce.

Elle produit la plus grande


partie de la tablette:

soit les 2/3 de sa portion


profonde.

Lunules visibles chaque doigt

Tablette trs peu adhrente la matrice

Sen dsolidarise trs facilement lors de la


constitution de collections (Hmatomes, panaris)

Le lit de longle
Structure spcialise responsable de ladhrence
de la tablette et de sa forme

Prsente des crnelures longitudinales

caractristiques qui rpondent exactement

celles qui sont situes la face profonde de la tablette

Peut, exceptionnellement, tre

remplace par un autre tissu

Lhyponychium
Situe lextrmit distale de lappareil ungual
l o la tablette perd son adhrence

Rle de barrire mcanique

Fonction immunologique: richesse locale en PN

Structure trs spcialise sur le plan histologique


en cas de perte ou lsion, risque dadhrence
douloureuse de la tablette

Hyponychium

Adhrence distale
de la tablette

Le paronychium ou replis unguaux


Le repli proximal

- Enserre la tablette sa partie


proximale, participe lui donner sa
forme

- Empche la croissance en
paisseur de la tablette et loblige
migrer en distalit.

- Ferm par la cuticule =


vritable joint dtanchit

Les replis latraux

- Enserrent la tablette

- Participent lui donner

sa forme et sa direction

En manucurie les replis sont repousss

Lsions des replis chez un patient


onychophage

La vascularisation de lappareil
ungual
Sous dpendance des branches terminales des
artres collatrales palmaires

Unies entre elles par des arcades anastomotiques


dorsales situes au contact du plan osseux

Flint : 3 arcades anastomotiques dorsales

- Arcade proximale: sertie dans le sillon proximal

- Arcade distale: hauteur de la lunule

Ces 2 arcades sont alimentes par une unique br.


collatrale issue de lart. collat. palmaire.

Superficial artery

- Arcade superficielle: En regard de la base de P3

Double apport vasculaire issu de la br. Collat.Palmaire :

* Rameau hauteur de P2, croise dorsalement lIPD

* Rameau au niveau de lIPD

Ces rameaux sanastomosent en 1 arcade superficielle

Retour veineux et innervation

- Retour veineux trs riche: systme darcades la


partie proximale de lappareil ungual

- Innervation galement trs riche: rseau complexe de


petits rameaux issus des nerfs collatraux digitaux

Physiologie unguale
Trs peu connue, ce que lon sait:

- Tablette produite par la matrice

- Croissance normale: en moyenne 0,3 mm par jour


Consquences cliniques:

- 2 mois pour que la tablette sorte du repli proximal

- 6 mois pour obtenir une tablette complte

- 1er ongle toujours irrgulier, moins brillant

Rsultats apprcier 1 an.

La croissance unguale

Facteurs de croissance rapide


Facteurs de croissance lente

Sur les doigts longs

Aprs une avulsion

unguale

Durant la grossesse

Chez les onychophages

Dans les pays chauds

Aprs 20 ans

Durant la nuit

Chez les patients

immobiliss, dnutris

Au dcours dune
infection

Au dcours dun traumatisme


La production unguale sarrte durant 21 jours
la partie proximale de la tablette spaissit

Puis la croissance sacclre durant 50 jours


la tablette samincit

Puis la croissance ralentit nouveau durant 30


jours
Traumatisme ungual troubles de croissance

durant 100 jours, soit environ 3 mois.

Repousse de tablette au
dcours dune avulsion

Ligne de Beau

Micro-traumatismes
itratifs ou refoulement
maniaque de la cuticule ?

Imagerie en traumatologie unguale


Rx souvent ngliges

Traumatismes trop souvent affubls


du qualificatif bobologie

Kyste pidermode

Classiques

fractures

Tumeur des parties molles:

calcification des tissus mous dans un contexte

dhyperparathyrodie secondaire

- Radiographies standards:

Face et profil

Centres sur phalange distale/IPD +++

A la recherche dune fracture

Parfois dcouverte fortuite dune autre lsion

- TDM: surtout pour les lsions osseuses ayant un


retentissement sur lappareil ungual (Ostome ostode,
arthrose IPD)

- IRM: serait idale ... bonne tude des parties molles, de


la tablette et des structures unguales, mais accs difficile

Epidmiologie en traumato de longle


Traumatismes unguaux frquents

- Reprsentent environ 8% des urgences de la main

- Lsions le plus souvent bnignes

- Une prise en charge initiale inadapte squelles

esthtiques et fonctionnelles parfois trs invalidantes

Peu dtudes pidmiologiques, 2 publications > 15 ans dans le Hand Clinics

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

- Sex ratio: 3/4 dhommes jeunes (bricolage, AT)

- Age moyen hommes = 38,45 ans, femmes = 46,14 ans

- Lsion du ct non dominant dans 65% des cas

- Prdominance de latteinte du pouce (30%)

- Atteinte du Majeur dans 23% des cas

- Dans 5% des cas: plusieurs doigts atteints, dans ce


cas toujours le III

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

Lsions associes
- Plaie de la pulpe: 27%

- Fracture de houppe: 15%

- Plaie de la pulpe + fracture: 26%

- Autre lsion dun doigt ou de la main: 12%


Au moins 1 lsion associe dans 70% des cas

Sur le mme doigt dans 70% des cas

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

- Mcanisme prdominant = crasement

Doigt de porte ou quivalent

- AT dans 44% des cas

- 50% des lsions sigent dans la moiti

distale de lappareil ungual

- Une rparation chirurgicale au moins

est ncessaire dans 65% des cas

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

Principes de chirurgie pour la


rparation de lappareil ungual
Chirurgie ambulatoire

Bonne anesthsie fondamentale car


chirurgie trs douloureuse

Recommandations actuelles pour la


chirurgie de longle : bloc intra-thcal
la Lidocane Efficacit parfaite et
quasi-immdiate

Garrot de doigt parfaitement support sous ALR

Matriel recommand:

- Loupes: grossissement optique 2,5X, ncessaire et


suffisant

- Fils fins : PDS et Vicryl rapide 4/0 6/0

- Petite bote de chirurgie de la main

Anesthsie loco-rgionale pour

chirurgie unguale
4 cc de Xylocane* (adrnaline ou non) ncessaires et suffisants
chez ladulte

- Injection dans la gaine des flchisseurs

- Efficacit totale quasi-immdiate

- Pas de risque dischmie sous pression

- Dure de la sdation variable: en moyenne


47 min.

Les principes de cette chirurgie reposent


sur des connaissances anatomiques
La morphologie de la matrice, du lit, et donc de la
tablette, repose directement sur la morphologie de P3

Tout dfaut de rduction et/ou tout spicule osseux


anormalement saillant dformation de la matrice et/
ou du lit puis de la tablette.

Exemple: dformation en pince


des tablettes sur arthrose IPD

Ladhrence optimale de la tablette nest possible que


si le lit est intgre reconstruire le lit ungual de
manire anatomique chaque fois que possible +++

Une lsion ou une cicatrice de la matrice est une zone qui


ne peut plus produire de tablette fissure de la tablette,
voire sparation en deux

Ptrygion

Lorsque la cicatrice concerne aussi le repli proximal, on


observe un ptrygion

Au-del de 2-3 mm de perte de substance des squelles


sont toujours observes

Prise en charge des


traumatismes de longle
1 - Hmatome sous-ungual
Traduit un saignement du lit et/ou de la matrice
Aucune vacuation spontane car les berges de la plaie
restent adhrentes la tablette

Dveloppement de la collection dans la zone de moindre


adhrence

Douleurs parfois intenses, pulsatiles, insomniantes

Si la surface de lhmatome < 25%

de la surface de la tablette

Attitude classique: Ne rien faire

Incorporation progressive de
lhmatome dans la tablette et
vacuation spontane avec la
pousse de longle

Si la surface de lhmatome > 25%

de la surface de la tablette

Plusieurs attitudes se discutent


- Pour certains: drainage simple

Percer laiguille ou laide dun


trombone chauff blanc. Toujours
raliser 2 orifices en regard de la lunule

- Pour dautres: ablation de la tablette


vrifier lintgrit du lit et le rparer
ventuellement.

Aprs avoir perc la tablette

- Evacuer lhmatome par pression douce

- La fixer ventuellement laide de Stri strips

- Prvenir le patient de sa chute prochaine

(Selon de limportance du dcollement de la tablette par lhmatome)

Ablation de la tablette et dcouverte


dune plaie la jonction lit - matrice

Informations au patient
et prescriptions de sortie
- Antalgiques : toujours + surlvation de la main

- Antibiotiques inutiles

- Pansement viter raideur IPD / IPP parfois !

- Prvenir le patient des suites prvisibles: Si le


dcollement est important, la tablette ntant plus
suffisamment adhrente finira par tomber

- Rsultats excellents

- Chez lenfant : tablette plus souple, cartilages de


croissance lsions squellaires trs frquentes

2 - Corps tranger sous-ungual


- Le plus simple: amincir progressivement la tablette
laide dune lame de bistouri jusqu saisir le CE,
inconvnient: dlabrant !

- Parfois soulever/enlever la tablette pour saisir le CE.

- Se mfier des chardes de bois: tendance la


putrfaction les enlever absolument + ATB et contrle
48h

3 - Avulsion simple de la tablette

Le plus souvent associe une lsion du lit


Conserver la tablette chaque fois que possible et la
re-positionner avec un petit fentrage central

Substitut ungual en cas de perte de la tablette,

tout en
sachant que la kratinisation simple du lit permet le plus souvent la repousse
unguale

Chaque fois que possible:

remettre en place la tablette avulse

ou la remplacer par un substitut

Moule la face dorsale du doigt

Protge la rparation

Empche la fermeture de la cuticule

les douleurs lors des pansements

amliore la sensibilit pulpaire

Mthode:
- Parage si ncessaire puis lavage de la tablette (srum
physiologique)

- Rparation du lit

- Puis la glisser sous les replis

- La fixer ensuite par un point en X ou un point en


cadre (les strips se dcollent avec la sudation !

Quel substitut ungual en cas de perte de la tablette ?

Suggestions:

- Pige bulles dune tubulure de perfusion

- Feuille de silicone

- Ongle artificiel

Eviter le fragment de Rx !

Courbure idale,

proche de celle de la
tablette

4-1 Le doigt de porte ou quivalent


Extrme frquence

Plusieurs stades de gravit

Rgles de prise en charge

Anesthsie parfaite requise

Dposer entirement la tablette

La laver soigneusement

Parer TOUT ce qui doit ltre + lavage

+/- Rduire et fixer une fracture de P3

+/- Suturer la matrice et/ou le lit

Reposer la tablette ou son substitut

Rgles de prise en charge


Travail sous garrot
Grossissement optique (2,5X), ncessaire et suffisant

Dcoller la tablette restante avec prcaution et la nettoyer au


srum physiologique, si fragmente: enlever TOUS les fragments

Si parage des berges ncessaire: doit le plus conome possible

Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore

Points spars ou surjet peu serr suffisants

Tablette ou substitut re-positionne aprs fentrage

Rgles de prise en charge


Tablette fixe avec de lEthilon 3/0 ou un Vicryl
rapide 4/0 par un point en X ou un point en cadre

Pansement tulle gras, Mepitel*, non adhrent, laissant


libre lIPP +++

Au besoin petite attelle


provisoire immobilisant lIPD (
titre antalgique) durant 48h00

Rgles de prise en charge


- Rfection du pansement J2 ou J3

vrifie labsence dhmatome sous-ungual et/ou


dinfection prcoce

Contrle douleur

- Ablation du point de placage de la tablette J21

tablette progressivement remplace par la

repousse de la nouvelle tablette

- Rsultats : ongles normaux > 90% des cas lorsquil


sagit de lsions simples de la matrice ou du lit ungual

4-2 Les lsions contuses du lit ungual


Rsultats plus alatoires
Principes de rparation: identiques

Parage des tissus (le plus conome possible)

- Lavage abondant au srum physiologique

- Sutures dapproximation au PDS 6/0

Vascularisation de qualit pas dischmie

Les tissus ne glissent pas: avantage +++

Lsion initiale

Aprs ablation de la
tablette et lavage

Aprs suture pulpe et lit

Aprs mise en place dune


prothse de tablette

Rsultat 3 semaines

Aprs chute de la prothse


de tablette

4-3 Les lsions associes une fracture de P3


Environ 15% des lsions du lit associes une fracture
de la phalange distale, le plus souvent non dplace

(Dans certaines sries: jusqu 50% de fracture associe une lsion du lit)

La repose de la tablette suffit le plus souvent

stabiliser lensemble, mais pas toujours !

On peut choisir rduire et fixer une


fracture distale, houppe ou diaphyse de P3
si cela parait ncessaire

Plutt 2 broches

Evite les troubles


rotatoires

Maintien dun socle


solide et stable
Truc pour faire pntrer la broche
dans le bon axe: point dentre juste
sous la tablette, attention lobliquit
de la phalange !

Attention !

Arthrodse raideur

Risque pour le FDP

Risque infectieux

Quid du risque infectieux en cas de


fixation laide dune aiguille ?

Cas particulier:

Fracture transversale de P3 et de la tablette


Artifice de Foucher: Suture appuye de la tablette laide dune
aiguille demi courbe de 20 mm (2/0), en piquant verticalement,
et en prenant lensemble tablette + lit en bloc

Cas particulier:

Fracture transversale P3 + tablette

Autre mthode de fixation de la fracture

On peut aussi fixer la fracture par

ostosynthse laide dune aiguille

verte (IM) ou dune petite broche.

Si une aiguille est utilise: couper le


manchon et recourber la partie distale
afin de faciliter les pansements et
damliorer le confort.

Autre cas particulier:

Plaie longitudinale de la
tablette et fortiori du lit
ungual

Artifice de Foucher modifi ou adapt: mme principe:


prendre lensemble tablette + lit en bloc laide dune
aiguille demi-courbe 2/0 dans le sens transversal

4-4 Perte de substance isole du lit


Cas o le lit reste solidaire de la tablette
Le dtacher de faon soigneuse et le
suturer sur le prioste de P3

Sil est entirement sur la tablette


replacer lensemble aprs parage conome

Lavage et dbridement du lit < 1 mm

puis re-position de lensemble et fixation solide

Lsion rarement isole +++

Sassocie volontiers des lsions pulpaires /


unguales / osseuses

Toutes les lsions doivent tre traites en 1 temps

Cas o le lit reste solidaire de la tablette

Si le fragment est absent

Greffe fine de lit ungual

Mme doigt

Gros orteil donneur

Dans tous les cas: reposer la tablette (ou un substitut)

pour mouler la greffe et la protger lors des pansements

Lit = 9
00 mic
rons

Greffe
< 30 0
micron
Convex
s

it du
lit +++

Greffe fine de lit ungual

Gros orteil donneur

Contrle 3 mois

4-5 Pertes de substance distales

La plupart des amputations passent


par le lit en prservant la matrice

50% des lsions sigent dans la


moiti distale de lappareil ungual

Rimplantations parfois
possibles et cest le meilleur
traitement

2 possibilits:

- Rparation de lartre centrale de la pulpe

- Cap technique: quivalent dune greffe de peau


composite

Bien parer les berges si on


veut avoir une chance !

Echec Cap technique

Cap technique

Rsultat 6 mois

Fragment distal non replantable

Chaque fois que possible: prlever le lit restant sur le segment


amput et le re-positionner sur la partie proximale du doigt,
Sinon reconstruire le lit laide dune greffe

Amputation la jonction lit-matrice

avec matrice intacte

- Rimplantation: difficile mais cest le traitement optimal

- Si non ralisable: reconstruction non vascularise en utilisant


los et le lit + un lambeau pulpaire.

Cas dAmputation dans la moiti distale du lit avec amputation pulpaire


en biseau dorsal = Indication lective du Lambeau dAtasoy

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ou lambeau davancement pulpaire

Lambeau pdicule sous-cutan vascularis par les br. ascendantes de


larcade anastomotique pulpaire.

Le lambeau dAtasoy

ou de Tranquilli-Atasoy

Avancement du lambeau limit 6-7 mm

Idalement: pointe du lambeau dans le pli de flexion de lIPD

Dcollement dans le plan du prioste puis du pri-tendon flchisseur

But: librer la face profonde du lambeau pour le faire avancer

Variante du lambeau dAtasoy

Dcrite par G.Foucher, publie par le Pr C.Dumontier

Indication: Amputation distale du lit lors dune lsion pulpaire en biseau


dorsal, peut tre utilise jusqu une amputation de 50% du lit (zone II)

Suture de la partie dspidermise au


lit restant sur le fragment proximal

Lambeau dAtasoy modifi

Principe: dspidermiser la partie distale

du lambeau afin de combler la perte de

substance du lit ungual

Lambeau fix par une aiguille distale

+/- 2 points pulpaires latraux

au Vicryl rapide 4/0

Variante du lambeau dAtasoy

Dcrite par G.Foucher, publie par le Pr C.Dumontier

Au petite
final, languette
Excision transverse dune
cette z
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Fixation distale du lambeau
(aiguille)

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Suture du tissu dermique avec le lit (PDS 5/0 n de d
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Gain
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ou 6/0)

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Remise en place tablette ou substitut afin de

tionnel
protger la suture.

Pertes de substance distales multiples


Broiement distal des IV et V

Accident
agricole
Broyeuse
canne

Face dorsale
Face palmaire
Rsultats 1 mois

Parage et
rparations
dapproxi-

mation

Cas particulier: perte de substance distale en biseau latral par


lame de cutter - Pouce main droite chez patiente droitire

Pas dexposition osseuse

Cas particulier: perte de substance distale en biseau latral par


lame de cutter - Pouce main droite chez patiente droitire

Choix: reposition-greffe

Rsultat J8

Amputation distale du pouce main droite


chez un garon de 12 ans, droitier
Amputation en biseau pulpaire la base de longle
respectant la matrice

Rimplantation de lappareil
ungual + du fragment osseux
amput sur le prioste de P3
restant + lambeau de Obrien

Rsultat 3 semaines

4-6 Les lsions de la matrice


Squelles toujours plus importantes:

fissures, sillons, voire absence dongle

Dchaussement de la partie proximale de la matrice

- Bon pronostic

- Replacer la matrice sous le repli proximal

- Si partie proximale bascule au-dessus du repli: points en


U prenant appui sur le bourrelet proximal suffisants
pour repositionner la matrice sur le prioste.

- Repose tablette ou substitut indispensable.

Dans les suites de plaies matricielles, il persiste


souvent une rainure squellaire de la tablette

Plaies simples de la matrice

Pour Sagrandir: incisions de Kanavel

= 2 incisions la jonction repli


proximal / replis latraux

Poursuivre jusqu lIPD si ncessaire


Exposition de la matrice

Simple suture matricielle au PDS 6/0

Se mfier des plaies qui ont lair superficielles !

Pertes de substance matricielles


Greffes de matrice : mauvais rsultats

Greffe en bloc matrice + repli ungual ?

Parfois translation de matrice

= Lambeau de translocation de Johnson

. Dcoller les berges de la plaie matricielle

. Inciser la jonction matrice - replis latraux

. Suturer sans tension au PDS 6/0 incolore

. Suturer soigneusement le repli proximal +++

. Interposer la tablette entre les replis

Si la perte de substance ne peut tre comble par un


lambeau local il faut parfois proposer des greffes
vascularises dappareil ungual

En branchant un pdicule court au niveau de lIPP

Rsultats fonctionnels satisfaisants mais non parfaits


sur un plan esthtique.

Pour les pertes de substance complexes de la partie


dorsale du pouce avec pulpe intacte: transfert partiel
du gros orteil

4-6 Les lsions du repli proximal


Perte de substance du repli ungual

Peut tre recouverte par un lambeau de rotation

y associer une reconstruction de la matrice si

ncessaire

Bien approximer les bords

Rsultats excellents

5 - Rsultats de prises en charge inadaptes

Rparation initiale

Rsultat 1 mois

Dystrophie
unguale svre

Plaie transverse pulpo-unguale

pas dablation initiale de la tablette et donc pas de rparation du lit


sous-jacent: tablette non adhrente en distalit

La plaie est associe une fracture de houppe non rduite et non


fixe + plaie pulpaire aucun maintien de lensemble

Cicatrice dysharmonieuse du repli proximal


=

Ptrygion

Absence de rparation du lit ungual


perte de ladhrence de la tablette:

Onycholyse, fissure, rainures, fragilit


unguale, dystrophie dysesthtique

(Onychoschyzie)

Pour Conclure
Parmi lensemble des urgences, un traumatisme
de longle, quel quil soit, est toujours une
lsion mineure

- Consommateur de temps +++

- Il faut en moy 45 min pour prendre en charge


correctement une plaie pulpo-unguale tout
compris: Infos aux patients, temps chirurgical
et papiers de sortie faits.

La chirurgie de longle ne prsente pas de


caractristiques techniques particulires

mais il faut :

Connatre lanatomie et la physiologie de lappareil


ungual

Prendre le temps ncessaire pour rparer ces petites


structures

Surtout: sintresser ce petit organe +++

Merci de votre attention