EDITORIALES

275
ISSN 0025-7680

EDITORIAL

MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 275-276

La Epidemiologa Clnica hegemnica

De la epidemiologa clsica brotaron dos ramas: la Epidemiologa Clnica y la Medicina Basada en la
Evidencia1. La epidemiologa no era una disciplina del currculum de la Facultad de Medicina de la UBA,
quedaba incluida en dos asignaturas y an es as en la actualidad, y stas son Salud Pblica e Higiene.
Archibald (Archie) Cochrane fue uno de los fundadores o, por lo menos, un pionero de la Epidemiologa
Clnica Qu entendamos los mdicos recin graduados como epidemiologa? Una respuesta relativamente simple era "la disciplina que trata el estado de salud de una poblacin", lo que comprenda la
prevalencia e incidencia de las enfermedades, su forma de difusin, tanto de las infecciosas como de
las no infecciosas, cierta sociologa de la enfermedad como la desnutricin y el papel de la pobreza y las
deficiencias o los excesos de la dieta en la aparicin de las afecciones ms difundidas, junto con la
descripcin de agrupaciones urbanas formando barriadas precarias, la provisin de agua corriente y
servicios sanitarios, y el estudio de las llamadas enfermedades sociales; la ecologa de enfermedades
como hidatidosis, paludismo y fiebres hemorrgicas, las enfermedades profesionales como la de los
mineros y trabajadores de silos y, finalmente, la prevencin de las enfermedades sin olvidar las epidemias clsicas, los reservorios y los vectores.
El instrumento de la epidemiologa es la bioestadstica poblacional, naturalmente, y los datos de las
afecciones que preocupan a los epidemilogos se obtenan de la informacin proporcionada por Ministerios de Salud nacionales o provinciales o grandes hospitales regionales.
Hacia 1972 conoc a Archie Cochrane en una Reunin de Epidemiologa realizada en Angostura, provincia de Neuqun. El Dr. Cochrane, un escocs, formaba parte de un grupo junto a dos hispanoparlantes
enviados por la OPS para instruir a docentes de especialidades clnicas y quirrgicas en cuestiones de
epidemiologa general y clnica. Muy pronto Cochrane descubri que su ingls no necesitaba ser traducido, lo que hizo sus presentaciones ms giles, incisivas y la discusin ms directa.
La Epidemiologa Clnica era difcil de discernir de la general: pareca ser la misma epidemiologa
general practicada desde el mbito hospitalario respecto de la comunidad usuaria, a la que se distingua
de la poblacin fsica, que comprenda a toda la que ocupaba el rea de influencia, y se denominaba
poblacin conceptual la que acuda al hospital padeciendo una afeccin comn a todos sus miembros.
Los epidemilogos clnicos examinaban entonces los mtodos diagnsticos, discutan el pronstico,
participaban de la evaluacin de los tratamientos, intentando organizar un estudio controlado y aleatorio
frente a sujetos enfermos recibiendo placebos u otra medicacin indicada. Si en la poblacin haba
nios controlaban las inmunizaciones, y eran bsicamente escpticos respecto a la prevencin porque,
sostenan, sta estaba apenas sujeta a control. En rigor, era difcil distinguir esta actividad con la que
luego se denominara Medicina Basada en la Evidencia, pero no se trataba de mdicos de atencin
primaria ni especialistas en disciplinas clnicas o quirrgicas: eran epidemilogos y bioestadgrafos. Y
nos trajeron otra inquietud: como ramos docentes intentaban y eso pareca la intencin bsica de la
Reunin que enseramos la epidemiologa como parte de las asignaturas clnico-quirrgicas, junto a
cada enfermedad particular, tal como presentbamos el cuadro clnico, los llamados estudios complementarios, la anatoma patolgica y el tratamiento.
Como deca antes, Cochrane pareca desconfiar de los procedimientos de la medicina preventiva.
Discutamos, sin ponernos de acuerdo, su oposicin a inmunizar con BCG contra la tuberculosis porque, sostena, dificultaba el diagnstico de la tuberculosis establecida, en forma precoz, en pases como
la Argentina. Y estaba en contra de los estudios citopatolgicos de Papanicolau que, despus de haber

MEDICINA - Volumen 66 - N 3, 2006

276

sido practicados extensivamente en Canad durante varios aos, no haban demostrado hasta entonces disminuir la mortalidad del cncer de cervix pero, s, haban triplicado el nmero de histerectomas,
posiblemente intiles. Tampoco crea que el diagnstico radiolgico precoz del cncer de pulmn prolongara la vida.
Cochrane era2, 3 un hombre ya mayor (1909-1988) agudo y bromista. Era chozno del almirante Cochrane
que haba embarcado a las fuerzas argentino-chilenas que ocuparon el Per virreynal y que tuvo conflictos con San Martn. Supimos despus que haba estudiado medicina tardamente, tras de psicoanalizarse
con Theodor Reik en Berln, Viena y La Haya, al que haba seguido fielmente en su deambular de judo
que hua del nazismo. Se haba enrolado como voluntario, antes de graduarse en University College, en
una Unidad de Ambulancias de las fuerzas de la Repblica Espaola, actuando en el frente de Aragn
y en el sitio de Madrid. All conoci a George Orwell de quien fue amigo y a Hemingway con el que no
simpatiz. En 1937 retorn a Londres y se gradu un ao despus. Hasta el estallido de la Segunda
Guerra Mundial trabaj en el West London Hospital y, como asistente de investigacin, en el University
College Hospital. Se incorpor entonces al Cuerpo Mdico del Ejrcito Real y particip en la 2da. Guerra
Mundial, fue tomado prisionero en Creta, y recluido en Alemania.
Siendo prisionero escribi poesa y atendi a camaradas que presentaban edemas. Juzg que deban
ser provocados por desnutricin proteica por una dieta insuficiente de 500 caloras. Llev a cabo un estudio
controlado sobre pacientes, tratando un grupo con levadura y a otro con vitamina C. Obtuvo la medicacin
del mercado negro con la anuencia de los guardias alemanes. Los prisioneros tratados con levadura curaron
los edemas. Su actividad docente y acadmica posterior puede seguirse en las referencias.
Como se mencion, Cochrane fue uno de los pioneros de la Epidemiologa Clnica, practicada en el
mbito hospitalario, como lo fueron J.R. Paul, P.P.H. De Bruyn, A.R. Feinstein, y D.L. Sackett entre
otros, un docente entusiasta de opiniones no convencionales y, posiblemente, el inspirador de la Medicina Basada en la Evidencia.
Esta nota ya se ha extendido demasiado a pesar de que pretendi ser una breve introduccin, as
que dejar los problemas de la Medicina Basada en la Evidencia para otra ocasin: anticipndome dir
que sta es, a veces, difcil de distinguir de la Epidemiologa Clnica en su afn de cuantificar, en estudios de gran nmero, las investigaciones exclusivas en pacientes.
Un hecho que no deja de llamar la atencin es el concepto de los epidemilogos llamados clnicos de
que su disciplina deba considerarse como una de las asignaturas bsicas4 para la formacin mdica y
las prcticas clnicas. Se constituira as un cuerpo de doctrina abarcativo que va desde las polticas
mundiales y nacionales de la salud la indefinida salud pblica a la prctica de la atencin primaria
pasando por la medicina preventiva, la evaluacin de las teraputicas y la formacin universitaria.
Esta concepcin hegemnica de la Epidemiologa supervisando toda la actividad mdica, suprimiendo
la base fisiopatolgica, farmacodinmica e histrica, llev finalmente a la creacin de la medicina basada
en la evidencia y a la pretensin de haber impuesto un nuevo paradigma. Fue un largo camino cuya meta
se vislumbra como una inequvoca ambicin de administradores y un posible negocio editorial.
Samuel Finkielman
director@lanari.fmed.uba.ar

1. Ramis Andalia. Origen e intencionalidad de la epidemiologa clnica. Escuela de Salud Pblica. En: www.bvs.sld.cu/
revistas/spu/vol31305/spu09305.htm (27/01/06).
2. Biographical Outline. Archibald Leman Cochrane (19091988). En: www.cardiff.ac.uk/schoolsanddivisions/divisions/
insrv/libraryservices/research/cochrane/biography.html
(03/02/6).

3. I. Chalmers. Archie Cochrane (1909-1988). En: www.jameslindlibrary.org/trialrecords/20thCentury/1940s/cochrane/

cochranebiog.html (13/01/06).
4. Sackett DL, haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical
epidemiology. A basic science for clinical medicine.
Second Edition. Boston, Little, Brown and Co 1991;
p IX-XV.