Sei sulla pagina 1di 11

1

Clareamento de dentes não vitais e reabsorção cervical

Wildomar José de Oliveira Doutor em Dentística e Professor da Disciplina Dentística do Curso de Odontologia da Universidade de Uberaba

Fernando Carlos Hueb de Menezes Doutor em Dentística e Professor da Disciplina Dentística do Curso de Odontologia da Universidade de Uberaba

Janisse Martinelli Doutora em Reabilitação Oral e Professora de Prótese dental da Faculdade de Odontologia – FPM – Patos de Minas Samar Seoud Cirurgiã-Dentista e Aluna do Curso de Especialização em Endodontia da UNIUBE

Endereço para correspondência:

Wildomar José de Oliveira Rua dos Andradas 1147 - Uberaba MG – Bairro Abadia CEP: 38026-430- Uberaba MG

wildomar.oliveira@uniube.br

1
1

Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização da aluna Samar Seoud

Categoria: Artigo de revisão de literatura apresentando Caso Clínico

Área: Dentística Restauradora

2

Clareamento de dentes não vitais e reabsorção cervical

Resumo

Clareamento dental endógeno (dentes tratados endodonticamente) possibilita bons resultados

estéticos na recuperação de dentes com alteração de cor, entretanto ocorre reabsorção cervical pós-

clareamento, independentemente da técnica empregada. A etiologia das reabsorções tem sido creditada

2
2

às ações agressivas dos agentes branqueadores, relacionados com a história de trauma dental e o uso

de calor durante o tratamento branqueador. O insucesso estético da técnica está diretamente relacionado

com a perda do material para o meio externo bucal em detrimento de sua penetração no interior dos

túbulos dentinários. No presente trabalho os autores utilizam uma técnica própria de clareamento

endógeno, discutem os riscos decorrentes e sugerem, ao clarear dentes desvitalizados, empregar a

técnica exógena para maior segurança.

Uni termos: Clareamento dental, reabsorção cervical, dentes desvitalizados.

3

Relevância Clínica

Clareamento de dentes desvitalizados possibilita resultados estéticos satisfatórios, desde que se

consiga selamento marginal da câmara pulpar, entretanto não existe segurança quanto à reabsorção

cervical.

Introdução

3
3

A estética dental é um dos requisitos básicos para que o indivíduo se “enquadre” dentro dos

padrões de beleza que o mundo moderno exige. A grande preocupação das pessoas está fixada,

principalmente, no aumento da expectativa de vida e aparência mais jovem. Jovialidade é demonstrada

também através de um sorriso branco, brilhante e natural (BURREL, 1997). Atualmente técnicas de

clareamento dental são muito utilizadas, entretanto existem questionamentos e dúvidas quanto à

biocompatibilidade destes materiais devido aos efeitos citotóxicos do princípio ativo existente (COSTA e

HUCK, 2006).

O mecanismo de escurecimento intrínseco mais comum ocorre quando o sangue, oriundo da

hemorragia

pulpar,

hemoglobina,

sofrem

penetra

na

luz

decomposição

dos

túbulos

dentinários

e

as

liberando

ferro,

que,

combinado

hemácias,

especificamente

a

com

sulfeto

de

hidrogênio,

transforma em sulfeto de ferro. Outra causa de escurecimento está relacionada a procedimentos

operatórios incorretos devido à presença de restos pulpares, resíduos de materiais, principalmente

correlacionadas a técnicas endodônticas incorretas (ABBOTT, 1997).

Os materiais mais utilizados no clareamento são: peróxido de carbamida, peróxido de hidrogênio e

perborato de sódio. Após a liberação de radicais livres os mesmos atingem a dentina e entram em

contato com as substâncias que conferiram coloração escura ao dente, e por sua vez promovem a

“quebra” dessas moléculas escuras, transformando-as em moléculas menores. Essa transformação

ocorre devido à reação de oxirredução transformando as substâncias responsáveis pelo escurecimento

em outros radicais que atacam moléculas orgânicas para adquirir estabilidade química (HAYWOOD e

HEYMAN, 1991; SHERER e BOYLAN, 1992). No final dessas reações de oxirredução são obtidos H 2 O e

CO 2 , alterando assim a coloração do dente para mais claro. (WARREN et al., 1990; SEGHI e DENRY,

1992; PÉCORA et al., 1996).

4

A exposição de dentina (sem cobertura por cemento ou esmalte) possibilita extravasamento de

substâncias clareadoras na região cervical, favorecendo a reabsorção cervical, pois não existe barreira

mecânica que impeça a chegada de radicais livres na região de tecido conjuntivo cervical. Se o dente

possuir este tipo de relação na Junção Cemento Esmalte (JCE) e for submetido ao processo de

clareamento endógeno ocorrerá reabsorção cervical, entretanto a avaliação dessa situação anatômica é

impossível na prática clínica, pois para se certificar disso o dentista deveria realizar uma cirurgia

4
4

periodontal prévia. Isto é inviável clinicamente. Um fator que deve ser considerado é a anatomia cervical,

no que se refere à terminação do cemento e esmalte, pois dependendo da disposição dessas estruturas,

a possibilidade de ocorrer reabsorção pode ser maior ou menor. A relação cemento/esmalte pode variar

da seguinte forma: de 5 a 10%, cemento e esmalte não se encontram, deixando um espaço de dentina

exposta, sem recobrimento; 30% dos casos o término do esmalte coincide exatamente com o término do

cemento; de 60 a 65% o cemento ultrapassa o término do esmalte recobrindo-o (CARRANZA, 1978).

Técnicas de clareamento dental, empregando calor, agravam o nível de agressões aos tecidos

pericervicais circunvizinhos, porque a quantidade dos agentes (radicais livres) em contato é maior, além

de serem “injetados” fortemente na área cervical. Numa revisão sistemática Buchalla e Attin em 2007

concluíram que a utilização de calor maximiza a ação dos agentes clareadores e potencializa as

respostas teciduais locais causando problemas pós-operatórios, principalmente reabsorção cervical.

O presente trabalho discute os riscos de reabsorção cervical quando utilizada técnica de

clareamento endógeno e sugere, através de um caso clínico, uma técnica de clareamento.

Revisão da literatura

Harrington e Nathin em 1979 observaram a reabsorção cervical externa em dentes desvitalizados

submetidos ao clareamento dental endógeno confirmando a hipótese de que os agentes clareadores

penetram pelos túbulos dentinários, atingindo a região cervical do ligamento periodontal, provocando

resposta inflamatória localizada. A evidência de reabsorção radicular cervical variou de zero a 6,9%,

principalmente quando a técnica utilizada foi a termocatalítica (com adição de calor) e o elemento dental

possuía história de trauma.

5

A técnica de clareamento Walking Bleach, em que o material clareador é depositado no interior

da câmara pulpar e selado com cimento, é a mais popular devido a liberação lenta de radicais livres, pois

o paciente fica com o material agindo durante uma semana. Por isso é a menos agressiva e mesmo

assim, em dentes de pacientes com cinco anos de escurecimento e sem história de trauma, ocorre

reabsorção cervical pós clareamento (LADO et al., 1983). Entretanto, dentes que apresentam história de

trauma e submetidos a esta técnica, têm maior possibilidade de sofrer reabsorção (CVEK e LINDVALL,

5
5

1985). Esses autores, além de afirmarem que a difusão do peróxido de hidrogênio via túbulos dentinários

é o principal agente etiológico, acreditam também que os túbulos podem ser colonizados por bactérias

originadas do sulco gengival ou câmara pulpar, aumentando a possibilidade de provocar inflamação nos

tecidos circunvizinhos,

e conseqüentemente, contribuir

para reabsorção cervical externa,

já que,

invariavelmente, o processo de reabsorção vem acompanhado de inflamação local.

O processo de reabsorção cervical ocorre da mesma maneira que quaisquer outros tipos de

reabsorções, pois o processo inflamatório surge devido injúria ou agressão no tecido. Sempre o processo

reabsortivo ocorre devido à presença de inflamação crônica granulomatosa, com a presença de células

gigantes multinucleadas, principalmente osteoclastos multinucleados (WARREN et al., 1990). A utilização

de uma base protetora na JCE ou 2,0 mm abaixo desta, para impedir a chegada dos radicais livres na

região não impede reabsorção cervical, pois esse pretenso selamento não é efetivo e interfere,

sobremaneira, no resultado clareador estético, pois na região cervical não ocorrerá clareamento efetivo,

devido falta da reação de oxirredução (RODSTEIN, 1992).

Os agentes clareadores mais utilizados para clareamento endógeno são os peróxidos de

hidrogênio a 30 ou 35% e o perborato de sódio a 3%. Ambos são considerados substâncias oxidantes e

liberam radicais livres (hidroxila, peridroxil e oxigênio nascente). Solução aquosa de peróxido de

hidrogênio possui maior capacidade de liberação desses radicais livres. O perborato de sódio é estável

no estado de pó (seco) como se apresenta, mas na presença de ácido, ar aquecido ou água se

decompõe para formar peróxido de hidrogênio e conseqüentemente liberar os radicais livres ativos no

processo de clareamento (ROTSTEIN, 2000).

6

Navarro e Mondelli em 2002 preconizaram a utilização de peróxido de carbamida a 10 e 15%

realizando clareamento exógeno em dentes desvitalizados em que o próprio paciente faz a aplicação em

casa somente naquele dente envolvido numa moldeira individual fornecida pelo dentista.

A agressão histológica na região pericervical durante o ato de instrumentação e intervenção

endodôntica convencional já é suficiente para provocar alterações histopatológicas similares àquelas

situações onde já está instalado o processo de reabsorção (KHAVAT, 2005). O fato de persistir a

6
6

agressão química com o agente clareador local alimenta o processo.

Várias substâncias foram propostas para serem utilizadas nas técnicas de clareamento endógeno,

tais como o ácido oxálico, cloreto de cálcio, cloro, cloreto de zinco, hidrocloreto de cálcio, ácido acético,

ácido sulfuroso, cloreto de alumínio, peróxido de sódio, peróxido de hidrogênio e perborato de sódio

(AMATO et al., 2006). Esses autores avaliaram 50 pacientes submetidos ao clareamento onde foi

empregada a técnica Walking Bleach, num período de 16 anos e não detectaram nenhum dente com

reabsorção cervical.

Objetivando combater microrganismos no interior da câmara pulpar e túbulos dentinários expostos

Oliveira et al. (2006) utilizaram gel de Gluconato de Clorexidina a 2% como veículo para aplicação do

peróxido de carbamida a 37% no clareamento endógeno e os resultados foram satisfatórios.

Todas as substâncias utilizadas durante a técnica de clareamento endógeno podem promover

reabsorção cervical, entretanto, o peróxido de carbamida pode ser considerado o material menos

agressivo, pois libera radical livre em menor quantidade e mais lentamente (LEE, 2004 e LIEBENBERG,

2007). Quando o peróxido de carbamida está associado ao carbopol, a capacidade agressiva é

minimizada, pois este polímero diminui a velocidade de liberação dos agentes clareadores (BUCHALLA e

ATTIN, 2007).

Decepções em tratamentos clareadores de dentes desvitalizados ocorrem, principalmente, devido

ao planejamento incorreto, pois na obtenção de resultados adequados é fundamental que o clínico

identifique a causa do escurecimento dental, e quando existir histórias de traumas o tratamento é contra

indicado (PATEL e FORD, 2007). Os processos de reabsorção cervical ainda não foram totalmente

compreendidos, e alguns autores têm mencionado como de sendo causa idiopática (NEELY e GORDON,

2007).

7

Tratamentos cirúrgicos e a utilização de novos materiais na reparação, como o MTA (Agregado

de Trióxido Mineral), tem propiciado sucesso na recuperação de dentes comprometidos (GULSAHI, 2007;

PACE et al, 2008). Em algumas situações clínicas, onde ocorreu reabsorção, é possível tracionamento

ortodôntico e correção cirúrgica (SMIDT et al., 2008).

Tratamentos clareadores utilizando a técnica Walking Bleach possibilitam melhores prognósticos,

entretanto é importante um diagnóstico correto do problema para se conseguir resultados satisfatórios

(PLOTINO et al., 2008).

Relato de Caso Clínico

7
7

Paciente do sexo masculino de 25 anos apresentou o dente 21 com alteração severa de cor.

Segundo relato do paciente há 3 anos, durante jogo de futebol, recebeu cotovelada na boca. O dente

ficou ligeiramente “abalado” e após alguns meses notou que estava escurecendo. Após expor os riscos

do clareamento endógeno ao paciente e este assinar termo concordando em assumir os riscos foi

utilizado a técnica Walking Bleach seguindo a seguinte seqüência clínica:

Sob isolamento absoluto foi realizado um preparo cavitário para produzir a forma de conveniência da

câmara pulpar e criar uma cavidade de paredes circundantes definidas e os ângulos diedros do segundo

grupo nítidos. Para isso foi necessária a utilização de uma ponta diamantada cilíndrica compatível numa

posição perpendicular à parede vestibular da câmara pulpar. Pressionando a ponta diamantada no

sentido líguo-vestibular foi realizado um leve aprofundamento na região incisal da cavidade. Com isso os

ângulos inciso-mesial e inciso-distal tornam-se nítidos e a câmara pulpar com todas as paredes

circundantes nítidas. Em seguida foi feita a remoção do material obturador do terço cervical até 2 mm

acima do limite gengival utilizando cureta de dentina bem afiada. Em seguida aplicou-se o gel de ácido

fosfórico a 37% em todo o interior da cavidade deixando extravasar no ângulo cavo superficial. Após 15

segundos o dente foi abundantemente lavado com água e spray durante 20 segundos e seco com jatos

de ar para que fosse aplicada pasta composta de perborato de sódio em solução aquosa de peróxido de

hidrogênio a 35%. No presente caso foi empregado material Clarident – Inodon (lote 231). A aplicação

dessa pasta, preenchendo toda a cavidade, foi feita com um porta-amálgama. Com um condensador de

amálgama do tipo Ward número 4 a pasta foi compactada e o excesso de líquido foi removido com

8

mecha de algodão deixando livre de material cerca de 1 mm nas paredes circundantes. Em seguida foi

posicionado um disco de papel (filtro utilizado para coar café ou guardanapo espesso) sobre a pasta

condensada na cavidade. Esse disco de papel foi adaptado na cavidade sobre a pasta compactada,

utilizando o próprio condensador de amálgama com cuidado, para não cobrir as paredes circundantes,

facilitando a área de adesão onde o selamento cavitário, com resina composta, foi aplicado. Após

verificar se as superfícies estavam limpas e secas foi aplicado o adesivo para esmalte, com auxílio de um

8
8

pincel, em toda a cavidade inclusive sobre o disco de papel e fotopolimerizado por 20s. A cavidade foi

então preenchida com uma resina de baixa viscosidade com o auxílio da própria seringa e, para evitar

pontos exposição do meio interno do preparo com a cavidade bucal, deve ser seguida uma sequência,

começando o preenchimento pela incisal em dois incrementos, isso possibilita a realização de um

selamento eficiente, pois a eficácia do processo depende de um selamento efetivo. Mesmo assim, após a

fotopolimerização da resina seladora, se o clínico perceber algum vazamento do material clareador para

o meio externo bucal, deve secar bem e aplicar um incremento de resina composta de viscosidade

normal e fotopolimerizar imediatamente. A oclusão foi checada e o paciente foi aconselhado a não utilizar

alimentos aquecidos para evitar ação termocatalítica.

O clínico deve ficar atento, pois dependendo do grau de escurecimento, poderá ocorrer excessivo

clareamento. Oriente o paciente para que fique observando a evolução da ação do agente clareador.

Para isso é fundamental que ele mantenha ao alcance das mãos sempre um espelho para se certificar, a

todo o momento, o quanto já clareou. No momento que ele perceber que a coloração está adequada

deve contatar o dentista para que o mesmo proceda à remoção do agente clareador e assim cessar a sua

ação. A restauração do dente somente deverá ser realizada uma semana após o término do clareamento.

Durante esse período é aconselhável deixar pasta de hidróxido de cálcio no interior da câmara pulpar.

Dentes com alteração de cor e com etiologia pulpar, ao serem submetidos ao clareamento, devem

receber os agentes clareadores de forma passiva, ou seja, o material deve ser utilizado exogenamente e

aplicado externamente na coroa, sem deixá-lo selado no interior da câmara pulpar. Assim os radicais

livres responsáveis pela ação clareadora, não serão introduzido na região pericervical, evitando

inflamação local e conseqüentemente reabsorção do cemento e dentina.

9

9 3 1 2 9 Figuras 1,2 e 3: Caso clínico utilizando a técnica Walking Bleach.

3

1

9 3 1 2 9 Figuras 1,2 e 3: Caso clínico utilizando a técnica Walking Bleach.

2

9
9

Figuras 1,2 e 3: Caso clínico utilizando a técnica Walking Bleach. Fig. 1: Aspecto previamente ao clareamento. Fig. 2: Aspecto do preparo cavitário na face lingual onde foi realizado definição das paredes circundantes. Fig. 3: Aspecto final após duas sessões com intervalo de 1 semana.

Discussão

A maioria dos clínicos emprega protocolos em que a região cervical é selada objetivando

impermeabilizar os túbulos dentinários evitando assim conseqüências como reabsorção cervical (Plotino

et al, 2008). Durante o clareamento endógeno, para que ocorra o clareamento completo da porção

coronária, é importante deixar os túbulos (internamente e no interior da câmara pulpar) da região cervical

abertos para receber o material clareador, do contrário o tratamento não surtirá resultados estéticos

satisfatórios, por isso na técnica apresentada destaca o cuidado com este detalhe. Essa necessidade

deixa os clínicos indecisos em desobturar o início do sistema de canais radiculares, pois a presença de

radicais

livres

nesta

região

possibilita

o

contato

deles

com

possibilidades de levar à reabsorção cervical.

o

tecido

periodontal

cervical,

com

Materiais que não possibilitam um efetivo selamento dentinário não impedem reabsorção cervical,

por isso a técnica proposta não recomenda a utilização corroborada com os trabalhos de Rodstein, 1992

e Warren et al., 1990. Se utilizar sistemas adesivos esta região dentinária será impermeabilizada,

impedindo que os radicais livres atinjam a região periradicular, portanto não ocorrerá reabsorção,

entretanto também não ocorrerá clareamento na região cervical coronária, pois o princípio ativo não

entrará em contato com as substâncias responsáveis pelo escurecimento.

A técnica proposta inclui preparo cavitário na entrada da câmara pulpar, pois quando da

instrumentação endodôntica o fato da remoção do teto da câmara pulpar e durante a ação dos

instrumentos endodônticos a parede vestibular torna-se uma rampa expulsiva, sem definição exata do

limite incisal. O preparo cavitário proposto no caso clínico possibilita definição de uma parede incisal

10

favorecendo limites circundantes definidos. Isso promove selamento cavitário efetivo, evitando perda

do material clareador para o meio bucal, potencializando a ação.

Conclusão

Todas técnicas de clareamento endógeno trazem riscos de reabsorção cervical, entretanto

quando optar por uma, opte pela técnica Walking Bleach, sem aplicação de calor, sendo prudente

10
10

esclarecer o paciente quanto aos riscos expostos e obter dele um termo assinado (em duas vias)

documentando e eximindo o clínico de possíveis problemas. Para uma maior segurança é prudente,

ao clarear dentes desvitalizados, empregar a técnica exógena onde o material clareador é aplicado

externamente e sua ação dentro dos túbulos dentinários é passiva, de fora para dentro.

Pulpless Tooth Witening and cervical resorption

Abstract

Bleaching of pupless teeth can enable satisfactory aesthetic results in the treatment of teeth with

change of color. However, it may also occur post bleaching cervical resorption, regardless of technique

employed, although this phenomenon has not yet been fully explained. The etiology of resorptions has

been credited to the aggressive actions of the bleaching agents, related to the history of dental trauma

and the use of heat during the bleaching treatment and aesthetic failure of the technique is directly related

to the loss of material for the external oral environment The authors suggest a technique for clearing

endogenous and discuss the risks arising from resorption.

Key words: dental bleaching, cervical resorption, nonvital teeth.

Referências

1. Burrell KH. ADA Supports vital tooth bleaching – but look for the seal. J Am Dent Assoc1997;128:

3s-5s.

2. Costa C A S, Huck C. Efeitos citotóxicos e biocompatibilidade de agentes clareadores usados na Odontologia – Uma revisão de literatura. ROBRAC 2006; 15 (39): 586-596.

3. Abbott PV. Aesthetic considerations in Endodontics: Internal Bleaching. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997; 9(7): 833-40.

11

4. Haywood VB, Heymann HO. Night guard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int 1991; 22 (7) 775-82.

5. Sherer W, Boylan R, Bhatt S. Vital bleaching agents and oral antiseptic on anaerobic bacteria. J Esthet Dent1992: 4(3); 84-5.

6. Warren MA, Wong M, Ingram TA. An in vitro comparassion of bleaching agents on the crowns and roots of discolored teeth. J Endod 1990: 16(10); 463-7.

7. Seghi. RR, Denry T. Effects of external bleaching on ideation and abrasion characteristics of human enamel in vitro. J Dent Res.1992:, 17(6);.1340-4.

8. Pécora DJ. Guia de clareamento dental, São Paulo: Editora Santos, 1996.

9. Buchalla W, Attin T, External bleaching therapy whit activation by heat, light or bases – A systematic review. Dent Mater 2007; 23 (3) 586-596.

10. Lee GP, Lee MY, Lum SO.Poh RS, Lim RC. Extraradicular diffusion of hydrogen peroxide and ph changes associated with intracoronal bleaching of discoloured teeth using different bleaching agents. Int Endod J.2004; 37(7): 500-6.

11. Liebenberg WH Intracoronal bleaching of nonvital discolored mandibular incisors. Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19(1): 47-53.

12. Amato M. Bleaching teeth treated endodontically: long-term evaluation of a case series. J Endod 2006; 32 (4): 376-8.

13. Rotstein I. Clareamento de dentes vitais e não-vitais. in: Cohen A. Caminhos da polpa, 7 a edição, Rio de Janeiro editora Guanabara Koogan 2000.

14. Lado EA, Stanley HR, Weisman MI. Cervical resorption in bleached teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983; 55(1): 78-80

15. Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol. 1985 Apr;1(2):56-60.

16. Oliveira DP, Gomes BP, Zaia AA, Souza-Filho FJ, Ferraz CC. In vitro assessment of a gel base containing 2% chlorhexidine as a sodium perborate's vehicle for intracoronal bleaching of discolored teeth. J Endod. 2006: 32(7):672-4.

17. Harrington GW, Naktin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod 1979; 5 (11):.126-34.

18. Patel S, Ford TP. Is the resorption external or internal? Dent Update 2007: 34(4); 218-29.

19. Neely AL, Gordon SC. A familial pattern of multiple idiopathic cervical root resorption in a father and son: a 22-year follow-up J Periodontol. 2007; 78(2): 367-71.

20. Gulsahi A, Gulsahi K, Ungor M. Invasive cervical resorption: clinical and radiological diagnosis and treatment of 3 cases. oral surg oral med oral pathol oral radiol endod 2007: 103 (3): 65-72.

21. Pace R, Giuliani V, Pagavino G. Int Endod J. Mineral trioxide aggregate in the treatment of external invasive resorption: a case report 2008; 41(3): 258-66.

22. Smidt A Nuni E, Keinan D. Invasive cervical root resorption: treatment rationale with an interdisciplinary approach. J Endod. 2007: 33(11); 1383-7.

23. Kavat A. Histological observations of periradicular following root canal treatment. Aust Endod J 2005; 31(3): 101-5.

24. Carranza Jr, F. Periodontia clínica de Glikman 5 a ed., Rio de Janeiro: Iteramericana, 1979.

25. Rotstein I, Lehr Z, Gedalia I. Effect of bleaching agents on inorganic components of human dentin and cementum. J Endod 1992: 18(6); 290-3.

26. Navarro MFL, Mondelli RL. Riscos do clareamento dental. in: Miranda MM, Reis NA, Miranda JR. Estética. São Paulo: Artes Médicas, cap 20, 2002.

27. Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod. 2008 Apr;34(4):394-407.

11
11