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UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PARMA

Corso di Laurea Magistrale a Ciclo Unico in


MEDICINA E CHIRURGIA

EFFETTI DELLALIMENTAZIONE
SULLINCIDENZA DELLE MALATTIE
METABOLICHE E NEUROLOGICHE
INFANTILI

RELATORE: PROF. SALVATORE BETTUZZI

LAUREANDO:
MARCO MODONI

ANNO ACCADEMICO: 2014/2015

INDICE

1) PREFAZIONE
a) I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE INFANTILE

2) CAPITOLO I
a) LALIMENTAZIONE PRE PARTO

3) CAPITOLO II
a) SINTOMI DI SOSPETTO DI UNA MALATTIA METABOLICA
b) Introduzione
c) Esordio Acuto
d) Esordio Acuto Neonatale
e) Esordio Acuto Tardivo
f) Iter Diagnostico

4) CAPITOLO III
a) SINTOMI DI SVILUPPO DI MALATTIE NEUROLOGICHE. PARALISI
CELEBRALI
b) Introduzione
c) Eziologia
d) Classificazione, sintomi e segni
e) Diagnosi

f) Prognosi e terapia

5) CONCLUSIONE
a) LINEE GUIDA DI PROMOZIONE DELLA SALUTE NEL SOGGETTO
CON DISABILIT PSICHIATRICA
b) IL RUOLO DEGLIOPERATORI SANITARI NEL MANTENIMENTO
DELLA SALUTE DEL PAZIENTE ISTITUZIONALIZZATO

6) BIBLIOGRAFIA

PREFAZIONE
I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE INFANTILE

Nei disturbi dellalimentazione rientra un gruppo piuttosto eterogeneo di quadri clinici per
eziologia, sintomi ed esiti.
I disturbi dellalimentazione possono riguardare le abilit (sviluppo oro-motorio, orosensoriale e oro-faringeo), i comportamenti alimentari (rifiuto selettivo o totale di cibo,
vomito, ruminazione o merecismo, ingestione di sostanze non nutritive, paura alla vista del
cibo, ecc.) o essere caratterizzati da sintomi pi vaghi e aspecifici (coliche dei primi 3 mesi di
vita).
Un disturbo alimentare pu essere secondario ad un disturbo post-traumatico da stress, un
disturbo delladattamento, un disturbo della regolazione, dansia e dellumore.
Disordini alimentari si possono evidenziare gi in epoca neonatale in bambini in cui appaia
difficoltoso stabilire modalit regolari di alimentazione. Gi nel secondo semestre di vita
alcuni bambini, mentre si alimentano, presentano irritabilit, lamentosit, atteggiamenti
oppositivi e di rifiuto verso il cibo, che sembra non destare in loro alcun interesse. Questi
bambini possono rifiutarsi di aprire la bocca, inarcare la schiena, allontanare il piatto o
rovesciarlo, presentare conati di vomito o addirittura vomito.
Tutto ci pu essere riferibile ad espressioni di rabbia e a tendenza verso modalit interattive
conflittuali e controllanti.
Lirregolarit alimentare che insorge nel primo anno di vita pu causare rallentamento
della crescita psicofisica in assenza di condizioni mediche o organiche che lo spieghino.
Disturbi che tendano a persistere rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi
evolutivi della crescita, di problemi comportamentali e disturbi di personalit.
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Da ci deriva limportanza della prevenzione, della diagnosi precoce e di un trattamento


adeguato e tempestivo. Pi tardi si possono manifestare i pi noti disturbi alimentari
psicogeni (DAP) o disturbi della condotta alimentare (DCA): lanoressia e la bulimia
nervosa.

CAPITOLO I
LALIMENTAZIONE PRE-PARTO

Lalimentazione durante la gravidanza un aspetto che non va trascurato, la cura e la


consapevolezza con cui la futura madre sceglie i cibi di cui nutrirsi fondamentale.
Gli alimenti che vanno a finire nella sua tavola, non solo incidono sulla sua forma fisica

sulla sua salute, ma influenzano anche quella del bambino. E consigliabile seguire una dieta
bilanciata gi a partire dal tentativo di concepimento. Durante la gestazione lalimentazione
svolge un ruolo importantissimo; andiamo a vedere quali sono i cibi da mettere nel piatto e
quali invece sono da evitare quando si aspetta un bambino.
La frutta e la verdura rappresentano un alimento fondamentale nella dieta della futura
mamma, si raccomanda di consumare quotidianamente almeno cinque porzioni di vegetali.
Tra la frutta si consigliano gli agrumi, i kiwi, le fragole e i frutti di bosco, sono preziose fonti
di vitamina C. Gli ortaggi da preferire sono quelli a foglia verde come lattuga, spinaci, cavoli
e insalate che sono ricchi di acido folico.
La frutta secca e i semi oleosi (come i semi di zucca, di girasole o di lino) forniscono acidi
grassi essenziali e sali minerali, un consumo eccessivo per pu risultare dannoso dato il loro
elevato valore energetico. E quindi buona norma consumarli regolarmente ma senza eccessi,
ad esempio mangiando un paio di noci durante lo spuntino oppure aggiungendone poche
sminuzzate nello yogurt, nella macedonia o nellinsalata. Per gli stessi motivi si raccomanda
di integrare la dieta quotidiana con quantit appropriate di olio extravergine doliva o di semi
di girasole. Tra i grassi vanno evitati lo strutto, il lardo, la margarina, le salse a base di
maionese, la panna e il burro (eventualmente pu essere consumato occasionalmente a crudo).
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I cereali e i legumi rappresentano unaltra importante parte dellalimentazione quotidiana di


una donna in dolce attesa. Via libera dunque a riso, pasta, zuppe e insalate di legumi, polenta
e patate, purch si cerchi di variare il pi possibile. Le proteine svolgono unazione molto
importante per la salute della futura mamma, ma non tutti gli alimenti proteici sono indicati in
gravidanza. Le uova sono un cibo ottimo dal punto di vista nutrizionale, a patto di
consumarne non pi di 2-3 alla settimana e che siano cucinate in modo leggero, ad esempio in
camicia, alla coque o sode; no a frittate, uova fritte e simili. La carne un buon alimento e
fornisce ferro e proteine in quantit; meglio scegliere tagli e tipologie magre, scartare le
parti di grasso visibile e cucinare le carni con pochi grassi, ad esempio utilizzando una griglia
o il cartoccio. I salumi e gli insaccati vanno accuratamente evitati perch sono ricchi di sale, a
volte i conservanti e talvolta possono essere veicoli di toxoplasmosi, no dunque a salami,
salsicce, wurstel e mortadelle; una volta alla settimana concesso il consumo di bresaola o
prosciutto magro. Il pesce, ricco di omega 3 e altre sostanze benefiche per lorganismo
andrebbe portato in tavola almeno tre volte alla settimana, scegliendo alimenti freschi ed
evitando prodotti conservati come tonno in scatola e acciughe in barattolo.

Tra i tipi pi raccomandati troviamo salmone, pesce spada, sgombro, nasello, sogliola e orata
che vanno alternati e cucinati con pochi grassi. I molluschi e i crostacei andrebbero consumati
con moderazione, saltuariamente ci si pu concedere un piatto di polpo o di calamari a patto
che siano cucinati bene e che la provenienza e la freschezza siano certi. I latticini sono
importanti, il latte e lo yogurt vanno consumati ogni giorno e si consigliano anche i formaggi
freschi, quelli stagionati sono da evitare. Come regole alimentari generali per le future
mamme ricordiamo luso ridotto del sale; meglio sostituirlo con aromi freschi ed erbe
aromatiche.

I grassi e gli zuccheri vanno consumati con molta moderazione. Tra gli alimenti che una
donna in attesa dovrebbe poi assolutamente evitare (perch possibili veicoli di pericolose
malattie ed intossicazioni) troviamo i pesci e le carni crude, proposte ad esempio sotto forma
di carpaccio, sushi e tartare. Attenzione anche agli insaccati e alle uova crude, che possono
nascondersi in salse

come la maionese, in dolci al cucchiaio, gelati e in creme utilizzate per

la farcitura di torte e di pasticcini. Si raccomanda inoltre di consumare moltissima acqua,


anche sotto forma di tisane, e spremute fresche. Evitate th, caff e bevande industriali.
Consigli pratici
Sar bene sfatare prima di tutto il mito secondo cui la gestante deve mangiare per due. Essa
dovr piuttosto badare a due cose importanti:
1) la qualit del cibo, che dovr essere privo di conservanti, provenire possibilmente da
culture biologiche ed essere integrale
2) raggiungere giornalmente un totale di circa 2000/2500 calorie.

In gravidanza, lapporto calorico non dovr essere inferiore a 1600 calorie giornaliere, per
non provocare un rallentamento nella crescita del bambino. Ci va osservato scrupolosamente
specialmente durante lultimo trimestre. Quando subentrer lallattamento, sar necessario
integrare lalimentazione con ulteriori 200 calorie sotto forma di latte, yogurt e frutta di
stagione. Bisogna dunque specificare che lalimentazione sia molto importante e siignificativa
nellet prenatale e indispensabile per apporto calorico e di nutrienti dellinfante.

Va tenuto presente che la dieta pi adatta per una donna in gravidanza deve iniziare molto
prima del concepimento, per continuare anche durante lallattamento. Si getteranno cos le
basi per la salute futura del bambino.
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La gestante deve quindi sapere che cosa si deve o non si deve mangiare nei nove mesi della
gravidanza. Ci importante, in quanto una cattiva alimentazione pu influire negativamente
sia sulla salute della mamma che su quella del bambino. Le regole da osservare sono semplici.
Non sar necessario modificare le proprie abitudini alimentari; ma sar importante seguire
una dieta il pi possibile varia ed equilibrata.
La dieta potr includere: pasta, cereali, carne, pesce, pollame, verdura, latticini e frutta. Se
assunti in quantit ragionevole, questi alimenti forniranno il giusto apporto di proteine,
vitamine, carboidrati, lipidi (grassi) e sali minerali necessari per assicurare il benessere di
mamma e bambino. La dieta non dovr essere monotona per non togliere il piacere del pasto,
ma non dovr nemmeno essere ricca di cibi elaborati, come i fritti e intingoli difficili da
digerire.

Per quanto riguarda laumento del peso in gravidanza, una donna in buone condizioni di
salute, con un peso che rientra nella norma, dovrebbe ritrovarsi alla fine della gravidanza con
9/12 Kg. in pi, cos distribuiti: 1 Kg. al mese per i primi tre mesi e 1/1,5 Kg. al mese per il
resto del tempo.
Diverso il discorso se gi in partenza vi un soprappeso. In questo caso sar meglio seguire
i consigli del medico.
Naturalmente sar necessario osservare lapporto di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, sali
minerali, ferro, magnesio e calcio nella giusta proporzione.

Tutto questo riguarda il benessere fisico, che deve essere osservato per offrire al bambino in
formazione le sostanze e gli elementi necessari pi puri affinch cresca sano di corpo. Ma

oltre tutto questo dobbiamo occuparci anche della mente. Si dice sempre sano di corpo e di
mente. Allora, che cosa si deve fare ?

Gli scienziati hanno dedicato molto tempo alla nutrizione e hanno scoperto che il cibo, cos
come ci viene presentato dalla natura, contiene elementi magici, capaci di mantenere o di
ristabilire la salute non solo fisica ma anche psichica. Non si pu negare che il problema
cibo non sia alla base di tutto. Un tale atteggiamento nei confronti del cibo non altro che
un istinto che gli uomini hanno in comune con gli animali. Purtroppo, per, gli uomini non
hanno ancora compreso limportanza spirituale del cibo e di come assumerlo; infatti, essi lo
ingeriscono in modo meccanico, pensando ad altro, chiacchierando o a volte persino
litigando. Un pasto consumato in un tale stato danimo non pu che provocare pesantezza e
sonnolenza.

Ma allora, come bisogna mangiare ? La maniera ideale sarebbe: prima di mettersi a tavola,
calmare la mente e poi mangiare in silenzio. Quando si preso il primo boccone, masticarlo a
lungo con consapevolezza, fino a renderlo liquido. Non dimenticare che il momento pi
importante di ogni azione linizio, perch d il segnale per la messa in moto di determinate
energie. Quindi, se si inizia in uno stato armonioso, anche il seguito avverr armoniosamente.

E bene mangiare lentamente e masticare a lungo non solo per facilitare lopera dello
stomaco, ma anche perch la bocca, che la prima a ricevere il cibo, un laboratorio
importante in quanto compie la funzione pi elevata, pi sottile, si pu dire quasi spirituale.
Su un piano pi elevato, la bocca non elabora e trasforma solo la parte materiale del cibo
lamido in zucchero,ecc.- ma preleva le particelle eteriche, cio le energie pi sottili e potenti,
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quelle che ci danno forza, che ci danno vita, quelle che vanno ad alimentare immediatamente
il sistema nervoso.
Sono le sostanze eteriche che danno vita a tutto. Le piante, la terra, lacqua, laria, tutto le
contiene ed grazie a tali particelle che tutto vegeta e vive, persino i sassi. E, se le assorbe la
mamma, le riceve anche il bambino.

Per chi non ha mai approfondito questo campo, sappia che la funzione biologica avviene
comunque, per molto pi efficace se accompagnata dalla nostra consapevolezza e dalla
nostra gratitudine. Noi non ringraziamo mai Madre Natura che pensa a tutto per il nostro
bene. Proviamo a farlo ora, proprio mangiando. Ringraziare, ringraziare sempre per tutto
quanto la Natura ci offre per tenerci in vita e in salute. Ringraziare per le sostanze solide e per
quelle sottili contenute nel cibo, ringraziare per la variet di forme, di colori, di sapori e di
profumi, ringraziare sempre. Ne beneficer anche il bambino che imparer cos ad amare la
Natura.

Perch si necessitano di assumere le vitamine prenatali?

Tecnicamente, non necessario assumere le vitamine prenatali se state gi seguendo un


regime alimentare sano ed equilibrato. Tuttavia, esistono alcune sostanze nutritive per le quali
pi difficile soddisfarne il fabbisogno, pur seguendo la migliore dieta possibile. "Anche per
una donna che segue una dieta "perfetta", quasi impossibile assumere alcuni dei nutrienti
nelle quantit necessarie durante la gravidanza, come ferro e acido folico", spiega Bridget
Swinney, MS, RD, autrice de "Eating Expectantly". Per le donne che non consumano una
quantit sufficiente di verdure, le vitamine prenatali rappresentano una sorta di "polizza
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assicurativa", poich forniscono loro le sostanze nutritive che possono essere carenti
all'interno del regime alimentare, prosegue Swinney, che anche portavoce della Texas
Dietetic Association.

Durante la gravidanza, necessitate di maggiori quantit di ferro per nutrire il vostro bambino e
per far fronte all'aumento del volume sanguigno che si verifica nel corso della gestazione. Il
ferro un componente essenziale dell'emoglobina, la sostanza che trasporta l'ossigeno nel
sangue. Se la vostra dieta non include una quantit sufficiente di alimenti ricchi di ferro (come
carne rossa, tuorli d'uovo e verdure a foglia di colore verde scuro), il vostro corpo lo attinger
dalle riserve presenti nel midollo osseo, ma possibile che tali riserve non siano sufficienti
per soddisfare sia il vostro fabbisogno che quello del futuro nascituro.

"Molte donne iniziano la gravidanza presentando scarsi o del tutto inesistenti livelli di tali
riserve", afferma Roy Pitkin, MD, professore emerito di ostetricia e ginecologia presso la
UCLA. "Nel momento in cui le donne in gestazione non riescono a soddisfare il fabbisogno di
ferro tramite un'adeguata alimentazione, aumenta il rischio di insorgenza di anemia". Il ferro
particolarmente importante durante l'ultimo trimestre di gravidanza, quando le necessit del
bambino sono maggiori", prosegue Pitkin, che ha anche presieduto la National Academy of
Sciences' Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation.

L'acido folico l'altra vitamina essenziale per le donne in gravidanza. Esso assolutamente
cruciale per la divisione cellulare e per la prevenzione dei difetti di nascita del tubo neurale,
come la spina bifida e l'anencefalia. Il punto focale che per aiutare la crescita del bambino,
la futura mamma necessita di assumere acido folico almeno un mese prima, preferibilmente
ancora prima, di rimanere incinta e per l'intera durata della gestazione. E' per questo motivo
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che gli esperti raccomandano a tutte le donne in et fertile di assumere quotidianamente un


multivitaminico contenente almeno 400 microgrammi di acido folico, poich la gravidanza
non sempre programmata a priori.

Assumere un multivitaminico anche prima di rimanere incinte un buon modo per preparare
il vostro corpo a nutrire il bambino. "Un integratore multivitaminico-minerale (con il 100%
circa del valore giornaliero) rappresenta una buona integrazione ad una dieta sana per
preparare il corpo alla gravidanza", afferma Swinney. "Lo stesso vale anche per i futuri pap,
poich la qualit dello sperma dipende anche da una buona alimentazione".

Perch non posso semplicemente assumere un multivitaminico durante la gravidanza?

Potete anche assumere un multivitaminico durante la gestazione, ma cos facendo potreste poi
essere carenti di alcuni dei nutrienti necessari in quantit maggiori nel corso di questi nove
mesi. "Una vitamina prenatale contiene la quantit di nutrienti che pi si avvicina alla
soddisfazione del fabbisogno delle esigenze nutrizionali di una donna in gestazione", afferma
Swinney. "Alcune vitamine prenatali contengono anche sostanze che i normali
multivitaminici non presentano, come l'acido grasso omega 3 DHA e la colina,
particolarmente importanti per lo sviluppo cerebrale del feto".

Bisogna assumere le vitamine prenatali su prescrizione?

E' possibile acquistare sia le vitamine prenatali da banco in farmacia oppure quelle prescritte
dal ginecologo. Qual' la differenza? Anzitutto, il prezzo. Le vitamine prenatali su
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prescrizione sono generalmente pi costose, ma forniscono un apporto vitaminico e minerale


supplementare. "Le vitamine prenatali contengono tendenzialmente pi vitamine e minerali
oppure una quantit maggiore di determinati nutrienti rispetto alle vitamine prenatali da
banco", afferma Swinney. Le vitamine e gli integratori prenatali su prescrizione possono
contenere quantit maggiori di acido folico (1.000 microgrammi invece dei 400 microgrammi
presenti nelle versioni da banco) e ferro, ma anche nutrienti aggiunti come iodio, colina,
magnesio e rame.

L'altra differenza di stampo puramente psicologico, afferma Pitkin. "Se un medico dice: 'E'
importante che Lei assuma questo. Glielo prescrivo', la paziente accetter perch consapevole
del fatto che si tratta di qualcosa di importante". In altre parole, la probabilit che assumiate
effettivamente le vitamine maggiore se esse sono parte integrante di una cura prenatale
prescritta dal medico.

A cosa devo fare attenzione nella scelta delle vitamine e degli integratori?
Non noterete molta differenza confrontando le etichette delle diverse vitamine prenatali.
"Sono pi o meno tutte uguali. E' una formula piuttosto standard", afferma Pitkin.
Ecco alcune delle vitamine, dei minerali e relative quantit che troverete nelle vitamine
prenatali. Forniremo anche una breve spiegazione del perch il vostro bambino ne ha bisogno:

Nutriente: Calcio
Quantit: 250 mg
Perch si ha bisogno? Il calcio contribuisce a costruire denti e ossa forti

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Nutriente: Colina
Quantit: 450 mg
Perch si ha bisogno? La colina sviluppa la zona del cervello deputata alla memoria e
all'apprendimento

Nutriente: DHA
Quantit: 200 mg
Perch si ha bisogno? L'acido grasso omega 3 DHA promuove lo sviluppo cerebrale

Nutriente: Acido folico


Quantit: 600 mcg
Perch si ha bisogno? L'acido folico consente la divisione cellulare e previene i difetti di
nascita del tubo neurale

Nutriente: Iodio
Quantit: 250 mcg
Perch si ha bisogno? Lo iodio importante per un adeguato sviluppo cerebrale

Nutriente: Ferro
Quantit: 27-60 mg
Perch si ha bisogno? Il ferro contribuisce alla produzione di nuove cellule del sangue per
soddisfare l'esigenza di aumentato volume sanguigno che si verifica durante la gravidanza
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Nutriente: Vitamina D
Quantit: 600 UI o pi
Perch si ha bisogno? La vitamina D contribuisce a costruire denti e ossa forti e viene
impiegata per la produzione degli ormoni

Quanto sono sicure le vitamine prenatali?

In generale, le vitamine prenatali sono molto sicure. Molte delle vitamine presenti in esse, tra
cui la vitamina C e le vitamine del gruppo B, sono idrosolubili, ci significa che il vostro
corpo eliminer in modo naturale eventuali quantit extra che avete assunto. Ci a cui bene
prestare attenzione di non superare la dose giornaliera raccomandata per le donne in
gestazione per quanto concerne le vitamine liposolubili: vitamine A, D, E e K. Questo perch
il corpo le immagazzina, quindi pu accadere di assumerne una quantit maggiore del
necessario.

Esagerare non mai una buona idea, anche quando si tratta di cose benefiche. Quindi bene
evitare di assumere in modo smodato vitamine e integratori e consumare anche barrette
nutrizionali, poich potreste assumere dosi eccessive di determinati nutrienti. Informate il
vostro medico di tutte le vitamine e gli integratori che state assumendo, affinch lui o lei
possa aiutarvi a gestire al meglio la situazione.

Le vitamine prenatali possono causare alcuni effetti collaterali minori, come stitichezza e
nausea, problemi che comunque possono presentarsi in concomitanza con la gravidanza
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stessa. I primi tre mesi di gravidanza, quando il fabbisogno di acido folico maggiore,
rappresentano anche il periodo pi critico. Infatti, l'idea di ingoiare una pillola quando la
nausea mattutina fa capolino pu creare problemi allo stomaco. "Se la nausea pi intensa al
mattino quando vi svegliate, non assumete subito la pillola appena sveglie. Assumetela invece
prima di andare a dormire o durante i pasti", consiglia Pitkin. Potete anche provare le
vitamine prenatali liquide o masticabili, se vi risulta pi semplice assumerle in questo modo.
Se la stitichezza dovesse costituire un problema, aggiungete fibre alimentari alla vostra dieta
consumando pi frutta, verdura e cereali integrali.
Perch le sole vitamine prenatali non sono sufficienti?

Solo perch state assumendo una vitamina prenatale tutti i giorni, ci non significa che il
regime alimentare pu essere trascurato. Le vitamine prenatali non devono essere in alcun
modo considerate un sostituto di tre pasti sani. Esse non contengono le calorie delle proteine e
nemmeno tutti i nutrienti di cui voi e il vostro bambino necessitate.

"Anche le migliori vitamine prenatali non contengono ogni singolo nutriente presente negli
alimenti", afferma Swinney. "Esistono centinaia di antiossidanti presenti negli alimenti che le
vitamine prenatali non contengono. Inoltre, queste ultime non contengono molto calcio,
quindi il consumo di alimenti ricchi di calcio come latte e yogurt d'obbligo". Mangiate una
variet di frutta, verdura, cereali integrali, latticini e proteine per assicurare a voi e al vostro
bambino tutto ci di cui avete bisogno, poi potete pensare all'assunzione di un integratore
prenatale come un bonus nutrizionale extra.

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Subito dopo il parto lorganismo concentra tutte le sue forze sullallattamento, e quindi
normale chiedersi quale tipo di alimentazione deve seguire chi vuole allattare. Gli ospedali
spesso ignorano questo aspetto, e quindi le puerpere si vedono arrivare cibi poco adatti alla
nuova situazione.

Lalimentazione dopo il parto deve essere di facile digeribilit, di alto valore nutritivo e
costituita da alimenti che non facciano passare nel latte sostanze nocive che lo rendano di
sapore sgradevole, perch in questo caso il lattante potrebbe rifiutare il seno e per favorire la
digestione, evitate di mangiare dopo le nove di sera.

La madre che allatta ha bisogno di sostituire i liquidi che perde nutrendo il bambino, ma dove
stare attenta a non esagerare assumendo troppo latte a sua volta, prima di tutto perch non
vero che latte fa latte, come dice un detto popolare, e poi perch il latte bevuto dalla
mamma pu provocare coliche al neonato.
Le mamme in fase di allattamento dovrebbero sempre evitare di mangiare troppe proteine,
specie quelle del latte e delle uova, e in ogni caso assumetele tramite carne bianchi e
formaggi. Le neomamme, come del resto i loro piccoli, sono soggette a gas intestinali, per
attutire questi effetti, aggiungete cumino ai formaggi, al pane e alle verdure, oppure prendete
a fine pasto una tisana costituita da semi di cumino, di anice e di finocchio in parti uguali;
viceversa laglio, la cipolla, il cavolo, i crostacei, la cacciagione sono controindicati.
Dato che gli ospedali in genere propongono unalimentazione carente di fattori nutritivi, ecco
alcuni suggerimenti circa le integrazione da portare con s: lievito di birra, frutta di stagione,
meglio se biologica, una scatola di cereali integrali per combattere la stitichezza, i rimedi
omeopatici da prendere allinizio del travaglio e subito dopo il parto per evitare
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complicazioni, e una tisana galattogena a base di galega, unerba che ha la propriet di


stimolare la secrezione lattea.
Una corretta alimentazione durante il periodo dellallattamento consente di preparare
lorganismo della mamma a fornire il miglior alimento possibile al neonato, oltre a mantenere
una buona condizione fisica e mentale essenziale per affrontare i primi mesi della nuova vita.
Dopo il parto molto probabile che il peso della mamma sia superiore di almeno 3-4 Kg al
peso precedente alla gravidanza: questa condizione non deve rappresentare un problema e non
deve indurre a voler seguire diete dimagranti durante questo delicato periodo. Allattare un
impegno faticoso ed energicamente dispendioso per lorganismo femminile ed al momento
pi che sufficiente per smaltire i chili in eccesso: si calcolato infatti che, in media, una
donna che allatta produce 700-800 ml di latte al giorno che corrispondono a un costo
energetico di circa 500 calorie, in parte prodotte dalla scorta di grassi, in parte dalla dieta
adottata.

Alimenti da evitare

Lalcol, oltre a non possedere alcuna propriet di stimolazione della secrezione, pu passare
nel latte materno e quindi il consumo devessere tassativamente limitato o, meglio, evitato del
tutto.
Fumare diminuisce la produzione di latte e lo impoverisce della preziosa vitamina C
contenuta: inoltre fortemente dannoso per il neonato il fumo passivo.
La caffeina viene secreta nel latte materno, causando iperattivit e difficolt di riposo: si
raccomanda quindi di limitarne lassunzione diminuendo la quantit di caff, the, bibite come
Coca-Cola o drink energetici (Red Bull, )
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Molti farmaci possono essere secreti nel latte: chiedere sempre al proprio medico prima di
assumere qualsiasi farmaco.
Sono rischiosi perch veicolo di batteri o potenzialmente allergenici: selvaggina, cacciagione,
carni conservate, insaccati, mitili, molluschi, polpa di granchio, pesche, fragole

Anche se alcuni alimenti potrebbero conferire un cattivo gusto al latte (cavoli, cavolfiori,
broccoli, cardi,asparagi, verza, cicoria, rape, radicchio, carciofi, pomodori acerbi, patate
inverdite, funghi, aglio crudo, cipolla cruda, porro, erba cipollina, camerbert, cheddar,
gorgonzola, pecorino, brie, provola affumicata, roquefort, strutto,lardo, panna, maionese,
insalata russa, dado da brodo, ketchup, noce moscata, curry, peperoncino) se sono cibi che
avete sempre consumato anche in gravidanza non c alcun motivo di evitarli. Il feto durante i
9 mesi di gestazione assaggia letteralmente TUTTI i sapori dellalimentazione della mamma
attraverso lingestione del liquido amniotico e non c alcun motivo di escluderli durante
lallattamento.

Mangiare il pesce durante la gravidanza e lallattamento

I frutti di mare (pesce e crostacei) possono far parte della dieta sana delle mamme e avere dei
vantaggi per il bambino, sia durante la gravidanza sia durante lallattamento: fanno molto
bene alla salute ed i loro benefici sono di molto superiori alle preoccupazioni dovute alla
presenza di sostanze chimiche.

Frutti di mare: i grassi sani

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Il valore nutritivo dei frutti di mare particolarmente importante per le gestanti e per le
mamme che allattano al seno.Contengono sostanze nutritive salutari, come gli acidi grassi
omega-3, fondamentali per la salute della mamma e del bambino. stato dimostrato che gli
omega-3 contenuti nei frutti di mare contribuiscono allo sviluppo del sistema nervoso del feto
e del bambino.
Tra i frutti di mare pi ricchi di omega-3 ricordiamo:
il salmone,
laringa,
le cozze,
la trota,
le sardine,
il merluzzo dAlaska.
Il mercurio
Pesci e frutti di mare possono contenere sostanze chimiche pericolose, come ad esempio il
mercurio. A seconda del tipo di pesce o crostacei, la concentrazione di mercurio varia.

Tra i frutti di mare meno ricchi di mercurio ricordiamo:


il salmone,
la passera di mare,
il tilapia,
la trota,
il merluzzo,
il pesce gatto.
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invece sconsigliabile consumare frutti di mare ricchi di mercurio come:


lo squalo,
il pesce spada,
lo sgombro.
Il tonno bianco contiene pi mercurio rispetto agli altri tipi di tonno: cercate di consumarne
meno di 170 grammi alla settimana.

Il mercurio pu essere dannoso per il sistema nervoso del feto o del bambino. Scegliete frutti
di mare poveri di mercurio per ottenere tutti i benefici dei frutti di mare senza rischi per la
salute.

Frutti di mare nelle acque locali

Oltre al mercurio, il pesce pu contenere altre sostanze chimiche pericolose, e questo discorso
vale soprattutto per il pesce pescato nelle acque locali. Chiedete consiglio alle autorit
sanitarie locali per sapere se il pesce pescato nei laghi, nei fiumi e sulle coste della vostra
zona sicuro. Le autorit sanitarie possono consigliarvi di limitare il consumo o di non
consumare alcuni tipi di pesce pescati in certi luoghi. In assenza di divieti o consigli, potete
mangiare tranquillamente una volta a settimana il pesce delle acque locali (al massimo 170
grammi di pesce).

Come scegliere i frutti di mare


Per consumare pesce e crostacei in tutta sicurezza, orientatevi sui tipi pi ricchi di omega-3 e
poveri di mercurio, come il salmone, laringa, le sardine, il merluzzo dAlaska e la trota.
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Alcool ed alcolici
Lalcol passa attraverso il latte nellorganismo del bambino, quindi meglio non farne uso
abituale quando si allatta al seno; importante inoltre essere a conoscenza che:

Non vero che le mamme che bevono birra producono pi latte.


Il consumo di alcolici di qualsiasi genere pu far diminuire la quantit di latte consumata dal
bambino.
Lalcol pu far cambiare il gusto del latte, e molti bambini potrebbero non gradire.
Se volete a tutti i costi bere un bicchiere, fatelo subito dopo aver allattato o tirato il latte.
Meglio subito dopo le poppate che non prima; prima di allattare nuovamente lasciate passare
due ore per ogni bicchiere che avete bevuto, in questo modo il vostro organismo avr tutto il
tempo necessario per smaltire lalcol prima della poppata, quindi ne arriver di meno al
bambino.

Per bicchiere intendiamo lequivalente di: 350 ml di birra, 120 ml di vino o 30 ml di


superalcolici.

Lesposizione ripetuta del bambino allalcol per lunghi periodi attraverso il latte materno
desta molte preoccupazioni tra gli addetti ai lavori, quindi siate prudenti e bevete con
moderazione. Il consumo ripetuto di alcol pu anche far diminuire la produzione di latte.

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Linee guida
La carne devessere consumata ben cotta.
Lavare accuratamente frutta e verdura.
Per non depauperare la quantit di vitamine naturalmente presenti in frutta e verdura preferire
una cottura al vapore o nel forno a microonde.
Non saltare mai i pasti e preferire diversi piccoli spuntini durante la giornata a pochi pasti
troppo abbondanti.
Assumere molta, molta acqua e liquidi in genere come succhi, spremute e brodi.

Conclusione

Lalimentazione deve fondamentalmente rispecchiare quindi un normale regime alimentare


equilibrato, ricco di verdura e frutta, ma in cui siano presenti tutti i nutrienti nelle giuste
proporzioni (pasta, pane, carne, ): particolare risalto viene dato al consumo di pesce che, in
quanto ricco di DHA, risulta particolarmente utile nello sviluppo del sistema nervoso del
neonato.

Molto importante sarebbe il consumo di latte e latticini, anche se in realt sono sospettati di
essere causa di colichine; in questo caso il consiglio migliore valutare con il proprio pediatra
come procedere per evitare sofferenze al neonato ed eccessive perdite di calcio alla mamma.

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CAPITOLO II
I SINTOMI DI SOSPETTO DI UNA MALATTIA
METABOLICA

Introduzione
Esordio Acuto
Esordio Acuto Neonatale
Esordio Acuto Tardivo
Iter Diagnostico
Diagnosi

INTRODUZIONE

Gli errori congeniti del metabolismo (ECM) sono difetti geneticamente determinati di una
proteina-enzima; pi raramente la proteina pu avere una funzione di trasporto, di attivazione
di un enzima, di protezione, strutturale. I meccanismi patogenetici possono essere pertanto
diversi e peraltro non ancora completamente noti per alcune forme, ad esempio accumulo di
materiali a monte del difetto, produzione di prodotti collaterali tossici, difetto del prodotto a
valle del blocco enzimatico.

25

Attualmente sono conosciuti circa 400 ECM ma il numero degli enzimi presenti
nellorganismo umano stimato intorno a 10.000 ed ipotizzabile che le patologie da ECM
ancora da individuare siano numerose. E inoltre ipotizzabile che alcuni difetti metabolici, ad
esempio correlati alla sintesi di DNA e RNA, siano incompatibili con la vita e possano essere
responsabili dellalta frequenza di aborti spontanei specie in comunit ad elevata endogamia
con segregazione di difetti in omozigosi.
Nuovi difetti metabolici vengono "continuamente" descritti; molto recente per esempio la
descrizione del difetto di timidina fosforilasi, enzima importante nella regolazione della
disponibilit di timidina per la sintesi del DNA e quindi particolarmente importante per la
sintesi del DNA mitocondriale, che presenta alta velocit di replicazione. Tale difetto
enzimatico responsabile della sindrome MNGIE, caratterizzata da dismotilit intestinale con
disturbi gastroenterici pseudoostruttivi, leucodistrofia e neuropatia periferica.
Nuovi gruppi di ECM vengono anche descritti ad esempio di pochi mesi fa (settembre 99)
la segnalazione di un difetto nella sintesi di cisteinil-leucotrieni. La presenza di importanti
manifestazioni neurologiche in due bambini un aspetto interessante di un errore di un
metabolismo

(leucotrieni-acido

arachidonico)

conosciuto

implicato

nei

fenomeni

immunologici ma non nel metabolismo cerebrale.


La reale incidenza degli ECM, nonostante i progressi nelle conoscenze e nelle tecnologie,
ancora certamente sottostimata in quanto sono considerate patologie rare e pertanto spesso
non sospettate; questo risulta evidente dai lunghi iter diagnostici di alcuni pazienti e
dallanamnesi familiare che spesso positiva per soggetti con sintomatologie analoghe ma
senza una corretta diagnosi. Gli ECM sono singolarmente rari, ma se considerati nel loro
insieme hanno unincidenza relativamente alta e attualmente si ritiene che circa 1 neonato
ogni 200 ne sia affetto.

26

Per la maggior parte di essi lereditariet di tipo autosomico recessivo; pi raramente la


trasmissione X-legata ad esempio il difetto di ornitina carbamil transferasi (OCT), ed ancora
pi rare sono le forme ad ereditariet autosomica dominante. Una altra modalit di
trasmissione quella matrilineare che interessa le malattie da difetto del DNA mitocondriale,
essendo i mitocondri di origine esclusivamente materna.
La conoscenza del tipo di trasmissione di ogni malattia estremamente utile per indirizzare
correttamente gli accertamenti e pertanto lo studio accurato dellanamnesi familiare
rappresenta una tappa fondamentale nelliter diagnostico di un sospetto ECM. E importante
allanamnesi familiare il rilievo di consanguineit dei genitori, morti inspiegate, malattie
neurologiche non ben definite o ritardi dello sviluppo psicomotorio di vario grado.
Lanamnesi di decessi numerosi in epoca neonatale o infantile in soggetti maschi pu
suggerire un difetto X-legato: ad esempio OCT oppure la Sindrome di Barth, patologia
recentemente descritta caratterizzata da cardiomiopatia, neutropenia ciclica, elevata
escrezione di acido 3-metilglutaconico ed exitus solitamente intorno al primo anno di vita.
Peraltro la negativit dellanamnesi familiare non deve far escludere un ECM perch la
frequente ereditariet autosomica recessiva e la scarsa natalit fanno apparire tali casi
sporadici.
E importante una diagnosi precoce e questa si attua in :

1) PAZIENTI PRESINTOMATICI > screening neonatale. Per la fenilchetonuria disponibile


su tutto il territorio nazionale. Di recente impiego una nuova e costosa apparecchiatura, la
tandem mass spettrometria (MS/MS) consente la diagnosi su spot di circa 25 ECM. E
attualmente disponibile in pochi centri italiani.

27

2) PAZIENTI SINTOMATICI > sospetto clinico precoce di ECM.


Il pediatra ha un ruolo chiave: sospettare precocemente un ECM e indirizzare ai Centri con
specifica competenza per una diagnosi precisa di difetto.
Sulla base della loro presentazione clinica e dellepoca di esordio gli ECM possono essere
schematicamente suddivisi in quelli ad esordio acuto, neonatale o tardivo, e in quelli a
decorso cronico. Sia le forme ad esordio acuto neonatale che tardivo possono avere poi
manifestazioni acute intermittenti.
In un soggetto con un quadro clinico suggestivo, eventualmente supportato da una anamnesi
familiare e personale, liter diagnostico deve essere intrapreso il pi presto possibile,
soprattutto per i casi ad esordio acuto, nei quali la prognosi tanto migliore quanto pi
precoce sono la diagnosi e linizio della terapia specifica, ovviamente quando disponibile. A
causa dellimportanza del consiglio genetico alla famiglia, la eventualit di una diagnosi di
ECM deve essere attentamente valutata, anche per quelle forme a decorso cronico progressivo
a prognosi sfavorevole. Infatti, per molti di essi disponibile la diagnosi prenatale che pu
essere eseguita mediante studi biochimici e/o enzimatici e/o molecolari su liquido amniotico o
amniociti o villi coriali.

28

ESORDIO ACUTO

I tempi per la diagnosi possono essere molto brevi e, in caso di exitus, se i materiali biologici
adeguati non sono disponibili, lo studio anatomopatologico non riesce in genere a dare
informazioni specifiche; viceversa un corretto iter diagnostico e una tempestiva e adeguata
terapia possono consentire una migliore prognosi quoad vitam e quoad valetudinem nel
soggetto affetto e un consiglio genetico-diagnosi prenatale nella famiglia a rischio.
La sintomatologia in parte aspecifica e confondibile con patologie pi frequenti quali ad
esempio encefalite, sepsi, malattie dellapparato gastro-intestinale, epatopatia di sospetta
origine infettiva, ma alcuni segni clinici o clinico-anamnestici specie in associazione con
alcuni dati di laboratorio, se adeguatamente interpretati, possono indirizzare genericamente
verso gli ECM, o essere suggestivi di uno specifico difetto.
Per un orientamento diagnostico importante una precisa anamnesi alimentare:

Abitudini alimentari quali ad esempio rifiuto di cibi proteici (deficit ciclo dellurea) o frutta e
dolci (intolleranza ereditaria al fruttosio) del paziente e/o di familiari
Relazione temporale ingestione alimento o pasto-sintomatologia
Relazione sintomatologia distanza dal pasto (ad esempio ipoglicemia dopo digiuno breve >
Glicogenosi I o prolungato > Glicogenosi III, deficit gluconeogenesi).

Spesso la sintomatologia acuta insorge successivamente a modificazioni dietetiche: inizio


dellallattamento (galattosio > galattosemia), svezzamento (maggior apporto proteico > deficit
ciclo urea e organicoacidurie, maggior apporto di leucina > Sindrome ipoglicemiaiperammoniemia), aumento del tempo di digiuno ipoglicemia in deficit gluconeogenesi e
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glicogenosi, introduzione di frutta e saccarosio intolleranza ereditaria al fruttosio, deficit di


fruttosio 1-6 difosfatasi.
Le infezioni, specie se febbrili o con interessamento gastrointestinale, rappresentano spesso
levento scatenante lesordio acuto in quanto determinano digiuno e/o catabolismo proteico
endogeno.
Le manifestazioni cliniche hanno caratteristiche diverse in casi di esordio acuto neonatale o in
epoche successive (acuto tardivo-intermittente).

ESORDIO ACUTO NEONATALE

Il neonato ha un repertorio limitato di risposte e pertanto diverse patologie (ad es. malattie
infettive, malattie primitive del sistema nervoso, malattie gastrointestinali ecc.) possono
manifestarsi con gli stessi sintomi (sintomatologia aspecifica): rifiuto dell'alimentazione,
vomito, scarso accrescimento, letargia, ipotonia, disidratazione. La presenza di vomito
ripetuto associato a distensione addominale pu indirizzare verso un problema di tipo
chirurgico quale stenosi ipertrofica del piloro o ostruzione intestinale. Se la diagnosi di ECM
stata omessa in un neonato venuto ad exitus, la causa del decesso viene spesso attribuita a
sepsi, che peraltro rappresenta una frequente evenienza in alcuni difetti metabolici (ad es.
sepsi da E. Coli nella galattosemia, nella Sindrome di Barth e nella glicogenosi IB). La
sintomatologia acuta pu essere secondaria ad un difetto di produzione d'energia (difetti della
gluconeogenesi, malattie mitocondriali, malattie perossisomali, deficit della b-ossidazione) o
ad accumulo di sostanze tossiche (organico acidurie, deficit ciclo dell'urea, aminoacidopatie).
30

Alcuni segni-sintomi (sintomatologia specifica) vanno accuratamente ricercati e possono


permettere di distinguere fra un quadro da deficit energetico ed un quadro da intossicazione.

QUADRO DA INTOSSICAZIONE: La sintomatologia, non presente alla nascita, inizia a


manifestarsi dopo un periodo di benessere, variabile da qualche ora a qualche giorno
(intervallo libero). Lepoca di comparsa della sintomatologia legata non solo
allintroduzione dellalimentazione (proteine alimentari) ma anche al catabolismo endogeno
neonatale (quindi anche un ritardo nellinizio dellalimentazione pu essere favorente). Un
ruolo importante nella diagnosi spetta in questi pazienti non solo al pediatra neonatologo ma
anche, soprattutto oggi con la precoce dimissione dal punto nascita, al pediatra di base in
quanto il neonato viene dimesso dalla nursery apparentemente sano e presenta la
sintomatologia a domicilio. E importante la valutazione clinica. In questo gruppo di patologie
sono solitamente presenti all'esordio: rifiuto dell'alimentazione, alterazione dello stato di
coscienza con sopore, perdita dei riflessi arcaici, crisi di apnea, bradicardia, ipotermia. Il
neonato appare ipotonico, ma un esame clinico pi attento consente di evidenziare ipotonia
assiale con ipertono agli arti oppure, in risposta a stimolazioni, fluttuazioni del tono
muscolare con opistotono, ipertono del tronco e/o degli arti o movimenti anomali a tipo
pedalamento, elevazione degli arti o boxing; questi movimenti possono essere confusi con
crisi convulsive che viceversa sono solitamente pi tardive. Possono essere presenti anche
movimenti oculari anomali ed epatomegalia.
Un odore particolare delle urine e di alcune secrezioni corporee pu essere utile ai fini
diagnostici.
QUADRO DA DEFICIT ENERGETICO: I segni clinici, a volte gi presenti alla nascita,
indicano che il difetto metabolico pu interferire anche con lo sviluppo intrauterino (es.
dismorfismi cranio-faciali nelle m.perossisomiali, malformazioni cerebrali quali difetti di
31

girazione e agenesia del corpo calloso nelle m.perossisomiali, iperglicinemia non chetotica e
difetto di fumarasi); l'intervallo libero spesso assente. I sintomi pi frequenti sono grave
ipotonia (di origine neurologica e/o muscolare) e convulsioni precoci, spesso miocloniche;
pu essere presente cardiomiopatia. Le alterazioni dello stato di coscienza (letargia e coma)
raramente sono sintomi iniziali.

ESORDIO ACUTO TARDIVO

Le manifestazioni cliniche acute possono essere tardive con esordio non solo nelle et
pediatriche successive, ma anche nell'adolescenza o nell'et adulta. Le manifestazioni cliniche
acute o acute-intermittenti possono essere diverse e tra loro variamente combinate:

Episodi Reye-like
Coma o alterazioni dello stato di coscienza
Turbe comportamentali-sintomi psichiatrici
Modificazioni del tono muscolare
Alterazioni neurologiche (stroke, atassia, epilessia, disturbi del movimento)
Vomito
Ipoglicemia
Epatopatia
SIDS (Sudden infant death syndrome)
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Mioglobinuria
Cardiopatia (insufficienza cardiaca acuta, aritmia)

Possono essere associate altre manifestazioni: ritardo mentale e/o convulsioni, infezioni
ricorrenti (specie da candida), deficit di accrescimento, odori peculiari, tubulopatia,
alterazioni ematologiche (anemia megaloblastica, leucopenia, piastrinopenia), alterazioni
della coagulazione, quadri malformativi cerebrali (agenesia del corpo calloso, turbe della
girazione) o di altri organi (cisti renali), alterazioni cutanee (alopecia, fotosensibilit, rashes
cutanei, lesioni vescico-bollose).
Lesordio acuto tardivo, oltre che in malattie gi conosciute per questo tipo di manifestazioni,
stato riportato anche in malattie note per landamento cronico progressivo, come ad esempio
nella sindrome di Leigh, della quale recentemente stata descritta una presentazione acuta
fulminante. Possono essere responsabili di manifestazioni acute tardive alcune porfirie ed in
particolare la Porfiria Acuta Intermittente con crisi di dolori addominali, disturbi psichici e
polineuropatia scatenati a volte dalla somministrazione di barbiturici, o la malattia di Hartnup
con sintomi psichiatrici ed atassia. Altri ECM possono manifestarsi nellinfanzia con episodi
acuti di atassia a volte associati a letargia e vomito. Tali episodi si presentano spesso in
concomitanza di episodi febbrili o assunzione di particolari alimenti (ad esempio difetti ciclo
urea, organicoacidurie, malattie mitocondriali, ecc.).
Una sintomatologia ricorrente fortemente suggestiva di ECM. Le manifestazioni
intermittenti possono evolvere rapidamente verso la risoluzione spontanea, o viceversa verso
lexitus nonostante la tempestiva istituzione di terapia intensiva di supporto; le crisi atassiche
peraltro possono durare anche qualche settimana. Gli episodi acuti possono essere ricorrenti
con apparente benessere nei periodi intercorrenti e la diagnosi pu essere difficoltosa se gli
adeguati accertamenti non vengono eseguiti nella fase acuta. A volte da una anamnesi
33

accurata emerge che nel periodo neonatale si sono verificate manifestazioni acute non
correttamente diagnosticate. Alcuni eventi possono precipitare l'episodio acuto e in caso di
episodi acuti-ricorrenti la presenza di uno stesso evento precipitante pu indirizzare la
diagnosi.

ITER DIAGNOSTICO

L'approccio diagnostico degli ECM ad esordio acuto si basa oltre che su una attenta
valutazione clinico-anamnestica su esami di laboratorio e strumentali. Le indagini di
laboratorio necessarie per un inquadramento diagnostico sono spesso disponibili nella
maggior parte delle strutture ospedaliere (indagini di primo livello), ma alcune indagini di
secondo livello sono effettuabili solo in laboratori specializzati.

DECORSO CRONICO

Le problematiche degli ECM con manifestazioni croniche sono diverse rispetto a quelli con
esordio acuto:
non exitus in tempi brevi,
decorso pi o meno lentamente progressivo,
i segni clinici possono essere inizialmente sfumati.
34

E comunque importante una diagnosi precoce anche se non in termini di ore o giorni, per la
possibilit, in alcuni casi, di una specifica terapia (ad es. dieta, vitamine, neurotrasmettitori,
enzimatica) e quindi di minori danni e miglior prognosi quoad vitam e quoad valitudinem.
Quando una specifica terapia non disponibile comunque importante una diagnosi precoce
per un corretto consiglio genetico e diagnosi prenatale, onde evitare la nascita di altri soggetti
affetti.
Gli ECM possono essere responsabili di quadri clinici diversi con interessamento dei pi vari
organi ed apparati (Tabella 3).

Talvolta le manifestazioni extraneurologiche precedono, in alcuni casi anche di anni, la


sintomatologia

neurologica,

ad

esempio

l'insufficienza

surrenalica

nella

X-

adrenoleucodistrofia e peraltro pu anche rimanere l'unica manifestazione (M. di Addison


isolata). Anche le manifestazioni di dismotilit intestinale (diarrea, scarso accrescimento,
quadro simile da malassorbimento) possono precedere di anni la neuropatia periferica e il
quadro di leucodistrofia nella S. di MNGIE. L'epatosplenomegalia pu precedere le
manifestazioni neurologiche in alcuni casi di M. di Niemann-Pick e di M. di Gaucher. D'altra
parte segni extraneurologici possono essere l'unica manifestazione di ECM, tanti gli esempi:

La calcolosi renale nella cistinuria,


L'epatomegalia associata a scarso accrescimento in glicogenosi, mentre pu mancare la
sintomatologia da ipoglicemia,
Lussazione del cristallino associato a fenotipo marfanoide nella omocistinuria,
Miopatia fino ad un quadro tipo distrofia muscolare in glicogenosi tipo II e III, difetti della ossidazione e malattie mitocondriali,
35

Manifestazioni ossee dolorose a tipo "crisi ossee" possono essere il sintomo d'esordio di M. di
Gaucher tipo I (ricercare la splenomegalia, possono essere presenti segni di necrosi ossea tipo
Perthes o di artrite) o della M. di Fabry (ricercare gli angiocheratomi cutanei e i segni
oculari);
Febbre ricorrente associata o meno a iperIgD in mevalonicoaciduria (presente durante gli
episodi febbrili).
Talvolta unalterazione di esami di laboratorio di routine, eseguiti per motivi banali ad
esempio scarso accrescimento o intervento chirurgico, possono essere spia di ECM, ad
esempio lipertransaminasemia pu essere indicativa di epatopatia o, se associata ad elevata
creatinkinasi, di miopatia che possono avere una causa genetico-metabolica.
La maggior parte degli ECM responsabile di manifestazioni a carico del Sistema Nervoso e
pi spesso una patologia genetico-metabolica viene sospettata quando sono presenti problemi
neurologici.
Le principali manifestazioni neurologiche croniche che possono essere osservate negli ECM
sono:
Ritardo psicomotorio
Arresto-regressione psicomotoria
Ritardo mentale
Ipotonia
Spasticit
Disturbi motori
Atassia
Neuropatia
Epilessia
36

Disturbi del movimento


Emiplegia
Disturbi del comportamento

Elementi che devono far sospettare un ECM sono:


Anamnesi familiare positiva per malattia neurologica progressiva,
Arresto e regressione psicomotoria,
Ritardo psicomotorio con grave ipotonia senza una causa definita,
Manifestazioni neurologiche specifiche,
Associate manifestazioni non neurologiche,
neuroimmagini indicative (ad esempio leucodistrofia).

Se lesordio nei primi mesi di vita, quando non sono state ancora raggiunte tappe importanti
dello sviluppo, pu essere difficile mettere in evidenza un arresto o regressione psicomotoria.
Il primo segno, pi che una perdita di funzioni gi acquisite, pu essere rappresentato da
ritardo nelle acquisizioni. Nei primi 6 mesi di vita le manifestazioni neurologiche generiche
sono rappresentate da uno scarso interesse allambiente, una incapacit a seguire la luce e gli
oggetti, a rotolare, a mantenere la posizione seduta, uno scarso controllo della testa, un non
corretto uso delle mani.
Lanamnesi delle tappe di sviluppo pu essere anche non corretta, perch i genitori possono
non essere precisi soprattutto se non hanno avuto esperienza di altri figli normali. La
valutazione di foto o video pu consentire di evidenziare lepoca di esordio, la progressivit e
le caratteristiche cliniche. Talvolta uninfezione o un trauma vengono riferiti dai genitori
allesordio della regressione psicomotoria; in realt questi eventi rappresentano solo elementi
37

evidenziatori di una regressione latente ma possono essere confondenti ed allungare i tempi di


diagnosi.
Quando lesordio successivo al primo semestre di vita pi evidente larresto-regressione
psicomotoria, specie se sono state acquisite tappe importanti dello sviluppo quali la stazione
eretta o la deambulazione o alcuni elementi del linguaggio. Talvolta un ritardo pi o meno
sfumato nelle acquisizioni gi presente e successivamente si ha un progressivo aumento
delle difficolt motorie fino a perdita della deambulazione, se acquisita e della posizione
seduta. Talvolta il coinvolgimento pu essere inizialmente solo motorio; altre volte vi un
contemporaneo deterioramento motorio e mentale.
Il quadro clinico pu essere confuso con una diplegia spastica non evolutiva da sofferenza pre
o perinatale. Nella diagnosi differenziale devono essere considerati alcuni dati:

Dati in favore di danno ipossico-ischemico


Asfissia intrauterina
Liquido amniotico tinto
Parto distocico
Prematurit
Cause materne (ipertensione, preeclampsia,
Tossiemia gravidica, diabete)
Gemellarit
Immediati segni di sofferenza alla nascita
Reperti tipici dellecografia cerebrale

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Dati in favore di ECM


Gravidanza e parto regolari
Parto a termine
Intervallo libero
Segni extraneurologici
Anamnesi familiare
Alterazioni biochimiche
Decorso progressivo

Le manifestazioni neurologiche conseguenti a ECM possono coinvolgere ad esempio sia il


Sistema Nervoso Centrale (SNC) che il Sistema Nervoso Periferico (ad esempio nella
leucodistrofia metacromatica) o possono coinvolgere ad esempio il cervelletto e/o il tronco
cerebrale oppure i nuclei della base (il 25% dei casi di sindrome di Leigh inizia nel 2 anno di
vita).
In alcuni ECM preminente il coinvolgimento della sostanza grigia (ceroidolipofuscinosi,
sialidosi, sfingolipidosi) con un arresto dello sviluppo intellettivo, deterioramento mentale e
alterazioni comportamentali frequenti, spesso sono precoci le manifestazioni epilettiche e
latassia.
In alcune forme di ECM il decorso cos lentamente progressivo che il quadro clinico di
ritardo psicomotorio appare fisso, "statico", non evolutivo; peraltro lassenza di danno
perinatale o di altre ipotesi causali, lassociazione eventuale di segni extraneurologici,
possono indirizzare gli accertamenti verso un ECM: ad esempio fenilchetonuria, tirosinemia
oculo-cutanea, mucopolisaccaridosi, ecc. Ripetute valutazioni cliniche possono essere utili per
distinguere una forma statica da una forma progressiva metabolica.
39

Nelle forme ad esordio pi tardivo, dal 3-4 anno di vita fino alladolescenza, inizialmente
possono essere coinvolti alcuni sistemi neuronali ad esempio i tratti corticospinali, il
cervelletto, i nuclei della base, i nervi periferici con sintomatologia correlata: a) paraplegia
spastica progressiva (es: Malattia di Krabbe, Leucodistrofia metacromatica); b) emiplegia; c)
atassia cerebellare; d) disturbi del movimento; e) epilessia; f) neuropatia progressiva; g)
deterioramento cognitivo, modificazioni comportamentali.
In alcuni ECM ad esordio tardivo la prima manifestazione che precede altre anche di molti
mesi pu essere un deterioramento mentale con progressive difficolt scolastiche, alterazioni
della personalit e del comportamento. I due pi frequenti pattern di comportamento sono
caratterizzati da irritabilit, agitazione, azioni violente, impulsive e irrazionali o al contrario
da uno stato di calma e indifferenza. importante che i neuropsichiatri siano allertati su una
possibile causa genetico-metabolica, e ricerchino altri segni clinici, neurologici ed
extraneurologici, e procedano ad indagini biochimiche-strumentali pi specifiche. La
presenza di un contemporaneo deterioramento cognitivo con riduzione della memoria, errori
di sintassi, scarso orientamento temporo-spaziale fino ad arrivare ad uno stato di demenza
devono indirizzare ad una attenta valutazione clinica nella ricerca di segni neurologici
(aumento o assenza dei riflessi osteotendinei, segni piramidali o extrapiramidali, difetto
visivo, alterazione dei movimenti coniugati degli occhi) o extraneurologici (ad esempio
alterazioni cutanee tipo melanodermia o pellagra-like, epatomegalia etc). Talvolta la
manifestazione desordio di ECM pu essere un quadro francamente psichiatrico con una
sindrome psicotica, depressione o allucinazioni. Lautismo raramente associato a ECM ma
tratti autistici si possono trovare in alcuni pazienti affetti da fenilchetonuria (PKU), malattia di
Sanfilippo, difetto di adenilsuccinatoliasi e nella ceroidolipofuscinosi precoce infantile; in
questultima sono riportati anche movimenti tipo washing hands ed altre stereotipie.
Leffettuazione dello screening neonatale per la PKU non deve far dimenticare questa
40

patologia e la possibilit di manifestazioni neurologiche di vario tipo (compresi quadri di


diffusa alterazione della sostanza bianca) per diagnosi omessa a causa di screening neonatale
falso-negativo o non eseguito.
Latassia cerebellare pu essere la manifestazione principale in alcuni ECM, ma non mai un
fenomeno isolato ed variabilmente associata ad atassia sensoriale, segni piramidali,
polimioclono, epilessia, deterioramento mentale.
Unemiplegia spastica progressiva pu essere la manifestazione iniziale, isolata anche per
alcuni mesi, di forme ad esordio giovanile di leucodistrofia metacromatica e di malattia di
Krabbe, di adrenoleucodistrofia X-linked (X-ALD) e di malattia di Leigh.
Le manifestazioni epilettiche possono essere occasionalmente presenti in tutte le encefalopatie
da ECM, e non raramente sono presenti nelle forme evolutive in fase avanzata, solo in alcuni
ECM rappresentano una frequente o principale e costante manifestazione. Sono una precoce
manifestazione in molti ECM con polioencefalopatia mentre sono di solito rare e tardive nelle
leucodistrofie. Quando le convulsioni sono precoci e rappresentano la principale
manifestazione di un ECM, i problemi di diagnosi differenziale con le pi comuni e frequenti
encefalopatie acquisite e con lepilessia primaria sono rilevanti. In alcuni ECM con
encefalopatia lentamente progressiva, convulsioni generalizzate rare ed isolate possono
precedere anche di molti mesi altri segni clinici ed in questi casi quindi difficile ipotizzare
una patologia genetico-metabolica specialmente se il pattern EEG in accordo con
unepilessia generalizzata primaria. Viceversa pu aiutare la diagnosi un deterioramento
cognitivo mal correlabile con le manifestazioni epilettiche o con lassunzione di farmaci. Le
manifestazioni epilettiche negli ECM possono essere generalizzate di vario tipo, anche spasmi
infantili, mentre estremamente rare sono le assenze tipiche come pure la sindrome di LennoxGastaut. Nessun tipo di convulsione specifico per un ECM ma una epilessia mioclonica
(scosse miocloniche multiple interessanti tutte le parti del corpo associate a convulsioni
41

toniche, atoniche e assenze atipiche con ampie variazioni nel tempo), specialmente in un
bambino di et inferiore ai 3 anni, deve indirizzare gli accertamenti anche verso una possibile
causa genetico-metabolica. Analogamente non vi sono alterazioni EEG specifiche di ECM,
tuttavia la presenza di un progressivo deterioramento dellattivit di fondo, eventualmente
anche con perdita del pattern del sonno in un bambino con manifestazioni epilettiche deve
suggerire unencefalopatia progressiva e un possibile ECM. In alcuni ECM le manifestazioni
convulsive sono correlate a ipoglicemia (ad es. difetti della b-ossidazione mitocondriale,
organicoacidurie e difetti del metabolismo dei carboidrati). Recentemente stato segnalato un
ECM caratterizzato da convulsioni ipoglicemiche in soggetti con iperinsulinismoiperammoniemia, causato da mutazione nel gene della glutammato deidrogenasi. La
persistenza di ipoglicemia (achetotica) nelliperinsulinismo responsabile di danni cerebrali
permanenti e secondariamente di frequenti manifestazioni epilettiche. Importante il
riconoscimento e lintroduzione di una terapia precoce e adeguata (le forme di
iperinsulinismo-iperammoniemia sono responsive a dieta e diazossido). I pazienti affetti da
iperinsulinismo-iperammoniemia presentano nel 1 anno di vita manifestazioni convulsive
dopo il pasto specie se proteico, spesso allo svezzamento, in quanto la leucina alimentare
stimola il rilascio di insulina.
I disturbi del movimento, cio movimenti anormali involontari quali corea, atetosi, distonia,
mioclono non epilettico, tremori, tic, ballismo sono manifestazioni neurologiche frequenti in
et pediatrica, solitamente associati ad alterazioni del tono muscolare e della postura (rigidit,
ipocinesia, bradicinesia); talvolta diversi tipi di movimento involontario possone coesistere
(es. corea ed atetosi). Cause frequentemente ritenute responsabili di disturbi del movimento
sono la sofferenza neonatale ipossico-ischemica (paralisi cerebrale extrapiramidale) o le
infezioni, ma deve essere anche considerata la possibilit di una eziologia genetica o geneticometabolica. Molti ECM possono infatti determinare disturbi del movimento. Sono difetti
42

coinvolgenti i pi diversi metabolismi e pertanto diversi sono i meccanismi patogenetici


dimostrati o ipotizzati come ad esempio: a) alterazione del contenuto in metalli dei nuclei
della base (rame nella malattia di Wilson, ferro nella malattia di Hallevorden-Spatz); b)
disturbi dell'omeostasi osmotica o dellequilibrio acido-base (organicoacidurie, deficit del
ciclo dellurea); c) disturbi di neurotrasmettitori (difetti del metabolismo delle biopterine e del
triptofano); d) distorsione della geometria neuronale (malattie d'accumulo lisosomiale).
Nella malattia di Lesch-Nyhan, difetto X-linked del metabolismo delle purine, i sintomi
extrapiramidali compaiono generalmente dopo il primo anno di vita mentre il ritardo
psicomotorio gi evidente fin dai primi mesi; altre manifestazioni caratteristiche sono la
tendenza all'automutilazione e la calcolosi renale secondaria all'iperuricemia, questultima
pu essere il primo segno clinico rilevato e l'insufficienza renale spesso responsabile del
decesso. Coreo-atetosi ad esordio nel 2-3anno di vita pu essere la prima importante
manifestazione dell'Atassia-Teleangectasica o m. di Louis-Bar, altri segni clinici sono
l'asinergia oculocefalica, teleangectasie congiuntivali, infezioni respiratorie ricorrenti, bassi
livelli plasmatici di IgA.
La malattia metabolica congenita pi comunemente conosciuta come responsabile di disturbi
del movimento la malattia di Wilson, ma la sintomatologia neurologica raramente presente
in et pediatrica manifestandosi solitamente nella seconda decade di vita mentre il
coinvolgimento epatico pi precoce e spesso scoperto per un casuale riscontro di
ipertransaminasemia. Le manifestazioni neurologiche mostrano due pattern maggiori, spesso
dissociati: una rigidit parkinsoniana generalizzata con disartria, disfagia, facies amimica,
spasmi dolorosi o invece tremori grossolani posturali e intenzionali. La dimostrazione
dell'anello corneale di Kayser-Fleischer e la determinazione plasmatica di rame e
ceruloplasmina, la cupruria (di base ed eventualmente dopo carico di penicillamina), il
dosaggio del rame epatico consentono la diagnosi.
43

Le neuroimmagini hanno un ruolo importante nellindicare la presenza di una patologia


genetico-metabolica. Il rilievo di leucodistrofia suggestivo di ECM. La RM, pi sensibile
della TC, consente, mediante luso di appropriate sequenze, una precisa valutazione del
processo di mielinizzazione permettendo talora di evidenziare, ad esempio nelle forme
giovanili di leucodistrofia metatacromatica o di m. di Krabbe, quadri di leucodistrofia in
presenza di sintomatologia invece modesta e aspecifica. Salvo qualche eccezione, le
alterazioni della SB sono bilaterali e simmetriche, mostrando a volte quadri suggestivi che
possono indirizzare verso la diagnosi. Spesso, in fase avanzata di malattia, le immagini RM
perdono di specificit lasciando il posto a grave atrofia generalizzata.

La presenza di manifestazioni a carico di altri organi o apparati importante per indirizzare la


diagnosi verso alcuni gruppi di ECM o verso uno specifico ECM.

Sono riportati di seguito alcuni esempi pi significativi.

Cute e annessi. Cute e capelli chiari possono evocare PKU, viceversa nella X-ALD pu essere
presente iperpigmentazione cutanea, espressione di insufficienza surrenalica. Lalterazione
tipo pili torti specifica della malattia di Menkes, mentre capelli secchi con aspetto della
tricoressi nodosa indicativo di argininsuccinicoaciduria. Nelle mucopolisaccaridosi e in altre
malattie da accumulo lisosomiale sono presenti ipertricosi e sopracciglie folte. Anomala
distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo presente nella sindrome CDG. Cute spessa,
noduli cutanei, teleangectasie, angiocheratomi, ittiosi, lesioni eczematose, rash pellagrasimili, ipercheratosi palmo-plantare, fotosensibilit, malar flush sono altre manifestazioni di
ristretti gruppi o specifici ECM. Ernie sono frequenti nelle malattie da accumulo lisosomiale.
44

Circonferenza cranica. La circonferenza cranica solitamente normale alla nascita e lECM


pu essere causa di riduzione della velocit di crescita, come espressione di un danno
progressivo cerebrale, con conseguente microcrania. Macrocefalia, espressione di un aumento
del volume dellencefalo o di idrocefalo, pu essere presente gi alla nascita nella glutarico
aciduria tipo I, nel periodo postnatale, pi o meno precocemente, in alcune leucodistrofie,
nella gangliosidosi GM2 e GM1, nelle mucopolisaccaridosi. La presenza di leucodistrofia
associata ad una eccessiva crescita della circonferenza cranica associata a leucodistrofia nel 1
anno di vita pu essere fortemente indicativa di m. di Canavan o di Alexander o di altre
leucodistrofie; le manifestazioni cliniche della Canavan e della Alexander associate alle
neuroimmagini (ipodensit della SB diffusa nella prima, frontale nella seconda) possono
indirizzare verso luna o laltra patologia.

Facies. Lineamenti grossolani si fanno maggiormente evidenti nel tempo fino a configurare la
facies a gargouille nella mucopolisaccaridosi I e II, mentre sono meno evidenti in altre
mucopolisaccaridosi e glicoproteinosi. Altri particolari dismorfismi sono presenti nelle
malattie perossisomiali, mitocondriali e nella sindrome di Lowe.

Occhio. Alterazioni oculari sono presenti in oltre la met degli ECM. Sono espressione di
alterazione del SN in quanto la retina e i nervi ottici sono parte del SNC: strabismo, nistagmo,
movimenti oculari anomali, degenerazione pigmentaria della retina, macchia rosso-ciliegia
ed altre degenerazioni maculari, atrofia ottica, paralisi oculare nucleare e sopranucleare.
Alterazioni oculari extraneurologiche sono ad esempio la cataratta, la lussazione del
cristallino, le opacit corneali, il glaucoma.

45

Fegato e milza. La presenza di epatosplenomegalia associata a manifestazioni neurologiche


pu indirizzare specificatamente verso una malattia da accumulo lisosomiale (malattia di
Niemann-Pick, malattia di Gaucher, gangliosidosi GM1 tipo 1, ecc). Lepatomegalia
presente ad esempio in malattie perossisomiali (malattia di Zellweger, malattia di Refsum
infantile ecc) e nella malattia di Wilson. Steatorrea ed epatopatia possono indirizzare verso la
malattia di Refsum.

Accrescimento staturo-ponderale. Scarso accrescimento associato a vomito, anoressia, diarrea


e dismotilit intestinale sono presenti in numerosi ECM quali ad esempio: aminoacidopatie,
difetti del ciclo dellurea, organicoacidurie, sindrome CDG, alcune malattie mitocondriali
(Pearson e MNGIE). Questa sintomatologia gastro-intestinale pu portare a diagnosi errate di
intolleranza alle proteine del latte, celiachia, allergie alimentari, stenosi ipertrofica del piloro.
Una bassa statura pu non essere secondaria ai suddetti sintomi digestivi ma parte
integrante del quadro clinico e associata (mucopolisaccaridosi, glicoproteinosi) o meno
(malattia di Niemann-Pick, malattie mitocondriali) a disosostosi multipla. Il fenotipo
marfanoide tipico dellomocistinuria.

Scheletro. La presenza di disostosis multiplex segno di malattia lisosomiale; limitazioni


articolari e gibbo dorsolombare possono essere altre manifestazioni. Calcificazioni patellari
sono presenti nella S. di Zellweger, rizomelia presente in alcuni difetti perossisomiali.

Alterazioni respiratorie. Turbe del respiro possono essere secondarie ad alterazioni


dellequilibrio acido-base o ad iperammoniemia in organicoacidurie e difetti del ciclo
dellurea; possono inoltre essere presenti nella sindrome di Leigh. Infiltrazione polmonare,
tipo miliariforme si pu osservare nelle malattie di Niemann-Pick, di Gaucher e di Farber.
46

Apparato cardiovascolare. Alterazioni cardiache (ad esempio cardiomiopatia, alterazioni


valvolari, alterazioni del ritmo cardiaco) e/o vascolari possono essere presenti in:
mucopolisaccaridosi ed altre malattie da accumulo lisosomiale, malattie mitocondriali,
malattia di Menkes, omocistinuria ed in altri ECM; pericardite e/o miocardiopatia nella
sindrome CDG.

Rene. Nefropatie, tubulopatie, insufficienza renale e calcolosi possono essere manifestazioni


di vari ECM.

Alterazioni uditive. In numerose malattie da accumulo lisosomiale (mucopolisaccaridosi,


glicoproteinosi) presente un difetto uditivo neurosensoriale e trasmissivo. Unabnorme
risposta (estensoria delle mani e degli arti seguita da mioclonie) agli stimoli uditivi acuti ed
improvvisi costantemente presente nella malattia di Tay-Sachs e di Sandhoff, meno
frequente nella malattia di Krabbe e nella gangliosidosi GM1.

Malformazioni. Nellultimo decennio, diversamente da quanto ritenuto in passato, apparso


evidente che alcuni ECM possono essere responsabili di difetti di sviluppo cerebrale e
malformazioni somatiche. Esempio tipico la sindrome di Zellweger dove sono presenti
dismorfismi faciali (fronte alta, epicanto, orecchio esterno malformato, micrognazia, pliche
del collo abbondanti), difetti di migrazione neuronale, displasia cistica renale; in unaltra
patologia perossisomiale presente rizomelia (Condrodisplasia puntata rizomelica).
Malformazioni faciali, oculari, degli arti, genito-urinarie, cardiache etc, sono presenti in altri
ECM ad esempio la glutarico aciduria tipo II, la sindrome di Smith-Lemli-Opitz. In
questultima, da tempo conosciuta come sindrome genetica, stato recentemente identificato
47

come causa un difetto enzimatico nella conversione del 7-deidrocolesterolo a colesterolo;


pertanto presente ipocolesterolemia mentre elevato il precursore a monte del difetto.
I meccanismi teratogenetici in queste malattie non sono ancora perfettamente chiariti:
tossicit diretta di metaboliti in elevate concentrazioni o anormali, o carenza di prodotti a
valle del difetto enzimatico. Da non dimenticare in questo ambito la embrio-fetopatia da PKU
materna. E frequente, e strettamente correlata ai livelli plasmatici di fenilalanina nei primi
mesi di gravidanza, la fetopatia in figli di madre iperfenilalaninemica: basso peso alla nascita,
microcefalia, dismorfismi simili alla sindrome feto-alcolica, palatoschisi, malformazioni
cardiache, atresia esofagea, malformazioni ano-rettali e intestinali. E importante pertanto
determinare sempre la fenilalaninemia materna in caso di microcrania o sindrome
polimalformativa.

DIAGNOSI

Liter diagnostico negli ECM pu essere lungo e complesso, per esempio in presenza di
manifestazioni aspecifiche o di ECM poco noti o nuovi, daltra parte in alcuni casi la
presenza di specifici quadri RM e/o segni e sintomi specifici pu portare ad una indagine
biochimica

mirata

(ad

esempio

determinazione

di

VLCFA

plasmatici

in

X-

adrenoleucodistrofia) e/o molecolare.


In altri casi seppure la sintomatologia sia aspecifica, banali esami di routine possono
indirizzare verso un ECM:

48

Chetonuria in un neonato deve essere sempre considerata anormale e segno di malattia


metabolica;
Ipoazotemia pu essere spia di un difetto del ciclo dell'urea;
granulocitopenia e piastrinopenia possono essere presenti in organicoacidurie;
Anemia megaloblastica pu indirizzare alla diagnosi di metilmalonico aciduria;
Acidosi metabolica con elevato gap anionico e ph urinario < 5 pu indirizzare verso una
organicoaciduria (comunque l'assenza di acidosi metabolica non deve fare escludere peraltro
una organico aciduria n una acidosi lattica, in quest'ultima infatti il ph si mantiene normale
fino a livelli di lattacidemia di 5 mmol/l, circa 2 volte e mezzo i valori normali);
Alcalosi respiratoria spesso presente in caso di iperammoniemia;
iponatremia con iperkaliemia verso la insufficienza surrenalica (adrenoleucodistrofia);
Bassi livelli di colesterolo verso Smith-Lemli-Opitz ma anche verso patologia perossisomiale.

I dati clinico-anamnestici, gli esami ematochimici ed urinari di base insieme alle indagini
radiologiche, neuroradiologiche ed elettrofisiologiche orientano verso accertamenti pi
complessi, talora eseguibili solo in laboratori specializzati: analisi degli aminoacidi plasmatici
ed urinari, acidi organici ed acido orotico urinari, glicosfingolipidi, oligosaccaridi e
mucopolisaccaridi urinari, VLCFA, determinazione dell'attivit enzimatiche, ecc.
Importante la raccolta dei materiali idonei. In caso di esordio acuto-intermittente punto
essenziale ai fini di una corretta e precoce diagnosi la necessit della raccolta dei campioni
durante la fase acuta e prima dell'inizio della terapia.
Nella maggior parte delle malattie neurometaboliche i test enzimatici sono eseguiti su plasma,
leucociti o fibroblasti in coltura, talvolta sono necessari frammenti di muscolo o di fegato,
oppure globuli rossi interi. Le macchie di sangue adsorbite su carta da filtro (come per il test
49

di Guthrie) possono essere indicate per alcuni test, come la determinazione dellattivit della
diidropteridina reduttasi, e pratiche perch di facile spedizione a grande distanza. In alcune
malattie, come nei difetti della catena respiratoria o di piruvato deidrogenasi, pu essere
necessario eseguire il dosaggio enzimatico su pi tessuti (muscolo e fibroblasti in coltura) a
causa della specificit di tessuto o della variabilit degli isoenzimi, fatto che pu complicare
una eventuale diagnosi prenatale.

Alcune alterazioni strumentali sono suggestive di ECM:

ECOGRAFIA RENALE. Reni policistici sono presenti nella sindrome di Zellweger e


glutarico aciduria tipo II. Recentemente sono stati riportati nel difetto di carnitina
palmitoiltransferasi ad esordio acuto neonatale, associati a quadri malformativi del SNC.
EEG. Tracciato di suppression burst frequente nella iperglicinemia non chetotica.
ECG-ECOCARDIOGRAMMA. Disturbi del ritmo e/o cardiomiopatia possono essere
presenti pi o meno precocemente, pi o meno acutamente in diverse patologie (ad esempio
mitocondriali, difetti b-ossidazione, Sindrome di Barth).
RX SCHELETRO. Calcificazioni patellari sono presenti nella malattia di Zellweger.
Disostosi multipla o alterazioni pi sfumate simil-rachitiche (trama grossolana, doppio
margine diafisario) sono caratteristiche nelle malattie da accumulo lisosomiale.
VALUTAZIONE OCULISTICA. Cataratta, opacit corneali, alterazioni retiniche, glaucoma
possono essere osservati in vari ECM. Mentre tali alterazioni da sole non rivestono specifico
significato, in associazione con altri segni clinici, dati biochimici o strumentali possono essere
molto utili ad indirizzare la diagnosi.

50

ECOGRAFIA e RM ENCEFALO. Alterazioni del corpo calloso (agenesia, ipoplasia) sono


state riportate in numerosi ECM e possono essere ben evidenti allEcografia cerebrale.
In caso di imminente pericolo di vita del paziente o di exitus improvviso da causa ignota

importante prelevare e conservare la maggior quantit di materiali biologici necessari per


poter arrivare ad una precisazione diagnostica e indispensabili per un consiglio genetico.

51

CAPITOLO III
SINTOMI DI SVILUPPO DI MALATTIE NEUROLOGICHE
PARALISI CEREBRALI

Termine usato ampiamente per descrivere molti disordini motori caratterizzati da disturbi
della motilit volontaria, risultanti da anomalie dello sviluppo prenatale o da lesioni del SNC
in epoca perinatale o postnatale, che si verificano prima dei 5 anni.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Classificazione, sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia

Il termine paralisi cerebrale (PC) non una diagnosi, ma identifica i bambini con spasticit
non progressiva, atassia o movimenti involontari. Lo 0,1-0,2% dei bambini ha una paralisi
cerebrale; sono colpiti fino all'1% dei neonati prematuri o piccoli per l'et gestazionale.
52

Eziologia

Spesso difficile stabilire una causa, ma rivestono un ruolo importante la prematurit, le


patologie intrauterine, l'ittero neonatale, i traumi da parto e l'asfissia perinatale. Il trauma da
parto e l'asfissia perinatale probabilmente causano 15% dei casi. La paraplegia spastica pi
frequente nei prematuri, la tetraparesi spastica nell'asfissia perinatale; le forme atetosiche e
distoniche sono pi frequenti dopo asfissia perinatale o ittero nucleare. Traumi del SNC o
gravi malattie sistemiche della prima infanzia (p. es. meningiti, sepsi, disidratazione) possono
causare paralisi cerebrale.

Classificazione, sintomi e segni

Le PC sono suddivise in quattro categorie principali: forme spastiche, atetosiche, atassiche e


miste.
Le sindromi spastiche si verificano in circa il 70% dei casi. La spasticit legata al
coinvolgimento del motoneurone superiore e pu inficiare in modo grave la funzione motoria.
La sindrome pu comportare emiplegia, paraplegia, tetraplegia o diplegia.
Gli arti colpiti mostrano di solito un deficit di sviluppo e un aumento dei riflessi tendinei
profondi, ipertono muscolare, diminuzione di forza e tendenza alle contratture. Sono
caratteristiche un'andatura "a forbice" e una deambulazione sulle punte. Nei casi pi lievi le
limitazioni funzionali possono essere evidenziate soltanto durante l'esecuzione di alcune
attivit (p. es. la corsa). Frequentemente si associa alla tetraplegia un coinvolgimento corticobulbare con alterazione dei movimenti orali, linguali e palatali e conseguente disartria.
53

In circa il 20% dei casi si riscontrano delle sindromi atetosiche o discinetiche, derivanti da
un danno dei gangli della base. I movimenti involontari, lenti e contorti possono colpire gli
arti (forma atetosica) o le parti prossimali degli arti e il tronco (forma distonica); si possono
avere anche movimenti distali bruschi e a scatto (forma coreica). I movimenti aumentano con
la tensione emotiva e scompaiono durante il sonno. presente disartria spesso grave.
Le sindromi atassiche si hanno in circa il 10% dei casi: esse sono dovute ad alterazione del
cervelletto o delle sue connessioni. La diminuzione di forza, la perdita di coordinazione e il
tremore intenzionale provocano instabilit, andatura a base allargata e difficolt nell'eseguire
movimenti rapidi o fini.
Le forme miste sono frequenti, costituite spesso da spasticit e atetosi; meno spesso c'
atassia e atetosi.
Disturbi associati: nel 25% dei pazienti si hanno crisi epilettiche, pi spesso negli spastici; si
possono avere strabismo e altri deficit visivi. Nei casi di atetosi dovuti a ittero nucleare si
hanno di solito sordit e paralisi dello sguardo verso l'alto. I bambini con emiplegia o
paraplegia spastica hanno in genere un'intelligenza normale; la tetraplegia spastica e le forme
miste sono solitamente associate a un ritardo mentale grave. Si osservano comunemente
riduzione delle capacit di concentrazione e iperattivit.

Diagnosi

Le PC di rado possono essere diagnosticate con certezza durante la prima infanzia e le


sindromi specifiche spesso non sono caratteristiche fino a 2 anni. I bambini ad alto rischio,
inclusi quelli con evidenza di traumi da parto, asfissia, ittero, meningiti o con una storia

54

neonatale di crisi epilettiche, ipertonia, ipotonia o abolizione dei riflessi neonatali, devono
essere seguiti con grande attenzione.
Prima che si sviluppi la sindrome tipica, i bambini mostreranno un ritardo dello sviluppo
motorio e spesso persistenza dei riflessi infantili, iper-reflessia e alterazione del tono
muscolare. Quando la diagnosi o la causa non sono certe, possono essere utili la TAC o la
RMN cerebrale.
Le PC devono essere distinte dai disturbi neurologici ereditari e progressivi o da quelli che
richiedono trattamenti chirurgici o altri specifici trattamenti neurologici. Le forme atassiche,
poco frequenti, sono particolarmente difficili da diagnosticare; spesso alla fine si riscontra una
malattia progressiva degenerativa cerebellare. La sindrome di Lesch-Nyhan pu essere
indicata dalla presenza, in maschi, di atetosi, automutilazioni e iperuricemia. Anomalie
cutanee od oculari possono suggerire la presenza della sclerosi tuberosa, di una
neurofibromatosi, dell'atassia teleangectasica, della malattia di von Hippel-Lindau o della
sindrome di Sturge-Weber. L'atrofia muscolare spinale infantile, le degenerazioni
spinocerebellari e le distrofie muscolari generalmente non presentano segni di malattia
cerebrale. L'adrenoleucodistrofia insorge nella seconda infanzia.
I test di laboratorio sono utili per escludere disturbi biochimici che interessano il sistema
motorio (p. es. la malattia di Tay-Sachs, la leucodistrofia metacromatica e le
mucopolisaccaridosi). Altre malattie progressive (p. es. la distrofia neuroassonale infantile)
non possono essere escluse con i presidi di laboratorio, ma devono essere diagnosticate per
mezzo di criteri clinici o anatomo-patologici. I bambini con evidente ritardo mentale e
alterazioni motorie simmetriche dovranno essere valutati per aminoacidopatie o altre
anomalie metaboliche.

55

Prognosi e terapia

L'obiettivo di far raggiungere ai pazienti la massima indipendenza nei limiti della loro
disfunzione motoria e degli handicap associati; con trattamenti appropriati; molti pazienti,
soprattutto quelli con emiplegia o paraplegia spastica, riescono a condurre una vita quasi
normale. Quelli con emiplegia o paraplegia spastica e intelligenza normale hanno una buona
prognosi per quanto riguarda l'indipendenza sociale. Potranno essere necessari la terapia
fisica, l'ergoterapia, l'uso di sostegni, la chirurgia ortopedica e la logoterapia.
Quando i deficit fisici e intellettivi non sono gravi, i bambini devono frequentare la scuola
dell'obbligo. L'indipendenza sociale completa non un risultato realistico per altri che
richiederanno gradi variabili di sorveglianza e assistenza per tutta la vita. Se possibile, questi
bambini devono frequentare scuole speciali. Anche i malati pi gravi possono beneficiare di
un addestramento nelle attivit giornaliere (p. es. lavarsi, vestirsi, mangiare), che aumenta
l'indipendenza e l'autostima e tutto ci comporta anche un notevole sollievo per i familiari o
per chi addetto alle cure a lungo termine del paziente.
Inoltre, anche i genitori dei bambini portatori di handicap hanno bisogno di una guida e di
un'assistenza continua per poter meglio comprendere le condizioni e le potenzialit del
bambino e anche per poter alleviare le proprie problematiche. Questi bambini raggiungeranno
il loro massimo potenziale soltanto con le cure sensibili e continue dei genitori e con
l'assistenza di strutture pubbliche e private (p. es., strutture di salute pubblica, organizzazioni
volontarie di riabilitazione e organizzazioni legali per la salvaguardia della salute come la
"Unite Cerebral Palsy Association").
Gli anticomiziali vengono utilizzati per controllare le convulsioni.

56

COCLUSIONE

LINEE GUIDA DI PROMOZIONE DELLA SALUTE NEL


SOGGETTO CON DISABILIT PSICHIATRICA .

La prevenzione delle patologie del cavo orale un obiedvo di primaria

importanza nei

pazienti disabili. E necessario quindi, dal momento in cui viene diagnosticata la patologia
di base, inserire

il paziente in un programma di prevenzione delle patologie orali,

garantendogli un vantaggio biologico e psicologico. Il coinvolgimento dei

genitori, dei

tutori e del disabile attraverso linformazione e listruzione ai pilastri di prevenzione


odontoiatrica rappresenta il presupposto per ottenere risultati validi e duraturi nel tempo. 8
Ricerche sperimentali e cliniche

hanno individuato i momenti eziopatogenetici delle

patologie di pi frequente riscontro, attribuendo ai batteri della placca un ruolo chiave; il


mantenimento di una corretta igiene orale rappresenta quindi
primaria importanza

nella prevenzione di

una

strategia

di

queste patologie. In particolare, per

quanto concerne la patologia cariosa, in relazione alla sua eziologia multifattoriale, la


prevenzione

si

articola

sulligiene

orale,

la

corretta

alimentazione

lutilizzo

di fluoro topico e/o sistemico. I primi due mirano al massimo controllo dei meccanismi
eziopatogenetici, il terzo ha come iniziale scopo principale il rafforzamento delle strutture
dentali. A questi tre punti se ne aggiungono altri due: le visite odontoiatriche
periodiche, che permettono di fornire rinforzi motivazionali a genitori, a tutori e, quando
57

possibile,

al

disabile e, in et evoluMva, le sigillature delle superfici occlusali dei denM.8

Per quanto concerne lalimentazione, rappresenta un cofattore

di

fondamentale

importanza nelleziologia della carie in quanto i monosaccaridi rappresentano il substrato


metabolico che i batteri utilizzano per la produzione di acidi, in grado di demineralizzare lo
smalto e innescare il processo carioso. Comportamenti alimentari corretti sono quindi
necessari per la prevenzione della carie. Chi si occupa dellalimentazione del paziente
deve essere reso consapevole dei rischi derivanti dallassunzione frequente e prolungata
di bevande e cibi zuccherati, soprattutto intrapasto, della necessit di limitare il consumo di
zuccheri, in particolare zuccheri liberi (mono e disaccaridi addizionati ai cibi e alle
bevande e naturalmente presenti nel miele) e di dare la preferenza a derivanti dal grano 45
intero, a verdura

e frutta

per prevenire un possibile aumento del consumo di grassi. Deve

essere raccomandato luso di cibi ad azione carioprotettiva. Leffetto cariostatico del


formaggio stato dimostrato da numerosi studi sperimentali e clinici. Gli alimenti integrali
hanno azione carioprotettiva
masticazione, stimolano una

dal

momento che, richiedendo tempi

maggior

pi lunghi di

secrezione di saliva, di cui sono note le numerose

azioni nella protezione dalla carie; anche altri alimenti (arachidi, cibi duri, .) e le gomme
da masticare sono in grado di

stimolare chimicamente e/o meccanicamente la secrezione

salivare. Deve essere evidenziato come tutti gli acidi (citrico, fosforico, ascorbico,
malico,...) presenti in cibi e bevande,

in particolare

succhi di frutta,

coca-cola, bibite ad

uso sportivo, siano responsabili di erosione dentale con perdita irreversibile dei tessuti. Nei
soggetti ad

elevato

rischio

di

carie,

come

pazienti

affetti da

patologie

neuropsichiatriche, lassunzione di fluoro si rivelata efficace nella protezione degli


elementi dentali e lassenza di effetti collaterali della fluoroprofilassi, somministrata a
corretti dosaggi, universalmente dimostrata. La somministrazione per via sistemica, in et
evolutiva in corso di

odontogenesi, aumenta la resistenza dello smalto allattacco


58

acido, determinando la trasformazione

dellidrossiapatite in fluorapatite e viene

attuata, a

dosaggi scalari in funzione dellet del bambino, mediante gocce o compresse dopo aver
documentato la
o minerale del

concentrazione in fluoro dellacqua utilizzata dal bambino (di acquedotto


commercio) e

aver escluso nel

bambino di

et inferiore a

4 anni

lutilizzo di dentifrici fluorati. Nei soggetti adulti a rischio, sugli elementi dentali erosi
in bocca di grande utilit fluoroprofilassi topica. Il fluoro infad captato dallo smalto del de
nte erosivo, svolgendo unazione antiplacca

e remineralizzando aree di iniziale

demineralizzazione. Per la fluoroprofilassi topica possono essere utilizzati , a livello


domiciliare, dentifrici, gomme

da

masticare, collutori, gel e a livello ambulatoriale, gel e

vernici8. Le manovre di igiene debbono essere inizialmente eseguite da chi accudisce il


disabile; qualora le capacit psicomotorie lo consentano,il paziente deve essere coinvolto in
modo attivo, sfruttando lapprendimento delle manovre per imitazione, sempre con
supervisione. La scelta della prevenzione nelligiene orale deve essere individualizzata:
preferibile lutilizzo di uno spazzolino a setole medie non

traumatico per le mucose, a testa

piccola per facilitare laccesso alle zone difficili del cavo orale. Gli spazzolini elettrici,
che hanno una dimostrata efficacia, possono rendere autonomi pazienti con deficit motori.

59

IL RUOLO DEGLI OPERATORI SANITARI NEL


MANTENIMENTO DELLA
SALUTE DEL PAZIENTE ISTITUZIONALIZZATO

Ladozione da parte degli operatori


odontoiatrica

dedicate al paziente

salute

del

orale

paziente,

sociosanitari

di linee guida di prevenzione

istituzionalizzato sarebbe in

evitando

mutilanti. Il ruolo dellodontoiatra

la

necessit

sarebbe

grado

di promuovere la

di interventi complessi e

talvolta

quello di eseguire visite periodiche per

intercettare patologie allo stato iniziale (fase in cui le terapia risultano pi semplici, pi brevi
e forniscono risultati duraturi

nel

tempo) nel corso delle quali effettuare, usufruendo

della collaborazione delligienista dentale, sedute di igiene ambulatoriale.

La

realt

molto diversa: i livelli salute orale delle persone istituzionalizzate sono estremamente
scarsi e

le

infezioni

livello

frequenti a livello nosocomiale;

del

cavo

non sempre

orale

risultano

nelle strutture

ancora

tra

le

pi

sanitarie vi consapevolezza

dellesigenza di salute orale dei pazienti assistiti; la maggioranza degli operatori sanitari
non

stata istruita su come gestire

in

primis

l'igiene orale nel paziente,

e talvolta le manovre di igiene orale sono considerate dagli stessi operatori come uno dei com
piti pi spiacevoli.Le ragioni sono numerose. In primis
confronti della propria

salute orale:

quando

la

scarsa

motivazione personale nei


estremamente improbabile sia

elevata nei confronti di quella della persona assistita. Di non secondaria importanza i
carichi

di

Di non trascurabile

lavoro

estremamente

importanza il

elevati cui

determinante

formativo degli operatori non comprenda programmi di una

sono sottoposti gli operatori.


fatto che in Italia il curriculum
principale

fondamentale
60

educazione

medica preventiva.

Nonostante queste considerazioni

da

numerosi

studi emerge il desiderio degli operatori di ricevere un approfondimento sulla cura della
salute

orale

esono disponibili linee guida,generalmente multidisciplinari, che includono le manovre di igie


ne orale.Una ulteriore problematica laccesso alle strutturesoggetti affetti da neuropsichiatri
e che spesso risulta complesso, dal momento che gli

agenti

degli

operatori

non sono in grado di riconoscere situazioni di emergenza/urgenza. Il soggetto disabile che


soffre di dolori a livello del cavo orale spesso incapace di esprimere a parole il
proprio

problema,

ma

pu

manifestare

comportamento quali perdita di appetito, scarsa

voglia a

modificazioni

del

partecipare ad attivit di routine,

irritabilit, forme di autolesionismo, sonno disturbato. importante che gli operatori


siano in grado di individuare questi cambiamenti poich il

ritardo nellaccesso alle

necessarie cure, protrae il dolore, implica il rischio di complicanze anche sistemiche e


riduce la qualit della vita.
Per assicurare la sostenibilit e il miglioramento della qualit di vita dei pazienti anche in
ambito di salute orale quindi

necessario realizzare protocolli semplici e ben definiti

prevenzione odontoiatrica e di cura.


singolo paziente

inizia

Lapproccio

assistenziale pi

con

esaustiva del cavo orale da parte di un odontoiatra

corretto

una
al momento del

per

di
il

valutazione
ricovero del paziente42

nel corso della quale si considera labilit e la collaborazione del soggetto, i potenziali
effetti collaterali dei farmaci somministrati, la presenza

di

abitudini

viziate e si

esaminano i tessuti duri e molli del cavo orale. Per la gestione quotidiana della saluta del
paziente con disabilit, un valido aiuto per loperatore sanitario fornito dalle scale di valutaz
ione del cavo orale.

Una scala di valutazione ideale

dovrebbe essere

obiettiva,

61

convalidata e riproducibile in tutte le situazioni cliniche, da compilare, semplice da capire e


adattabile all'uso nei diversi setting.
Lo stato di salute del

paziente istituzionalizzato con disabilit

neuropsichiatrica in et

adulta risulta da questo studio caratterizzato da alti valori di tutti gli indicatori di patologia
orale valutati, evidenziando una

realt molto lontana dagli obiettivi proposti dallOMS per

la popolazione generale. I risultati hanno mostrato una rilevante quantit di enzimi elevata
prevalenza della carie dentale, sebbene con valori siano decisamente minori rispetto ad altri
studi presenti in letteratura. Dal

primissimo confronto con il

nuovo

gruppo controllo

risultano significativamente pi eleva i valori della componente relativa ai denti persi per
carie e significativamente pi bassi quelli relativi alla componente dei denti otturati.
Mancanza di autonomia durante le manovre di igiene dei paziente e non efficace gestione
delle stesse da parte del personale sociosanitario appaiono essere le cause principali
dellalta prevalenza

di placca. In particolare, la

non efficace gestione attribuibile

ai

carichi di lavoro elevati e alla scarsa informazione ed educazione sulle tecniche di igiene
orale domiciliare quotidiana finalizzate a pazienti scarsamente collaboranti degli operatori
sociosanitari.

Alla luce

di queste considerazioni,

si

evidenzia

limportanza di una formazione continua degli operatori in tema di salute orale. Gli
infermieri

gli

OSS

fornendo

agli

utenti

unassistenza

completa, non tralasciando ligiene dellindividuo orale, apporterebbero un miglioramento


alla salute orale e alla qualit di vita dei loro assistiti.
condividere

fra i

In unidea di interdisciplinariet da

diversi operatori sociali e sanitari per

ottimizzare la

gestione

del

paziente con disabilit neuropsichiatrica, la classificazione ICF risulterebbe anche in


campo

odontoiatrico

la

pi

paziente, lapproccio comportamentale e il

idonea

per

individuare,

tipo di facilitatori da utilizzare

per
da

ogni

parte degli

operatori per attuare sia il piano terapeutico che le manovre di igiene domiciliare.
62

Si pu concludere che la prevenzione nelle malattie pre-parto sia principalmente dovuta alla
prevenzione sullalimentazione e screening prenatali.
Malattie rare possono quindi esser facilmente debellate e sconfitte definitivamente curandole
proprio nellinfante. Siamo quel che mangiamo non dimentichiamolo mai!

Marco Modoni

63

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