SALAS DE JUEGO TERAPUTICAS

Mara Martha Cabales, Adriana Dati, Victoria Lanne,

Elisabet Moleres
1
Revista N27.Ao XIII

Para dominar lo que est afuera es preciso

Hacer cosas, no slo pensar o desear; hacer cosas
lleva tiempo. Jugar es hacer.
D.Winicott
En este trabajo queremos presentar nuestra experiencia en las Salas de
Juego dentro de hospitales y unidades peditricas.
La misma cuenta con 14 aos de desarrollo, a travs de los cuales se fue
perfeccionando su funcionamiento en relacin a los resultados obtenidos.
La idea surgi de la doctora Brbara Fulford 1 quien inform acerca de la
existencia y caractersticas de los programas denominados Child Life en las
salas peditricas de muchos hospitales de Canad y de EE.UU. Su objetivo:
minimizar el trauma psquico.
En contactos con los Dres. Carlos Giannantonio y Carlos Robles Gorriti
del Hospital Italiano de Bs. As., se interesa por los alcances que pudiera tener
un proyecto similar en nuestro pas.
En 1979 este hospital designa un mbito para la sala de Juegos, estando
a cargo de una psicloga asesorada por la Dra. Fulford.
Posteriormente se organiza un equipo de psiclogas y psicopedagogas y
se nombra a un psiclogo para supervisar la tarea semanalmente.
A partir de 1980 se establece la pertenencia de la Sala de Juegos al
Servicio de Salud Mental Peditrica.
En el transcurso de este mismo ao se hace posible la apertura de otra
Sala de Juegos en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez.
Esto se logra gracias al esfuerzo conjunto de la administracin del
hospital y los integrantes del Club CanAd (entidad de ciudadanos
canadiense en Bs. As.).
Con el fin de mantener la continuidad de las Salas de Juego que
funcionan en la actualidad y posibilitar la apertura de nuevas salas, en el ao
1982 se funda Juego y Vida, Asociacin Civil sin fines de lucro, de apoyo a la
niez y la adolescencia, con personera jurdica reconocida por el gobierno de
la Repblica Argentina. Por los resultados que este programa fue obteniendo se
abrieron nuevas Salas de Juegos Teraputicos en los Hospitales: Durn (1984),
Pedro de Elizalde (1985) y Juan Garrahan (1991).

Dra. En Psicologa, esposa de quien en ese momento era Embajador de Canad en la

Argentina.

Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

Cada una de ellas realiza la seleccin de aquellos profesionales que

estn interesados en esta especialidad con pacientes orgnicos.
El juego es utilizado como estrategia de abordaje. Es entonces nuestro
objetivo ofrecer un espacio ldico al nio hospitalizado, considerando a la
enfermedad e internacin como situaciones traumticas, brindndoles as la
atencin psicolgica necesaria. Tambin evaluacin psicopedaggica, en tanto
se observa al paciente desde sus posibilidades cognitivas, con qu recursos
cuenta para aprehender esta situacin. Segn Piaget: asimilacin de lo real al
yo, para volver a pensar lo vivido.
Fundamentacin terica
Como mencionamos anteriormente partimos de la hiptesis que la
enfermedad e internacin constituyen una situacin difcil para el nio y su
familia. Suele haber elementos de sorpresa, desconcierto, angustia e
ignorancia familiar que hacen difcil una buena preparacin psquica
(Fulford).
Padecer una enfermedad y por ello internarse generan en el nio
fantasas de aniquilamiento, temor, ocasionando un impacto emocional que
vara en grado de un paciente al otro, pero que en todos es de gran
importancia.
Consideramos que la internacin es una situacin traumtica en s. Para
explicar esto nos valemos del concepto de trauma segn va desarrollndose en
Freud a lo largo de su obra.
En trminos econmicos sera traumtica toda excitacin que resulte lo
suficientemente excesiva como para romper el escudo de proteccin,
obligando al aparato psquico a realizar una tarea ms all del principio del
placer es decir, tratar de ligar esta excitacin para posibilitar una descarga
ulterior.
Pensar si esta situacin produce o no efectos traumticos es entrar en el
terreno de las series complementarias que hacen a la singularidad de cada
sujeto.
En primer lugar, deben reunirse condiciones psicolgicas del sujeto en
determinadas circunstancias; luego cierta condiciones efectivas (sociales,
laborales, etc.) que refuercen las anteriores.
Estas dos condiciones hacen que el sujeto no pueda responder
adecuadamente y le sea imposible integrar este acontecimiento a su
personalidad.
Se produce entonces una serie que va desde un acontecimiento
caracterizado por su aparicin brusca y por su intensidad a la que se le suma
un psiquismo en vas de estructuracin que puede o no presentar ya, puntos de
ruptura particulares.
Esta magnitud de excitacin no slo perturba la economa libidinal, sino
que amenaza radicalmente la integridad del sujeto.
Podramos pensar que lo traumtico se presenta en dos tiempos.
Uno, el de la irrupcin de la enfermedad, que tendr sus efectos tanto en
el cuerpo como en el psiquismo. Para explicarlo nos valemos del concepto del
dolor al que Freud define como un estmulo que ataca a la periferia, perfora los
dispositivos de la proteccin antiestmulo y acta como un estmulo pulsional
continuado frente al cual permanecen impotentes las acciones en otro caso
eficaces. Lo mismo sucedera cuando el estmulo parte de un rgano interno.
Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

Un segundo tiempo estara ligado con la internacin al que consideramos

un acontecimiento de gran intensidad que rompe con la cotidianeidad del
sujeto y su familia.
Internarse implica dejar su casa, su cama, la escuela, sus juguetes
Implica tambin la confirmacin de un diagnstico y el comienzo de un
tratamiento en la mayora de los casos agresivo.
A esto se le suma el hecho de que culturalmente emparentan ciertos
diagnstisco y procedimientos ms con la idea de muerte que con la esperanza
de curacin.
En el caso de un nio enfermo o internado vemos que el dolor surge
tanto frente a estmulos internos (enfermedad) como tambin de los externos:
punciones, pinchazos, estudios agresivos, etc., con lo cual, una enorme
cantidad de energa quedar enlazada a un objeto hostil y a una tendencia a
una descarga (llanto, grito) y cada vez que aparezca el objeto hostil u otro que
lo evoque se desencadenar un afecto, que es una descarga que recarga el
aparato.
El sentimiento concomitante aqu sera el desamparo, que para
Laplanche y Pontalis es prototipo de la situacin traumtica.
Este sentimiento es comparable al estado del lactante que depende de
otra persona para satisfacer sus necesidades: un beb carece de los medios
para poder proporcionarse por s mismo la accin especfica adecuada para
poner fin a la tensin interna.
Cuando nos referimos al estado de desamparo pensamos en la real
imposibilidad que tiene el nio de satisfacer solo sus necesidades bsicas y en
la impuesta por el dolor que desarticula o desbarata toda la economa psquica.
Frente a esto se desarrollar la angustia automtica al verse invadido el
yo por una excitacin imposible de ser tramitada o ligada. En este caso el yo
puede optar por una defensa adecuada, que en algn momento fue efectiva,
tpica del proceso primario como podra ser una descarga motriz.
Para el buen funcionamiento del aparto es esperable que el proceso
primario sea inhibido, desviando la asociacin del camino que tena
predestinado, es decir: colocando vas colaterales.
Para esto conviene fortalecer a este yo de manera que pueda organizar
su sistema de una mejor forma.
La angustia, seal que se desarrolla como un aviso de un peligro que se
avecina, pone en marcha mecanismos de defensa adecuados.
Cuando un nio enferma y debe ser hospitalizado el juego es una
herramienta privilegiada de expresin y elaboracin.
Freud sostuvo en Ms all del principio del placer
que al jugar el nio desplaza sus angustias, sus
ansiedades,
incorporndolo
paulatinamente
a
su
organizacin psquica. Es a partir de esto que decimos que
el juego es estructurante del psiquismo
del nio, y que segn Saimovici, esta
modalidad constituye una sustitucin de la satisfaccin
instintiva directa y un intento de elaborar la situacin
traumtica vivida.
Freud hace un paralelo entre la angustia seal y el juego en tanto
ambos son la repeticin de una situacin penosa en un intento de poder
dominarlas, pasando de la pasividad a la actividad.
Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

En este sentido creemos que una Sala de Juegos coordinada por

profesionales de la Salud Mental permite que el yo del paciente active la
angustia seal, pudiendo movilizar mecanismos defensivos que se adecen a
los acontecimientos que debera enfrentar. Hay casos en que el peligro es real
y objetivo, pero la angustia es desmedida, y es en este plus de angustia
donde se delata la angustia neurtica.
Segn A. Green, es traumtico todo aquello que no puede ser ligado o
descargado adecuadamente y que produce un estado de impotencia y de
pnico.
Nuestra tarea se desarrolla con la intencin de que
pueda ir ligando aquello de su acontecer, de su padecer
Resumiendo: hay varios niveles a tener en cuenta,
en principio el grado de fortaleza o debilidad yoica, series
complementarias, momento de constitucin del aparato psquico en relacin a
la edad del paciente. Esto nos da elementos para poder pensar este paciente
ms all de la situacin actual.
Otro nivel es la situacin familiar: cmo vivencian la internacin, qu
posibilidad de contencin le brindan al paciente, las fantasas, el grado de
compromiso en la recuperacin, etc.
Un tercer nivel estara dado por el mtico-cultural, que tiene que ver con
el impacto que genera estar enfermo e internado; la conjuncin de ambos se
asocia generalmente con fantasas de gravedad y muerte.
Como trabajamos
La Sala de Juego Teraputico brinda un espacio dentro del hospital donde
el paciente peditrico se reencuentra con aquello conocido: el juego.
Sin duda no podemos aproximarnos al nio sin saber el motivo de su
internacin, su diagnstico y pronstico. Tambin es importante conocer el
momento evolutivo que atraviesa, lo cual nos permitir pensar qu fantasas o
ansiedades puedan estar en juego. A partir de sus producciones podemos
corroborar hiptesis y evaluar los recursos con que cuenta para enfrentar lo
que le est pasando. Cada equipo de trabajo reflexiona sobre el material
registrado. Se evalan las posibilidades del paciente en relacin a su nivel
madurativo, cognitivo y socio-cultural, detectando en qu casos se ve
interferido por el nivel de la enfermedad.
Para el equipo peditrico y para la familia del paciente los aspectos
madurativos y cognitivos no constituyen puntos de urgencia. Lo urgente es la
enfermedad orgnica, motivo por el cual el nio est internado. Sin embargo,
el corte que la internacin provoca en la vida del nio, se da tambin
en el proceso de aprendizaje y, es en general la futura reinsercin en la
escuela, una preocupacin para el nio, no solamente en cuanto a su clase,
sino que se suma a esto la necesidad de relacionarse con los otros y con los
objetos de aprendizaje desde una nueva imagen corporal.
Muchas veces vemos que esta preocupacin por la prdida de lo escolar
no permite elaborar esta situacin de enfermedad e internacin; es importante
apoyar la escolaridad como proyecto de vida, pero tambin reconectar al
paciente con lo que est viviendo para que pueda elaborarlo, trataremos que
esta nueva situacin sea una situacin de aprendizaje, de aprendizaje de vida,
con las limitaciones del medio, de una aprendizaje efectivo y no traumtico,
Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

tomando esto como experiencia de crecimiento tanto en el plano corporal

como emocional, aprender ms all de la escuela (Marina Mller).
Diariamente se realizan recorridas por los sectores de
internacin visitando a cada paciente en su habitacin.
Aqu se lleva a cabo un diagnstico de situacin que
determinar el seguimiento de pacientes. En la prctica
nuestro trabajo consiste en el registro diario de sus juegos
y de sus comentarios, entrevistas con los padres, charlas
con l o con los mdicos que lo atienden a fin de conocer
su evolucin clnica, etc. a su vez, cada profesional elaborar objetivos y
estrategias especficas para cada paciente, intercambiando informacin con el
plantel mdico.
Hacemos hincapi en este intercambio ya que, al trabajar con pacientes
que padecen una enfermedad orgnica hay que tener cierto cuidado de no
evaluar cierta conducta con parmetros psicolgicos o psicopedaggicos,
cuando puede tratarse de un cuadro clnico agudo. A modo de ejemplificacin
tomamos el caso de L., una paciente con cirrosis heptica que como
consecuencia de sta desarrolla una encefalopata. Si solo se observaran sus
juegos y su discurso se evaluaran elementos como lentificacin, ciertas
alucinaciones, alteraciones tmporo-espaciales, estereotipia, etc. Sin embargo
estas caractersticas responden al cuadro encefaloptico, y se irn
profundizando o disminuyendo en la medida en que se propague o no la
patologa de base.
Las estrategias y objetivos que se plantean al comienzo de un
seguimiento van modificndose segn hemos descripto por la evolucin clnica
y tambin a las posibilidades familiares de contencin y bsicamente por la
respuesta obtenida por el paciente.
Al observar el juego de un paciente tenemos en cuenta: qu juego elige,
qu roles instrumenta, qu recursos implementa, etc. y se comparan estas
respuestas con la informacin que los padres brindan en relacin a las
conductas del nio antes de enfermar.
Presentamos el caso de Jessica, de 7 aos, quien haba perdido la
capacidad funcional de su rodilla por un accidente sufrido 11 meses atrs.
En su provincia le haban realizado varias cirugas, que fueron mal
tratadas y empeoraron su situacin. Sus padres deciden al traslado a Bs. As.
con la esperanza de poder solucionar el problema. Jessica permanece internada
un mes sin que se le practique ninguna intervencin. Ms all de la
problemtica institucional, vimos que esto era parte del sntoma familiar.
El objetivo era realizar la psicoprofilaxis quirrgica, sin embargo
observamos dos puntos de urgencia:
Que los padres tuvieran un rol activo en los cuidados y en la mejora de
Jessica y que sta pudiera reclamar el cuidado y atencin de su madre.
Un claro ejemplo muestra la inversin de roles; cuando Jessica se
accidenta le dice a su mam que no mire que se va a asustar.
El otro punto de urgencia es la confianza en los mdicos, no solo por la
situacin de Jessica, sino por la situacin que haban sufrido con otro hijo
fallecido.
Una psicloga trabaj con los padres y otra con Jessica. Expondremos
aqu el trabajo realizado con la paciente.
Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

En un primer momento se intent trabajar con el cuadernillo que se

utiliza para prequirrgico, pero frente a esto o cualquier intento de dilogo
referido a la ciruga Jessica se opona.
Se decide entonces realizar el juego del doctor, y Jessica acepta,
repartiendo los roles: el paciente es un mueco, la psicloga ocupa el lugar de
la madre del paciente, y ella es la doctora.
En el juego la mam lleva a su hijo al hospital por un dolor de garganta,
un doctor lo examina y le aplica inyecciones, con una sonrisa pero en forma
muy violenta. El paciente llora, pero la doctora dice que no le duele, y que ya
nada puede hacer ya que el caso no es de su incumbencia, por lo tanto decide
su derivacin.
A partir de aqu comienza una cadena de mdicos que lo revisan, le dan
inyecciones, le hacen estudios, pero la ciruga tarda en llegar. La terapeuta en
su rol de madre comienza a participar ms activamente. Es una mam que
pregunta, se inquieta, protesta, y que a pesar de angustiarse por el dolor de su
hijo, lo puede contener.
Ante esta conducta, Jessica se enfureca y la haca callar.
En un intento de contrastar realidad y fantasa, la
terapeuta se preguntaba en voz alta: sern todos los
mdicos iguales? estudiaron tanto para hacer doler?ser
que todo esto ayuda a que mi hijo est mejor?
Jessica escucha pero no responde.
Vemos que este juego cuenta la historia de Jessica
como paciente, las actitudes de los mdicos, cmo pudo hablar de lo que le
estaba ocurriendo, y decir lo que senta en esta confrontacin entre su mundo
interno y la realidad externa.
El juego fue la nica forma en la que Jessica pudo expresarse delante de
otro que escuchaba este jugar.
Finalmente Jessica fue operada, y a la salida del quirfano, an bajo los
efectos de la anestesia, reclamaba los cuidados de su madre.
Conclusiones
Con esta tarea, intentamos prevenir alteraciones permanentes en el
psiquismo del nio, que no necesariamente harn su aparicin en el momento
mismo del enfermar y de la internacin, sino que pueden tener lugar como
efectos tardos del trauma.
En la mayora de los casos, esto ltimo no se puede comprobar ya que el
paciente es externado. En los casos en los cuales sigue asistiendo al hospital a
control peridico, tenemos oportunidad de conocer cmo ha retomado su vida
cotidiana, su vida escolar, en la casa, la relacin con sus hermanos y amigos,
sus juegos, etc.
Frecuentemente, el paciente que ha tenido contacto muy estrecho con la
Sala de Juegos, y/o ha sido seguido por algn profesional, vuelve a visitarla
cada vez que asiste al hospital. Muchos de ellos, una vez que han sido dados
de alta, regresan a traer juegos de regalo para la Sala, como fallecimiento de
algn paciente, los paps suelen donar sus juguetes para que otros chicos
puedan usarlos.
Agradecimientos:
Agradecemos la colaboracin de la Dra. Maril Scapusio y del

Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

Lic. Ricardo Antar, quienes han supervisado nuestra

Juego y Vida, que hace posible nuestra actividad clnica.

tarea; y

la

Asociacin

Bibliografa
APTER, DEL CAMPO, ECHEGARAY, GRANEL, KIJAK. La vigencia del concepto de trauma
en Freud, Revista de Psicoanlisis, N5, Bs. As., 1982.
ASLAM,C. Trauma y constitucin del aparato psquico. Revista de la Asociacin
Argentina de Psiclogos. N15, Bs. As., 1988.
BLEICHMAR, C. Trauma y neurosis en la infancia. Revista de la Asociacin Argentina
de Psiclogos. N15, Bs. As., 1988.
FENICHEL,O. Teora Psicoanaltica de la Neurosis. Cap. IV, Neurosis traumticas. Ed.
Paids, Bs. As., 1966.
FREUD, S. Ms all del principio del placer
Inhibicin, sntoma y angustia
Introduccin al simposio sobre las neurosis de guerra
La fijacin del trauma
Lo inconsciente
los dos principios del funcionamiento mental
Moiss y la religin monotesta
Recuerdo, repeticin y elaboracin
Temas de actualidad sobre la guerra y la muerte
En Obras Completas. Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 4ta. edicin, 1981.
GEIST, H. Cmo atender a un nio antes y despus de la hospitalizacin. Ed. Paids, Bs.
As., 1976.
GOLBERG, RINALDI. Psicoprofilaxis quirrgica en la ciruga del nio, Revista de
Psicoanlisis, N 3 y 4, Bs. As., 1976.
GOLDSCHMIDT, O. Una contribucin al tema del trauma psquico. Revista de
Psicoanlisi, Bs. As., 1986.
LAPLANCHE y PONTALIS. Diccionario de Psicoanlisis. Ed. Labor, Madrid, 1972.
MLLER, M. Abordaje clnico de los problemas de aprendizaje. Rev. Aprendizaje Hoy,
N18, Bs. As.,1990.
SAIMOVICI, E. Trauma y actividad ldica. Revista de la Asociacin Argentina de
Psiclogos. N15, Bs. As., 1988.
WINICOTT, D. El proceso de maduracin del nio, Ed. Gedisa, Barcelona, 1965.
WINICOTT, D. , Realidad y juego. Ed. Gedisa, Barcelona, 1971.

Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez

El aula hospitalaria es un espacio con caractersticas particulares que

requiere formacin, esfuerzos y estrategias especiales adecuadas al espacio,
los tiempos y las necesidades especficas de los nios en situacin de
enfermedad. La educacin del nio hospitalizado se centra en sus aspectos
sanos pero no desconoce sus dolencias y miedos. Un nio hospitalizado es un
nio en estado vulnerable, alejado de la seguridad de su entorno y
cotidianeidad, aislado de su escuela, sus maestros, sus pares y en ocasiones
de sus familiares. Se encuentra en un medio que le es hostil, debe transitar el
desarraigo, la enfermedad, el dolor, la incertidumbre, los miedos asociados a
su situacin y los tratamientos clnicos. Aqu es donde la educacin aparece
como un vehculo de contencin que excede el currculum.
(A. Polaino Lorente y O. Lizasoain).
www.educared.org/global/aulashospitalarias

Clnica Psicopedaggica

Prof. Marta B. Menndez